第一篇：门急诊病历管理与使用-中大惠亚医院
惠州市中大惠亚医院病历管理规范
（试行）
为了规范病历管理与使用，保证病历资料的客观、真实、完整，持续提高病案管理水平，保障医疗安全。根据《卫生部三级综合医院评审标准》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》及《广东省病历书 写与管理规范》的有关要求，结合《中山大学附属第一医院病历管理规范》及我院实际情况，特修订本规范。
一、门（急）诊病历管理与使用
(一)门（急）诊病历由患者保管，急诊留观区病历资料和死亡患者急诊病历由急诊科保管。
(二)医院统一使用广东省医疗机构门（急）诊病历，并在门（急）诊病历封面标注：“妥善保存 就诊必备”。
二、住院病历管理
(一)基本要求
1.医院应为住院患者建立住院病历。住院病历由医院负责保管，其中运行病历由病区负责集中保管，出院病历由病案统计室统一负责保管。
2.住院病历内各种资料（包括各种检验、检查报告单）必须是原件，不得用复印件代替。3.门诊及外院检验、检查报告如需归住院病历保存时，可以是原件或复印件，按附件处理，另页粘贴。4.除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。
5.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。(二)病案号管理
1.一号终身制：患者在我院住院治疗，终身只使用一个病案号（住院号）。
2.患者入院时由住院收费处负责住院号码分派。当患者再次入院时，住院收费处应把患者首次入院的住院号填写在“住院病历首页”的相应栏内。3.住院病历每页必须填写住院号和页码。(三)患者姓名等重要个人基本信息管理
患者姓名以有效身份证明（如身份证、出生证或军官证）上的姓名为准，在住院期间不得随意更改姓名或其他基本信息。因特殊情况需更名时，应由患者本人提出申请，经主管医师（须副高或主任以上医生签名）负责核实签名后交医务科审批盖章。审批件随病历存档备查。(四)运行病历管理
1.病历妥善存放于病区专用病历柜。2.病程记录须按规定时间内书写或打印后及时签名。3.病历因医疗活动（如会诊、辅助检查）或复印、复制需要带离病区时，病区应当指定专人负责携带和保管并做好登记，不允许患者或家属自行携带病历。4.病区应当将收到的患者住院期间的检验、检查报告单在24小时内归入住院病历。
5.患者出院后3个工作日内，经治医生将其病历认真检查、整理完毕、完成各级医生签名，交给专人负责登记并保管。(五)回收病历管理
1.出院病历由病案统计室负责统一回收，集中管理。2.病案统计室应按照《档案法》和《统计法》等有关规定及病案信息管理的工作程序，对病案进行管理和终末质量控制。
3.每周一、周三、周五（节假日顺延）上午由病案统计室专人到病区，根据“病区工作日志”回收出院病历，并与病区专人做好病历的逐份交接、登记确认。4.出院病历必须在患者出院后3个工作日内回收，死亡病历必须7天内回收。每月1日上午回收上月出院的全部病历（包括死亡病历），未能及时完成的出院病历先复印病历首页，以确保各项病案信息和医疗统计报表的及时上报。5.病区在病历回收前应完成工作
（1）按照我院《病历书写基本规范实施细则》及有关规定，认真完成病历书写和首页填写，落实三级医师审核和签名等工作。病历（含转科病历）存在的问题由出院病区负责整改或督促整改。
（2）按照“中大惠亚医院出院病历排列顺序指引”整理病历，并检查各种检验、检查报告是否齐全。（3）注意检查传染病、医院感染、性病、恶性肿瘤、新生儿及婴儿死亡、孕产妇死亡报送情况是否已落实，防止漏报。
6.病案管理人员在回收时应完成工作
（1）按时回收出院（死亡）病历，回收的病历应与“病区工作日志”符合。
（2）发现不符合要求的病历，应及时退回，限期修改，并定期反馈与上报。
（3）出院后3个工作日内未能回收的病历，应进行追踪，并督促病区落实改进措施。7.回收工作质量控制
（1）病案统计室每月统计各病区病历回收情况、病历资料(检查报告单)补送情况、不规范纸张使用情况及相关同意书缺漏等情况，并以书面形式反馈给病区和管理部门。（2）各项统计结果将按相关奖惩制度进行处理。(六)封存病历管理
1.当医患双方发生医疗纠纷等事件患方提出封存病历要求时，正常上班时间，病区负责人应及时向医务科报告。非正常上班时间需要立即封存的，向病区二值以上医师或护长提出申请，进行临时封存，并于次日向医务科报告。如封存病历为已归档病历，由病区到病案统计室办理外借手续后完成封存。
2.申请人和或代理人均应提供患者身份证明、申请人（代理人）身份证明和关系证明，代理人需提供经患者或其法定代理人授权委托书。
3.封存病历材料时，均需申请人、院方代表同时在场情况下，经签名或盖章确认无误后方可封存。上班时间由病区医师和医务科工作人员作为院方代表。非上班时间由病区二值以上医师或护长和行政总值作为院方代表。病区临时封存时应注明“病历临时封存，待x月x日正式办理病历封存和复印手续”。4.封存病历原件前应完成下列工作：（1）整理病历并保证病历的完整性。
（2）尽可能完整填写“住院病历首页”并复印供病案统计室作医院统计报表使用。
（3）病区复印完整病历资料，供病例讨论、专家鉴定使用。
5.病历封存时应选用坚固的信封、资料袋或纸盒封装，在封口各处签名确认，并在封面注明“封存内容”、“封存时间”、“封存人”（患方代表、院方代表）。封存的病历可以是原件或复印件。
6.被封存的病历由医务科妥善保管，待医疗纠纷处理完后应及时拆封并归还病案管统计室存档。(七)病历纸张管理
1.我院使用的各种病历纸张及表格统一规格为21×29cm。
2.需归档的病历资料必须经医务部门审批同意后方可归档。
3.启用新医疗表格或医疗文书申请流程：
病区向医务科提出申请，由医务科负责审核内容和病案统计室审核纸张规格后，报医务科审批。必要时报病案管理委员会审批。(八)病案保管规定 1.保存期限
（1）由医院保管的门(急)诊病历，不得少于15年。（2）住院病历自患者最后一次出院时间计算，不得少于30年。
（3）社会医疗保险门诊特定项目病历由医院保存不得少于2年。2.保管载体
（1）病历要求用纸张作载体保存，如有缩微病案（具备法律凭证的永久载体替代品）作为合法替代品时，其纸质病案可以打包存放或远距离存放。
（2）患者姓名索引、疾病和手术索引、分科登记和死亡登记等可以采用纸质和或其它载体永久保存。3.病历保管质量缺陷与处罚标准
（1）损坏病历：各临床科室、管理部门工作人员因保管住院病历不当，造成病历资料严重损坏不能辨认，并对医院造成一定不良影响，视情节严重，根据具体奖惩制度进行处理。
（2）遗失病历：各临床科室、管理部门工作人员因保管住院病历不当，造成病历资料部分或全部遗失，无法恢复病历原样，视情节轻重，根据具体奖惩制度进行处理。
4.病历原件的销毁应经医院院长和病案管理委员会批准决定。
(九)病案信息安全管理规定
1.病案管理应用的硬件、软件及数据归医院所有。2.使用病案者应保证病案资料和信息的安全，防止任何人伪造、涂改、隐匿、丢失、抢夺、窃取、损毁、篡改、非法使用和泄露患者隐私。
3.不得随意拷贝或打印病案信息资料。特殊情形，需向科室提出书面申请，经主管部门批准同意后由病案管理科提供。
4.各级人员应妥善保管账号和密码，对使用不当或未经批准擅自对外提供病案信息，由此引发医疗纠纷或泄露患者隐私并造成不良影响的，将根据情节轻重和不良影响程度，追究当事人责任。(十)病案库房管理
1.设专门库房保管病案，库房符合档案库房建筑要求。2.做好病案库房“七防”工作，即防火、防潮、防高温、防虫、防尘、防紫外线、防鼠。
3.保持病案库房温度14-24℃，相对湿度45-60%之间。配备抽湿机，必要时抽湿。
4.定期清扫病案库房，远离污染源，防止病案结块及字迹变浅。
5.严把病案入库手续，对于潮湿、污染病案，先除湿、消毒后再入库。
6.病案借出、阅览、复印时，要按规定办理出库登记手续；用毕及时上架。
7.严禁非病案管理人员进入病案库，出入病案库要锁门，以防被盗。8.病案库严禁吸烟，防止将明火带入库房。9.病案管理科与相关职能部门（如保卫科）要按照制度和流程检查库房的安全情况并记录。
三、病案使用管理
(一)基本要求
1.病案管理人员应按规定及时、主动地为医务人员和社会提供病案信息咨询与服务管理工作。
2.借阅病历要办理借阅登记手续，病历借出后要在病历架上使用示踪卡。
3.对患者出院3个工作日内仍在原出院科室保留的病历，其他科室人员急需应用该病历时，可与病案统计室联系借用，并待病案回收后再办理借阅手续。4.病历需在院内传递时，病区应指定专人负责，不得交予患者或亲属自行携带。
5.使用者应注意保护患者隐私，不得随意透露病历内容；妥善保管病历，不得在病历上标注、涂改、污损、撕拆、更换和丢失页面及病历。
6.未经主管部门批准，不得私自拆开已装订病历，不得使用翻拍等方式获取病历资料。
7.本院医师、进修医师、管理职能部门工作人员调离时，均须归还所借病历，方可办理离（科）院手续。(二)借阅权限
1.可独立申请借阅病历人员
（1）为患者实施医疗活动的本院医师；（2）医疗服务质量管理部门人员；（3）因科研课题需要的本院医务人员。2.不可独立申请借阅病历人员（1）研究生；（2）进修医师；
（3）实习医护人员及其他人员。(三)外借管理
1.外借病历只限本院医师。下列情况之一，可按规定办理病案借出手续。其它情况，只限在病案阅览室内使用。
（1）患者再次入院；（2）各类病例讨论；
（3）临床教学和实习生考核；（4）医院管理部门接受检查。2.外借病案申请流程
（1）临床工作外借病案：医师需填写“单份病案提取通知书”，如委托非本院医师代借时，必须与经办人同时在“单份病历提取通知书”上签名确认方可外借。（2）因接受检查任务，医院管理部门需要外借病案时，应提出书面申请，经科室负责人、经办人签名后，报病案统计室登记备案后方可办理外借手续。（3）临床借出病案应及时归还，再次入院的既往病案借出时限为再入院病人本次出院后3个工作日内，其它情况的借出病案3个工作日内归还。因特殊情况不能按期归还者，应办理续借手续。
（4）外借的病案由借者妥善保管与保护，不得随意转借他人。其外借病案发生问题由本院医师负责。(四)病案检索与科研调阅管理
病案管理人员应主动提供病案服务，努力提高病案信息检索的准确率与利用率，根据用户需求及时引导其应用便捷方式获取病案信息，避免不必要的手工摘抄。(五)病历（案）复印管理
1.医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请（1）患者本人或其代理人；（2）死亡患者近亲属或其代理人；（3）保险机构；（4）公安、司法机构；（5）其他机构。
2.病案统计室负责受理复印病历资料的申请并复印病历。3.申请人应提供下列有关证明材料
（1）申请人为患者本人，应当提供其有效身份证明（身份证或户口本原件，现役军人提供军人证）。（2）申请人为患者代理人，应当提供患者及其代理人的有效身份证明（身份证或户口本原件，现役军人提供军人证；如代理人为律师，则还应提供律师事务所的有效介绍函）、申请人与患者代理关系的法定证明材料（或患者授权委托书）。
（3）申请人为死亡患者近亲属，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明（身份证或户口本原件，现役军人提供军人证）、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡患者近亲属代理人，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明(如代理人为律师的，则还应提供律师事务所的有效介绍函)，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料。（5）申请人为保险机构，应当提供保险机构的介绍函，承办人员的有效身份证明及工作证，保险合同复印件以及患者本人或者其代理人(如患者死亡的，则为死亡患者近亲属或者其代理人)同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。4.公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料，在公安、司法机关出具单位介绍函或采集证据的法定证明，以及执行公务人员的有效身份证明（至少同时有两人进行采集），并经医院医务科审查批准后，病案统计室和医务科按分工范围给予办理。5.街道办事处、市职工互助会、医保局等机构前来查阅或复印病案资料，需提供单位介绍函或采集资料的法定证明及工作人员的有效身份证明，经相关管理部门审批后，病案统计室按规定给予办理。
6.可以为申请人复印的病历资料包括：病案首页、门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、特殊检查（治疗）或手术同意书、手术及麻醉记录单、检查和化验报告、医学影像检查资料、病理报告、护理记录、医嘱单、体温单、出院记录。7.复印病历资料申请流程（1）复印归档病历
患者出院7个工作日后可到病案统计室提出申请并出示有关证明材料，经批准和验收有关证明材料后复印，并按规定收取费用。
（2）特殊情况（如发生医疗不良事件等）复印未归档病历的入院记录、手术及麻醉记录单、护理记录、医嘱单等客观资料。向病案统计室提出申请和提供有关证明材料，经病区专科主任或副主任以上医师签字同意，并在医务人员按规定时限完成病历后，再由病区指派专人将需复印的病历资料送至病案统计室，经审核批准后复印有关病历资料，并经医患双方核对无误后加盖公章和按规定收取费用。8.注意事项
（1）复印或复制病历资料应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
（2）住院病人病历因复印、复制等需要带离病区，应经主管医师签字同意后，由病区指定人员负责携带，并指引患者或其代理人到指定地点进行复印或复制。（3）复印应在申请人在场情况下进行，复印或复制的病历资料经申请人核对无误后，复印部门应加盖复印专用证明印章。
（4）申请人的申请书和有关证明材料应在复印完病历资料后随患者病历归档保存。
9.复印病历收费标准按广东省物价局等有关部门文件规定执行。
10.未经批准擅自对外复印病历资料或将主观病历资料对外复印，由此引发医疗纠纷或泄露病人隐私并造成不良影响，根据其情节轻重和所造成不良影响程度给予相应处理，或承担相应的法律后果。
五、病历排序
(一)基本要求
1.每页病历用纸（表格）必须书写患者姓名和住院号，按类别及顺序编页码。同类别按时间先后排序。2.多次住院患者的出院病历分次装订，按次数排列归档到同一地方。
(二)运行（住院期间）病历排列次序 1.体温单(按页码次序倒排)2.临时医嘱(按页码次序倒排)3.长期医嘱(按页码次序倒排)4.入院记录
5.病程记录(按日期顺排)6.病例讨论记录（另页排列）7.手术相关记录，按下列顺序排序（1）术前小结和术前讨论记录（2）手术知情同意书（3）麻醉记录（4）手术记录（5）手术室护理记录
8.特殊病情及治疗记录(如糖尿病、心力衰竭等，按页数次序顺排)9.会诊记录单（按会诊日期顺排）10.特殊检查、治疗或其他知情同意书 11.辅助检查报告
（1）专科检查表（如视野、听力和导管介入检查等）（2）特殊检查报告单(按日期顺排)（3）常规化验报告单(按日期顺排)（4）特殊化验报告单(生化、免疫和细菌等，按日期顺排)12.护理记录单(含一般及危重患者护理，按日期顺排)13.住院病历首页
14.入院通知单及其他(含其他医院病情摘录资料)15.门诊病历(患者保管的可免)。(三)出院病历排列次序 1.病案首页
2.出院（死亡）记录
3.入院记录（包括入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）4.特殊记录（如烧伤记录、神经科皮肤图表、新生儿脚印等）5.首次病程记录 6.日常病程记录
7.病例讨论记录（包括疑难病例、死亡病例讨论）8.手术相关记录（1）术前讨论记录（2）术前总结
（3）手术知情同意书（包括截肢申请书）（4）麻醉知情同意书（5）麻醉记录（6）体外循环记录
（7）手术记录（手术涉及的有关操作记录等）（8）术前准备记录（9）手术安全核查表（10）手术护理记录（11）手术台上物品清点单 9.特殊病情及治疗记录
（包括化疗观察表、新生儿热卡表、呼吸机使用、腹膜透析记录等）10.会诊记录单
11.特殊使用抗菌药物临床应用申请表
12.Ⅰ类切口手术和介入治疗围手术期预防使用抗菌药物登记表
13.特殊检查、治疗或其他知情同意书
按先技术性，后材料性排列：操作→检查→治疗→输血→尸体解剖同意书→住院患者外出风险告知书→医保同意书→一次性用品→委托书（应附有身份证复印件）14.辅助检查报告
（1）心电图（包括24小时动态心电图）、听力检查等图表线图检查单
（2）特殊检查报告单（CR、MR、CT等放射属于一类，超声一类）
（3）专科检查表：脑电图、肌电图、骨密度、尿动力、骨密度、肺功能、胃肠镜（内镜检查单）（4）病理报告（骨穿、病理、冰冻切片等）（5）常规化验报告单（三大常规）
（6）特殊化验报告单（生化免疫组合细菌测定血气分析输血单细菌培养）
（7）血压记录表、血糖记录表、中心静脉压监测记录表、水分出入量记录（8）入院患者护理评估表 15.压疮危险评估表 16.医院健康教育护嘱 17.病区专用护嘱单
18.住院患者跌倒风险评估单住院患者跌倒告知书住院患者预防跌倒护嘱单保护性约束同意书危重患者转科交接单 19.专科护理记录
20.护理记录单（包括一般及危重患者护理）21.长期医嘱单 22.临时医嘱单 23.体温单
24.各种证明（如入院通知书、请假单、外院有关病情摘录的资料）25.移植公证书 26.临床路径单 27.急诊检查结果
28.急诊护理交接班、急诊护理、急诊医嘱、急诊体温单
29.外院相关资料 30.死亡患者门诊病历 31.复印申请单及证件复印件(四)产科住院、出院病历排列次序 1.产科住院期间病历排列次序（1）体温单(按页码倒排)（2）长期医嘱(按页码倒排)（3）临时医嘱(按页码倒排)（4）产科住院病历
（5）住院志（包括：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（6）完整病历（7）侯产记录（8）胎动记录表（9）产程图（10）分娩记录（11）产后日志（12）病程记录
（13）手术相关记录，按下列顺序排序 ① 术前小结和术前讨论记录 ② 手术知情同意书 ③ 麻醉记录 ④ 手术记录 ⑤ 手术室护理记录
（14）会诊记录单（按会诊日期顺排）（15）分娩知情同意书
（16）特殊检查、治疗或其他知情同意书（17）辅助检查报告
① 特殊检查报告单(按日期先后顺排)② 常规化验报告单(按日期先后顺排)③ 特殊化验报告单(生化、免疫和细菌等，按日期先后顺排)（18）护理记录(含产后24小时出血量记录)（19）病历首页
（20）门诊产前检查病历（21）新生儿记录 ① 体温单 ② 长期医嘱单 ③ 临时医嘱单 ④ 产科新生儿记录 ⑤ 新生儿病程记录 ⑥ 新生儿的辅助检查报告 ⑦ 新生儿护理记录 2.产科出院病历排列次序（1）病案首页
（2）出院（死亡）记录（3）产科住院病历
（4）入院记录（包括入院记录、再次入院记录或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）（5）完整病历（6）侯产记录（7）胎动记录表（8）产程图（9）分娩记录（必须有）（10）产后日志（必须有）（11）首次病程记录（12）日常病程记录（13）终止妊娠引产记录
（14）病例讨论记录（包括疑难病例、死亡病例讨论）（15）手术相关记录 ① 术前讨论记录 ② 术前总结 ③ 手术知情同意书 ④ 麻醉知情同意书 ⑤ 麻醉记录
⑥ 手术记录（宫腔镜腹腔镜，文字图表）⑦ 术前准备记录 ⑧ 手术护理记录 ⑨ 手术台上物品清点单 ⑩ 手术安全核查表 ⑪ 手术评分（16）会诊记录
（17）Ⅰ类切口手术和介入治疗围手术期预防使用抗菌药物登记表（18）分娩知情同意书（19）特殊检查、治疗或其他知情同意书（20）辅助检查报告
① 心电图（包括24小时动态心电图）、听力检查等图表线图检查单
② 特殊检查报告单（CR、MR、CT属于一类，超声一类）③ 专科检查报告单（脑电图、肌电图、骨密度、尿动力、骨密度、肺功能、胃肠镜（内镜检查单）④ 胎监报告单
⑤ 病理报告（骨穿、病理、冰冻切片）⑥ 常规化验报告单 ⑦ 特殊化验报告单 ⑧ 血气分析以及输血单 ⑨ 细菌培养药敏单 ⑩ 血糖、血压记录表 水分出入量记录
（21）入院患者护理评估表及首次护理记录（产科专科）
（22）压疮危险评估表（23）医院健康教育护嘱（24）病区专用护嘱单
（25）住院患者跌倒风险评估单住院患者跌倒告知书住院患者预防跌倒护嘱单（26）保护性约束同意书危重患者转科交接单（27）催产素点滴记录（28）专科护理记录
（29）护理记录单（包括一般及危重患者护理）（30）长期医嘱单（31）临时医嘱单（32）体温单
（33）新生儿记录（新生儿无转科时病历须有新生儿首页）
① 产科新生儿记录（必须有新生儿脚印及医生签名）② 新生儿病程记录 ③ 新生儿会诊单
④ 新生儿家属治疗同意书
⑤ 新生儿接种乙肝、卡介苗疫苗知情同意书 ⑥ 其他知情同意书
⑦ 血气/血糖/其他检查报告 ⑧ 婴儿情况巡视单护理记录 ⑨ 长期医嘱单 ⑩ 临时医嘱单 ⑪ 体温单
（34）各种证明（如入院通知书、请假单、外院有关病情摘录的资料）（35）产科门诊初诊病历/外院检查单（无产前检查时，入院记录必须注明）（36）死亡患者门诊病历
（37）复印申请单及证件身份证明
六、病案管理技术与质量要求
(一)技术要求
1.病案工作院内网络化，具备与病案管理和统计相关的计算机软件。各工作环节（含病人出入院登记、病案终末质量检查、疾病与手术操作分类编码、检索、病案归档借阅、示踪系统）管理科学。
2.应用国内统一的ICD—10进行疾病分类，应用ICD—9—CM—3进行手术操作分类。
3.承担卫生信息管理专业实习、进修人员的教学培训和相关科研课题。(二)质量管理
1.对出院病历集中统一管理，出院病历3个工作日回收率90%；
2.疾病、手术操作分类编码正确率≥95%； 3.首页计算机录入正确率≥98%；
4.住院病案质量抽查率≥70%、病历甲级率≥90%、丙级病历0； 5.住院病历准确提取率100%； 6.患者姓名索引准确率100%； 7.出院病案排序准确率≥98%；
8.出院病案装订准确率、归档准确率分别100%； 9.病案借阅归还率100%； 10.病案示踪卡正确填写率100%； 11.病历遗失率0；
12.病历统计工作计算机应用率100%； 13.病历检索满意率≥95%；
七、附 则
(一)如本规范与国家新颁布的相关法律、法规不一致时，以国家的法律、法规为准。
(二)电子病历管理按照卫生部、卫生厅制定的相关规范执行。
(三)本规范由医务科病案统计室负责解释。(四)本规范自发文之日起施行。
第二篇：医院门急诊留观病人及病历管理规范
1、急诊留观病人的病历，费用，医嘱是否带入到住院
2、急诊留观病历的费用算门诊收入，还是住院收入
3、需要开立急诊留观证（入院证）
4、急诊留观病人如果市医保，农合，医保卡，农合本是否需要收
起来锁卡。
清华大学玉泉医院门急诊留观病人及病历管理规范
发布人：医务处、医保办、门诊办发布日期：2011-3-1
急诊科：
2011年2月22日，由医务处组织，医保办、门诊办、病案室、收费处、药剂科、计算机室、急诊科等科室负责人及相关人员参加了门急诊病人留观流程及病历管理规范讨论会，会上讨论决定，根据京人社办发[2010]255号文件、卫生部病例书写规范及北京地区医院管理考核评价标准实施细则（2009版）等相关规定要求，为维护医保参保患者的合法权益，确保住院前七天的急诊留观费用纳入住院费用总额进行报销，同时更好的做好门急诊留观病人管理、提高门诊病历书写及管理质量，特制定以下条例，请您科参照执行：
一、医保持卡实时结算人员急诊留观流程：
1、医保持卡实时结算人员，门急诊病情达到留观程度需急诊留观者，由急诊医生开具急诊留观证（即我院住院证，住院科别写急诊，同时加盖急诊留观章）到住院处办理急诊留观手续，预交起付金及押金，留观结束后结算。留观号以住院号（四位号码）前加“LG”前缀标示，以便与正常住院患者区分。
2、急诊留观患者留观期间需参照住院患者管理流程录入及处理住院医嘱，且开具门诊处方，无需交费，直接到门诊药房取药，底方交由患者报销时使用。
3、急诊医生根据留观患者病情及个人意愿，1）如需离院回家者由急诊医生开具急诊留观证明并盖急诊留观章至住院处办理留观结账手续；2）如需在本院住院的患者，急诊医生开具留观证明盖留观章，同时开具住院证至住院处办理留观结账及住院手续（不需另交起付金，计算机系统内按“转科”处理，病案室按新入院病人统计）；3）如患者需转至其他医院住院诊治者，急诊医生开具急诊留观证明、转诊证明书写出观小结交给患者，其到住院处办理留观结账，到医保办公室办理转院手续；4）离院后24小时内再回本院或外院留观、住院者，只需支付一次起付金，超过24小时者需再次支付起付金。
4、急诊留观患者停止留观后，由急诊当班医生完善急诊留观病历，急诊护士核对留观遗嘱并将病历送至住院处进行核账，住院处工作完毕后留观病历由急诊取回并自行予以存档保管。
二、其他人员急诊留观流程：
1、门急诊病情达到留观程度，由急诊医生开具留观证在挂号室办理门诊留观手续，留观号以门诊号前加“LG”前缀标示，以便与正常门诊患者区分。在门诊交费取药。
2、患者留观期间，一切发生费用实时在门诊收费处缴纳，药物在门
诊药房领取，如遇紧急情况不能及时缴纳费用时，根据卫生部“先诊疗，后结算”相关规定，以不延误抢救及治疗为原则，医生可予门诊药房借药并留凭据，费用由患者后行结算。
3、留观患者离院、入院、转院者，自行至门诊收费处结账，急诊医生及护士完善急诊留观病历予以存档保管。
三、急诊留观病历管理规范：
三、急诊留观病历管理规范：
1、诊留观病历内容及规范：
1）急诊留观记录：一般项目、病史、查体、初步诊断、重要检查结果、急诊处置、医生签名(格式参照入院记录，可用急诊复写病历替代，内容简单明确)。
2）留观首次病程：简要病历特点、本次诊断和主要鉴别诊断、一般处置、上级医师指导意见（如为主治医师可改为诊疗计划，格式参照住院病历首次病程记录）。
3）病程记录：每次记录有精确到分钟的时间；观察病情记录每次24小时不得不少于两次，急、危、重症随时记录，留观期间能反映出上级医师查房制度的执行；交接班、会诊、专科、收入院、转院均应有病程记录。
4）病情分析：病案中体现主要诊断和处置原则变化的记录与分析。5）出观记录：留观时情况，诊疗经过，离开时病情及有关复诊遗嘱的说明，简单明确；出观诊断；患者离开留观室时，应记录去向（格式参照出院记录）。
6）其他：体温单、医嘱单、化验粘贴单、特殊检查（治疗）同意书、麻醉同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、死亡病例讨论记录等（书写格式及排列顺序参照住院病历）。
2、急诊留观病历运行及保存：
1、急诊留观结束时由当班医师将“留观小结”一式两份，一份保留予留观病历，一份放入门诊病历，随住院患者进入病房，出院时回到门诊病历。离院或转院患者随门诊病历予挂号时保存。
2、留观病历由急诊专人、专柜进行保存以备调阅。
3、急诊留观期间病历保存在急诊室，科室做好编码管理及台账登记，台账内容包括：科室编码、费用类别（持卡结算、医保蓝本、自费、公费医
疗）、留观病历编号、患者姓名、联系方式、诊断、首诊医师、有无抢救过
程、转归、留观小结归档（归入门诊病历）、留观病历是否完整（请科室安
排人员做好留观病历的装订、找回相关化验单检查单，及住院处、病案室复印室之间病历取送工作。）
4、急诊留观病历复印按照住院病历复印管理条例执行，由科室安排人员携带留观病历，陪同患者或家属前往病案室，审核患者或家属身份证明资料后按规定复印病历。
清华大学玉泉医院医务处、医保办、门诊办
1、根据病情需要，必须急诊观察的病人，可在观察室进行观察，观察时间一般为二天。
2、有下例病情可选择急诊留观:
(一)暂不能确诊，病情又不允许返回者。
(二)诊断明确短期内可治愈者。
(三)急诊手术后需留观者。
(四)符合入院条件病区暂无床者。
(五)其他需要留观者。2011年3月1日
第三篇：医院病历使用借阅复印管理规定
医院病历使用借阅复印管理规定
一、门(急)诊病历必须有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。
二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。
三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
四、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
七、（病历借阅）因病案不仅是医教科研的宝贵资料，又是医疗纠纷、伤残理赔、保险、复诊的重要依据，具有法律效益，所以病案借阅是病案管理中的重要环节，须高度重视。为保障病案及时、完整、高质量地提供给每一位所需人员，为此现将合理的病案借阅制度总结体会如下：
1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。病案借阅实行登记本及机化管理制度，院内人员借阅病案需把患者姓名、病案号、借阅人科室、借阅人姓名及日期、借阅份数、用途、归还人姓名及日期填写在登记本上，最后管理人员输入微机，进行双重管理。
2、本院正式医务人员一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生签字同意或委托书后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，要严格保存，病案中的一切资料严禁涂改、损坏、拆散、丢失、带离院外、复制或复印，要确保病案完好无损的归还病案室。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。
5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：
1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：（1）病员本人或其代理人。（2）死亡病员近亲属或其代理人。（3）保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：（1）申请人为病员本人的，应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。封存的病历可以是复印件。
第四篇：医院病历管理规定
医院病历管理规定
1、为了加强医院病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据卫生部《医疗机构病历管理规定》制定本规定。
2、医院由医务科病案室专职人员，具体负责病案的保存与管理工作。
3、门(急)诊病历，由患者负责保管。住院病历在运行过程中，由病区护理组保管；患者的检验报告、影响报告、病理报告等结果收到24内归病历中；患者出院后的病案，由病案室收集，经登记、分类、统计后归案。
4、各科室应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
5、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，必须填写申请单，经医务科审批通过后，到病案室登记，现场查阅，阅后应当立即归还。不得泄露患者隐私。
6、运行病历因医疗活动或复印需要带离病区时，应由本科专门人员负责携带和保管。
7、医院受理下列人员和机构复印病历资料的申请：
（1）患者本人或其代理人：
（2）死亡患者近亲属或其代理人；
（3）保险机构。
8、医务科负责受理复印病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求提供有关证明材料：
（1）申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
（2）申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；
（3）申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；
（4）申请人为死亡者近亲属代理的人，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
9、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印病历资料的，在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。
10、医院可以为申请人复印的病历资料包括：住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
11、受理复印病历资料申请后，如果是运行病历，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以提供。
12、受理复印运行病历申请后，由医务科通知病区，将需要复印的病历资料在规定时间内送到病案室，并在申请人在场的情况下复印。复印的病历资料经申请人核对无误后，病案室加盖证明印记。
13、医院复印病历资料，按照物价部门规定收费。
14、发生医疗事故争议时，医务科应当在患者或者其代理人在场的情况下封存主观病历。封存的病历由医务科保管。封存的病历可以是复印件。
15、病案的查阅参照本规定执行。首页12尾页
第五篇：医疗机构门急诊医院感染管理规范
医疗机构门急诊医院感染管理规范
1、范围
本标准规定了医疗机构门诊和急诊科（部、室）（以下简称门急诊）医院感染管理要求、宣教和培训、监测与报告、预检分诊、预防和控制感染的基本措施、基于传播途径的预防措施、医疗废物处置等。本标准适用于提供门急诊服务的各级各类医疗机构。
2、规范性引用文件
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。
凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB 15982 医院消毒卫生标准 WS/T 311 医院隔离技术规范 WS/T 312 医院感染监测规范 WS/T 313 医务人员手卫生规范 WS/T 367 医疗机构消毒技术规范 WS/T 368 医院空气净化管理规范
WS/T 511—2016 经空气传播疾病医院感染预防与控制规范 WS/T 512 医疗机构环境表面清洁与消毒管理规范 WS/T 524 医院感染暴发控制指南 医疗废物管理条例 原卫生部 2003年
医疗卫生机构医疗废物管理办法 原卫生部 2003年 医院感染暴发报告及处置管理规范 原卫生部 2009年 医疗机构传染病预检分诊管理办法 原卫生部 2005年
3、术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
3.1医疗保健相关感染 healthcare-associated infection
患者或就诊者在诊断、治疗和预防等医疗保健活动中所获得的感染。3.2呼吸道卫生 respiratory hygiene
呼吸道感染患者佩戴医用外科口罩、在咳嗽或打喷嚏时用纸巾盖住口鼻、接触呼吸道分泌物后实施手卫生，并与其他人保持1m以上距离的一组措施。3.3安全注射 safe injection
对接受注射者无害，使实施注射操作的医护人员不暴露于可避免的危险，注射后的废弃物不对环境和他人造成危害。3.4安全注射装置 safety-engineered devices
用于抽取动静脉血液、其他体液或注射药物的无针或有针的装置，通过内在的设计使其在使用后能屏蔽锐器，降低职业暴露的风险。
4、管理要求
4.1医院感染管理制度
4.1.1 医疗机构的门急诊应成立医院感染管理小组，全面负责门急诊的医院感染管理工作，明确小组及其人员的职责并落实。小组由门急诊负责人担任组长，人员应包括医师和护士，小组成员为本区域内相对固定人员，应至少配备医院感染管理兼职人员一名。4.1.2 门急诊医院感染管理小组应依据医疗保健相关感染特点和门急诊医疗工作实际，制定门急诊医院感染管理相关制度（其要求见附录 A）、计划、措施和流程，开展医院感染管理工作。
4.1.3 门急诊医院感染管理小组负责组织工作人员开展医院感染管理知识和技能的培训，宜对患者及陪同人员开展相应的宣传教育。
4.1.4 门急诊医院感染管理小组应接受医疗机构对医院感染管理工作的监督、检查与指导，落实医院感染管理相关改进措施，评价改进效果，做好相应记录。4.2工作人员
4.2.1 应参加医院感染管理相关知识和技能的培训。
4.2.2 应掌握并遵循医院感染管理的相关制度及流程，特别是落实标准预防的具体措施，手卫生应符合 WS/T 313 的要求，隔离工作应符合 WS/T 311 的要求，消毒灭菌工作应符合 WS/T 367 的要求。
4.2.3 注射、穿刺、治疗、换药、手术、清创等无菌诊疗操作时，应遵守无菌技术操作规程。4.3设备设施
医疗机构的门急诊应配备合格、充足的感染预防与控制工作相关的设施和物品，包括体温计（枪）、手卫生设施与用品、个人防护用品、卫生洁具、清洁和消毒灭菌产品和设施等。
5、宣教和培训
5.1 门急诊工作人员的培训 5.1.1门急诊医院感染管理小组应每年制定培训计划，并依据工作人员岗位特点开展有针对性培训。5.1.2培训应包括以下内容：
a）门急诊医疗保健相关感染预防与控制工作的特点；
b）医院感染管理相关制度；
c）基本的感染预防与控制措施，如手卫生、血源性病原体职业防护、个人防护用品的正确选择和使用等标准预防措施以及清洁消毒的方法和频率、医疗废物管理等；并依据国家及地方颁布的法律、法规、标准、规范等及时更新；
d）有疫情发生时，培训内容应包括相应的预防与控制知识及技能；
e）对兼职人员培训还应包括手卫生依从性观察、医疗保健相关感染病例监测、多重耐药菌管理等。5.1.3培训应符合以下要求：
a）新到门急诊工作的人员均应参加岗前培训；
b）在岗人员应定期接受培训，每年至少一次，并做好记录；
c）根据传染病疫情发生情况，在岗人员应及时接受针对性培训。5.1.4培训效果评估应符合以下要求：
a）宜每次培训后进行考核或考查；
b）形式包括现场抽问、填写考卷、现场操作等。5.2患者和家属、陪同人员的宣教
5.2.1 可利用折页、宣传画、宣传海报、宣传视频等开展多种形式的宣教。5.2.2 宣教内容宜包括手卫生、呼吸道卫生/咳嗽礼仪和医疗废物的范围等。5.2.3 对确诊或疑似经空气或飞沫传播疾病的患者，应进行正确使用口罩的培训；对确诊或疑似经接触传播疾病的患者，应宣教相应的隔离措施。5.2.4 宜对留置透析导管、经外周静脉穿刺中心静脉置管、导尿管等侵入性装置的患者和家属宣教相应的感染预防和控制措施。
6、监测与报告 6.1监测内容与频率
6.1.1 可根据 WS/T 312 的要求，结合本机构实际情况，设计并开展医疗保健相关感染病例的综合监测和目标监测，如导管相关血流感染、手术部位感染等。
6.1.2 宜定期开展手卫生依从性的监测，至少每季度一次。手卫生依从性的监测方法宜参照世界卫生组织《手卫生技术参考手册》执行。
6.1.3 应按照 GB 15982、WS/T 367、WS/T 368 和 WS/T 512 等开展环境卫生学监测。
6.2医疗保健相关感染暴发或疑似暴发的流行病学调查
医疗机构门急诊短时间内出现3例以上的症候群相似的医疗保健相关感染病例时，应参照WS/T 524的要求及时开展医疗保健相关感染病例的流行病学调查，并采取针对性的控制措施。6.3医疗保健相关感染病例报告
6.3.1 发现医疗保健相关感染病例应遵照本机构门急诊医疗保健相关感染病例报告制度进行报告。
6.3.2 工作人员工作期间出现感染症状，应遵照本机构门急诊医疗保健相关感染病例报告制度及时报告。6.3.3 应按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》和 WS/T 524 的要求及时报告医疗保健相关感染暴发和疑似暴发病例。
7、预检分诊
7.1 医疗机构应严格执行《医疗机构传染病预检分诊管理办法》的规定，根据本机构的服务特性建立相应的预检分诊制度。
7.2 医疗机构应根据传染病的流行季节、周期、流行趋势和卫生行政部门发布的特定传染病预警信息，或者按照当地卫生行政部门的要求，加强特定传染病的预检、分诊工作。
7.3 二级以上综合医院应设立感染性疾病科，没有设立感染性疾病科的医疗机构应当设立传染病分诊点。
7.4 医疗机构在门急诊可通过挂号时询问、咨询台咨询和医师接诊时询问等多种方式对患者开展传染病的预检；在必要时，可建立临时预检点（处）进行预检。
7.5 预检、分诊点（处）应配备体温计（枪）、手卫生设施与用品、个人防护用品和消毒产品等，以便随时取用。
7.6 医疗机构各科室的医师在接诊过程中，应注意询问患者有关的流行病学史、职业史，结合患者的主诉、病史、症状和体征等对来诊的患者进行传染病的预检。
7.7 经预检为需要隔离的传染病患者或者疑似患者的，应将患者分诊至感染性疾病科或分诊点就诊，同时对接诊处采取必要的消毒措施。7.8 医疗机构应设置醒目标识、告示、指引牌等，指引需要隔离的确诊或疑似传染病患者至感染性疾病科门诊或分诊点就诊。医疗机构不具备传染病救治能力时，应及时将患者转诊到具备救治能力的医疗机构诊疗。
7.9 从事预检、分诊的工作人员接诊患者时，应采取标准预防的措施。如怀疑其患有传染病时，应依据其传播途径选择并使用适宜的防护用品，并正确指导患者使用适宜的防护用品。防护用品应符合国家相关标准要求。
8、预防和控制感染的基本措施 8.1手卫生
8.1.1 手卫生设施应符合以下要求：
a)门急诊每间诊室均应设置手卫生设施，包括流动水洗手设施、洗手液、干手设施或速干手消毒剂；
b)可能高频率接触血液、体液、分泌物的诊疗室如换药室、皮肤科、烧伤科、耳鼻喉科、妇科、口腔科、感染性疾病科等应设置流动水洗手设施和干手设施。新建、改建的门急诊每间诊室均应设置流动水洗手设施和干手设施。
8.1.2 手卫生指征、方法和注意事项应符合 WS/T 313 的要求。8.2个人防护用品的选用
8.2.1 根据标准预防的原则选用个人防护用品（手套、外科口罩、医用防护口罩、护目镜或防护面屏、隔离衣和防护服等），见附录 B，并符合 WS/T 311 的要求。
8.2.2 使用个人防护用品的注意事项如下：
a)工作人员应掌握个人防护用品使用方法和注意事项，具体穿脱方法参照 WS/T 311 执行；
b)在进行任何一项诊疗、护理操作之前，工作人员应评估人体被血液、体液、分泌物、排泄物或感染性物质暴露的风险，根据评估结果选择适宜的个人防护用品，注意使用适合个体型号的个人防护用品；
c)摘除个人防护用品时应避免污染工作服和皮肤；
d)如需戴手套和穿隔离衣，在不同患者诊疗操作间应更换手套和隔离衣；
e)使用医用防护口罩前应进行密合性测试。8.3安全注射
8.3.1 医务人员应掌握治疗和用药的指征。8.3.2 注射应使用一次性的灭菌注射装置。
8.3.3 对患血源性传播疾病的患者实施注射时宜使用安全注射装置。8.3.4 尽可能使用单剂量注射用药。多剂量用药无法避免时，应保证“一人一针一管一用”，不应使用用过的针头及注射器再次抽取药液。8.3.5 使用后的注射针头等锐器应及时放入符合规范的锐器盒内。8.4医用物品的管理
8.4.1 进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌；接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。
8.4.2 一次性使用医疗用品用后应及时按医疗废物处理。8.4.3 按照规定可以重复使用的诊疗器械、器具和物品使用后应按照产品说明书、技术规范等要求选择适宜的方法进行清洁、消毒或灭菌，并符合 WS/T 367 要求。
8.5环境及物体表面清洁消毒
8.5.1应遵循 WS/T 512 对不同污染程度的区域环境及物体表面进行清洁与消毒。门急诊环境按污染程度可分为以下三区：
a)轻度环境污染风险区域，包括门急诊办公室、门急诊药房内部、挂号室内部等区域；
b)中度环境污染风险区域，包括门急诊大厅、挂号和缴费窗口、候诊区、普通诊室、心电图室、超声科和其他功能检查室等区域；
c)高度环境污染风险区域，包括采血室、换药室、穿刺室、注射室、耳鼻喉科诊室、妇科诊室、感染性疾病诊室、肠道门诊、发热门（急）诊、门急诊手术室、口腔科、血透室、内镜室等区域。
8.5.2 卫生间环境及物体表面的清洁和消毒，工作人员在开始清洁、消毒前，应穿戴好必要的个人防护用品。保持卫生间的环境卫生，至少每日清洁或消毒一次，遇污染时随时清洁和消毒。
8.5.3 可使用 WS/T 512 描述的方法对环境清洁、消毒的依从性进行评估。环境微生物评估方法按 GB 15982 执行。8.6空气净化
8.6.1 空气净化措施应符合 WS/T 368 的要求。8.6.2 普通诊室首选自然通风，自然通风不良可采用机械通风、集中空调通风系统、循环风紫外线空气消毒器或其他合格的空气消毒器。应根据产品特性、使用区域空间大小配置适宜的消毒器。
8.6.3 诊治经空气或飞沫传播疾病的患者时，其诊室宜采用安装空气净化消毒装置的集中空调通风系统，或使用空气净化消毒设备。有条件的医疗机构，可使用负压隔离诊室。8.7呼吸道卫生
8.7.1 宜在就诊和等候就诊区域张贴呼吸卫生宣传画，发放或播放宣传资料。
8.7.2 对有呼吸道症状的患者，当其能够耐受时，应指导其戴口罩。8.7.3 应避免与有呼吸道症状患者的不必要近距离（＜1m）接触。8.7.4 有呼吸道症状的工作人员在工作期间需戴外科口罩。
9、基于传播途径的预防措施
9.1 宜早期识别有呼吸道症状、腹泻、皮疹、引流伤口或皮肤损伤等可能有活动性感染的患者。
9.2 应在标准预防的基础上，遵循 WS/T 311 的规定，根据疾病的传播途径，采取以下相应的隔离与防护措施：
a)接触传播的隔离与预防：对经接触传播疾病如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染，及存在大小便失禁、伤口引流、分泌物、压疮、安置引流管或引流袋以及有皮疹的患者，应采取接触传播的隔离与预防措施。
b)飞沫传播的隔离与预防：对 WS/T 311 中规定的情况及 A 群链球菌感染治疗的最初 24h 内，应采取飞沫传播的隔离与预防措施。宜将患者安置于房门可关闭的诊室，特别是剧烈咳嗽和痰多的患者；患者病情容许且能耐受时应戴外科口罩，并执行呼吸道卫生/咳嗽礼仪。
c)空气传播的隔离和预防：对 WS/T 311 中规定的情况及播散型带状疱疹等疾病的患者或免疫缺陷并局部患有带状疱疹的患者，应做好空气传播的隔离和预防措施。接诊此类患者的诊室宜与普通诊室分开，并将患者安置于房门可关闭的单间。有条件的医疗机构，宜尽快将患者安置于负压隔离诊室。患者病情容许且能耐受时应戴外科口罩，并执行呼吸道卫生/咳嗽礼仪。
10、医疗废物处置
10.1 应符合《医疗废物管理条例》和《医疗卫生机构医疗废物管理办法》的要求，对医疗废物进行分类、密闭运送，相关登记保存 3 年。
10.2 门急诊公共区域应放置生活垃圾桶，内装黑色垃圾袋。但特殊科室如采血室、注射室等患者可能丢弃医疗废物的区域应放置医疗废物桶，内装黄色医疗废物袋。
10.3 门急诊换药室、采血室、注射室、耳鼻喉科诊室、妇科诊室、感染性疾病科诊室、肛肠科诊室、泌尿外科诊室等可能进行诊疗操作的房间应放置医疗废物桶，内装黄色医疗废物袋。10.4 普通诊室宜放置生活垃圾桶。
10.5 放置生活垃圾桶或医疗废物桶的区域应有醒目、清晰的标识。
附录A（规范性附录）
门急诊医院感染管理相关制度
门急诊医院感染管理相关制度包括以下内容：
a）门急诊医院感染管理小组及其职责；
b）门急诊医院感染管理制度；
c）门急诊医疗保健相关感染病例报告制度；
d）门急诊医务人员培训制度；
e）医务人员手卫生制度；
f）门急诊清洁和消毒制度；
g）门急诊预检分诊制度；
h）门急诊隔离制度；
i）门急诊个人防护制度；
j）门急诊医疗废物管理制度；
k）门急诊职业暴露报告处置制度。
附录B（规范性附录）
接触不同传播途径感染时医务人员个人防护用品的选择
接触不同传播途径感染时医务人员个人防护用品的选择要求见表B.1。
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