老中医娄多峰医疗经验

第一篇：老中医娄多峰医疗经验

立虚邪瘀说的治痹名家娄多峰

娄高峰娄玉钤整理

编者按：娄多峰，现年６５岁，河南人，河南中医学院教授、主任医师，享受国务院政府特殊津贴待遇，全国名老中医药专家，被载入《世界名人词典》。娄氏致力痹病研究已４０多年。他躬身实践、博学深思、争时立新的严谨治学态度，对痹病的病因、病理、辨证、治疗等方面的研究，均获得提高和创新。首先将痹病病因概括为正虚、邪侵、瘀血（痰浊）三个方面，并指出“正虚”是致病内因，“邪侵”是致病条件，“不通”是病理关键，虚邪瘀（痰）相互搏结、不通不荣并见是痹病发展、变化的内涵，从而建立虚邪瘀病因病理学说。接着提出痹病辨证当紧绕体表上下、脏腑组织、经络循行等部位；辨证当把握证候特征、新病久病、轻重缓急、患者体质；施治当突出扶正祛邪、宣通运用、依部用药、守方变方、杂合以治。这样便形成独特的学术思想和诊疗特色。

在上述思想和特色总结中，造就娄多峰的丰硕成果：数十年来，他接诊痹病患者逾５万例，使众多濒于畸残的顽痹病人得以康复，其医疗事迹声振国内外；１９８２年写出我国首部痹病学专著《痹证治验》，１９８８年主编《高等中医药院校骨伤科系列教材》，１９９２年又主审痹病学工具书《中国痹病大全》；同时积极开发研制出痹苦乃停片、痹隆清安片等多种有效中成药，其中有的已获卫生部重大科技成果奖，有的被列入国家科技攻关课题。人之为学也，专则精。

———杨 山《伤寒温瘟条辨·序》 博学、深思、争时、立新。

———娄多峰《娄多峰论治痹病精华·自序》

娄多峰，男，１９２９年３月１０日生，汉族，河南省原阳县祝楼村人。出身中医世家，祖父娄宗海，清末民初名医，擅治内科、温热杂证，名噪豫北数县。娄多峰自幼受家庭熏陶，酷爱岐黄之术，矢志习医。少年诵读医经诸典，１６岁代祖父出诊，１８岁独立悬壶，治内科、温热杂证也渐有名气。１９５０年任原阳县七区区联会主席。随人民对疾病防治水平的提高，温热等传染病得第二卷３７０以控制，以肢体疼痛为主的痹病成为临床常见病种，尤其顽痹（类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等）顽固难愈，甚则造成骨节畸残，严重危害劳动人民的健康。娄多峰则留心治痹，为拓宽视野，１９５８年考入洛阳平乐正骨学院，深得平乐郭氏正骨五代传人高云峰院长钟爱，口传手教，授以郭氏正骨秘诀，历经３年，以优异成绩毕业，分配至河南中医学院，从事骨伤科教学、临床和科研工作。娄多峰致力痹病临床治疗研究４０余载，在学术上，藉祖传治疗内科、温热杂证之经验，取郭氏正骨之精华，经长期探索、总结，对痹病的病因病理、辨证治疗诸方面的认识有创新提高，逐渐形成了自己独到的学术思想和诊疗特色。其提出：虚邪瘀病因、病理说，从发病学角度首先将痹病病因概括为正虚、邪侵、瘀血（痰浊）三个方面；指出“正虚”是致病的内在因素，“邪侵”是致病的外在条件，“不通”是发病的病理关键；随着痹病病情的发展、变化，则虚邪瘀（痰）相互搏结，不通、不荣并见等。提出痹病辨病当紧绕体表上下部位、脏腑组织部位、经络循行部位；辨证当把握证候特征、联系新病久病、结合轻重缓急、考虑患者体质；施治当突出扶正祛邪、宣通运用、依部用药、守方变方、杂合以治。在其学术思想指导下，娄多峰尤其注重对顽痹的辨证施治及系列中成药的开发研究。将顽痹分为邪实（风胜、寒胜、湿胜、热胜），正虚（气血亏虚、阳虚、虚热），瘀血（痰浊）三候八证。

针对不同证候，将自己长期形成的有效方药进行反复筛选、剂型改革，逐步研制成痹苦乃停片、痹隆清安片、着痹畅片、热痹清片、骨痹舒片、痛痹泰片、寒痹康片、瘀痹平片等八种糖衣片剂，分别治疗不同证型的顽痹，经近万例临床观察，疗效可靠。其中痹苦乃停片和痹隆清安片治疗类风湿性关节炎寒型、热型，有效率分别为９４４％和９５４％，获１９８６年度卫生部重大科技成果乙级奖，已被批准生产和载入药典。舒智丹治疗强直性脊柱炎的研究，１９９１年中标，列为国家中医药管理局攻关课题，现进入临床总结，发现其可使破坏的骨质得以修复；热痹清片治疗类风湿性关节炎虚热型研究也被列入省级课题，显示了良好的开发前景。

娄多峰并积极开展对痹病的基础理论研究，积极总结经验，著书立说。在全国最先创办类风湿性关节炎专门研究机构———河南中医学院类风湿病研究所，集科研、临床、教学为一体，展开对类风湿性关节炎多层次的深入研究，并取得可喜成果，部分项目在全国处领先水平。依据中医特色，结合现代研究手段，进行了大面积的“河南省痹病流行病学调查研究”，在痹病病因、病理、发病、防治等方面取得了大量数据，填补了国内空白，所得数据和结论被国内外专家多次引用，已获１９９２年度河南省中医药科技进步奖。其１９８２年著国内首部痹病学专著《痹证治验》，１９８８年主编国内首套《高等中医药院校骨伤科系列教材》（８种），１９８９年参编《中西医结合治疗风湿类疾病》，１９９２年主审国内痹病学工具书《中国痹病大全》，任全国高等中医药院校骨伤科统一教材《骨病学》副主编。共发表有价值的专业学术论文２０余篇，学术经验分别被《中国名医名方》、《当代名医证治汇粹》多部著作收载。

躬身实践，深入临床，博学深思，争时立新，严谨科学的治学态度是娄多峰事业有成的关键。数十年来，其接诊痹病患者逾５万例，积累治疗顽痹效案２万余例，使诸多濒于畸残的顽痹患者得以康复；尤其近十年，全国以及世界各地的来诊者、来访者应接不暇。其医疗经验和事迹多次被《人民日报》、《光明日报》、中央电视台等多家新闻机构报导，并被收入英国剑桥国际名人传记中心编写的《世界名人词典》。娄氏现为全国名老中医药专家、中国中医药学会痹病专业委员会顾问、全国中西医结合学会防治风湿类疾病协作组领导成员、河南省痹病专业委第二卷３７１员会主任委员、河南中医学院教授、主任医师，河南中医学院类风湿病研究所所长，享受国务院政府特殊津贴的专家。学术精华

一、虚邪瘀病因说研究痹病的病因，对痹病的预防和治疗均有重要意义。自《内经》以来，诸家对痹病病因的探讨颇为深刻，涉及范围也广，但认识不尽统一，各有所偏。娄氏在总结前人认识的基础上，经过近５０年的大量临床总结，从发病学角度首先将痹病病因概括为正虚、邪侵、瘀血（痰浊）三个方面，简称“虚邪瘀病因说”。他认为：１正虚：即正气亏虚。“正气”是指人体的抗病、防御、调节、康复能力。这些能力，又是以人的精、气、血、津液等物质及脏腑经络之功能为基础的。因此正气亏虚，就是人体精、气、血、津液等物质不足，及脏腑组织等功能低下、失调的概括。由于正气亏虚是痹病发生的内在因素，所以又说“内因正虚”。临床上引起正气亏虚的具体原因很多。

（１）禀赋不足：禀赋不足，一般指人体先天某种物质不足或功能低下。这是发生痹病不可忽视的因素。《灵枢·五变》早已指出：“粗理而肉不坚者，善病痹。”《灵枢·阴阳二十五人》也说：“足阳明之下，血气盛则下毛美长至胸„„血气皆少则无毛„„善痿厥足痹„„。足少阳之上，血气皆少则无须，盛于寒湿则善痹，骨痛爪枯也。”清喻昌《医门法律·中风门·风门杂法》更说：“古方治小儿鹤膝风，用六味地黄丸加鹿茸、牛膝共八味，不治风，其意最善。盖小儿非必为风寒湿所痹，多因先天所禀赋，肾气衰薄，随寒凝聚于腰膝而不解„„”。临床观察，属于顽痹的类风湿性关节炎、强直性脊柱炎，遗传倾向分别占患者的１０％、３０％，说明禀赋不足是痹病发生的原因之一。

禀赋不足，表现相当广泛，可为营卫、气血不足、脏腑经络组织功能低下等。其中就脏腑而言，以肾虚较为突出，符合“肾为先天之本”之说。

（２）劳逸过度：劳逸的含义较广，一般指劳动和休息、睡眠而言。人体是一个有机的整体，其生命活动的维持既要靠劳动、运动来促进，又要赖休息、睡眠来调节，二者缺一不可。适度的劳动、运动能促进气血流通，增强生命活力。适度的休息、睡眠，又可以保养精、气、神，恢复体力和脑力。二者配合，则生命活动有张有弛，生生不息。过度劳累或安逸则损伤正气，为痹病发病因素之一。过度劳累也称“劳伤”，包括劳力、劳神、房劳三者。劳力过度：指劳动用力过度。《素问·宣明五气篇》曰：“久立伤骨、久行伤筋。”《素问·举痛论》曰：“劳则气耗„„劳则喘息汗出，外内皆越，故气耗矣。”在谈及与痹病的发病关系时，宋王怀隐《太平圣惠方》曰：“夫劳倦之人，表里多虚，气血衰弱，腠理疏泄，风邪易侵„„随其所感，而众痹生焉。”汉张机《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》曰：“血痹病从何得之？师曰„„重因疲劳汗出不时动摇，加被微风遂得之。”劳力过度，主要伤及营卫气血，就腑脏而论，以脾、肺、肝为主。临床上，痹病常有劳力过度或慢性损伤第二卷３７２史；农村劳力之人，农忙过后其患病率高。因此，劳累过度是痹病的重要病因之一。劳神过度：指思考过度，劳伤心脾而言，实际属“七情”可致痹病的一个方面。《素问·阴阳应象大论篇》曰：“脾在志为思”、“心主血藏神。”思虑过度则耗伤心血，损及脾气，使人正气虚弱。《素问·五脏生成篇》曰：“心痹，思虑而心虚，故邪从之。”东汉华佗《中藏经·五痹》曰：“气痹者，愁忧思喜怒过多„„久而不消则伤肺，肺伤则生气渐衰，则邪气愈脏„„注于下，则腰脚重而不能行。”另外，思虑过度，气机郁结，脾失健运，痰浊内生；恚怒伤肝，肝郁气滞，气滞血瘀，痰瘀互结，也可致痹。房劳过度：指性生活不节，房事过度而言。《中藏经·五痹》曰：“骨痹者，乃嘻欲不节，伤于肾者，肾气内消„„精气日衰，则邪气妄入。”清代陈士铎《辨证录·痹症门》曰：“人有下元虚寒，复感寒湿，腰背重痛，两足无力，人以为此肾痹也。而肾痹之成多非尽由于风寒湿也。夫肾虽寒脏而其中自有火，有火则水不寒而风寒湿无从而入。无奈人过于作强，将先天之水日日奔泄，水去而火亦随流而去，使生气之原竟成藏冰之窟，火不能敌寒而寒邪侵之矣。寒气直入于肾宫，以邪招邪，而风湿又相因而至，则痹证生矣。”因房劳过度引起痹病，临床腰膝痹痛中较为多见，所以房劳为痹病的又一发病原因。房劳，男女皆可得之，其以损伤肾气为主，另外，老年之人易患痹病，也与少壮房劳有关。如明代孙文胤《丹台玉案》曰：“衰老之人，无房劳而腰骨痛者，亦因少壮之时，自恃雄健，斫伤真元，遗病于暮年也。”安逸过度，也称“过逸”，是指过度安闲，不劳动、不运动而言。因为“生命在于运动”，若长期不劳动，不锻炼，易使气血运行迟缓，脾胃功能减弱，如出现呼吸气短，言语无力，纳呆食少，倦怠乏力等症状。此即《素问·宣明五气篇》所言“久卧伤气，久坐伤肉”。不事劳动则筋骨脆弱，以致肝肾虚弱，阳气虚，血行不畅，重因疲劳则汗出，体气愈疲。此时加被微风，遂得而干之，则风寒外束，风与血相搏，阳气痹阻，血行不畅。过逸，除引起正虚而致痹病外，还易引起痰浊瘀血内生，阻滞脉络而发痹病。（３）病后、产后：指痹病之前患其他大病、久病，或妇女产后，导致正虚，成为痹病的发病原因而言。

病后，无论患何疾病，其本身即是机体内外环境平衡失调的反映，病瘥之后，多具有以下基本特点：一为阴阳未和，二为正气亏虚，三为正虚邪恋。三者均使机体防御、抗病、调节能力下降，而易感邪致痹。如金元朱丹溪《格致余论·痛风论》曰：“大率因血受热自己沸腾。其后，或涉冷水，或立湿地，或扇取凉，或卧当风寒。凉外搏，热血得寒，汗浊凝涩，所以作痛。”痹病还可由它病直接转化而成。如清初李用粹《证治汇补·痛风》曰：“有痢久两腿痿软疼痛，或膝肿如鼓槌，此亡阴也„„切不可兼风药，反燥其血，若足膝枯细而肿大者，名鹤膝风症。”病后所致正虚，可有营卫气血、阴阳等不同，其为痹病的发病条件之一，但并非所有病后均发痹病。

产后，妇女以血为本。《灵枢·五音五味》曰：“妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也。”这里“数脱血”，除经、孕、乳外，而产后脱血更为突出。然气血之间相互依存，相互资生，血脱而气往往随之也脱，以致气血双虚，易感邪罹痹。清傅山《傅青主女科》曰：“产后百节开张，血脉流散，气弱则经络间血多阻滞，累日不散则筋牵脉引，骨节不利，故腰背不能转侧，手足不能动履。”宋陈自明《妇人良方》曰：“妇人鹤膝风症，因胎产经行失调，或郁怒亏损肝脾，而为外邪所伤。”古代医籍，多称之“产后身痛”。产后主要表现为气血亏虚。临床上所见产后防护不慎，引发痹病者甚多。

第二卷３７３除以上原因外，正虚还可由饮食失调，外伤等引起，而成为痹病的发病因素。以上诸多因素又往往相互影响，一虚俱虚，不可截然分开。２邪侵：指外感六淫之邪侵及人体，是痹病发生的重要外因。《素问·痹论》曰：“痹之安生？岐伯对曰：风寒湿三气杂至，合而为痹也。”又曰：“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也”，“不与风寒湿气合，故不为痹。”后世医家多循此说。如宋严用和《济生方·五痹》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒而成痹也。”明李《医学入门·痛风》曰：“痛多痰火，肿多风湿，然痰火虽因六欲七情，或病后亡津，血热已自沸腾，亦必略感外邪而后发动。”与感受外邪有关的因素主要有：季节气候异常，居处环境欠佳，起居调摄不慎等。（１）季节气候异常：指季节气候发生异常变化，如“六气”发生太过或不及，或非其时而有其气（春天当温反寒，冬天当寒反热），或气候变化过于急骤（暴寒暴暖），超过一定的限度，超越了人体的适应和调节能力，此时“六气”即成了“六淫”而致痹。《素问·本病论》曰：“天埃黄气，地布湿蒸，民病四肢不举，昏眩肢节痛，腹满填臆”，“少阴不迁正，即冷气不退，春冷后寒，暄暖不时，民病寒热，四肢烦痛，腰脊强直。”金元张子和《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》曰：“此疾之作，多在四时阴雨之时，及三月九月，太阴寒水用事之月，故草枯水寒如甚，或濒水之地，劳力之人，辛苦失度，触冒风雨，宿处津湿，痹从外入。”从临床上看，痹病患者，往往遇寒冷、潮湿的气候而发病，且往往因气候变化而加重或缓解，均说明四季气候变化异常是痹病发生的重要因素。（２）居处环境欠佳：主要是指居住在高寒、潮湿地区，或长期在高温、水中、潮湿、寒冷野外等环境中生活工作。这是形成外邪侵袭，发生痹病的又一因素。如明代朱棣《普济方·诸痹方》曰：“此病盖因久坐湿地，及曾经冷处睡卧而得。”通过对３７５３例痹病患者的病因学调查，因居处环境欠佳而得者占６３５％。

（３）起居调摄不慎：指日常生活不注意防护。如睡眠时不着被褥，夜间单衣外出，病后和劳后居处檐下，电扇下受风，汗出入水中，冒雨涉水等。《素问·五脏生成篇）曰：“卧出而风吹之，血凝于肤者为痹。”金元张子和《儒门事亲·指风痹痿厥近世差玄说》曰：“劳力之人，辛苦失度，触风冒雨，宿处津湿，痹从外入。”明戴原礼《证治要诀·中风》曰：“若因浴出未解裙衫者，身上未干，忽尔熟睡，邪及肾经，外肾肿痛，腰背弯曲。”临床因此发为痹病者甚多。六淫之邪以风、寒、湿三邪最易致痹，且往往杂合为患，其中尤以寒邪重要。“温度速降因素”是寒邪致痹的本质。

３瘀血痰浊：瘀血痰浊是人体受某种致病因素作用后，在疾病过程中所形成的病理产物。

这些病理产物能直接或间接作用于人体，引起新的病证。此在痹病的发病中起着不可忽视的作用。虽前人对瘀血痰浊致痹有所涉及，如清王清任《医林改错》有“瘀血致痹说”，喻昌《医门法律·中风》曰：“风寒湿三痹之邪，每借人胸中之痰为相援。”但论述不深刻，强调也不够，附和者不多，没有提高到应有的高度。导致瘀血痰浊的直接原因主要为七情郁结、外伤、饮食所伤等。（１）七情致瘀：以怒思为多。怒则气逆，思则气结，两者均致气机运行失和，郁滞不通。明龚廷贤《寿世保元》曰：“盖气者，血之帅也，气行则血行，气止则血止。”瘀血既成，阻滞脉络，而发痹病。

（２）跌仆外伤：跌仆外伤形成瘀血，清沈金鳌《杂病源流犀烛·跌仆闪挫流源》对此论述较为第二卷３７４确切。其曰：“忽然闪挫，必气为震，因所壅而凝集一处，气凝则血亦凝矣”。娄氏明确指出：“瘀血致病的病机，即因闪挫暴力，引起局部经络组织损伤，血行不畅或血溢脉外，留滞局部，而致局部筋脉失养，抗御外邪能力下降，风寒湿邪乘虚而入，加重脉络闭阻，导致痹证。”临床因外伤瘀血致痹者并不少见。

（３）饮食所伤：此为形成痰浊的重要原因。多由暴饮暴食、恣食生冷、过食肥甘、饮酒过度等形成。脏腑学说认为，脾主运化，胃主受纳。由于暴饮暴食，如《素问·痹论》曰“饮食自倍，肠胃乃伤”；恣食生冷、肥甘、伤阳助湿；饮酒过度则湿热内生。脾胃损伤，湿邪困阻，水湿停聚，化为痰浊。痰浊阻滞经脉，发为痹病。如华佗《中藏经·五痹》曾曰：“血痹者，饮酒过多”，“肉痹者，饮食不节，膏粱肥美之所为也。”尽管痹病的病因可归纳为正虚、邪侵、瘀血（痰浊）三大因素，但其三者又有诸多具体原因所致，而这些具体原因则直接或间接地作为痹病的病因。所以说，痹病的病因具体言之又相当复杂，其包括禀赋不足、久病大病之后、产后、劳逸过度、气候异常、居处环境欠佳、起居不慎、七情、饮食、跌仆外伤等诸多因素，而综之又不外虚、邪、瘀三者。

娄氏提出痹病的虚邪瘀病因说，言简意赅，较全面、准确地概括了痹病的病因，使人们对痹病病因的认识提高到一个新的高度。其贯穿于娄氏痹病临床的全过程，对阐释痹病病理，指导痹病预防和治疗，有拨云除障，提纲挈领之功能。

二、虚邪瘀病理说虚邪瘀作为痹病的致病因素相互作用于机体后，其孰轻孰重、先后缓急等不同，可引起机体发生不同的病理改变，而表现出不同的痹病证候。以此解释痹病发生、发展、传化的机理，形成了娄氏的虚邪瘀病理说。其具体内容如下：

（一）发病机理１正虚是痹病发病的内在因素：在痹病的发病机理中，一般说正气亏虚是发病的内因，起决定性作用。当正气亏虚之时，外来风寒湿热之邪才可乘虚侵袭肢体，使经络气血闭阻不通，而发痹病。对此前贤论述较多，如宋严用和《济生方·痹》曰：“皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而成痹也。”正虚在痹病的发病机理中主要表现为四种情况。

（１）营卫不和：《素问·痹论》曰：“荣者，水谷之精气也，和调于五脏，洒陈于六腑，乃能入于脉也，故循脉上下，贯五脏，络六腑也。卫者，水谷之悍气也，其气疾滑利，不能入于脉也，故循皮肤之中，分肉之间，熏于肓膜，散于胸腹，逆其气则病，从其气则愈，不与风寒湿气合，故不为痹。”“逆其气”即指破坏了其正常的运行规律和功能，也即营卫不和。营卫不和，必致腠理疏松，藩篱不固。如清林佩琴《类证治裁·痹症》曰：“诸病„„良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭，正气为邪所阻，不能宣行，因而留滞，气血凝滞，久而成痹。”（２）气血亏虚：汉张机《金匮要略·中风历节病脉证并治》曰：“少阴浮而弱，弱则血不足，浮则为风，风血相搏，即疼痛如掣。”气血为人体生命活动的重要物质基础，气血亏虚，机体失于濡养，则抗邪、防御、适应能力低下，外邪乘虚侵及，而发痹病。当然，就痹病言，气血亏虚所发痹病，是通过营卫衰弱反映出来的。

第二卷３７５（３）脏腑衰弱：主要责之肝、脾、肾三脏功能衰弱。因肝主藏血，主筋；肾藏精，主骨；脾为气血生化之源，主肌肉四肢。若肝、脾、肾虚损，则肌肉筋骨失荣，而风寒湿热之邪乘虚入侵，闭阻经络气血，痹病则生。临床上虽某一脏腑虚弱可致痹病，但较多的是脏腑之间相互影响，共虚为痹。脏腑虚弱发痹的机理，乃气血营卫之功能虚弱，防御外邪能力低下，外邪乘虚入侵而致。根据“至虚之处，便为受邪之处”的理论，其发病往往直接深入其所主的筋骨肌肉，或直接犯及脏腑，引起筋痹、骨痹、肌痹，或肝痹、肾痹、脾痹等。（４）阴阳失调：为脏腑、气血、营卫等相互失调的概括。其作为痹病的发病机理之一，常有阳盛、阴盛、阳虚、阴虚等。阳盛，即阳热亢盛，俗有“气有余便是火”、“无火不招风”说。此易感热邪，或感寒也易化热，导致热痹。如清尤怡《金匮翼·热痹》曰：“热痹者，闭热于内也„„，脏腑经络先有蓄热，而复遇风寒气客之，热为寒郁，气不得通，久之寒亦化热，则癖痹热而闷也。”其它，阴盛多与外界寒湿之邪相召而发痹病；阳虚必见卫阳虚弱而感外邪；阴虚则阳亢，得痹易化热伤津而成虚热痹。

２邪侵是痹病发病的重要条件：正邪是相对的，在强调正虚的同时，也不能否认在一定条件下，邪气致痹的重要性，有时甚至起主导作用。临证可见身体强壮之人，长期工作在高寒地区，则易得痹病。

３“不通”是痹病发病的病理关键：“不通”是指经络气血运行不利，甚则闭塞不通。痹病始作主要为外邪侵袭所致：“风为六淫之首，风袭肌表，扰乱经气，经气盛满，则壅而不通”；寒为阴邪，《灵枢·经脉》曰：“寒气入经而稽迟，涩而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通”；湿为水气所化，其性粘滞，易阻遏气机，致经脉气血不通；火（热）为阳邪，充斥经络，伤津灼阴而脉络不通。临证又往往诸邪“合而为痹”，所以痹病初起，以邪气充斥闭阻经络，“不通”为病理关键。

（二）发展机理在痹病的发展过程中，其病理为“虚邪瘀”相互搏结，“不通”、“不荣”并见。主要有四种情况。

１邪随虚转，证分寒热：风寒湿热之邪侵袭人体后，其寒热的转化，一般和体质的阴阳盛衰有关。如《素问·痹论》曰：“痹„„或寒、或热、或燥、或湿，其故何也？„„其寒者，阳气少，阴气多，与病相益故寒也；其热者，阳气多，阴气少，病气胜，阳遭阴，故为痹热。”因此娄氏临证常将痹病分为偏寒、偏热证。

２邪致瘀痰，相互搏击，“不通”尤甚：痹病既得，风寒湿热之邪充斥经络，气血运行不畅，日久瘀血痰浊内生，瘀痰为有形之邪，瘀痰又滞经络，壅遏经气，与邪相搏，致经络气血“不通”尤甚，临床见痹病病情渐趋严重，疼痛、肿胀、重着加剧，甚则骨节屈伸不利，畸形。３邪正交争，因邪致虚，“不通”“不荣”并见：一般说既病之后，正气尚能与邪抗争。邪正抗争，可加重正气损伤。如风为阳邪，其性开泄，易汗出而耗气伤津；寒为阴邪，易伤阳气；湿易伤脾，致气血乏源，阳气难展；热耗气伤津动血；瘀痰内阻，易局部失养，出现虚实夹杂证候。实则“脉满”而“不通”，虚则失养而“不荣”，故言“不通”、“不荣”互见。临证常见久痹不愈者，除肢体疼痛、肿胀、屈伸不利等症状外，往往兼见倦乏无力，肌肤干燥，形体消瘦，面色萎黄，甚则肌痿等。治疗必须攻补兼施，通荣相益。

４虚致瘀痰，相互为患，交结难解：痹病或因虚所致，或因痹久正虚，阳虚为必然，阳气亏虚则经脉失于温煦、鼓动，邪不得行，津不得布，津血停滞，为瘀为痰；阴血虚则虚热灼津，经脉第二卷３７６失濡，血粘不流，为瘀为痰。如清林佩琴《类证治裁·痹症》也曰痹久“必有湿痰败血，瘀滞经络”。同样，瘀痰又可进一步导致正虚。

在痹病的发展过程中，正因为虚、邪、瘀互致，“不通”、“不荣”并见，形成恶性循环，使痹病病理错综复杂。此时治疗上打不破这种恶性循环，痹病势必向纵深发展，缠绵难愈，变证丛生。

（三）传化机理痹病久痹不已，逐渐加重，则出现相应的传变和演化。其传变和演化的依据，仍与虚邪瘀有关。病理也不外“不通”、“不荣”。

１传变机理：痹病临床以肢体疼痛等症状为主，但人体是一个有机的整体，其也必然通过机体的连络结构，及生命活动性物质的改变而影响整个机体。在痹病的发展过程中，往往出现以经络气血为枢机的病理传变，具体途径有三条：一为五体间传变。痹久正虚，而由皮肤影响肌肉及血脉筋骨等。如皮痹不已而成肉痹，肉痹不已而成脉痹，脉痹不已而成筋痹，筋痹不已而成骨痹。二为表里相传。如《素问·痹论》曰：“骨痹不已，复感于邪，内舍于肾；筋痹不已，复感于邪，内舍于肝；脉痹不已，复感于邪，内舍于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。”三为脏腑间转变。如《素问·玉机真藏论》曰：“肺痹，发咳上气。弗治，肺即转而行之肝，名曰肝痹。”以上传变，为痹病向纵深发展，病多沉重，治疗也难。其中，五体痹转变及脏者，形成五脏痹。其由五体痹不已，而五脏精气逆乱复“各以其时重感于风寒湿气”而成。六腑痹病是在饮食不节，起居失宜，胃肠被伤的基础上，风寒湿邪乘虚从各腑之俞穴侵入体内，成腑痹。临床上，肢体痹也可始终累及于肢体部位而不传变，也可外邪直中，引起脏腑痹。

２演化机理：痹病，尤其顽痹后期，外邪已处于相对次要地位，病理已演化为以正虚或虚实夹杂，“不荣”或“不通”、“不荣”互见为主。

“不荣”为主者，因于久痹，精气血津液亏损，皮肉脉筋骨及脏腑组织失于温润荣养（也存在瘀痰闭阻，新血不生之“不荣”）。就脏而言，以脾、肝、肾亏损最为典型。临床可见痹病数年不愈，对气候、环境变化反应敏感，肌肉关节酸疼无力，时轻时重，动则加剧，或见筋惕肉，肢体麻木，肌肉萎缩，面色白无华，心悸，气短，自汗，食少便溏，或腰膝酸软，头晕耳鸣，关节屈伸不利，甚则痿废。“不通”、“不荣”并重，即本虚标实之证。这里“不通”乃顽痰死血及病邪胶结，深入筋骨，阻塞经络而成。同时，正虚无以温养濡润经络，也致“不通”。“不荣”主要因正气大亏，组织失荣。

此两者远比发病、发展机理中的“不通”、“不荣”为重。临证多见于顽痹、骨痹、肾痹、鹤膝风等，以骨节肿大变形，身体羸弱为特征。

三、痹病主症辨析痹病患者，由于其感邪性质、正气强弱、瘀（痰）之程度等不同，临床表现也不尽相同。娄氏依据多年的临床实践认为：疼痛、重着、麻木、屈伸不利、关节肿胀变形、皮肤顽厚为痹病的主要症状。不同的病人之间，其临床表现是千差万别的。上述主症并不是一概地都表现在所有病人身上，而且各个症状在不同的病人身上表现的程度，先后顺序也不同。这些千差万别的表第二卷３７７现，是由不同的病因病理所决定的，这正是每个痹病病人个性特征的表现。不同表现的痹病病人，其治疗用药极不一致。娄氏在分析痹病病人的主症，探讨其与治疗的关系方面积累了丰富的经验，并有效地指导着痹病临床。

（一）疼痛疼痛为痹病最常见的症状，可缘于多种原因。其病理关键不外乎“不通”、“不荣”两者。

“不通”为引起疼痛的基本病理。金李杲《医学发明》首先提出“不通则痛”。就痹病而言，主要由于外邪或瘀（痰）凝结，阻滞经络，气血不得行散所致。如外邪者：风善行数变，风入经络，气血逆乱不通而走窜痛；寒主凝滞，寒客经络，气血收引凝结不通而冷痛、拘紧痛；湿性粘滞趋下，湿滞经脉，经气流行不通而肢体重着酸痛，下肢明显；暑热急迫，熏灼经脉，鼓迫气血，经气壅塞不通而热痛。就瘀痰者：瘀为血凝，痰为湿聚，瘀痰阻络，则见刺痛或沉重肿痛。“不通则痛”多属实证，痛多拒按，以胀痛、掣痛、刺痛为主。因外邪者，多见于痹病初期；因瘀（痰）者，多见于痹病中后期。

“不荣”即机体组织失于温润荣养。“不荣则痛”《素问》有涉及，曰：“阴气竭，阳气入末，故卒然而痛”。“不荣”所致的疼痛，可因气血、阴阳、机体组织之不同，表现出不同的临床兼症。

但总以隐痛、钝痛、酸痛、痛处喜按为主。多为痹病的中后期，治疗当以荣润为主。

由于在痹病的病理变化中“不通”与“不荣”往往夹杂出现，相互为用，临证遇疼痛者，必须辨清孰之为主。“不通”为主者，当行宣通大法。“不荣”为主者，当行扶正养荣，或通荣兼施。

（二）重着重着，指患者自觉肢体沉重，酸困不适，若负重物，为痹病常见症状，古有“体重”、“重坠如负千金”等。

导致肢体“重着”的病因病理主要为湿胜、肾虚两种情况。湿胜：《张氏医通》曰：“身重多属于湿。”湿有内、外之分。外湿由涉水淋雨或感受雾露之气，居处潮湿，湿侵肌肤而得；内湿由脾运失常，津液失布，留滞局部而得。湿为阴邪，其性重着粘腻，痹阻肢体经络，则肢体“重着”。

肾虚：《素问》曰：“痹在于骨则重。”骨为机体的支架和运动的基础。肾主藏精、生髓，骨赖髓养。

肾精亏虚，骨失髓养，支撑无力，而患者肢体沉重。临床属湿胜者，有头重如裹、发热恶寒、身痛等表证；或有纳呆、倦怠乏力等脾虚证。属肾虚者，以腰膝重困为主，见头晕、耳鸣、腰膝酸软无力等。当然，湿胜、肾虚也可相互为患，引发“肾着”等证。

对痹病患者以重着症状明显者，应细辨其因，随证治之。

（三）麻木麻木在痹病中较多出现，但常常兼有疼痛，是其有别于它病的关键。麻：是感觉异常，即“非痒非痛，肌肉之内，如千万小虫乱行，或遍身淫淫如虫行有声之状，按之不止，搔之甚，有如麻之状”。木：是肌肤感觉若失，“木不痒不痛，自己肌肉如他人肌肉，按之不知，掐之不觉，有如木之厚”。《医学入门》曰：“盖麻犹之痹，虽不知痛痒，尚觉气微流行„„木则唯不知痛痒，气亦不觉流动也。”痹病出现麻木的病因病理：①气虚失运。气虚则行血无力，外卫不固，易招外邪，邪扰正第二卷３７８虚，经脉肌肉失养而成。正如《兰室秘藏》曰：“如绳缚之久，释之觉麻木而不敢动，良久则自已，以此验之„„乃气不行。”②血虚不荣。血虚则经脉空虚，皮毛肌肉失养。如《医学原理》曰：“有因血虚无以荣养筋肉，以致经隧涩而作麻木者。”③风湿痹阻。风湿之邪客于肌表经络，气血受阻，肌肤失养而成麻木。如《宣明论方》曰：“痹乃风寒湿三气相合„„或走注四肢，皮肤不仁。”④瘀（痰）痹阻。瘀（痰）留于经隧、关节、肌肉，阻遏气血，不通而或麻或木。如《张氏医通》言：“麻则属痰、属虚，木则全属湿痰死血。”临床根据兼证，辨别不难。

对痹病患者出现麻木或以麻木为主要临床表现者，应先辨明是气虚失运，或血虚不荣，或风湿痹阻，瘀（痰）阻滞所致。不同病因病理机制引起的麻木，其临床治则，方药选用不同。

（四）屈伸不利屈伸不利是肢体屈伸不灵活，活动受限而言，最常见于筋痹。《内经》称之为“拘急”、“筋挛”等。其与强直、抽搐、振颤不同。强直为肌肉坚硬、伸直不能屈曲或屈曲不能伸直；抽搐为四肢伸缩相引；振颤为四肢振颤抖动。正常的屈伸运动是筋、骨（包括关节）、肌肉协调作用的结果。肝血充盈、筋荣和缓，则屈伸自如；肾精充沛，骨髓坚满则运动灵活，反之则病。一般说筋痹多屈而不伸，出现“筋缩”、“拘挛”等。屈是一种本能的保护动作，以减轻疼痛。如坐骨神经痛（筋痹）有特殊的减疼姿势，从仰卧体位起坐时，病侧的膝关节弯曲。骨与关节病时多屈而不伸，如急性风湿性关节炎或慢性关节炎急性发作的关节肿胀、类风湿性关节炎的关节畸形等均可出现屈不得伸，步履艰难的表现。痹病中出现肢体屈伸不利的病因病机，多为正气不足，外邪侵及于筋。《诸病源候论》曰：“此由体虚腠理开，风邪在于筋故也。春遇痹为筋痹，则筋屈；邪客关机，则使筋挛；邪客于足太阳之络，令人肩拘急也，肝统主诸筋，王在春，其经络虚，遇风邪则伤于筋，使四肢拘挛，不得屈伸”。治疗痹病中出现的肢体屈伸不利，应在辨清证情机理的基础上，分别用祛邪通络疏筋或养血柔筋之法。

（五）关节肿胀变形关节肿胀、变形也为痹病的常见表现，尤多见于历节病。《金匮要略》称：“诸肢节疼痛，身体羸脚肿如脱。”现代王和鸣《中国骨伤科学》把以关节肿大、变形为主要表现的痹病称为“关节痹病”。

关节是骨关节面及其关节软骨、关节囊及关节腔三部分组成，人体依靠关节的滑动运动、角度运动等以完成各种动作。《灵枢》曰：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨利关节也。是故血和则经脉流利，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。”现代医学认为，关节囊的滑膜分泌滑液，滑液为关节提供了液体环境，可增加润滑，减少摩擦。此相当于中医所讲的“液”的范畴。

《灵枢》说“谷入气满，淖泽注于骨，骨属屈伸，泄泽补益脑髓”。当外邪侵袭关节，阻滞经脉气血，生理之液壅聚而变为痰瘀；或脾湿生痰，痰瘀下流关节，使关节肿胀粗大，或红肿热疼，或漫肿肤色不变。若痰浊瘀血久积不去则出现关节僵直变形。恶血不去新血不生，营养不及肌肉，久之肌肉萎缩，形成“鹤膝”。如类风湿性关节炎晚期出现关节僵硬、肿大、变形，原因即在于此。治疗关节肿胀变形者，可根据具体证候，用利水消肿、破瘀化痰之法。

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（六）皮肤顽厚变色指局部或全身皮肤麻木增厚或变色的表现，常见于皮痹。

皮肤顽厚变色与关节肿胀、变形的机理有某些相似，也为津液气血异常变化的结果。津是水液中清淡稀薄的部分，属阳，随三焦而运行，由卫气布全身，滋润和充养脏腑经脉、肌肉、皮肤等组织。生理之津常随阳气外达于皮肤，并将体内的浊物通过汗的形式排出体外。《灵枢》曰：“腠理发泄，汗出津津，是谓津。”外邪侵袭皮肤，腠理闭塞，津聚于皮肤，不能外达而形成水肿，皮肤增厚；积久气血不通，而生痰瘀，皮肤变硬，变色，或黄或紫或黑。如现代医学的硬皮病，初期皮肤水肿，皮色为正常或苍白色，经数月即进入硬化期，颜色亦随之加深，呈棕色或棕褐色，甚至黑色，其病理过程与中医认识相似。

临床上虽然在不同的患者、不同的阶段可表现为某种症状为主，但痹病的诸多症状往往相兼出现，这些症状又可因相同的病因所致，所以临证时，除认真的辨析其产生的病因病理外，尚需结合兼症及舌脉进行综合归纳、分析，才能辨证准确，选择出最佳的治疗方法。临证特色

一、痹病辨病特色痹病所括范围相当广泛，就肢体痹而言，仍包含很多具体痹病。临证怎样辨识这些具体痹病，并对其进行分类，前贤认识很不一致。有以病因者（如风痹、湿痹、热痹、寒痹），又有以证候（如虚痹、实痹）、病程（如暴痹、久痹）、症状特征（如痛痹、行痹、历节风）、痹着部位（如颈痹、腰痹、筋痹、骨痹）者。因此使痹病称谓繁乱，相互重叠，甚则脱离临床，人为地给诊断带来困难。

娄氏主张“紧绕痹着部位”对痹病进行辨病分类，主要体现在：

（一）紧绕体表上下部位体表上下部位，即常说的颈、肩、腰、腿等部位。娄氏认为，既然痹病是以肢体为主的病证，临床辨病时就要首先辨清痹病所着的体表上下部位，并以此作为分类和命名的依据。对此，清代董西园《医级·杂病》中也有同感，“痹之为病，随所着而命名”。娄氏临证常把痹病着于周身多部位者称之“周身痹”，着于颈项者称之“颈项痹”，着于腰部者称之“腰痹”等。如在《娄多峰论治痹病精华》一书中，将痹病分为：颈项痹、肩痹、上肢痹（包括肘痹、腕痹）、腰痹（包括腰背痹、腰骶痹、腰腿痹）、下肢痹（包括髋痹、膝痹、足痹）。指出不同体表部位的痹病，有其不同的病因病机及证治规律。如颈项痹、肩痹、上肢痹，病位在上，临证以风邪侵袭为主，又往往兼痰瘀，治疗时注意祛风活痰（化痰）；腰痹病位在中，多由寒湿、瘀血或肾虚引起，治疗注意益肾健脾，散寒祛湿、活瘀；下肢痹，病位在下，湿邪尤甚，治疗注意祛湿。在此基础上，娄氏总结出一套治疗不同部位痹病的有效方剂。如肩凝汤治肩痹，腰痹汤治腰痹，萆归膝汤治膝痹等。

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（二）紧绕脏腑组织部位紧绕脏腑组织部位辨病，痹病则分为五体痹、脏腑痹，对此《内经》已有所述。

五体痹即风寒湿邪闭阻于皮或肌、脉、筋、骨等五体不同组织部位，而导致的皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹的总称。由于其病变组织部位不同，因此五体痹各有其典型的病证特征和治疗规律。娄氏临证在辨清体表上下部位的同时，并重视辨识五体部位，使两者有机结合，相互补充。如在辨清属全身痹病或某一部位痹病时。又要辨清是皮痹或是肌痹、脉痹、筋痹、骨痹。如此所得出的痹病诊断则确切、具体。

脏腑痹，即肺痹、脾痹、心痹、肝痹、肾痹、胞痹等的统称。多为五体痹日久，复感外邪，内舍与其合的重证。

（三）紧绕经络循行部位即根据痹病所着经络体表循行的不同部位，辨识属何经痹病。除用于疾病诊断外，对以后的辨证分型、针灸施治及依经用药、依经用外治法等，均有帮助。如现代医学称谓的强直性脊柱炎，以腰脊僵痛甚则畸形为特征。娄氏将其辨为督脉痹，认为其多属肾督亏损，风寒湿邪闭阻督脉，甚则伏筋损骨。故治疗时初期强调益肾蠲邪疏督，中、后期强调益肾养肝壮督，常选用入督脉的桑寄生、狗脊、杜仲、熟地、首乌等药物。在运用针灸、膏药、推拿、理疗等治法时，也多循督脉而治，收到了很好的效果。

紧绕痹着部位辨病，方法简明实用，便于操作，并有利于以后的辨证施治。对了解痹病的轻重及以后也有一定意义。现代医学对风湿病的分类也与之相似，如将风湿病分为颈椎病、关节炎、皮肌炎、静脉炎、腰肌劳损等。采用如此辨病手段，有利于中西医病名的接轨。娄氏并不反对采用病因及其它辨病手段对痹病进行分类、命名，如分为风痹（行痹）、寒痹（痛痹）、湿痹（着痹）、热痹、虚痹、实痹等。只是认为它们用于指导辨证，作为证候名较妥。另外，借助现代医学诊断手段，如Ｘ线、实验室检查等，对痹病的辨病、辨证也是可取的。

二、痹病辨证特色准确的辨证是正确施治的前提和依据。把握哪些关键，才能迅速、准确地辨得痹病所属证候，由于医者临床体会，认识角度不同，具体操作也各有千秋。娄氏的辨证特色为：

（一）把握证候特征每一证候，都有其典型的证候特征（即典型症状），娄氏临床辨证时，首先把握这些特征，如：１邪实候：行痹者，则疼痛而酸，且痛无定处，四肢游走，上下左右无所留止，常伴恶风发热，舌苔薄白或腻，脉多缓或弦；痛痹者，则血涩不能流，疼痛似掣，状如虎咬，痛有定处，疼处发凉，得温稍适，遇冷尤甚，昼静夜剧，舌苔白，脉弦紧；着痹者，则痛疼重着，痛有定处，肌肤麻木不仁，甚则关节肿胀，苔多白润腻；热痹则疼痛灼热兼有红肿，得冷则舒，关节周围或延及小腿部可见红斑、结节，或发热汗出，烦闷不安，口干渴，舌红苔黄腻，脉滑数等。

第二卷３８１２正虚候：阴虚者，肢体疼痛而局部常有热感，春夏重，秋冬轻，且形体消瘦，口干咽燥，五心燥热，甚则盗汗，舌质红绛瘦小，脉多细数，女子月经提前，量少色鲜红；气虚者，肢体疼痛，疲软，乏力，少气懒言，面色不华，时时自汗，舌质多淡，脉弱无力；血虚者，肢体疼痛伴有肌肉麻木不仁，面色萎黄，头晕目眩，心悸怔忡，夜间多梦，舌质暗淡，脉多细弱；阳虚者，肢体疼痛发凉，昼轻夜甚，时时畏寒，四肢欠温，口淡不渴，小便清长，甚则阳痿，舌质淡嫩，脉沉迟；肝肾虚者，肢体疼痛多在腰以下部位，屈伸不利，且腰膝酸软无力，或两目昏花，或头晕耳鸣，舌多淡红苔薄，脉弦细。

３瘀血（痰）候：痰痹者，疼痛部位多局限，麻木重着肿胀为主，可有纳少，腹胀，呕恶，舌苔腻，脉滑；瘀痹者，多呈刺痛，轻者活动后痛减，或面色黎黑，甚则唇甲青紫，舌暗或有瘀斑，脉弦涩。另外，凡痹病日久不渝，用常法止痛效不明显者，都应考虑内有痰瘀。其中关节肿痛多为痰瘀交阻，关节肿大多为有形之痰瘀滞留其间。湿未成痰者多漫肿，按之柔软，疼痛一般并不剧烈；痰瘀互结则按之稍硬，肢体麻木或痛剧。

（二）联系新病久病辨证时联系其新病久病实际，综合分析，是娄氏辨别痹病属虚实、表里证候的依据之一。

痹病新起，多风寒湿热之邪侵袭人体，阻闭经络气血，以“不通”为主，故多属实证。表现为肢体等部位疼痛、沉重、麻木、屈伸不利或肿胀，较少见虚象。根据邪气之偏胜，机体反应状态之差异，可见风气偏胜，寒气偏胜，湿气偏胜及湿热偏胜等。痹病日久者，因其反复发作或渐进发展，经络长期为邪气壅闭，营卫不行，气血亏耗，脏腑受损，组织失养，则表现以“不荣”为主，多属虚证、正虚邪恋证及脏腑痹病。痹病日久也可湿聚为痰，血凝为瘀，痰瘀互结，胶着皮肉筋骨，而“不通”、“不荣”俱现。症见关节肿大变形或肌肤顽厚不仁等正虚邪实证。新病多实，久病多虚，此只指一般情况而言。娄氏指出，临床上也可由于它病之后、产后、禀赋不足等而感受外邪致痹，初期即现虚证，或本虚标实证。还可以见久病缠绵，但寒湿久羁，湿热留驻，痰瘀胶结，虚实夹杂，以邪实为主者。因此，虚证实证的辨别，除联系新病久病外，还必须参考其他情况。

（三）结合轻重缓急一般说，病轻者正虚相对不甚，邪多在肌表皮毛，往往时作时止，病位不定，呈游走性痛，娄氏称之风邪偏盛，多半为风寒湿证或风湿热证；病重者，邪气极甚，或正气大亏，痰瘀凝结，邪着筋骨，内合脏腑，往往疼痛剧烈，或筋缩骨枯，形衰肉消，痛处固定，关节畸形等，称之邪实；或正虚太甚，多半为肝肾亏虚证、瘀痰凝结证、脏气衰损证。病缓者，病情相对稳定，证候转化较慢，此时多属虚实夹杂证候，或寒湿证候，脾肾阳虚证候；病急者，病情紧迫，痛剧难忍，迅速内陷脏腑，多为热毒之证（伴高热，关节或肌肉红肿灼热，肌肤红斑等），或正气极衰的亡阳脱阴证候。

（四）考虑患者体质娄氏根据自己的临床经验，总结出不同体质的痹病患者易见的证候。正常质者所见证候多视病邪而定，风胜者为风痹证，寒胜者为寒痹证，湿胜者为湿痹证；晦涩质者所见多瘀血证；腻滞质者所见多湿滞证；燥红质者所见多热证；迟冷质者所见多阳虚证；倦质者所见多气虚第二卷３８２证、脾虚证，或气血亏虚证。

综之，娄氏论治痹病，把握证候特征为之关键。

三、痹病施治特色治疗痹病，在辨证施治原则指导下，娄氏处方用药有以下特色：

（一）扶正祛邪１扶正：扶正即是运用补益正气的药物或其他方法，以扶助正气，增强体质，提高机体抗病能力，达到祛除病邪，恢复健康之目的。凡治疗正虚为主的痹证，如痹病中常见有气虚、血虚、阴虚、阳虚、肝肾虚损、脾胃虚弱等证候，则相应地运用补气、养血、滋阴、温阳、补益肝肾、健脾益胃等法为主治疗。其中较常用的补益方剂为补中益气汤、黄芪桂枝五物汤、四物汤、六味地黄汤、左归丸、龟鹿补肾丸等，临床多获良效。

２祛邪：祛邪即运用宣散攻逐邪气的药物或其他疗法，以祛除病邪，从而达到邪去正安的目的。祛邪法则适应于人体邪盛为主，正气相对不虚的痹病。根据邪气的不同，邪气所聚部位的不同，娄氏喜选用相应的治法。如风胜，以祛风为主；寒胜，散寒为主；湿胜，以祛湿为主；热痹，以清热为主；瘀浊者，化痰涤痰为主；瘀血者，活血破瘀为主等。其最常用的祛邪方剂为羌活胜湿汤、乌头汤、白虎加桂枝汤、导痰汤、化瘀通痹汤等。

运用扶正、祛邪法则时，往往根据邪正的盛衰消长情况，分清主次、先后，分别采取以扶正为主兼祛邪，或以祛邪为主兼扶正，或先扶正后祛邪，或先祛邪后扶正，或扶正祛邪同用等法。

如热痹，实热内盛，伤及阴液，出现烦渴，舌红少苔，对此纯用养阴清热之法，不能解决问题，则以清热达邪为主，兼以养阴。如用白虎加桂枝汤加生地、玉竹等治之。如痹病日久，气血衰少，复感风寒湿邪的，为正虚邪实之证，此时先扶正还是先祛邪，又应根据临床具体证候而定。临床上痹病往往反复发作。一般在发作期，以祛邪为主，静止期以扶正为主。扶正时不可峻补，祛邪时不可过缓。正如清喻昌《医门法律·辨证大法论》曰：“虚证如家贫室内空虚，铢铢累积，非旦夕间事，故无速法。实证如寇盗在家，开门急逐，贼去则安，故无缓法。”强调祛邪不伤正，扶正勿恋邪。

（二）宣通运用宣通，即宣散邪气，疏通经络。痹病最基本的病机是经络气血闭塞“不通”，在宣通法则指导下，运用相应药物和方法，使邪气散除，经络通畅，营卫复常，痹病方能痊愈。娄氏注意根据痹病“不通”的具体病因，选用不同的宣通法则。如邪实而闭阻不通：风胜者用辛散祛风发汗法；寒胜者用辛温散寒温通法；湿胜者用除湿通利法；热胜者用清热通络法；痰瘀者用化痰活血通络法等。如正虚失荣而不通：气虚者用益气通络法；血虚者用养血通络法；阴虚者用滋阴柔筋通络法；阳虚者用温阳通络法。娄氏反对不问虚实，盲目宣通。此符合张景岳《景岳全书》所言：“是以治痹之法，最宜峻补真阴，使血气流行，则寒邪随去。若过用风湿痰滞之药，而再伤阳气，必反增其病矣。”在运用“宣通”法则时，其还区别病邪痹阻的深浅部位，病程的久暂，正邪的胜衰关系等情第二卷３８３况，具体对待。如病初，邪痹肌表经络，病位浅，聚而不凝者，主要用草木藤类药物祛邪宣通，如防风、羌活、桂枝、青风藤、忍冬藤、桑枝等；病久，邪痹深入筋骨，病位深，邪与瘀痰胶结者，主要用虫类及坚果类药物，如蜂房、全虫、蜈蚣、水蛭、马钱子等。但娄氏时常告诫，这些药物多克伐正气，不可过用、久用。在运用“宣通”治疗法则时，又注意佐以理气药（如香附、香橼），或活血药（如当归、丹参、鸡血藤）、辛温药（如桂枝、乌头），效果尤佳。

（三）依部用药娄氏临证强调依部用药，体现在以下三个方面：１循经用药：多循清张璐《张氏医通》之说。如张氏曰：“臂病者，有六道经络，各加引经药乃验，„„臂之前廉痛者属阳明，升麻、白芷、干姜为引药；后廉属少阳，羌活、藁本；外廉属太阳，柴胡、连翘；内廉属厥阴，柴胡、当归；内前廉属太阴，升麻、白芷、葱白；内后廉属少阴，细辛、当归。”又曰：“腿痛亦属六经，前廉为阳明，白芷、升麻、干葛为引药；后廉太阳，羌活、防风；外廉厥阴，青皮、吴茱萸；内前廉太阴，苍术、白芍；内后廉少阴，独活、泽泻。”２循病位上下用药：痹着项背者用葛根、桂枝、羌活；痹着上肢者用桂枝、姜黄、威灵仙、蒺藜、忍冬藤、桑枝；痹着腰背者用桑寄生、狗脊、独活、熟地、杜仲；痹着两胁者用柴胡、青皮；痹着下肢者用牛膝、木瓜、五加皮、苍术、防己。３循病位深浅用药：根据痹着肌肤及痹着筋骨的病位深浅不同，分别选用草木藤类或虫类药物。以卫气营血辨证论，卫者病浅，气者较深，营血者更深，分别选用二花、连翘、忍冬藤、防风、石膏、知母、生地、丹皮、元参、犀角等。通过大量临床资料发现，在辨证施治原则指导下，配合依部用药，确能提高治疗效果，此符合中医药物归经理论。它可能与现代医药学药物吸收后，分布在组织器官内的浓度，以及药物与器官的亲和性等有关。

（四）守方变方守方指紧守病机，用药要专，坚持长期服药；变方指随机应变，用药随证灵活变化，两者是相辅相成的。娄氏曰：“一般说痹病非急暴之病，多缠绵难愈，病势相对稳定，病理变化，证候演变，一般较慢。因此一旦认准证候，选定方药，多须要较长时间坚持应用，有的甚则数月、数年。”并指出，在辨证无误情况下，患者服药治疗可出现三种转归：药后症减，药后平平，药后症增。对前者守方较易；中者守方较难，往往患者求效心切而变方；后者守方更难，患者往往迷茫不解，杂药乱投，而后患无穷。

在治疗痹病尤其顽痹的过程中，为了便于守方，娄氏积极开展治痹系列中成药及其剂型的开发研究。将有效的经验方，经过对药物的提取、浓缩，制成糖衣片剂、浓缩丸等，此既便于患者守方，长期服用，又保持了药效的稳定性，受到患者的欢迎。

主张守方，并不是呆板死守。娄氏一般对药后症减者，往往根据某些次要症状的消失和减轻，及主要病理的轻微变化，通过成药间的相互配伍，或临时配合汤剂，或施以食疗、药引，如山药粥、甲鱼汤、生姜汤、白茅根汤、黄酒等，进行及时调整。对于药后平平者，若病重药轻，则遵守原方，重其剂而用之，集中优势以攻顽克坚，一般多将功效相似的成药，汤剂合用，或在汤剂中加重主药用量。药后症剧者，若为药力生效，外邪欲透者，可守方继进，方法如前，以待佳效。第二卷３８４当然以上以辨证正确为前提，若辨证有误，出现药后平平或者症状加重，则另当别论。

（五）杂合以治这一治疗原则是指针对疾病多因素、多层次、多属性的特点，综合来自各方面的不同治疗方法，进行综合治疗。还意味着从整体上把握疾病的病机变化，进行全面的施治。对这一治疗原则，《素问·异法方宜论》有论述，其曰：“圣人杂合以治，各得其所宜„„得病之情，知治之大体也。”张景岳《类经·论治论》注解为：“杂合五方之治，而随机应变，则各得其宜矣。”痹病是一个范围较广，致病因素多样，病变部位深浅不一，病理属性复杂的一种疾病，临床上用单一疗法，很难取得满意效果。所以采用此治疗原则，非常重要。娄氏治疗顽痹（类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等），在服药治疗的同时，多配合针灸、推拿、按摩、体育锻炼、贴敷、食疗、心理疗法等，对提高疗效起到重要作用。在选择“杂合以治”的原则时，其有几个基本出发点，即标本结合、动静结合、内外结合、药疗与心理疗法相结合。这一原则已渗透到痹病的预防、调护、治疗等各个环节。

以上五项基本原则，为娄氏临床治疗痹病的总纲，围绕其处方用药，可避免治疗时犯原则性错误，收到较好的临床效果。

四、痹病证治举要痹病作为一类疾病的总称，包括很多种具体痹病，每种具体痹病又有其自身的证候规律。因此对痹病的临床分型至今分歧尚大。娄氏临床辨证时将痹病分为：邪实、正虚、瘀血（痰浊）三候，每候以寒热为纲，结合具体痹病，如全身痹、颈项痹、肩痹、上肢痹、腰痹、腿痹、皮痹、筋痹、肌痹、骨痹、脉痹等，分证择方，进行施治。如是辨证施治，纲目清晰，简明实用。现举要如下：

（一）邪实候痹病邪实候也叫痹病实证，指以邪气充斥，正气相对不衰为主的痹病。

１寒证：此指痹病实候而无热象者，与《内经》“寒痹”概念有别。主要有风痹、寒痹、湿痹。（１）风痹（行痹）：风寒湿邪杂至，合而为痹，以风气偏胜的痹病。症见四肢关节肌肉疼痛酸楚，呈游走性，部位不定，多见于上肢、肩背，初起多兼表证等。［治法］祛风活血，散寒除湿。

［基础方］防风汤、通痹汤（经验方）。

［常见兼夹杂证］①风寒痹阻：即风寒之邪俱胜，临床为风痹证候特点加关节肌肉冷痛，遇寒痛增，得热痛减，触之不热，脉弦紧等。治宜祛风散寒，通络除湿。方选乌头汤化裁。②风湿痹阻：即风湿之邪俱胜，临床为风痹证候特点加关节肌肉肿胀、重着、麻木，随天气变化而作，或身微肿，小便不利，苔白腻，脉濡缓等。治宜祛风胜湿，散寒通络。方选羌活胜湿汤化裁。

（２）寒痹（痛痹）：风寒湿之邪杂至，合而为痹，以寒邪偏胜的痹病。症见肢体关节肌肉疼痛剧烈，得热缓解，痛处固定，日轻夜重，甚则关节不能屈伸，痛处冷感，四末欠温，舌淡苔白，脉弦紧等。［治法］温经散寒，祛风除湿。

第二卷３８５［基础方］乌头汤、通痹汤（经验方）。

［常见兼夹杂证］①寒湿痹阻：即寒湿之邪俱盛，临床为寒痹，证候特点加肢体重着、麻木、肿胀、身沉重、舌胖淡、苔白腻、脉弦濡等。治宜散寒除湿，温经通络。方选海桐皮汤化裁。②风寒湿痹阻：即风寒湿三气俱盛。实际上邪总有偏胜，故可参阅有关各条。③寒着筋骨：即素体肝肾阳虚，筋骨失充，风寒湿邪深入筋骨，以寒邪偏盛者。临床为寒痹的证候特点加膝冷痛甚，或见关节变形，自觉寒至骨，畏寒怕冷，四肢不温，面色白，脉沉迟等。治宜温肾壮督，散寒通络，方选乌头汤化裁。

（３）湿痹（着痹）：即风寒湿三气杂至，合而为痹，以湿气偏胜的痹病。症见肢体关节肌肉肿胀、疼痛、重着、麻木不仁，且伴周身困重、嗜卧、胸闷、纳呆等。

［治法］祛湿健脾，疏风散寒通络。

［基础方］除湿蠲痹汤、通痹汤（经验方）［常见兼夹杂证］风湿痹阻、寒湿痹阻、风寒湿痹阻分别见“风痹”、“寒痹”；湿热痹阻，分别见“热证”、“瘀血（痰）痹”。

２热证：此即痹病实候有热象者。主要有湿热痹、热毒痹、寒热错杂痹。（１）湿热痹：感受湿热之邪，或风寒湿化热所引起的痹病，属“热痹”。症见关节或肌肉局部疼痛、重着、红肿、灼热、发热，口渴不欲饮，烦闷不安，溲黄，苔黄腻等。

［治法］清热除湿，宣痹通络。［基础方］三妙散、宣痹汤、清痹汤（经验方）。

［常见兼夹杂证］①风湿热盛：也叫“风湿热痹”，即风湿热邪杂合为患，临床除见湿热痹的表现外，兼有痛肿部位游走不定等。治宜清热除风祛湿，宣痹通络。方选历节清饮（经验方）化裁。②下焦湿热：即湿热痹以腰或下肢症状为主者。如腰部重着疼痛，膝、踝关节肿痛，灼热尤甚等。治宜清热利湿，宣痹通络，以历节清饮（经验方）加川牛膝、独活等。

（２）热毒痹：感受湿热毒邪，或风湿热邪迅速化火所引起的痹病。症见高热、口渴、关节肌肉赤肿烦热，或神昏谵语，肌肤红紫，可见斑疹、结节、舌红绛等。［治法］清热解毒，凉血通络。［基础方］清瘟败毒饮。

［常见兼夹杂证］临床有热毒在卫、在气、在营、在血之不同。可有不同兼夹证候，治疗在注意通络的同时，分别选银翘散、白虎加桂枝汤、清营汤、犀角地黄汤化裁。

３寒热错杂：此临床表现较为复杂，可见如下几种情况：①肢节肌肉红肿热痛，但局部畏寒，或自觉发热，触之不热。②皮肤虽见红斑，但四肢末梢遇寒则厥冷变色。③关节屈伸不利，得温则舒，甚则僵硬直、变形。伴有身热不扬，或发热畏寒，或身热欲盖衣被，或口渴欲饮热等。

舌红苔白或舌淡苔黄，脉弦数或弦紧。治宜温经散寒，清热除湿。方选桂枝知母汤、防风饮、痛风汤、大甲丸等。

（二）正虚候痹病正虚候也叫虚痹，指临床以正虚为主或虚实平夹杂为主的痹病。１寒证：此痹病虚候寒证，也即“虚寒痹”。即痹病虚候未有热象者。常有气（血）虚痹、阳虚痹等。

第二卷３８６（１）气血虚痹：是指痹病见气（血）虚证，或以气（血）虚为主者。症见关节肌肉疼痛、麻木、酸困无力，时轻时重，活动后加重，局部不热或欠温喜暖。或见筋惕肉，关节变形，肌肉萎缩，面色少华，心悸气短，乏力，自汗，食少便溏等。

［治法］补益气血，活络祛邪。

［基础方］三痹汤、黄芪桂枝青藤汤（经验方）。

［常见兼夹杂证］①营卫不和：即风伤营卫，或素体营卫不和感受寒湿邪所致。临床为风痹证候特点加肌肤麻木不仁、恶风、发热、汗出、项背不舒等。治宜调和营卫，祛邪通络。方选桂枝汤化裁。②脾虚恋邪：即痹病日久，或过服克伐，脾气损伤，痹邪留恋所致。临床为肌肉关节酸楚疼痛，肌肤麻木不仁，面浮肢肿，食少纳呆；脘腹胀满，大便溏泄，面黄无华，肢倦懒言为主要表现。治宜健脾益气，祛湿蠲痹。方选四君子汤合蠲痹汤。

（２）阳虚痹：阳虚痹也叫痹病阳虚证。症见痹病日久不愈，骨节冷痛，肿胀，关节僵硬，筋肉萎缩，面色淡白无华，形寒肢冷，夜尿频或五更泄等。［治法］温补阳气，祛邪通络。［基础方］真武汤加减。

［常见兼夹杂证］①肾督亏虚：禀赋不足，或痹久累及，肾督亏虚，邪伏筋骨所致。症见腰背、腰骶或髋膝、足跟部酸困僵痛，软弱无力，关节冷痛，昼轻夜重，屈伸不利，畏寒喜暖，毛发脱落，齿松或男子阳痿。方选独活寄生汤。②脾肾阳虚：症见“脾虚邪恋”证候表现，伴畏寒肢冷，面，夜尿频或五更泄等。治宜温补脾肾。方选蠲痹汤加附子、仙灵脾、鹿衔草、茯苓、白术、山药等。２热证：即虚痹有热象者。主要为阴虚痹。

阴虚痹是指痹病以阴虚为主要证候者。症见痹久不已，肢节酸痛，筋脉拘急牵引，动则加剧；形瘦无力，烦躁，盗汗，头晕耳鸣，面赤升火，或午后潮热，腰膝足跟酸软无力，关节或红肿灼热，或变形，不可屈伸，日轻夜重；心烦口干，纳少，舌红少苔，脉细数。

［治法］滋补肝肾，强筋壮骨。［基础方］大造丸、左归丸、虎潜丸。

［常见兼夹杂证］①阴虚气郁：久痹不已，阴虚肝郁，或时值更年期，肾阴亏虚，肝气怫郁，邪闭经脉所致。症见关节肌肉疼痛、麻木、肿胀，肌肤有蚁行感，头面烘热，五心烦热，盗汗，头晕目眩，胁肋胀满，急躁易怒等。治以滋水涵木，疏肝蠲痹，方选滋水清肝饮化裁。②气阴两虚：此即痹病迁延不愈或用药过于辛燥，致气阴两虚，正虚邪恋，深伏筋骨所致。症见骨节疼痛、肿胀，局部微热、僵硬或变形，筋肉挛缩，不能屈伸；肌肉酸楚、皮肤不仁或呆板样无泽，或见皮肤结节、瘀斑；形体消瘦，面浮红、心悸、气短、自汗，倦怠乏力；或见低热，眼鼻干燥，口干不欲饮等；舌质胖红，或有裂纹，苔少或无苔，脉细数无力。治以益气养阴，活血通络。方选生脉散合白虎汤加桂枝汤。③阴阳两虚：此即痹病日久，正虚邪恋，阴阳两虚，邪恋关节，深伏筋骨，痹阻经脉，阳气衰微所致。症见痹病日久不愈，骨节冷痛，关节僵硬，肿大变形；肌肉麻木不仁，筋脉拘急，肌肉瘦削，形寒怕冷，腰膝酸软，头晕耳鸣，口干舌燥，潮热盗汗，手足心热，食少，便溏，舌嫩红少苔而有齿痕，脉沉细无力。治以阴阳双补，通利关节，方选循络丸、龟鹿滋肾丸。

（三）瘀血（痰）候痹病瘀血候也叫“瘀血痹”，当属痹病实候范畴，但其在痹病病因证治中都具有特殊的地第二卷３８７位，故单独列出。１寒证（１）血瘀寒凝痹：多为外伤瘀血未散，遇寒着冷；或久痹不已，寒凝血瘀引起，属实证。临床见瘀血痹证候特征，伴局部冰冷，得暖稍舒，皮色淡暗，四肢欠温，畏寒或面色无华，体倦。舌紫暗有津，苔白，脉沉弦或细涩。［治法］温经散寒，活血化瘀。

［基础方］化瘀通痹汤（经验方）化裁。

（２）血瘀气虚痹：多由久痹不愈，正气虚弱而成，属虚实夹杂证。临床见瘀血痹证候特征，伴乏力，气短，自汗，神疲等。舌质黯淡有瘀斑。脉沉涩或沉细无力。

［治法］益气活血通络。

［基础方］补阳还五汤、圣愈汤化裁。

（３）痰瘀互结：痹病日久，痰因瘀生，瘀因痰阻，痰瘀互结而成此证。临床见痹病日久不已，肌肉关节刺痛，痛处不移，甚则变形，屈伸不利。局部色紫黯、肿胀，按之稍硬，有痰核硬结或瘀斑。肢体顽麻，面色黯黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多。舌质紫黯有瘀斑，苔白腻，脉弦涩。［治法］活血祛瘀，化痰通络。［基础方］双合散化裁。

２热证（１）瘀热痹：多为外伤瘀血，郁而化热，或热邪致瘀而成，属实证。临床见“瘀血痹”证候特征，伴肢节红肿疼痛，遇冷痛减，趋热痛增，口干汗出，便秘，心烦，小便黄，脉细数或弦数。［治法］清热活血，化瘀通络。［基础方］神犀丹加红花、桃仁等。

（２）血瘀阴虚痹：多为久痹不愈或过服辛燥药物，或素体阴血不足，虚瘀互结所致，属虚实夹杂证；临床见瘀血痹特征伴阴血虚症状（潮热，盗汗，形瘦，五心烦热，皮肤干燥等），舌黯红苔少，脉弦细。［治法］滋阴养血，化瘀通络。

［基础方］滋阴清热通络汤、玉女煎化裁。名案评析

一、类风湿性关节炎血瘀邪凝案马某，女，５６岁，家庭妇女。初诊：１９９２年４月６日。全身多关节肿痛３６年，手畸残６年。１９５６年６月产后数日拉风箱，旬日手指关节剧烈肿痛，满月时已波及全身多个关节。随经当地县医院诊为“产后身痛”，给激素可暂缓症状，病情日重。１０年后双手指梭形改变，２０年后双手典型鹅颈样类风湿手。间断服用激素已３０年，近第二卷３８８３个月需配双氯灭痛。现在症：全身多关节肿痛、酸困、僵硬，以四肢及下颌关节为甚，张口困难，生活失理。肢体畏寒怕冷，倦乏无力。情绪悲观。家族中，三姐及大姐的儿子患类风湿性关节炎（已残）。

检查：形瘦，面苍白，四肢肌萎筋挛，类风湿手。舌质淡暗，苔薄白。脉弦细涩。实验室检查：Ｈｂ１０．５ｇ／Ｌ，ＷＢＣ７．０×１０９／Ｌ，Ｎ：０．７６Ｌ：０．２３，ＥＳＲ６０ｍｍ／ｈ，ＡＳＯ（－），ＲＦ（＋）。Ｘ线片：双手指关节破坏，畸形，腕骨融合。诊断：顽痹（类风湿关节炎）。

证属血瘀邪凝。治以养血活血，蠲痹通络。

处方：当归３０克、丹参３０克、鸡血藤３０克、桂枝１２克、独活２０克、千年健３０克、木瓜１８克、炒山甲１２克、香附３０克、川牛膝３０克、陈皮１５克、甘草９克。９剂，水煎服。

二诊（４月１９日）：服上方９剂，疼痛肿胀有减。近有傍晚下肢浮肿，夜尿频。上方加制附子６克、云苓２０克。继服６剂。

三诊（４月２６日）：肿痛再减，下肢浮肿及夜尿频亦不明显。上方加田三七３克，１０剂共为细面，水为丸，每服９克，日服３次。

四诊（７月６日）：坚持服上药，虽手畸残未改观，但关节肿痛若失，身体感舒适，可自行上下楼活动，四肢肌肉较前丰满。上方５剂共为细面，水为丸，守法继服，巩固疗效。

１９９３年６月１８日追访：病情稳定，生活基本自理。激素及其他抗风湿药物已撤退。

［评析］类风湿性关节炎病至Ⅲ期，关节畸形，骨损筋缩。多数人认为该时瘀血顽痰凝结，以虫类药搜风剔络，破瘀涤痰为主要治则。根据临床所见，此虽确有瘀血顽痰凝结，但正气虚弱，筋骨失养更多见。病至Ⅲ期的治疗指导思想为改善症状，提高生存质量。所以除个别患者体质尚可，适当或临时用虫类攻逐药外，主要当扶正固本。该案用当归、丹参、鸡血藤活血养血药为主，辅以炒山甲行血止痛；独活、千年健、木瓜、桂枝、川牛膝为祛风除湿散寒之平剂，祛邪而不伤正气。陈皮、甘草共为佐使。使该方养血活血、蠲痹通络，缓缓调之，收效确佳。

二、强直性脊柱炎督虚邪闭案耿某，男，３６岁，农民。初诊：１９９１年７月１６日。

腰骶疼痛１２年。于１９７９年夏天，因受潮湿而引起腰骶部酸困疼痛，时轻时重。经多方治疗，虽症状有减，但始终不愈。近两年病情加重，且渐出现腰部强直、变形。来诊时，腰骶及双髋部疼痛，僵硬不适，影响睡眠及工作。疼痛呈持续性，夜间尤甚，每遇寒冷、潮湿、劳累则加重。全身乏力，自汗懒言。检查：胸腰段脊柱已强直，无活动度，驼背，行走如鸭步。双髋关节功能基本正常。腰及骶部压痛及叩痛较明显。

Ｘ线片：胸椎及腰椎骨质疏松，胸腰段后突，腰１～４椎体前缘轻度增生。椎间小关节融合。两侧骶髂关节破坏，已趋融合。双髋关节间隙变窄。第二卷３８９舌质淡红，苔薄白，脉弦细。

家族中，母亲及外祖母有类似病史，现已形成弓腰驼背畸形。诊断：肾痹（强直性脊柱炎）。

证属禀赋不足，督虚邪侵，闭阻督脉。治宜益气壮督，蠲邪通络。

处方：黄芪６０克、白芍３０克、桑寄生３０克、狗脊３０克、炒山甲９克、首乌３０克、生地３０克、川牛膝３０克、丹参３０克、木瓜３０克、香附３０克、甘草９克。２０剂，水煎服。医嘱：适当功能锻炼。

二诊（８月２６日）：上方服２０付。身感有力，腰骶疼痛稍减。嘱上方黄芪减至３０克，生地改为熟地，加巴戟天、灵仙各３０克，香椽９克。水煎服。三诊（１１月１１日）：上方服３０付。腰骶及髋部疼痛僵硬消失，体质较前明显增强。腰背较前稍直，鸭步不明显。嘱将８月２６日方共为细末，每服５克，每日３次，连服６个月。

１９９３年６月１０日来述，停药已一年余，病未再发作，已从事日常生产劳动。［评析］根据其家族史及腰骶酸痛，夜间重，遇寒湿加重及乏力等，故诊为肾督亏虚，邪气闭阻。但来诊时气虚证突出，故重用黄芪益气，狗脊、首乌、地黄、桑寄生、川牛膝等壮督脉，白芍、甘草柔筋止痛，木瓜、炒山甲、丹参、香椽蠲痹通络。配合功能锻炼，以助气血畅顺，正气恢复而收佳效。

三、骨性关节炎气阴两虚案蔺某，女，３０岁，农民。初诊：１９８２年４月２５日。持续性腰疼一年余。一年前因产后久坐引起腰疼，初起症状轻微，未及时治疗。后每遇气候寒冷、潮湿则痛增，且逐日加重。弯腰、久坐、久站时或劳累等均痛甚，晨起腰部强硬不适，活动后稍缓解。舌质稍红，脉弦细数。

Ｘ线拍片：第５腰椎前缘唇样增生。诊断：腰痛。

证属气阴被伤，邪恋经脉。治拟益气养阴，清热通络。

处方：黄芪３０克、白术３０克、薏米３０克、忍冬藤９０克、生地９０克、灵仙１５克、桑寄生３０克、透骨草２４克、老鹳草３０克、白芍３０克、香附２４克、丹参３０克。５剂。水煎服。

二诊（５月２日）：疼痛减轻，晨起腰部处较前好转。上方继服５剂。三诊（５月７日）：症状基本消失，唯久坐时骶髂关节有酸痛感。改服痹证丸，每服８０粒，１日３次，连服７天。

四诊（５月１４日）：左骶髂关节仍有酸痛感。嘱其继服痹证丸２０日，服法同前。

半年后随访，病已基本痊愈，未再发作。

［评析］产后正气虚，伤及肝肾，肾虚精亏，髓不养骨，风寒湿邪侵袭，使经络痹阻。久卧则血行不畅，经脉阻滞更甚，故久坐、久站、劳累及晨起时加重，腰强硬疼痛。治以滋阴清热，益第二卷３９０气通络。方中重用忍冬藤、生地，是因舌质红有阴虚内热之象。生地滋阴养血，填骨髓，除痹；忍冬藤清热通络治筋骨疼痛。二药配合，滋而不腻，通不伐正，治热痹，多获良效。实践证明，此二药须量大，方能奏效。

四、变应性亚败血症湿热留气及营案肖某，女，３７岁，农民。初诊：１９８９年１２月５日。

发热伴全身多关节肿痛半年。患者于１９８９年６月无明显原因出现发热，继之全身多关节疼痛、肿胀，活动不便，以双腕及手指明显。在当地医院按“风湿热”治疗，服用地塞米松片和消炎痛片等药，约４个月，症状时轻时重。来诊时，全身多关节肿痛，以双腕、手指及腰部明显。

体温在３８～４０℃之间。无昏迷及意识障碍病史。两次血培养：阴性。检查：神清，精神差。营养一般，发育正常。全身皮肤有散在性点状红斑疹。腋下及腹股沟淋巴结轻度肿大，压痛。双腕及双手指关节肿胀、压痛，局部皮肤发热。肾区无叩击痛。舌质红、苔薄黄，脉弦细。

体验：ＷＢＣ１１．２×１０９／Ｌ，Ｎ０．８３，Ｌ０．１５，Ｅ０．０１，Ｍ０．０２。

心向量：提示心肌劳损，轻度缺血。诊断：热痹（变应性亚败血症）。

证属湿热留气及营，经脉痹阻不通。治以清热除湿，活血凉血。

处方：石膏３０克（另包先煎）、知母２０克、忍冬藤３０克、土茯苓３０克、黄柏１５克、连翘２０克、通草９克、青风藤３０克、萆３０克、防己２０克、生地２０克、丹皮１５克、鸡血藤３０克、香附３０克、陈皮１２克、甘草１２克。水煎服。

医嘱：避风寒湿邪；加强营养，进易消化食物；适当功能活动。

二诊（１９９０年３月２０日）：服上药３０付，体温渐降，全身多关节部位肿胀减轻。偶有低热，服上药数剂，即可除。现仍腰痛，双手指晨僵，局部微热不适。舌质淡红，苔薄黄，脉弦。处方：当归３０克、丹参３０克、鸡血藤３０克、土茯苓３０克、忍冬藤３０克、黄柏１５克、连翘２０克、萆３０克、石膏３０克、知母２０克、薏米３０克、黄芪３０克、陈皮９克、香附２０克、甘草９克。医嘱：①上方水煎服，间断服用３０付；②其后上方共为细末，每服５～６克，每日３次，连服３个月。

一年后来信述，药已停半年余，诸症悉除，已能参加正常劳动。

［评析］根据“变应性亚败血症”的临床特征，属中医“热痹”，临床按“卫、气、营、血”辨证施治，效果尚佳。但临床要注意加用通络祛风药物，如忍冬藤、桑枝、青风藤等。若邪在气分，在大量应用石膏、知母的同时，要择用桂枝或青风藤。

五、硬皮病气血亏虚案贾某，男，３６岁，农民。初诊：１９９１年６月２０日。

第二卷３９１肌肤板硬萎缩，关节疼痛１年余。１９９０年５月原因不明地渐感全身困乏无力，手指麻木不适。３个月后渐出现肌肤困胀微肿，皮肤变硬，不能捏起，关节僵硬疼痛。在某省级医院诊为“系统性硬皮病”，治疗半年余（用药不详），病情日渐加重。来诊时，全身困乏无力，肌肤困胀，面部及四肢皮肤变硬萎缩，皮肤紧贴于骨，不能捏起。面纹消失，无表情，张口困难，鼻尖呈鹰嘴样，口唇变薄。双手指尖细，僵硬如鸡爪，双手指、腕、肘、膝等关节疼痛僵硬。皮肤欠温，纳差，乏力，畏寒。舌质淡暗，苔薄白，脉沉细弦。

化验：ＷＢＣ１０．１×１０９／Ｌ，Ｎ０．６，Ｌ０．４，ＥＳＲ６０ｍｍ／ｈ，ＲＦ（＋）。

诊断：皮痹（系统性硬皮病）。

证属气血亏虚，肌肤失养，寒凝血瘀。治宜益气养血，活血通络。

处方：黄芪６０克、当归３０克、赤芍３０克、桃仁１２克、红花３０克、首乌３０克、生地３０克、丹参３０克、地龙３０克、桂枝１５克、甘草９克。水煎服。

二诊（１０月１４日）：服上方６０剂，身感有力，关节疼痛减轻，皮肤较前稍变软，余症同前。

上方去生地、首乌，加元胡１５克、水蛭２０克、陈皮１２克，水煎服。三诊（１９９２年１月２４日）：上方服６０剂，皮肤出现皱纹，扪之较前变软，面部有润色，稍丰满，双臂及下肢僵硬、屈伸受限明显好转，可提水行走，生活自理，畏寒乏力症状若失，精神状态大好。嘱按１９９１年１０月４日方共为细末，每服４～６克，每日３次，连服６个月。

１９９３年６月１０日随访，停药已１年，面部皮纹清晰，面容改观，表情较丰富，面色红润。四肢等处皮肤变软，可捏起。各关节功能活动正常，已能从事正常劳动。

［评析］该病属中医“皮痹”，多由阴阳气血失调，风寒湿邪杂合，凝闭皮肤经络。皮肤经络失于濡养，故临床见形寒肢冷，皮肤板硬等。本例以营卫气血亏虚，瘀血闭络突出，故以益气养血，化瘀温经为主，坚持长期用药而获效。

六、皮肌炎湿滞肌肤案毛某，女，４５岁，农民。１９９１年４月６日入院。

四肢重困，憋胀疼痛，抬举无力７年，上眼睑紫红浮肿性斑４年，病呈持续性波浪式进展，近半年尤甚，久治罔效。

检查：面部、四肢皮肤轻度浮肿，按之即起。上眼睑紫红斑，眼眶周围水肿。肢体抬举无力，梳头困难，步态蹒跚。舌淡胖，苔腻微黄，脉弦滑。ＧｏＴ９０ｕ，尿肌酸４０ｍｇ／２４ｈ，肌电图提示为肌源性疾病。未发现癌肿。血中未找到狼疮细胞。诊断：肌痹（皮肌炎）。

证属湿滞肌肤。治以理气除湿，活血通络。

处方：茯苓３０克、柴胡６克、苍术１５克、萆１５克、木瓜１５克、丹参１５克、青陈皮各１２克、香附１２克、桔梗６克、防己１２克、地龙１２克，６剂。水煎服。

二诊（４月１３日）：６剂身感轻松，胀痛减。继服２０剂。

三诊（５月７日）：服２０剂身感沉困憋胀痛消失，下肢已不浮肿，眼睑红斑若无。ＧｏＴ降至第二卷３９２４０ｕ以下，尿肌酸１０８ｍｇ／２４ｈ，肌电图复查示皮肌炎恢复期，稍加减再１０剂巩固。１９９２年１０月２０日追访：病未发作。

［评析］中医药治疗皮肌炎近年时有报道，多以益气养阴，滋补肝肾为主，余认为该病多正虚不密，湿闭肌肤，遏滞经络为患。病之初、中期，以湿滞肌肤证候常见，故理气除湿也为该病常用治法。基础方中，茯苓渗湿健脾，柴胡理气舒肝，气行湿行，针对湿滞而设，共为主药；辅以苍术、萆、木瓜除湿，青皮、陈皮、香附理气；佐使丹参、地龙活血通络，临证随兼寒、热、虚等不同灵活加减，共同发挥理气除湿，通络蠲痹的治疗作用。该证善后以逍遥散为主。当然，临床证候非此，上法非宜。医论医话

一、试论痹病概念临床治疗痹病，首先应明白哪些病是痹病，即痹病包括的范围和痹病的概念。若不明这一点，必将使一些病人失治或误治，医之过也。自《黄帝内经》以来，历代医家对痹病多有著述。综合诸家之见，认为痹病概念有广义与狭义之别，广义的痹病，泛指机体与病邪闭阻，致气血运行不利，或脏气不宜所发生的各种病证。如五体痹、五脏痹、喉痹、水瘕痹、血痹、孟春痹等等。狭义的痹病，是指因风寒湿邪杂合，侵袭人体，闭阻气血，所发生的肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木，肿胀屈伸不利，甚则关节变形，或累及脏腑的一类病证。如五因痹（行痹、痛痹、着痹、热痹、久痹）、五体痹（皮痹、肌痹、脉痹、筋痹、骨痹）等。自《内经》始，“痹”作为“痹病”的名称，一直延至清代。很多医籍设“诸痹门”、“痹门”专篇讨论。所不同于《内经》者，后世有将本属“痹”的“身痛”、“风湿”、“历节病”、“肩痛”及“痛风”等内容从“痹”中分出，另作一类病证讨论。就狭义之痹，历代医家在讨论时所涉及的范围也不尽相同，如《内经》曰：“风寒湿三气杂至合而为痹也。”《扁鹊心书》曰：“痹者，气血凝闭而不行，留滞于五脏之外，合而为病。”《类证治裁》将五脏痹包括其内。现代王明显《中医内科辨证学》未及五脏痹，仅“讨论因痹致痛之证，属麻木不仁者，列于其它章节”。黄文东总审的《实用中医内科学》，也只谈“痹证指以肢体、关节疼痛酸楚，重着以及活动障碍为主要症状的病证”。王和鸣《中国骨伤科学》，则将急性或慢性损伤所致的肢节疼痛，也列为痹病。历代医家在讨论痹病时所涉及的范围不同，痹病的概念也不统一，给痹病的进一步广泛深入的研究带来了困难。因此限定痹病的讨论范围并给痹病一个准确的概念，是十分重要的，也是科学发展的迫切需要。

随着社会的发展，科学的进步，学科分类的越来越细，如喉痹、耳痹、目痹，早已归入耳鼻喉科、眼科；近些年来，心痹、胸痹也归入内科心血管专科，等等。这对各科的发展，带来了方便。

现在所称的痹病，多指肢体痹。然而，肢体痹也不是孤立的，有的可累及脏腑和其他组织。这是一个比较复杂的问题。根据科学发展的方向，结合自身体会，提出：现代临床所称的痹病，主要是指肢体痹。

痹病的概念应为，痹病是人体正气不足，风寒湿邪侵袭（也可由内生痰、瘀、热毒引起），出第二卷３９３现以肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、肿胀，屈伸不利，甚则关节变形，或累及脏腑为特征的一类病证的总称。其以皮肉脉筋骨，甚或脏腑的经络气血“不通”、“不荣”为主要病机，临床有慢性、渐进性、反复发作性等特点。这一概念包括了痹病的病因、病理、患病部位、临床表现、反复发作等特点。这一概念，较全面地反应了人们对痹病的认识和实践，其中不乏创新之处，对进一步研究痹病和指导临床治痹都有实际意义。

限定了痹病的讨论范围，有了痹病的概念，痹病的诊断一般不难。临床上痹病应注意和痰证、表证身痛进行鉴别，和中风、厥证、痉证等肢体病证鉴别，和急性伤筋、疮病初起、肿瘤等所致的肢体局部肿痛病变鉴别，以免造成误诊误治。其中最重要的是应和痿证、表证身痛相鉴别。

近年来医学界对痹病与现代疾病相互联系，进行了广泛的探讨，尽管有些认识上存在分歧，有些也过于牵强，但这些有益的探讨，对痹病的辨病辨证、诊断治疗都起到了推动作用。

从临床看，符合痹病的概念，属于痹病的范畴，表现有肢体关节肌肉疼痛、重着、麻木、肿胀，屈伸不利，甚或变形，或累及脏腑的现代医学疾病很多。现代医学的风湿病，如结缔组织病、自身免疫性疾病、骨关节病、软组织病等，均可按痹病辨证论治。

二、治疗类风湿性关节炎的经验中医无类风湿性关节炎这一病名，但对此病已有２０００多年的认识，有详尽的描述。如明代医家王肯堂《证治准绳》曰：“两手十指，一指痛了一指痛，痛而后肿，骨头里痛。膝痛，左膝痛了右膝痛，发时多则五日，少则三日，昼轻夜重，痛时发热，行则痛轻，肿却重。”生动形象地记载了类风湿性关节炎的典型表现。本病病程长久，顽固难愈，病邪多深入经髓、骨骱，疼痛剧烈，缠绵不愈，以至关节畸形，废用。历代医家所提出的“骨痹”、“历节风”、“顽痹”、“痹”等与之甚为相符。

（一）对病因病理的认识类风湿性关节炎，多由于人体气血亏虚，腠理疏豁，致使风寒湿邪乘虚侵入，壅塞经络，久而为痹。若素体阳气偏虚，卫阳不固，风寒湿邪入侵，阻滞经络，凝滞关节，多形成风寒湿痹。若素体阴血不足，内有郁热，与外邪相搏结，耗损肝肾之阴，使筋骨失去濡养，或风寒湿邪郁久化热，熏蒸津液，或饮酒积聚为痰浊、湿火而壅滞经络关节，形成风湿热痹，痹（闭）久则血停，血停为瘀，湿聚为痰，痰瘀互结，深入筋骨形成瘀血痹。骨痹日久，内舍于肝肾，致肾虚，肝血不足。肝主筋，肾主骨，肝肾同源，共主筋骨。肾藏精，精生髓，髓养骨。若肾虚，则精气不足，筋骨失养，加上外邪不去，痹阻经络，流注关节，血气不行，关节闭涩，故临床上渐出现筋挛骨松，关节变形，不得屈伸，甚至卷肉缩筋，尻以代踵，脊以代头的现象。

（二）对治疗原则的认识目前，无论在国内或国外，不少病人、家属，甚至有些医生都错误地认为类风湿性关节炎无法治疗。在这种悲观思想影响下，许多本来行之有效的治疗方法也不能发挥其应有的作用，对本病的发展或听之任之，或求助于庸医、玄学，致使疼痛的关节更加疼痛，畸形的肢体更加畸形，残废的病人越发残废。

第二卷３９４诚然，对于类风湿性关节炎，尚未发现“根治良方”。而且，不论哪一种治疗方法，都不见得对每个病人都同样有效。也不见得对同一个病人的每一个时期都有效。但是，只要充分发挥病人的主观能动性，树立与疾病作斗争的决心和信心，加上设计合理运用得当的各种治疗方法，对于大多数病人来说，确实可以起到减轻疼痛，延缓关节破坏，预防和纠正关节畸形，改进和重建关节功能的作用。至于那些对多种治疗都效果不好，关节病变持续发展，终至严重残废的人，只占极少数。因此，上述那种无所作为的悲观看法是非常有害的，也是完全没有科学依据的。

但是，那种认为类风湿性关节炎很好治的思想，也同样是相当有害的。因本病确属相当难治的慢性病，不但见效慢，还容易出现反复。病人、家属和医生如对此情况没有充分的思想准备，因治疗遭到暂时挫折的时候，就容易灰心丧气，甚至中断治疗，半途而废。因此，必须让病人及家属对本病的性质，发展过程，各种治疗方法，以及它们的大致疗效和不良作用，都有所了解，以便在治疗过程中，更好地运用，争取得到比较满意的治疗效果。

类风湿性关节炎的治疗原则是综合治疗。综合治疗的目的在于：控制病变的活动（炎症症状），预防加重和恶化，巩固治疗效果，增强体质和抗病能力，预防关节功能不全和残废，恢复关节功能和劳动能力。

综合治疗的方法包括：内治和外治；休息和运动；心理治疗和体育治疗以及物理疗法，等等。彼此之间应相互结合而不可偏废。目前普遍存在让病人休息过多过久的现象，未必对病人有利。而有些只注意药物治疗，忽视其他方面对病人的正确指导。例如忽视肢体功能锻炼，关节活动过少而固定于某一位置，最终导致关节畸形或强直的情况并不少见。类风湿是一种全身性疾病，临床医生常对关节症状注意较多，而对关节外的其他系统损害则注意不够，这一点也应引起注意。现在，滥用激素（强的松、地塞米松等）的现象非常严重，据统计约有６０％以上的病人曾用过或目前正在使用激素。激素的应用有严格的适应症，类风湿性关节炎约有不到５％的患者可试用激素治疗。滥用激素的结果是：不但不能根治本病，而且可带来严重的甚至是致命的后果。在类风湿性关节炎病情的全过程中，都应配合适当的物理疗法及体育疗法，以利康复，提高劳动能力和生活能力。类风湿性关节炎是自身免疫性疾病，而中医药有明显的调节机体免疫功能的作用。中医药辨证治疗本病效果确切，副作用小，已为世人所共识。目前尚无治疗本病的特效药物时，应充分发挥中医药的辨证论治的优势。

在治疗实践中体会到：病人的主观努力，正确的治疗和治疗的连续性，是保证治疗成功的三大要素。通常，治疗成功的最大障碍来自病人。在这个医学界不时会产生“奇迹”的时代，病人到处打听最新疗法，或传闻某人的关节打了什么针或吃了什么药就好了；若用某种药物不久，没有显示疗效，他们就另寻它药，改弦易辙；人们喜欢医生能像魔术师一样，使他的病豁然而愈，这显然是不可能的。另外，一些医生轻率地下“一定能治好”的保证，不但不能安慰病人，反而造成思想混乱，使病人放弃需要时间和耐心的长期治疗。

综合治疗不是乱用治疗措施或药物越多越好，而是要针对每个病人各自不同的病情，采用合理的治疗措施和药物。实践证明，对于类风湿性关节炎进行综合治疗的效果是令人满意的，至少不亚于目前任何一种所谓的“神奇”疗法。

（三）辨证分型与治疗治疗本病，在辨证施治前提下，勿忘扶正。其中滋补肝肾，益气健脾，育阴养血为基本法第二卷３９５则。一般即使邪气偏胜，也不要一味蠲邪，因该病着于筋骨，难以速去，克伐过甚，必伤正气。

如风偏盛勿忘活血养血，乃“治风先治血，血行风自灭”之故。药用当归、丹参、鸡血藤；湿偏胜应注意健脾益气，药用茯苓、白术、薏米等；寒偏盛应注意温补肾阳，药用淫羊藿、附子等；热偏盛则应注意滋阴凉血，药用生地、石膏等；血偏盛应活血养血、滋补肝肾，药用当归、首乌等。必须注意“扶正不忘祛邪；祛邪勿伤正气”。该病往往经年难愈，证候演变一般较慢，用药要注意守方。多年前研制出中成药“痹苦乃停”和“痹隆清安”片治疗本病，取得了突出的效果，并获部级重大科技成果奖。这里只介绍对本病辨证施治的经验。

１风寒湿型：症见肢体关节疼痛，屈伸不利，冬春阴雨天气易发作。局部皮肤颜色不变，触之不热，遇寒痛增，得热则减。风偏胜者，疼痛游走不定，或呈放射性，闪电样，或涉及多个关节，以上肢多见，或兼有表证，舌苔薄白，脉弦紧；湿偏胜者，疼痛如坠如裹，重着不移，肿胀不适，或麻木不仁，以腰及下肢多见，舌苔白腻，脉濡。治宜祛风通络，散寒除湿，活血养血。方用通痹汤加减（见“经验方”）。

２风湿热型：关节疼痛，扪之发热，甚则红肿热痛，痛不可触，得冷则舒，遇热则剧，屈伸不利。风热胜者，兼见发热，口渴，汗出咽喉肿痛，或皮肤红斑，皮下结节，疼痛涉及多个关节，舌红，苔薄黄或黄燥，脉浮数；湿热胜者，兼见有胸腔烦闷，身重，肿痛以下肢为多，舌苔黄腻，脉滑数。治宜清热解毒，疏风除湿，通络。方用清痹汤加减（见“经验方”）。

临床所见，属寒属热，并非都是纯寒纯热，也有寒热错杂者，治疗时宜寒热并用。３瘀血型：关节肿痛，痛如针刺，刀割样，固定不移，压痛明显，局部皮肤颜色紫黯；或顽痹不愈，或关节肿大变形，肌肤甲错之痹；或舌质紫黯有瘀斑，脉弦涩。治宜活血化瘀，行气通络。方用化瘀通痹汤（见“经验方”）。４正虚型：痹病日久，必有正虚。临床多见肝肾虚、脾虚、气血虚等。肝肾虚者，症见筋骨疼痛不能活动，关节肿大，痿软畸形，伴头晕耳鸣目眩，倦怠乏力，毛发稀疏等。治以补肝肾，强筋骨，通经络。脾虚者，症见四肢关节疼痛，消瘦，肌弱无力，四肢怠惰，伴面色萎黄或白，纳呆，便溏，舌淡苔白，脉沉细弱。治以健脾益气，养血通络。气血虚者，症见肌肉关节酸痛无力，时轻时重，活动后加剧；或见关节变形，肌肉萎缩，伴面色少华，心悸气短，乏力，自汗，舌淡少苔，脉沉细无力。治以补益气血，久痹兼剔废化瘀，方用黄芪桂枝青藤汤（见“经验方”）或六味地黄汤加减。

（四）类风湿性关节炎致残的防治类风湿性关节炎是一种致残率很高的疾病，降低类风湿性关节炎的致残率，使病人达到最大程度的康复，一直是医学界的重要课题。

类风湿性关节炎致残不单指躯体功能残废，还包括心理和社会能力的障碍，三者之中任何一个方面的障碍，都不能是一个健康者，或者说是一个残废者。所以类风湿性关节炎的康复，应从这三个方面着手。

１预防或减少关节功能不全：类风湿性关节炎致关节僵直、畸形，肌肉萎缩，肌腱挛缩，会使关节功能不全或失去功能。这样不但给患者带来痛苦，还给社会和家庭带来不幸，故应尽最大努力避免或减少其发生。

本病的关节肿痛和功能受限是同时存在的，若能在短期内治愈肿痛，则关节功能也随之恢第二卷３９６复。目前还缺乏能在短期内治愈的方法，若关节固定在一个姿势时间过长，就会造成功能受限，加上该病对关节破坏，易形成残废。在临床工作中经常见到这样的现象，有的患者关节破坏并不严重，但功能已大部分丧失，究其原因多数是由于疼痛而不愿作关节功能活动的结果；而有些患者，病史数年，甚至数十年，Ｘ线提示关节已有较严重的病变甚至破坏，但功能保存尚好，让其道出能保持关节功能的秘诀，是注意关节的功能锻炼。只要不是在严重肿痛时他（她）们时刻注意保持关节的功能，有时活动甚至是很痛苦的，但却保持了关节功能，给生活带来了方便。这里要提醒患者，在类风湿的晚期，即当软骨破坏后剩下两粗糙的骨面相碰，Ｘ线上已表明关节间隙明显狭窄而关节还能轻度活动时，要有坚强的意志坚持锻炼，每日忍痛进行关节功能活动，如作关节的屈伸活动或行走等，这对于防止关节融合与固定强直，是特别重要的。

对于急性和慢性期的类风湿性关节炎患者，应提倡早期适当的关节活动，而不主张静止休息。

这样可以防止或减轻关节功能障碍，骨质脱钙，肌肉萎缩，还可以促进气血循行，有利于疾病的恢复，防止残废。实践证明，只注意药物治疗，而不注意调动患者的积极能动性和加强关节功能活动，预后不会理想。患者注意关节的功能活动，积极与医生配合，绝大多数是可以恢复或基本恢复关节功能的，至少可以保持生活能力。

２恢复良好的心理状态：人们大都知道类风湿性关节炎棘手难治，所以，当病人一旦被确诊以后，立即就会使原来正常的心理状态失去平衡。此后，若遇到一个不负责的医生，表示“此病不能治愈”，“终久要残废”等，病人脆弱的心理就会再遭打击。如果此时病人正好处于多方治疗效果不佳的阶段和反复发作的时期，就更将那个不负责的医生的话信以为真，这时病人势必出现绝望感，甚至持“破罐子破摔”的心理，或拒绝治疗，或盲目胡乱治疗，或轻生。以上种种不正常的心理状态必须纠正，因为它不但能使原有的病情加重，还严重影响各种治疗措施的效果。久而久之，很可能成为一个真正的残废人。

怎样恢复良好的心理状态呢？要让病人正确认识本病的一般规律，并讲明以下几个问题：①本病确是一种难治的病，但并非不能治；②病人的情绪，心理状态对本病的影响很大，甚至能左右其发展；③既然患了本病，焦虑、失望等都是徒劳无益的，积极的综合治疗方法和树立必胜的信念才是上策。

除此之外，心理治疗当然是非常重要的。这里要提出两个重要的能促进心理平衡恢复的方法。一是学会放松自己并见到康复：这里提到的“放松”，并不是指晚间看看电视，喝点酒，与朋友闲谈（当然这对病人也是有益的），而是患者内心意象放松，将自己患病这一现实问题彻底忘记或认为无所谓，使思想达到超脱现实的意境。这种“放松”主要依靠患者的主观意识来完成。如果患者能够“放松”自己，就会觉得像蓄电池重新充电一样，重新得到力量，这种病人容易建立比较积极的治疗观念，从而增强必胜的信念。“放松”后的病人均会感觉病痛减轻，这时病人应细心体会“放松”的好处。如此这般，病人能从病痛中完全解脱出来，对完全康复起着非同小可的作用。

二是树立生活目标：树立生活目标有很多好处，它可以帮助病人克服精神上和情绪上的紧张，争取康复。树立生活目标，表明病人相信自己有能力满足自己的要求，证实自己能掌握自己的命运，而不是被自己不能控制的其它力量所左右。当病人努力实践自己的要求时，也是在证明自己是个有价值的人。树立生活目标能使病人精力集中，当病人觉得生活似乎可有可无时，生活目标就会指出病人的方向和争取康复的信心。要强调指出的是，病人树立的生活目标一定要第二卷３９７具体明确，最好是面面俱到，不能笼统，具体真实，这样当病人完成目标时，就会清楚地感觉到，意识到，从而体会到自己的存在和价值。因为每个病人的年龄、生活习惯、爱好、职业、文化程度、修养等方面不同，所以制定的具体目标也不会一样。制定的生活目标要实际，能够通过努力而实现。当然也可能不能完全实现，此时病人不必气馁，因为这是一个渐进的过程。

３避免社会功能障碍：人生在世，不是孤立的。人是社会的一分子，社会的事物必将影响着每一个人，而每一个人的言行也对社会发生着作用。避免类风湿性关节炎病人出现社会功能障碍，重要的是让病人加入社会这个大家庭中，尽可能地与社会发生关系。欲达此目的，上述的关节功能恢复和心理状态恢复是基础，若这两种功能正常，或基本正常，病人又能克服掉因疾病而产生的自卑感，就能在社会这个大环境中发挥自己的作用，实现自己的生活目标，成为一个对社会有用的人。

实践证明，少数关节功能不能完全恢复甚至残废的病人，若性格开朗，是个“乐天派”，积极主动地参加一些力所能及的社会实践，他（她）们感到很舒心、很愉快，比那些虽躯体无病而心理和社会功能变异的人的生活更充实，更有意义。那么，到底哪些人更“健康”一些，哪些人的“残废”更严重一些呢？这是不言而喻的。

三、治疗强直性脊柱炎的经验强直性脊柱炎相当于古代所称的骨痹、肾痹等。多发于青壮年，男多于女，约为１０∶１。以腰椎、骶髂和髋、膝关节最常受累。本病多逐渐发病，初发症状常为反复发作的腰、臀、髋部疼痛及腰僵，间歇性或两侧交替出现坐骨神经痛，阴天及夜间加重。病变继续发展，则腰臀部疼痛和腰僵都变为持续性，腰椎生理弯曲消失。病变累及胸椎和肋椎关节时，可出现背痛或伴有束带样胸痛，胸椎呈显著后凸的弧形驼背畸形，胸廓的扩张运动受限制。颈椎受累后颈部疼痛及活动受限。约３０％的患者四肢关节也被累及，但远端小关节如指间及掌指关节则极少受累。Ｘ线片骶髂关节的变化最早，呈双侧性，可见骨质疏松，软骨下骨质模糊，关节边缘硬化，关节间隙变窄，软骨下骨呈锯齿状破坏，晚期关节发生骨性强直。脊柱Ｘ线片可见关节面模糊不清，关节附近骨质疏松，前后纵韧带及其它椎间的韧带钙化或骨化，使脊柱呈竹节样变。

（一）对病因病理的认识由于患者禀赋不足，或调摄不慎，房室不节，嗜欲无节，以及惊恐、郁怒、病后失调等，遂致气血肝肾亏损。肝肾虚，致营卫气血涩滞不行，则筋骨无以充养。至虚之处，即容邪之所，风寒湿邪乘虚而入。因此本病多以素体阳气虚，肝肾阴精不足为内因，风寒湿之邪为外因。肝肾不足，邪恋经脉，痰瘀形成，经脉闭阻，气血不行，督脉虚弱，而致脊柱骨疏松变形，不能直立或弯腰，项垂，背突，身体羸瘦，而形成“尻以代踵，脊以代头”的残废状态。

（二）对治疗原则的讨论腰为肾之府，肾主骨，肝主筋。本病的病理关键是肝肾亏虚，复受风寒湿邪侵犯，致经脉（主要是督脉）受阻，发为该病。治疗本病必须以滋补肝肾、疏督壮骨、通络祛邪为主。早期应偏重祛邪，拟用强脊宁一号汤（经验方）；中、晚期以壮补肾督为主，拟用强脊宁二号汤（经验第二卷３９８方）。

（三）分期治疗强直性脊柱炎主诉以腰痛为主，病变以骨关节破坏为主。腰为肾之府，肾主骨。随着病情从早期向中、晚期发展，骨关节的破坏程度和脊柱、关节的功能受限程度日渐加重，病人的体质状况，临床表现等也随之变化。早期病人，体质相对较好，脊柱活动尚可，骨关节无明显破坏，此时应以祛邪为主兼扶正。经积极治疗，绝大部分病人可完全恢复。中晚期病人，体质相对降低，脊柱活动功能差，甚至强直变形，骨关节已明显破坏，此时应以扶正为主兼祛邪。经长期治疗，大部分病人可控制病情发展，功能得到改善，但不能完全恢复正常。１早期：病程较短，体质较好，邪实较突出。Ｘ线见腰椎间小关节模糊，但尚未明显破坏或骨性融合。此时，病邪以风寒湿或风湿热为主，肝肾虚征象不太突出（但补肾这一大法仍不能轻视），痰瘀表现也不太明显。治以祛风除湿，舒筋通络，活血定痛，滋补肝肾。用强脊宁一号汤加减。

２中晚期：病程长，病人体质较差。以正虚为主，病邪相对不突出。腰椎及其它关节功能明显受限。Ｘ线见病变骨关节明显破坏或融合。此时，病人以肝肾亏虚或兼气血虚为主，痰瘀征象也较突出，病邪相对不突出（多为虚中夹实）。治以补益肝肾，强筋壮骨，养血活血，祛风除湿，通络止痛。方用强脊宁二号汤加减。

（四）与治疗有关的事宜对本病的治疗，除了药物外，还必须注意以下几点：①避风寒湿邪侵袭及精神刺激：即应给病人创造一个温暖、干燥、愉快的生活、居住、工作环境。因为受风寒潮湿，精神压力或心情不好，多能使病情加重。②注意姿势：行走时应注意挺胸、抬头，保持正常人直立姿势，不要弓腰，叩肩。要卧睡硬板床，不要卧睡“席梦思”等软床。卧睡时不要侧卧、弓腰、屈膝（尽管这种姿势使病人感到很舒服），应采用仰卧或俯卧位。③劳逸适度：过度劳累，使骨关节破坏，易形成残废；过度强调休息，易使骨关节丧失活动功能，也将造成残废。根据临床经验，在疼痛能忍受的情况下，注意保持关节的功能活动，这样既有利于疾病的恢复，又有利于保持关节功能，防止或减少残废的发生。病人一般不要全休，应坚持做一些一般性的工作。④饮食：少食动物油脂。⑤综合治疗：包括内治与外治、理疗与按摩等。

本病的预后好坏，早期诊断与早期治疗是关键。早期治疗的目的在于控制病情进展，防止骨关节破坏，保持关节的能力，以免形成残废。实践证明，早期发现，坚持治疗并注意以上几点，绝大多数病人的预后是好的。对晚期病人的治疗，国内外医家甚感棘手。目前的常用药物有：消炎痛、炎痛喜康、双氯灭痛、布洛芬、保泰松、雷公藤片等，这些药物都有一定止痛作用，但往往有胃肠道反应或抑制骨髓造血或损害肝肾等副作用，应用时要注意。肾上腺皮质激素类药物治疗本病弊多利少，决不能滥用。临床上经常见到不适当地应用强的松、地塞米松等激素类药物的病人，在短期内就出现骨关节严重破坏，造成永久性残废。中医药辨证治疗，是中晚期患者较好的治疗措施。

第二卷３９９

四、治疗骨性关节炎的经验骨性关节炎是一种慢性骨关节病，又称退行性骨关节病，俗称骨质增生。病变特点是关节软骨的退行性改变，好发于负重大，活动多的关节，如髋、膝、踝、颈椎、腰椎等关节。中医属“骨痹”、“筋痹”。

肝主筋，肾主骨，人体的筋骨均依赖肝肾精血的滋养，才能维持关节的活动滑利灵活。中年以后，肝肾精血渐亏，致使筋骨失养，同时兼风寒湿邪内侵，关节软骨变性、粗糙、失去光泽，继之出现裂隙、软化等，骨质裸露，以后软骨周围骨组织继发性增生，骨赘形成，软骨下骨质致密，关节肥大、畸形及发生运动受限。临床一般发病缓慢，早期表现为关节钝痛和发僵。疼痛随活动、负重增加而加剧，常与天气有关，每当天气突变时疼痛加重；晚期疼痛持续，关节积液、僵硬，甚至骨性强直。Ｘ线见关节间隙变窄，软骨下骨质致密，骨小梁断裂，随之囊性变，关节缘呈唇样骨质增生，有时可见关节内游离体。

中药治疗宜补益肝肾，活血舒筋，兼以祛风胜湿。并根据病变的主要部位，择用相应的引经药物。

（一）内治法临床按肾虚兼寒型、肾虚兼热型、肾虚夹瘀型几型分治。１肾虚兼寒型：症见肢体关节酸痛、僵硬，转侧不利。关节冷痛，痛有定处，甚则关节畸形，局部畏寒，喜按喜揉，得温痛减，遇寒痛增。腰膝酸软无力，遇劳更甚，卧则减轻。面色白，少气乏力，手足不温，形寒肢冷，头昏耳鸣，尿频便溏，舌淡，苔薄白，脉沉细缓。治以温补肝肾，强筋壮骨，通经散寒，独活寄生汤加减。

２肾虚兼热型：症见肢体关节疼痛，僵硬，喜揉按，筋脉拘急牵引，腰膝足跟酸软无力。或关节红热，喜凉但不耐凉；或关节变形不能屈伸，形体消瘦，头晕耳鸣；或午后潮热，心烦口干，手足心热，舌红少苔，脉弦细。治以滋补肝肾，清热养阴，通络蠲痹。方用六味地黄汤加减。

３肾虚夹瘀型：症见肢体僵硬，疼痛，刺痛，刀割样痛，部位固定不移，压痛明显，痛处拒按，日轻夜重。腰膝酸软无力，头晕耳鸣，纳差，局部皮肤有瘀斑，硬肿，硬结。关节畸形，屈伸不利。面色黯黧，肌肤干燥无泽，口干欲饮。舌质紫暗或有瘀斑，脉沉涩。治以滋补肝肾，化瘀剔痰，活血通络。方用化瘀通痹汤加减。

（二）外治法虽然痹病可涉及脏腑，是一种全身性疾病，但毕竟是一种以骨关节肌肉疼痛为主要临床表现的疾病。外治法可以使药物直接作用于病变部位，作用迅速，效果突出，避免了药物对胃肠、肝肾的损伤。所以外治法是一种重要的治痹方法。中医学的外治法内容丰富，简便易行，疗效确切，应充分发挥祖国医学这一宝贵遗产。常用的两种外治法有“二草二皮”汤外洗和“痹证膏”贴敷，详见“经验方”。第二卷４００经验方

一、通痹汤组成：当归１８克、丹参１８克、鸡血藤２１克、海风藤１８克、透骨草２１克、独活１８克、钻地风２１克。用法：水煎服，每日１剂，分早晚２次服。

功能主治：祛风散寒除湿，养血活血通络。主治邪实候寒证。症见肢体疼痛，重着，肿胀，屈伸不利。局部皮色不红，触之不热，遇寒痛增。舌质淡、苔白、脉弦。

加减：风邪胜加防风、羌活、灵仙；寒邪胜加制川草乌或桂枝、细辛；湿邪胜加薏米、萆。

二、清痹汤组成：忍冬藤６０克、败酱草３０克、土茯苓２１克、络石藤１８克、青风藤３０克、老鹳草３０克、丹参２０克、香附１５克。用法：水煎服，每日１剂，分早晚２次服。

功能主治：清热解毒，疏风除湿，活血通络。主治邪实候热证。症见关节疼痛，扪之发烧，甚则红肿热痛，遇热痛增，屈伸不利。舌质红、苔黄、脉数。加减：风热表证加连翘、葛根；气分热胜加生石膏、知母；热入营血加生地、丹皮、元参；湿胜加防己、白花蛇舌草；伤阴加生地、石斛。

三、化瘀通痹汤组成：当归１８克、丹参３０克、鸡血藤２１克、制乳香９克、制没药９克、元胡１２克、香附１２克、透骨草３０克。用法：水煎服，每日１剂，早晚分２次服。

功能主治：活血化瘀，行气通络。主治痹病瘀血候。症见局部有外伤史，疼痛如针刺，固定不移，局部皮色紫暗，或顽痹不愈，或关节畸形，肌肤甲错。舌质紫暗有瘀斑，脉涩。

加减：偏寒加桂枝、制川草乌、细辛；偏热加败酱草、丹皮；气虚加黄芪；血虚加首乌、生地；关节畸形加炒山甲、乌蛇、全虫、马钱子等。

四、黄芪桂枝青藤汤组成：黄芪６０～１２０克、桂枝１５～３０克、白芍３０～６０克、青风藤３０～４５克、鸡血藤１５～３０克、炙甘草６～９克、生姜５片、大枣５～１０枚。

第二卷４０１用法：水煎服，每日１剂，早晚分２次服。

功能主治：益气养血，通阳蠲痹。主治风寒湿痹阻，气血亏虚的虚痹。凡肢体关节酸痛或麻木，每遇劳累、气候寒冷、潮湿等则疼痛加重，肌肉瘦削或虚肿，面色苍白，自汗畏风，神疲乏力，舌质淡胖，脉细弱无力者，皆可应用。属实证、热证、肝阳上亢、阴虚火旺者禁用。

加减：风邪偏胜，呈游走性疼痛者，加海风藤２０～３０克；湿邪偏盛，肢体沉困，下肢为甚者，白芍用量不宜超过３０克，去甘草，加萆１５～３０克、云苓１５～３０克；寒邪偏盛，冷痛明显，局部欠温，遇寒加重，得温则舒者，重用桂枝，加川、草乌各９克，或加细辛３～６克；痹久兼痰浊内阻，关节肿大，局部有结节或畸形，色淡暗者，加南星９～２０克、僵蚕９～１２克；兼瘀血肢体刺痛，舌质紫暗或有瘀斑者，重用鸡血藤，加山甲珠９～１２克，赤芍１２～２０克，丹参３０克；气虚甚而乏力少气，倦怠明显者，重用黄芪９０～１２０克，加党参１５～２０克，伴畏风自汗者，去生姜、减青风藤及桂枝量，加防风８～９克，白术９～１５克，或加五味子１０克，牡蛎２０～３０克；血虚心悸，肢体麻木，视物昏花，目干涩者，重用白芍，加首乌３０克、枸杞２０克；阳虚畏寒、四肢欠温、面色白显者，加附子６～１５克，淫羊藿１５～２０克，或配服鹿茸；脾虚腹满，食少便溏者，加白术３０～６０克，薏米３０克，焦三仙各９～１２克；肾虚腰膝酸软者，加桑寄生３０～４５克，杜仲１５克，川断１５克；上肢疼痛明显者，加片姜黄１５克，羌活１５克；项颈部疼痛明显者，加葛根２０～３０克；下肢痛甚者，加川牛膝１５～２０克，木瓜２０克。临床效应：据临床观察，黄芪３０克左右疗效多不明显，用至９０～１２０克效果显著。曾在辨证无误情况下，发现个别病人，按方中剂量２～３剂后，出现头胀痛、目赤，或身痛加重，或腹泻等现象，一般６剂药后，或配佐药或减量续服，上述反应可逐渐消失。故本方药用量宜从小量３０克开始，逐渐增量，疗效显著。

五、强脊宁一号汤组成：威灵仙１０克、独活１２克、千年健１０克、钻地风１０克、木瓜１５克、丹参２０克、白芍２０克、生地２０克、薏仁２０克、川牛膝１０克、香附１５克、甘草９克。用法：水煎服，每日１剂，分早晚２次服。

功能主治：祛风除湿，疏督通络，活血止痛。主治强直性脊柱炎早期，风寒湿邪痹阻督脉，症见腰脊强硬疼痛，遇寒受风加重，肢体困痛或游走痛，局部寒热不明显，舌质淡，苔白，脉弦。

六、强脊宁二号汤组成：淫羊藿３０克、何首乌３０克、桑寄生３０克、川牛膝３０克、当归２０克、丹参３０克、鸡血藤３０克、白芍３０克、独活３０克、木瓜２０克、威灵仙２０克、甘草１０克、黑豆６０克、黄酒１００毫升。湿热盛者，可加茯苓３０克、知母肉２０克。

用法：每日１剂，水煎后分２次服。用量可根据患者的体质强弱和病情酌情增减。第二卷４０２

七、痹证膏组成：马钱子１０００克、川乌１５０克、草乌１５０克、乳香１５０克、没药１５０克、青风藤２００克、当归２００克、香油２０００毫升、广丹１０００克（冬季用７５０克）。

制法：先将马钱子入油内炸至棕黑色，捞出。除广丹外，再将余药入油煎，熬至药枯，滤除渣滓，留其油。根据下丹方式不同要求，依法炼油。火上下丹法炼油：取药油微炼即可。

离火下丹法炼油：取药油置铁锅内，再微火熬炼，同时用勺撩油，散发浓烟至烟微现白色转浓时，蘸取少许，滴水成珠，并吹之不散，立即停止加热。随即将炒后过筛的广丹徐徐加入油内。一般每千克油加广丹约３９０～４３７克，槐树条搅，使油与丹充分化合成膏（根据多年经验，除常规操作外，采取火上下丹、离火下丹混合操作为好）。

喷撒冷水，使浓烟出尽，置冷水内浸泡８～１０天，每日换水１～２次。将膏药分摊于羊皮纸褶上，微凉，然后向内对折。功能主治：活血，祛风，除湿，散寒，舒筋，定痛。主治风寒湿痹之颈、肩、腰、腿痛、风湿性关节炎、类风湿性关节炎。用法：微加温，贴患处。八、二草二皮汤组成：伸筋草６０克、透骨草６０克、五加皮６０克、海桐皮６０克。

加减：局部冷、欠温、皮色淡暗者加细辛、川乌、草乌、桂枝各３０～６０克；肿胀甚，按之濡，肢体沉困者加萆、防己各３０～６０克；红肿热痛者加大黄、芒硝、栀子各３０～６０克；刺痛、皮色紫暗者加苏木、丹参、生乳香、生没药各３０～６０克；关节坚肿、僵直、顽痰凝结者加白芥子、半夏各３０～６０克；肌萎或关节有响声者加木瓜、灵仙、老鹳草各６０～９０克。

以上用量适用于成人膝、肘及其以下关节的熏洗。临床可根据具体情况适当增减。操作方法：用纱布包上药（或散煎）置搪瓷盆等容器内，加水２５００～５０００毫升，煎沸１５～２０分钟后离火，趁热利用蒸气熏患处，并用２条毛巾浸药交替热敷。待药液温度适宜，直接浸洗四肢。凉时再加温。每日熏洗１～２次，１次３０～６０分钟。翌日仍用原药液加热熏洗。药液少时，适量加水。春秋季１剂药可熏洗２～３天；冬季３～５天；夏季１～２天，即弃陈更新；２周为１疗程，或休息３天，继续下一疗程。

功能主治：祛风，除湿，消肿止痛，主治类风湿性活动期（肘膝及其以下关节疼痛、肿胀屈伸不利者）；也可用于类风湿性关节炎晚期关节功能障碍者（多配合按摩、牵引）。

注意事项：对全身或其他部位，可考虑全身熏洗。老人、儿童及严重关节功能障碍者须人协助，严防烫伤；皮肤过敏，有创伤口，及严重心脑疾患，精神病者禁用。洗后揩干，勿受寒、风吹。药液忌口服。（魏善初编）第二卷４０３

第二篇：老中医裘笑梅医疗经验

从肝脾肾立论，在动态中辨证

——中医妇科专家裘笑梅

王金生王凯整理

编者按：：裘笑梅，浙江杭州人，我国著名的中医妇科专家。现任浙江省中医院妇科主任医师。由于在医疗、科研、教学工作中的杰出贡献，１９９２年获国务院有突出贡献专家称号，享受政府特殊津贴。裘氏从事中医妇科临床６０余年，医术精湛，硕果累累。编著《裘笑梅妇科临床经验选》、《裘氏妇科临证医案精华》等学术专著多部，发表中医、中西医结合论文４０多篇，研制成功“妇乐冲剂”、“妇宁胶囊”、“孕宝”营养液等多种妇科药品、保健品。

本文着重介绍裘氏重视调理脾胃，倡导治肝六法，推崇从肾论治，精研活血化瘀，善治妇科血证的学术思想。以及在治疗闭经，因证制宜；痛经证治，明辨虚实；崩漏证治，分清标本等临证特色。在医论医话中介绍督脉与妇科疾病、产后病、子痫的证治、妇科止血药选用等，文末的黄芪桂车汤、二藤汤则是裘氏临床经验方。

总之，细读全文，深觉裘氏精研中医理论，主张中西医结合，强调医疗科研并重，不断提高学术水平的学术风格、治学精神，跃然纸上，对后学者定有很大的裨益。医之一道，其理甚微，其责甚重，术有所异，学无止境。———《裘氏妇科临证医案精华》自序

裘笑梅，女，１９１１年１２月生于浙江杭州世代书香门第。父亲以教书为业，精通文史，略通医道。青衫之岁，体虚多病，然幼受庭训，酷爱书画诗词。１８岁时于杭州弘道女子中学高中毕业，拟考大学，无奈因常患鼻衄而不得不在家休养。常见远近邻居患小病者，纷纷来家索药，亦时见贫苦患者，因无资求医买药而亡，由己及人，深为感叹！“人命至重，有贵千金”，乃萌学医之念，辍学就医，立志为民解疾。遂择杭城智果寺名僧医清华为师。先以《素问》、《明堂针经》等书，讲明切究，乃知人生十二经络。又仲景原文及李杲、朱丹溪、刘完素、薛雪、陈修园诸家暨近代名医著作，精益求精，推究疾病之表里虚实，脉理之浮沉迟数，药性之寒热温平。寒窗三第三卷３３０载，随师５年，尽得其传。经部、省、市考核，成为杭城第一位领有中医证书及开业执照的女中医师，行医于武林钱塘。早年坐诊于同益堂、惠明堂、崇德堂。初试锋芒，即露头角，应诊者接踵而来。抗战时期，避居于乡间，往返于浙江金华、江西上饶、福建建阳等地，为群众治病，历起沉疴，深得病家信赖，名声鹊起。

解放后积极响应政府号召，１９５１年作为杭城名医与史沛棠、叶熙春等老医师同时应聘进入杭州市中医门诊部。１９５６年浙江省中医院筹建，于是进入该院，历任浙江省中医院妇科主任、院委会委员等职。１９８０年评为主任中医师。坚持临床、教育、科研三结合，迄今为止，岐黄生涯６０余载。她临床上专研妇科经、带、胎、产、杂病，向西医学习，吸取其所长，衷中参西、证病同治而独树一帜。自创新方４０余首，对疑难杂症有独到的见解和创新的治疗，被人称为“华夏奇指，人间观音”。裘氏定期到浙江中医学院讲学，为中国中西医结合研究会讲学，为浙江中医学院妇科刊授中心编写讲义，并坚持临床实习带教，先后培养学生百余人。她一贯重视科研，勇攀高峰，至今已８０余岁高龄，仍主持高精科研项目。创制新药，挖掘熏、蒸、敷等祖国传统医疗方法，运用现代科技先进仪器跟踪化验检查，完成电脑治病的整理、归纳、输入工作，不断将科研成果成功地应用于临床。

裘氏的学术思想，主要渊源于《内经》、《素问》，又深刻吸取历代名医著作之精髓。认为读经典应从《内经》、《难经》、《伤寒》、《金匮》等入手，然后循序渐进，博览名家著述。妇科其基础与内科同，然妇人之病多于男子，固有其行经、孕产、哺育等特殊生理情况，且因性情多郁，从而产生一些特殊疾病，使其在病理、诊断、治疗上与一般内科有殊。此即所谓“医术之难，医妇人尤难”。中医学中妇科学说，其源甚古，繁茂丰厚。《金匮》妇人病三篇，其中“妇人妊娠病脉症并治篇”阐述了妊娠出血、妊娠腹痛和妊娠水肿等症；“妇人产后病脉症并治篇”提出了痉、郁冒、大便难三症和对产后腹痛、发热、呕逆、下痢等症订立了治法；“妇人杂病脉症并治篇”研究了热入血室、脏躁、经闭、痛经、漏下、转胞、阴疮、阴吹等症。此三篇中所述的理法与方药，乃后世治疗和研究妇科临床疾病之根基。巢氏《诸病源候论》述妇人杂病二百四十三论，研究诸病之源、九候之要，是一部病理专书。孙思邈《千金要方》妇人方治六卷，以脏腑寒热虚实概诸般杂症，而为主方遣药的总则。陈自明《妇人大全良方》对妇科病作了系统的总结，认为肝脾损伤是月经病的主要病机。薛立斋《薛氏医案》重视先天后天，力倡脾肾兼补之说。傅青主《傅氏女科》病立一案、案列一方，条分缕晰、言简意赅，有独到之经验。叶天士《叶天士女科全书》自调经种子以及保胎育婴，靡不一一辨举，虽变症万端而游刃有余，实为女科之宝筏。她沉湎于书中钻研，然后在数以万次临诊中实践，再回到书里寻找养料，使理论与实际结合。同时强调继承和发展中医药学，要师古而不拘古，不囿于一得之见，不执于一家一言，应博采百家之长，融会剖析，善于化裁，敢于创新。对妇科疾病机理的探索，除奇经八脉之外，还致力于研究妇女生理病理与肝、肾、脾三脏的关系，以进一步揭示机体内部的病理实质，形成了独到的系统的见解。临床上，她力究在动态中辨证施治、审因求本。无论四诊观察或理论判断都要从整体出发，对于各种证候作出系统的综合以探求疾病的原因。对病程的各个阶段通过动态辨证，作出第三卷３３１正确的诊断，掌握治疗的规律和方法，从而立案处方，得心应手。主张凡用药处方，最宜通变，不可执滞，没有固执一病一方、一症一药的道理。用药贵在精专简练、配伍有度，反对杂乱。药量应轻则轻、该重则重，医者临证时必须加以权衡。

裘氏积极开展中西医结合工作，在临床中勇于实践与探讨。１９５６年她报考进入杭州市西医进修班，学习生理、病理、解剖、生化等西医课程，以优异成绩结业。在临床治疗中应用近代科学知识和方法来整理和研究中医中药，根据实验室的依据分析病因病理，从而受益匪浅。例如，通过药敏试验证实，紫花地丁对金黄色葡萄球菌的抑制有非常满意的效果，因此抢救了盆腔脓肿患者。又如运用犀角解毒丸、珠黄散等治疗全身性抵抗力下降、治疗因用大量抗菌素而引起的霉菌性感染等均有明显疗效。１９５８年，在开展对血吸虫病的临床研究中，与叶熙春老医师共同研制中医药诊治晚期血吸虫病，同时配合西医锑剂治疗。实践证明，采用中西医结合的治疗方法，在临床上能充分发挥各自的优越性，使治愈率大为提高。当今中西医结合已进入更深层次上的探索。中医传统的辨证论治，其特点是对同一病症，因人因时因地制宜，既注意局部又注意整体，既注意祛邪又注意扶正，能较全面地分析和辨识疾病的共性和特殊性，拟订出能够适应病人实际情况的治疗方案。但这又造成中医中药的复杂性，对一种疾病，可形成多种学派与学术观点，这很不利于人们临床观察掌握与总结。近年来，中医已是日益兴起用实验研究和临床研究相结合的方法，通过客观指标的观察，使中医理论指导下的治疗可与西医治疗相对照。而现代医学也已逐渐摆脱传统的解剖分析性的局部研究方式，发展为从机体的完整性和与自然界相互关系上对整体病理机制的综合研究。因此裘氏认为中西医相结合，辨证与辨病相结合，挖掘中医的辨证论治与西医的病理机制的潜在联系，探索新的辨证论治的应用形式和学术内容，扩大辨证论治新的临床范围，使中西医两方对人体的生命活动和疾病的认识日趋统一和完善，此乃当今中西医结合的工作重点之一。她及时总结中西医结合研究工作成果，撰写论文《祖国医学对宫颈炎冷冻治疗后的运用》、《中西医结合治疗闭经体会》、《中医中药防治子痫经验介绍》、《中医治疗功能性子宫出血》等多篇论文。１９８３年她受聘为浙江省中西医结合学术研究委员会顾问；１９８８年她受到中国中西医结合研究会的嘉奖，对她３０年来为我国开展中西医结合科研工作和培养中西医结合人才做出的杰出贡献，特予表彰。

裘氏治学严谨，推崇求实创新精神。她提倡“旁搜囊括、虚心请教”。《学记》曰：“独学而无友，则孤陋寡闻”。学习中医学，要钻研经典著作，要依靠老师的教育指点，还需要有虚怀若谷的精神，乐于拜一切有知识的人为师。昔孙思邈，凡有一事长于己者，不远千里，伏膺取决。傅青主“与医下畦，市井细明”，既是他的朋友，也是他的老师。古代医学大师们这种无贵无贱、无长无少、道之所存、师之所存的优良学风，值得今人认真记取。回忆早年在同益堂药店期间，常挤时间去店堂观看撮药，学习体察各家名医用药之轻重，君臣佐使之配伍，尤其注意对危症病人的抢救方，领略急治之急、汤液荡涤之急、毒味烈性之急、气味俱厚之急、急则治标之急等五类急症重证之法。同时向药工请教药材的生熟之分、炮制之别。有点滴收获即记入自备《随记免忘录》，做到勤学、勤思、勤写，这对日后开扩思路，深入研究，提高学业大有裨益。常勉励青年医师，一个善治之医，“应有胆识，善谋略，勇于独抒己见”。如治疗产后病，前人有“产后宜温”之说，但裘氏治疗产后恶露不下之重症，果断采用桃核承气汤等峻剂攻逐之；治疗产后感受邪毒发热，大胆投用红藤、败酱草、黄芩、忍冬藤等寒凉之品，以清热解毒。认为对产后用药应本“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则。推而广之，临床选药组方，既要知其常，又要明其变，第三卷３３２万万不可人云亦云，这样，才能使自己的医术不断加以提高。更强调“熟读精思、博学强记”。常说，案头书更少，心头书更多，把案头之书累积潜藏于心头，临床应用便犹如囊中探物，伸手即得。常告诫学生“敢于疑古，勇于创新”。祖国医学历史悠久，内容丰厚，但又难免庞杂芜错，掺杂了一些偏颇、粗劣的东西。继承和发扬中医学，既需前人之经验，又需自身之领悟，要用历史发展的眼光看问题，要考虑到一切事物都不是一成不变的。常说，医者，意也。三指二剂之间，无穷奥妙，无穷变幻，始方出于古人，用方在于今人，要不断实践，不拘于成方，敢辟新径。对学生言传身教，将生平所读之书，意味深长之理，临床有效之方，常与学生切磋讲解，取其精华，去其糟粕，达到“道而勿牵、强而勿抑、开而勿达”的教学效果。她的学生遍及全国各地，还认真带教日本、韩国、欧美等外国留学生。历年来她多次被浙江省卫生厅、浙江中医学院评为各类进修班优秀讲习老师、优秀临床带教老师，获得荣誉称号。为了垂教后世，她笔耕不辍，先后编写和主编《叶熙春医案》、《裘笑梅妇科临床经验选》、《裘氏妇科临证医案精华》等医学专著。

裘氏重视科研工作，她认为中医治疗，在某些临床领域中，突出重点，发挥优势，反映出新的特色和水平是完全能够做到的。因此，她在临床实践中不断摸索探究，使临床与科研紧密结合。她总结西医的“盆腔炎”、“附件炎”、“子宫内膜炎”等，中医辨证则均属湿热下注、蕴郁化热，导致在体表为：红、肿、热、痛等症状，而人体内脏，则表现为少腹胀痛、腰脊酸楚、带下血性伴有腥秽，或终年累月绵绵不断，急性发作时伴有高热、腹痛。这是妇女常见病和多发病，给患者造成很大的痛苦。她潜心研究，通过Ｂ超检查和血象指标的观察和对比进行中医理论的论证；通过中西医结合深入探讨机体内部的病理实质；通过反复的临床实践，确立有效验方并不断的补充与完善。经十余年的努力，创拟了“二藤汤”并在此方基础上研制成功新中成药“妇乐冲剂”，深受厂家与患者欢迎，该药现已收入《中国基本中成药》书中。昔南宋名医陈自明，对妇人患脏躁症，投以甘麦大枣汤，对症施药即愈。今之更年期综合征、青春期紧张症，即属脏躁范畴，临床治疗中多袭用甘麦大枣汤。由于天时地理之不同，许多病例的疗效并不满意。西医用谷维素、镇静药对症治疗，效果不显；应用激素治疗虽获一定效果但往往反应大，病人难以接受。她分析社会环境，尤其是十年**时期，出现了较多的由于受了某种刺激以致忧、思、悲、恐而成疾患的病人，她十分同情这些病人，决心要为她们解除痛苦。为了探求新的治疗途径，她一面继续研究中医经典古籍，追根寻源，另一方面分析临床病案，按中医辨证分型，大多以阴虚肝旺为多见，应治以育阴平肝、潜阳安神法。她创拟了“二齿安神汤”，并以此方为基础，研制出“妇宁胶囊”，在国内开创了用中成药治疗妇女更年期综合征及青春期紧张症的新领域，深受海内外妇女的好评。“妇宁胶囊”现已收入《中国基本中成药》书中。另外裘氏还与上海医科大学合作研制出“孕宝”营养液，还先后在医院制剂室制定“调经定痛冲剂”、“蛇床子洗剂”、“三根糖浆”等制剂，沿用数十年，效果良好。目前裘氏正主持“妇益冲剂”的研制工作。

为了满足病人诊治的需要，裘氏将临床诊治闭经、崩漏的经验，精心整理，在有关专家配合下完成“名老中医裘笑梅诊治闭经崩漏电脑软件”。该项成果，于１９９１年获浙江省科技进步二等奖。近年来，随着现代医学免疫学和遗传工程等学科的发展，裘氏选择了“母儿ＡＢＯ血型不合”、“染色体错位”、“不孕症”等妇科高难课题，进行研究。

现已８０高龄的裘笑梅，仍精神矍铄地坚持工作，除了在医院专家门诊、带教、科研工作外，还应中华医学会名老中医医疗保健咨询服务中心和杭州不孕不育专科医院之约，定期去门诊第三卷３３３服务。百忙之中还不忘参加各种对社会有益的义诊活动。不倦之力从何而来？她认为“要力从心欲，须善于养身”。按中医理论，善养身，即是要生精、保气、宁神，具体说，饮食起居，喜怒哀乐，寒热温凉都要调理适当。主张生活上应低标准，菜饭饱、布衣暖，清心而淡泊；精神上则应保持积极向上，充实而愉快。常嬉言：“我健康长寿，主要靠‘三乐’”。一曰自得其乐。即把工作看病作为人生最大之乐事，并在工作之余，散散步，听听音乐，乐在其中。二曰知足常乐。

即生活上求得逐步改善与提高，求得每月收支平衡，略有结余，千万不要追求高期望、高消费，知足便能常乐。三曰助人为乐。即把帮助他人作为自己的快乐，尤其是要帮助病人解除病痛，既是助人为乐，也是为他人之乐而乐。被人们誉为杏林老梅的裘氏，植根于祖国医学的深厚沃土，枝干虬劲，生机勃勃，愈到岁末，愈是花香彻骨。一位深受人们尊敬和爱戴的中医妇科专家，还正在孜孜不倦地为保障妇女的健康努力工作。学术精华

一、重视调理脾胃，补养生化之源脾与胃位于中焦，互为表里。脾胃为仓禀之官，在体为肉，开窍于口。脾主运化，输布水谷精微，胃主受纳，腐熟水谷，升清降浊，为生化之源，五脏六腑，四肢百骸，皆赖以营养，具有益气、统血、主肌肉等生理功能，故古人称脾胃为“后天之本”。宋代著名医学家李东垣，对脾胃更为重视，提出“内伤脾胃，百病由生”之理论，创造了以“补中益气汤”为代表的补脾胃、升阳气之方剂，对后世影响很大。妇科疾病的病因、病理和诊断尤与脾胃密切相关，故调理脾胃在妇科临床上有它重要的意义。

（一）脾胃与妇女生理病理的关系妇女的生理特点，主要表现在经、孕、产、育等方面。这些生理活动，是依靠脏腑、经络、气血的共同作用来实现的。而脏腑之中，脾胃的功能尤为重要。因为气血是月经、养胎、哺乳之物质基础，而脾胃为气血生化之源。脾胃健旺，则精血充沛，血海充盈，经候如期，胎孕正常，产后乳汁亦多；反之，则化源不充，气血失常，导致多种妇产科病的产生，其主要表现，有以下几方面：１运化失健：脾之运化功能，包括运化水谷精微和参与体内水液的代谢。食物经过消化之后，其中之精微物质由脾来吸收、转输，以营养全身。《内经》说：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”指出血液是由中焦脾胃的水谷精微化生而成。盖妇女以血为本，其经、孕、产、育皆以血为用。若脾胃虚弱，运化失健，不能生血，则营血亏乏，可致月经过少，甚则闭经，或孕后胎失所养而滑胎、小产，或产后乳汁稀少等症。此外，脾胃失运，则水湿停滞而成带下、子肿，或痰湿阻滞胞宫以致不孕等病。

第三卷３３４２统血无权：脾主统血，指脾脏具有统摄血液，使其循行常道，不致溢出脉外的作用。而脾脏之所以能统摄血液者，因与其经脉之循行有关。《灵枢·经脉篇》说：“脾足太阴之脉„„其支者，复从胃别上膈，注心中。”又说：“脾之大络，名曰大包„„此脉络之血者，皆取之脾之大络脉也。”由于心主血，足太阴经有支脉与心相通，且脾之大络又能包罗诸络之血，故脾脏与血液循环息息相关；另一方面，脾为气之源，“气为血帅”，“血随气行”，故脾之功能正常，元气充足，则气能摄血，使血液循环脉道而行。诚如何梦瑶所说：“脾统血，血随气流行之义也。”因此，脾虚气弱，统摄无权，致成各种失血证候，如月经过多、崩漏、胎漏等症。

３升降失常：升降是脏腑功能之活动，脏腑之间必须有一升一降之活动，才能产生机能，维持生命活动。脾胃居中，为气机升降之枢纽。脾主升则健，胃宜降则和。所谓“脾升”，指脾将饮食之精微上归于心肺，布化运行全身；“胃降”，指胃将经过初步消化之饮食下移于肠中，并使代谢之废料由肠道排出体外。故脾升胃降，彼此协调，互相依赖，保持活动平衡，始能完成饮食之消化、吸收和排泄功能。若脾胃升降失常，就会出现病变，如脾气不升而反下陷，可致月经过多，甚则崩漏；或升举无力，而见子宫下垂；或胎元不固，出现滑胎、小产等症；或脾不摄津，引起白带淋漓；胃气不降而反上逆，导致经行恶心、妊娠恶阻等。

（二）辨胃气与妇科疾病诊断的意义中医学很重视胃气的强弱与存亡在疾病诊断和预后判断上的重要意义，早就指出“上损过胃，下损过脾皆不治”，“四时百病胃气为本”，“有胃气则生，无胃气则死”。妇科疾病诊断，自不例外。先就望诊来说，望神察色，为主要内容。古人认为神和色是脏腑精华呈现于外之象征，由于脾胃是五脏六腑精气之源泉，因此，神和色能反映胃气之强弱，对疾病之诊断占着重要的地位。《内经》有“色夭不泽，谓之难已”，“得神者昌，失神者亡”之说。再说舌和苔，其所以有诊断价值，因其原理与脾胃有关系。章虚谷说：“舌本通心脾之血„„脾胃为中土，邪入则生苔，如地上生草也。若光滑如镜，则胃无生发之气，如不毛之地，其之枯矣；胃有生气，而邪入之，其苔则长厚”。因此通过对舌苔的观察，可以推测胃气之消长，从而为疾病诊断提供依据。

在闻诊上，亦须辨胃气之有无。如病人出现呼吸浅短，语气低怯，欲言不能真言，或呃逆之声微弱，断续不继，均系胃气衰微或竭绝之象，病属难治或不治。在问诊上，问饮食至为重要，能推测邪之深浅和胃气之盛衰。诸病若饮食不断者，病情虽重，尚可挽救。《内经》说：“浆粥入胃，泄注止，虚者活。”相反，病虽轻而必致延剧。

辨胃气的消长，在初诊上更被历代医家所重视。特别是脉诊方面，古人认为脉禀胃气而生，五脏之精气不能自至于手太阴，必借胃气之力才能到达。因此，当胃气充足之时，五脏就能在气口反映出雍容和缓之正常脉象，先贤乃运用此原理，把脉象分为平脉（有胃气）、病脉（少胃气）、死脉（无胃气）三种，作为衡量正常、病态、死亡或者难治之标志。以上仅是择其要而言之，它是各科疾病诊断的共性，妇科病之诊断亦不例外。

（三）调理脾胃法则与妇科临床的应用调理脾胃法则含义较广，其方法较多，诸如健脾益气、运脾化湿、调中理气、和胃降逆、滋养胃阴、温补中阳等等，在妇科临床的应用极为广泛，兹举病例说明：第三卷３３５１月经过多症：患者蔡某某，３８岁。经律规则，经行量多如崩，夹有血块，持续七天净，病起人工流产后，迄今已７年。每于经前畏寒，经后面浮，头晕，神怠乏力，腰酸如折。脉细缓，舌淡红，苔薄。证属脾虚气弱，治宜健脾益气摄血：炒党参１５克、炒山楂９克、炙黄芪９克、茯苓１２克、炒当归４．５克、升麻炭４．５克、炒白术９克、煅龙牡各１５克、续断炭９克、狗脊炭９克、淮山药９克。３剂。二诊：药后本月经量减少，五天即净。现感腰酸头晕，颜面浮肿，脉细缓，苔薄。再从前意健脾益气：炒党参９克、炙黄芪４．５克、淮山药９克、桑白皮９克、茯苓９克、生炒薏苡仁各１２克、赤小豆３０克、陈皮４．５克、晒白术９克。７剂。三诊：经汛如期，经量显减，惟感神疲乏力，脉细缓，苔薄。续用补中益气汤调理。

按：脾虚气弱，统血无权而见经来量多如崩，故前后三诊均以健脾益气为主。方用补中益气汤加减，使脾土健旺，元气充足，则统血有权，月经自调。２月经先期：患者沈某某，２１岁。经行超前１０天，或半月１次，经量中等伴有血块，每于经前头晕，泛恶，少腹疼痛，腰酸下坠，形体消瘦，面色苍白，神疲乏力，病延年余。舌质淡红，脉细缓。证属脾虚失运，气不摄血。治用理中汤加味，佐以和血止痛：炒白术９克、茯苓９克、炒当归６克、制狗脊１５克、干姜１．５克、炒党参１５克、炒川芎２．４克、炒白芍９克、大枣１５克。二诊：前方服１０余剂后，经律转正，色量正常，四天净，经行腹痛除，仅感腰酸、带下、四肢乏力。

脉舌同前。治用八珍汤加减：孩儿参３０克、陈皮４．５克、大熟地１５克、炙甘草３克、晒白术９克、当归４．５克、川芎１．２克、茯苓９克、炒白芍９克、萆９克、绿萼梅４．５克。５剂。

按：月经先期有因血热，有因气虚。本例经期超前，伴面色苍白，头晕，形瘦乏力，舌淡红，脉细缓，显系脾虚失运，统摄无权，冲任不固。兼之瘀血未净，故经来腹痛，经水夹有血块。治以健脾益气外，稍配活血和营，邪正相顾，方证合拍，宜乎取效也。

３闭经：患者丹某某，２１岁，未婚。经闭半年，形体逐渐肥胖，带下颇多，色白质稠，纳呆，寐差。脉细，苔薄质润。症属脾虚湿滞。治用健脾化湿调经：晒白术９克、炒山楂１２克、神曲１２克、炙白鸡冠花１２克、益母草１２克、茯苓９克、萆１２克、炒当归１２克、生炒薏苡仁各１２克、青陈皮各４．５克、炒川芎４．５克。５剂。二诊：服前方后，经水已转，量多，白带未净。再拟原法：大豆卷１２克、萆９克、茯苓１２克、墓头回１２克、生薏苡仁３０克、炙白鸡冠花１２克、炒当归９克、山楂肉１２克、晒白术９克、炒白芍９克。５剂。

按：本例闭经，参合形体肥胖，带多，纳呆，诊为脾虚湿滞。中医文献记载：“肥人多痰湿。”湿阻胞宫，冲任不利，是以经闭不行，故治以健脾利湿为主，佐以活血调经。脾健湿化，胞脉通利，则经水自行。

４白带：患者陈某某，２６岁，未婚。该女经律规则，量中等，６天净，经后带多，色白质稠，腹胀腰酸，神怠乏力，纳呆，面浮尿少。脉细滑，苔薄质润。脾虚湿滞，湿浊下流，遂成带下。治宜健脾升阳化湿：苍白术各４．５克、淮山药１２克、大豆卷９克、制狗脊１２克、白茯苓１２克、陈皮４．５克、炒枳壳９克、炒白芍９克、孩儿参３０克、炒山楂１５克、生炒薏苡仁各１２克、赤小豆３０克。７剂。二诊：前投完带汤加减，带下显减，纳已知馨。治守原法：晒白术９克、淮山药１２克、柴胡９克、芡实１２克、白茯苓１２克、生炒薏苡仁各１２克、陈皮４．５克、炒党参１２克、炒白芍９克、白扁豆１２克。７剂。三诊：服前方后，带下基本已愈，续用原方５剂。

按：带下而伴纳呆，神怠乏力，面浮尿少等症，乃脾虚湿滞之象，故前后三诊均用完带汤加减以健脾祛湿为主，俾脾运得复，水湿无以留滞，不止带而带自止矣。第三卷３３６５先兆流产：患者唐某某，３０岁，早孕二月半，阴道不规则出血，量多少不一，色或紫或红已１０余天，少腹时有隐痛，腰酸下坠。脉细滑，苔薄舌淡。脾肾两虚，胎元不固。治宜健脾益气，补肾安胎：党参炭２５克、菟丝饼１２克、升麻炭４．５克、阿胶珠１２克、黄芪炭１５克、淮山药１２克、炒白芍９克、陈棕炭１２克、蓖麻根炭３０克、晒白术９克、炙甘草２．４克、桑寄生１２克。３剂。二诊：药后腹痛好转，腰酸减轻，阴道出血量少色不鲜。脉细滑，舌质淡。药中病所，仍守前法：党参炭１５克、淮山药１２克、炙椿皮１２克、陈棕炭１５克、黄芪炭１５克、狗脊炭１２克、石榴皮９克、蓖麻根炭３０克、升麻炭４．５克、地榆炭１５克。３剂。三诊：漏红已净两天，腹痛除，腰酸亦瘥，续用健脾益肾安胎之剂而善其后。

按：先兆流产属中医“胎漏”、“胎动不安”和“妊娠腹痛”范畴，大多系气血虚弱，脾肾不健，使胎失所养，或胎元不固所致。本例妊娠漏红，伴有腹痛，显系流产之兆，而舌淡，脉细滑，腰酸下坠是辨证脾肾两虚、胎元不固的着眼点。首方以党参、黄芪、白术、炙甘草补脾益气，复加升麻以举下陷之中气而载胎；又以菟丝子、山药、桑寄生之类以虚肾固胎；佐苎麻根炭、陈棕炭固涩之品以止血安胎。合之共奏健脾补肾、止血安胎之效。药既中病，故嗣后二诊均以原法增减，乃获全功。

举以上五例，以窥调理脾胃法则在妇科临床上应用之一斑。

此外，药物是治病的武器，但药物入口，必须依赖脾胃的消化、吸收，才能发挥治疗作用。

倘若脾胃不健，运化不良，纵有良药，亦不能达到预期的效果。临床有些危重病人，每因胃气消亡，致药物不能受纳，即使勉强入腹，亦停积不消，不能发挥药效。由此可见，注意保护和扶持胃气，是治疗上的重要一环，常决定治疗的成败，必须高度重视。裘氏认为，在应用滋阴养血方药时，要适当佐以理气或助消化的药物，刚柔相济，动静结合，使之补而不滞，滋而不腻，故无碍胃之弊，以利于消化吸收。应用清热药物，亦要防止寒凉太过，克伐胃气。对于慢性病的治疗，更须重视脾胃，因为久病多虚，通过调理脾胃，调动了机体内在的能动性，常可改善体质，增强机体的抗病能力，同时又为其他治疗方法的应用创造有利条件，促使疾病向好的方向转化。同样，对于疾病的恢复期，调理脾胃亦为重要的治疗方法，常能收到事半功倍之效。最后尚须指出，由于人体是一个统一的整体，脏腑之间是互相关联的，脾胃受病常可累及他脏，而他脏为病亦可影响脾胃，因此调理脾胃常与舒肝健脾、补脾养心、补脾益肾等其他治疗方法结合应用。总之，贵在审证求因，辨证论治，未可偏执一端也。

二、倡导治肝六法，充沛血海盈满肝为五脏之一，是贮藏血液的主要器官，有调节血量的功能。肝主疏泄，主身之筋膜，开窍于目，其华在爪。肝喜条达，是指肝气贵于舒畅通达而不宜郁结，肝郁则病变横生；肝为风木之脏，内寄相火，其性至刚，极易变动。肝的生理功能失常，不仅引起肝的本脏病变，如肝气、肝火、肝阳、肝风等，而且还可扰心、犯肺、乘脾、及肾，引起其他脏腑的病变。临床所见疾病中，肝病十居六七，所以有人称“肝为五脏六腑之贼”，寓意是很深的。肝与妇女的生理、病理关系极为密切。由于肝藏血，全身各部化生的血液，除营养周身外，皆藏于肝，其余部分下注冲脉（血海）；从经络循行来看，冲脉起于会阴，挟脐上行，而足厥阴经脉亦环阴器，行抵少腹，故与冲脉相连，肝血充足则血海满盈，月经能以时下。又因肝主疏泄，第三卷３３７性喜条达，肝气舒畅，血脉流通，则经血按期来潮。若肝的上述生理功能失常，在妇女可引起经、孕、产、育方面的多种病变。正因为肝与女子的生理、病理关系至密，故有“肝为女子先天”之称。现将治疗肝病的常用法则在妇科临床上的应用，简述如下：

（一）舒肝法（疏肝法）１适应症：肝郁气滞，木失条达，症见胁肋或脘腹胀痛，胸闷善太息，烦躁易怒，月经不调，痛经或经前乳房作胀，或乳房结核，不孕，或孕后胎动不安，甚则滑胎，小产，或喉中如物梗塞（俗称梅核气），或卒然胸闷气塞，昏厥不省人事，两手拘紧，须臾复醒。若肝郁日久，气滞血瘀，则见经行不畅，经水色黑，夹有血块，甚则闭经，或产后恶露不下等。舌边带紫，脉弦迟而涩。

２常用方剂：逍遥散、柴胡疏肝散、加味乌药散、蒺麦散（经验方）。３施治注意点：《内经》说：“肝欲散，急食辛以散之”，“木郁达之”。逍遥散和柴胡疏肝散，即是根据《内经》之旨，从仲景四逆散演化而来，肝郁证一般多用之，惟逍遥散更宜于脾虚肝郁之证。加味乌药散为治疗气滞痛经的常用方。蒺麦散是裘氏的经验方，对经前乳胀，或乳房有块尤有良效。若肝郁化火，宜仿丹栀逍遥散；肝郁血瘀，当于疏肝理气中，兼以活血化瘀之品。

４．病案举例：患者董某某，３４岁，未婚，小学教师。闭经四月，自觉胸闷，烦躁易怒，两乳经常作痛，痛甚牵及腋下，心悸头晕，失眠多梦。脉弦细，苔薄白，舌质微紫。病由情志不遂，精神抑郁，肝失疏泄所致。治宜疏肝理气解郁，拟方：当归１５克、制香附９克、薄荷４．５克、大麦芽１５克、炒赤芍１５克、炒枳壳１２克、白蒺藜９克、橘核络各４．５克、柴胡９克、茯苓１２克、茯神１２克、王不留行９克、制远志４．５克。７剂。二诊：药后胸闷减轻，两乳胀痛好转，但月经未行，脉舌同前。治守前法：当归１５克、柴胡９克、茯神１２克、合欢皮１２克、制香附９克、丹参１５克、小青皮９克、红花６克、炒川芎４．５克。７剂。三诊：药后经转量少色淡，心悸失眠好转，两乳胀痛显减，脉舌如前。治宜疏肝养血通经：当归９克、炒枳壳１５克、炒川芎４．５克、制香附９克、柴胡９克、丹参９克、红花２．４克、绿萼梅４．５克、炒白芍９克、茯苓１２克、茯神１２克、火麻仁９克。７剂。另配逍遥丸２５０克，上午服６克；归脾丸２５０克，下午服６克。按：本例闭经得之精神创伤，系肝气郁结，气滞血瘀所致，故首方以逍遥散合蒺麦散疏肝解郁，药后症情减轻，续用原法增减而经水得转，三诊以疏肝理气为主，配合养血通经，并加服逍遥丸、归脾丸，既增强疏肝解郁之力，又补养心脾而助气血生化之源，以巩固疗效。

（二）泻肝法１适应症：肝经实热，肝火旺盛，或肝阳上亢而见胁肋胀痛，头晕头痛，面目红赤，心烦易怒，口苦而干，尿黄便秘；妇女多见月经先期，量多色鲜红，崩漏，妊娠恶阻，胎动不安，流产，赤带，阴肿，阴痒等。舌边红，苔黄，脉弦有力。

２常用方剂：羚羊钩藤汤、龙胆泻肝汤、清肝止淋汤之类。

３施治注意点：泻肝法是以苦寒清热泻火的药物为主，使肝热得清，肝火得泄，肝阳得平。

但由于肝热有轻重之异，病势亦有偏上偏下之不同，故泻肝之法有凉肝、清肝、泄肝、抑肝、平肝之殊，临床当因证制宜。泻肝之药，同中有异，临证注意选择应用。

４病案举例：患者林某某，４７岁，工人。肝郁气滞，久则化热，肝胆郁火上扰，头胀痛，胸闷气逆，全身筋脉酸楚，嗳气频作，经行量多色紫，夜来少寐，乍寒乍热，尿赤便秘，病起有年。舌第三卷３３８绛苔黄，脉弦。治仿龙胆泻肝汤意：龙胆草９克、柴胡９克、炒黄柏９克、代赭石１２克、焦栀子９克、车前子９克、灵磁石３０克、黄芩９克、泽泻９克、土茯苓１５克。５剂。二诊：药后症情无明显改善，恐病重药轻，改用龙胆泻肝汤合当归龙荟丸加减：当归９克、焦栀子９克、炒枳壳９克、龙胆草９克、芦荟９克、黄芩９克、决明子３０克、泽泻９克、制女贞１２克。５剂。三诊：前投龙胆与龙荟两方合化，病情明显好转。脉弦细，舌质略绛。再步前意：当归９克、黄芩９克、龙胆草９克、焦栀子９克、枳壳９克、紫贝齿３０克。７剂。四诊：续服泻肝清火之剂，肝胆之火得平，症情大减，夜寐欠安，脉势向缓，舌质转润。治宜调理：当归９克、天花粉９克、柴胡９克、龙胆草４．５克、炒白芍９克、泽泻９克、辰茯神１２克、大生地３０克、灵磁石３０克、制远志４．５克、生甘草４．５克。７剂。按：“气有余便是火”。本例因肝郁气滞，久郁化火，木火上扰而见头痛、失眠等症，且经来量多，乃血热使然；尿黄便秘，舌绛苔黄，脉弦，是肝胆实热之候，故一至三诊均用泻肝之法，乃得木火平息，而诸症悉解。善后以滋养与清泄并用，既照顾到正气，又不忘攻邪，标本兼顾，以杜覆辙。

（三）镇肝法１适应症：肝阳上亢，肝风升扰而致头晕目眩，面红目赤，心悸寐差，肢体麻木振颤，甚则手足抽搐，不省人事，口干咽燥，在妇女可见子痫、产后发痉等。舌红少苔，脉弦细数。

２常用方剂：镇肝熄风汤、牡蛎龙齿汤（经验方）。３施治注意点：盖肝为风木之脏，必赖营阴滋养，肝木始不横逆，肝阳得潜，而无阳亢风动之变。妇女阴血易耗，故肝阳易亢，风木易动。镇肝药多属介类潜阳、重镇降逆之品，宜于治标，临床应配滋阴养血，或清热凉肝等药，以冀标本兼顾。镇肝熄风汤即是其例。牡蛎龙齿汤为裘氏的经验方，用于防治子痫，效果较为满意。

４病案举例：患者陆某某，３１岁，工人。妊娠７个月，头晕目眩耳鸣，下肢浮肿，大便干结，动则气逆。脉弦小滑，舌质略红绛。血压１９．２４／１３．５２ｋＰａ。西医诊断为“妊娠高血压综合征。”中医辨证系阴液亏损，肝风内动。治宜滋阴镇肝熄风：大生地３０克、鲜石斛９克、制女贞１５克、制黄精１２克、炒槐米３０克、煅石决明３０克、决明子３０克、灵磁石３０克、黄芩９克、桑寄生９克。３剂。二诊：药后眩晕减轻，大便转润，气逆亦平。仍守原法：大生地３０克、制黄精１２克、桑寄生９克、黄芩９克、生牡蛎３０克、制女贞１５克、炒槐米３０克、灵磁石３０克、杭白芍９克、煅石决明３０克。５剂。按：妊娠营血聚以养胎，机体相对处于阴液偏虚状态。盖肝为风木之脏，必赖营阴滋养，风木始宁谧不动。今营阴内亏，木失涵养，肝阳化风升扰，故见症如斯。治疗以滋养营阴为主，俾水能涵木；复加镇肝之品，以增强平熄内风之效。

（四）养肝法１适应症：肝血不足，木失涵养而见面色苍白，眩晕，目干，视物不清，肢体麻木，爪甲不荣，皮肤干燥粗糙，在妇女则见月经过少、闭经、胎不易长或滑胎、小产、产后发痉、乳汁缺少等。舌淡红苔薄，脉濡细或弦细。

２常用方剂：四物汤、调肝汤、定经汤之类。

第三卷３３９３施治注意点：四物汤为治血虚证的基本方，肝血不足者恒多用之；调肝汤多用于肝血不足，冲脉亏虚而引起的痛经、月经过少、闭经等症；定经汤则用于肝肾亏损而致的月经错乱无定。

４病案举例：患者潘某某，２２岁，学生。室女经汛不调，闭经６个月，头晕，面色白，筋脉拘急，肢体麻木。舌质尚润，脉细。肝血不足，经源衰少而致闭经。治宜滋养肝血以调经：大熟地１５克、酒炒当归９克、赤白芍各９克、制香附９克、川芎２．４克、炙黄芪２４克、青皮４．５克、丹参３０克。二诊：上方连服１０余剂，经转，量中等。脉舌如前。治守原法：酒炒当归９克、丹参１５克、川芎２．４克、生熟地各１５克、牡丹皮９克、制香附９在、赤白芍各９克、茜草９克、陈皮４．５克。

按：经水为血所化，五脏之中，肝藏血，又足厥阴肝的经脉，与任脉交会。因此，肝血不足，冲任失常，可引起闭经等疾。本例闭经而伴见头晕、面色白、筋脉拘急、肢麻、脉细等症状，显系肝血不足所致。故方用当归补血汤合四物汤补血养肝以资经源，乃获效机。

（五）滋肝法１适应症：肝阴不足，木失涵养，症见头晕目眩，视物不清，形瘦胁痛，失眠梦多，五心烦热，口干咽燥，大便偏干，妇女则见月经先期量少、闭经、崩漏、妊娠恶阻、滑胎、子痫、脏躁等证。舌质红绛少苔，脉弦细带数。

２常用方剂：一贯煎、杞菊地黄汤、两地汤、生地龙牡汤（经验方）。３施治注意点：肝血虚与肝阴虚本质是一致的，只是程度上有轻重不同而已，两者往往是互为因果。阴虚不能制阳，常可导致肝阳偏亢；水亏不能涵木，亦可引起内风升扰。所以，滋肝法常与潜阳熄风药同用。一贯煎多用于阴虚胁痛，月经涩少等证；杞菊地黄汤宜于阴虚风扰的眩晕之证；两地汤则用于阴虚火旺而致的月经先期、量少，甚则闭经等证；生地龙牡汤是裘氏的经验方，宜于阴虚血崩等证。

４病案举例：患者王某某，３８岁。久患肝炎，自觉肝区隐痛，自去年以来，经量逐月减少，渐至闭经，伴眩晕腰酸，口干咽燥，五心烦热。舌质偏红，脉弦细。肝肾阴亏，冲任不足。拟滋养肝肾以调冲任，方用一贯煎加味：北沙参１２克、生地１５克、麦冬９克、当归１２克、枸杞子１２克、川楝子９克、白芍９克、川芎４．５克、丹参１５克。上方随症加减，连服月余，肝痛基本消除。经转量较少，余症亦见减轻。

按：一贯煎有滋养肝肾，疏肝理气作用。对于慢性肝炎引起月经不调，中医辨证属肝阴亏损者，多用本方随证加减，效果良好。本案是其例也。

（六）温肝法１适应症：肝阳不足，阴寒凝滞，症见少腹冷痛，得温痛减。若厥阴寒气上逆，可见巅顶头痛，呕吐涎沫，常伴畏寒怯冷，肢末不温；在女子则经行少腹拘急冷痛，经水涩少色黯，闭经，或寒气结成瘕块等证。舌质白滑，脉沉弦迟。

２常用方剂：暖肝煎、金鉴吴茱萸汤、温经汤之类。

３施治注意点：阳虚阴盛，寒滞肝经，当以温阳散寒为治。暖肝煎是温补肝阳之通用方，一般用于寒疝疼痛等证，亦可用于妇女寒气结成瘕块，停积少腹。吴茱萸汤多用于肝胃虚寒，第三卷３４０浊阴上逆之巅顶痛，呕吐涎沫等症。温经汤则用于血虚肝寒的月经不调诸证，尤适合于虚寒性的痛经，月经愆期，经行涩少、闭经等。

４病案举例：患者朱某某，２４岁。痛经已历５年，逐渐加重，经行后期量少，色淡红，痛时伴有恶心、畏寒、四肢不温，不能起床，需注射止痛针方能缓解。舌质淡红，脉弦细迟。经汛将至，凭症参脉，良由肝经虚寒，胞宫不温，寒凝血滞，不通则痛。治宜温肝散寒调经：酒炒当归９克、肉桂末１．５克、仙半夏９克、广木香９克、酒炒赤白芍各９克、干姜１．５克、青陈皮各４．５克、炒川芎４．５克、吴茱萸１．５克、孩儿参１５克。５剂。二诊：药后本月经汛如期，经量中等，腹痛显减，泛恶已止。脉弦细，苔薄白。续用原方３剂。按：患者痛经而伴见经行后期畏寒，肢冷，脉弦细迟，舌淡红，显系肝经虚冷，寒滞胞宫所致。故用温经汤加减暖肝散寒，温通血脉而奏效迅捷。

以上是肝病治疗的常用几个法则。此外，尚有缓肝、搜肝、破肝等法，不一一分述。值得指出，上述各法是密切相关的，如养肝与滋肝，滋肝与镇肝，舒肝与泻肝，温肝与舒肝等，常相互配合应用，不可截然分割。

三、探究“先天之本”，推崇从肾论治肾在五脏中占有重要的地位，称“先天之本”。它的主要功能是藏精、主水、主骨、生髓通脑，又主纳气，开窍于耳和二阴，与人体的生殖、生长、发育、衰老以及水液代谢的调节等有密切关系。由于冲任两脉隶属于肝肾，而冲为血海，任主胞胎，关系到妇女的经、孕、产、育，所以肾在妇女的生理、病理上有特殊的意义，妇科病的治疗也往往从肾论治。兹就肾的理论在妇科临床上的应用，举例说明如下：

（一）肾藏精，主发育生殖肾藏精，为冲任之本，主发育生殖。肾藏精的含义有二：一是藏五脏六腑之精气，这种精气来源于饮食之精华部分，即水谷精微。水谷精微分布于五脏六腑，其有余部分，下藏于肾，即《内经》所谓“肾者„„受五脏六腑之精而藏之”是也。它是维持人体生命活动的基本物质。二是通过肾气和“天癸”的作用所产生的精，它是人体生育繁殖的基本物质，即男女媾合的精气，故称“生殖之精”。这部分精的生成，储藏和排泄由肾主管。《内经》说：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；三七肾气平均，故真牙生而长极；„„六七三阳脉衰于上，面皆焦，发始白；七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”指出肾脏精气的盛衰，对人体的生长、发育、衰老和生殖能力起着决定性的作用。

又古人认为“精生血”，“精血同源”，故肾精对血的生成有着重要的影响。妇女以血为本，经、孕、产、育皆以血为用。所以，肾精的充足与否，与妇女的生理、病理关系极为密切。

临床根据上述理论，指导下列等妇科病的治疗：１不孕症：中医学对受孕的机理，认为主要是肾气旺盛，真阴充沛，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，两神相搏，才能成孕，诚如傅青主所论：“夫妇人受妊，本乎肾气之旺也，肾旺是以摄精，然肾一受精而成孕。”若肾气虚衰，精血不充，冲任失养，胞宫空虚，则不能摄精受孕。

主证：婚久不孕，经水量少，面色黯黄，眼眶黯黑，腰膝酸软，精神疲惫，尤房事后为甚，性欲第三卷３４１淡漠，小便清长，夜尿频多。舌淡苔薄，脉沉细，尺部较弱。

治法与选方：温肾养血，调补冲任。肾虚精血亏少者，宜用五子衍宗丸、养精种玉汤或毓麟珠散；肾阳不足，胞宫虚寒者，则用艾附暖宫丸、桂仙汤。病案举例：患者才某某，３５岁。婚后三年未孕，平时经律尚准，色淡清稀，量尚可，性欲淡漠，神倦乏力，腰酸腿软。舌质润苔薄白，脉沉细。肾虚冲任不足，不能摄精受孕。治宜填补下元，以益奇经。药用：枸杞子９克、车前子９元、熟地３０克、菟丝子９克、覆盆子９克、补骨脂９克、五味子９克、甜苁蓉９克、制首乌１５克。５剂。二诊：适值经行两天，量中等，未净，经期前后面浮足肿，腰酸神倦。脉细，舌润。再拟原意出入：前方除补骨脂，加鹿衔草９克。７剂。三诊：月经已转，色量正常，经期前后仍有面浮肢肿，腰脊酸楚之感。脉细，舌润苔薄。治宜补肾以调冲任，健脾以行水湿，佐以理气解郁之品：菟丝子９克、甜苁蓉９克、山药１５克、绿萼梅４．５克、炒白芍９克、覆盆子９克、茯苓皮９克、桑白皮９克、晒白术９克、桑寄生１５克、青陈皮各４．５克、赤小豆１５克、佛手柑９克。５剂。２个月后随访，停经５０天，尿妊娠试验阳性。按：冲为血海，任主胞胎，两脉皆系于肾，所以肾虚必致冲任失调，导致不孕。本例一二诊，治以五子衍宗丸为主，意在填精益肾；三诊除补肾外，加用健脾以行水湿，是为脾肾两顾之法，亦寓健脾胃而生气血之意。《丹溪心法》五子衍宗丸，主治男子之阴损阳虚，早泄遗精，阳痿精冷之不育症。裘氏施用于肾阳不足，冲任失养之不孕患者，根据临床具体病情，随症加减，效亦显然。

２胎萎不长：本证固然以脾胃虚弱，气血两亏，不足以营养胎儿生长者居多，但亦有因先天不足，肾精亏损，精不化血，不能荫胎而致者。

主证：妊后胎儿生长缓慢，腹部增大与妊娠月份不符合，面色不华，腰酸，神疲乏力，畏寒怯冷。舌淡润，脉细弱。

治法与选方：培补脾肾，调养气血。方用圣愈汤合寿胎丸。

病案举例：患者王某某，３２岁。妊娠７个月，腹部增大缓慢，如怀孕５个月，平素体弱，两年前曾流产一胎，自觉头晕目眩，腰酸乏力，纳减，面色白。脉象濡细，舌质淡红。脉症互参，系脾肾两亏，气血不足，胞胎失养，遂使胎萎不长，慎防堕胎。治宜培补脾肾，调养气血。处方：党参１２克、炒白术９克、炙黄芪１２克、当归身１０克、桑寄生１２克、菟丝子１２克、续断９克、淮山药１２克、杜仲１２克。１０剂。二诊：自觉腰酸减轻，精神好转，面色略转红润，食欲尚可，腹部较前明显增大。脉来有神，舌质红润。乃肾气渐充，气血渐复之象。上方随证加茯苓、白芍、陈皮嘱服１０余剂。三诊：前方有效，原法继服２０剂。嗣后随访已足月生产，婴儿发育良好。

按：《景岳全书》说：“妊娠胎气，本乎气血，胎不长者，气血不足耳。”本例胎萎不长，乃因先天不足，肾精不能化生营血，胞胎失养所致。故用圣愈汤合张锡纯氏寿胎丸化裁，脾肾两顾，气血双补。此即“肾旺自然荫胎”之意。３先兆流产或习惯性流产：胞系于肾，孕妇若禀赋怯弱，肾气素虚，或因房室不慎，耗伤肾阴，无力系胎，均可引起胞胎不固而流产。

主证：妊娠期中，腰酸胀，少腹下坠作痛或阴道流血，胎动不安，甚则流血增多，其胎欲堕。肾气虚者舌淡，脉沉弱；肾阴亏者，舌红绛，脉细滑而数。

治法与选方：肾气虚者，宜补气益肾，方用参芪胶艾汤加减。肾阴亏者，宜滋肾清热，方用第三卷３４２保阴煎化裁。

病案举例：患者潘某某，２５岁。早孕三月，阴道持续出血２０余天，量多少不一，色鲜红，偶有小血块，腰酸腹痛。曾用西药保胎治疗，血仍未止。脉细滑，苔薄，舌质微紫。肾虚有热，胎元不固。治宜补肾清热安胎：生地炭３０克、陈棕炭１５克、桑寄生１２克、煅石决明１５克、狗脊炭１５克、炒白芍１５克、冬桑叶３０克、淮山药９克、乌梅２枚、蓖麻根炭３０克、炙甘草３克、炒杜仲１５克、陈山萸肉９克。３剂。二诊：药后阴道出血量减少，腰酸亦轻，腹痛除。脉、舌同前。治守前法：生地炭３０克、杜仲１５克、淮山药９克、炒竹茹９克、狗脊炭１５克、墨旱莲１５克、冬桑叶３０克、桑寄生１５克、炙椿皮１２克。５剂。三诊：阴道出血已净，腰酸尚存。脉细滑，左手明显。

治用补肾安胎以巩固：淮山药１２克、菟丝子９克、桑寄生９克、冬桑叶３０克、蓖麻根炭１５克、炙甘草２．４克、炒白芍９克、晒白术４．５克、制狗脊１２克、青竹茹１２克。５剂。

按：肾阴亏而胞宫有热，以致胎漏，临床屡见不鲜。本例于重用益肾药中，兼清热滋阴安胎。补阴而无浮动之虑，缩血而无寒凉之苦，使子宫清凉，血海自固，胎漏自除。

４月经过多或崩漏：病发于肾者，多因素体怯弱，或房室过度，肾阴耗损，或久病下元虚衰，冲任不固，阴血不能内守而妄行所致。

主证：肾阳不足者，经来量多色淡，甚则崩漏，久而不止，伴面色白，少腹冷痛，腰酸，四肢不温，舌淡白，脉沉细迟；肾阴虚者，月经淋沥不净，色紫红或紫黯，伴潮热、颧红，五心烦热，口干咽燥，腰酸痛。舌红少苔，脉弦细带数。治法与选方：肾阳不足者，治以温阳益肾，方用右归丸加减；肾阴虚者，主滋阴清热，方用固经汤、参麦地黄汤化裁。

病案举例：患者王某某，２１岁。经淋难净已四月，头晕目眩，时有低热，手足心灼热，足跟疼痛，耳鸣，口干咽燥。脉弦细，舌质微绛。治用参麦地黄汤加味：大熟地３０克、陈山萸肉１２克、淮山药１２克、泽泻９克、牡丹皮９克、制女贞１２克、石榴皮１２克、茯苓９克、炙麦冬９克、孩儿参１５克、炙椿皮１２克、荆芥炭４．５克。５剂。二诊：药后经淋间歇有之，量极少，色淡如咖啡，头晕耳鸣已减，脉舌如前。治守前意：炙麦冬９克、熟地３０克、淮山药９克、泽泻９克、煅牡蛎３０克、炒山楂９克、焦神曲９克、荆芥炭４．５克、茯神１２克、陈山萸肉１２克、白芍药９克、牡丹皮炭４．５克、党参炭９克、广陈皮４．５克、红枣１５克。７剂。三诊：经淋已净，纳食已增，头晕、耳鸣均减，夜寐转安。脉细缓，苔薄润。改用丸剂以资巩固：参麦地黄丸１２０克，每日上午服６克；济生归脾丸１２０克，每日下午服６克。按：本例为肝肾阴亏，冲任不固而致经漏。前后两诊均用参麦地黄汤加味，乃乙癸同治，养肝肾即是益冲任之源，源盛则冲任得固而经漏自止。

（二）肾主封藏《内经》说：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”盖肾为贮精之处，肾精贵于封藏而不宜走泄，若肾气不足，或阴虚相火过旺，均可引起肾失封藏之职，而致真阴不固。

临床根据上述，指导下列等妇科病的治疗：１．白淫：此证多因肾虚不固，或相火偏亢，真阴下泄所致。若肾气不足者，以温肾固摄为主，方用右归丸；肾阴亏，相火偏亢者，宜知柏地黄丸。

病案举例：患者茹某某，３５岁。夜来时有走阴（白淫），自觉腰酸，足跟隐痛，头晕，经行先第三卷３４３期，量少拖日。舌质红绛偏干，脉象细数。此乃肾阴下亏，相火内扰，封藏失职。治宜滋阴清火：生地黄３０克、山药１２克、炒黄柏９克、牡丹皮９克、泽泻９克、茯苓９克、知母９克、制首乌１２克、制黄精１２克。７剂。二诊：服前方后，白淫已止，腰酸减轻。舌质尚红，较前润泽，脉仍细数。原方续服五剂，以资巩固。

按：女子白淫，多由肾阴不足，相火偏亢，以致肾失封藏，真阴下泄，此案即其例也。故用知柏地黄汤加味，旨在滋肾阴，泻相火，得奏全功。

２．带下：素体肾气不足，下元亏损，或由于劳累过度、多产等，以致肾虚封藏失职，带脉失约而致。

主证：肾阳虚者，带下色白，清稀无味，量多而淋漓不断，历久不止，伴面色无华，四肢不温，少腹冷痛，腰酸有下坠感，舌淡白，脉沉迟；肾阴亏者，带下渐稠色黄，伴阴痒或干灼，五心烦热，头晕目眩，腰酸，足底疼痛。舌红少苔，脉细数。

治法与选方：肾阳虚者，宜温肾培元，固涩止带，方用内补丸化裁；肾阴亏者，宜滋阴清热，固涩止带，方用大补阴丸、六味地黄丸加减。

病案举例：患者何某某，３２岁，已婚。头晕目眩，腰酸若折，带下颇多，色白质稠，已历半月，口干少津。脉弦细，苔薄黄，舌质干燥偏红。肾阴亏损，带脉失约。治用六味地黄汤化裁：熟地黄３０克、泽泻９克、炒白芍药９克、芡实１２克、山萸肉９克、牡丹皮９克、枸杞子４．５克、茯苓９克、山药１２克、煅牡蛎３０克。７剂。二诊：药后带下显减，腰酸好转。仍头晕目眩，耳鸣，脉弦细，舌质转润。治守前方，加甘菊、制狗脊、制首乌各９克。７剂。三诊：带下基本已止，腰酸大减。脉细缓，舌淡红。继服六味地黄汤化裁，以资巩固。按：本例带下，腰酸，舌红，口干少津是辨证为肾阴亏的着眼点。六味地黄汤滋肾阴而利水湿，补中寓泻，滋而不滞，对肾虚湿滞而致带下，颇为合适。

（三）肾主水肾主水液，主要是指肾脏有主持和调节水液代谢的作用。肾脏这种功能必须依靠肾阳的气化作用来实现。如果肾中阳气不足，气化功能失常，就会导致水液代谢的调节障碍，水液潴留体内，出现水肿、小便不利等症状。《内经》所谓“肾者胃之关，关门不利，故聚水而从其类”，即是斯意。

临床根据上述理论，指导下列等妇科病的治疗：１．子肿：平素肾虚，孕后阴聚于下，肾阳难于敷布，不能化气行水，以致水留体内流溢肌肤而为肿。所以《沈氏女科辑要笺正》说：“妊身发肿，良由真阴凝聚以养胎元，肾家阳气不能敷布，则水道泛溢莫制。”主证：妊娠数月，面目肢体浮肿，四肢不温，心悸短气，腰酸无力，或少腹下坠，胎动不安。舌淡，苔白润，脉沉迟。

治法与选方：温肾行水，以真武汤、肾气丸为主，但方中附子辛温有毒，有碍胎气，若非阳虚证，不宜轻用。

病案举例：患者许某某，２８岁。妊娠五月，晨起面浮颊肿，四肢肿胀，小溲不多，面色少华，中脘胀闷不舒，腰酸，下肢畏寒。脉细滑，苔薄白，舌质淡。肾阳不足，水气不化。治宜温肾扶阳行水：制巴戟天６克、炒胡卢巴９克、茯苓皮９克、杜仲１２克、炒白术１０克、冬瓜皮１５克、陈第三卷３４４皮６克、薄荷梗４．５克、苏梗６克、豆蔻衣４．５克。４剂。二诊：药后腹胀已宽，饮食已增，面颊浮肿不如前甚，肢肿明显减退，脉舌如前。治守前法：茯苓皮１２克、山药１２克、杜仲１２克、生姜皮１．２克、炒白芍药９克、炒白术９克、炙陈皮６克、冬瓜皮９克。５剂。

按：肾为水脏，主气化而利小便。今肾中阳虚，气化无权，水饮内停，故小便少、面浮肿、恶寒肢冷。方用巴戟天、胡卢巴（代附子以温肾祛寒又能固胎）、白术、茯苓、陈皮、冬瓜皮健脾利水消肿；复加紫苏梗、豆蔻衣、薄荷梗通调气机，取气行则水行之义。药后浮肿顿减，续用原法，以图全功。

２妊娠小便不通（转胞）：肾与膀胱相表里，肾气不足，不能温化膀胱之阳，以致膀胱气化不利，水道不通，小便不得下行而成本痛。

主证：妊娠小便短数，继而不通，小腹胀满而痛，不得安卧，面晦，腰足酸软，畏寒怯冷，四肢不温。脉沉迟或沉滑无力，舌淡、苔白润。

治法与选方：温肾行水，以肾气丸为主。肾气丸中肉桂、附子、牡丹皮，均为碍胎之药，用时宜审慎。

病案举例：患者沈某某，２８岁，工人。妊娠７个月，因劳力过度，四五天前小便短数，半日内１０余次，现难下。少腹胀急疼痛。西医检查有不规则宫缩。腰背酸楚，下肢肿胀，头晕。脉弦滑，舌质淡红。肾虚膀胱气化不利。治用温肾益气行水：熟地黄１５克、山萸肉９克、升麻６克、紫苏梗４．５克、山药１２克、炙黄芪１２克、杜仲３０克、天仙藤９克、茯苓１２克、党参９克、肉桂０．９克（研末吞）、车前子９克。３剂。药后小便畅通，各证消失。按：妊娠肾气不足，膀胱气化不利而致小便难下，症属转胞，故用肾气丸化裁以温肾利水，配合党参、黄芪、升麻补气升阳以助肺脾。盖脾主运化水湿，肺为水之上源，肺脾得补，则水气易化；更入天仙藤、紫苏梗理气行水。诸药合用，共奏温肾益气利水之效。

对于肾与妇科病的关系，以上仅举例说明，当然不能以偏概全，需医者举一反三，联系实际，认真体察。

四、剖析活血化瘀，继承发挥阐扬活血化瘀是治疗瘀血证的基本法则。瘀血，在中医学领域中涉及面较广，为临床辨证中的一项重要内容。《内经》中就有关于血瘀及其病证、治疗方法的论述，如《素问·调经论》曰：“寒独留，则血凝泣，凝则脉不通。”指出寒邪能导致血凝。《灵枢·水胀篇》也说：“石瘕生于胞中，寒气客于子门，子门闭塞，气不得通，恶血当泻不泻，以留止，日以益大，状如怀子，月事不以时下。”指出寒邪凝血，瘀阻胞宫，引起闭经，这是瘀血与妇科病关系的最早记载。《素问·阴阳应象大论》曰：“血实宜决之。”血实，即指血瘀；决之，乃攻逐瘀血之意，为瘀血证提出了治疗大法。

东汉张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中论述了蓄血证、血痹证、症病、产后腹痛等瘀血证的辨证施治，并创立活血化瘀方１１首，有很高的应用价值。此后，历代医家各有发挥，逐步丰富了瘀血学说的内容。特别是到了清代，王清任对瘀血证的辨治有重大发展，突出强调活血与补气、行气的关系，所制血府逐瘀汤、少腹逐瘀汤、补阳还五汤等方剂，至今仍广泛应用于临床。

近年来，对瘀血证的机理及活血化瘀法的作用原理进行了深入的研究和探讨，取得了可喜的成绩，使祖国医学中这一宝贵理论知识和治疗经验，进一步得到发展和提高。

第三卷３４５妇科疾患中，如痛经、闭经、产后恶露不下、血晕及血瘕等常与瘀血有关，因此活血化瘀在妇科临床上应用也是极为广泛的。下面结合裘氏的经验，主要谈三个问题，并附治验数则。

（一）瘀血的成因瘀血是病理产物，而形成瘀血的原因是错综复杂的。裘氏认为，主要有以下几个方面：１气机紊乱：气之与血，一阴一阳，两者互相维系，关系极为密切。血的运行，有赖气的推动，所谓“气为血帅，血随气行”。人身若气机紊乱，均可影响血的正常运行而引起瘀血。如《直指方》说：“气为血帅，气行则血行，气止则血止，气滑则血滑，气寒则血凝，气有一息不通，则血有一息不行。”《奇效良方》也说：“气塞不通，血壅不流。”临床以气滞、气虚而形成瘀血者较多见。气滞多因肝气郁结而起，气虚常由脾胃虚弱所致。２感受外邪：风、寒、暑、湿之邪侵袭，均可引起血瘀。《内经》曰：“寒邪客于经脉之中，则血注而不通。”王清任也说：“血受寒则凝结成块。”热邪侵犯，煎熬血液，或热迫血妄行而溢于脉外，也可致瘀。湿邪阻滞，亦可使血行艰涩，而成瘀。临床以寒邪引起的瘀血病证居多。３外伤或出血：《内经》说：“人有堕坠，恶血留内。”指出外伤可以导致瘀血。妇科出血性疾患，尤其是崩漏，离经之血每多留滞而成瘀血。而瘀血反过来又影响血液之正常运行，招致反复出血不止。所以，在临床治疗出血病证时，强调祛瘀。

此外，阴盛内寒，经行不畅，产后败血不尽等，均可形成瘀血。

（二）瘀血证诊断要点由于瘀血所在部位有不同，病程长短有差异，因此瘀血证的临床表现是错综复杂的，但有其共性。裘氏认为主要应抓住以下四个特点：１疼痛：这是瘀血证的突出表现。如因瘀血而起的痛经、崩漏、产后恶露不下等，均有疼痛的症状。疼痛的特点是痛处固定不移，按之痛甚，呈持续性，如针刺样，或刀割样，甚则绞痛。

２出血：瘀血不去，新血难安，所以出血是瘀血证的主要症状之一。其特点是血色紫黯，夹有血块，淋漓难净。

３肿块：瘀血乃有形之物，特别是瘀血久留，变成症积，则肿块更为明显。其特点是肿块固定不移，触之稍有疼痛，如子宫肌瘤、卵巢囊肿、陈旧性宫外孕包块等均属之。

４舌质瘀斑：巢氏《诸病源候论》说：“夫有瘀血者„„唇萎，舌青口燥。”故凡舌质紫黯或有瘀斑、瘀点，均属瘀血的重要表现。

以上四点是瘀血证的基本特征。当然，瘀血证的表现是多种多样的，临床还须参合全身情况，求得全面正确的诊断。

（三）瘀血证的主要治法活血化瘀是治疗瘀血证的基本法则。但由于病位、病性、病期有差异，所以病情亦有轻重之不同，治疗当权衡标本缓急，因证而异，其主要治法有以下三种：１和气行血法常用方剂：佛手散、泽兰汤之类。应用体会：此类方药作用和缓，既能活血，兼有养血之功，故适用于瘀血轻证，或血虚瘀滞，第三卷３４６或其他病证兼有血瘀者。临床上常用于瘀阻而引起的痛经，经行涩少，或产后恶露不净等病症。

２活血化瘀法常用方剂：桃红四物汤、失笑散、震灵丹之类。

应用体会：此类方药作用较强，既能疏通血脉，又能消散瘀结，故适用于瘀血证较重疼痛较剧者。临床多用于瘀结较甚的痛经、闭经、崩漏、产后恶露不下、产后血晕等病症。上述三方，裘氏临床乐于采用，但作用和适应证同中有异。一般以震灵丹作用较强，失笑散次之，桃红四物汤活血中寓养血，作用较缓，应用亦较广泛。

３破血攻坚法常用方剂：下瘀血汤、大黄虫丸之类。应用体会：此类方药大多系虫类搜剔药，或为攻下逐瘀药，或为破气攻坚药，作用较为峻烈，有的具有毒性，一般适用于瘀血证较重，或瘀积较深，久痛入络，如症积、干血痨等病症。临床应用时，当权衡标本缓急，可与其他活血化瘀药配合使用，或攻补兼施。亦可采用丸剂，以缓其性。

（四）与其他治疗方法的综合应用１与行气法的综合应用：如前所述，“气为血帅、血随气行”，气滞可引起血瘀，血瘀也可能引起气滞，所以活血化瘀法常与行气法配合应用，以增强疗效。特别是血瘀由气滞而致者，行气尤为重要。如血府逐瘀汤加减，以疏通气机，取气行则血行之义。

２与补气法的综合应用：气虚无力推动血液，则血行不畅，积而成瘀，故对气虚血瘀之证，宜补气法与活血化瘀法综合应用。行中有补，能生能化，是治疗产后元气虚弱、胎衣或恶露不下的有效方剂。

３与补血法的综合应用：瘀血不去，新血难生，所以瘀血证的患者，常伴有血虚的症候。

因此，应于活血化瘀方中，加入和血补血之品，合之而为补血祛瘀之剂。４与温经法的综合应用：血遇寒则凝，故瘀血证常由外感寒邪或阳虚内寒，使血行凝泣而成。此类患者，宜温经法与活血祛瘀配合应用。如温经汤，即是温经散寒与养血活血合用的代表方剂。

５与软坚散结法的综合应用：血瘀日久，聚而成形，而为症积，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等。

此类病证，单纯活血化瘀效果尚嫌不足，每与软坚散结药物同用，疗效更著。６与清热法的综合应用：瘀血兼有热证时，除选用某些活血化瘀药物外，还应酌情配合其他清热药。如慢性盆腔炎，每见血瘀兼热之证。裘氏常于活血化瘀的同时，配合二藤汤（经验方），有较好的效果。

７与止血法的综合应用：出血病证，若因瘀滞而致者，当以祛瘀为主，瘀血得去，则血自归经。但某些患者，因出血量较多，应予适当考虑配合止血药，动静兼顾，相反相成。此类病证，宜选用既有祛瘀作用，又有止血之功的药物。此外，活血化瘀还可与化湿法、利水法等综合应用，兹不一一叙述。总之，当根据瘀血的兼夹证候，分别施以相应的治疗方法。

第三卷３４７

（五）治验举例例一，患者张某某，４６岁，未婚。甲状腺瘤手术后，经汛量少，淋沥不净，迄今已２０余天，色紫黯，少腹隐痛，腰酸。脉来弦细，舌尚红润。治用震灵丹加减：当归炭４．５克、炒蒲黄１２克、炒川芎２．４克、牡丹皮９克、代赭石１２克、五灵脂４．５克、紫石英１５克、茜草９克、禹余粮９克、乳香末４．５克、广木香４．５克。３剂。二诊：药后阴道出血显减，惟尿时带有血丝，腹痛基本消失，脉细，舌红，再拟原法，更小其制，以资巩固。

按：裘氏治疗瘀血而致崩漏时，常采用失笑散、震灵丹两方随症化裁。本例即是震灵丹增减获效者。失笑散、震灵丹均有活血祛瘀作用，但失笑散宜用于瘀少经漏较轻、病程较短者，震灵丹适用于瘀多经漏日久不止者。两方亦可配合应用。例二，患者蔡某某，３５岁。人工流产后恶露持续一个半月未净，量或多或少，色或鲜或紫，近日阴道出血量多如经汛，少腹疼痛作胀。脉细弦，舌质尚红少津。血热夹瘀，治用清热祛瘀法：炒五灵脂４．５克、炙椿皮１５克、荆芥炭４．５克、狗脊炭１５克、炒黑蒲黄１２克、石榴皮１５克、马齿苋１５克、半枝莲９克、贯众炭１２克、续断炭１５克。３剂。二诊：药后阴道出血即止，仅感腰酸纳减，头晕腹胀。脉细缓，苔薄黄。改用补肾健脾，佐以清热以收全功。按：祛瘀法常与其他方法综合应用，本例即是祛瘀与清热同用。患者人工流产后恶露持续不止，量多色鲜，且舌质红少津，是产后阴血内亏，邪热乘虚侵入胞宫之象；又产后多瘀，少腹疼痛作胀是其候也。乃瘀热相搏，虚实夹杂，故以失笑散活血祛瘀；配半枝莲、马齿苋以清热解毒；复入续断炭、狗脊炭既能益肾，又能固冲止血，加石榴皮、炙椿皮、贯众炭、荆芥炭，有收敛止血之效，与活血药物相伍，通中有守，用于久崩久漏之证，可称妥善。

例三，患者王某某，２９岁，工人。第一胎足月妊娠分娩，由于脐带绕颈死产，恶露４０余天未净，量不多，色紫黯，伴腰酸腹胀，食欲不振。脉弦细，舌质淡红泛紫。治用祛瘀生新清热为先：五灵脂６克、炒蒲黄１２克、香附炭９克、半枝莲９克、炒山楂９克、神曲９克、贯众炭９克、蛇舌草９克、益母草９克、炙鸡内金９克。３剂。二诊：药后恶露已净，右侧少腹尚感隐痛，食欲好转。两脉细缓，舌质偏干。改用调理，方用八珍汤化裁以善后。

按：本例恶露绵延，亦系瘀血内滞，新血不得归经所致。方用失笑散合益母草以活血祛瘀，配香附炭以疏通气机，取“气行则血行”之意；香附炒炭后并有收敛止血之效，复加半枝莲、蛇舌草以清热。此类药物，产后恶露不绝之证，裘氏每常取用，以防产褥感染。至于山楂，除健胃消食外，又助祛瘀之效，产后儿枕痛恒多用之，但药量宜大些。

五、归纳妇科血症，把握治疗关键血症的范围较广，凡是血液不循常道而溢于脉外的出血性疾患都属之。就妇科病而言，血症一般包括月经过多、崩漏、经行吐衄、经前便血以及恶露不绝等。此外，由瘀血引起的某些病症，如痛经、闭经、产后血晕等，从广义来说，亦当包括在内，但习惯上并不列入血症的范围。兹将妇科血症的主要治法与方药及其治疗上的几个关键问题，根据裘氏的临床体验，分述如下：第三卷３４８

（一）妇科血症的主要治法１补气摄血法：五脏之中，脾统血。唐容川说：“其气（指脾气）上输心肺，下达肝肾，外灌溉四旁，充溢肌肉，所谓居中央畅四方者如是；血即随之运行不息，所谓脾统血亦即如是。”设若脾胃虚弱，气不摄血，流溢脉外，就会变生各种出血病症。辨证要点：出血量多，或历久不止，色淡红，质稀，面色萎黄，少气懒言，精神委顿，食欲不振，头晕目眩，大便偏溏。舌质淡红苔薄白，脉细弱或大而无力。若失血过多，气随血脱者，证见面色白，冷汗自出，神识昏沉，四肢不温或厥冷；脉浮大无根，或细弱如丝。

常用方剂：心脾两亏，统血无权，血不归经者，宜归脾汤；中气下陷，气不摄血者，宜补中益气汤；对气虚崩漏者，裘氏经验方参芪胶艾汤效果良好；若气随血脱，出现虚脱险象者，急宜益气固脱，方用独参汤，或参附汤。

病案举例：患者罗某某，１６岁，学生。１９７３年６月１４日初诊。患者初潮月经今年一月。

开始数月尚属正常，于５月１３日月经期间劳累过度，以致量多暴崩不止。门诊时面色白，头晕、心悸、腹痛，继则昏厥。检验血红蛋白仅４克％，收入住院，并输血２００毫升。诊脉濡大带芤，苔薄质淡。属气不摄血，慎防阴阳离决之变。拟补气摄血，急塞其流：炒党参１５克、仙鹤草３０克、陈棕炭１２克、地榆炭１２克、煅龙牡各３０克、黄芩炭４．５克、山楂炭１２克、三七末１．５克（吞）、香附炭６克。３剂。二诊：服药后阴道出血明显减少，经色转淡，腹痛已除，仍感头晕心悸。脉象转缓，重按无力。出血过多，气阴俱伤。再从原法去山楂、香附，加红枣４枚、茯神１２克、石榴皮１２克。６剂。三诊：阴道出血已净，尚有少量淡黄色分泌物，夜寐不酣，心悸怔忡，面色稍转红润。脉象细濡，苔薄白。再从补气养血固涩：炒党参１２克、山萸肉１２克、煅龙牡各３０克、石榴皮１２克、炒枣仁９克、荆芥炭４．５克、红枣１５克、白芨末１．５克（吞）、制远志４．５克。

５剂。四诊：阴道未再出血，惟感乏力肢倦，胃纳不佳。脉细弱，苔薄白微腻。前方去荆芥炭，加六神曲９克、谷芽１２克。五诊：选投补气健脾，诸症好转，患者要求出院。复查血红蛋白为７．５克％。继以调补脾肾，丸剂缓图，以资巩固；并嘱服药外，当宜珍摄。

按：患者系劳累过度，元气受损，致经量如崩，乃至气阴俱伤，阴不抱阳，阳不摄阴，势将阴阳离决。急拟峻补气血，固摄止崩，以防厥脱。药后症势显获转机，继以原方增删，病情逐渐好转。以后按服丸剂，以善其后。

２清热凉血法：严用和说：“夫血之妄行也，未有不因热之所发。盖血得热则淖溢„„”张景岳说：“血本阴精不宜动也，而动则为病„„盖动者多由于火，火盛则迫血妄行。”至于产生“血热”的机理，有因心火亢盛，血无所主；有因肝经火炽，藏血失职；更有脏阴不足，虚火内动，损伤冲任，而致经血妄行。所以，同是“血热”，临床当分实热、虚热两种类型，而施以不同的治疗方法。辨证要点：实热者，出血量多势急，色鲜红或紫红夹块，面赤气粗，口渴心烦，怕热喜冷，尿黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉象洪大有力或滑数；虚热者，出血量较少，或反多，或点滴不止，色鲜红或淡红，颧赤，午后潮热，眩晕心悸，五心烦热，口干咽燥，或夜有盗汗，腰酸痛，大便偏干，舌红裂少苔，脉细微无力或弦细带数。常用方剂：实热者，宜清热泻火，清心火用三黄忍冬藤汤（经验方），清肝火用龙胆泻肝汤；虚热者，宜滋阴凉血，方用固经汤、参麦地黄汤之类。第三卷３４９病案举例：患者胡某某，１８岁，学生。经淋四月余，量较多，色鲜红，伴口干。脉弦数，舌尖红起刺。心火亢盛，血热妄行，拟清热泻火：忍冬藤３０克、焦栀子９克、炒黄莲２．４克、木根３０克、贯众炭１５克、蒲黄炭９克、炙椿皮９克、马齿苋１５克、白芨末３克（吞）。５剂。二诊：药后经净已１０天。脉细弦，舌偏红。拟清热养阴，佐以固涩：黄芩９克、冬桑叶３０克、炙龟板３０克、生地黄３０克、黄柏４．５克、墨旱莲１２克、煅龙骨１５克。７剂。

按：患者经淋虽久，但经量多而色鲜，是血热之象；且舌红起刺，脉弦数，口干，更是阳热旺盛之据，故以清热凉血为要务。药后经淋顿止，效如桴鼓。复诊考虑血去阴伤，余炎犹恐未尽，故继用清热养阴之法标本兼顾，以杜覆辙。３养血止血法：血症患者，由于血去过多，常导致营血不足。因此，应用养血方药，不仅有助于改善全身状况，而且不少养血药物具有止血作用。当然，对于血去营伤的病人，养血固属必要，但更重要的，在于消除出血的原因。辨证要点：出血久而不止，色淡红，伴面色白，头晕乏力，心悸寐差，肢体麻木，皮肤干燥，舌淡红，脉虚细。

常用方剂：归脾汤、胶艾四物汤、人参养荣汤之类。

病案举例：患者王某某，３８岁，职员。每月经临量多，色淡红，拖延八九天方净，面色不华，头晕，心悸，寐欠佳，一年前曾有流产。脉来濡细，舌质淡红。检验血红蛋白为８克％、血小板６万／立方毫米。脉证互参，系营虚血少，冲任不固。治宜补养气血，调摄冲任。方用人参养荣汤加减：党参１２克、当归１０克、炒白芍９克、炒白术９克、熟地黄１２克、炙远志５克、阿胶１０克（烊冲）、茯神９克、龙眼肉１２克、炙甘草５克、红枣４枚。上方连服１０余剂后，次月经行量减，其余症状亦有好转。

按：流产后冲任受伤，经来量多，病延已久，营血难免耗损，因而出现头晕、心悸、寐差、肢麻、脉细、舌淡红等血虚证候。故方用人参养荣汤增损，补养气血，调补冲任而获效机。

４调气止血法：气与血同源而异流。各具阴阳之性，互为其根。血之升降运行，皆从乎气，故血证每由气机失调引起。如唐容川说：“气结则血凝，气虚则血脱，气迫则血走。”所以在治疗上，往往采取降其逆气，平其肝气，补其脾气等法，使气血调和，血自归经。

辨证要点：气逆者，出血多见于上，如经行吐衄，伴面赤气急，头晕头痛，舌质多红，苔薄黄，脉弦；肝气郁结者，气有余便是火，而致藏血失职，冲任不固，出现经血妄行，伴精神郁闷，烦躁易怒，胸胁胀痛，时欲叹气，舌红苔黄，脉弦涩。常用方剂：气逆而致经行吐衄者，宜用顺经汤、归经汤等；肝郁者，用逍遥散或丹栀逍遥散、开郁止崩汤之类。

病案举例：患者唐某某，２７岁。情怀抑郁，右胁胀痛，善太息；每月经行量较多，色紫，伴鼻衄；脉弦数，舌偏红。此乃倒经，由肝气横逆，气有余便是火，火性炎上，迫血上溢而致。现经期将届，先予疏肝解郁，清火凉血。方用丹栀逍遥散加减：醋炙柴胡４．５克、当归９克、生白芍９克、牡丹皮９克、焦栀子９克、龙胆草６克、香附炭９克、降香６克、川牛膝９克、煅瓦楞子１２克、炙卷柏９克、白茅根１５克。５剂。二诊：经行两天，量较多，无鼻衄。脉弦，舌质红。原方续服３剂，并嘱下次月经前再服５剂。随访半年，倒经未作。按：《内经》云：“诸逆冲上，皆属于火。”经行鼻衄，是一种病势向上的病变，多由血热气逆所致。本例得之情怀抑郁，肝气拂逆，气结化火，血随气逆火升而上溢，故令经行鼻衄。方用丹栀第三卷３５０逍遥散，疏肝解郁以清肝火；复入香附、降香降其逆气，牛膝、瓦楞子引血下行。如是，则郁解火清，气降血下，倒经遂安。

５祛瘀止血法：《内经》说：“血实者宜决之。”唐容川说：“瘀血不行，则新血无生理。”血症可由瘀血阻滞经脉而致，尤其是出血之后，每多留瘀。瘀血不去，新血难安，血必复出。因此，消瘀一法，亦是血证治疗的重要措施之一。辨证要点：出血量或多或少，色紫黑有块；少腹胀痛，按之更甚，或少腹有瘕块；舌质紫黯有瘀斑，脉沉结或细涩。

常用方剂：桃红四物汤、失笑散、震灵丹、少腹逐瘀汤之类。

病案举例：患者丁某某，１７岁，学生。经淋３月余，间歇有之，量多少不一，色黯，少腹胀痛拒按，腰酸，头晕，肢软。脉细涩，舌质紫绛。气滞血瘀，经水不得归经。拟蒲黄散加减：黑蒲黄９克、川芎４．５克、牡丹皮９克、制香附９克、生山楂１５克、当归炭９克、延胡索９克、荆芥炭４．５克、泽兰９克、地榆９克、青皮４．５克。５剂。二诊：服蒲黄散加减一剂后，次日经量增多，色黯夹瘀块，腹痛顿除，６天后经净。续用八珍汤善后。

按：本例经漏，乃气滞血瘀引起，即先贤所谓“瘀血占据血室，女子血不归经”。其经水色黯夹血块，少腹胀痛拒按，脉细涩，舌质带紫，是辨证为瘀血的重要依据。故用蒲黄散加减行气逐瘀，瘀去新生，血能归经，经淋自净。

６温经止血法：出血之证固然以血热者居多，然亦有因血寒而起者。盖气属阳，血属阴，阴阳相互维系。若外寒伤阳，或阳气素虚，致阳不固阴，血不循经而成血症。此类患者，宜用温经止血法。

辨证要点：血色清稀或紫黯，夹有血块；少腹冷痛，得温稍减；口淡不渴，畏寒怯冷，四肢不暖；舌质淡苔白滑，脉迟。常用方剂：温经汤、理中汤之类。病案举例：患者李某某。３８岁，工人。每月经临量多，色淡红，夹有血块；少腹绵绵作痛，喜按喜温；畏寒怯冷，常感腰酸；平时带多，质清稀；现经期将至，脉沉细迟，舌质淡苔薄白。凭证参脉，显系阳虚宫寒，冲任失固。治宜温经摄血，方用温经汤加减：炒当归９克、肉桂末１．２克（吞）、吴茱萸３克、干姜炭４．５克、艾叶炭９克、炒小茴香３克、炒白芍１０克、炒党参１０克、牡丹皮４．５克、炒麦冬１０克、炙甘草４．５克。５剂。二诊：经行已３天，量较既往减少，腹痛亦显著减轻。脉舌如前。治守原法，前方续服３剂。三诊：经净，拟金匮肾气丸加味：熟地黄１２克、茯苓９克、山萸肉９克、淮山药１２克、牡丹皮６克、泽泻６克、肉桂末１．２克（吞）、淡附子４５克、淫羊藿６克、菟丝子１２克。５剂。

按：温经汤有温经散寒、补阳和阴的作用，是调经的主方。本例证见经来量多色淡，伴腹痛喜按，畏寒怯冷，脉沉细迟，舌淡，为阳虚宫寒之候，故用温经汤加减，温经散寒以调经。经净后用肾气丸法，取温肾以益冲任，亦为治本之法。由于妇科血症的病因病机错综复杂，所以上述几种治法，往往相互配合应用，如补气与养血、滋阴与清热、止血与祛瘀等，不可截然分割。

（二）妇科血症治疗上的几个关键问题１辨证求因，审因论治：中医治病的特点是“辨证求因，审因论治”。所以，对于妇科血症第三卷３５１的治疗，不可见血专事止血，当详究出血之因，对症施治。若非血热而误投寒凉，使血寒而凝，每致留瘀而使病情反复或起变化，必须注意。

２掌握阶段，因证施治：掌握病变的不同阶段，分别施以不同的治疗方法，对于血症的治疗，是十分重要的。唐容川提出止血、消瘀、宁血、补血等四个步骤。裘氏体会：当其出血之时，往往因来势较急，若不速止其血，势必导致亡血、虚脱等恶果。根据“急则治其标”的原则，应着重止血，此即“止血”为第一步；血止之后，容易留瘀，瘀血不去新血难安，所以续用消除瘀血，俾瘀血得去，则血易归经，此即“消瘀”为第二步；血既止，瘀既消，但数日后复出血者，是病因未除，脉络不宁，血不安其经故也，当审因论治，热者寒之，寒者温之，实者泻之之类，使血得安则愈，此即“宁血”为第三步；失血之后，营血必虚，虽病因得除，若不复其本原，恐疗效不能巩固，故需调补以善后，此即“补血”为第四步。裘氏在治疗崩漏时，根据病变的不同阶段，掌握塞流、澄源、复旧三个步骤，即效法于唐容川之意。

３注意消瘀，防止瘀滞：消瘀法在妇科血症治疗上亦占有重要的地位。一则血症可直接由瘀血而起，二则出血容易留瘀，若不及时地祛除瘀血，血常间歇而复出，病情缠绵难愈。所以临床对因瘀血而引起出血者，应以消瘀为主，或止血消瘀并用，相辅相成，求其“经脉以通、血气以从”，达到血行而止血的目的，此亦“通因通用”之意。血止之后，为了防止留瘀，常在其他治法中配合消瘀之品，以杜覆辙。前贤所谓“善止血者且无凝瘀之弊”。裘氏在治疗崩漏时，很注意诊察患者腹部有无胀痛、血色之紫淡，有无夹块等情况，再参以舌脉，审其有无积瘀，作为应用消瘀药物的重要依据，慎防瘀滞为患。４气血兼顾，调气止血：气为血帅，血随气行，气调则血循常道，气乱则妄行无度。因此，治疗妇科血症，调气亦是不可忽视的环节。如气逆而致经行吐衄者，当以降气为主，气降则血亦下行而无上溢之害；若气陷而致月经过多、崩漏、经前便血者，宜补气为主，气充则摄血有权，血液自无下溢之变；若气滞而致血瘀者，当疏通气机，气畅则血液流通，瘀血自消。

５补养肝肾、调理冲任：补养肝肾也是治疗妇科血症的重要措施之一。盖冲任隶属于肝肾，诸如月经过多、崩漏等病证，多因肝肾亏损，冲任失调所致。所以，补养肝肾即是调理冲任，冲任得固，经血自不妄行。

６调理脾胃，巩固疗效：治疗妇科血症，调理脾胃是重要一环。这是因为脾胃居中，为气机升降之枢纽。脾气主升，胃气主降，若脾胃功能失健，升降失其常度，则血液就会上溢或下溢，而出现经行吐衄、月经过多、崩漏等疾。所以治疗血症，应用调理脾胃之法，使气机升降复其常度，气顺则血安，自无错行之变。又脾胃为气血生化之源，血止之后，或恢复期，更需调理脾胃以资化源。如是营血易复，有助于巩固疗效和防止复发。临证特色

一、闭经治疗因证制宜闭经是妇科临床常见的疾病，兹将裘氏对本病辨证论治，因证制宜的认识和体会作简要第三卷３５２介绍。

（一）辨证分型论治裘氏根据实践，将本病分为气血虚亏、气滞血瘀、冲任不足、阴虚内热和风寒凝结等五个主要类型。

１气血虚亏型：多因脾虚失运，化源不足所致；或因久患慢性病，气血耗损而成；或因堕胎、多产等失血过多，营阴内亏而起。

主证：面色萎黄，神疲乏力，眩晕心悸，纳少便溏，四肢不温；以往经行后期，量少色淡，渐至闭止；脉象细软，舌质淡红。

治法与选方：治宜健脾益胃，补养气血。方用归脾汤或八珍汤加减。病案举例：患者许某某，３５岁。闭经１３个月，面色苍白，神倦乏力，身形消瘦，食欲不振，头晕心悸，腰酸。病由１９６２年小产后引起。脉象细弱，舌质淡红，苔薄白。诊断为气血虚亏型闭经。治宜补气养血。药用炙黄芪、丹参、鸡血藤各１２克，炒当归、炒党参、炒白芍、炙鸡内金各９克，炒川芎２．４克。上方随症加减服４０余剂后，月经来潮，３天净，色量尚可，后用当归补血丸合香砂六君丸调理，观察３个月，经行正常。

按：本例闭经由小产引起，结合临床见证，显系气血两亏之象。故用参、芪以健脾益气；归、芍、丹参、川芎、鸡血藤以养血调经；更佐鸡内金以醒胃悦脾。服后月经来潮，续用当归补血丸合香砂六君丸，意在调理脾胃以资气血生化之源，是治本之法。２气滞血瘀型：多因情志不遂，思虑过度，致肝气郁结，气滞血瘀而成。主证：情绪急躁，头晕胁痛，胸闷少食，口苦咽干，嗳气吞酸，乳房作胀，脉象弦细或弦涩，舌苔薄黄。

治法与选方：治宜疏肝理气，活血祛瘀。方用逍遥散合乌药散加减。病案举例：患者艾某某，３７岁。闭经６个月，少腹作胀，似有痞块攻窜，两乳胀痛，纳谷不馨，头晕腰酸，带下颇多。脉来弦涩，舌苔薄黄，质紫红。诊断为气滞血瘀型闭经。治宜疏肝理气，活血祛瘀。药用酒当归、酒赤芍、大麦芽、制香附各９克，鸡血藤、丹参、夏枯草各１２克，青皮、川芎各４．５克，山楂、川楝子各９克。上方加减连服４０剂后，月经转正常，量中等色黯，少腹胀痛悉减。再投疏肝理气、活血调经之药，观察３个月，经行正常。

按：本例中医辨证属气滞血瘀。药用香附、青皮、川芎、川楝子疏肝理气，合当归、赤芍、鸡血藤、丹参活血祛瘀，加夏枯草、山楂软坚消结，药后经水得转正常。

３冲任不足型：先天肾气不足，幼年多病，或房劳过度，或多产伤肾，致冲任两脉亏损，血海空虚，月事不以时下。

主证：面色苍白或灰黯，形寒怯冷，腰脊酸楚，眩晕耳鸣，舌质淡白，脉象沉细或细弱。

治法与选方：治宜温补肾阳，调养冲任。方用右归丸合桂仙汤化裁。

病案举例：患者于某某，３８岁。停经一年半，眩晕腰酸，四肢不温。两脉细弱，舌苔薄白而滑。诊断为冲任不足型闭经。治宜补肾温宫。药用淫羊藿、仙茅、当归、苁蓉、巴戟天、炒赤芍各９克，紫石英３０克，肉桂末１．２克，炒川芎２．４克，河车大造丸１２克（分吞）。上方随症加减服１５剂，月经来潮量少。后仍用桂仙汤加味，以巩固疗效。

按：桂仙汤有温补肾阳，调摄冲任的作用，对冲任虚寒而致的闭经，常获良效。现代医学所第三卷３５３称的卵巢功能紊乱引起的闭经，应用桂仙汤，疗效亦较满意。

４阴虚内热型：常见于多产妇女，或热病之后，或久患宿疾，以致营阴内耗，虚阳偏亢。

主证：身形瘦削，午后潮热，口干咽燥，眩晕腰酸，心悸少寐，舌红绛、苔剥、脉象细数或细弦。

治法与选方：治宜滋阴清热，养血调经。方用知柏地黄丸、大补阴丸或秦艽鳖甲汤加减。病案举例：患者楼某某，３８岁。闭经５个月，头晕目眩，午后潮热，形瘦神疲，下肢酸软。

脉象细数，舌红苔薄。证属阴虚内热。治宜滋阴清热，佐以调经。药用秦艽、知母、银紫胡、青蒿、赤芍、牡丹皮各９克，丹参、地骨皮各１２克、炙鳖甲１５克，炙甘草３克。上方随症加减服１０余剂后，潮热始退，脉数转缓，惟月水未下，形瘦神倦如前。此因久病之躯，气血大耗，血海空虚，经水无源所致。继用归脾汤加减以资化源。药用黄芪、生地、丹参、鸡血藤各１２克，当归、酒赤白芍、党参、白术、茯神各９克，广木香、炙甘草各３克，川芎２．４克，另龟鹿二仙膏１２克（烊冲）。上方随证出入连服２０余剂，经水转正常，量少，色黯，嘱继服前方调理巩固。

按：本例经西医诊断病理报告为“子宫内膜结核”。中医辨证属阴虚内热型闭经。故初用秦艽鳖甲汤加减滋阴清热，服后潮热虽退而经水未下。盖此类病证，患者大都气血俱耗，欲补养气血，必当资其化源，故改用归脾汤化裁，意在温补心脾，气血同顾，气壮则能生血，药后经水得转，获效显然。

５风寒凝结型：经期受寒，或食生冷之物，寒气客于胞门，结于冲任，阻其经络，致经水不行。

主证：神色委顿，少腹胀痛，腰背酸胀，白带绵下，恶风头痛，苔薄白，脉沉迟或紧。

治法与选方：治宜温经散寒。方用温经汤加减。

病案举例：患者蔡某某，２４岁。经期涉水受凉，寒气结于胞门，营血之行艰涩，闭经已四月，少腹时有胀痛。脉来细涩，舌苔薄白。诊断为风寒凝结型闭经。治宜温经散寒。药用桂枝、艾叶、苏叶各４．５克，炒当归、炒赤芍、制香附各９克，川芎２．４克，吴茱萸１．８克，炒丹参１２克。上方服７剂后经转，继用八珍汤加减以善其后。

按：本例闭经，因感受风寒，邪气客于胞门而起，故于养血调经药中，加桂枝、艾叶、苏叶之类以祛风散寒，冀其外邪得去，营血通畅，则经水自下。

（二）临证思路１注意调理脾胃：闭经的成因不一，治法各异，临床以气血虚亏型最为常见。辨证推因，大多由于脾胃虚弱，化源不足引起。盖脾胃乃后天之本，气血生化之源，若脾胃有伤，内则脏腑失养，外则肌肤失充。在女子，则冲任失调，血海空虚，闭经等证，由是作矣。故对闭经治疗，调理脾胃，实为重要的法则。不仅对气血虚亏患者治疗多从补益脾胃立法，而且对其他各型，亦往往随症加入健脾和胃之药。

２重视舒肝解郁：历代医籍对闭经病因病机的论述，很重视精神因素的影响。如《内经》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月”，为后世提供了重要的理论依据。《济阴纲目》亦云：“人有隐情曲意，难以舒其衷者，则气郁而不畅，不畅则心气不开，脾气不化，水谷日少，不能变化气血以入二阳之血海矣，血海无余，所以不月也。”这更清楚地阐明了情志不舒，导致脏腑功能紊乱，是引起闭经的重要原因之一。因此，调整肝脏的功能，使肝气条达，也是治疗闭经的第三卷３５４重要一环。

３酌情活血祛瘀：活血祛瘀是治疗闭经的常用方法之一。本法一般适用于气滞血瘀的实证，但对其他各型，亦可根据病情的演变，酌情应用。如对气血虚亏和冲任不足型患者，可在补养药中，适当加入活血祛瘀药物，所谓“寓攻于补”，疗效可能更佳；或者先行补养，俟正气回复，一般情况改善后，再用活血破瘀药，以催促月经下行，常能应手取效，此即“先补后攻”之法。总之，贵在临证掌握时机，灵活变通。

４欲孕必先调经：闭经与不孕有密切的关系，对月经不调而引起不孕的治疗，当以调经为主，经调方能受孕。

５施治务求其本：现代医学所谓“子宫内膜结核”引起的闭经，大多属于阴虚内热，气血耗损之证。治法初以秦艽鳖甲汤之类，以滋阴清热；俟骨蒸潮热退后，继用归脾汤促其生化之源，使血海充盈；再进补肾壮阳，使肾气伸发，冲任受养。如是则阴阳得平，气血恢复，则经水自下矣。否则，滋阴之品用之太过，会使脾胃受伤，肾阳被遏，于是化源更形不足，其病益甚。总之，本病的治疗，应用滋阴清热的方法仅是权宜之计，而温补脾肾，乃是治本之法，必须明确之。

二、痛经证治明辨虚实痛经是妇科的常见病，临床以行经前后或经期少腹及腰部疼痛为主证，其主要机理为气血运行不畅所致。中医从整体观念出发，认为月经期间抵抗力减低，易受六淫侵袭和七情所伤。

如寒邪客于冲任，与血相结而致经血凝滞；郁怒伤肝，致肝气郁滞，营血不畅，以及体质虚弱，气血不足，肝肾亏虚，胞脉失养，均可引起痛经。《景岳全书·妇人规》说：“经行腹痛，证有虚实。

实者，或因寒滞，或因血滞，或因气滞，或因热滞；虚者，有因血虚，有因气虚。”据此，临床当分虚、实两大类型进行辨证施治。

（一）实证１气滞血瘀型：多因忧思郁怒，肝气不舒，气机不利，不能运血以畅行，以致血滞于胞脉而见痛经。

主证：经前或经期少腹胀痛。气滞为主者，胀甚于痛，胀甚连及两胁，胸闷，或乳房作胀；血瘀为主者，痛甚于胀，按之痛甚。经水量少，淋漓不畅，脉沉弦或细涩，舌质偏红或泛紫。治法：疏肝理气，活血祛瘀。

主要方剂：柴胡疏肝散、少腹逐瘀汤之类。裘氏应用师传秘方调经定痛散效果卓著。若配合针刺合谷、关元、三阴交，方法简便，取效更快。病案举例：患者封某某，２６岁，已婚。患者经行少腹坠胀，伴疼痛拒按，痛势较剧，畏寒欲呕，经量少，似不畅行，色紫夹小血块，持续三四天，周期规则，病延二三年。现经汛将至。脉沉涩而弦，舌质尚润伴紫，苔薄白。辨证：气滞血瘀。治法：疏肝理气，活血行瘀。方用：赤芍９克、桃仁９克、红花９克、木香９克、枳壳９克、香附９克、苏木９克。二诊：服药７剂，此次经转较前畅行，经量增多夹紫血块，痛势显减。脉细涩，苔白。改用疏肝顺气法，方用：香附９克、木香９克、乌药６克、砂仁３克、白芍９克、熟地２４克。嘱隔日一剂。时隔五月随访，经行已无腹痛四月矣。

第三卷３５５按：肝经郁结，气机失宣，气滞血瘀，致经脉运行不畅，血阻胞宫而作痛，故以疏肝理气、活血行瘀立法。本例仿血府逐瘀汤，以芍药、红花养血活血，香附、木香、枳壳疏肝理气，桃仁、苏木行气逐瘀，为塞者通之之法。继用《证治准绳》加味乌药汤，以收全功。

２寒凝型：多因经期涉水淋雨，或饮食生冷，感受寒邪，滞于胞宫，血得寒则凝，致经血运行不畅而作痛。诚如张景岳所说：“经水临行，误食冷物，若寒滞于经，或外寒所逆，或素不慎寒凉，以致凝结不行，则留聚为痛。”主证：经前或经行少腹拘挛冷痛，或绞痛，得温减轻，痛甚呕吐清水，四肢不温，经水量少色黯红，淋而不畅，或夹有血块，脉沉迟或沉紧，舌苔薄白。治法：温经散寒。主要方剂：吴茱萸汤加减。

病案举例：患者何某某，已婚，３６岁。病延数载，曾在行经期涉水，经前三天腹痛感冷，至经行三五天腹痛加剧难忍，得温略减，不能进食，呕吐清水，自汗头晕，卧不起床，经水逾期而来，经色黯淡，经量少，腰酸腹坠，面色苍白憔悴，形态忧愁，经常不能参加生产劳动。脉沉涩，苔薄白。西医诊断：子宫内膜异位症。患者不愿手术，要求服中药治疗。由外院转入我科。辨证：寒湿凝滞。治法：助阳逐瘀。方用：桂枝４．５克、炒白芍９克、当归１２克、川芎４．５克、炙甘草３克、艾叶４克、丹参１５克、香附９克、郁金６克、木香９克、炮姜４．５克、肉桂末２．４克（研粉和丸吞）。二诊：前方服后，腹痛减轻，略能进食不呕，自汗已除，面容转华，精神喜悦。脉象迟缓，苔薄白。前方有效，原法出入。方用：桂枝４．５克、当归９克、丹参１２克、川芎３克、炒白芍９克、香附９克、艾叶３克、续断９克、炮姜３克、肉桂末１．５克（研粉和丸吞）。三诊：由温通行血法，胞宫寒凝，得暖而散，腹痛已除，嗣后每于行经前，服上方５剂，诸恙未现，腹痛若杳，恢复正常活动。

按：本例西医诊断为“子宫内膜异位症”。据其临床表现，辨证为寒湿凝滞胞宫，血因冷而滞行，以致经来逾期，寒气郁于下焦，故现少腹剧痛，得温略减。法用桂枝汤复加肉桂，意在助阳逐瘀，调和荣卫，为寒者热之之法。

（二）虚证１气虚血少型：多因脾胃虚弱，化源不充，以致气血不足，或久病、多产，气血两亏，经行之后，血海益虚，胞脉失养而引起痛经。主证：经期或经后少腹绵绵作痛，得按痛减，经色淡红量少，面色苍白，头晕乏力，脉濡细，舌淡红。治法：补气养血。

主要方剂：胶艾八珍汤、圣愈汤之类。

病案举例：患者俞某某，３７岁。痛经６年，月经尚准，周期２８～３０天，经期５天，经后少腹绵绵作痛，按之痛减，经量少，色淡红，面色苍白，精神倦怠，头晕目眩心悸。自云６年前，由流产大出血，从此纳谷不馨，形体消瘦。妇科检查：宫颈光滑，宫体正常大小，活动，两侧附件无异常发现。脉细无力，舌质口唇均淡红，苔薄白。辨证：脾虚失运，气血不足。治法：健脾胃，补气血，养冲任。方用：党参１２克、炙黄芪３０克、当归２１克、熟地黄１５克、川芎３克、白芍９克、阿胶１２克、艾叶３克、白术９克、陈皮４克。二诊：服上方１４剂，经后少腹隐痛已除，纳谷已馨，第三卷３５６食量增倍，经量尚少，经色稍红，腰酸乏力，头晕心悸，目眩尚存，脉舌如前。处方：前方除艾叶加丹参３０克，服１４剂后，获全功而妊娠。

按：患者由流产失血过多，兼之护理失调，久而脾胃虚弱，生化不足，致气血亏损，不能充沛血海，冲任失于滋养，而成痛经。治用胶艾八珍汤、圣愈汤合方化裁，旨在气血两顾，血海盈满，冲任得于滋养，获效显然。

２虚寒型：多因素体阳虚，胞宫虚寒，血失温运，经行不畅，不通则痛，而致痛经。

主证：经前或经行少腹冷痛，喜按喜温，经水色淡量少，畏寒怯冷，四肢不温，大便溏薄，脉沉迟，舌淡白。治法：温经补虚。

主要方剂：温经汤、当归建中汤之类。

病案举例：患者李某某，３２岁，已婚。患痛经１０余年，从初潮月经开始，痛势逐年增剧，喜热按，经行后期９～１５天，经色淡红，经质稀薄，经行六七天，量不多，卧床３～４天，腰酸腿软畏寒，食则泛恶。婚后８年来未孕。脉沉细、苔薄白。辨证：肝肾虚寒。治法：温经散寒，调补肝肾。方用：当归１２克、川芎６克、赤芍９克、莪术６克、吴茱萸３克、牛膝９克、枸杞子９克、炮姜３克、肉桂末３克、菟丝子９克、狗脊９克。二诊：前方服１０剂，经行后期５天，经色转红，经质仍稀薄，痛势减轻，卧床２天，食则不恶，仍感畏寒，腰酸带多，月经方净２天。脉细，苔薄白。

治用八珍汤加四制香附丸，日服丸剂９克，汤剂一剂。三诊：自诉１０余年痛经，服药后痛势逐月减轻而不痛，经期转正，经色已正常３个月。脉缓，舌质红润。方用：党参１５克、白术９克、茯苓９克、炙甘草３克、当归９克、白芍９克、熟地３０克、川芎１．５克、杜仲３０克、菟丝子１５克、巴戟天１２克，另吞河车粉３克，每日睡前服。四诊：连续服上方一月余。末次月经，经行５天。现自觉头晕畏寒，味淡，纳谷呕恶。脉细滑，苔薄白。症属妊娠恶阻，尿妊娠试验阳性。

按：患者痛经１０余年，喜热按，经行后期色淡红而量少，腰腿酸楚，脉沉细，是辨证肝肾虚寒的着眼点。盖冲为血海，任主胞胎，而冲任两脉皆隶属于肝肾，今肝肾不足，冲任失养，胞宫虚寒，不能摄精受孕，故痛经而兼不孕。初诊用温经汤加味，以当归、川芎、赤芍、莪术、吴萸、肉桂、炮姜养血活血散寒，使寒去而宫暧，合牛膝、菟丝、枸杞子、狗脊助肝肾之不足；二诊以八珍汤健脾调经，复加四制香附丸理气，气血兼顾，使气顺血和，月经正常，痛经除；三诊改用毓麟珠散，健脾胃，调营卫，补肝肾，使气血充沛，血海满盈，而有孕矣。３肝肾阴亏型：多因禀赋不足，肝肾本虚或久病、多产，或房劳过度，以致精血亏损，冲任不足，胞脉失养，遂令经行作痛。

主证：经来量少色红，行后少腹作痛，腰膝酸痛，手心灼热，口干咽燥，眩晕耳鸣，脉细数，舌质红绛。主要方剂：调肝汤、一贯煎之类。

病案举例：患者王某某，４２岁。肝病已３年（西医诊断为慢性肝炎），右胁隐痛，头晕，腰酸。

近一年来经行少腹胀痛，量少色黯红。脉弦细带数，舌质偏红，中有裂纹。辨证：肝肾阴亏，冲任不足，胞脉不利。治法：滋养肝肾，以益冲任，佐以行气和血。方用：北沙参１２克、生熟地各１２克、赤白芍各９克、当归１２克、枸杞子１２克、麦冬１０克、金铃子９克、枳壳４．５克、郁金９克、延胡索９克、制香附９克。二诊：上方连续服１０余剂，此次经行腹痛明显减轻，余证亦有改善，脉仍弦细，舌质红裂。后以原方加丹参１８克、鳖甲１５克，持续服药月余，痛经除，肝痛亦基第三卷３５７本消失。

按：本例肝郁日久，营阴暗耗，以致肝肾两亏，冲任失养，胞脉不利，而见痛经，故用魏玉璜一贯煎加味。坚持服药，不仅痛经得愈，而肝病亦有改善。综观上述，痛经原则上分虚实两端，具体又分为以上五种类型。根据裘氏临床经验，以气滞血瘀型最为多见，因为女子善忧多郁，常致肝气郁滞。而气与血，相互维系，气行则血行，气滞则血滞，故气病必累血分，形成气滞血瘀之证。当然，上述五种类型可以互相转化，又可相兼为患，其间不可截然分割。对于痛经的辨证，裘氏认为应掌握如下要点：即气滞为主者，胀甚于痛，常感时痛时止；血瘀为主者，痛甚于胀，多持续作痛。以虚实而言，经前或经行作痛多为实证，经后作痛多属虚证；喜按为虚，拒按为实；绞痛为寒，刺痛为热；得热痛减为寒，得热痛重为热。本病之治疗原则，以通畅气血为主，所谓“通则不痛”，虚则补而通之，实则行而通之，寒则温而通之，热则清而通之。间有纯虚无滞者，宜补养气血，使气血充足，痛经自愈。服药时间上，裘氏认为于经前三五天开始到经期，效果较明显；宜连续服用几个月经周期，疗效方能巩固。此外，更须注意精神、起居、饮食等方面的调节，贯彻预防为主的方针。

最后，还须指出的是，痛经应与其他疾患引起的腹痛加以区别，以免造成诊断和治疗上的差错。治病必须详询病情，细察四诊，以免误诊之患。

三、崩漏证治分清标本崩漏是妇科的常见病证之一，历代记述颇多，兹将裘氏的崩漏证治思路，分述如下：

（一）病因病机形成崩漏的机理，主要是冲任受损。冲为血海，任主胞胎，两脉与月经关系密切，若有损伤，势必导致经血异常而致崩漏。诚如《诸病源候论》所说：“崩中者，脏腑伤损，冲脉任脉血气俱虚故也；漏下者，由劳伤血气，冲任之脉虚损故也。”本病在脏腑的病理变化上，当责之于肝、脾、肾三脏的功能失调，脾虚则不能摄血，肝虚则不能藏血，肾虚则封藏不固。特别肾与本病的关系最为密切，因为冲任两脉皆起于胞中，而胞脉系于肾，所以肾为冲任之本，经血之源。《内经》说：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。„„”说明肾气盛时才能产生天癸，天癸作用于冲任两脉，血海充盈，才有月经来潮。因此，月经是否正常主要取决于肾气之盛衰。肾脏有肾阴肾阳，两者互根而生，阴平阳秘则和，反之则病。肾阳不足，胞宫虚寒，冲任不固，可引起崩漏；肾阴亏损，虚火偏亢，扰动冲任，迫血妄行，亦可导致本病。同时，由于脏腑之间互相关联，肾病可以影响他脏，以致心、肝、脾等脏器失调，直接或间接地影响冲任而致崩漏。

如肾阳不足，火不生土，脾阳由此不振，健运失司，统血无权，遂成崩漏；或肾水下亏，不能上济于心，心火独亢，血热妄行，出现崩漏；肾阴不足，又可使肝木失养，肝阳偏亢，藏血失职，或相火扰动冲任，崩漏乃作。其次，脾脏功能失调，与本病亦密切相关。因为脾主统血，思虑或劳倦太过，均能伤脾，使脾气虚弱或下陷，气不摄血而致崩漏。此外，情志不遂，肝气郁结，郁久化火，导致肝失藏血之职，或气滞血瘀，影响冲任，亦可引起崩漏。

第三卷３５８

（二）辨证分型１气血两虚型：骤然血崩或淋漓不净，血色由红而转淡，面色苍白无神，少气懒言，心悸头晕耳鸣，或有微热、盗汗或自汗，面虚浮，形体消瘦，腹痛喜按；脉细弱或虚数，重按无力；舌苔薄白，质淡红嫩胖，口唇淡红；重者可见厥逆，脉微欲绝。

２脾胃虚弱型：精神不振，困倦呵欠，嗜卧，面色萎黄虚浮，四肢作胀；经行不规则，间隔时间太短，经量或多或少，延日不净；脉濡细，舌苔薄，舌质淡红。３肝郁气滞型：精神抑郁，头痛而胀，目眩耳鸣，失眠多梦，胸闷烦躁不宁，少腹似有胀痛，经行不畅，淋漓不断，经色紫或夹有小血块，脉象弦涩或弦滑，舌苔微白，舌质微泛紫。

４血瘀型：少腹胀痛，牵及两腰之间，拒按，脚软头晕，胸闷气逆；经量时多时少，如崩似漏，色紫夹血块；脉细涩，苔薄质淡紫，或现紫点。５血热型：又可分为虚热和实热两种：虚热型：日哺潮热，两颧潮红，五心烦热，口干无液，皮肤干燥，经色紫黯或紫红，月经淋漓不净，脉弦细小数，舌质红而中剥。实热型：面赤气粗，心烦口渴喜饮，便秘溲赤，经量多色紫夹块，脉弦有力，舌质艳红。

对本病的辨证，除注意有无腹胀、腹痛以及胀、痛之性状外，还须着重观察血量之多少、血色之深浅、血质之稠稀，并参合舌脉和全身症状，以辨别其寒热虚实，作为证治的依据。

（三）治疗原则根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，治疗崩漏，当视其病情之轻重缓急，掌握塞流、澄源、复旧三大治疗方法。在阴道大量出血，病情危急时，首先要止血以塞其流，以防虚脱；其次再辨证求因，审因论治，以澄其源；最后以健脾和胃，益气养血，以复元固本，使之不再覆辙。在方药的具体运用上，又当根据不同类型，随证施治。

１气血两虚型：以补气摄血为主，用参芪胶艾汤（经验方）。大出血而出现虚脱者，急投独参汤以益气固脱。

２脾胃虚弱型：以补益脾胃为主，用归脾汤，或补中益气汤加减。３肝郁气滞型：以疏肝理气为主，方用逍遥散加减。

４血瘀型：以活血祛瘀为主，用蒲黄散加减，或震灵丹化裁。以上两方可酌情用于人工流产后有残留组织或产后胎盘残留而引起出血者。

５血热型：当分虚热、实热而治。虚热以滋阴清热凉血为主，用固经汤或参麦地黄丸化裁；实热以清热凉血为主，用三黄忍冬藤汤（经验方）加减。肝火旺盛者，宜用龙胆泻肝汤化裁。

病案举例例一，患者陆某某，４３岁。１９９３年３月１１日初诊。患者自去年１月份开始，月经紊乱，淋漓不清，末次月经１２月２７日来潮，至今点滴不净，经色淡，伴头晕乏力，食欲减少，大便溏薄，少腹偶有隐痛，腰酸足软畏寒，面色不华。脉细，苔薄白，舌质淡红。系脾肾两亏，气不摄血。

治宜健脾益肾，补气摄血，兼以收敛止血：党参１５克、蓖麻根炭３０克、炙黄芪１２克、狗脊炭１２克、煅牡蛎３０克、赤石脂９克、煅龙骨１５克、荆芥炭４．５克、木炭３０克。３剂。二诊：药后经淋已止，仅感腰酸腿软，面色少华，脉舌同前，改用归脾汤加减：孩儿参１５克、白术４．５克、炙黄第三卷３５９芪１２克、茯苓９克、远志４．５克、炒枣仁９克、广木香４．５克、制续断９克、制狗脊９克。７剂。此后，连续观察三月，经行正常。按：本例经漏不净，经色淡，伴头晕乏力，腰酸，脉细，舌淡红等。凭症参脉，为脾肾两亏，气不摄血，故首方以健脾益肾，补气摄血为法，兼以止血，标本兼治而获良效。续用归脾汤善后，病乃告愈。

例二，患者汪某某，４２岁。１９８６年５月１０日初诊。自去年初开始月经先期，半月一次，量多如崩，色鲜红，夹有血块，伴腰酸，带多，头晕。脉来弦细，舌质红泛紫。经外院诊断性刮宫，发现子宫内膜增生，诊断为“功能失调性子宫出血”。中医辨证属肾阴亏损，冲任不固。拟补肾固冲：炒生地２４克、山萸肉１２克、续断炭９克、煅牡蛎３０克、煅龙骨１２克、制黄精１２克、墨旱莲１２克、炙龟板３０克、狗脊炭９克。７剂。二诊：前投养阴补肾之剂，此次经期推迟四天，经来量减少，５天即净，惟感潮热，头晕，腰酸，脉舌如前，阴虚内热之象。治宜秦艽鳖甲汤化裁：地骨皮１２克、炒知母９克、青蒿９克、柴胡９克、天花粉９克、秦艽９克、石仙桃９克、茯神１２克、当归９克。７剂。此后，经期转正，潮热渐退。

按：本例诊断为阴亏内热，冲任不固，其辨证的着眼点在于月经先期、量多、色鲜红，潮热，舌质红。故初诊以滋养肾阴为主，“壮水之主，以制阳光”。服药后阴液得养，虚阳渐敛，是以月经转调，惟潮热未退，继用秦艽鳖甲汤化裁而取效。

例三，患者杨某某，４４岁。１９８６年９月２０日初诊。自今年３月份开始月经不准，常多超前，量多，淋漓不净。自述经多次妇科检查，诊断为子宫肌瘤。末次月经８月２８日来潮，至９月１６日净。脉沉细，舌质略绛。先予清养之法：炙龟板３０克、生牡蛎３０克、炒白芍９克、桑叶３０克、墨旱莲１２克、山萸肉１２克、炙椿皮９克、地骨皮９克、桑寄生９克。７剂。二诊：脉细、苔薄、舌质微紫。改用祛瘀生新之法：炒当归９克、苏木屑９克、天仙藤９克、炒五灵脂４．５克、炒川芎４．５克、茺蔚子９克、制香附９克、炒蒲黄６克、炒赤芍９克、月季花９克、泽兰９克。３剂。

三诊：本月经来量仍多，色鲜红，伴腰酸，腹部隐痛，现值经行第三天。脉沉细，舌质淡红带紫。

方用：煅牡蛎３０克、炒白芍９克、淮山药１２克、木根３０克、白花蛇舌草９克、续断炭９克、狗脊炭９克、黄芩炭９克、炒党参９克。此后，每逢经期，暂予调经止血之剂；经期过后，即投活血化瘀。连续治疗观察５个余月，月经渐转正常，妇科检查子宫已属正常大小。

按：本例月经先期量多淋漓，经妇科检查发现子宫肌瘤，根据辨病与辨证相结合的方法，治疗上逢经期以调经止血为主，经期过后，改投活血化瘀以消症块，不悖“急则治标，缓则治本”之旨，故获效机。

（四）临证体会１崩漏一证，是指经血非时暴下不止或淋漓不尽，二者可互相转化。《济生方》曰：“崩漏之病本乎一证，轻者谓之漏下，甚者谓之崩中。”故崩与漏只是在病情上有轻重缓急之不同，在性质上没有两样，都是子宫出血，久漏不止，病势日进则成崩，所谓“漏为崩之渐，崩为漏之甚”。久崩不止，气血耗损，亦可转变为漏，两者关系密切，所以自古以来崩漏并称。在临床上，一些医家常将子宫颈癌、子宫体癌、宫颈息肉、宫颈糜烂及子宫肌瘤等器质病变，以及由于内分泌紊乱所致的功能性子宫出血、产后出血、人工流产后出血、子宫肿瘤出血、子宫炎症出血和血液病引起的子宫出血等，凡是阴道下血，如崩似漏的，统括在崩漏范畴。

第三卷３６０２详询病史，辨证确切：对于崩漏的辨证，要注意审其有无腹胀、腹痛以及胀、痛之性状，更须观察血色之深浅，血质之稠稀和有无夹块等，并参合脉舌和全身症状，以辨别寒热虚实。

如病例一，表现为经色淡，少腹隐痛，舌淡红，脉细，故辨证为气虚不能摄血；例三，胞宫内有症块，舌质泛紫，故断其瘀血内积。临床必须细心诊察，详细询问病史，才能辨证确切。至于上述分型，主要是为了便于治疗，但不能为类型所限，因为以上几种类型，临床上有时很难截然分开，常兼而有之，交错出现，而且各型又可相互转化，所以切勿机械地看待分型。本病的治疗，总的来说，虚则补之，热则清之，郁则疏之，瘀则行之，不能见血止血，或拘于“血证宜凉”之说，一概投以清热凉血，收敛固涩之品。特别对瘀血内积的类型，应用止血药更须审慎，必须遵循“辨证求因，审因论治”的原则，掌握标本缓急，随机应变，因证制宜，不能执而不化。再则本病的治疗，应重视调理脾胃，不仅脾虚、肾衰者采用此法，而且善后之治，亦多用之，以巩固疗效，防止复发。实践证明，调理脾肾确是治疗本病的有效方法，值得重视。

３中西结合，提高疗效：必须坚持中西医结合，特别在诊断上，应该采取辨病与辨证相结合的方法。如上所述，引起崩漏的原因比较复杂，很多疾病均可导致子宫出血，临床必须作必要的检查，以明确诊断。在此基础上，再进行辨证分型，这样，治疗的针对性比较强，疗效可以提高。例如西医诊断为子宫肿瘤，而中医辨证属气血虚弱，治疗上除了补养气血以固本外，又当考虑肿瘤的特殊矛盾，采取相应的治疗措施。如病例三，检查发现子宫肌瘤，故中医在辨证的基础上，采用活血化瘀的方法以消症积，从而使月经渐转正常。总之，中西医结合，取长补短，是提高疗效的重要途径。名案评析

一、经前期紧张案例一，宋某某，２８岁。

初诊（１９８３年１月１７日）室女，每在经前１周抽搐昏厥，频发不休，病延十载。头痛而胀，神烦易怒，心悸少寐。末次月经１月５日。脉弦细，舌质偏淡红。治用养血平肝，健脾宁心：太子参２０克、辰茯苓９克、归身１２克、制远志６克、炒枣仁１２克、灵磁石３０克（先煎）、青龙齿１２克（先煎）、紫贝齿１５克（先煎）、丹参２０克、琥珀末１．５克（冲）、百益镇惊丹１粒（睡前服）。

二诊，经转２月７日，此次抽搐未作，惟感头痛神烦，夜寐不安。舌质淡红，脉弦细。治用前方合甘麦大枣汤。嘱病人每在经前１０天服药，解放思想，开朗达观。半年后家属告知病未复发。例二，傅某某，２２岁初诊（１９８５年３月１８日）室女，月经先期，每遇经前，幻音起伏不休，患得患失，失眠多梦，口干味苦。舌质艳红，苔薄白，脉细弦。治拟泻心汤化裁：炒川连６克、焦山栀６克、龙胆草９克、黄芩６克、川柏６克、茯神９克、煅石决明２０克（先第三卷３６１煎）、青龙齿１５克（先煎）、当归９克、茺蔚子９克、琥珀末１．５克（冲入）、马宝粉３克（吞）。二诊（３月２３日），药后夜寐转安，食欲已振，尚有头晕耳鸣、伴有幻音，经汛将临。舌质艳红，苔薄干燥，脉细缓。治用前意增删：炒川连６克、绿梅３克、白芍９克（与绿梅拌炒入药）、煅石决明１５克、瓜蒌仁１０克、薤白头９克、九菖蒲５克、辰茯苓９克、当归９克、泽兰９克、茺蔚子９克、淮小麦３０克、炙甘草３克、红枣１２克、琥珀末１．５克（冲入）。

三诊（４月４日）。药后经转３月２９日，量偏多，夹小血块，色鲜红，４天净，夜寐已安，头晕幻音皆除。面色少华，舌质偏红，苔薄，脉细缓。治用清热健脾安神：炒川莲３克、黄芩６克、炒枳壳６克、辰茯苓９克、淮山药１２克、红枣１２克、炒白术９克、鲜芦根９克、淮小麦３０克、炙甘草３克、合欢皮９克、炒白芍１２克。

以上三方交替在经前后服用数月，患者耳鸣，幻音未现，夜能安睡，经汛正常。〔评析〕女子善怀忧郁，经前脏腑功能失调是本病主要病因。例一为月经前后癫痫发作。

中医认为“诸风掉眩，皆属于肝”。月经前后冲任脉盛，血虚肝旺，肝阳偏亢，引动内风，经后则阴血虚亏，血不养肝，肝急风动。《内经》中有“心者，君主之官，神明出焉”的记载。变化不测谓之神，品物流行谓之明，神明具有一切感觉和运动的意义。人类的思维、意识都是由“心”主宰，故称心为君主之官，“心藏神”，“心神合一”。癫痫日久全由于虚，而肝风易去，心虚难以骤复，外界六淫之侵，内伤七情之感，使心气虚者，偶遭怫逆，便有复发之虑。治用养血平肝宁心，用归脾汤甘缓宁心，养血安神；紫贝齿、青龙齿入心肝两经合百益镇惊丹平肝潜阳，镇惊安神；琥珀、丹参养血活血安神；甘麦、大枣甘润滋补，以益心脾。例二属于肝郁化火，肝阳上亢，肝气上逆，扰于清窍，则见头晕耳鸣，幻音起伏；肝火灼伤津液，则见口干味苦；肝热引起血热，则月经先期；肝阴不足，血不养心，则失眠多梦。方用泻心汤荡涤肝经实火，龙齿、石决明平肝潜阳；马宝粉、琥珀镇静安神；当归、茯神养血宁心；茺蔚子引血下行。二诊时入瓜蒌、薤白宽中理气开胸，炙甘草、淮小麦、大枣宁心安神；泽兰活血调经，使经水畅行，免于泻心汤等苦寒碍经之弊。

经转后，再以淮山药、红枣、白术健脾养血，白芍、芩、连清热柔肝，使肝热清，肝阳平，肝血充，肝气顺，则经前诸症均消，经期转正。

二、产后血晕案例一，梁某某，２５岁，１９６２年５月２４日入院，下午６时突然腹痛拒按，胸闷作满，头晕恶逆，面色紫黯，继而不省人事。血压１３０／７８ｋＰａ，恶露未下。脉迟涩，舌质泛紫，仍属血逆实证。

治用行血逐瘀法，清魂散加味：当归１０克、泽兰１０克、血竭６克、元胡１０克、制没药３克、益母草１０克、赤芍９克。

服药１剂，腹痛除，胸满解，恶逆无，恶露行，面色转润，脉弦细，舌质红泛紫。血压１５６／１０４ｋＰａ。转危为安。继用生化汤三剂，以善其后。例二，单某某，２７岁，１９６２年３月１２日入院患者足月第二胎，于上午１０时顺利分娩。分娩后２小时阴道出血量多如注，突然胸闷恶泛，头晕目眩，四肢厥冷，渐则自汗淋漓，不省人事，面色苍白，眼闭口开。血压７８／５２ｋＰａ。

虽经补液及宫缩剂后，病情仍未好转，嘱余会诊。脉沉，舌质淡红无苔。此属脱血急症。治拟第三卷３６２参附汤加味：别直参９克（另煎）、附子６克、大枣１２枚、炮姜１克、五味子９克、辰麦冬１０克、当归１０克。

１剂，即服，药后汗收，四肢渐温，眼睁，胸闷瘥，神志清，脉转细数。〔评析〕妇女分娩后一二小时，突然头晕目眩，胸闷心跳，气逆，甚则神昏口噤、不省人事，是谓“产后血晕”。当此之际应加注意，否则，常致暴脱死亡，为产后危症之一。

血晕可分闭与脱两种：闭为实证，少腹胀痛，恶露不下，脉弦而涩，舌质紫黯，此乃血瘀气逆，迫血上冲致成，例一即属之，宜行气活血祛瘀，使血得下行；脱为虚证，阴道出血量颇多，无腹胀痛，脉沉细或浮大，舌质淡红，如例二即属之。用参附汤加味，补气益血养心，使无形之气速升而使有形之血得以固摄，乃回阳救脱之法。

若产后一周，阴道出血量多，应审其血色红紫，视其形色之虚实。若血紫夹块，乃当祛其败血，瘀去血自止；若血色鲜红，乃惊伤心，不能生血，怒伤肝，不能藏血，劳伤脾，不能统血。血不归经，均属血崩之类，是应与血晕相鉴别也。医论医话

一、督脉与妇科疾病“督脉”始于《内经》，厥后《难经》创奇经八脉学说，督为八脉之一，它的机能活动与女性生殖生理的控制和调节有着直接的关系。督脉起于胞中，与任脉同出会阴，并于脊里，上至风府，入属于脑，上巅循额至鼻柱，与任脉会于上唇内龈穴，其支络肾、贯心。督乃总督之义，手足三阳皆会于督脉之大椎穴，是阳经二脉的总纲，故有“阳脉之海”之称，能调节一身阳气的功能活动。在龈交穴与任脉相合，二脉循环往复，维持着体内阴阳脉气的相对平衡，并调节月经的正常来潮，故督脉有调节月经周期的作用。督脉循脊贯脑络肾，三者在生理功能上互相联系不可分割。肾为先天之本，元气之根，督脉循腰络肾而联系命门，故能行其统摄肾中真元之职，所以督脉又能维系人身之元气，从而能使天癸发育成熟，正如唐宗海说：“督脉起于肾中，下至胞室，肾中天一所生之癸水入于胞中，全在督脉导之使下也。”又肾主骨生髓，脊髓上通于脑，脑为髓海，而称“元神之府”，督脉贯脊而上，直系脑户，故督脉精气之盛衰直接影响脑与脊髓的生理功能。

督、任、冲三脉同起于胞中，一源而三歧。以统宗诸阳者为“督”；统宗诸阴者为“任”，积胸中为宗气；司呼吸者为“冲”，是全身气血运行的要冲。三者在生理上同源互根，病理上彼此沟通。

《素问》曰：“凡阴阳之要，阳密乃固”。“阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝”。说明人体之阳主外而为卫，固气也。使阴所藏之精气无所妄耗，阴阳平静，固密，精神治矣。反之，两者偏废，非病则亡。督脉司诸阳而统真元之气，一旦失职，首先使阳经气血逆乱，阻碍了肾、脊髓、脑的正常生理功能，则出现不孕、带下、经漏、产后乳汁自出、自汗或产后小便失禁、滑胎、第三卷３６３小产等征。此等均因阳不固密，督摄无权，营阴失之内守故也。如肾虚摄纳无权，督脉失司，临床可见崩漏和产后虚脱症，乃肾中阴精虚损则“精中之阳气”无由先化，此为阴阳两虚，由血虚气脱所致的阴虚失守，阳气外越之征候。妇人绝经前后诸症，由于肾气渐衰，精血不足，阳失潜藏，脊髓失于濡养，督脉少荣，肾中虚火乘隙入督上窜，故见头昏烘热，背脊如火之灼，腰腿酸软等，乃阴虚及阳，督脉受损的另一种征候表现。产后痉病、子痫等征是督脉之实证，以脊柱病变为主，正如《素问·骨空论》曰：“督脉为病，脊强反折。”裘氏认为，此大凡是体虚风邪羁留督脉所致。由此可见，督脉之为病，其候多端，其病理也十分复杂，寒、热、虚、实均能构成各种不同的征候。虽皆由督脉所生，而实亦为冲任之病。

根据督脉的始末与循行，说明督脉与足少阴、足厥阴、足太阴经脉相通，故肝、脾、肾三脏与督脉间接相通，因此督脉的生理功能可说是肝、脾、肾三脏功能的体现，所表现的征候也是肝、脾、肾的征候，而在治疗选方上也多以调理肝、脾、肾三脏为主。如产后血脱，或崩漏下血，属于肾虚督脉失司，此乃督脉失于宣通和输布阳气以固卫，督阳虚馁而致。拟用验方“养血补肾助阳饮”，使任脉通，督脉固，并大补元气，使无形之气得以速固，气旺则血有所依，以防阴阳离决。另如子痫，此乃体虚受风，督脉所统之太阳经受伤所致。裘氏自拟“牡蛎龙齿汤”使营阴恢复，肝有所养，痉厥可愈。

所以临床上督脉为病，实际上是肝、脾、肾功能失调的体现，治疗上也就是通过调理肝、脾、肾而后达到治“督”的目的。

二、谈产后病治疗规律由于分娩时造成的产创及出血，使产妇元气受损，抵抗力减低，因此外易感受六淫之邪，内易伤于七情饮食。又因产后瘀血内阻，为患种种，诸如产后发热、产后出血、恶露不下、恶露不止及乳汁缺乏等，最为常见。《金匮·妇人产后病脉证并治》篇指出：“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难。”并阐发其病机说：“新产血虚，多汗出，喜中风，故令病痉；亡血复汗，寒多，故令郁冒；亡津液，胃燥，故大便难。”鉴于产后体虚多瘀的病理特点，故古人诊治产后病有“三审”之法：先审少腹痛与不痛，以辨恶露之有无；次审大便之通与不通，以验津液之盛衰；再审乳汁之行与不行和饮食之多寡，以断胃气之强弱，并参合产妇体质、脉舌和其他症状进行综合分析，这样才能对产后病作出正确的辨证和诊断。

对于产后病，古人有三急三冲三病之说：三急———汗、吐、泻，三者并见为危症；三冲———败血冲心（十难救一）、冲肺（十全一、二）、冲胃（五死五活），这是古人对产后严重瘀血症预后的看法；三病，即《金匮要略》所说的病痉、病郁冒、病大便难。以上几点在产后病的辨证和预后判断上有着重要的指导意义。对于产后病的治疗，根据前贤论述，结合实践体会，对其规律，探讨如下：

（一）关于产后宜补之说《千金方》说：“妇人产讫，五脏虚羸，惟得将补，不可转泻，若其有病，不须药，若行药，转更增虚。”朱丹溪亦说：“产后无得令虚，大补气血为先，虽有杂症，以末治之。”傅青主推崇丹溪之论，谓：“凡病起于血气之衰，脾胃之虚，而产后尤甚。是以丹溪先生论产后，必大补气血为第三卷３６４先，虽有他症，以末治之，斯言尽治产之大旨。若能扩充立方，则治产可无过矣。”此外，李东垣、叶天士诸医家亦主张产后宜补。但也有不赞同补养者，如张子和说：“产后慎不可作诸虚不足治之。”裘氏认为，产后亡血伤津，血脉空虚，元气耗损，无疑是产后病的基本矛盾，自然宜于补养，这是论其常；但观其变，邪实者也不少，特别是虚中夹实，更属多见，所以不可一概妄投补养，须细审症情，辨证而治。诚如《医宗金鉴》所说：“胎前无不足，产后无有余，此其常也。然胎前虽多有余之证，亦当详察其亦有不足时；产后虽多不足当详审其每挟有余之证也。”张景岳亦说：“产后气血俱去，诚多虚证，然有虚者，有不虚者，有全实者，凡此三者，但当随证随人，辨其虚实，以常法治疗，不得有诚心概行大补，以致助邪。”以上两家的论点，切合临床实际，较为全面。产后应用补法，历代医家各有侧重。《金匮要略》立当归生姜羊肉汤，治“产后腹中疼痛”，取当归、羊肉补能去弱，生姜辛能散寒，共奏温血补虚散寒之效。陆渊雷阐发说：“产后腹痛，有因于里虚者，本方所主也。”这是应用温养方法治产后病的一首名方，对后世影响甚深。《千金方》载：“内补当归建中汤，治妇人产后虚羸不足，腹中疼痛不止，呼吸少气，或苦少腹拘急，痛引腰背，不能饮食，产后一月，日得服四、五剂为善。”此亦是用温养之剂治疗产后病的先例。叶天士认为，产后病，多由于奇经八脉虚损所致，如说：“产后下元阴分先伤，而奇经八脉皆隶于下，肝肾怯弱不固，八脉咸失其职司。”吴鞠通亦主张：“产后当究八脉。”所以用药均注意补养肝肾以调奇经八脉。这里更值得提出傅青主对产后病的诊治，尤有卓识，他认为产后病的病因病机，多由于气血虚衰使然，如对产后血晕，指出：“产妇有子方下地，即昏晕不语，此气血两脱也。”又说：“产妇昏晕，全是血室空虚，无以养心，以致昏晕。”对产后少腹疼，指出：“妇人产后少腹疼痛，按之即止，人亦以为儿枕之疼也，谁知是血虚而然乎。”再则对产后气短似喘，妄言妄见，类中风、类痉，出汗，乳汁不下诸症，亦认为与气血亏虚有密切关系。于是傅氏治疗产后病，每从补养气血立法，尤重于补气，明确指出：“血为有形之物，难以速生，气乃无形之物，易于迅发，补气以生血，尤易于补血以生血耳；血非气不生，是补气即所以生血。观其所立处方，诸如治产后恶寒身颤的十全大补汤，治产后血崩的救败求生汤，治产后乳汁不下的通乳丹，治产后厥症的滋荣益气复神汤等等，在药物配伍上，都是补气药重于养血药。傅氏这些经验，很值得我们借鉴。

在运用补法时，宜撷采前贤各家之长，裘氏尤服膺于傅青主之说。如治疗产后血晕（气血虚引起者），常用加味当归补血汤，甚或用独参汤，是取“阳生阴长”、“益气生血”之义；又如治产后大出血休克，引起垂体缺血、坏死，致卵巢功能减退，子宫萎缩，继发闭经，伴有毛发脱落，性欲降低，形体消瘦，全身乏力，西医称“席汉氏综合征”，中医辨证属“气血虚极，肾气亏耗”。裘氏宗叶、吴诸家之说，从补养肝肾以调奇经八脉为主，用养血补肾助阳饮（经验方），有较好效果。当然，产后应用补养的方法是多种多样的，除了益气养血，补养肝肾，调补奇经等主要法则外，还有调理脾胃、养心、益肺、滋阴润燥诸法，临床当对证而施。

如上所述，产后因以虚证居多，但亦有邪实者，或见虚中挟实之证，因此临证必须权衡邪正进退，标本缓急，或投以补养，或先补后攻（这里的“攻”，泛指祛邪之法），或先攻后补，或攻补兼施，贵在辨证求因，审因论治，不可偏执一端。第三卷３６５

（二）关于产后宜祛瘀之说产后病的另一个病理特点是瘀血内阻。究其原因，或因外寒侵入；或因产创，使血道滞涩，恶血留内；或因产妇用力过度，胎儿娩出后已无力送胞，胎盘组织不能及时排出，滞留于宫内，成为瘀阻。瘀血为患，证候多端，或产后恶露不下；或出血不止；或产后血晕；或少腹疼；或产后发热，瘀积日久，变为症瘕；或身热骨蒸，食少羸瘦，五心烦热，月水不行，演成干血痨，为害非浅。所以历代医家诊治产后病，十分重视审察瘀血之有无，慎防瘀积为患。如傅青主说：“大抵新产后，先问恶露如何”；“先问有块、无块。”《金匮要略》立枳实芍药散治“产妇腹痛”；立下瘀血汤治产妇“腹中有干血着脐下”；立大承气汤治“产后七八日，无太阳证，少腹坚痛，此恶露不尽；不大便，烦躁发热，切脉微实，再倍发热，日哺时烦躁者，不食，食则谵语，至夜即愈。”虽遣药有轻重缓急之不同，但均为祛除积瘀而设，为后世树立了典范。正因为新产每多挟瘀，所以治疗上应注意活血祛瘀，如《澹疗方》强调指出产后应“化其恶血”。傅青主治疗产后病，对祛瘀生新的重要性阐发尤精，在处方用药上亦有不少发挥，特别是他所推崇的生化汤，行中有补，化旧生新，凡产后瘀血未消而变生诸疾者，多以此方随证化裁。如治血晕之加味生化汤，治厥证之加参生化汤，治泄泻之加减生化汤，排除产后胎盘残留之生化汤化裁等等，皆由本方加减而成，本方对产后促进乳汁分泌，调节子宫收缩，减少宫缩腹痛及防止产褥感染等也有作用。此外，如失笑散、独圣散、佛手散、古没竭散、消魂散等，均是产后活血祛瘀的常用方剂，可随证选用。

鉴于产后多瘀，因此在应用补养方药时，须注意补勿留瘀。《和剂指南》说：“新产血气俱虚，不可太补，恐增寒热，常令恶露去尽为佳。”傅青主于此更具经验，他曾再三告诫产后“块痛未除，不可遽加参术”，恐壅补之品，不利于瘀血排除，必待瘀块消除，方可用之。若虚中夹瘀，主张“逐瘀于补血之中，消块（瘀）于生血之内”，虚实两顾，标本兼施。这种治疗方法，充分体现于生化汤及其加减诸方中，足可师法。

（三）关于产后兼夹他病的治疗问题如前所述，新产由于气血受损，抗病力弱，外易感受六淫之邪，内易伤于七情饮食，是以多兼他病。《金匮要略·妇人产后病脉证并治》篇就有治产后“中风”的阳旦汤和竹叶汤，以及治“产后下利虚极”的白头翁加甘草阿胶汤。《千金方》亦载：“妇人在褥得风，盖四肢若烦热，皆自发露所为，若头痛，与小柴胡汤，头不痛但烦热，与三物黄芩汤。”凡此，都是为产后感邪而设。

傅青主对产后夹感的治疗阐发最详。他主张“重产轻邪”，即以扶正为主，祛邪次之，亦即“顾本攘标”之意。如说：“凡新产后，营卫俱虚，易发寒热，身痛腹痛，决不可妄投发散之剂，当用生化汤为主，稍佐发散之药；产后脾虚，易于停食，以致身热，世人见有身热，便以为外感，遽然发汗，速亡甚矣，当于生化汤中加扶脾消食之药。”又说：“大抵产后忿怒气逆及停食二证，善治者必以补气血为先，而少佐以调肝顺气，则郁怒自散；而少佐以健脾消导，则停食自行。若专理气消食，非但无益，反而有害。”《女科经论》亦告诫说：“新产后伤寒，不可轻易发汗„„太抵产后大血空虚，汗之则变筋惕肉，或郁冒昏迷，或搐搦，或便秘，其害非轻。”综观上述两家之说，产后感邪、受气、停食，总以扶正固本为主，而祛邪治标辅之，切不可专行汗、吐、下诸法，使虚者重虚，祸不旋踵。裘氏有鉴于此，在治疗产后夹感诸疾时，如治疗产后发热，在辨证求因，审因论治的前提下，随时注意照顾和扶持正气，祛邪务使不伤正气。特别当邪退后，更要着重养血益第三卷３６６气等培补方法，尤当注意调补脾胃，以资气血生化之源。当然，对于产后夹感诸疾，并不是一概都以扶正为主，如果“邪盛”为矛盾主要方面，应根据标本缓急的原则，采取“急则治标”，亦即祛邪为主的方法，否则，邪气不去，养虚为患，正气焉能恢复，疾病难以向愈。所以不能机械地理解以上所说的问题。

（四）关于产后用药的问题前贤对产后用药十分谨慎，一般主张平和之剂，反对峻剂克伐。这也是针对产后的体质特点而治。如傅青主指出：“夫产后忧、惊、劳、倦，气血暴虚，诸症乘虚易入，如有气毋专耗伤，有食毋专消导；热不可用芩连，寒不可用桂附。”又说：“一应耗气破血之剂，汗吐宣下之法，只可施诸实体，岂用于胎产。”并专列产后用药十误，以纠时弊，用心良苦。再则，前人又有“产后宜温”之说。盖产后恶露以通畅为宜，血得寒则凝，得温则行，如用药过于寒凉，血寒而凝，使恶血阻滞，引起病害，因此产后用药一般宜温，以利于恶露及时排出。对于上述论点，裘氏认为亦应灵活对待，不能刻板。如产后果见实证，攻下克伐之药未尝不可应用。仲景治产后病，就有用下瘀血汤、大承气汤者。傅青主治“妇人死血食积痰等三症”之三消丸，方中既有黄连、山栀寒凉之品，又有三棱、莪术攻破之剂。裘氏治疗产后恶露不下之重症，间有采用桃核承气汤峻剂攻逐之；治疗产后感受邪毒发热，常用红藤、败酱草、黄芩、忍冬藤等寒凉之品，以清热解毒。于此可见，对产后用药，应本“勿拘于产后，亦勿忘于产后”的原则，虚者补之，实者泻之，寒者温之，热者清之，但具体用药又须考虑产后的体质特点，注意开郁勿专耗散，消食必兼扶脾，热多不宜过用寒凉，寒多不宜过用香燥。既要知其常，又要明其变。只有这样，才能取得满意的疗效。

三、子痫防治经验谈先兆子痫和子痫均属于晚期妊娠中毒症，对母婴的健康威胁很大，是造成产妇死亡的重要原因之一。中医学虽没有妊娠中毒症这个病名，但从本病的临床表现来看，类似女科所称的“子肿”、“子满”、“子晕”、“子痫”诸症。有关本病的症状和病因病理，历代中医文献颇多论述，如《诸病源候论》中指出：“胎间水气，子满体肿者，此由脾胃虚弱，脏腑之间有停水而挟以妊娠故也。”《沈氏女科辑要笺正》说：“妊身发肿，良由真阴凝聚，以养胎元，肾家阳气不能敷布，则水道泛溢莫制。治当展布肾气，庶几水行故道，小便利而肿胀可消。”《医宗金鉴》亦说：“孕妇忽然颠扑抽搐，不省人事，须臾自醒，少顷复如好人，谓之子痫。”可见古人对本病早有一定的认识。

裘氏认为“子肿”、“子晕”、“子痫”等症，只是整个疾病发展过程中的不同阶段，即使较轻的“子肿”，有时亦可发展为危重的“子痫”，因此必须重视它们之间的内在联系，注意及早防治，这点十分重要。

先兆子痫和子痫的病因病理，裘氏认为主要有两个方面：其一是阴血亏虚，肝风内动。因为肝为风脏，内寄相火，必赖肾水之滋养，营血之濡润，风火始宁谧不动。若平素血虚，怀孕之后，血养胎元，阴血更形不足，肝木失濡，内风暴动，故出现眩晕、抽搐等症。其二是脾运失职，水湿积滞。孕妇若脾胃素虚，妊娠之后，中阳不展，脾运益弱，以致湿滞水泛，而成腹满，浮肿等症。上述两种致病原因，往往是密切相关的，而阴血亏虚，内风升动，更是形成本病的主要因素。从先兆子痫患者分析，虽然病情尚未发展到抽搐、昏迷的严重程度，但此类患者除浮肿外，第三卷３６７大多并见头痛眩晕等症，且舌质多呈红绛，是属阴血暗耗，内风萌动之象。此时在治疗上必须顾及滋养阴血以熄内风，不能单纯治肿，否则可能发展为子痫。因此，无论子痫或先兆子痫，治疗上均应着重滋阴养血，平肝熄风为原则。

我院产科病房根据裘氏所制订防治子痫的处方，进行临床观察，通过几年的实践，证实效果良好。兹将所收治的２４例先兆子痫和子痫患者的临床疗效小结介绍如下：

（一）临床资料１病例选择：妊娠２４周以上，血压高于１６９／１１７ｋＰａ或较基础压升高３９／１９５ｋＰａ以上，蛋白尿和浮肿，此三项症状中有两项并伴有头痛、头晕、视觉障碍、胸闷及恶心等症状者，作为治疗观察对象。已治患者２４例中，２１例临床诊断为先兆子痫，３例为子痫。２年龄：２４例中，２０～２５岁１４例，２６～３０岁５例，３１～３５岁３例，３６～４０岁２例。

３胎次：２４例中，初产妇１６例，经产妇８例，可见初产妇发病率较经产妇为高。

４症状及体征：２４例中均有高血压，以舒张压在１１７～１３０ｋＰａ者５例，１３０～１４３ｋＰａ者４例，１４３～１５６ｋＰａ者９例，１５６ｋＰａ以上者６例；蛋白尿１５例，其中“＋＋＋”１例，“＋＋”３例，“＋”１１例；有不同程度浮肿１８例；自觉头痛、头晕及恶心１９例；抽搐３例（产前１例，产时２例），其中抽搐伴昏迷１例。脉象以弦滑或细滑居多，舌质多现红绛。

（二）治疗方法１主方组成（简称牡蛎龙齿汤）：牡蛎１５～３０克、龙齿１２～１８克、杜仲１５～３０克、石决明１５～３０克、制女贞９～１２克、白芍９～１２克、夏枯草９～１５克、桑寄生９～１５克、茯苓９～１２克、泽泻９～１２克。

２加减法：水肿甚者，加车前草、赤小豆、猪苓。夹痰者，加竹沥半夏、制胆星、石菖蒲、旋复花（布包）。水煎服。

３方解：方中牡蛎、龙齿镇肝潜阳，更有安神之效；杜仲、桑寄生补肾养肝，且能安胎；女贞子、白芍滋补养血；夏枯草、石决明平肝熄风，配合茯苓、泽泻健脾利水，使营阴恢复而肝有所养，脾运得展而水湿自去，则浮肿、眩晕、痉厥诸症可获痊愈。当然，由于病人体质不一，兼症又有不同，病情变化也不一致，故使用本方时尚需随症加减，灵活化裁，才能收到更好的效果。

（三）疗效观察１疗效标准：自觉症状及抽搐在短期内减轻或消失，血压以舒张压降低２６ｋＰａ以上或舒张压降至１１７ｋＰａ以内，蛋白尿、浮肿全部消退或减少了“＋＋”者为“显效”；舒张压降低１３～２６ｋＰａ，蛋白尿、浮肿减少“＋”者为“有效”；舒张压降低１３ｋＰａ以下，蛋白尿、浮肿无改善者称“无效”。

２治疗效果：绝大多数病人症状及体征均见减轻或消失。高血压２４例，显效１８例，有效和无效各３例；蛋白尿１５例，除１例因治疗后未复查没有列入统计外，显效１２例，有效和无效各１例；浮肿１８例，显效１７例，无效１例。第三卷３６８

（四）典型病例例一，先兆子痫患者周某某，２０岁，第一胎。主诉头痛、头晕二天。检查子宫增大如足月妊娠，左枕前位，无宫缩，血压２３４／１７９４ｋＰａ，浮肿（＋），蛋白尿（－）。两脉弦滑而大，舌红绛。辨证为阴血亏虚，肝风内动。日服牡蛎龙齿汤一剂，血压逐渐下降，头痛、头晕减轻。３天后顺产，血压降至１６９／１１７ｋＰａ，住院１１天。例二，产前子痫患者陶某某，２０岁，第一胎。孕３８周，因剧烈头痛、头晕而来院急诊。

入院时胎位、胎心检查正常，血压２２１／１６１ｋＰａ，浮肿（＋＋＋），尿蛋白痕迹。入院后抽搐一次。脉弦而滑，舌红绛。辨证系阴虚风动，脾虚水泛之象。方用牡蛎龙齿汤加减，服６剂后浮肿消退，血压降至１６９／１１７ｋＰａ。９天后顺利分娩。住院１１天。

例三，产时子痫患者董某某，２６岁。清晨因突发抽搐而入院。患者足月妊娠，神志昏迷，面色发绀，鼾声，口腔有血性液，全身浮肿，血压２３４／１５６ｋＰａ，前后抽搐四次。经用吗啡、２５％硫酸镁、高渗葡萄糖等治疗，仍抽搐不止，乃加用中药。脉弦滑，舌苔未察。辨证属阴虚阳亢，热极生风，夹痰上扰。方用牡蛎龙齿汤加黄芩、马料豆、竹沥半夏、胆南星、菖蒲等煎汁灌服。抽搐停止，当晚１０时顺产，次晨神志清醒，血压降至１８２／１３０ｋＰａ。住院５天，病情好转带药出院。例四，产后子痫患者邱某某，２０岁，第一胎。临产入院。产科检查正常，血压２２１／１６９ｋＰａ，两下肢轻度浮肿，尿蛋白痕迹，于入院当日顺产，顷刻四肢痉挛，抽搐，眼睛直视，唇紫，牙关紧闭，持续约１分钟，前后抽搐四次。曾用２５％硫酸镁、鲁米那、度冷丁、针灸等治疗，效果不显。停上药而改用中药。脉弦细，重按无力，舌淡白。辨证系产后血虚，内风夹痰。方用牡蛎龙齿汤加琥珀、钩藤、当归、川芎、菖蒲、竹沥、半夏、制胆星等，徐徐灌服。约５～６小时，抽搐停止，次日血压降至１６９／１１７ｋＰａ，以后病情稳定。住院８天而出院。

上述２４例临床治疗，无论消肿、降压、控制蛋白尿等方面，效果均较显著。２１例先兆子痫患者经治疗后无一例发展为子痫，起到预防子痫发生的作用。３例子痫患者入院前未经中药治疗，住院期间经用牡蛎龙齿汤为主治疗后，病情亦得控制，说明中药防止子痫，确有良好的效果，值得发掘和提高。

四、妇科止血药选择出血是指血液不居脉中循环周身而外溢于体表或内脏器官的一种病症，但由于出血表现症状体征以及脏器位置不同，故给予不同的血症病名。对于妇科，阴道出血是常见症状，表现于月经周期以外的子宫出血，轻者终年累月不愈，重者可发生急性失血以致休克而危及生命。

究其病因历代妇科文献记载很多，但冲任受损为其主要原因，冲为血海，任系胞胎，为肝肾所主。五脏之中，心主血，肝藏血，脾统血，气为血帅，肺主一身之气，因此妇科出血之成因与五脏、冲任、气血均有密切关系。所以在治疗出血一症时决不能见血止血，必须追本穷源，详析病机，辨证论治，才能正确掌握止血药在临床上的选择应用。兹将裘氏临床常用止血药按其功用不同分述如下：１凉血药：鲜生地、粉丹皮、冬桑叶、白茅根。

第三卷３６９２凉血止血药：侧柏炭、地榆炭、大小蓟、茜草根、藕节炭、蒲黄炭、贯仲炭、银花炭、陈棕炭、牛角腮。

３补气摄血药：黄芪、党参、白术、淮山药、炙甘草。４补血止血药：熟地黄、龙眼肉、陈阿胶。

５祛瘀止血药：生三

七、益母草、川牛膝、赤芍、五灵脂、乳香、没药、大黄、红花。

６收敛固涩药：萸肉、龙骨、牡蛎、赤石脂、石榴皮、臭椿皮。７辛温止血药：炮姜炭、艾叶炭。８性平止血药：仙鹤草、血余炭、白芨。９行气止血药：荆芥炭、香附炭。１０补肾止血药：川断炭、狗脊炭。临床上阴道出血病因多端，病机复杂，在治疗上应贯彻治病求本的精神，在辨证指导下而立方用药，虚则补之，瘀则行之，热则清之，郁则疏之，不能一概投以清热止血之剂。假如单纯追求止血，不但违反辨证论治原则，相反达不到止血目的。裘氏在血证施治上亦有采用从治变法来弥补正治疗效之不足，如热邪扰动阴分，凉药不效，故善于在清热凉血药中配上一、二味温性药，以引阳出阴，其血自止，如艾叶配淡条芩、肉桂配丹皮等。妇人以血为本，血为阴液，出血日久必耗阴分，故裘氏在临床上对阴道出血患者病势已趋好转之际，必用自创“生地龙牡汤”以滋阴固涩清热，而杜覆辙。经验方

一、黄芪桂车汤

组成：肉桂末１．２克（吞）、车前子１５克（包）、生黄芪１２克、冬葵子９克。

功能：益肾补气、利尿导尿。主治：产后小便不通。

按语：产后小便不通，其发病机理主要由于膀胱和三焦气化功能失常。夫膀胱为贮尿之器，而尿液之排泄，有赖于三焦之气化。诚如《类证治裁》所说：“膀胱仅主藏溺，主出溺者，三焦之气化耳。”若三焦气化失职，就会发生排尿异常而致“癃闭”。究其膀胱和三焦气化功能失常之因，多由于产后气伤，肾虚使然。盖产时去血较多，气随血耗，以致肺脾之气不足。上焦为肺之分野，乃“水之上源”，肺气虚则不能通调水道，下输膀胱；中焦为脾之分野，乃气机升降之枢纽，脾气虚则不能升清降浊，水液潴留，不得下泄。下焦为肾之分野，肾为水脏，主开阖而司二便，与膀胱相表里，产时肾气多受损伤，不能温煦膀胱而使膀胱气化不行，开阖失常，遂令小便不通。是为本病病理症结之所在也。

基于上述病理，治疗关键必须调整膀胱和三焦之气化功能，特别要重视益肾补气。黄芪桂车汤乃是循理究源所制订。方中肉桂禀天地之阳气，味厚性升，为阳中之阳药，通百脉而入下焦肝肾之经，为温补之品，能补命门之火不足，引火归源。车前子禀土中之阴气，味甘性降，为第三卷３７０阴中之阴药，入肝肾小肠之经，为行水泄浊之品，利小便而不泄气，强阴益精。二药合用，一温一寒，一升一降，相互促进，引火归源，温阳利水，使州都气化得行，则小便自通。所以用黄芪者，一则取其甘温益气，使肺脾之气旺，气能行水。二则仿丹溪治癃闭之探吐法。丹溪云：“吾以吐法通小便，譬如滴水之器，上窍闭则下窍无从泻通，必上窍开而下窍之水出焉。”黄芪能补益肺气，启水之上源，与肉桂、车前同用，开上达下，相辅相成，其效尤显。

加减运用：若产后恶露未尽加当归、川芎。肾虚较甚加杜仲、牛膝、桑寄生。膀胱郁热加淡竹叶、木通、忍冬藤、益元散。二、二藤汤 组成：忍冬藤１５克、红藤１５克、大青叶９克、紫草根９克、丹皮９克、赤芍９克、制军９克、川楝子９克、制元胡１２克。功用：清热利湿、凉血活血、理气止痛。

主治：盆腔炎、子宫内膜炎、附件炎等属于湿热下注者。

按语：本方适用于湿热下注，气血郁结而引起的盆腔炎、子宫内膜炎、附件炎。此类病症表现为腰酸腹痛，带下黄色，尿频赤热。本方的特点是清热解毒药与凉血药合并组成，以清热解毒为主，凉血活血为辅。活血药必须取以偏于苦寒的凉血活血药，如丹皮、赤芍之类，否则使热毒蔓延扩散，这是裘氏的临床体会。方以忍冬藤、红藤、大青叶清热解毒，紫草根、赤芍、丹皮凉血活血，大黄泻血中之热而导浊出，元胡、川楝子行气活血止痛。本方经过临床观察也适用于妇科一切湿热下注兼有热毒等病证。（李千笛编）第三卷３７１

第三篇：老中医张洵邦医疗经验 2

坚持推陈出新的疑难病专家张绚邦

周铭心张晓天整理

编者按：张绚邦，浙江桐乡人，１９３６年生。１９６２年上海中医学院毕业，同年赴新疆工作迄今。现任新疆中医学院院长、教授；俄罗斯圣彼德堡巴甫洛夫医科大学客座教授；福建中医学院名誉教授；上海中医药大学研究生导师；澳门中医药研究学院名誉院长、终身教授。新疆维吾尔自治区政协常委，新疆科协常委，新疆自治区人民政府专家顾问。兼任中国中医药学会常务理事，全国中医药高等教育学会常务理事等。因其学术精深，医技精湛，被确定为首批中医药专家学术继承人导师，享受国务院政府特殊津贴。

本文主要介绍张氏在学术上弘扬《伤寒论》辨证论治原理，提出了仲景伤寒学说的三个来源、两个组成部分和一个核心理论问题的独到见解，对调补先后天、心病治胃、肺燥脾湿、四诊详略取舍等的理论精华。临证特色着重反映他对冠心病、高血压病、脑血管病、肝胆疾病等的诊治经验。所列医案及六首经验方与学术经验相互呼应，体现其理论联系实际的风格。

总之，纵观全文，学验俱丰，文笔流畅。更宝贵的是全文真实地反映了一位科技工作者，长期为建设边疆，发展中医药事业的赤子之心，读后定会受益匪浅。荒荒油云，寥寥长风；超以象外，得其环中。———唐·司空图《诗品》

张绚邦，男，浙江桐乡市人，生于１９３６年。１９５６年毕业于嘉兴医校。１９６２年毕业于上海中医学院，同年到新疆工作。现任新疆中医学院院长、中医内科学教授、主任医师。张氏自业医迄今，勤学不辍，广采博取，并注意临证，实践创新，求业精进，经验积累宏富，１９９１年被确定为全国首批５００名老中医药专家之一。

张氏１９５９年在校时曾抽调上海中医学院充任师资，有幸先后跟随近代名医张伯臾、程门雪和刘鹤一学习和临证，继承他们的学术思想和流派经验。师法既高，则入门自捷，根基自坚，为其后驰骋医林创造了良好条件。张氏广闻博览，精学勤思，持之以恒，自强不息。每侍诊于伯臾、门雪、鹤一老前辈身侧，以尊师敬业、锲而不舍的精神，颇得三老赏识。是以导读研习之外，每诊必悉心示教，指引津迷，点拨机要，而张氏亦虚心就教，从此学识大进，渐入医中堂奥。

第五卷６２０张氏１９６２年离沪进疆后，立志献身于新疆中医药事业。在新疆维吾尔自治区中医医院历任医师、副主任医师、主任医师以及内科副主任、主任、副院长等职。一边工作，一边继续学习钻研。日间忙于诊务，夜晚则勤学不辍。其志趣在于坚持三学：一向古今医籍学，二向临诊实践学，三向当地中医、民族医前辈同道学。故学识日进，临证诊治水平不断提高。虽偏居西陲，却多次应邀出境会诊。几十年来，为１０多个国家和地区的众多病患者解决危难，使越来越多的中外病人领略了中医药的神奇疗效。

研究《伤寒论》是张氏早年涉猎群书的主要内容。他致力于此而有其自身特点，他认为学习《伤寒论》，学理法可，学方证可，学病候亦无不可，潜心于斯者极易拾取鳞爪，难得要领。但欲得真谛，必须揭示仲景所以为学之妙。因此，他提出了仲景伤寒学说的三个来源、两个组成部分和一个核心理论问题的独到见解。他对治伤寒学的研究成果使他获得了治医从业的指南，一生受益匪浅。同时，他的这一研究成果及其对有关《伤寒论》版本的观点，也曾得到国内外医家的重视。一位日本医家在一次交流会上曾因古籍版本中日所藏孰先孰后与张氏交流论争，时隔１０年，其父又率团访问新疆，为中日所藏另一经籍版本展开讨论，终因张氏据理明辩而认同，彼此成为中外道中之交。些小趣事，正反映了张氏治学的严谨和精专，同时也体现出了他于学术争鸣中不忘维护祖国利益，维护民族尊严，忠贞爱国的赤子之心。

张氏以仲景治学之法研习医理，以叶天士业医之志师法各家，在学术上多有建树，在临证中享誉渐隆。他提出的调补先后天、心病治肾、肺燥脾湿、四诊详略取舍、辨证主次逆从、处方结构技艺等理论见解，得到国内外同道的很高评价。其诊疗技术更受到中外各族经治病员的一致好评。他在临床中既注重运用传统理法，也注意参考现代医学诊断技术，既讲求辨证功夫，也权衡论治策略；既总结自己的临床得失，也借鉴同道的经验心得。所以，其理法也广，其弋获也众。正由于他始终以传统理法为宗旨，故虽博采而不乱，广取而不杂，临证成竹在胸，能于纷繁病证中识得真候，把握机宜，出奇制胜。举其临证所长，大致以内科疑难杂症为多。在对脑血管病、高血压病、冠心病、精神分裂症、早老性痴呆、肝胆疾患、重症肌无力、红斑性狼疮和奇难杂病的诊治中积累了丰富经验，自创了不少有效处方。在对一些疑难疾病的诊治中，他推陈出新，根据临证特点，巧妙运用古籍理法经验，确立病名，认准主证，开具方药，常可收到理想疗效。尤须提出的是张氏特重方药运用。他曾撰写《中医处方的风格和美学问题》的论文，提出中医处方，不但是一张载录方药名称的字据，同时也代表着医师的医学风格、流派和学术思想，并且蕴藏着丰富的美学内涵，是形成医学流派，推进学术发展的重要资料。他的方药运用特点，大致可归结为以下几点：在组方技艺上，讲求攻守得宜、从舍迎让、进退避就、疏密布置等方法。在师承古法方面崇尚方取仲景、药尚天士，而变通其法；在处理病证关系上强调病证兼顾用药，以特征证为主；在方制配伍上常订定制于病证，以“预制”基方与“组装”变方合和而成；在用药量上讲究权衡于裁适，跌宕于轻灵；在补泻运用方面，在前贤理论基础上提出别解，辟常药以新用，等等。由于张氏的理论建树和临证卓识，在新疆乃至国内和周边国家，享有较高声誉，连续被评为自治区优秀专家，曾先后被邀聘为俄罗斯圣彼德堡巴甫洛夫医科大学客座教授、哈萨克斯坦心脏病学会名誉委员、福建中医学院名誉教授、上海中医药大学研究生导师、澳门中医药研究学院名誉院长、终身教授。曾兼任《新疆中医药》主编、《中国中医药学报》、《中医杂志》特约编委、《仲景学说现代研究》编委等职。

１９７８年，张氏与其他中医同道共同努力，筹备成立了新疆中医药学会并担任该会副秘书第五卷６２１长、秘书长，其后历任副会长、会长等职，近又出任名誉会长。为组织新疆中医药队伍、促进新疆中医药高等教育、科学研究和临床医疗的进步，进行了卓有成效的工作，为新疆传统医药事业的持续发展，作出了巨大的贡献。１９８６年，张氏与新疆其他中医同道一起在原新疆中医学校、中医医院和中医研究所基础上，成立了新疆中医学院，出任该院院长，从此长期从事中医教、研、医和管理工作。为新疆中医学院的建设和发展，为新疆中医药人才的培养倾注心血和精力。由于他的突出工作表现，他被推举为中国中医药学会理事、常务理事，全国中医药高等教育学会理事、常务理事，全国中医内科学会委员，全国中医疑难病研究会顾问，全国中医抗衰老研究会顾问，中国南阳仲景学说研究会顾问，新疆维吾尔自治区政协常委、教医卫体专门委员会副主任委员，新疆科协常委和自治区人民政府专家顾问等职。

张氏的丰富医疗经验和独到医学理论见解在国内外学术会议和期刊杂志上发表，并多次率团出国讲学会诊，开展对外学术交流，深得好评。其主要代表作有《论仲景学论的历史经验》、《中医处方的风格和美学问题》、《内科疑难病辨证施治》、《脉诊指法》、《诊效百方》和《中国传统医学的发展和新疆的优势》等数十篇论文著述，以及丰富多彩、别具一格的医案医活。学术精华

一、治学经验述要凡能在医涯中卓尔成家者，半由机遇，半在人为，然任凭机遇成就者少，而人为奋斗成就者多，张氏成功之道属于后者。张氏学中医之先，虽已具有一定现代医学基础，但他始终恪守“洋为中用”、“继承发展”的主导思想，溯本求源，坚持用中医药理论和中医辨证思维方法指导临床实践；他灵活运用现代医学知识以弘扬中医，提高对中医理论的认识和理解，使中医诊疗水平不断深化；他无门户之见，“受若持虚”，“兼收并蓄”，接受不同流派的学术传授。不仅如此，他还借助哲学、书法、绘画、兵法、音乐、厨艺等中华传统文化而探求中医诊疗之道；他长期工作、生活在多民族聚居的新疆，致力于中医同各兄弟民族医药之间的学术交流而提高自己的诊疗水平。张氏正是在筚路蓝缕之中，奋发向前，努力开拓，成为具有独到学术见解和丰富实践经验的一代医家新人。阐发其治学思想和经验，对于青年中医同道掌握学习方法，脱颖成才是十分有益的。

（一）灵性与风骨———中医经典研习要旨医理源于实践，详于《内经》、《难经》，至仲景《伤寒论》，天苞地符，为众法之宗，群方之祖。

所以，医家推从所学，无不遵奉《内》、《难》而祖述仲景。张氏论其学术所宗，亦未尝外此。然而，他对古经医圣之推崇和尚习，又别有风格。他认为，学习《内》、《难》，宜学其神髓；学习仲景，当学其风骨。学神髓者，取其精义；学风骨者，取其理法。虽学仲景而得其理致者，已可卓然鸣世，若更得《内》、《难》意旨神韵，方能成就巨擘。唐之孙思邈，金元四家，明之张景岳，清之第五卷６２２叶天士，均系兼于两得而蔚成大家者。张氏于《内经》六气，病机，治则，运气理论，均予深入钻研。故在临证之中，遇有疑难病证，遍检古方今法而难以图骥者，常能于《内》、《难》经旨古籍中悟出道理，别出心裁，出奇制胜。如遇一病人，从外踝上至股阳拘急抽动，头时痛，西医查无所获，多方求医无以能名。张氏接诊时谓：“经言‘阳跷为病，阴缓而阳急’。此病当属卫气不得入于阴分而留于阳分，留于阳，则阳气满，阳跷脉盛，故有是症。”用鹿角霜、当归、白芍、苁蓉、炙草、潼白蒺藜、牛膝而愈。又治建筑工人李某，每于理发修面，刀剪上及左侧发角即时昏眩厥仆，昏不识人，须救治复苏。张氏诊时即引《素问·缪刺论》，断病名为尸厥，用左角发酒（初取李某本人左角之发，瓦上煅存性研细末，冲服以上好白酒一杯饮之，一次觉舒，扶触左鬓角，虽眩神清，复取青壮男子左角发，制服同前），三次后竟未再发。似此类奇证，临证少见，若非熟悉经旨，悟出灵性，只能临证因循束手而已。

张氏对仲景学说的研究，提出了一个重要观点：“仲景学说有三个来源，两个组成部分和一个核心理论问题。”这三个来源是：①全面地总结并继承了东汉以前的古典中医药理论，从《素问》、《九卷》、《八十一难》、《胎胪药录》和《阴阳大论》获取理论要素；②广泛地汲取汉和汉以前一些名家的有效方药和各具特长的医疗成果，并把这些成果和经验上升为理论；③系统地总结了仲景本人长期的临床实践经验。两个组成部分即以六经论伤寒和以脏腑论杂病。二者在方法上可互相借鉴，在内容上可互为补充。仲景学说的核心问题，便是《伤寒杂病论》所确立的辨证论治理论，以及在辨证理论指导下所制定的理法方药相统一的原则。张氏提纲挈领地把握了仲景学说的中心主题，不但有益于治《伤寒论》之学，也有益于学习其他医学理论。凡治中医之学，大致均要从三个来源上下功夫，既要勤求古训又要博采众方，更要善于临床实践。张氏从仲景学说及其历史经验中悟出治医必由之道，便身体力行之，以《内经》、《难经》、《伤寒论》为主攻，兼学众家，并学当代名医，始终勤于临床，以临证经验与古训相参，寻求异同，独辟蹊径，不断创新医理，弘扬医术。

（二）博采与精专———学习流派尚习方法张氏于《内经》、《伤寒论》精研详求而外，对众多医家均有采摘，尤其推崇叶天士，临证尚用叶氏之法者殊多。张氏认为，为医之道，可深可浅，浅则不读医经，不知有仲景，只执数帧汤头，便可为医；深则读经终老，临证白发，亦觉学未深而难医病，医众医所难医之病，即所谓国手也。

然欲成大医，致深道，既要博采众长，又须由博返约，专于一家，然后可以释难辨疑，游刃有余。无博则无以养大，无约无以致深；博而不约，学必浮泛，专而不博，终为匠器，不能成家。所以，张氏在采撷众家之精华的基础上，转而潜心研究叶氏之学，直达堂室，探出珍宝，弘扬光大。他认为，医家之专于何派，固与时代环境、师承家传、私淑自学有关，更因个人才（才能知识）、气（气质胆略）、学（学术修养）、习（实践习染）风格不同而异，张氏本人临证以气逸性灵见长，故尤好叶氏之学。张氏之学叶氏，亦取法于叶氏之学仲景。叶天士是继承仲景治学方法的典范，他精研《内经》经义，对阴阳五行、脏象经路、运气摄生等无所不通。行医五十年，学更十七师，广闻博览，是得“博采众方”之极致者。融会河间主火，倡用辛凉；教悟又可“邪从口鼻而入”，提出“温邪上受，首先犯肺”；贯通东垣升益气之理，提出“脾喜刚燥，胃喜柔润”，“脾宜升则健，胃宜降则和”；据奇经八脉之理，提出“通补任督”之法。更于各家方书中冷僻方药内提出临证实用之法。天士于诸家学术，广为收罗，但总以仲景方药为大宗，其运用仲景方药的医案甚多，在第五卷６２３《临证指南医案》中，选用《伤寒论》方４２首，《金匮》方２７张，并且善于一方多用，异病同治，如苓桂术甘汤之治中虚腹泻、阳微停饮、胸痹胃痛、晨泄浮肿、督亏头痛等便是。叶氏之用仲景方，决不泥滞，而是取其中神韵，变化丛出而宗旨不乱。张氏之学天士，亦有异曲同工之妙。其临证处方，多从仲景方化出，而化用之法，则常依叶氏。如天士变真武汤，以草果、陈皮易白术、甘草、乌梅替芍药，张氏亦有此案。天士曾有仿李时珍治外甥柳乔败精阻窍用虎杖散一案，张氏治败精阻窍之茎痛腹结亦以此方取效。他如治低热、滞下、咳喘、痹证等，均有与叶氏案神似者，足见其学有所宗，根基深固。

（三）融会与创新———学术思想体系形成伤寒以仲景为鼻祖，温病以天士为大宗，医者或视为对峙两派，水火不相涉。张氏何以能既遵仲景，又尚天士而不疑，且于两家理法悟出源流而并学不悖呢？张氏并不自矜其高，而是归功于其问难业师程门雪先生的指教。程氏曾说：“天士用方，遍采诸家之长，不偏不倚，而于仲景法，用之尤熟。”“近人以叶派与长沙相拒，以为学天士者，便非长沙，学长沙者，不可涉天士，真正奇怪之极。其实即温病发明之说，貌似出长沙以外„„不知叶氏对长沙之学，极有根底也。”谨受此教，便成为张氏致力于两家之学的篙矢。可见，为学不可无师，师职于传道、受业、解惑，不但要传授所学，更要指明之所以学与所以为学，即治学目的与方法。张氏尤其感铭其受业师长。尝谓：张伯臾为启蒙之师，程门雪为问难之师，刘鹤一为流派之师，幸有三师亲自指教，乃能驰骋医涯而不迷途。三师均近代江南名家，堪称国手，而各有所长。伯臾精于临证医道，宜其启蒙解惑；程氏天赋灵机神韵，宜其答疑析难；鹤一长于伤寒至理，故依为流派之师。

综观张氏从业之路，治学之道，上研《内》、《难》，取意神韵；中遵仲景，宗其理致；下尚叶氏，得其方法。师法古今，博采广取，摒除门户之见；以临证为依归，以实践为准绳，积数十年功夫，学验渐丰。既承伤寒经方浑厚凝重之旨，又得温病时师轻灵纤巧之秘，更发西陲风土人情之意，已混然自成一家，成为新一代坚持继承发展、推陈出新的疑难病专家。

二、弘扬《伤寒论》辨证论治原理张氏临床技能的提高首先植根于他对《伤寒论》辨证论治原理的研究和运用。《伤寒论》是我国第一部理法方药完善、理论结合实践的经典医著。历代医家倾心研究者数十数百，而习学运用者数千数万。研究者各有心得，运用者各取所需，虽然仁智万殊，而俱有所获，对临床辨治疾病起着决定性指导作用。张氏十分重视对《伤寒论》的学习、研究，他从四个方面认识和阐发《伤寒论》的精神，并以之指导临证实践。其一，从六经主证把握辨证论治的纲领。辨证论治贯穿于中医理法方药的全部过程。《伤寒论》将复杂的外感热病归纳为六大证类，分别体现了热病发生、发展乃整体观念的完整体现，是中医辨证论治的大纲和典范。以六经主证为纲的六经辨证论治的基本纲领，张氏认为，辨证方法虽然有六经、三焦、卫气营血、八纲、脏腑、病因等诸多名目，但六经分证的纲领性地位是其他辨证所无由取代的。例如，太阳病之脉浮，头项强痛而恶寒，其实是多种疾病的初期形证，最确切不过。其他辨证方法无不以此为本，既是表证之纲，亦系上焦病之主要表现，可说是卫分证，亦可说是邪犯膀胱经腧的经络证，更可说是肺卫郁滞的脏腑证。又如，阳明病的“胃家实”，只三字便抓住了重点，确切地刻画了中焦病、胃肠第五卷６２４病、里实证、气实证的关键病要，体现了“六腑以通为用”的道理，可谓“知其要者，一言而终”。可见，充分认识六经纲领的实质，便能掌握辨证论治的关键，对于任何一种辨证方法，都能执其牛耳，运用自如。这也正是“以伤寒方治杂病”的原因所在。其二，从方剂组成突出辨证论治的重点。六经各有主证，亦各有主治方剂。《伤寒论》方的组成特点是结构严谨，选药精炼，配伍有度，煎服得法。六经证候皆有主治方剂。方剂组成与脉证紧相联属。每方之配伍，或君或臣或佐，均与脉证切对，体现了脉证主次，病机因果，治法之从舍进退，药虽简约，而组织有致，远非杂方之红紫间色可比。其太阳病麻黄汤、桂枝汤之虚实之辨，阳明病三承气汤之轻重攸分，少阳病小柴胡汤之正邪兼及，太阴病理中汤之寓温于补，少阴病四逆汤之温阳救逆，厥阴病乌梅丸、四逆散之寒热燮和，不惟得治法制方之极则，尤能突出六经各证类之证治重点，诸多变证治法用方皆可由此化出。其三，从药物剂量强调辨证论治的原则性。《伤寒论》一书为后世揭示了极具原则性的辨证论治规范，它包括病证主次原则，证治轻重缓急原则等。而这些原则多是通过方药剂量体现的。相同的药物，可有剂量变化而组成由治太阳中风表虚的方剂，如从桂枝汤到桂枝加芍药汤，只改变芍药用量，便由治太阳中风表虚证变为治太阳误下伤里的里气急之证，其病证主次变化仅以药量变化以应之如此。又如，桂枝与麻黄汤合方一为桂枝麻黄各半汤，一为桂枝二麻黄一汤，前者因解肌发汗两兼而均小其制后者因解肌先于发汗而相应变其用量，其于证候轻重调治之相宜也如此。其四，从加减化裁突出辨证论治的灵活性。《伤寒论》辨证用药有一定的规矩准绳，却又饶有变化。其“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，反映了辨证用药建立在原则性基础之上的高度灵活性，为后世加减用药树立了典范。病无常形，医无常方，药无常品，临床必须权衡变化，坚持原则，灵活运用。张氏终以《伤寒论》辨证论治思想指导临床实践，法于有法，化于无法，取得了丰富的临床经验。

三、诊法之详略逆从中医诊法，四诊为纲，医者无不详求，然尽获四诊真谛者实难。张氏从医数十年，十分重视诊法研用，反复体验四诊技艺，认为“详略逆从”是掌握诊法的要旨。凡初学四诊，不厌其详；临证既久，当究其略。大致诊法精妙，在于由详履略，知详略取舍，由博返约，去伪存真，抓住重点，便得诊法之昧。逆从亦然。所谓逆从，是指诊取脉症的异同而言。同者为从，异者为逆；逆者证必乖异，当详究细察，从者病自和顺，即可约略诊处之。医者必须有目的地学用四诊详略逆从法度，以提高诊法水平。

（一）望诊重神色望诊向为医家所重，张氏对望诊有独到见解和宝贵经验。对一般望诊如舌质舌苔、面色分部，均遵传统方法，自不待言，尤其注意神色之诊。他认为，望神察色，中医十分讲究，何以时下或云高深莫测而不能为之，或云无补临证而不欲为之，置神色之诊为可有可无之地呢？这主要在于当前不少中医所经治者多为慢性疾病，危重症少，且往往已经西医诊断，中西对照，套方应付，不再深究；或因中西两法诊疗，重西轻中，将中医审察病症，选方用药，作为陪衬而已，致使医家钝于思维，懒于思维，诊法仅为辨病分型的参考。其实，只要临床中稍加注意，望神察色辨泽，知身形体态，过与不及，善恶顺逆于临证的意义，则望诊仍不失为四诊最紧要之处。尤其对第五卷６２５一些隐伏未显之证，常能于神色中察见端倪，而采取积极诊治措施。例如，张氏曾接诊李某某，男，５８岁，干部。身形素盛今瘦，全身乏力，多方诊查，轻度贫血，行骨髓检查无获而作罢，惟用施尔康治疗而已。望其面色晦滞，苍黄无泽，脉见数大，当即认为色无胃气，脉无胃气，必隐有重病，令其作肺胃进一步检查，结果确诊为肺癌。当然，张氏望神色的经验，非一朝一夕可获者，他长期在临床中，对甲肤之诊，面王之诊，耳轮之诊，均有独特心得。见有危重病人，便观察其神色异常之处，久而悟出规律，反复印证，始有此验。故张氏认为，久练苦功，方结甘果，技巧者，拙朴所生也。徒求巧者，必不可得；欲求巧者，当先甘于拙，否则无巧可言。

（二）问诊重取舍若医者过神其脉，缄口于问，虽可迎合病家，然为明医所不取。张氏谓“病为本，工为标”，病人主诉常是诊病眼目，何可忽之！但他对问诊的详略，听取病人主诉的取舍，却有卓识，不受习俗方法所囿。他说：十问六法，是针对初学而设，备忘之计也。既熟之后，便可四诊俱行，交互参差。问病诀窍，可用《内经》“有者求之，无者求之”概括。问其当有者，知其不当有而有者；问其当无者，听其不当无而无者。当有而无，当无而有，则再详问之；当有已有，当无而无，则略而辍问。当然，何谓当有，何谓当无，又应参合他诊，依病机联系而判断。对于问出之症，已与脉色相符者，病人仍诉出许多症状，可舍弃不取，不必令其影响辨证思路。如病人张某，明是风寒外束，当无汗出。问其有汗否？答以有汗。继问何时有汗？答以日间无汗身拘，入夜双股汗出。望其身形尚盛，气色如常，脉见浮紧，遂不问饮食二便，直断为风寒束表，素有阴伤。又有白某某，女，４１岁，以口苦咽干见诊。前医曾用小柴胡无效。张氏乃问便干否？纳食多否？答以纳食无碍，大便干结，遂与小承气汤加味而获效。张氏认为：用小柴胡汤“但见一证便是”之说是运用小柴胡汤之必要条件，尚不充分，应当补以“无他证者”方可。故本案舍柴胡证不问，而改问与之相关的阳明证症状。

（三）脉诊重指法古之言脉者殊多，或精或粗，或博或约，各臻其妙，但学者总有“心中了了，指下难明”之慨。

张氏始终将切脉作为四诊重心之一，详予揣摩。认为脉象诊断学应包括诊法、脉象和指法三项内容。四诊对初学者而言，切诊最难，切诊中脉诊最难，而脉诊中指法运用最难掌握。他在实践中总结出“脉诊指法”的专题论文，并指出初学脉诊有“四误”，即定位不准，指目不清，移指太乱，指力不匀。归纳指法运用的“四要十六字诀”：即布指要准，指目要清，移指要密，指力要匀。

他对布指定位，指目对嵴以及举按寻循，单总推持，操纵俯仰，侧挽辗转等指法操作要领，均有真切体验并详尽论述，且运用于医疗和教学实践，使之发扬光大。至于脉理，则注意判别病之逆从。对男女之脉，经产之脉，与证逆反之脉，与时悖见之脉，人迎、趺阳、太溪之脉，常成为诊断的重要参考，有时甚至成为诊断的关键。如见男现女脉，尺部滑大，当虑下焦湿热，女脉尺滑未必有热。又，见数脉而无身热，当责郁火或气阴大虚。如治一更年期妇女，抑郁躁烦殊甚，医曾以二仙汤、逍遥散投之罔效，刻诊见其脉数躁疾无力，定为气阴之虚，舍证从脉，以生脉饮方用西洋参而获效。又，咳嗽病证，有虚有实，但无论虚实，其脉多浮泛于寸部，若遇咳嗽而寸脉反不见浮泛者，当审慎察之，张氏遇此以逆脉论，多责之宗气之郁滞，除寻常依证论治外，多加入开宗达气之品，如薤白、桔梗、香附等。久病危难重证，常以趺阳之脉测胃气，太溪之脉测肾第五卷６２６气，以辨病之逆顺进退，亦时有弋获。

四、病与证之相寓相参张氏秉承经旨，精究辨证论治神髓，在对待证与病的本质及其相互关系等问题上颇多真识灼见。他认为，古人何尝凿分病证，其实病中有证，证中寓病，“同病异治，异病同治”便是医家辨证论治的精神体现。大概古人先以诊断辨证为宗，以病为诊治单元，及至遇同病而不能划一对待时，就转而审察病之主症以外的各种表现，也便是现今意义上的证了。所以，张氏对病证关系，既重视辨证，又不忽于辨病，病证相参，灵活掌握，在实践中丰富了辨证论治理论。

（一）论特征病证张氏特别提出了病证相寓，不可凿分的道理：一病可有数证，但必有特征之证，而一证或系数病，但必有突出之病。如白喉之热毒结喉证，雀目病之肝血不足证便是。有病名中即寓有特征之证者，如热淋病，即寓有热邪阻滞膀胱气化之证。诸如此类，病即是证，证亦即病。辨证的根本目的是要让治疗有更强的针对性，既得病证之关键，则治病治证便无须强分了。由是以观辨证论治，不论从理论上还是从实践上都包含了辨病论治的成分。当前，不少医者讨论辨证时，对病证的特征性未加强调，往往只注意某病可辨为某几个证，而未注意其中某证是某病的特殊证。因此，学习者临床见某病即在某几证中选择相似之处而加判。但临床病人之表现往往依据不足，难敷辨证诊断之用，故而造成辨识证候的困难。确立每病的特征证，其意义就在当遇到疑似难辨病证时，首先应想到特征证。如眩晕一病，虽有肝阳上扰，气血亏虚，肾精不足，痰浊中阻等证类，但肝阳上扰尤为特征之证，在辨识中应当首选。张氏认为，前辈中医与新一代中医相比，其以病分型手段似不及后者，但其临床疗效却往往高于后者，究其道理在于，老辈中医所学正是抓住了病证的特征，即中医辨证论治的关键，体现出原则性和灵活性在医疗实践中的和谐统一。而新辈中医则偏于一病数证，辨证分型模式的学习，不仅容易为分型证治所约束，而且会出现理论上的辨证分型同实践中的处方用药不协调的矛盾现象。这是今后培养中医后继人才中很值得研究的课题之一。

（二）论病证主客张氏认为，病有初中末，证分主客从。辨病既要把握疾病的特征性，又要辨析其阶段性，辨证则既要认识主证，又要认识客证。对于辨病，张氏很重视中医传统病名的认识和阐发。因为，早自《内》、《难》，晚至明清的古籍，大部分以病为辨析纲领和施治单位，在病名项下，积累和汇集了大量古代医家的经验，从病论治有时具有简捷而明确的疗效，所以，传统名目之病不可不辨。但传统病名尚欠完善欠全面，因此，参考西医病名及其诊断，无疑有助于辨证论治理论的改观和疗效的提高。然则何时用中，何时参西呢？张氏的原则是，中西医名基本统一时，可参考西医的诊断结果；当两者病名不一致或西医难以确定病名时，只用中医病名；当中西医病名在范围上有隶属关系时，则中西兼顾之。所谓参考西法，主要是为中医辨证病名的主要目的则是便于继承和运用古人在病名项下的效方和专药。对于辨证，张氏指出，当前教材中将病与证作纵横规范的方法对初学很有益处，但却在一定程度上束缚了医生手脚，形成了一病数证，第五卷６２７西医辨病、中医辨证分型的程式，实碍于传统理法经验的继承。如前所述，证与病本是相寓相关的。同时，有一证仅见于某病者，又有一证可见于多病者，更有百病皆有某证者。此外，又有某证于某人患某病时出现，而于他人患该病时则不见。故证当分为主、客两大类，主证是由人体体质差别所决定的。五脏六腑、气血阴阳的诸虚证，一般属于主证范围，而外感疾病的特征证则属于客证范围，更有许多证候，难分主客，可称非主客证，均视具体病人而定。例如，咳嗽一病，肺失宣肃为其基本证或特征证，无论何人，患则见之；但病中或寒或热，或虚或实，则因人而异。其阴盛体质者，患咳嗽则见寒证，日久则见肺肾阳气虚寒、痰湿阻肺；其阳盛体质者，患咳则见热证，日久见肝火灼肺，肺燥阴伤。前者以阳虚寒证为主证，后者以阴虚热证为主证。

证分主客的意义，既突出了病人素质禀赋在发病中的决定作用，也重视了疾病病因病机的特殊规律，可提高辨证论治的准确性，从而使疾病防治由随机应付向主动掌握的方向发展。

（三）论从病推证张氏第三项辨识辨证的原则是“无证可察，从病论证”。临床确有无证可辨之时。例如某些病人在体检时发现为乙肝病毒健康携带者，因而求治于中医，诊其脉证如常病人无主病证，此时张氏便从病（西医病）论处，认作肝郁脾虚证。以西医诊病手段和资料，看作中医辨证的延伸和补充，对无明显证候者无疑有重要临床价值。但必须提出，即使从病论证，也是根据素常经验积累而作出判断，是根据相应病的病因病机特征规律选择其多发证定为无证可辨时的该病的证类。中医辨证论治理论是根据“有诸内，必形诸外”的原则从外征以推断内证的临证哲理思维方式。而内证与外征有一个程度轻重的问题，在内的病机变化不剧，就不能反映于在外的体征上，此时属于有病而未著，无证可辨的阶段，医家无和鹊之妙，料难诊出病证。但应当承认，现代科学检测手段确有能诊出临床前和准临床的某些疾病，这完全可以作为中医诊断的参考。如某病人于偶测血压时发现血压高，但从中医四诊，却未见显证迹象，此时应据该病有显证时的情况类推辨证，结合身体素质，体征现状，直作肝阳、风火或痰瘀眩晕论处。张氏指出，在作这一关系的判断时，除依常法外，也要有个人经验积累的过程，经常注意了解病人证候与客观指标的相应关系，建立起“显证”与“指标”的“联络网”，然后方可于遇“隐证”时，借所现“指标”，通过“联络网”而辨为某“显证”，使“无证可辨”变为“有证可辨”。他在对慢性肝病、心脑血管病、糖尿病等疾患的隐伏期间，常根据西医检验结果而辨识证候性质和程度，处以相宜方药，收到较好效果。

（四）论特异症状张氏对一些怪异疾病的辨识，从不囿于常法，常根据古经医籍记载和自己的经验，通过对一些特征病状的察看而作出判断。辨病辨证的目的是要对疾病作出关于病变部位和性质的诊断，即定位与定性的结论。一般说来，辨病主要与定位相关，兼可定性；辨证主要与定性相关，兼可定位。张氏在辨证实践中的运用原则可概为两句话：常病辨证定性位于既有，奇病辨证定性位于权变。前者指一般疾病在辨证诊断时可直接运用既往的常规理法和名目，后者指怪异病就须用权变之法进行辨析判断。常规理法六经、卫气营血、脏腑、八纲等辨证方法，其病位病性已很明确，自不待言。兹举权变之法说明之。虽称权变，亦非主观随意，而是依据传统理论结合实际经验灵活变化，正所谓“半依古训，半出心裁”。例如，曾治一林姓患者，女，６５岁，病第五卷６２８多汗恶风，言语謇涩两年，查有脑动脉硬化，医以风痱肾虚施治不效，张氏询知其病起于盛夏，而面赤语结，断为“心风”，病位在心，性属风热，予珍珠母汤（见后文）加减获效。按《素问·风论》曰：“以夏丙丁伤于风者为心风”，“心风之状，多汗恶风，焦绝善怒赫，赤色，病甚则言不可快，诊在口，其色赤。”以盛夏发病，多汗恶风，面赤语謇而诊为心风，在定位定性上既遵经旨，亦越时俗。

又遇毕某，女，５０岁，病咳嗽数月，久用止咳宣肺常法不应，张氏以其咳前必有尿意而小腹胀着眼，依“膀胱咳状，咳而遗溺”之训，诊为“膀胱咳”，为下焦气化不利而致肺气失调，病在膀胱，以通利膀胱气化收功。按：病人仅有尿意而无遗溺，似与经旨不符，但每咳必发于尿意之后，此情当属特出。张氏谓：“学古当知提要钩玄，心领而神会。有时要字字斟酌，不可疏漏；有时但明理识旨，不必拘泥。”观此案可悟。

五、论先后天调治之宜中医治则治法理论十分丰富，张氏在其作深入探讨的基础上指出：当前辨证论治教材化、程式化的模式，在客观上限制了对治则治法理论的研用。辨证论治被公认为中医学特色之后，受到足够重视。由于突出了“证”的辨识，相对忽略了“治”的斟酌，以为只要辨证确切，治法方药可随证而出，信手拈来，这样便使青年医生不注重论治的功夫。长此以往，辨证论治的神髓将会部分佚失，中医诊疗水平会因此受到影响。所以，张氏十分重视治则理论的研用，对一些重要理论都有自己独到的见解，其中“论先后天调治之宜”便是其中的研究内容之一。

先天之治在肾，后天之治在脾。调治先后天方法，古今研究颇多，以至有所谓先天派和后天派之分，张氏称，以补脾或补肾见长则可，以补脾而斥补肾，以补肾而责补脾则非。中医学术各流派的形成既有历史原因，又有当时的现实原因，脱离具体环境条件，便无从形成流派，后世研用各派学说理论，亦当作如是观。综观古论，补脾补肾各有所宜，各有所忌，知所宜忌，便可“正行无间”。张氏之于调脾治肾，特重临床实际，不尚空泛理论，认为脱离实际的争论并无现实意义。

（一）界定调先后的含义何谓调先后天，必须审明。张氏指出：脾病治脾、肾病治肾，也不尽是调先后天。只有病情繁复，治难周全，或病情变化迁延，久治不应时，改从脾肾治疗；或病未重而胃气先馁，病未愈而肾气已乏，此时调治肾脾方称调治先后天。主于肺病补脾、肝虚补肾，分别称为培土生金和滋水涵木，也不属调治先后天之列。明确这些概念之后，便可对调先后天的治法原则加以讨论。

（二）补先后天之宜张氏对调补先后天治则持论有四。其一，久病及肾，肾阳虚者，正补无忌；肾阴虚者，当兼健脾。周子干《医宗秘奥》论补脾不若补肾时说：“要知此乃补肾中之火，非补水也”。书有云：“木生君火，君火授权于相火，火乃生土，故知非此火则土无以生。古人以此火譬釜底之燃薪，最为切喻。釜底火燃，则釜中之物自熟。人身命门与胃，同此义也。故八味丸为补肾之圣药，以其中桂、附能补命门耳！若不知此说，而妄用润剂，脾阳必败，饮食减少，而欲求肾气之充，其第五卷６２９可得乎？”此即张氏持论之所本。肾阳虚者，正治之法必以温补，药用八味丸，或用桂、附、巴戟、菟丝等品，补肾而外，或兼温中，或兼健胃，总无碍中运，故可正补无忌。其肾阴虚者，欲补必借用滋润之品，易伤脾胃阳气，于久病之体，尤为不利，故当兼入健脾药物，以保无虞。

其二，病至虚实错杂，依证久治不应，虽无脾肾显证，却宜调补之；其便干者宜补肾阴，便溏者宜健脾气。此论专以大便干湿为辨，临床极切实用，曾治张某，患胆囊炎、胃炎、支气管炎数病，症状颇杂，治以调胃和中，或健脾疏肝，或宣肺理脾，终无大进后因病人便结难行，改用左归丸合济川煎法加减，以补肾养阴为主，竟收诸恙平息之效。信为经验之结晶。疾病既已虚实错杂，其治法亦难面面俱到，或补或泻，泻其几何，补其几何，不易周全，非但不能切对病机，且用药一杂，或于机体有所伤损，酿成新病，故此时用药尤难。张氏执定脾肾调补，不计杂繁，避实就虚，有所为亦有所不为，此不治之治也。掌握此法之要点在于：一为病情繁杂，主要病机不突出；二为大便之干与溏；三为已经多法调治不应。据此三点运用，常能收效。其三，调男子病，治肾先于治脾；调女科病，治脾先于治肾；治小儿病，虽有肾虚，治脾而后肾可也；治老人病，脾虚肾虚，兼顾不偏。这是以男、女、老、幼作为治脾治肾依据之一，其于临证，亦每切用。此法既遵古人，又有临床经验所证。男女长幼，气质本不尽同，病时亦有证候之异，是指在辨证论治基本原则，同一病证，男女长幼施治当有差别。在具体方药上，张氏治男子以六味丸合参芪为主；治女子以归脾汤合地黄、川断等品为主；治小儿以启脾，二陈为主；治老人则相兼用之。

其四，肾虚精血不足治之不愈者补脾，诸病久治罔效者补脾。《慎斋遗书》曰：“诸病不愈，必寻到脾胃之中，方无一失。何以言之？脾胃一伤，四脏皆无生气，疾病日多矣。”诸病何以久治不愈？盖中气已虚，气血无继，脏腑失养，虽药无功。又，药自口入，借口气以达病所，中气或馁，药无凭借，何能愈病！余氏评叶天士医案有云：“血肉有情之方，正合精血不足补之以味经旨，如果病人胃口伤残，未可遽投。”可见，虽有肾虚精亏的证，直用滋补，可因脾弱则难以为力，反不若从中补脾，久必化源足而精血自充。张氏从古人议论中理出规律，用以指导临证，辄多奇获。如治一月经稀少病人，前医施补肾阴阳法，反致经量更少，询知其纳食呆少，何堪滋腻，遂改弦易辙，直用醒脾调中，数十剂后，经潮而量增多，月经渐次复常。张氏于上述四法之外，还对补肾、补脾之所宜提出新的看法。前人有“补脾不如补肾”和“补肾不如补脾”两说，张氏并不偏执一词。认为：补脾、补肾各有所宜，大抵治肺、胃之病，调脾者多；治心、肝之病，治肾者多。除此而论，则病人胃气旺者，治肾每应；胃气衰者，治脾易效。

又，欲速效者，当求之脾；欲远图者，当归于肾；上下三焦俱病者，先和脾胃中运；由肾虚而脾运胃纳不旺者，又非宗“肾为胃关”从肾治其根本不可。

六、论心病治肾张氏临证辨识疾病，崇尚阴阳整体、脏腑相关的思想，其中运用手足少阴互治、手足太阴互治之法，颇能得心应手，而其心病治肾一治，更具特色。

心病范围，从病机而论，不外《医学入门》所谓“血肉之心”与“神明之心”病症，而就临床表现而言，两者又常合而为病。大致心经主病，有怔忡、懊侬、不眠、惊悸、昏迷、心痛、癫狂、溲赤、梦遗、喉痹、结胸、胸痞、胸痹、伏梁等名，它如汗证、疮疡、脏躁等，亦属心病病症。心病何以治第五卷６３０肾，盖由心肾之特殊关系所定。

心与肾阴阳相济，上下相贯，精血相生已为医家所共识，自不待言。或谓心于五行属火，而肾为水，水火相济，本相克伐，由肾水而抑心火则可，何由他治？张氏认为自明以降，医家突破五行之囿，创出命门学说，力倡命火在肾，于是“肾之为脏，合水火二气”，“治阳虚者，统之以命火”，“治阴虚者，统之以肾水”，心之君火立根于肾，则肾不唯以水济心，更以火温之，心肾攸关，复增一层。由命火而变生相火，上可贼心，然则清肾中相火，又可解心之困也。再者心肾经络，均名少阴，二气本有契同；而两经有数条络脉相属，是以两经气血，流注汇通，病机宜乎相关。

又，经言“心部于表，肾主于里”，表里呼应之情，有重于他脏。至于“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之”，心之取给于肾者，又非特出。

或有疑心病治肾者，认为治肾必有肾证方可，有是证用是药，何足称道？张氏认为不然，心病治肾，固有见证治证者，更有虽无肾证，而必予治之者，后者更为重要，更具临床意义。兹就张氏所论，分述其心病治肾方法于下。

（一）心肾同病同治或专治肾归结心肾病变相传之理，大抵血分病多先损心，其次及肾脏；精气病多先损肾，其次及心。

心病及肾，或肾病及心，多可心肾同治，甚而以治肾为主。因为虽先见心病，未必其本在心，实则心病易显，其发也早；肾病易隐，其发也迟。曾治某女，６３岁，患心悸有年，心电图示为“窦性心动过速”，并有“频发室性早搏”，素患胆囊炎等症，屡经清心宁神调治未效，反增耳鸣，病关心肾可知，医以胆火论，与寒凉直折，愈不见功。谐诊时不但耳鸣、心悸未减，且神疲易惊；脉六部细数，双尺沉小。肾开窍于耳，心寄窍于耳，心悸而耳鸣，病关心肾可知；高年肾水告乏，虽无显证，而脉已有兆，非滋肾养心不可。方用生熟地、天麦冬、五味子、枸杞子、沙苑子、知母各９克，炙远志、丹参、合欢皮各１２克，珍珠母３０克，７剂而心悸渐平，耳鸣亦减，脉细，继用麦味地黄汤善后。

心病及肾才两治心肾，而肾病及心者更当以治肾为主，肾精亏于下，则精不生血，宜乎心血不继；肾阴乏于内，水不上承，每致心火浮越；又或肾阳先虚，水无治理，上泛凌心；相火妄动，上逼心营，神不守舍；俱成心肾同病。临证可见不寐、遗精、怔忡、惊悸、心烦等症交互起伏。张氏指出，此等病证，当用交通心肾法，而以治肾最为紧要。尝谓：交通心肾，非黄连、肉桂一法一方，该方只宜上热下寒者施，他证未必适合。推而广之，法门众多：附子与茯苓，用于水气凌心，可交肾阳心气；合欢与远志，用于失寐多梦，可交肾志心神；山萸与五味，用于盗汗遗精，可交肾水心液；鹿胶与阿胶，用于眩晕心悸，可交肾精心血；它如天冬与桂枝之交肾阴心阳，肉桂与麦冬之交肾阳心阴等等，均交通心肾之方，临证随用皆妙。如治谢某，男，５０岁，病阳痿数年，首以中西药调治，或效或不效，自服助阳药酒，竟致夜难成寐。顷诊，面色苍暗，脉弦滑，苔白而灰。属肾阳虚于下，心阴亏于上，水火不能既济之候，但与寻常肾阴不足所致者有异。乃当温下养上，交通心肾：炙远志、合欢皮各１２克，麦冬、菟丝子、女贞子、沙苑子、蛇床子、节菖蒲各９克，肉桂４５克，钟乳石１５克，７剂而能寐，加减调理而阳事渐兴。

另有某些心系疾病，呈起伏发作状态，其发病前常见有肾系病征，心病既发，肾病之征反退，医者从心治疗多难取胜。张氏对这类病症，必专事治肾，因此类病人多为先天禀赋不足，或高年肾气本亏，或为伤精夺血者。有赵某者，女，３２岁，曾患肾盂肾炎，经西药治疗控制，但其第五卷６３１后时有发作，症见尿频、尿急、尿赤而痛，并有心烦，舌红裂痛、口疮。医每作心火移小肠治，用导赤散数剂可平，但遇劳辄复。诊时见其舌红糜烂、溲赤而频、脉细弦、双尺俱滑。细询之，知其发病之先，必有腰痛腿软、白带增多，数日后方见尿频舌痛，心烦口苦，而腰痛带下乃止。断为肾阴虚，相火鸱张，与湿合邪，逆犯少阴太阳之证。相火不平，心火难清。故拟益肾利湿，药用丹参、公英、王不留行、大生地各１２克，仙灵脾、巴戟天、粉丹皮、猪苓、茯苓、冬瓜子皮、杜仲、泽泻各９克，生牡蛎３０克。服１０剂而诸症渐消，与六味地黄丸善后。

（二）心病治心不宜而治肾张氏认为：心病而肾未病反从肾治者有三：心火盛者，不宜直折，姑泻肾火，此“围魏救赵”法；心病治之有忌，如心火遇盛夏，有“不治王气”，“夏不以冷治心”之戒，权滋肾阴，此壮水制火法；心病治之有碍，如心虚而有邪，兼治则两相抵牾，于是祛邪则治心，补虚则从肾，此补泻分治法也。三法之中，张氏更偏重后者，尝援清医周学海之说：“虚处有邪，则补虚之药不免固邪矣，此施治之最棘手者。”此时当用攻此补彼，“病在气分，而虚不任攻者，补其血而攻其气；病在血分，而虚不任攻者，补其气而攻其血。如是则补药之力不与邪值，不致连邪补著矣”（《读医随笔》）。故对心阴虚而有火，心气虚而有痰，心血虚而有瘀等症，皆取补肾治心之法。曾治李某，男，５９岁。病舌强语謇，口内流涎１年，西医诊“脑动脉硬化”。常默默然时哀，悲不自胜，舌苔厚腻，尖多芒刺，舌质不红，脉寸滑而尺弱。此心气虚而痰迷心窍，使心神迷乱所致。本其当补其心气，豁其痰涎，但病人此前已曾接受此法治疗，并未应手，料是补药反将痰涎补住，所谓“闭门留寇”也。虑病人年近六旬，肾气已衰，双尺沉弱，衰象已萌，改为从肾进补，以命火济心气，却仍从心经化痰。拟方：鹿角霜、仙茅、仙灵脾、贝母、陈胆星、炙远志各９克，淡干姜、五味子、石菖蒲各４５克，丹参、郁金各１２克，珍珠母３０克。７剂后流涎有减，神有仍钝，再将原方稍事化裁，调理逾月，流涎已止，语言转畅，神识清爽。

（三）心病治心不应者治肾许多心系疾病，如怔忡、惊悸、汗证、脏躁、癫狂等，病人来诊时往往已经过长期治疗，检其所用方药，心病心证，治从心经，常切对无隙而不效者，此时，张氏多改从肾治。尝谓：古人于心病亦常治肾，但有明言者，亦有不明言者。戴元礼治汗证称“只理心血”，而其大补黄芪汤中之肉桂、熟地、山萸、肉苁蓉却为补肾要品，此治肾而不明言者。张景岳治心病多从真阴，力主补肾；清医王九峰自汗、怔忡、惊悸等案，证虽在心而此明言治肾者。张氏治此类病多宗景岳、九峰之法而变化之。如治吴某，男，５８岁，患有冠心病、前列腺肥大、胆囊炎、慢性胃炎等多种病患，前医或作心火，或作胆火，或作脾湿，或作胃热，或化其痰，或行其瘀，终无所验，辗转来诊。

察其神情滞钝，语言迟缓，心悸、怔忡、胸闷、自汗，膻中及脐下时觉跳动，所见均心经的证；又有小水不畅，尿意频频，心神惑乱之候。景岳云：“五脏之本，本在命门；神气之本，本在无精。”此证非补命门不可。方用：仙茅、仙灵脾、菟丝子、蔓荆子、沙苑子各９克，五味子３克，大麦冬１２克，紫丹参１５克，山萸肉６克，节菖蒲４５克，生牡蛎３０克。治月余而症状渐除。张景岳论补血多从补肾着眼，指出“血虚之治有佐者，宜山药、山萸、杜仲、枣仁、菟丝、五味之属”（《景岳全书》）。张氏于心血虚诸证正治不应者多取法景岳。如治血虚风痹病人武某，女，２２岁，产后失血过多，周身疼痛不已，曾用四物汤加味及独活寄生汤调治无效。来诊时肢节烦痛，神识恍惚，第五卷６３２面色无华，心悸自汗，疲乏无力，脉细小数。明明心血虚证，四物汤加味非不当也，然既已用无功，所当更张新弦。遂改温肾通督法：鹿角霜、仙茅、仙灵脾、当归各９克，桂枝、甘草各６克，黄芪１２克，大枣３枚，煅龙牡各３０克，服２０余剂而渐愈。心肾相通、精血互化之妙，于此益明。

古医治心火有直折者，谓：“夫君火，心火也，可以水灭，可以直折。”然寒凉直折，以水灭火，时或不应，抑或不宜。《医学心悟》称：“外感之火，尚当滋水以制之，而内伤者更可知矣。大抵清火之药，不可久持，必归本于滋阴。”张氏治心火之甚者多主滋肾。如治一舌裂病人崔某，男，３０岁，患“复发性口炎”，口舌生疮、舌干而裂反复发作两年，曾服牛黄解毒片、黄连上清丸、龙胆泻肝丸及半夏泻心、甘草泻心等鲜效。舌红而裂，舌尖多芒刺而痛，咽干口燥，唾涎粘稠，便结鼻干。虽舌为心之苗，而舌本系于肾，必使肾水上滋，方得心火伏降。故拟滋肾养阴，并佐清肃肺金，使火不生燥。处方：沙参、花粉、生地、黑芝麻、旱莲草、天麦冬各１２克，龟板、桑叶、枇杷叶、紫菀各９克，芦根１５克，生石膏３０克。７剂后复诊，舌转淡红，裂纹变浅，口鼻不觉干燥，原方调理善后。

应当注意，凡心病治之不应改治肾而效者，不可贸然认为治心之失策，而指责前医或自责既往，或悔不及早治肾。须知前治原系后治之基础，亦为后治之借鉴。前之治心与后之治肾是治病过程中的不同阶段而已，无前治心之力，则无后治肾之功。

（四）心病易反复者治肾有心病者，治心非不宜，亦无不应，但治之即平，辍药易发；或有触冒时令之逆，遭遇情志之变而复发者，张氏亦多从肾经论治。诸如怔仲、健忘、不寐、惊悸、脏躁等症，见症多在于心，治心亦多取验，但欲收全功，巩固疗效，必须心肾兼治或专从肾治。清医罗国纲论心肾相关之理，调心肾取舍之法，良足借鉴。罗氏谓：怔仲惊悸等症，“虽有心脾肝肾之分，然阳通乎阴，心本于肾。上不宁者，未有不由乎下；心气虚者，未有不因乎精，以精气原有互根之用也。又须知人有之所主者心，心之所藏者神，神之所养者血。心血一虚，神无所依，而诸症百生。治者或先养心，或先补肾，或早夜补肾，中时补心”。径将肾指为心之本，凡有心病，即便无肾病之证，治肾亦不为误；更妙在治心与治肾相间进行，或标而本之，或本而标之，两相辅成，宜其病自根除。张氏举久病失眠而论诸种心病之治曰：“失寐而安心神，犹西药之‘镇静安眠’也，旦夕或安，却不保翌日之宁，且用久则效微；而治肾则不然，无求近利，功在致远，虽嫌鞭长，应期当操胜券。”失寐如此，它证亦然。

心病有触时而发者，亦当从肾治而收功。张氏论此类疾病，倡以阴阳统之，一为阳弱，能春夏不能秋冬；一为阴弱，能秋冬不能春夏。如皮肤疮疡与血衄之疾，疾在心火旺而阴虚，病发春夏，补心而泻心，治之有碍有逆，应当夏病冬治，滋肾养心，可望春夏安宁。曾治张某，女，１７岁，病鼻衄，春夏作而秋冬愈，发时在西医五官科常规治疗，或在中医处调经和血，终难根治，届时仍衄。来诊时方于五官科止血毕，求服中药，以期久安。诊其脉细数，舌正红，动则心悸，夜寐多梦易惊，月经先后不定期，血量时多。认是心阴血虚，为疏天王补心丹，而每于月经后半期服六味地黄丸３盒，冬月不辍，直服至来春，翌年随访衄血未再发。第五卷６３３

七、阐发燥证理论张氏在新疆工作数十年，极重六气致病理论的研用，尤其结合当地燥气亢盛的特点，对燥证的辨析和调治方法有独到见解和经验。在很多疾病的诊治过程中，常从燥证理法入手，进行辨证施治，取得显著疗效。《内经》论燥，以燥配秋，属阴，性凉而干；至金刘完素，以《内经》病机十九条独于燥气缺如，乃补燥气病状，后世遵之，但言其阴阳属性；迄明清温病学家崛起，敢以温燥立论，喻昌、王孟英、石芾南等各有阐发，说理、辨证、药治使用俱全，持论精当，足以振耀千古，启迪后学。是故清季以往，燥气理论可谓备矣！然以古医者生涯所及，涉足西北腹地者固少，闻或未备，目睹盖寡，其于西北燥证自然无从论及。张氏在学习古人理论的基础上，对西北燥证特点良多阐发，亲自经验，丰翼古论，可谓推陈出新。

（一）肺燥脾湿论传统论燥，有阴阳、凉温、时令、方域、内外上下、正化兼化、气分血分之别。若论及西北地区燥气特点，除《内经》有寒、燥定论外，后世只重西北之寒，不重言燥。然则于燥气之证，多重时令而轻方域。张氏认为，西北地区尤其新疆境内多荒漠戈壁，气候干旱，少雨多风，燥邪猖獗可知；此地又属严寒地带，寒气亦多，故对寒凉之燥，当地医师已有共识。但若言及温燥，则医或疑之；至若言燥而兼湿，则非但疑之，犹且斥之。张氏恰能超出常见，倡导肺燥脾湿之说，举温凉燥湿交互并存，燥与湿主从兼化为西北燥证特征，确切地阐明了西北地区气候、方域，饮食、起居、发病，病证和治疗的特殊规律。所谓温凉燥湿交互并存，是指西北燥证，既有温燥，又有凉燥，燥中有湿，湿中有燥。陆晋笙曰：“风与火合则化热燥，属阳；风与寒合则化清燥，属阴。盖物之焦干者为热燥，水之冻冷者为寒燥。”（《景景室医稿杂存》）新疆地陵多风，秋冬或夜晚气寒地冰，风寒即化凉燥；又其大漠日炳，夏日或午间气温骤升，风火交煽，即化温燥。并且，一年之内，自秋冬而春夏，燥由凉转温；由春夏而秋冬，燥自温而转凉。一日之内，昼午而昏夜，燥由温而化凉；昏夜而昼午，燥由凉而化温。且新疆夏秋日照既长，瓜果丰硕，渴而啖饮，外燥而内湿；冬令早春，雪化犹寒，而室居暖气火墙烧烤，外湿而内燥，张氏谓：新疆寒暑多变，风高土燥，柔体薄质难耐，惯以大块羊牛肉食，与内地小切薄片不同，则其内燥自助，痰湿易生可知，此均燥湿共生之由。俗称“朝穿皮袄晚披纱，围着火炉吃西瓜”，既是一种奇特的人文景观，亦乃特殊的病因病机所在。所谓燥与湿主从兼化，是指西北地区燥行于天，湿郁于地；燥胜于外，湿蕴于内；以燥为主，燥而兼湿；燥可化湿，湿亦化燥。究其所因，仍是西北既寒且火的气候使然。石芾南曰：“水火即燥湿所变，而燥湿又因寒热而化也，水气寒，火气热，寒搏则燥生，热灼则燥成，热蒸则湿动，寒郁则湿凝，是寒热皆能化为燥湿也。”（《医原》）惟其如此，自然西北地区之燥与湿不惟并存，而且可互为转化。但毕竟燥气胜于湿气，在主次因果先后关系上，燥为主为因在先，湿为从为化在后。湿与燥并行于西北，人在气交中，必有感而为病者，病之后的证候特点，便是肺燥脾湿。临床所见，既有咳嗽、痰粘、无痰、呛咳、气急、胸闷痛、毛发失泽、面色晦滞、口咽干燥之肺家燥证，又有纳呆、苔腻、脘腹满闷、肢体困乏、大便不爽、小便混浊等脾家湿证。张氏治此多取法叶天士，但又变易其制。认为：天士居东南卑湿之处，治温治湿为其长，偶尔治燥，常为燥邪多发之秋令，不第五卷６３４比新疆地区燥气横亘于四时，故可取其治燥与治湿异时之方，以佐本地燥湿兼顾同时治。或问：治燥以润，治湿用燥，分而治之则可，合为一方，宁不相悖？张氏称，这正是取法叶氏而不用他法的道理。盖叶氏治燥用辛凉甘润，究其治湿，亦远燥热，徐大椿评叶案曰：“治湿不用燥热之品，皆以芳香淡渗之药，疏肺气而和膀胱，此为良法。”然则叶氏不以燥而治温，其治湿与治燥两不相左也明矣。张氏常用叶氏案中桑叶、沙参、薄荷、扁豆、梨皮、茯神、花粉以疗肺气之燥；而取滑石、白蔻、竹叶、通草、芦根、苡仁、茯苓、芦根、白术、木瓜、泽泻等利湿清热，或将叶案中的厚朴改为朴花。杏仁一药，叶氏既用于湿，亦用于燥，张氏亦尝用此药以为治燥干将，且视病之虚实新久而分别选用苦杏仁、甜杏仁、巴旦杏仁等。曾治孙某某，女，５２岁，病慢性支气管炎有年，每以客邪引发，发则呛咳殊甚，舌红苔腻干，脉细寸涩。断为燥咳，肺燥脾湿。为疏辛甘宣化法：桑叶、桑白皮、地骨皮、炒黄芩、大生地、元参、天花粉、知母、淡竹叶、蝉衣、芦根。复诊加沙参、石斛、款冬花、紫菀，前后１０余剂咳平，诸恙如失。按：此例润燥以辛甘润，化湿用清疏微苦，脾肺同调，两不为碍。方内蝉衣一味，允为特出。徐评叶案云：“有风而燥，当兼治风，案中未备。”本例发病每因客感外邪，其燥因风引可知，加蝉衣疏风于外，可补叶案未及。

（二）外燥治肺，内燥治肾，均宜启脾论邵新甫论内外燥云：外燥“始必伤人上焦气分，其法以辛凉甘润肺胃为先”；“内伤者乃人之本病，精血下夺而成，或因偏饵燥剂所致，病从下焦阴分先起，其法以纯阴静药，柔养肝肾为宜，大补地黄丸、六味丸之类是也”。此外燥治肺，内燥治肾所本。又云：“气分失治，则延及于血，下病失治，则祸及乎上，喘咳痿厥，三消噫膈之萌，总由此致。大凡津液结而为患者，必佐辛通之气味；精血竭而为患者，必藉血肉滋填；在表佐风药而成功，在腑以缓通为要务。”此外燥内燥之变证治法。张氏治内外燥尚用此理并有发明。尝谓：外燥治肺，不运脾则难于成功；内燥治肾，不启脾不能弋获。盖西北之燥，无不及脾，无不夹湿也。不惟如此，张氏于临证极善变通，使内外燥理论与当前临床新见问题相结合，使燥证理法的运用范围更加拓宽。如将治燥用于各类癌肿病人之放疗或化疗之后，取得显著效果。治昂某某，男，５７岁，右侧肺癌，经放、化治疗后，呼吸气粗，腰膝酸软，四肢困乏，纳呆，苔薄腻，中有裂纹，痰瘀内侵，当荣运三焦。疏方：桑叶９克，桑白皮、北沙参、太子参各１２克，生苡仁３０克、百合１２克、生地１２克、知母９克、海蛤壳１２克、蒲公英１５克、茯苓１０克、芦根１５克、生牡蛎３０克。７剂后，喘息平，肢体困乏大减，食有增加，气力渐增，几近常人，惟略觉腰背酸软。按：放射治疗对人几近乎外燥侵伤，化疗则同乎内燥耗灼，其伤损气阴甚重，张氏借燥证治法调理放、化疗后综合征，颇具临床意义。本案用荣运三焦法有获，于理法切当。方用桑叶、桑白皮、沙参、贝母、知母、芦根治燥干肺，达上焦气分；苡仁、太子参、茯苓健脾化湿，斡旋于中焦；生地、生牡蛎、山萸肉、川断益肾养阴、滋荣下焦，因有脾湿阻滞，故不用血肉滋腻之品。体现了外燥治肺，内燥治肾，均宜启脾的原则。

八、论老年病用补法“虚则补之，实则泻之”是中医治则中的根本大法，也是老年病治疗过程中必须恪守的基本原则。人至老年，机体的阴阳气血虽然仍可保持动态的平衡，但是，由于体内津液精血神气的自然消耗，这种生理性的动态平衡，比中青年容易受到精神情志、六淫之邪和饮食劳倦等影响第五卷６３５而失去平衡和稳定，以致罹患各种疾病，甚至出现危及生命的严重情况。因此，辨别老年病人的临证虚实，及时采取补虚泻实的准确措施，对于疾病的转归显得更加重要。张氏在治疗老年病实践中积累了不少经验，尤对补法有深刻体会。

（一）老年病补虚大法１滋阴扶阳：阳虚补阳，多补而兼温，阴虚补阴，多补而兼清，此乃补益常法。古人说：“阳虚者，阴必走，阴虚者，阳必凑”，“阳失阴而离者，不补阴无以守散失之气；水失火而散者，不补火无以生垂竭之阴。”是为补益变法。因为水火相济，阴阳互根，阴可损及阳，阳亦可损及阴。老年病阴阳不足者，常有此类情况，所以，凡阴损及阳者，当于温补剂内参入理阴之品。历代名医都强调：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”至于丹溪主滋阴降火，乃阴中之水亏；景岳主温补，乃阳中之火虚。一补阳之阴，一补阴之阳。滋阴扶阳或单用，或复出，当审慎辨证，而定治法。老年病尤多阴阳互损，临床必须灵活掌握病机，不可拘执阴阳一端便施治法。

２补气养血：“气主煦之，血主濡之”。气虚补气，血虚补血，两虚者，双补之，是补气养血的基本原则。但是，血虚阴亏心肝火旺者，只可养血理阴，不可妄投补气升阳之品。血虚气弱者，血药之中必予参芪等补气之品；失血暴脱者，更需遵循“血脱益气”的原则；老人气虚久病者，须用人参时，宜小剂量而久服，血虚胃薄者，只可先进清补，不可过用龟板、熟地、阿胶等，以免腻膈碍胃。当然，肾为胃关，如胃纳不佳，源自肾虚者，虽熟地也不忌。景岳新方中，比比皆是。张氏治胃下垂脘痛一例，年六旬，苔黑浊腻，发作时惟进肉食厚味，方可缓解，予胃关煎，熟地用至５０克，黑苔化尽，脘痛竟愈。中风名方补阳还五汤为气虚血瘀而设，阴虚肝旺痰火内盛者，不可妄投；更不可以“小剂量黄芪可升血压，大剂量黄芪可降血压”作为唯一根据，而将补阳还五汤滥用于高血压中风病例，必须以中医辨证为主，才能取得良好疗效。３调中固本：脾为后天之本，胃为水谷之海，治老年病必先审察脾胃，即使是虚证，也应区别“虚能受补”或“虚不受补”。清代名医叶天士对久病体弱，上中下三焦俱损，主张先治其中，调理脾胃，使药饵可进，饮食加餐，气血阴阳虽亏亦复。故调中即是固本，固本着重脾胃。东垣重升阳扶脾，天士主养阴益胃。《医学心悟》作者程钟龄也强调：“相其机宜，循序渐进„„谷肉果菜，食养尽之，以抵于平康。”注意饮食，调理脾胃，的确是老年病治疗中不可忽视的重要一环。

４达邪扶正：年老外感，常有反复发作不已者。所谓“邪之所凑，其气必虚”，凡祛风散寒、清暑利湿、润燥泻火等治标祛邪不应时，必须注意其人正气如何，体虚夹感，是否邪恋正虚，古方小柴胡汤、葳蕤汤等，后世玉屏风散、参苏饮、人参败毒散等等，都是扶正祛邪的著名方剂。

用之得当，疗效非常显著，是中医治疗外感病之一绝。张氏曾治一老妇，尿毒症伴暑月外感，高热不退，用多种抗生素不效，予清暑益气汤得手。可见，正确使用达邪扶正之法，必须结合四季时序之变，了解气血阴阳偏盛不足情况，补虚泻实才能获效。

５形神调摄：老年病调治，不可单纯依赖药物，还需要根据个人不同情况，注意形神调摄。

因为劳逸精神状态、社会生活环境都对老年人的生理和心理状况产生直接影响。《内经》提出：“五劳所伤：久视伤血，久卧伤气，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”说明“力所不胜而极举之，则形伤也”。精神情志状态对老人健康也有密切关系，所谓“暴怒伤肝，穷思伤脾，极忧伤心，过悲第五卷６３６伤肺，多恐伤肾”，都说明七情之变可伤人脏腑；反之，如恬淡虚无，怡情悦性，七情有制，不仅有利于疾病康复，又可使老人益寿延年。此外，审慎房帏、体育锻炼也是调摄老年形神的重要方面。张氏认为，必须为老人创造良好的精神生活环境，我国历代书画家，儒道高僧，颇多长寿者，正是因为他们善于施功运气，潜心致志，内守精神，外练筋骨，重视形神调摄，并能持之以恒的结果。

（二）老年人补益宜忌１当补：虚者当补。纯虚无实者，辨明脏腑气血阴阳，采取应补对策；虚实夹杂者，补虚泻实，或先补后攻，或先攻后补，或攻补兼施。唐·孙思邈说：“凡有虚损，无问少长，须补即补，以意度量而用之。”其中久病调理，宜用平补，暴病固脱，宜用峻补；遇有大虚之证，外若有余，内实不足，所谓“至虚有盛候”，治病求本，必须补虚，扶正固本，气血阴阳恢复，外实之假象，即可不泻自去。２忌补：病有邪实而正未虚，当祛邪而不可补者。如大实之证，邪热内郁，不能外达，仅见脉细、肢冷等假象，内有实热是真，外似虚寒是假，所谓“大实有羸状”，治病求本，必须泻实清热祛邪，邪去则阴阳表里通达，虚寒之假象自然消失；如误投补剂，“一逆尚引日，再逆促命期”。另有阴虚火旺者，不可再温热扶阳；阳虚寒滞者，不可再凉润滋阴。虽属虚证，也有气血阴阳温凉宜忌之别。３慎补：张氏常引刘鹤一前辈名言：“进大黄而生，生而无功，服人参而死，死而无怨。”时尚病人喜补，医者以补为常，甚至有专以参茸等贵重药品，取悦病家，有动辄以肾虚断病下药者。凡药有四气五味，有利必有弊，补益之药也不例外。名医缪仲淳《神农本草经疏》说：“凡有益于阳虚者，必不利乎阴；有益于阴虚者，必不利乎阳。”老年病调理，尤其要注意病情进退，权衡利弊得失，谨慎进补，切不可滥用补药，贻误病机。

４通补：老年病进补，有守补、通补之别，惟通补尤为重要。吴鞠通《医医病书》说：“补五脏，补以守，补六腑，补以通；补经络、经筋，亦补通也；补九窍，亦补以通”，“补肌肉，则有守有通。”认为“守补处所用者少”，“通补处所用者多”。他的观点在老年病虚证进补时很有指导意义。从五脏主藏精气而不泻，六腑主传化物而不藏的总体生理功能看问题，补五脏宜守补，补六腑宜通补，六腑以通为补，乃人所共知，而五腑气血阴阳不足时，也不是纯用守补之药堆砌。

如用四君子汤治气虚，有白术、茯苓健脾利湿，邪湿既祛，脾气自复，乃补中有通。四物汤治血虚，当归养血，其性味辛苦甘温，更有川芎辛温，通行血中之气，乃补中有通，钱仲阳制六味地黄丸，也有三补三泻，寓通于补，相火邪湿既清，肾中真水自安。至于扶阳温补方剂，更是温通补益兼具，古来名方组织严谨，通补浑然一体，较之蛮补呆滞，生动活泼得多，也有效得多。老人脏腑功能逐渐衰退，饮入运迟，纯用呆补，常有中满腻滞之弊，况且老年病虚证常伴有气滞血瘀，停痰宿饮兼证，更需要注意通补方法的应用。

九、方药运用技艺张氏极重视方药运用技巧，并将中医处方学视作一门特殊的艺术加以研究，曾著文《中医处方的风格和美学问题》，对处方用药从形式到内容的完善结合进行了有益探讨。

第五卷６３７张氏学习古代医家的学术思想，十分注意通过处方而研究风格，以了解医者辨证施治过程中所体现的理法方药相统一的原则和遣方用药时的临床思维规律，有利于借鉴他们的处方结构技巧和化裁方法，有利于自身的学习继承和发展创新。金元四家如此，张景岳、叶天士亦无不如此。医家的学术主张，也因其所创名方而一并传世。如东垣的“益气升阳散阴火”观点与补中益气、升阳益胃等方并传；张景岳的阴阳水火之论与左右归丸共存；叶天士的“脾喜刚燥，胃喜柔润”与甘寒益胃法齐名等等。

除风格而外，处方的形式美在中医生涯中亦有重要意义。张氏分析了中医处方中的美学规律，认为“处方即其人”。每位中医学家都有其自身的学术风范和药对套方经验，总会在处方中体现出相对稳定的程式、和谐一致的原则和各自进退裁变的规律。我们通过临证方药的分析研究，创造出更多的学术风格，以促进当代医学流派和学术内容的更新和发展。

方药运用是辨证论治过程的最终体现，也是临床疗效成败的关键。张氏十分重视方药的运用，他认为方药运用不仅是一种科学，也是一门艺术，尝以建筑结构比处方配伍，以用兵比用药，亦将艺术比用药，作为一门具有特殊艺术性的科学，在运用中很注意攻守得宜，从舍迎让，纵横合和，进退避就，更讲究疏密布置、形神兼备、浓淡结合等问题。兹就其用方遣药范围、配伍特点、剂量设置及特殊用药等几个方面作简要阐述。

（一）法宗仲景，临诊长于变向来医家遵仲景之方为经方，尝用经方者不外两途：一为直用其方，不作加减；一为取其方意而行变化。张氏认为循方师法，当随证而宜。尝谓：《伤寒论》法方具备，方可统法，法可寓方。学仲景之法，全由临证斟酌：法方合于临证，可直用其方不疑；有法合而方不合，则变其方中之药。宁可取法，不便泥方，得方中之意者，非方即方。不得其意，执方无益，似方非方。特举例说明。例１：少阴病心悸用麻黄附子细辛汤。

李某某，女，５７岁。患冠心病、房室传导阻滞５年。时有胸闷心悸，间断服用西药及冠心苏合丸、心血康等中成药，或可缓解，但每因烦劳或外感而复发。近１０余日来复发较重，心悸气短，胸闷肢凉，求服中药。见其面目晦滞，有欲寐之象，舌淡而暗，脉沉而迟，认是少阴心悸。

疏方：炙麻黄４５克、熟附片４５克、细辛２５克、当归９克、黄芪１０克、太子参１２克、桂枝４５克、桑寄生１０克、生姜２片、大枣３枚。７剂后复诊，脉见稍起，心悸气短有减，去桂枝、寄生，加茯苓１０克、陈皮４５克，７剂。三诊胸闷心悸基本消失，脉转细缓。按：麻黄附子细辛汤用于外感发热脉沉之证，能温少阴心肾之阳，发太阳卫表之邪。本例见但欲寐而脉沉，知为少阴病，有心悸胸闷，知为宗阳不足，而脉迟舌暗，则为气血不和，营卫必涩，故以本方配以养血调营之桂枝、当归、黄芪、太子参等，以寄生益肾气、达经络，交通内外，理法宗伤寒而用方自有变化。例２：肢厥心痛用乌梅丸。

杜某，女，４７岁。月经将断未断，今已３月未行，病四肢逆冷至肘膝，当心疼痛灼热。经检查提示有胆囊炎、胆结石。询知有恶心纳少，时吐涎沫，脉见弦而小数，舌红苔白。认作厥阴病，与乌梅丸法：乌梅９克、川椒２５克、干姜２５克、黄芩４５克、黄连３克、知母１２克、甘草９克、当归９克、细辛２５克、枣仁９克、生龙牡各３０克。３剂而心痛止，又４剂而肢温，复用原方４剂而病若失，纳食增加，月经来潮。按：当心痛位在上脘，灼热感是胃家郁火，肢厥为阳气不第五卷６３８达四末之象，且有月经未行，当知为少阳、阳明之气有滞，而厥阴肝血有郁。故仿伤寒厥阴病治法，以乌梅丸清郁火、温阳气、散厥阴、和肝血而收功，方内虽无直接通达冲任之品，但郁滞既散，月经自通，是不治而治也。张氏据仲景“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食”，而常用本方治胃肠功能紊乱或胆道疾患，每有所获。例３：烦躁不寐用黄连阿胶汤。

程某某，男，５８岁。病心烦不寐半年。西医诊为冠心病心肌缺血。刻见：脉细数，寸滑，舌暗，舌尖有芒刺，苔薄腻而干；心悸躁烦，入睡极难，寐则多梦易惊；必服安定等西药方能稍寐。

责其热扰少阴，用黄连阿胶汤加味：黄连４５克、黄芩１０克、阿胶（烊化）１０克、赤白芍各１２克、炒枣仁１２克、合欢花、皮各１０克、柏子仁１０克、鸡子黄（打冲）１枚。复诊加远志１０克，共服药１４剂，睡眠改善，可不用西药安眠药而能入睡，心烦顿消，与柏子养心丸调理善后。按：《伤寒论》载：“少阴病，得之二、三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。”

（二）药尚天士，裁化运匠心张氏变伤寒之方治外感，变伤寒之法治杂病，既取法于仲景，亦得济于天士。就其治学思想而论，张氏认为叶天士虽为温病宗师，但却不失为仲景法旨之传承者，遵仲景而不学天士，终难入仲景堂室。所以，张氏于天士医案，研用精切，常以叶氏习用方药出入化裁于临床。兹从《临证指南医案》选出８种病证，每病各抽取１０案，统计其用药范围（味数），再从张氏所治相应病例中亦各抽取１０张处方，统计其用药范围。同时在清代及当代名医医案中亦抽取相应病证各１０案，统计其用药作为对照，然后据以计算叶、张两家于各病中用药的相关系数Ｒ：Ｒ＝ｃｏｓⅡＩ＋ａｄ／ｂｃ式中ａ、ｂ、ｃ分别表示叶与张相同药味数、叶用而张不用之药味数和张用而叶不用之药味数，ｄ表示与对照用药相比，叶与张均不使用的药味数。统计结果见表１。表１叶、张二氏在８种病证中用药相关性抽样统计病证类型叶氏用药数（ａ＋ｂ）张氏用药数（ａ＋ｃ）相同用药数（ａ）相同药百分比率（％）叶、张未用药数（ｄ）相关系数（Ｒ）胃脘痛２９３２２４６４３１００６１湿病３０３７２５５９５１２０５６虚劳３９３７２９６１７１５０５８咳嗽２７３０２１５８３１４０６８痰饮２１２７１７５４８１５０６３郁证３７３５２４５００１００２０痹证３２３３２５６２５９０６９泄泻３７３４２６５７８１６０５４表中可见，除郁证外，叶、张二氏相同用药在各病中均超过５０％，其中胃脘痛、痹证、虚劳已超过６０％。而其相关系数则以痹证、咳嗽、痰饮为大，其中痹证可达０６９。结合具体用药第五卷６３９看，张氏治痹证的常用药物仙灵脾、海桐皮、萆、肉苁蓉、狗脊、蜣螂虫等，正是叶案用药；而叶案治郁证不用柴胡，张氏则常用之，这与表中痹证用药相关系数最大（０６９）而郁证则最小（０２０）是一致的。为揭示张氏学叶氏而有别于叶氏的用药特点，根据既往对叶天士医案用药性味比例的统计资料（见《山东中医学院学报》１９８５年第１期１３页），不妨将张氏治案中方药作抽样统计，抽取案中方药４００张，亦按《中医大辞典·中药分册》为准统计其五种药性药物的用药频次（以一药一次为单位），结果见表２。两家五类用药的相关性极高。（Ｒ＝０９９，ｐ＜００１）。张氏用寒、温药性药物频次比率稍高于叶氏，而热、凉、平性药则稍低。这正是张氏据西北地域特点和疾病谱不同而变化叶氏用方的反映。

表２叶、张两家所用不同药性药物使用频率及比率（％）比较医家寒性药热性药湿性药凉性药平性药合计叶天士５８８７（２９５）５９６（３０）８４１５（４２１）９０７（４５）４１８２（２０９）１９９８６（１０００）张绚邦１１９６（２５１）１５９（３７）１７５９（４０３）２６５（６１）１０８５（２４９）４３６４（１０００）

（三）方究配伍，和合有定制张氏运用方药，除宗承古医大家法则外，在配伍组方上有其独到见解。尝将组方配伍比作建筑，分为“预制”和“组装”两部分。所谓“预制”，即根据某些病的特殊病因病机规律，事先订定某几味药合成“凝固构件”，以备临证使用。一般为２～４味药，是较药对更大的用药单位。

这些预制配伍的药物，有的是针对病而设，有的是针对病的特征性证而设。兹举数种预制配伍以资说明。１珍珠母、草决明、石决明、钩藤：用于老年眩晕（包括高血压、脑动脉硬化等病），因该病的特征证是风阳翥动，四药合用，正可潜阳熄风。

２丹参、郁金、葛根：用于胸痹（包括冠心病、肺心病等）之宗气郁滞这一特征证，有行气解郁活血之功。３杏仁、桑叶、茯苓、苏梗：用于新疆地区普通感冒。以杏仁、桑叶宣肃肺气而润肺燥，茯苓运脾湿，苏梗则理气宽中，两调脾肺，与西北地区肺燥脾湿特点切合，凡患普通感冒，在辨证用药的同时，必以此四药配合，疗效满意。

４桑叶、杏仁、枇杷叶、山栀：用于热咳（包括上呼吸道感染等）。

５麻黄、杏仁、甘草：此直用三拗汤为预制配伍，用于风寒咳嗽（包括慢性支气管炎等）。

本方麻黄小其量，亦用于治西北地区顽固性皮肤病如皲裂、牛皮癣（银屑病）等，取辛以致润，甘以养荣，为张氏治西北燥病用药特色之一。

６白芍、川楝子、香附、郁金：用于胁痛（包括慢性肝炎、胆石症等）。

７淮小麦、百合、白芍：用于癔病、脏躁，三药酸甘合化，心、肝同治，对神经衰弱综合征、前列腺炎病人，在辨病用药基础上加用此药，常能收效。

８礞石、竹茹、菖蒲、郁金：用于癫、狂、痫（包括各类精神病和癫痫），以坠痰豁痰，清心开第五卷６４０窍为法。用药后若见大便下粘液稠浊之物为病与药应，个别见有吐出大量痰液涎沫者，效果更为显著。９麻黄、附子、细辛、桂枝：用于心悸脉结（含房室传导阻滞、病窦综合征等）。方从麻黄附子细辛汤化出。１０木防己、白人参、石膏、桂枝：用于哮喘（包括支气管哮喘等）。本方为《金匮》木防己汤，原治支饮喘满，心下痞坚，今以此治哮喘，合以其他对证而施的药物常能收功。

１１当归、连翘、赤小豆：用于虚淋（包括慢性尿路感染）。本方取《伤寒论》麻黄连翘赤小豆汤与《金匮要略》赤小豆当归散合方加减而成，以利湿清热和血为法，对虚淋之小便不利、腰酸尿痛甚宜。１２鹿衔草、生白术、福泽泻：用于虚淋隐伏之症（包括尿路慢性炎症而体征不明显者，如后尿道炎等）。此方为《内经》治酒风方，移用于此，有化湿降浊之功。

１３银花、蒲公英、黄连、人中白：用于狐惑（包括白塞氏病）。为气分血分兼顾之制，蒲公英不惟清热解毒，还可疗虚，人中白祛顽固之结毒，对复发性口炎亦有显效。１４川断、狗脊、桑寄生：痹证腰痛用之。１５桔梗、甘草、木蝴蝶：咽痛用之。１６柴胡、前胡、银柴胡：低热用之。１７元胡、川楝子、郁金、佛手：脘痛用之。

１８旋复花、茜草、丝瓜络：用于肝着，亦治伏梁（包括慢性肝病、胃炎、食道炎、胸膜炎等），取法旋复新绛汤。

上述数种预制配伍为张氏临床常用，有了“预制凝固构件”之后，便是临证“组装”成方的问题了。有的处方由一个预制配伍件合以它药而成，有的则是两个预制件合以它药而成。后者如治老年病痴呆、眩晕等，常用老年眩晕和胸痹预制配伍共７味药组成珍珠药方加味。一般而论，预制配伍多对病而设，是以该病的特征证为依据订定的，而“组装”则兼顾病证，在预制配伍药之下结合病人体质等辨证依据，增加用药。两种形式的配合也反映了前文所述的病分初中、证有主客的理论。

（四）量善权衡，跌宕见巧工张氏用药师法叶氏，其剂量亦以轻巧灵验见长。一般处方用药少则６、７味，多则１３味，平均每方１０６味药，比叶氏方药味数稍多。今从张氏治案方中和叶天士、蒲辅周医案方中分别随机抽取１０方，并从当代一般医家医案中亦随机抽取１０方，将各方的药量Ｘ化为标准相对药量Ｘ′（见《新疆中医药》１９９１年第４期８页周铭心文：《傅青主女科》方药特色浅探及作者考识方药计量化尝试），用下式计算：Ｘｉ′＝２ＸｉＸｉｍａｘ＋Ｘｉｍｉｎ式中Ｘ为各药实际用量，分别为中药教材法定的各药之最大用量和最小用量。然后分别计算各家方药之方均用药数ｎ。方总药量均值ΣＸ′，单位药均药量Ｘ′，方内各药量标准差均值Ｓ，每方最大最小药药量均值Ｘｉｍａｘ和Ｘｉｍｉｎ，并计算其标准变异系数均值Ｃ，极变异系数均值Ｇ和主药突出指数均值Ｚ。分别用第五卷６４１Ｃ＝１／ｎΣｎＩ＝１Ｓｉ／Ｘｉ，Ｇ＝１／ｎΣｎＩ＝１Ｘ′ｉｍａｘ－Ｘ′ｉｍｉｎＸ′ｉｍｉｎ和Ｚ＝１／ｎΣｎＩ＝１Ｘ′ｉｍａｘ－Ｘ′ｉＸ′ｉ定义。结果见表３。

表３张氏与各家用药剂量９种指标的比较方药来源ｎΣＸ′Ｘ′ＳＸ′ｍａｘＸ′ｍｉｎＣＧＺ叶天士６３４５０６６０４２１４１０２３０６３５１３１１３蒲辅周１０３９８０９５０５１２０２０３９０５３４２３１１４张绚邦１０６９４０８９０５４１９７０３００６０５５６１２１其他医家１２１１３３１１００３３１７３０５９０３０１９３０５７表中显示，张氏用药剂量较小（全方总量９４４，较一般医家的１３３为小），单味药量均值亦较小（０８９，亦比一般医家的１１０为小），但最大与最小的药量差值大（１６７大于一般医家的１１４），其三项相对指标也十分接近甚至大于叶氏，说明其用药不但轻巧，而且药量跌宕错落，变化突出。这种跌宕用药之法亦渊源于仲景。张氏认为，《伤寒论》方用药味数不多，但剂量变化很大，有时大刀阔斧，异军突起，有时巧删轻减，谨细慎微，正是仲景用药精神所在。不仅如此，张氏对君臣佐使剂量分配亦有新的见解。认为：一般疾病中君药应大于佐药，但在特殊疾病中则不尽然。如在过敏性疾病用药时，君药用量不一定大，有时反可以小量取胜，有如武术中“四两拨千斤”之理，小量药物旨在鼓动人体正气，借以祛邪或调理气机。有时量大不惟无功，甚或致害。因过敏性疾病之病因与病机不同于一般疾病的情况，一般疾病邪气一分，病证一分，邪气二分，病证二分，病因与证候强弱是相符的；过敏性疾病则不然，邪气一分，病象十分，证候强度倍于病邪，病因与证候强弱不符。对于后者，若按证候程度用药，不惟不能解除病因，反会激发病情。似此类病，必以疏理气机，调和气血为要，故佐药反可大于君药。兹取张氏治过敏性和非过敏性疾病治案处方各３０张，按各案辨证主次与药物性能的关系确定每方的君药与佐药（其中君药与臣药难以区分时，则连臣药一并计算而取均值），计算各类药的相对用量，结果见表４。

表４过敏性与非过敏性疾病用方君、佐药对比分类抽样次数君药相对量Ｘ１±Ｓ１佐药相对量Ｘ２±Ｓ２君、佐药用量差ｄ±Ｓｄ一般疾病３０１２１±０３０１０２±０２７０２０±０２８过敏疾病３００８０±０１９１０５±０３１－０２５±０２４对于一般病用方，其君佐药之量差别显著（ｔ＝５９５，ｐ＜００１），君药用量大；过敏性疾病用方君药用量反小于佐药，两组用方对比，过敏性疾病用方之君药显著小于一般疾病君药用第五卷６４２量，佐药用量之间则无明显差别（ｔ＝６３２，ｐ＜００１）。可见，张氏于过敏性疾病，薄其君而厚其佐，借重疏理的用药法则，是对方剂配伍理论的创新和发展。

（五）别解补泻，常药非常用前人论补泻之理甚详，张氏尤以景岳立论为允当。认为景岳论补泻不尚空议，极切临证。

其一，景岳阐明补泻与药物寒热的关系：“补必兼温，泻必兼凉。”张氏复借此论为本，以多释必，进一步阐发阴、阳、气、血四虚证之治法。认为气虚、阳虚，补气、助阳为定法，治疗用药固为温热，血虚之治，温药亦得强半，惟阴虚才得凉药滋补，况补阴亦须补气健脾兼行之，补血又有益气变法，如是四虚之补，用温热药时多，用清凉药时少，未尝纯用寒药。其二，景岳揭示了使用补法温法的必要条件或运用关键：“凡临证治病，不必论其有虚证无虚证，但无实证可据而为病者，便当兼补，以调营卫精血之气；亦不必论其有火证无火证，但无热证可据而为病者，便当兼温，以培命门脾胃之气。”这一点更为紧要，因临证虚实寒热之辨不易，使用补法温法，常不知有无虚证的候，或不知有无温补所忌之证，却从反面考究其不当见之证，委实有出凡响，握定补法之纲领，正是《内经》“有者求之，无者求之”旨意所在。张氏临证用药常从景岳之说化出，灵活遣药。其识证以舌脉为锤定，凡舌无红绛，苔不腻滞、干燥老黄，脉无弦滑劲数者，只要有一二虚证之状，便用温补或健中运脾之品。最常用黄芪配茯苓，太子参配白术作为基础，在各病证用药的情况下加用，可收到扶正顾中，标本兼得之效。不惟如此，张氏对补药运用另有新识。

在临证中摸索了一些特殊用药经验。指出：研用药物补泻之理不能拘限于本草所载如许，更要探求本草何以有载及何以无载之事，从药物治病之源头寻求活水，从治法高处着眼以求本质。

古人用药何尝凿分补泻，《神农本草经》以三品分类，上品药养命，中品养性，下品治病，所列药物之治病疗疾多与今法一致，而所言或补或泻延寿颐养之情常与今时相左，所以，就补泻论药性，古人并未统一，后学何可坐实，尤当从具体治疗中汲取补泻活法。兹举蒲公英为例说明。蒲公英之用于乳痈肿毒、疔疮疹疡，有清热解毒、消肿止痛之功，人尽知之，医家很少用于他治。张氏指出，该药功效甚佳，不但祛邪，亦可扶正，可用于肾虚之证，尤其于下焦有湿热困滞而气阴已者，用此药可补泻双获，两不挂碍。同时，本品用量可以较大，无害胃气，不妨食纳。

故常用此药治疗紫癜肾、慢性肾盂炎、红斑性狼疮、慢性尿道炎、盆腔炎以及泌尿生殖系统结核等，凡既有湿热又有肾气肾阴虚损者，以该药为君为佐皆可收功。其药性平和，清热而不伤阳，祛湿而不伤阴，散结而不破气，凉血而不滞血，多利无害。曾治赵某，女，３２岁，因患“紫癜肾”，下肢中度浮肿，小便不利，腰酸痛，肢体因重。尿检蛋白＋～＋＋，脉小滑，按之无力，舌苔根腻。辨为湿热久羁下焦，肾阴耗伤，气化不利，水湿泛溢。用蒲公英、鹿衔草为君，佐以茯苓、仙灵脾、银花、茅根、甘草、王不留行等，或加连翘、黄柏，服药４０余剂，浮肿消退，尿检基本正常，体况转佳。按：李时珍谓：“萨谦斋瑞竹堂方，有擦牙乌须发还少丹，甚言此草（即蒲公英）之功，盖取其能通肾也。故东垣李氏言其为少阴本经必用之药，而著本草不知此义。”古方擦牙用本品可收乌须发驻容颜之功，但有方治而无理法；李东垣言该药入少阴经，有理法而无方治。张氏取义古方，师法东垣，陈明其理，而设方辟治，足以补临证未备。由此药之理以引申之：补药无确界，本草言补者固为补药，古未定为补药而又能祛邪泻实且不伤气阴、不碍中阳、不滞腻、不燥烈者，亦可视为兼补之药。所谓“临证功夫，神用无方”，信有以也。

另有某些药物，张氏常用于人所不用之证。如白鲜皮一药，医多用皮肤瘙痒性疾病，张氏第五卷６４３则常用以治疗痹证，对风寒湿性关节痛，类风湿性关节炎，以及中风后遗症等病，每用白鲜皮伍以祛风湿通经络或养血和营之品，有良好效果。李时珍在《本草纲目》中说道：“白鲜皮气寒善行，味苦性燥，足太阴、阳明经去湿热药也，兼入手太阴、阳明，为诸黄风痹要药，世医止施之疮科，浅矣。”且《千金》、《外台》早用于蠲痹，可知张氏用此药并非无所本。

（六）厚积薄发，采民族医药中医药学是中华民族在长期的医疗、生活实践中逐渐形成的具有独特理论体系和民族风格的传统医学，是我国各民族共同创造的伟大财富。新疆是多民族聚居地区，是丝绸（绿洲）之路的主要通道。历代医家在为促进新疆各民族医药学的形成和发展、促进中外科技文化交流过程中，也同时为促进各兄弟民族相互之间的团结进步和学术交流作出了巨大的贡献。张氏在新疆从医３０余年，同当地的民族医药专家和各族群众，建立了深厚感情。新疆特殊的自然人文环境，丰富的中药、民族药材资源，尤其是自古以来以中原文化为主体的中医药学和维吾尔医学、哈萨克医学、蒙藏医学源远流长的珍贵史料，以及中国传统医学在中亚各国和阿拉伯世界越来越大的影响，对他的学术发展提供了丰富的营养和广阔的天地。他广学博采，开拓进取，在理论上汲取兄弟民族医学精华，在实践中推广应用地产中药，民族药材，积累了宝贵的经验。他认为维吾尔医学基本理论中火、气、水、土的“四大物质学说”；由四大物质相互作用而形成的平和与非平和属性的“气质学说”；由胆液质、血液质、粘液质、黑胆质构成的“四种体液学说”等等，很值得中医在辨别邪正标本虚实、阐发病因病机时汲取和借鉴。对哈萨克医学、蒙、藏医学中有关食疗、水疗、火灸、刺血等非药物治疗方法和一些动植物、矿物药材的特殊应用，以及在新疆蒙古族、哈萨克族、锡伯族中广为流传的骨折外伤的内服外治方法都很推崇和称道。他根据《史记·扁鹊仓公列传》所载“饮是以上池之水”，提出“上池之水”应训释为居高临下的“位极云天之水”，如天山瑶池（天池）之水即近此义。比通常解释作“未沾地面之水，如草木露水”更觉妥贴实在，且此水源自亘古冰川，流水涌泉，味甘微寒，有和脾胃、润肌肤、泽毛发、解毒止渴、益寿延年功效，倡导用以炮制入药。他考证天山雪莲花性味功能，将戈壁肉苁蓉，西域沙棘果、野阿魏蘑菇和新疆枸杞子等药与之配伍成具有滋阴扶阳、益气养血、填精补髓、充形旺神功效的“雪莲葆春精”。他通过临床验证，指出伊犁蔷薇红景天确有补气血、祛瘀生新和止血功效；其适应原样作用及其耐缺氧，抗疲劳作用，似同中医通补心肝气血、调摄肺脾肾精元之气的功效相一致；将它同有芳香开泄、强心利湿、理气化痰的维药苏则（唇香草）、中药丹参等组成“天香丹”对高血压、高血脂和冠心病有确切疗效。在此基础上中药、维吾尔药并用的“心脑喜康”处方，也广泛地运用于心脑血管疾病的治疗。他以和田玉屑为主药修合成“和田碧玉散”，对治疗口疳舌疡和顽固性溃疡有良好作用。他将民族药中具有补中益气、润肺补肾的奴乎特（鹰嘴豆）、健脾和胃的比也（）、理气解郁的卡孜力古力（玫瑰花）同中药配伍成消导和胃方剂，也在临床处方中应用取效。

他还常收集少数民族民间简便有效的单方、验方，经过筛选，应用于临床，或入药、或为饵，作为辨证施治的辅助。如治肺癌、肺结核用甜巴旦杏仁以补虚润肺化痰；久泄用石榴糖浆以调中涩肠；肾病蛋白尿用无盐奶茶以补脾肾而利尿；病后虚羸不足用酸马奶、精羊肉汤（去浮油）以补精神气血；脾肾两虚用鹰嘴豆、糯米煮粥；肾虚阳痿、风寒湿痹用雪莲花泡酒；高血压、高血脂、冠心病患者嘱用红花籽油取代其他动植物油入菜肴，萎缩性胃炎常饮少量无核干葡萄酒，第五卷６４４斑秃、须眉稀落用乌色曼草外擦。他致力于兄弟民族医药之间的学术交流和开发，以及严谨求实、继承发扬的治学精神，对培养各民族传统医学后继人才，促进各民族医药共同繁荣和发展，都有一定的指导意义和参考价值。临证特色

一、冠心病证治冠心病在近年来发病率呈上升趋势。我国冠心病检出率的增高同人民生活水平提高、饮食谱改变、医疗卫生事业发展以及人群寿龄延长都有关系。

世界卫生组织（ＷＨＯ）将本病分为原发性心脏骤停、心绞痛、心肌梗塞、心力衰竭和心律失常五种类型。目前，国内外专题研究甚多，有的已达到亚分子、分子水平，外科治疗也在不断发展中。

随着我国中医和中西医结合事业的蓬勃发展，当代中医对冠心病的认识，已经超过了中医古籍中原有的“胸痹”、“真心痛”、“厥心痛”和“心悸”、“怔忡”内容，不仅从辨病诊断上广泛吸收了现代医学理化实验和仪器检测方法，而且在临床辨证施治中也充分体现了新一代中医继承和发展的学识水平。

张氏认为冠心病的病因病机不外饮食劳倦，七情内伤，寒凝热郁，年老体虚而导致心脏血脉的气血阴阳失调。临证所见有虚有实，或虚实互见，其实者大多表现为气滞血瘀、痰浊水饮、寒凝热郁，其虚者轻则脏腑气血阴阳不足，重则气血升降失常，阴阳不相顺接，厥逆暴脱，甚则危及生命于顷刻之间。张氏强调，冠心病证治要诀以中医脏腑学说为指导，高度概括为：“不离乎心，不止于心；治本在补，治标在通”。

（一）冠心病的心脏本体病证治１虚证：虚则补之，故凡虚证，当以补为主。

（１）心气虚：临证见一般气虚症状外，常伴有心悸怔忡，胸闷隐痛，脉虚细或结代，治以补益心气，常用太子参、党参、黄芪、炙草、朱茯神等，气虚明显者，用生晒参，或红参、高丽参。

（２）心血虚：除血虚一般见症外，常伴有胸闷胸痛、怔忡不寐等。张氏特别注意气血相生和阴血与共之理，不囿于养血四物类。血虚而气常不足，仿归脾、养心汤加入补气药二三味；血虚而阴不足，常可见烦热盗汗，舌淡欠津，脉或促或结代、或细数，常用当归、生地、白芍、枸杞、麦冬、玉竹、炒枣仁、五味子等。（３）心阴虚：阴虚而见心系证候，如心悸怔忡，怵惕不寐，胸痛隐隐，脉细数，可滋养心阴，一般用补心丹，以治偏阴气虚者；黄连阿胶汤以治偏心肾阴虚，水亏火旺者，前者每以太子参、北沙参、紫丹参、京无参并用，后者虽阿胶鸡子黄亦不避其滋腻。

（４）心阳虚：温补心阳为正治常法，轻则桂甘龙牡汤，重则参附汤，阳虚者，每兼气虚，故用第五卷６４５生晒参，有时用红参、高丽参。（５）心气血两虚：益气补血，养血安神，以人参归脾汤为主方，胸痛不寐者加琥珀、三七粉。（６）心气阴两虚：益气补阴，养心安神，补心丹仅用于一般轻证，重者必用生脉饮，其中用参极为讲究，偏阴虚者用西洋参，偏气虚者用生晒参，曾见张氏治气阴两竭，脉露虾游鱼翔欲脱者，用大剂吉林野山参加天麦冬、五味子，而得离险境。

（７）心阴阳两虚：本证脉象每有或促、或结、或代，张氏常用仲景复脉汤，并指出，本方麦冬、生地、阿胶同桂枝、生姜并用，加入炙草、人参、大枣、麻仁方中，气血阴阳兼顾。于重证者更强调用酒、水各半浸渍煎药，借清酒之力通脉而和阴阳，乃运用本方紧要之处。

２实证（虚实互兼证）：无论气血寒热，痰湿水饮之郁滞，皆以通为要。

（１）痰瘀互结：冠心病从痰瘀论治，已为众多医家所共识。张氏认为此类证必须有痰、有瘀见症，且需明辨瘀血成因，是气滞血瘀，或血涩血瘀，或气虚乏鼓动之力而血瘀，或血虚生化无权而血瘀；痰证需辨水气痰湿，或膏梁厚味，脂积肠肥，内聚成痰，或脾肾虚而津液不能气化，积郁成痰，治法各有机巧。化痰祛瘀，如桃红四物合星附导痰及丹参、瓜蒌、贝母、地龙等，乃一般通用常法，辨痰瘀而审证求因，方为治病求本之法。

（２）心脉痹阻：如胸痛彻背，胸阳痹阻者，用瓜蒌薤白类通阳宣痹；营卫气血不调，心脉痹阻者，常用丹参饮，甚则血府逐瘀汤；气机窒塞而致者，常用柴胡、元胡、香附、丹参、葛根、郁金、降香、三

七、乳没等。

（３）寒凝热郁：冠心病纯见寒凝热郁者不多，但无论心绞痛，或心肌梗塞，也确有此类证象，张氏曾治顽固性心绞痛而见寒凝阳微，心痛彻背，背痛彻心，中西药难以缓解，用乌头、赤石脂、川椒、干姜、附子而得效。又曾见心肌梗塞后反复心悸怔忡，胸闷胸痛，苔黄腻舌红，烦躁便结者，用泻心合黄连温胆汤之后，下通，苔化，痛悸均缓解。

（４）水气凌心：冠心病久病，心肾功能不全，乃心脾肾同病，本虚而标实，苓桂术甘、实脾饮、真武汤辨证选方。张氏常用葶苈子、黑白丑、木防己、川椒目、生牡蛎、泽泻、丹参、桃仁、郁金，加入辨证方中。

（二）心脏与其他脏腑相关病证治按脏腑辨证，各有特征，治疗亦各有特点。

１心肝血虚：养血柔肝，安神宁心，张氏擅用东垣补肝汤（四物汤加枣仁、木瓜、甘草）加味。２心脾两虚：益气养血，调摄心脾，以归脾汤加减为主。补药中必佐通调气血之品。

３心肺气虚：此类症见心悸怔忡外，常伴有胸闷气短，甚则呛咳喘促，必补益心肺之气，用人参、黄芪、甘草、远志、茯神、丹参、姜枣为治。

４心肾不交：冠心病而见不寐，心悸，常法治之未效，要考虑心肾不交。其见症有两类，一为肾中之火浮游而心火内燔致心肾不交者，用黄连、肉桂，交泰心肾；一为肾中之水不足，心火上炎，而心肾不交者，宜壮水制火，用黄连阿胶汤，即叶天士泻南补北之法，张氏常用之。

５心肾阳虚：冠心病属中医心系病范畴，然张氏认为心肾手足少阴，表里相关，常用心病治肾之法，故温补心肾之阳气，实心病治肾之类，以真武汤加参芪。

６心胆不宁：冠心病心悸胸痛不寐，善恐易惊，苔腻脉滑，用温胆汤为主方，此方临证变化第五卷６４６甚多，如舌红脉数者，加黄连；心肾虚而痰甚者加人参、山萸肉、枣仁等即十味温胆汤方法。近贤张伯臾、蒲辅周前辈亦常用之。

（三）特征证证治除上述辨证施治类型外，张氏常将以胸痹、心痛为主要表现的冠心病病人，以及有类似表现的男、女更年期症状，并为一类，为特征证，定一主方而行加减变化。主治以开达宗阳，通心脉，益心气，余可依证而治。

主方取名丹参郁金汤，药物如下：丹参１３克、郁金１０克、葛根１０克、瓜蒌１２克、薤白１０克、合欢皮１０克、元胡１０克、佛手４５克、太子参１２克、枣仁１０克、远志１０克。

本方前三味药一般不变，是主要药物，余药均可随证化裁。胸闷气憋，去太子参、枣仁、檀香、砂仁、枳壳。心悸气短，加茯苓、柏子仁、代赭石、苏梗，去瓜蒌、薤白、佛手。心律不齐，脉促而数者去元胡、薤白、远志，加沙参、麦冬、五味子、龙骨、百合。心胃引痛，去瓜蒌、薤白、枣仁，加金铃子、苏梗、香附、炒麦芽。高年兼眩晕头痛者，去元胡、远志、薤白，加珍珠母、草石决明、钩藤。其有心律不齐而慢，见结或代脉者，则改用下方：熟附片（先煎）４５克、炙麻黄３克、北细辛２５克、太子参１５克、天麦冬各１０克、五味子３克、淡干姜３克、桂枝９克、煅龙牡各３０克、通草３克、炙甘草４５克。

王某某，男，５４岁。胸闷、心区痛７年，反复发作。查心电图发现有陈旧性心肌梗塞，动态心电图揭示ＳＴ段压低持续时间较长。多次住院或门诊调治，症状时有复发。近３个月来又复加重，伴心悸、气短、心下痞胀，心电图报告有心肌缺血。脉细涩，舌暗唇淡，苔白腻不匀。心胃同病，胸阳塞滞，气分病延及血分，议通阳达气，兼以和中：太子参１２克、丹参１２克、葛根１２克、郁金１０克、檀香４５克、元胡９克、桃仁９克、炒枣仁９克、降香４５克、枇杷叶１２克、砂仁４５克。７剂后再诊，气短大减，胸闷觉宽，时有心悸，脉舌如前。再以上方去枇杷叶，加合欢皮、炒枣仁１０克，２０余剂后症状消除，查心电图缺血改善。按：古人以胃称心下，胃痛或称心痛，后人分出真心痛以区别于胃腑气痛。其实，冠心病时有兼脘痛者，或有心胆综合征者，均系其临床特殊表现。本案心胃同病，用治心为主，兼开胃滞，气血同治，借诸香心胃兼通者收功，似可印证古法。

总之，张氏总结出冠心病中医临床证治要诀为“不离乎心，不止于心；治本在补，治标在通”个字。

二、高血压病的临床研究据流行病学统计，我国约有高血压患者８５００万人，所以高血压病的防治在今后仍将作为重点。张氏在新疆长期医疗实践中，将中医药、民族医药融会贯通，筛选组合成方，在治疗高血压病方面积累了丰富的经验。

高血压病属于中医的“眩晕”、“肝风”、“肝阳”、“中风”、“心悸”等病证范畴，历代医家对此类病证的病因病机各有见地，以眩晕为例，有因肝阳上亢、肝肾阴虚、痰浊中阻、气血亏虚等不同因素所致。张氏认为高血压病乃本虚标实之证，病机要点在于气血阴阳失调、清浊升降失第五卷６４７常。审证求因，突出风、火（阳）、痰、瘀、虚五个方面。治疗原则在于燮理阴阳，调摄气血，降浊升清，标本兼顾。指出本病多数有上盛下虚之特点，即肝肾不足于下，风阳痰瘀阻挠于上，临床表现为眩晕、头痛、心悸、头面烘热、胸闷、脉弦等症最为常见。张氏将维吾尔药和传统中药组方而成的“心脑喜康”，全方共奏调摄肝肾、理气和血、平肝潜阳、熄风化痰之功效。

“阳化内风”是清代著名医家叶天士根据前人有关内风的理论通过自己的实践，首先提出“内风，乃身中阳气之动变”而导致“内风动越”的一种病理现象。由于肝为风木之脏，体阴而用阳，所以叶天士往往将阳化内风和肝阳化风相提并论，为后世医家对肝风的病因病机、辨证施治提出了一套很有特色的理论。阳化内风的主要病机是：①肝肾阴亏，精血不足。②温热伤阴，火生风动。③脾胃中虚，土衰木横，气伤风动。④情志内伤，五志之火化风而动。⑤气血不足，阴阳俱亏，虚阳僭逆，内风浮动。以上种种均可出现眩晕、头痛、耳鸣、心悸不寐、肢体麻木，甚则偏瘫、痿痹、抽搐、口眼斜等症。所以叶天士“阳化内风”之说，并不单纯是指中风而言，《临证指南医案》从外感热病到内伤杂病，从内外妇儿各科到许多病证中都有记载。张氏在临床实践中治疗高血压时，特别推崇“阳化内风”之说，这也是他过去受到张伯臾、刘鹤一，特别是程门雪等老前辈理论和实践指导，通过自己实践总结的经验心得。在临床方面，我们不仅在高血压病运用，在动脉硬化、帕金森氏病、脑血管意外等都可运用此理论。

（一）“心脑喜康”治疗高血压病的组方依据及其临床评价心脑喜康乃张氏在新疆长期医疗实践中将中药、民族药融会而成的效方之一，其组成与评价如下：唇香草：维药名苏则，有强心利湿、理气化痰、芳香开泄、消炎散结之功效。张氏认为，唇香草之芳香开泄，具有舒展清阳、通调神机之功效。

红景天：取伊犁蔷薇红景天，有补气养血、活血化瘀和止血功效。具有类似人参、刺五加作用，张氏认为新疆特产蔷薇红景天的适应原样作用及其耐缺氧、抗疲劳作用，不仅同通补心肝气血相关，而且有调摄肺脾肾精元之气的综合功效。

罗布麻：维药名罗布欢的尔，有平肝熄风、降压镇静、强心利尿作用，研究表明罗布麻叶煎剂及罗布麻叶黄酮甙静注均可使犬和猫血压下降，其降压原理与直接扩血管有关。玫瑰花：维药名卡孜尔古丽，有理气解郁，镇静安神，和血养血之功效。

丹参：有养血活血、宁心安神功效。可增加冠脉流量，改善微循环和血液流变性，降低血浆粘度，并提高机体耐缺氧能力。

葛根：有解肌升清、生津止渴功效。有明显降压作用，并有广泛的β－受体阻滞作用。钩藤：有熄风止痉、清热平肝功效。对实验动物有明显的降压作用，是一种非竞争性钙拮抗剂。珍珠母：维药名赛达甫，有平肝潜阳、清肝明目、镇心安神功效。维医还认为其有止血、强壮、止痛及止泻作用。

专题研究表明：心脑喜康对常见证型高血压病人的降压效果为８６７％，其降压幅度优于卡托普利；对临床症状的改善高达９３３％。

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（二）“心脑喜康”对高血压病患者和自发性高血压大鼠血浆内皮素（ＥＴ）、降钙素基因相关肽（ＣＧＲＰ）含量变化的影响及其意义内皮素与降钙素基因相关肽在心血管疾病中，作为一组相互对应的神经肽，同中医阴阳相关理论相似。假设前者收缩血管而升压者为阳；后者舒张血管而降压者为阴，两者通过消长制约、互动调节而维持正常血压水平，其相互关系同中医阴阳学说中，交感互根、对立制约、消长制约关系、保持动态平衡十分相似。自发性高血压大鼠实验和临床病例验证证明，心脑喜康可以降低血浆内皮素含量，升高降钙素基因相关肽水平，使血压下降，同本方调摄肝肾、理气和血、平肝潜阳、熄风化痰之功效相吻合。张氏将维吾尔药和传统中药巧妙配伍，合理组方，对临床高血压病治疗已有确切疗效。

三、脑血管病（眩晕、痴呆）证治张氏临床接诊老年脑血管病人甚多，主要包括脑动脉硬化、脑血管痉挛、脑梗塞、脑出血、脑萎缩等病及其后遗症，此类病常以眩晕、昏厥、抽搐、偏瘫、语謇和痴呆等为主症。其中中风病（猝中）猝发时来势凶，变化快，危及生命，成为古今医家重要课题。张氏认为：中风与现代医学急性脑血管病相似又不可等同，如蛛网膜下腔出血可有头痛晕厥无偏瘫而当“同病异治”；颅内肿瘤由于病灶位置不同，亦可出现中风相类症状而可“异病同治”。张氏对中风辨证要点与眩晕相似，强调风、火、痰、瘀、虚五个方面，着眼于有无神识障碍。如仅口眼歪斜、舌强语謇、肢体偏瘫者，按中经络证治；伴神识昏迷者，按中脏腑处理。中脏腑者因虚实不同分为闭证、脱证、内闭外脱证三种。闭证乃邪实内闭；脱证系阴阳气血虚脱；内闭外脱多虚实夹杂。临证体会，闭证多见于脑血流动力学改变所致颅内压增高、脑水肿阶段；内闭外脱证往往见于颅内病损加重，或伴有感染、水与电质紊乱和酸中毒阶段，此时可开始形成脑疝；脱证时酸中毒、水与电质紊乱或感染进一步加重，脑疝未能改善，呼吸循环濒临衰竭。故此内闭外脱常系中风由实而虚，由闭而脱演变过程的关键时刻，也是中医辨证施治、抢救生命的重要时机。

张氏论该类病证，认为其病因病机复杂，且多数病人已在老年，既有禀赋体质差异，又有情志境遇和医疗调摄不同，以致临床证候虚实错杂，邪正参差，变化多端。因此，对本类病的辨证论治应十分审慎，他在长期实践中摸索出一些识证用药规律，可概括为以下几点：

（一）识主要病机，拟基本方药张氏在考察古医家认识眩晕等证的理论时认为，历代各家众说不一，不应视为各家相左相悖，而应看作是认识的历史过程的不断深化。大抵《内经》责之肝风与“上气不足”、“髓海不足”；刘河间责之风而兼火；朱丹溪则偏主于痰；张景岳却认其为虚，强调“无虚不作眩，当以治虚为主”。至陈修园综合各家学说，阐明各种因素的病机联系，提出风生火动，风木克土，土病生痰，肝病及母，肾精亏虚，髓海不足而病的理论，并指出：“其言虚者，言其病根；实者，言其病象，理本一贯。”张氏认为本类病其本虚在肾与肝之精气阴血不足，其实在风、火、痰、瘀之侵扰清窍，前者为病之本，后者为病之标。至于它脏之虚，瘀血漫生，燥湿内阻，亦可由是而致。至此，综各家之诊，合为一论，于病机认识可谓周备。然而，张氏持论并不止于此。他说，中医辨第五卷６４９证论治不但要全面认识病机能，以据证下药，更要抓住主要病机以确定治疗大则。本类病有时来势急迫凶险，病机证治往往不在其本，而在其标，尤其是风阳上扰，痰火瘀阻，而风阳上扰尤为紧要，故其治疗理当先标后本，以潜阳熄风，化痰清火祛瘀为基本治法，而熄风潜阳更当为法中之法。此法既定，就必须确立一基本药。但适于此法的药物甚多，究竟用何药为妥？张氏在反复临证中认真筛选，拟定一基本方明珠钩藤方。该方四药为：珍珠母３０克，草石决明各１５克，钩藤１２克。据张氏经验，此四药之潜阳熄风，不伤正气，不耗阴血，于脾胃无碍；平降亢阳而外，犹可宁神于心，清火于肝，化痰于脾，且能通腑气，开心窍，乃平正王道之品。无论眩晕、痴呆或兼头痛，心悸、不寐、惊悸、怔忡、耳鸣、麻木、抽搐等症，亦无论有热无热，痰多痰少，抑或虚实孰轻孰重，常可用此四味为基础，再随辨证加用它药。

（二）谨察诸窍，以明补泻张氏诊法特色已见前述，其于老年脑血管病人的诊察，尤非常法可概。其中察诸窍以明补泻为主要特点。他认为，人之衰老，于官窍最可征验，其脑血管病人尤然，故察诸窍之虚实，大致可知内脏之盛衰，以之指导用药也适当。

一察目之干涩与眵泪。前者虚后者实，病在肝；虚加枸杞子、女贞子、花蕤仁，实加谷精草、密蒙花、青葙子。二察耳鸣与聋。鸣实而聋虚，又暴鸣多实，又久鸣多虚；虚加熟地、磁石，实加龙胆草、栀子。三察鼻子之红白。红实白虚：白加太子参、黄芪，红加桑叶、菊花。四察口唇之暗与淡，暗紫为实，加丹参、郁金；淡白为虚，如太子参、茯苓。五察舌质之胖淡、齿印与暗红芒刺。前为虚后为实：实加柴胡、郁金、丹参，虚加党参、白术、茯苓。其察上窍也大致如此。下窍看法，于脑血管病更为重要。张氏常以此作为用药和判断预后的依据。一察大便干结与否，干者实，其舌见淡润者非真实，仿黄龙汤方法，用制川军、太子参，其舌红干者为真实，用承气法，加制川军、厚朴。便溏稀者预后差于干者。二察小便之多少。夜尿多为虚，宜加覆盆子、桑螵蛸、牡蛎；其兼有口干便秘者治之较难。尿少为实，涓点而出者虚中有实，兼口干者宜加茯苓、泽泻、石斛。此察下窍虚实之法。其他辨证加减用药，宜在基本方之上相机而施，如痴呆之加菖蒲、远志、龟板，步履艰难之加川断、桂仲、寄生、白鲜皮，血压高之加天麻、夏枯草、猪苓，合并冠心病之加薤白、桃仁、红花等，不作赘述。

（三）宜王治，忌霸治《不宣秘录》有所谓“王治”、“霸治”之论，张氏以为确当辨别运用之。对脑血管病，肝火直冲者外，切忌霸治，只宜王治。王治，指用药平和中允之治；霸治，指用药峻猛毒重之治。脑血管病人多已高年，精血固亏，脏气向衰，其对药物之感应亦钝，不似青壮者之用药可随拨随应，效果期而可待。所以对此病若用峻药、重药，其望速效者必难，而已虚之内脏不堪重负，还可致或它病。因此，张氏虽用补阳还五汤，但与他人不同，他认为，不详加辨别，动辄用黄芪数十克或百余克，以为得计，实则霸治也。盖气虚血涩处急性期者，偶用未尝不可，至慢性期者，急于峻补，固非允当，且该类病人卧床已久，胃气已伤，药力既少凭借，用药一多，反增胃家负担，期望达药力于四旁也必难。又如川芎、枳实、砂仁、蔻仁、木香等品，在老年病中亦不宜过量使用，以免有耗气动血之虞。

张氏诊治大致以上法为本，除药治而外，每嘱病人家属以饮食护理宜忌，以“多言”、“勤第五卷６５０动”、“缩食”、“畅腑”（通畅大便小便）八字为调护要诀，且将“多言”（与病人多说话交流）于老年性痴呆防治中放在首位，这也是张氏经验之谈。兹举两例治案于下：古某某，女，４４岁，维族。３个月前因脑血栓形成中风住院治疗好转，后遗右半身活动不便，口歪，医以补阳还五汤治疗不应，来诊时舌本强拘不灵，言语不利，头目眩晕，脉细弦，舌红苔少。风中经络，痰浊阻滞。气血虽伤而补之不应，当虑风气交阻，治风为主。处方：珍珠母３０克、草石决明各１５克、钩藤１２克、大生地１２克、枸杞子１２克、白鲜皮１２克、木防己９克、杜仲１２克、桑寄生１２克、地龙９克、怀牛膝９克。７剂复诊，眩晕好转，余症尚在，再以原方去寄生，加石菖蒲３克。服３０余剂，舌强语謇亦见好转，右半身活动有进步。按：补阳还五汤为治中风后遗症要方，投而不效，法非不确，料是风痰未除，邪正杂处，用药或碍，故直以珍珠母汤法加减获效。方内白鲜皮祛内外之风，木防己、寄生疗痹祛湿，菖蒲开心窍，是本方特点。

周某某，男，６９岁。患高血压病、脑动脉硬化５年余。久苦眩晕，视物昏蒙，常服降压西药、脑复康及中成药。３年前以“脑出血”晕厥住院调治，小愈后遗眩晕，记忆不能连贯，反应迟钝，如痴如呆，虽经调治，症不能除。刻诊：脉细弦尺沉，舌苔厚腻欠津。风阳亢动，随风夹痰，上蒙清空为其标；高年精乏，癸水告竭，肝木失荣为其本。好在中气未馁，用药有途。潜阳熄风化痰于上，滋肾固本填精于下。疏方：珍珠母３０克、草石决明各１２克、钩藤１２克、太子参１２克、丹参９克、郁金９克、枸杞子９克、石菖蒲３克、五味子３克、远志９克、枣仁９克。复诊眩晕有减，忆事不利，眠寐不实，原方加葛根１２克。三诊记忆稍见改善，腰膝无力，加熟地、杜仲、沙苑子。服５０余剂，记忆已能连贯，寤寐如常，眩晕不作。按：此案用方为基本方明珠钩藤汤加味，实有天王补心丹之意。以“神志之心”病，动用宁心养血者远志、枣仁、菖蒲、五味子，有补有敛有通，虽无“血肉之心”为病之症，亦加用丹参、郁金、葛根等相关药物，取运心血，之所以养心神也。张氏认为：此案菖蒲、五味均用３克。前者用以豁痰开窍、宣通心气，过则反耗心气；后者敛气生津、滋肾养心，过则可致郁滞，况两药本非君药，用量不宜过大。

四、过敏性疾病用药特色张氏临床接治过敏性疾病不少，其辨证论治组方遣药更具特色。主要方法可总结为三条：

（一）薄君而厚佐，要妙在疏理张氏十分注重处方用药的结构学，认为中医不传之秘在于量，《伤寒论》用药味数不多，但其剂量变化悬殊，却是其精髓之一。欲入仲景堂室，非在药量上下功夫不可。处方遣药，君则药重，臣佐药轻，乃制方量药之常；常法治常病无不可，用于异常之病则或有不可。过敏性疾病，或为咳喘，或为鼽衄，或为斑疹，或为飧泄，论其症状，固如常病；但其来如山洪，去如落汐，其发也往往势不能制，其间也悠忽若失，究其情势，却与诸病截然不同。然则病本异常，治当别论，用方量药，不必囿于定式。大抵治主证之君，量未必重，应兼证之佐，量未必轻；不拳拳于平治，更借重于疏理。经对张氏治该类病的医案统计分析，其君药用量大多小于佐药，从中可见张氏治过敏性疾病出奇制胜的关键。曾治易某某，女，１５岁，患哮喘有年，若胸闷，喘促，气急，汗出，喉中哮鸣，每于寒冷季节或气温骤变时发作，西医诊为“支气管哮喘”，给解痉药可缓解，但反复发作。今发数日，喘促，脉浮躁，舌苔白滑，认作风寒郁束，与小青龙汤化裁：炙麻黄、干第五卷６５１姜各２５克，桂枝３克，杏仁、前胡、厚朴、白果各９克，白芍６克，桑白皮１２克，五味子、射干各４５克。７剂而喘平，继以金匮肾气丸法善后，以冀不发。按：本例主证风寒无疑，用小青龙汤治之正切，惟麻桂姜用量殊少，而疏利之品量重且多，何以“后”其所因（风寒）如此？盖同是风寒致喘，寻常之病，邪微喘微，邪盛喘甚，治必以祛邪为主；过敏之疾，邪微喘反甚，治当理气为要，倘循常法依证量邪而重驱之，势必诛伐无过，甚或激发病机，导致不可收拾。

（二）风寒避其锋，湿热迎其锐《内经》揆度奇恒法内，有“微者逆之，甚者从之”之论，后人仅以寒热真假，虚实真假之反治法视之，其义实失之狭。张氏于治疗过敏性疾病用药中恰能追蹑经旨，发前人未发之蕴，值得探讨。推究六淫致病之理，有正化、从化之变，是知因体质、时势不同，病因性质与见症性质本可不同。过敏性疾病患者体质特殊，对邪气激发后的反应每异于常人；同是过敏性疾病患者，对不同邪气的反应亦有所偏，对风寒反应甚而急，对湿热反应徐而缓。张氏治过敏性疾病，见风寒证者，虑其寒气本厉，得风更急，故用药不可孟浪，量宜小，或用反佐；见湿热证者，虑其热性虽烈，有湿则缓，直须迎而击之，不必顾忌，此亦微甚逆从之法也。至于缓急先后，离合运用，“逆之从之，逆而从之，从而逆之，疏气令调”，又当临证详审。兹举两例以资说明。

张某某，女，５１岁，患慢性荨麻疹有年，反复发作。发时四肢及头部疹块较红，剧痒，抓破流出黄水，此伏彼起，近发尤甚，心烦不寐，舌苔黄干，脉小数。与利湿清热佐以疏风：黄柏、赤芍、生甘草、乌梅各９克，苡仁、白鲜皮各１２克，煅龙牡各１５克，苍术、防风、当归各１６克，蝉衣３克。服２０余剂平复。又治张某某，女，２３岁，四肢伸侧发出大小不等“风团”，瘙痒不甚，遇风冷加重，已历数月。手足觉凉，恶风寒，月经量少，脉细舌淡。与疏风散寒、益气养血：黄芪、当归、赤芍、白芍、炙甘草、桃仁、乌梅各９克，红花３克，大枣３枚，桂枝、吴萸各２５克，生姜２片，７剂而疹块消失，改益气养血通络善后。同是荨麻疹，前例证属湿热，祛湿清热药多而重，后者证属风寒，疏风散寒药少而轻，用药不同如此。其治法之逆从迎让已可斑窥。

（三）治脾间治肾，治肾须调肝张氏认为，病之过敏，与肝气失和相关。《内经》称“肝为罢极之本”。罢极，应激反应之谓也。过敏的中医实质是邪气激惹正气为病，正是人体应激状态的特殊表现。所以，肝经气血失调，当属该类疾病的共同内因。肝气失调，肝血虚滞，亢木乘土，势必累及中气；乙癸同源，肝病及肾，则又有伤下元，然而治过敏性疾病，调肝为首务，其余或脾或肾，亦为治疗关键。张氏据“欲速效者，当求之脾；欲缓图者，当归于肾”的学术主张，治过敏性疾病时，除调肝药必用外，亦多动用脾肾二经药，往往发作期脾经药多而缓解期肾经药多。如治季某某，男，４０岁。患腹痛泄泻，其痛阵发如绞，便如粥样而伴粘液，诊为“过敏性结肠炎”，为疏健脾和中法：党参、白术、炒山楂、炒神曲各９克，茯苓、白芍各１２克，木香、甘草各４５克，青陈皮各６克，防风９克，黄连、干姜各３克。１０余剂而痛泻止。后转为便秘，伴神疲，腰酸，腹中不舒，复与益肾疏肝和胃法：怀山药、川断、鹿衔草、大腹皮各１２克，白术、枳壳、川楝子、炒山楂、炒神曲各９克，降香４５克，珍珠母３０克。有时加狗脊、仙灵脾、生熟地，共２０余剂，症状消失。按：向治痛泻有痛泻要方，本案亦用其药。本案痛泻因寒热失宜而起，激发肝脾不和，故以黄连、干姜为君，参术苓草等为佐以治脾，陈皮、防风、白芍为佐以理气柔肝。治脾于前，益肾于后，始终未离疏肝，可第五卷６５２以体现张氏治过敏性疾病的主导思想。

综上所述，张氏治过敏性疾病重视“邪正相激”的病机特点，以治肝为主，兼及脾肾，并区别不同邪气，揆度逆从取舍，缓急迎让，权衡君佐药量配合，在辨证基础上掌握了治疗该类疾病的枢要，这对疑难病的辨证论治亦有重要的指导意义。

五、肝胆疾病证治肝胆病临床常见，检测技术进步，调治之药极多，但或反为多累，病家苦于广告无所适从，医家每有歧路亡羊之慨。张氏对本病虽亦中西酌参，但尤倾向从中医病证辨识为主。认为治胆囊炎、胆石症，可直从胆胃两经入手，治肝炎则从肝脾两经入手；前者通而泻之，后者补而调之。大法如此，亦当有变：肝炎之有湿热蕴伏者，何尝无泻；胆囊疾患之兼虚者亦可有补；总以辨识证候为准。他反对本病治疗中仅凭化验指标左右用药的风气，化验指标可以参考，然而必须结合辨证。兹对其治疗慢性肝炎的经验作简要介绍。张氏治本病，在辨证上亦多责之气滞血瘀、脾胃虚弱、气阴两虚、寒湿困滞、肝脾不和等类型，但他有自己的一套施治用药经验。

一曰宜健脾不宜补脾：本病气虚者殊多，补脾健脾，随宜选用，但更多宜健运调脾。何谓补？何为健？张氏认为：滞守为补，运化为健；气厚为补，气薄为健；量大为补，量小为健；温补为补，平补为健；苓术为健，参芪为补；参芪相较，芪补而参健；参类相较，红参、白参为补，党参、太子参为健；等等。

二曰宜柔肝不宜伐肝：此论医家均有道及，而张氏则有细论。谓柔者柔和调养者也，肝气肝火不甚，治从和缓平正者曰柔肝；伐者克伐制胜者也，疏肝之劲急者曰伐肝。以此而用药，宁用香附不用木香；宁用郁金，不用川芎；宁用菊花，不用薄荷。

三曰宜和血不宜破血：慢性肝病血瘀者不在少数，活血化瘀之法运用极多。但本病即使有瘀血显证，也只宜和血，当慎破血。当归、赤白芍、郁金、玫瑰花可用；三棱、莪术、没药当慎用。慎用，非不用。非用时，亦可使用，然不能久用，不能取常量用，宜半量用之。张氏治慢性肝炎既守定制，亦多权变。

其基本方为：柴胡９克、当归１２克、赤白芍各１０克、元胡９克、川楝子１０克、郁金１０克、青皮９克、香附９克、茵陈１２克、茯苓１２克。

随证可选加白术、党参、女贞子、旱莲草、枣仁、桃仁、红花、海藻、昆布、三棱、牡蛎、鳖甲、黄芩等。如治吕某，男，４４岁。查有乙肝数年，食后腹胀，肝脾肿大，刷牙则齿衄，面色苍暗，脉细弦，舌暗红，苔白薄腻。湿热久羁，肝肾阴分已耗，血气不和，当和血益阴，利湿清热。疏方：柴胡、赤白芍、炒楂曲各９克，当归、炙鳖甲、大麦冬、茵陈、女贞子各１２克，生苡仁３０克，败酱草１５克，五味子３克。５剂后复诊，龈衄已止，纳食呆滞，头晕乏力，上方去鳖甲、麦冬，加白术１２克，枳壳、茯苓各１０克，陈皮６克。７剂后诸症悉消。复以六味地黄丸调理。

又治张某，男，１７岁，患乙肝４年，曾经中西医各方治疗，经未应手。诊时见舌清边现齿印，苔白微腻，脉细软；面色苍白，纳食小碍，小便黄，大便时溏。认作中气虚弱，脾湿不化。治用益气健脾化湿常法：太子参１２克，丹参１３克，白术、香附、柴胡、茯苓各９克，陈皮６克，五味第五卷６５３子４５克，苡仁３０克，茵陈１５克。疏方７剂。病人以路远不能复诊，自行以原方连服４０余剂，复查免疫试验均转阴性，纳食、二便均调。

按：两案乙肝病人，前案为症结胁下，证属湿热久羁、肝肾阴虚、气血郁滞；后案为食少便溏，证属脾虚夹湿，气化失宜，均用基本方加减变化而治愈。张氏于利湿解毒药主张暴病可重，久病宜轻，如茵陈、败酱草、蛇舌草等，最多用至１５克，过用易致伤脾滞胃，又不利于祛邪，后案可为注脚。于破血活血药，虽见症积亦不可过量使用，只宜先用当归、赤白芍、鳖甲等品，前案疏方即如此。

六、特异病证治临床常有特殊病状，西医不能确诊病类，中医亦难辨识证疾，或有虽辨证清楚但依法调治不效。对此类病证，张氏接治后每能作出确切判断，施以相应方法而取得较好效果。

（一）膀胱咳马某，女，４５岁，回族。病咳嗽２月，由客邪引起，几经抗菌治疗而不解。刻诊：脉细弦，尺部躁，舌淡苔薄白。咳而少痰。宜宣肃肺气：桑叶、桑白皮、杏仁、前胡各９克，银花、芦根各１５克，连翘、冬瓜子、天花粉、枇杷叶各１２克，麦冬１０克，射干、生甘草各４５克。７剂复诊，咳稍减，但下午仍发而甚。询之它症，告以每咳前必全身紧张，咳时必有尿遗出，既往患有慢性肾盂炎。脉则尺部躁，舌亦如前。又询知其夜尿频，可至３～４次。乃断为“膀胱咳”，责肾阳不足，膀胱气化不利，卫气不能温运，上使肺气不得肃降。疏方：鹿角霜９克，补骨脂、苏子、钟乳石各１０克，熟地、杜仲、紫菀、麦冬各１２克，炙麻黄、五味子各３克。７剂。三诊述咳嗽大减，小便已不遗出，夜尿减少，再以原方善后果。按：本例咳嗽先用宣肃肺气不效，后断为膀胱咳，以温肾阳助气化收功。《素问·咳论》曰：“肾咳不已，则膀胱受之。膀胱咳状，咳而遗溺。”正与本案病状相同，故从上病下取，直治下元而有获。

（二）人流后脏躁徐某某，女，３１岁，１个月前刮宫后感冒发热，抗菌治疗热虽退，却见悲哀欲哭，心烦不宁，坐立不安，夜难入寐。某院诊为“神经衰弱”，治以服五味子糖浆，症无稍改。来诊时双目呆滞，眶满盈泪，问其病则悲不自胜，脉细软，舌淡红。断为脏躁。治以养心阴和营血：炙甘草、炒枣仁、远志、泽兰叶各９克，淮小麦一撮、大枣５枚，丹参、煅龙骨各１５克，合欢皮１２克。７剂后复诊，悲哭不作。按：脏躁见于人工流产后，血分先伤，血伤心气失养，乃有是证。用甘麦大枣汤益心气宁心神，尤牡敛心气养心阴，合欢皮、枣仁、远志调阴阳、宁心志，丹参、泽兰疗血分之滞，古法新制，投而应手。

（三）经筋掣痛韦某某，女，５２岁。病手足掣痛拘急数月。曾服中药治疗，反见口舌生疮、头目晕眩。检视前所用方为独活寄生汤加减。其脉弦而细，舌红少苔。询知其手痛从手指上逆至前臂、上臂，足则痛自肝经循行处上走，痛时觉筋抽动拘急，关节处则不肿不痛，皮肤无变化。认是经筋第五卷６５４病，为血不养筋所致。疏方：当归１２克，白芍、生地、枣仁、木瓜均９克，川芎、木通、甘草各４５克，海桐皮１０克，桑枝１５克，青葱管三茎。服５剂后掣痛缓解。仍以原方善后。按：病不在关节，知经络内无痹阻，是以通经络常法未效。筋脉拘急，沿肝经循行，当责筋病，舌红少苔为阴伤之象，是以不耐祛风散寒之剂。益用养血遂阴荣筋收功。方中海桐皮、桑枝，用以通达络脉；四物与枣仁、木瓜养血荣筋，青葱管、木通清疏兼化为引药。名案评析

一、重症肌无力（痿证）案范某，女，３８岁，军人。初诊：１９９３年４月２０日。

双眼睑下垂、目珠突出２年。病人于２年来无特殊原因而发现眼睑下垂，抬举艰难，并见目珠突出。在多处医院诊治，确诊为“重症肌无力，伴甲状腺功能亢进”。接受西医方法治疗效果不明显，亦经中药、针灸调治，终无进展，辗转来诊。察见双睑下垂，不能抬举，目珠则显有外突；脉数濡细，舌苔薄白；精神尚可，纳食欠香。睑胞属土轮，无力上提当责中阳清气不升；目珠突而脉数，又必因风木之动。似此肝、脾二经俱病，而同时见证于双目，治当益气补中、升举清阳，佐以疏风柔肝。方用自拟振痿弛张汤化裁：生炙黄芪各１２克、炒白术９克、潞党参１２克、软柴胡４５克、炙升麻３克、西羌活３克、紫丹参１５克、干地龙９克、制全蝎２５克、炒枣仁９克、陈皮４５克、桑寄生１２克、仙灵脾１０克，７剂。二诊：药后眼睑略有上举，脉濡细，苔薄白，仍予原方。三诊：服１５剂后，睑垂减轻，抬眼睡觉有力。惟目珠时觉抖动，肢体乏力。原方去柴胡、羌活、葛根、陈皮，加西洋参２５克、天麦冬各１０克、五味子２５克、茯苓９克、谷精草１２克、黄精１２克。嘱服１５剂。

四诊：诸症见轻，脉细软，舌苔薄白。疏方：生晒参３克、天麦冬各１２克、五味子３克、怀山药１２克、生炙黄芪各１０克、当归身９克、丹参皮各１２克、桑寄生１２克、鹿衔草１５克、钩藤１２克、炒白术９克、蝉衣３克、珍珠母３０克、灵磁石３０克。

上方连服２０剂，辍药半月，再服２０剂。其后每月坚持服药，并间断停药休息，眼睑几近常人，病情未见复发。

［评析］向来治痿之法，大抵无外于益气调中大则。近人因痿证痿软无力，虑其肌肉经筋弛缓不张，是以每欲选用增强肌张力的药物，如马钱子等品即常见用。张氏认为该病虽以痿软见证，但系经筋弛张失调为患，不可一意增强肌力，应当张弛兼施，以调为法，假之时日，则振起有望，若拳拳于肌力增强，或可暂效于一时，终难持久。本例病人以双睑无力上举为主症，且见目珠外突，遂诊为痿证类风，由中气虚清阳不升、肝经风气乘虚上动而致。故用经验方振痿弛张第五卷６５５汤，以芪、参、术补中气之虚，柴胡、羌活、地龙、陈皮、丹参，疏风理气、和血运经；更用仙灵脾、升麻升举阳气，振奋经筋之力，全蝎、炒枣仁祛风定痉，缓和脉络之急。二诊以肢体乏力，目珠抖动，虑风药升散，易伤肝体，故减疏风之品，而加益气柔肝者，后诊加当归、鹿衔草、钩藤、蝉衣、珍珠母、磁石等品，平降浊气与风阳，坚持服药而收功。从该案治验可见，治痿软之证，首要者当推健脾益气，这一原则应始终坚持，不可动摇。其次为和肝血，养肝体，张氏多用丹参、当归、赤白芍等。其三为弛张并用，张氏喜借重全蝎、地龙、钩藤、枣仁等以缓筋之急；而以升麻、仙灵脾、桂枝等以升举阳气，振奋筋力。其四为守定主方，功在日久。张氏每诊虽变换药，但主方大致不变，并嘱病家坚持用药，以保证疗效巩固，不致反复。

二、精神分裂症（癫狂）案兰某某，女，３２岁，中学教师。初诊：１９９２年１１月１０日。

病人由家属陪同来诊。家属代述：精神异常２年。２年前因情志不遂并受惊吓后发病，先见抑郁少神，出言无序，独语妄见；继则心悸易惊，悲喜无常；后竟狂言烦躁，甚则不寐不食，奔走不羁。经多方检查，诊为“精神分裂症”。给服镇静药物，可控制其狂动，终难复其神识，且辍药必发。亦曾接受中药治疗，效均不显，遂来求治。察见两目钝滞少神，面色潮红，舌苔黄腻；大便干结，数日不行，纳食呆少；脉则细而弦滑。问其所苦，则多言自傲，对所写病案，妄加评说，所答更不着边际。断为痰热内蕴之候。失志伤肝，惊恐少神，肝郁气结，脾运迟滞，停湿生痰，痰气交结化火，内蔽心窍，扰乱心神，乃有是症。治非豁痰开结，清热启闭不可。拟加味温胆汤：胆南星、天竺黄、姜半夏、朱茯苓、炒枳实、青竹菇、青礞石各９克，川黄连３克，薄橘红、制川军、节菖蒲各４５克，珍珠母３０克。水煎，分２次温服，日１剂。

二诊：服上药５剂后，大便通畅，腹中鸣响，旋而涌吐痰涎盈盆，几致昏厥，其后神志陡然清爽，言语畅利，伦次分明。服竟７剂未再吐痰。今诊但见脉仍弦滑，舌红苔黄。痰火未尽，终为遗患，务必清涤之，再予原方去礞石。

三诊：７剂后，症状基本消失，俨若常人，惟神疲乏力而已。诊其脉细小弦，舌苔薄黄，面之潮红已退，但夜寐不安，饮食未馨。痰去热清，中宫未和，胃气待复。不可再事攻伐，议和胃调中善后果，以绝生痰之源。疏方：法半夏、云茯苓、炒枳壳、青竹茹、制香附、广郁金各９克，薄橘红、佛手片各４５克，乌梅肉６克，合欢皮１２克，炙甘草３克。１０剂。嘱养２月，已如常人，勤奋教学，百日后专程来乌鲁木齐答谢，礼仪甚周。

［评析］精神分裂症在中医属癫狂病类。癫、狂均系神志失常疾病，证候虽有阴阳之别，但病机变化却互相关联，常是癫久致狂，狂已而癫。本案病人先有痰气结滞，继成痰火扰神，为癫而后狂者无疑。方用温胆汤除痰清热宁神，加竺黄、黄连清化心经痰火，川军荡涤心胃郁热，复用珍珠母、菖蒲宁神开窍。更取滚利积痰之青礞石为君药，法皆中的，宜其所投辄应，诸症悉平。又，本案于初诊用药后涌吐痰涎盆许，神识顿爽，颇为鲜见。考既往各家癫狂治案，亦不乏有驱出痰涎而愈者，如严继春治沈氏妇人热病发狂，用生铁落饮合滚痰丸“二剂而腹痛，大便色如红酱，兼有白色胶痰，而狂势顿平”（《全国名医验案类编》）；尹性初治江氏妻癫狂，“先吐其痰”，用牙皂、细辛、明矾煎汁，“灌入后吐痰碗许，神识即清，继用开郁除痰之品，以清余邪”，进第五卷６５６一剂而“便泻数次，浊去清升，态度如常”（《全国名医验案类编续集》）。两案均有痰涎排出，前者因用豁痰潜降之品，痰得从便而下；后者因施涌吐之药，痰得从吐而出，药应其用，固所宜见之转机也。至于本案，则未用涌吐药而得吐，虽礞石祛痰利器，究属重坠下行者，何以致吐，值得探讨。此或药证切合后，调动人体自身驱邪机能所为，古人所谓“药后瞑眩”者是也。

三、出血性坏死性小肠炎（血痢）案于某某，女，６５岁，汉族。初诊：１９７６年７月１０日。

先以便血５天住新疆纺织医院，应邀会诊。大便下血，昼夜数十行，脘阻腹胀，神识滞钝，舌卷不伸，质红绛，苔粗黄，中焦黑，扪之津液全无，如按介壳，脉细而疏数不匀，左尺微弱不耐导按，趺阳脉若有若无，太溪脉浮弦而空。常欲饮水，渴饮不解，饮而不多。热积胃肠，迫血妄下，血耗阴涸，热蒙心包，阳盛阴竭之证，趺阳之脉绝细，太溪真脏脉见，病势凶险，急当清热凉血，救阴固脱，即以清热开窍，仿犀地、增液、紫雪复合变化为方：水牛角３０克、大生地３０克、粉丹皮９克、川黄连３克、陈阿胶（烊化）９克、生地榆１５克、北沙参３０克、天麦冬各１２克、金石斛１２克、紫雪丹３克（化入）。

二诊：舌卷已伸，质犹红绛，苔仍糙黄，望之干，扪之已润，上覆之如甲之苔开始退去；脉细而数，仍有结促之象；便血昨夜起渐减，今晨便中有瘀块血水相杂，腹胀而痛，神识尚未清爽，趺阳脉细而应指可数，太溪脉浮弦，鼓革之象亦有收敛。血痢重证，热迫营血，再进救阴增液，清营凉血之剂：水牛角３０克、大生地３０克、粉丹皮９克、乌梅３克、赤白芍各１２克、金石斛１２克、川黄连３克、炒黄芩９克、生甘草４５克、生地榆３０克。

三诊：神识清朗，肢楚体困，脘腹胀痛已减，大便浊秽未清，前见卷缩之绛舌，转成胖润嫩红，苔底浊白而腻，上浮浊黄，松而不实，脉濡，口唇结痂。营血之邪，渐转气分而出，阴液大涸，必然损及阳气。再方如下：川黄连３克、陈阿胶（烊化）６克、炙甘草４５克、乌梅炭４５克、炒米仁１８克、扁豆衣１０克、地榆炭１２克、炒白芍９克、云茯苓９克、酒黄芩９克、陈皮３克、炒麦芽１０克。

四诊：热退身凉，血敛痢止，脘腹胀痛已瘥，病后神情疲顿，饮食稍进未香，宜调理脾胃以善后：潞党参４５克、生熟米仁各１２克、云茯苓９克、扁豆衣１０克、怀山药９克、苦桔梗３克、炒枳壳６克、陈皮４５克、焦楂炭９克、炒麦芽１２克。

［评析］出血性坏死性小肠炎起病急骤，以便血、腹部胀痛、发热、呕吐为主要症状。本例年已６５岁，发病后发热不甚高，仅３８℃左右，而便血不止，昼夜数十次，无里急后重，无脓液，但中毒症状很重，会诊时，已处于休克状态。中医四诊所见为舌卷、苔似甲壳，脉细、疏数不匀，神志迷糊，有时稍清，病势凶险。经清热凉血、滋阴增液，七八剂后，神清血痢已止，后逐渐加入扁豆衣、炒米仁、云茯苓、怀山药、党参等益脾调中之品，利止后用健脾法，调理脾胃近１０剂，通过中西医结合抢救，终于痊愈出院。又，若遇病人不能服药时，当用插胃管灌药之法，此法更便于控制药量和服药时间。

第五卷６５７

四、遗传性出血性毛细血管扩张症（舌衄）案那某某，男，３０岁，哈萨克族。初诊：１９６４年１月４日。

舌上前１／３处有一小孔，细如针尖，外覆紫色痂衣，如小赤豆，凡饮食咀嚼，咳嗽及讲话稍多，则血涌如泉，自小孔喷射而出，发病已１１年，经乌鲁木齐、北京等地口腔科检查，诊断为遗传性出血性毛细血管扩张症。中医有“舌衄”、“血箭”等病证，与本病相类。舌为心之苗，心主血脉，舌上溅血，总与心火上炎有关，但昨日适感风邪，咳嗽痰少，先予治标：冬桑叶９克、光杏仁９克、嫩前胡９克、大力子９克、天花粉９克、带心连翘１２克、生茜草９克、仙鹤草９克、炙枇杷叶１０克。另兑炒槐花１２克研细末，敷舌上出血小孔中。每日四五次。

二诊：１９６４年１月６日。咳嗽已罢，舌上出血如故。舌为心苗，舌本属脾，饮食咀嚼，咳嗽讲话稍多，随即出血，病延１１年，此舌衄也，由心脾郁热、迫血妄行而致。姑拟升麻汤内服，外用仍予槐花散。炙升麻２５克、小生地１２克、生赤芍６克、寒水石３０克、炙远志９克、小蓟炭９克、生茜草９克、侧柏叶９克、炙杷叶１０克。

三诊：１９６４年１月８日。咳嗽已止，血出略少，疡面紫痂稍见紧缩，边缘呈灰白色。

炙升麻２５克、小生地１２克、生赤芍９克、寒水石３０克、炙远志９克、小蓟炭９克、生茜草９克、侧柏叶９克、炙杷叶１０克、干荷叶一角。外用如前法。

四诊：１９６４年１月１１日。舌衄血涌日渐减少，疡面之灰色圈日渐向内收敛，疡孔日渐缩小变浅，紫色痂衣已经退去，语言稍多，略有血液渗出，脉小弦带数，苔染灰腻，乃槐花色所致。

炙升麻３克、寒水石３０克、京赤芍９克、小生地１２克、炙远志９克、川黄连３克、茜草炭９克、侧柏叶９克、小蓟炭９克、干荷叶一角。外用药如前。

五诊：１９６４年１月１６日。衄血渗出日减，连日来未见血迹，追询病史，其母及妹竟有同样疾患。炙升麻３克、寒水石３０克、京赤芍９克、小生地１２克、水牛角２５克、小川连３克、茜草炭９克、炒槐花１０克、煅人中白４５克。

六诊：１９６４年２月７日。曾因肛病住院手术，出院后继续原治疗。舌衄虽减，尚未痊愈，疡面未收口，疏方：水牛角２５克、炙升麻３克、小生地１２克、炙龟板１８克、阿胶珠９克、小蓟炭９克、寒水石３０克、生赤芍９克、侧柏炭３０克。外用：珍珠生肌散掺敷疡孔中。

七诊：１９６４年２月１７日。上方使用１０剂，内外异施，３日来几无衄血，疡面更见缩小，疡缘仍现苍白色，原方滋阴清热，已退心脾郁火，今当补托清理兼施，以求全璧。上方去水牛角，加黄芪１５克、当归９克。

此方连用半月，疡面全部愈合，停药观察，多年未复发，舌面已如常人。曾去北京医院复查第五卷６５８鉴定，证实已痊愈。

［评析］本病系遗传性出血性毛细血管扩张病（Ｏｓｌｅｙ－Ｒｅｎｄｕ氏病），临床比较罕见，病因欠详，有人认为与性腺机能不足有关，通常都有遗传性，可发生在身体的任何部位，病变局部有典型的网状毛细血管扩张现象。其母及亲妹均患有此病，病损亦在口腔。故可认为其家族遗传有据。

舌上非损伤性出血，中医称为舌衄，多因心脾蕴热所致。张景岳指出，舌上无故出血，多当责之心脾二经有火，清医余景和治常熟卢姓案，所载有类本病。本例治疗，始终着眼于心脾二经，清郁热在先，理气血在后，外用槐花散止血，治以珍珠生肌散收口，前后治疗３个多月始愈，后再未发。

衄血之见于鼻者为多见，亦易治；见于肤者亦不复少见，治疗稍难；至于舌衄，一般仅偶有少量渗血，如本病血如泉涌者所见既少，而治疗困难。尤其西医以“遗传”二字名病，更给中医调治增加心理负担。既为遗传，则其根也深，其改变也不易。本案之治例，可为遗传性疾病之调治增强信心。案中用方选药，其寒水石、赤芍、水牛角、生地、川连，味味不远清火凉血，不离心经；而升麻、茜草、荷叶、人中白、阿胶，又从脾经入手，把定升清降浊之法；更兼用量多寡有致，合以标本内外并治所宜，故能收功。

五、癔病性失语（暴喑）案例１：马某某，４３岁，回族。初诊：１９６５年９月１３日。

先是爱子久出不归，思慕积于心，昨失钱款焦急，今晨陡然不能言语。来诊时见其表情滞钝，坐立不安，肌肉不时掣动，双手插扪胸前。脉象弦滑，苔白腻尖红。忧思郁结，心脾乃伤，舌为心窍，又属脾络，痰气阻滞，清窍阳气不达，以致成暴喑之变。宜开泄豁痰，畅达气机为先：法半夏９克、化橘红４５克、炒枳实９克、朱茯神９克、淡竹茹６克、姜川连８克、广郁金９克、细菖蒲４５克、礞石滚痰丸１０克（包煎）。二诊：服药１剂，焦躁即减，再进１剂，即能模仿“阿”、“衣”之单音，腑气畅通，便下粘滞似痰似胶之秽粪后，已能回答“姓马”，但仍言语欠连贯。痰气之郁有开泄之机，仍行原法：法半夏９克、化橘红４５克、朱茯神９克、炒枳实９克、淡竹茹６克、姜川连３克、炙远志９克、广郁金９克、细菖蒲４５克、合欢花皮各１２克。

三诊：独自来门诊，动作表情一如常人，略嫌单声不扬，前方稍增开音之品，加蝉衣３克。前后共服药８剂而痊愈。

例２：热某，女，１８岁，维吾尔族。初诊：１９６５年１２月５日。

１周前因冬夜出房关院门未穿衣而感风寒，初时稍觉寒凛，夜半寒热交作，送某医院急诊处理。打针服药，两天后寒热已退，而突然语闭，竟不能发出一声，但能以手势或点头示意。恰逢婚嫁在即，家人急陪来求诊。见病人一无所苦，惟不能发音，张口结舌，俨若哑人。脉浮且紧。孙思邈曾有“风寒暴喑，宜发表不宜治喑”的论述，结合病因，本例属风寒闭窍，原服西药，虽得热退，而表实未解，处麻黄汤：第五卷６５９净麻黄１０克、光杏仁９克、川桂枝９克、生甘草４５克、生姜２片。嘱服药后卧床。次晨来告，药后汗出如雨，夜半语音即出，言谈复常。

［评析］癔病性失语，中医称暴喑者类此。本案两例病人，前以焦急烦躁而发，后因风寒外感而致。病因不同，治疗有异。后者有孙思邈之垂示：“风寒之气客于中，滞而不发，故喑不能言，宜服发表之药，不必治喑。”故直以麻黄汤发散风寒，宣达肺气，竟收速效，足见孙氏之论，必为彼时经验所来，读古书者能不着意于心！前例暴喑与表情动作之失常并见，而脉舌又见病象，其病机较后例复杂可知。以苔之腻白，舌尖之红，脉之弦滑，加之发病缘由，断为痰气阻滞心窍，用豁痰开窍建功。察所用药，温胆汤法外，所加菖蒲、郁金、合欢花皮、远志均调和心气，开窍解郁之品，又其用礞石滚痰丸入煎，属涤痰开结主将，均与病机切宜，故疗效显见。

六、克隆病伴泛发性疱疹样脓疱病案阿曼诺娃，女，２３岁，俄罗斯族，独联体铁道工程师。１９９４年９月３日莫斯科第四医院初诊。

患者因产后百日突发高热，关节酸痛，脐腹绞痛入院，按急腹症保守治疗。１０天后腹痛缓解，但胸腹部出现小块红斑，表面散在有小脓疱样皮疹，一周后波及背部及四肢，脓疱疹很快泛发全身，融合成片，自溃后大片脱落，流滋甚多；身热时起时伏，病延三四月，先后经俄、哈、美、德及以色列等国专家会诊检测，一致认为本病与免疫异常有关，诊断为克隆病伴泛发性疱疹样脓疱病。曾予抗生素、激素、免疫调节剂对症治疗未效，自体植皮两次失败。通过外事途径，特邀张氏率中国新疆医疗专家组一行四人，赴莫斯科会诊。张氏诊时见患者除面部、双手与股内侧小块皮肤完好外，几已体无完肤；脓疱痂皮脱落处如剥皮宿兔，植皮亦未弥合，惨淡晦暗无生气；面色苍白，形体消瘦，神情萎靡，语言低怯，弄门启窗时畏风，身热无定时，体温在３７２℃～３８５℃之间；饮食不思，夜寐不安，脘腹微胀，略感隐痛，小便自利，大便干涩，无腹泻、脓血便；舌前半质红苔净，根浊黄腻，脉弦细滑数，太溪脉细弱无力，趺阳脉反浮大，当即辨证为湿热内蕴，化毒浸淫，且新产百日，复经两度自体植皮手术，疹溃流滋，重伤气血津液，日久邪恋正虚。急拟益气养血，滋阴生津以扶正，清热败毒，化湿分消以祛邪。

处方：生黄芪１８克、全当归１２克、西洋参９克、蒲公英３０克、金银花、大连翘各１５克、大生地１２克、京元参１２克、茯苓皮１５克、甘中黄９克、飞滑石１２克、炒枳壳６克、炒谷麦芽各１２克。２剂。二诊：大便畅利，日二行，软便夹有少量粘液血渍，脘腹觉舒，自索饮食，夜寐未安，皮损脉舌如前。守原方加减之。

前方去元参，改黄芪、银花各３０克、枳壳９克，加石斛１５克，秦皮、炒贯众各１０克，另兑琥珀粉３克，研极细，调入珍珠粉２克，早晚各半冲服，３剂。

三诊：精神渐振，饮食渐香，身热未起，大便已畅，夜寐稍安，皮损流滋显减，植皮处肤色渐红活有生机，苔转薄白，寸口之脉细濡，弦数之象收敛，太溪脉仍细弱，趺阳脉濡软；邪势有煞，气阴已有来复之机。处方：生晒参９克、生黄芪３０克、全当归１０克、蒲公英、金银花各１５克、赤白芍各９克、大生地１０克、川芎４５克、茯苓皮１５克、丹参、柏子仁各１２克、秦皮１０克、炒山楂９克、炒谷麦第五卷６６０芽各１２克、辰砂益元散１２克（包煎），琥珀、珍珠粉兑服如前，４剂。四诊：中国专家组由俄方安排赴圣彼得堡医科大学讲学访问，４天后归来再诊，患者面色白润隐红，精神气爽，语音清朗，饮食二便夜寐均安，皮损明显收缩、干燥，植皮处有新生肉芽，脉濡苔薄白，正气渐复，邪势渐退，以扶正固本为主。

处方：生晒参６克、生炙黄芪各３０克、当归１０克、炒白术、炒白芍各９克、生地、茯苓各１０克、川芎４５克、甘草６克、丹参１２克、炒枣仁１０克、蒲公英、银花各１５克、炒楂曲各９克、炒谷麦芽各１２克，珍珠粉早晚各一支冲服，５剂。

五诊：神色清朗，皮损明显好转，肉芽新生渐多，脉小苔薄白，补气养血，生肌养肤以善后。

处方：生晒参６克、丹参１２克、生炙黄芪各１２克、当归１０克、蒲公英、鹿衔草各１５克、白术、白芍、生熟地各９克、茯苓、白鲜皮各１０克、仙灵脾、鹿角霜各９克、陈皮４５克、炒枣仁１０克，珍珠粉早晚各一支冲服，１５剂。

［评析］克隆病（Ｃｒｏｈｎ）又名局限性回肠炎、节段性肠炎或肉芽肿性肠炎。以腹痛、腹泻、便血和发热等消化道与全身症状为其临床主要表现。病因未明，一般认为本病与感染、免疫异常和遗传有关。是一种炎症性肠病综合征。近年来国内外报道渐多。疱疹样脓疱病（ＩｍｐｅｔｉｇｏＨｅｒｐｅｔｉｆｏｒｍｉｓ）乃原因不明的少见急性危重皮肤病。本例克隆病伴发疱疹样脓疱病实属罕见，且无典型的腹泻、便血症状，先后经多国专家会诊，反复检测，得以确诊，但西药治疗数月罔效，两次植皮失败，已至体无完肤，虚羸苟延危境。张氏首诊即明析辨证，抓住邪恋正虚关键所在，扶正祛邪，循序进退，取效显著。回国后，又多次电讯会诊，投药近３月，终于肌肤复生，精神康复出院。其父亲某某部长，来华访问时专程到新疆致谢。张氏在莫斯科会诊讨论中，向多国专家宣讲中医中药在增强机体生理性免疫功能、抑制病理性免疫机制方面的双向调节作用，指出中药可广泛应用于免疫过程的不同阶段（感应阶段、反应阶段和效应阶段），引起各国专家的强烈反响。尤其是俄方安排中国专家组出访圣彼得堡期间，再次为病人作了全面系统复查，肯定了中医中药不仅仅改善了临床症状，而且确切地改变了各项检测指标和病理状况，使参加会诊的外国专家为疗效神奇的中国传统医学而赞叹。医论医话

一、解“头倾视深”，奇症治验辨析《内经》对观察形体苗窍以辨五脏有余不足，论述精辟，临床运用得当，对临证疑难杂病常有拨云指迷之效。《素问·脉要精微论》有“夫五脏者，身之强也，头者，精明之府，头倾视深，精神将夺矣”句，其中“头倾视深”四字，明·张景岳释为“头倾者，低重不能举也，视深者，目陷无光也”。清·张志聪认为乃“髓海不足，则头为之倾，神气衰微，则视深目陷也”。高士宗直解为“精气神明不上行于头”。张氏采诸家之说，强调头为诸阳之会，脑为精髓之海，元神之府，任督奇经，百脉交会之处；目为肝窍，五脏六腑之精血皆上注于目，头目外形之诊可充分反映出脏腑及精气神状况。头倾者，倾斜也，无力而不坚正也；视深者，目无精光，陷而无神也。常人精髓充第五卷６６１实，神气饱满，头项俯仰转动自如，双目有神，故头为精明之府，眼有睛明之称。大症重病，精血亏损，过劳疲极，神气耗伤，致有“头倾视深”之变。调治之法，辨证求因，劳者将息养神，虚者填精益气，通补任督。

曾治德国奔驰公司某博士，病肠伤寒后月余，突发奇疾，每于长途驾车或劳累之后，头向前倾，虽端坐无力举正，遍寻欧美名医及印度瑜珈、针刺，埃及民间疗法，已年余，均未改善，来诊时，见患者形盛脉细，正坐头前垂倾，两目干涩无精光，张氏会诊时即阐释“头倾视深，精神将夺”经意，处方：鹿角霜、鹿角胶各９克，狗脊、川断各１２克，党参、枸杞各１０克，补骨脂９克，炙龟板、熟地各１２克，羌活４５克，另用鲜牛脊髓一条（取髓调热黄酒一杯冲饮），３剂后症减，后以补骨脂、当归、川芎、桂枝、蜣螂虫出入原方化裁，半月后，驾车远出往返，头项正直，两目精神有光采。张氏常引此例谓：中医博大精深，不可忽视典籍古著中名言警句，当研读体会，学以致用，自有得心应手之时。

二、遵脏腑制化，脾病从肺论治治脾治肺，各有专法，亦各有专药，是以脾病固当治脾，肺病亦当治肺。但治脾治肺或有不应不宜，便当取法于变。故肺病于治肺法外，有治脾以疗肺，即“培土生金”、“虚则补母”；脾病而从肺治是“实则泻子”。张氏在临证实践中指出，除心病治肾外，肺脾之间，肝脾之间，根据表里相关，五脏制化理论，脏腑之间，皆可互治。脾病范围，凡中焦阻塞，运化失宜而致的脘腹满痛、泄泻、便秘、臌胀、水肿等，遇有常法不应者，便可从肺调治。可宣肺达气，可肃肺降逆，可宣肺利水，容简述大略。

（一）宣肃肺金治腹胀腹胀病位在脾，辨证多系脾胃气滞、湿阻中焦、肝脾不和等，用相应方法治疗每能收效，惟当诸法无功时，便议从权。曾治李某某，女，３７岁，干部。病脘腹胀满３年，起病前曾有腹泻，愈后渐觉腹胀。屡经诊治，仅得“慢性胃炎”之诊。服西药无效，转求中医，叠用健脾和胃、行气宽中、降气消胀、疏肝理气、调和肝脾诸法，竟无一获。刻诊：脉细舌淡，脘胀连及脐腹，叩之如鼓，按之濡，纳谷尚可，大便素结或溏。脾家的证，治之未应，权予疏达金气法，上则宣肺金，下则通阳明。疏方：桑叶、杏仁、降香、枳实、瓜蒌、川楝子、郁金、紫菀、款冬、枇杷叶、元明粉。服１０余剂后腹胀渐除，原方去枳实、降香、元明粉，又服５剂再无复发。按：清医程芝田论治法变化谓：“在表宜散，须审其不宜散；在里宜攻，须审其不宜攻。寒者宜温，须审其不当温；热者当清，须审其不当清处。虚者当补，须审其不可补；实者当泻，须审其不可泻处。”明言常法治病，或有不宜不当之时，即使药与证切对，也许亦有不效，故治法不得不变。本例张氏手足太阴互治，中焦斡旋运化，上赖肺气宣肃，下赖大肠传导，可促中气转输。本例上以开肺，下以通肠，推挽中气枢机故胀满消除。清医周学海论肺虚补脾，脾虽未虚，因肺虚而取养于脾，补之并无实实之害；本例之议脾实泻肺，肺本不实，因脾实散气于肺，泻之亦无虚虚之虞，两者可互相发明。

（二）宣发肺气治脾湿水肿水肿有在肺者，如风水等，当治其肺；其由脾湿泛溢面肿者，则当健脾化湿利水，此常法也。

第五卷６６２至有肿由脾发而治脾无功者，张氏多从肾治，治肾又不显者，则从肺治。脾虚湿泛之水肿，肿势可重可轻，小便或利或不利，治疗常用实脾饮、五苓、五皮辈，兼治肾时，则用肾气、真武等方。改从肺治时一般用麻杏苡甘、越婢之类。张志聪治一水肿者，久服八正、琥珀散、五子、五皮之类，小便仍淋漓，痛苦万状，后以苏叶、防风、杏仁各等分，令煎汤温服，覆被取微汗，而水肿得利。张氏仿志聪此方治水肿，每用苏叶为君，芥穗、防风、杏仁为臣，配以陈皮、茯苓、黄芪等，对肾炎、肾盂炎或无名浮肿，效果显著。治一陈某，男，下肢浮肿，小便短黄数月，西医查尿蛋白（＋＋），尿白细胞３～５个（高倍镜下），疑为肾炎。纳呆食少，腰酸乏力。几经数医通利水湿，肿或小减，而气短乏力渐重，脉细缓。张氏认为是脾虚水肿，拟健脾和中，宣达肺气法。疏方：苏叶、杏仁、荆芥、防风、茯苓、黄芪、白术、陈皮、鹿衔草、佛手等，调理４０余日，浮肿消退，胃纳转佳，气短乏力改善。尿检复常。

三、循奇经理法，倡用通补任督张氏擅治内科疑难杂病，对久治不愈之痼疾，他据任、督经脉之生理功能，结合现代医学灵活应用效果颇著。历代广泛运用奇经理法于临床的，首推清代叶天士，他提出“久病宜通任督”的论点。张氏认为，任督是八脉之纲，任督学说是奇经理论的核心。

任脉为阴脉之海（主元阴），督脉为阳脉之海（主元阳）。任督之脉实与人体神经—体液调节相关，构成下丘脑—垂体—性腺轴系统，调补任督具有调节此轴的平衡，以调节内分泌失调的作用。奇经失调产生的疾病有：①脑髓病：如脑动脉硬化、脑痴呆、癫痫、帕金森氏综合征，脱髓鞘疾病。②脊髓病：如脊髓炎、脊髓空洞症、肌萎缩、侧索硬化症等。③骨髓病：如再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜等。④肌病：如重症肌无力、多发性肌炎等。⑤骨骼病：如颈、腰椎病变，强直性脊柱炎、股骨头无菌性坏死、类风湿性关节炎等。⑥生殖系统：性功能低下、不孕证、月经不调等。⑦其他：如糖尿病、斑秃、慢性肝炎、乳腺疾病。张氏认为：调补奇经方药以血肉有情之品为甚，有补益肝肾、养血生精之功。奇经之病多因肝肾损伤，八脉无权所致，故虚证居多，取“形不足者温之以气，精不足者补之以味”，从调益肝肾精血着手。

（一）主取任督，以治脑病老年痴呆，多因老年精气不足，情志损伤延为痴呆症，以痴、傻、呆、愚为主要表现，病因不外乎精气虚损、痰湿壅阻、气滞血瘀几方面。年老体弱，肝肾精血渐亏，致髓海空虚，心神失养，使痴呆诸症丛生。任帅诸阴，为元气所主，督主诸阳，为精气之元，故肝血、肾精实为任督精血所在。肝肾虚、真阴亏呈精血内夺之证，进而则奇经虚乏，故治疗以培元养阴、滋填精血、通补任督为大法。例１：陈某某，男，６７岁，退休干部。就诊时见：神疲乏力，表情呆板，言语低微，发音不清，步履迟缓不隐，近记忆力消失，纳呆腹胀，小便失禁，舌淡苔白腻。此乃脾胃运化失司，滋生痰湿，上蒙清窍。治以通督益肾，祛痰通窍，佐以活血。处方：鹿角霜９克、仙灵脾９克、丹参１５克、葛根１５克、郁金１０克、桃仁９克、地龙１０克、桑寄生１２克、胆南星９克、天竺黄９克、远志９克、珍珠母３０克、草石决明各１５克。服１４剂后复诊：意识转清，纳食增加，痰化湿去。患者口微渴自汗，舌淡红苔薄黄，原方加重滋肾之品，处方：鹿角霜９克、熟地１２克、枸杞１０克、麦第五卷６６３冬１２克、五味子４５克、远志９克。继服６０剂，患者病情明显改善，步履迟缓但稳，近记忆力有所恢复，可阅读报纸标题，书写简单文字。

（二）补肾通督，以起废治痿痿证是以肢体痿软不能随意运动，而致肌肉萎缩为特点，多与现代医学中神经系统病变有关。主要病理机制有肺热津伤、湿热浸淫、脾胃虚弱、肝肾髓枯等，病位可涉及五脏，但与肺、胃、肝、肾关系最为密切。无论哪种病机，久则无不伤及肾元，水愈亏则火愈炽而伤阴愈甚。故丹溪治痿“泻南方补北方”，即以补肾清热为主要治疗手段。叶天士认为“肝肾下病，必连及奇经八脉”。张氏治痿，以益气养阴、补肾通督为大法。根据督脉为阳气上升之道，治疗时常以牛、羊、猪脊髓，以髓补髓。先用草木药石温气，继用血肉有情填精。张氏治痿还常用蜣螂虫，这是独特的经验。

例２：高某某，女，１６岁，学生。患者发病已１０个月，双下肢痿软无力、发硬、肌萎缩，下肢颤抖呈痉挛步态，在某医院确诊为“上运动神经元病变”，给予强的松及维生素类药物，效果欠佳。就诊时患者面色萎黄消瘦，双下肢颤抖无力，舌淡白，证属肝肾亏损，脾虚不运。治以益气养阴，补肾通督。处方：鹿角霜１０克、炙黄芪１５克、当归１０克、熟地１２克、补骨脂１０克、蜣螂虫４５克、地骨皮１２克、仙灵脾１０克、肉苁蓉９克、鹿衔草１８克、地龙１０克、煅龙牡各１５克，另用牛脊髓加入黄豆适量煮食。服药６０剂后，加重填精补髓之品。处方：鹿角霜９克、鹿角胶６克、炙黄芪１２克、当归１０克、熟地１２克、川断１０克、狗脊１０克、鹿衔草１５克、葛根１２克、鸡血藤１２克、怀牛膝９克。继服９０剂，患者肌力增高，病情减轻，容颜丰盛，精神亦佳。已停西药，现能坚持学习。

（三）调补任督以养血再生障碍性贫血、原发性血小板减少性紫癜，均属中医虚劳血证范畴。《灵枢·五癃津液别》曰：“五谷之精微和会而生血者，内渗于骨空，外溢脑髓。”当脾虚不化，食少虚羸致血虚，因之血失统摄而妄行。内伤失血伤肾，肾阴虚而阳偏亢，则扰动脉络，亦能导致迫血妄行。肾阳虚命火衰不能鼓舞脾阳，水谷腐熟无权，以致气血生化之源亏乏，脾肾两伤，虚损证候相继产生，因而造成缠绵难愈的血证。所以脾肾阳虚是导致气血虚衰、生血障碍的根本。冲任起于胞中，隶属于肝肾。肝藏血、肾藏精，脾肾双亏必累及冲任，调补奇经必养脾胃肝肾。张氏认为，当出血明显时急宜凉血止血，但最终需从阴引阳，逐渐转入培补脾肾之阳的治疗，以养阴血健脾肾或养阴清热凉血佐以健脾益肾法，达到阳生阴长之目的，多选用性柔润而多液，温而不燥、补而不腻的柔剂阳药，以免产生因燥伤阴液而致阴虚火旺之弊。

例３：赵某某，女，２６岁，干部。２年前因“皮肤紫癜、齿龈出血伴疲乏无力１年”在某医学院经骨髓穿刺确认为“原发性血小板减少性紫癜”，西药治疗数月效果不显。症见齿衄低热，周身乏力，伴头晕心悸咽干，苔薄，脉细数。双大腿内侧散在紫癜，小如针尖，大若斑片。查血小板４０×１０９／Ｌ。此系阴阳并虚，督脉失养。治以补益气血、温通督脉。处方：鹿角胶４５克、鹿角霜９克、党参９克、白术９克、炙黄芪９克、当归９克、白芍９克、生熟地各９克、补骨脂９克、仙鹤草１０克、大枣４枚。服药２个月后复查，血小板升到９８×１０９／Ｌ，继守上法。处方：鹿角霜９克、仙茅９克、仙灵脾９克、太子参９克、生熟地各１２克、当归９克、白芍９克、女贞子１２第五卷６６４克、旱莲草１２克、柏子仁９克、仙鹤草１０克、大枣３枚。继服１个月，血小板稳定在正常范围，已恢复全日工作。

（四）温养任督，疏理风寒以治痹类风湿性关节炎、风湿性关节炎以及类似的关节病变，属中医“痹证”范畴。张氏认为，顽痹必引起气血虚损，精髓不足。须以血肉有情之品温养任督，壮骨补髓。补阳方中配以少量的阴药，以柔克刚，以达邪去正复之治疗目的。临床上，张氏常用白鲜皮以治疗痹证和中风，收到良好疗效。

例４：路某某，女，５９岁，工人。腰脊、四肢痛反复１０余年，经某医学院诊为“类风湿性关节炎”，服西药强的松，来诊时面色浮黄，周身酸楚，膝关节肿大，不红不热，麻木，步履艰难，小便清利，苔薄白、舌质淡，脉细弦。此乃邪伏血脉，留恋筋骨，肝肾亏虚累及奇脉，精血损伤，筋骨失养。治以调养任督，温解阴寒，通经活络。处方：鹿角霜９克、黄芪１２克、当归９克、熟地１２克、川断１０克、狗脊１０克、桑寄生１２克、鹿衔草１５克、木防己１２克、地龙１０克、海桐皮１０克、怀牛膝１０克。治疗１个月后患者精神较振，关节疼痛有减，守上法。处方：鹿角霜９克、仙茅９克、仙灵脾９克、川断１０克、狗脊１０克、桑寄生１２克、木防己１２克、地龙１０克、海桐皮１２克、白鲜皮１２克、怀牛膝１０克。继服３个月后，患者关节痛止，步履稳健，已能操持家务劳动。

四、述胎黄机要，创清退饮验方胎黄，是指新生婴儿全身皮肤粘膜、巩膜和小便出现黄色为主要特征的一种常见病多发病。它既具有黄疸的一般特征，又限于小儿生后四周内所出现的黄疸，所以亦称胎疸。轻者黄疸色淡，生后三五天出现，周内逐渐消退，也可不治而已。重者黄疸日渐加深，并伴有多种兼症，甚至迅速入营动血，或内陷扰乱神机，昏蒙闭脱，而危及生命。张氏３０多年来曾为兄弟医院妇产科、小儿科会诊疑难重患，详察慎辨，炼药处方，经而有验，审证论治，每切儿病机要。近年曾为自治区人民医院新生儿黄疸病会诊，与妇产科专家胡燕燕、李德枢主任医师合作对胎黄证治进行了探讨。

（一）关于中西医病名及诊断标准张氏认为中医胎黄与现代医学新生儿黄疸（Ｎｅｏｎａｔａｌｊｕｎｄｉｃｅ）的临床表现和诊断要点基本一致。新生儿黄疸包括血清胆红素增高的一系列疾病，临床习惯分为生理性黄疸和病理性黄疸，后者又有新生儿溶血病（包括ＡＢＯ、ＲＨ或其他血型不合所致的免疫性溶血性黄疸；先天性非溶血性黄疸未结合胆红增高型，包括隐性遗传的葡萄糖醛酰转移酶缺乏所导致的克－纳氏综合征和显性遗传所导致的暂时性、系统性高胆红素血病）、新生儿感染、胆汁郁积综合征、新生儿肝炎综合征和先天性胆管闭锁等，其中ＡＢＯ血型不全所引起的新生儿溶血病，由于近年来优生学和围产医学的发展，临床检出率甚高，也越来越引起医学界的重视。

张氏认为西医病名繁冗，鉴别诊断复杂，不如中医概称胎黄（胎疸），简捷明了，诊断要点：①主证依据：目黄、身黄、尿黄，合中医黄疸病者；②年龄时限：出生后四周内的稚婴；③辅助诊断：血清总胆红素超过３４ｍｍｏｌ／Ｌ。前二者为必备条件，后者可佐参考。

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（二）关于病因病机认识张氏认为：胎黄虽有胎孕湿热、外感邪毒、湿困脾虚、肝郁血瘀之别，但撮其总要，病因病机不外胎气、湿、郁三者。其中湿和郁是一般黄疸的共性，胎气则是胎黄所特有的发病机制。病位仍以肝胆为主。湿郁肝胆，与胎热之气熏蒸，胆色外泄而黄；病性虽有寒热、虚实、表里、阴阳之辨，但仍以阴黄、阳黄为纲领。张氏对南宋佚名专著《小儿卫生总微方》所述“有自生下，面身深黄者，此胎疸也。因母脏气有热，熏蒸于胎故也”，以及明·徐春甫《古今医统大全》谓胎疸“皆因毒受热而传于胎”之说，倍加推崇。张氏指出，《素问·玉机真脏论》所载“发疸，腹中热，烦心出黄”，更合胎黄要旨。对本病预后判断，周内渐退黄者轻，日渐加深者重，变证坏病者危。故仲景言“黄疸之病，当以十八日为期。治之十日以上瘥，后剧为难治”，至今仍有临床指导意义。

（三）关于效方筛选评价中医历代名家，治胎黄良方妙药甚多，用于个案辨证，每能师法获效，然对当今医院婴儿集中防治，难以推广运用。张氏会诊胎黄，辨证施治，随症加减，方药因人、因证、因时而异，疗效显著，为便于验证推广，自治区人民医院产科请张氏将其历年会诊处方，综合归纳，筛选出最易体现其共性而有效者，组方名“胎黄清退饮”，即：茵陈、郁金、枳壳、黄柏、大黄、泽泻、白茅根，按传统方法加水煎煮成汁，按每例１日３次，每次喂服１０ｍｌ。本方既含仲景茵陈蒿汤治疸组方之深意，又寓江南时医三黄汤调治稚婴病之奥秘。具有清利湿热，疏泄肝胆功效，有明显的消疸退黄作用。其中茵陈清利肝胆脾胃湿热，是治诸疸要药；黄柏清热燥湿，泻火解毒而坚阴；大黄清利通下，泄浊推陈而致新；郁金行气解郁，利胆退黄；枳壳降气宽中，消积除胀；泽泻、茅根并用生津凉血，利水湿而不伤阴。诸药配伍，共奏清利肝胆，通调郁滞之功，使湿热郁积随二便而下，全方大方小剂，干练周到，清灵纤巧，经妇产科主任医师胡燕燕、李德枢多年临床验证，屡效不爽，并专文报道，证明本方对胎黄，不仅有治疗作用，而且有一定的预防作用，对新生儿黄疸中现代医学多种原因引起的重症病例，亦有明显的治疗黄疸、减轻症状和改善预后的作用。综观张氏胎黄治验，其学术宗旨，坚持继承而不泥古，发展而不离宗；病因病机，针对胎气湿郁；治疗大法，紧扣通调清利；遣方用药，主张大方小剂，适事为度。

五、辨ＡＢＯ型不合，议防治三要素母儿血型不合主要有ＡＢＯ型和ＲＨ（猕因子）两大类，其中ＡＢＯ型不合尤为常见，是新生儿溶血病的主要病因之一，也是导致新生儿病理性黄疸的主要因素。随着遗传免疫学在围产医学中的运用和临床诊断技术的发展，ＡＢＯ血型不合日益受到临床医学界的重视和警觉。张氏所拟经验方中药胎黄清退饮在防治新生儿黄疸中取得明显疗效，其中已包括ＡＢＯ血型不合所致的新生儿黄疸在内。本病防治，首先从母体开始。病妇虽有脾虚湿盛、肝肾不足、湿热内蕴种种不同，然根据绝大多数本病孕妇临床表现为阴虚血热、肝胆湿郁证候，因而组成滋阴凉血、清利肝胆湿热之“地丹茵陈汤”（由大生地、粉丹皮、焦山栀、茵陈蒿、炒黄柏等组成），对本病多数病例疗效较好。张氏总结本病防治要素有三：第五卷６６６

（一）加强孕期检查，及时发现可疑病例是防治本病的基础ＲＨ血型不合所导致的新生儿溶血病，早为围产医学界所重视，而ＡＢＯ血型不合所致的新生儿溶血病，亦已受到足够关注。产前检查的孕妇，首先应将测定血型列入常规项目，如发现孕妇为Ｏ型者，即测定其配偶血型，一旦其夫为Ａ、Ｂ或ＡＢ型时，再测定孕妇的免疫抗体滴定度异常时，给予中西医治疗，直至滴定度降至正常。准确检出及时发现可疑阳性病例并追踪监测，是防治本病的基础。

（二）坚持中西医结合全程治疗，是防治本病的重要环节对血清免疫抗体滴定度阳性的孕妇，进行系统治疗，常规静滴能量合剂，口服维生素Ｅ，经７～１０天为一疗程的治疗，加服中药“地丹茵陈汤”，作为防治本病发生和发展的重要措施。

（三）产后即予新生儿中药常规治疗，是防治本病的关键产时留脐血，测定新生儿血型、总胆红素，并做Ｃｏｏｍｂ′ｓ试验，严密观察黄疸出现时间及严重程度，常规服用张氏胎黄清退饮。对依据张氏防治原则接治的１６例患者的疗效加以总结，有以下三点值得讨论。

其一，凡能坚持孕期治疗者，孕妇一般状况较好；新生儿按常规加服中药张氏胎黄清退饮后，黄疸发生率明显降低，或黄疸程度减轻，服药后退黄均较满意。１６例中，未发生黄疸３例，轻度黄疸１２例，重度黄疸仅１例，１６例资料之外的例２为产后发现，未予孕期预防性治疗，而有重度黄疸或危重症状表现。其二，新生儿黄疸留院治疗观察较易管理，而孕期阳性夫妇坚持监测与治疗容易失控。究其原因有二：一是患者夫妇一方或双方因工作调动、外出、易地迁居、变更分娩医疗点或缺乏对本病的认识等原因难以追踪观察；二是观察医生不固定，也会影响记录的连续性和完整性，因此，阳性检出率必然低于实际发生率。其三，ＡＢＯ血型不合所致新生儿溶血病，运用中西医结合治疗，对于改善母儿免疫状况、减轻症状、加速退黄和减少新生儿并发症等方面，确有明显疗效，尤其是对孕妇产前预防治疗用药，新生儿即时给药，对本病防治甚为重要。这为今后ＡＢＯ新生儿溶血病防治，提供了有益的经验。

例１：女，２６岁，首胎孕３４周，因母儿ＡＢＯ血型不合住院，血清免疫抗体滴定度为１∶１０２４，住院后给予中西医结合治疗，西药常规治疗，加“地丹茵陈汤”，每日１剂并服２次，１０天为一疗程，共用３个疗程，血清免疫抗体降至１∶２５６，孕３８周后择日剖宫产娩出一活女婴，体重３１００ｇ，评分１０分，婴儿出生后即服胎黄清退饮，第三天出现轻度黄疸，第五天退黄，第八天母女平安出院。例２：女，２９岁，首胎孕３９４周，临产入院，行剖宫产娩出一男婴，体重３２５０ｇ，评分８分。生后４８小时，即出现黄疸，并逐渐加重，精神弱，病婴血清总胆红素３４９ｍｍｏｌ／Ｌ，直接胆红素３４２ｍｍｏｌ／Ｌ，并查得血型母为Ｏ型，儿为Ｂ型，病儿加服胎黄清退饮，黄疸逐渐减轻，消退，住院１３天痊愈出院。本例孕妇期未查血清免疫抗体，也未预防用药，待新生儿出现重度黄疸时，立即常规服用中药而取得疗效。

第五卷６６７实践证明，中西医结合在ＡＢＯ新生儿溶血病的防治过程中，对改善母儿免疫状况，减轻病儿症状，加速退黄和减少新生儿并发症等方面，确有明显疗效。

六、论哮病心得，谈效方运用体会哮病是一种突然发作，以呼吸急促、喉间哮鸣有痰声为主要临床特征的疾病，由于哮必兼喘，故哮病又称为哮喘。为西北地区冬春常见病、多发病之一。

《内经》虽无哮病之名，但《素问·阴阳别论》之“阴争于内，阳扰于外，魄汗内藏，四逆而起，起则熏肺，使人喘鸣”、“犯贼风虚邪者„„不时卧，上为喘乎”，《素问·通评虚实论》之“乳子中风热，喘鸣肩息者„„缓则生，急则死”等都是对哮病的症状、病因病机的描述。金元·朱丹溪创导引用哮病之病名，《丹溪心法》“哮喘必用薄滋味”，“专主于痰”，对其治法，则提出哮喘未发以扶正气为主，既发以攻邪气为急”的精辟观点。明清以降，名家论述更多。张氏治哮（喘）病又有其经验心得，简介如下：

（一）关于阳和汤在哮（喘）病中的运用本方原载《外科全书集》，由鹿角胶、熟地、肉桂、炮干姜、生甘草、麻黄、白芥子等药组成，可温经散寒、化痰补虚，原治阴疽流痰、骨痨等症。张氏依前辈程门雪传习将本方加炙苏子、钟乳石，用于治疗哮喘病或者久治不愈的痰饮，辨证要点在于哮喘、痰饮、咳嗽久治不愈而肺损及肾，阳损及阴而阴阳两虚者，用之得当则收效甚佳。方中鹿角胶（偏气虚者用鹿角霜）温肾壮骨，熟地滋阴、养血补肾，姜桂通阳，甘草调中，白芥子化痰行滞，麻黄平喘止咳且能开玄府散风寒之邪。本方用之，可引阴邪外达，乃标本同治、肺脾肾同治之良方。

（二）关于小青龙汤方药配伍用量之增损原则张氏将本方分成四组对药：桂枝—白芍；干姜—五味子；麻黄—细辛；半夏—甘草。在临床运用中，张氏常常根据病情的表现不同，而灵活调整其中的药味剂量，如寒饮重时加大干姜量，喘甚不能摄纳时，借重五味子。张氏常引程门雪之“麻桂解表，甘芍和中，辛姜散水寒，半夏降逆气，配合妥当，无一闲味”来形容小青龙汤的紧凑组方。

（三）关于特殊制剂在哮病中的运用１砒制剂的运用：砒石为氧化物类砷的矿石，其性味辛酸、热，有剧毒，张氏用砒剂治疗冷哮，他认为砒剂属霸道之药，须谨慎使用，然用之得当，疗效肯定，名方紫金丹常用者有三：（１）许氏《普济本事方》之紫金丹，由砒石、豆豉两味药组成，制成麻子大，每服１０～１５粒，酌情加减，不可多用，临睡前凉开水冷服，顿服３～４天。

（２）《增补万病回春》之紫金丹，由白砒、豆豉、枯矾三味药组成，制成绿豆大小，每服６～７粒，甚则９粒，小儿１～２粒，发作前冷茶送下。

（３）《医学入门》之紫金丹，由白砒、豆豉、精肉等制成绿豆大小，每服２０粒，小儿６～７粒。市售成药或医院配方，大致宗此化裁，用时必须详辨组成，把握用量，宁少勿过。

２铅制剂的运用：药用主要指青铅，古名黑锡，其性味甘、寒，有毒，其代表方黑锡丹可用第五卷６６８于治疗肾虚不能纳气的哮病喘病。常用者有两方：（１）《成方切用》之二味黑锡丹，由黑锡、硫磺两味药组成，治疗肾虚气喘。

（２）《局方》黑锡丹，由黑锡、硫磺、附子、葫芦巴、补骨脂、肉桂、肉豆蔻、川楝子、阳起石、沉香、小茴香、木香等组成。张氏临床多选用此方，每次４５～９克，包煎或吞服，小儿递减，主治肾阳衰弱，肾不纳气久治不愈之哮喘。

特殊制剂砒、铅等，为矿石、金属制剂，均含有毒性物质，故临床运用时应以小剂量、短期治疗为主，应病即止，不可久服，以免蓄毒反害。经验方

一、蒲公英汤

组成：蒲公英３０克、紫草１５克、连翘１２克、银花１２克、蚤休１５克、地丁草５克、甘中黄９克、生苡仁３０克、当归１０克、鹿衔草１５克、泽泻１２克、人造牛黄１克。功能：清热化湿，凉血解毒。用法：每剂水煎２次，１日服尽。

适应证：红斑性狼疮之湿热瘀毒证。症见面红发斑，鼻准红紫，或见手背及其他部位出现斑疹。张氏此方从阴阳毒症辨识证候及确立治法方药，如见斑色暗者属阴毒，上方去人造牛黄、甘中黄、地丁草，而加炙麻黄、鹿角霜、鹿角胶、肉桂等；若见斑色红活，或见肿块甚至有毒积化脓者，为阳毒热郁可加败酱草、元参、青蒿等；若饮食有碍，肢体困乏，当去蚤休，而加白术、黄芪。

二、振痿弛张汤

组成：生黄芪１２克、炙黄芪１２克、党参１２克、白术９克、仙灵脾１０克、升麻３克、全蝎２克、炒枣仁９克、鸡血藤１０克、川桂枝３克、锁阳１０克、大熟地１２克、蜣螂虫４５克。功能：补中益气，升清降浊，张弛筋肉。用法：水煎服，每日１剂。

适应证：重症肌无力，即中医痿证属于脾气虚不能荣筋强肌之证。症见眼睑下垂，不能抬举，或伴见手臂困乏，举动无力者。本方之党参，亦可用生晒参、西洋参，要以气虚之程度和有无浮火而定，若用药过程中有口舌干燥，双目干涩等症时，当用西洋渗，不用党参，而酌加天麦冬、黄精、五味子。当有面部、目珠有抽动或振颤时，可酌加钩藤、天麻、珍珠母、灵磁石等。

三、珍珠母汤

组成：珍珠母３０克、草决明１５克、石决明１５克、钩藤１２克、丹参１３克、郁金１２克、葛根第五卷６６９１２克。

功能：潜阳熄风，和血益智。

用法：将珍珠母、石决明打碎先煎半小时，后下它药。煎煮三遍，合三煎汤分２次或３次服。每日１剂。适应证：脑血管病后遗症以眩晕、痴呆为主症而属虚风上浮，血瘀痰结者。症见头晕目眩，视物模糊，或见耳鸣耳聋，少言语謇，表情淡漠、呆滞等。方中前四味药为主药，后三味药是辅药，一般情况下七味药均用再加其他辨证用药。当不伴有心悸胸闷等心血管疾病症状时，后三味药可不全用。有高血压，以眩晕为主，加桑叶、菊花、天麻、夏枯草。合并冠心病见胸闷心痛者，加瓜蒌、薤白、红花、桃仁、降香、延胡、没药。伴视物昏花，加谷精草、密蒙花、熟地、枸杞子、车前子。以痴呆为主，记忆减退，目滞不灵者，加太子参、杞子、枣仁，或加远志、五味子、节菖蒲。步履艰难者，加川断、杜仲、寄生、白鲜皮、有便结苔干者，加制川军（同煎），天花粉。口干渴饮，饮而不多，加茯苓、泽泻、石斛。尿少加茯苓、猪苓、车前子、牛膝；夜尿多者，加覆盆子、桑螵蛸、煅牡蛎。

四、脉柔益（散）

组成：西洋参２５克、参三七３０克、珍珠层（粉）３０克、郁金２５克、琥珀２０克、降香１０克、节菖蒲１０克。研极细末为散。

功能：益气养阴，益心宁神，和血通脉。用法：口服，１次１克，每日２～３次。

适应证：冠心病、脑动脉硬化、脑萎缩和其他心脑血管病与本方功能相应的病证，均可作发病时辅助用药或平时调理用。五、五金汤

组成：金钱草３０克、海金砂１２克、广郁金１２克、金铃子１０克、鸡内金９克、元明粉（同煎）３克。功能：清热利胆，化石通淋。用法：水煎两汁，早晚各１次分服。

适应证：胆道结石、尿路结石。胆道结石加木贼草１克、茵陈１５克、柴胡９克；尿路结石加滑石１２克、石韦１０克；泄泻去元明粉。

六、雪莲补酒

组成：天山雪莲花（连根须）大者１支、肉苁蓉１０克、枸杞子１０克、杜仲１０克、鹿衔草１０克、萆９克、茯苓１０克、玉竹１２克、公丁香５克、上好白酒２５００克。功能：滋阴补阳，葆真养精。

用法：将上药浸入酒中，容器应密闭，一月后启用，每晚饮一小盅，不善饮酒者，可用上好绍第五卷６７０酒替白酒浸饮。

适应证：治男妇虚劳杂症，虚羸顽痹，强身保健。（邱德文编）第五卷６７１

第四篇：老中医朱良春医疗经验

医药并重的临床学家朱良春

朱健华整理

编者按朱良春，著名中医临床学家，因擅用虫类药物治疗疑难杂病饮誉医坛。曾任南通市中医院院长、主任医师等职。现任江苏省中医药学会名誉会长、南京中医药大学兼职教授、《中医杂志》特约编审、南通市良春中医药临床研究所董事长等职。近６０年的临床实践中，成绩卓著，硕果累累。学术专著有《虫类药的应用》、《章次公医案》、《现代中医临床新选》（日文版）等８部；发表学术论文１４０余篇，所创制的“益肾蠲痹丸”获国家中医药管理局科技成果三等奖，多次应邀赴日本讲学，载誉而归。１９９１年获准享受国务院政府特殊津贴，其事迹同时收入英国剑桥传记中心《世界名人词典》。

本文注重介绍朱氏在学术上采撷众长，继承发展、融会古今，辨证辨病；处方用药、锐意创新的精华。并介绍了其在临证上治疗急性热病、慢性久病、痹证、慢性肝炎、慢性肾炎的特色。

所选用四个医案及三首经验方均为朱氏毕身工作实践之结晶，很能为后学之人提供宝贵借鉴经验。学之之博，未若知之之要；知之之要，未若行之之实。———宋·朱熹《朱文公文集》 旧学商量皆邃密，新知培养转深沉。———宋·朱熹《朱文公文集》

医虽小道，乃仁术也，要以身尽之，方能竞其业，否则罪也。———章次公《中国现代名医传》

朱良春，男，字伦，１９１７年７月生于江苏省丹徒县。中医主任医师、兼职教授，全国５００名名老中医之一。早年拜孟河御医世家马惠卿先生为师，并于１９３８年毕业于上海中国医学院，从医已近６０载。他因擅用虫类药治疗疑难杂症，饮誉医坛，有“虫类药学家”的美称；其实，这仅是其学术成就的一个方面。他博览群书，上自《内经》，下及诸家，尝取苏东坡“博观而约取，第四卷２２６厚积而薄发”为座右铭。对张景岳《类经》尤为推重，以其彰明经义，析理精深；又折服孙一奎《赤水玄珠》之辨治精要；章次公先生之“发皇古义，融会新知”之主张和张锡纯氏之求实精神，对他的启迪教益殊深，故友人对他有得力于“南章北张”之说。他治学严谨，精勤不懈，师古不泥，锐意创新，早年曾提出“辨证与辨病相结合”，以及治疗热性病当“先发制病，发于机先”，治慢性久病宜“从肾论治”的观点。他善于继承前人之经验，结合自己的临床实践，加以升华提高，颇多创见。如以“肝开窍于目”的理论，通过眼血管变化的望诊，来协助肝炎的诊断；用目测人中的长短宽狭来诊断生殖系统疾病，为望诊增添了内容。他不仅对虫类药有较为深刻、系统的研究，而且对部分常用药物，还阐述了它的潜在功能，发前人之未发，而写成《用药经验》一书，深受同仁称道。

他对内科杂病有丰富的经验，尤其对痹证、脾胃病、肝病、肾病、老年病的诊治，有独到的体会，创制“益肾蠲痹丸”治疗类风湿性关节炎有显著疗效，曾获首届国际博览会银牌奖及国家中医药管理局科技成果三等奖，并被列为国家中医药管理局“八·五”中医药科技成果推广的“金桥计划”。

朱氏思维敏捷，著述宏富。１９８２年中央卫生部聘为《实用中医内科学》专家审稿组成员。

先后著有《虫类药的应用》、《章次公医案》、《用药经验》、《现代中医临床新选》（日文版）等书８部，发表论文１４０余篇。受各地邀请讲学，足迹几遍及全国。四次受日本东洋医学国际研究财团等三个医学团体之邀，去东京、札幌、西尾等地作学术演讲，载誉而归。１９８７年１２月被国务院批准为“杰出高级专家”，暂缓退休；同年中央卫生部授予“全国卫生文明建设先进工作者”称号；１９９１年７月国务院颁给政府特殊津贴证书；１９９３年１０月江苏省政府授予“中医药系统先进工作者”称号。

朱氏曾任南通市中医院院长（１９５６～１９８４年）、江苏省政协常委、南通市人大常委、市政协副主席、市科协副主席等职；现任中国中医药学会理事暨江苏分会名誉会长、中国中医药研究促进会常务理事、江苏省中医管理局科委会委员、南京中医药大学兼职教授、国家中医药管理局厦门国际中医培训交流中心客座教授、沪港台当代中医技术中心顾问、中国中西医结合研究会糖尿病专业委员会顾问、中国中医药学会风湿病分会顾问、《中医杂志》特约编审、《江苏中医》常务编委、南通市中医院技术顾问、南通市良春中医药临床研究所董事长等职。由其子女编制的“朱良春主任医师痹证诊疗系统”软件，１９８９年获江苏省科技进步奖，并于１９９１年１２月应邀去新加坡演示推广。朱氏事迹已载入《中国当代名人录》、《中国当代中医名人志》及英国剑桥传记中心《世界名人词典》等书。学术精华

一、采撷众长，继承发展

（一）探本溯源，博采诸家朱氏从医近６０载，饮誉医坛，蜚声海内外。年届七十有八，仍思路敏捷，审证精当，药多奇第四卷２２７中，其根源在于他有扎实的功底。

朱氏在１７岁时赴“名医之乡”———江苏武进孟河学医，拜马惠卿先生为师，马师乃御医马培之之孙，家学渊源，根基深厚，使朱氏受益匪浅。后在上海中国医学院继续深造时，他一边读书，一边在章次公先生处实习，受章先生的亲炙，学乃大进。章次公先生对祖国医学造诣精深，具有十分渊博的中医理论基础和丰富的实践经验，并注意汲取现代医学之长，颇多创见。朱氏回忆当年在上海随章次公先生学习的情景时，不无感触地说：“章师思路敏捷，学识渊博，临床颇多独到经验，对内科疑难杂症，尤擅其长。在那里，我学会了掌握主题的读书方法，抓住主要矛盾的辨证手段，以及灵活选方用药的技巧。章师一贯提倡‘发皇古义，融会新知’的治学主张，对我影响尤深，后来我之所以能兼收并蓄，重视民间单方，走中西医结合的道路，都是章师正确引导的结果啊！”这番话既是引导、启发，也是鞭策，催人奋进。

朱氏一生勤奋好学，博览群书，首先深研经典，然后旁通诸家。认为中医学的基础理论和辨证的客观方法，集中体现在四大经典著作中。他对经典著作的学习分为四步：（１）通读原文，窥其全貌。例如《内经》一书，其“文简、意博、理奥、趣深”，不通读原文，就无法窥其全貌，理解全书的主要精神；不通读原文，更无法认识和辨别精华和糟粕。（２）熟读警句，掌握精髓。“书读百遍，其义自见”。（３）独立思考，兼参校注。（４）前后对照，融会贯通。朱氏一生悉心钻研经典，他认为《内经》是中医基础理论的源流，病因病机、诊法治则之纲领、法则，悉蕴其中，必须下苦功认真熟读领悟，才能打牢基础，掌握深入堂奥的钥匙。同时对仲景学说也要进行认真的研究，因为它是在《内经》理论指导下，同时又丰富发展了《内经》理论，把中医理论和临床实践加以结合而产生的中医辨证治疗学。仲景学说是质朴的、严密的、充满辩证法思想的；六经辨证法的客观规律不仅适用于外感热病，同时也适用于内伤杂病。翻开《伤寒论》，六经病都有一个客观标准和传变规律，因为病有常，就有变。《伤寒论》把正治、反治、斡旋，救逆诸法都讲得清清楚楚，但是它的核心，又离不开阴阳，离不开正与邪的斗争这根主线。它讲辨证立法，但又离不开八纲的具体应用。例如《伤寒论》５６条云：“伤寒不大便，六七日，头痛有热者，与承气汤；其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗„„”此条说明，“头痛有热”的症状在太阳病与阳明病均可见到，前者系风寒外束，后者因阳明燥热上冲；但要区别其为太阳表证，抑为阳明里证，又当审之于“小便”；若小便黄赤，里热炽也；若小便清，则病在表也。其辨证之精细，于此可见。朱氏对明清崛起的温病学亦进行了研究，他说：温病学是《伤寒论》延伸和发展，不能把它们割裂开来，要从源到流地进行继承和发扬。对秦汉以来的历代主要著作如《千金方》、《外台秘要》，金元四大家学说均作浏览深研。朱氏对明代孙一奎所著的《赤水玄珠全集》，非常赞赏他学本灵素，又善于融会变通各家之说，在临床上孙氏强调以“明证”为主，于寒、热、虚、实、表、里、气、血八字，谆谆致意，朱氏认为这是既辨病证，又别病位和层次的辨证要领，执此则“证”自“明”矣。孙氏在学术上不存偏见，对于前人之说，总是择善而从，用其长而去其偏，这种治学方法朱氏认为非常值得后人学习效法。对前人的医案亦是爱不释手，他认为医案是临床的实践记录，是第一手资料，是最现实、最生动的素材，是活的经验，一部好的医案，往往是一位医学家数十年经验的结晶，可以从中领悟前人的辨证思想，学习到辨证论治的方法，其中有很多宝贵的东西，值得学习和借鉴。对青年时代的朱氏影响较大的除章次公先生外，还有盐山张锡纯先生。每当诊余之暇，他经常翻阅张锡纯先生的《衷中参西录》，此书是张氏毕生医疗实践之经验总结，内容精湛丰富，他百读不厌，书中许多有效方剂，他应用于临床，发挥了出人意料的效果。

第四卷２２８对张氏创订的“升陷汤”治大气下陷（心肺功能低下、全身衰竭之候）、参赭镇气汤治虚喘（心脏性喘息及慢性肺心病之上盛下虚者）、镇肝熄风汤治中风（包括高血压脑病、脑动脉硬化、脑血管意外）、振颓丸治痿废（脑血管意外后遗症、截瘫、类风湿性关节炎等所致运动障碍者）、参赭培气汤治膈食（食道憩室、食道痉挛、贲门痉挛等所致之呕逆）、金铃泻肝汤治胁下掀痛（非化脓性肋软骨炎、胆囊炎、结核性腹膜炎、阑尾脓肿、盆腔炎）、建瓴汤治肾性高血压、硝菔通结汤治大便燥结久不通（肠梗阻）、活络效灵丹治症瘕、心腹瘀痛（宫外孕、肝胃气痛、盆腔炎性包块、输卵管积水、心绞痛）、理冲汤治闭经、固冲汤治血崩、安胃饮治妊娠恶阻等经验方，颇为推崇，经常引用，并随证损益，多收佳效。故有人称朱氏是得力于“南章北张”。正是由于他勤奋博学，兼收并蓄，采撷众长，融会贯通，善于化裁，故临证时始能左右逢源，得心应手。

朱氏对《内经》中治疗血枯闭经之名方———四乌骨一茹丸作了如下精辟的阐述。他说：四乌骨一茹丸旨意深矣！乌贼骨咸温下行，主女子赤白漏下及经闭血枯，又能涩精秘气；茜草既能止血治崩，又能补益精气；雀卵气味甘温，为补益精血之妙品；鲍鱼能通血脉，益阴气。《内经》此方，是为肝伤所致而设。认为此方实际上是一张通补奇经之祖方。一般说来，奇经病变都是大病、久病所累及；冲任二脉的病变，除因直接损伤（如手术）所导致外，大多起于慢性久病之后，所谓肝肾损伤，累及奇经。他认为此方之组成有两大特点：其一，选用了雀卵、鲍鱼等动物药来填补精血，既是养肝肾，又是益冲任。后世医家所谓“味腥气秽，善走奇经”，即是受其启示。其二，以补涩为主，涩中寓通。乌贼骨、茜草不仅能固涩下焦，而且能通利血脉，所以说二味能行能止。为何要通？盖非通经气不能行，非通不能入脉。这是调理奇经的一个重大法则，足以启迪后人。朱氏认为此方之应用是十分广泛的，除用于伤肝经闭外，还适用于崩漏，特别是暴崩。盖暴崩冲任失守，下焦不固，证情最急。他说，尽管在辨证上可以分为肝不藏血，脾不统血等多种类型，但治肝、治脾总有鞭长莫及之虑，莫若固摄冲任为先，待血崩止后，再调肝脾，以治其本；雀卵不易得，鲍鱼价昂，可取其意，代之以鹌鹑蛋、鹿角胶、龟板胶、紫河车、淡菜、阿胶之类，但需根据证候阴阳之偏颇，随证选药。茜草、乌贼骨固摄下焦，加入紫石英、龙骨、牡蛎等以补其不逮，可以收效。此方还适用于带下病，近代名医张锡纯善用之。张氏谓“带下为冲任之证，而名为带者，盖以奇经带脉，原主约束诸脉，冲任有滑脱之疾，责在带脉不能约束，故名为带也”。制“清带汤”（生山药、生龙骨、生牡蛎、海螵蛸、茜草）治“妇女赤白带下”。单赤带，加白芍、苦参；单白带，加鹿角霜、白术。张氏此方，即从四乌骨一茹丸引申而来，假使既有下元不足之见证，又有湿热瘀浊逗留之带下，张氏此方即欠熨贴，朱氏认为还需参用土茯苓、蜀羊泉、白槿花、扁蓄等泄化浊瘀之品始称允当。泄浊之品，直达病所，殊堪效法。再如，《伤寒论》从小便利与不利，作为蓄水与蓄血辨证之重要标志。盖蓄水者，病在气分，气化不利，故小便不利；而蓄血则病在血分，并不影响气化功能，所以小便自利。朱氏认为，这仅仅是言其常，而未能尽其变。假使瘀血阻滞，影响气化功能，不仅可见小便不利，还可见肿满之疾。从临床实际来看，风湿性心脏病、肝硬化腹水、肾功能衰竭等，均可见小便不利，或腹水、或肿满等证候。而此等疾患，均有不同程度之瘀血表现，假如仅就小便不利这一症状，从气分来处理，就难收到预期之效果，而有时采用化瘀药后，则可获得明显的功效。这是发人深省的。

朱氏采用《伤寒论》“抵当汤”中的水蛭，将其研为粉治疗“风心”证见心下痞坚、腹水、小便不利者，及“肺心”而面浮、喘促、足肿、小溲短少者，其效均较佳，足以佐证其认识之正确。

第四卷２２９

（二）提高升华，颇多创见朱氏认为，在广泛使用前人经验基础上，如何进一步探索新的线索，总结新的规律，更好地提高辨证识病的水平，是当代中医的职责。他躬身实践，善于继承前人的经验，结合自己的临床实践加以提高升华，颇多创见。在５０年代末，他提出通过眼血管的望诊，来协助肝炎的诊断。这一方法就是以《内经》中“肝开窍于目”为理论基础，同时受到《本草纲目》秦艽条下，引崔元亮《海上方》用秦艽治黄疸，述其症状“目有赤脉”的启示，而提出的。他曾系统地观察了肝炎病人眼血管的变化，进行综合分析，结果发现随着肝炎病情的加剧、好转或恢复，眼血管的色泽、扩张、弯曲按照一定的规律变化。凡肝炎患者，其球结膜血管不仅充血，而且还有如锯齿状的弯曲出现。凡是眼血管弯曲明显者，为早期象征；扩张较剧，色鲜红者，为病势演进之征；模糊或不太明显者，则为病程已长或向愈之征，其血管末端有黑点者，表示肝区疼痛较剧。病症向愈的患者，肝肿已缩小或不能触及，其眼血管变化亦随之逐渐消失。所以，眼血管变化对肝炎的诊断和病情进退有一定的参考价值。朱氏将这一独特的诊断方法写进《传染性肝炎的综合疗法》一书中，从而为中医诊断学增添了新的内容。又如朱氏根据《灵枢·五色篇》“面王以下者，膀胱子处也”之启示（“子处”，朱氏认为不仅指子宫，且包括男性生殖系统），创“观人中的色泽及与同身寸长度之差距”来诊察男女生殖系统病变的方法，并经３００例临床观察，发现正常人“人中”长度与中指同身寸基本相等。凡是不相等的，无论男女生殖系统均有病变。且差距越大，症状亦愈明显。“人中”短于同身寸者较为多见，在男子往往有阳痿、早泄、不育、不射精、子痈、狐疝等病，在女子则有经、带、胎、产诸多病变。“人中”长于同身寸者常为子宫下垂。若兼人中沟深者，常为子宫后位；浅者多为前倾；宽阔者多为子宫肌瘤。人中部位的色泽亦有诊断价值，凡色黧黑者，多为肾阳亏虚；色青者多见腹痛有寒；色赤者内有郁热。“人中”诊法常为人们所忽视，朱氏的探索丰富了诊断学的内容。

二、融会古今，辨证辨病

（一）勇于革新，辨证辨病任何一门科学的发展都不是封闭的、排他性的，都必须注意汲取其他自然科学之长，才能丰富与发展自己，中医学亦不例外，早在１９６２年朱氏就提出了辨证与辨病相结合的主张，并就此撰写了文章，表现了一位医学家客观的眼光和开拓精神。他认为，辨证论治是祖国医学理论体系的精髓，“辨证”就是临床工作者运用中医理论，通过望、闻、问、切四诊，详尽地了解临床症状和体征，通过去粗取精，去伪存真，由表及里，由此及彼的细心分析，归纳总结而得出来的，它是一个包括病因、病位、病机、病理性质及正邪斗争情况的一个综合概念。“治病必求于本”，何为“本”？“本于阴阳也”。所以辨证就是从整体上把握了人体阴阳失调后脏腑功能紊乱的状态，是中医整体观和动态的体现。“论治”就是根据辨证的结果，施以相应的治疗措施，立方用药，调动人体的正气，驱邪防变，达到治疗的目的。朱氏认为“辨证论治”的优点在于不论疾病如何千变万化，都可以从阴阳消长、正邪斗争的基本规律中，运用“四诊”、“八纲”的方法，归纳分析，提出整体的治疗措施，重新建立起“阴阳自和”的状态。这是中医在宏观、定性、动态研究第四卷２３０方面的独到之处。所以即使是疑难杂症，只要认真地掌握了“辨证论治”这个大经大法灵活运用，就可应付裕如，取得好的疗效。如果就此以为中医已有的一套辨证论治是十全十美，不需要再前进的话，那就要犯孤芳自赏、停滞不前的错误。“辨证论治”也存在一些不足之处，在微观、定量、静态方面的研究则不够，对微观的“病”的认识，有时不免失于笼统。例如中医痹证，大体上包括了西医的风湿热、风湿性关节炎、类风湿性关节炎、坐骨神经痛、骨质增生性疾病，其他如血栓闭塞性脉管炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎、硬皮病、结节性红斑、结节性脉管炎亦有涉及。如果对这些疾病都用痹证概括之，则显然失之粗疏。朱氏强调辨证与辨病相结合，这主要指的是辨中医的证与辨西医的病相结合。他认为随着现代科学的发展，中医应学习西医的一些基础理论和方法，借助各种先进的仪器与检测手段，把疾病的症结搞清楚，有利于疾病的早期发现，早期诊断，防止误诊、漏诊，从而提高医疗质量。例如直肠癌早期，其症状往往与慢性痢疾或内痔混淆，病毒性心肌炎颇类热病后之劳倦证，如果不经过现代的各项检查，就不能早期发现，以至误诊。又如隐匿性肾炎、隐性糖尿病等，都不是仅仅靠望闻问切四诊所能确诊的，必须借助西医的检测手段。再如反胃，也有官能性与器质性的本质差异，若不结合辨病，尽管同样可以处方用药可以取得疗效，但对病的症结所在毕竟心中无数，而一旦明确了诊断，对疾病的认识更为具体，在治疗上针对性就更强，这是对辨证论治的提高。同时，辨证结合辨病也是病人的要求，也是观察疗效的需要，因为判断某些疾病是否已经治愈，不是仅靠临床症状的消失为依据，还要看各种检查数据是否正常，如肝炎病人要求肝功能化验的正常。朱氏还强调如果仅辨病而不辨证，就要走上“对号入座”的狭路，把活泼的辨证变成僵死的教条，势必毁掉中医学。如曾治一纺织女工，患子宫内膜异位症（异位至肺部），前医曾误诊为肺结核、支扩，迭治无效。朱氏根据月经闭止，每月咯血五六日，颧红掌热，口干咽燥，腰膝酸软等见症来分析，断其病本在肝肾，累及冲任，缘水不涵木，气火冲激，冲气上干，损伤肺络使然。及时采用滋肾养肝、清肺凉血、调理冲任之剂，连进十剂，月经即循常道而行。可见肯定或否定“病”和“证”的任何一方面，都是片面的、不完善的，只有将宏观辨证与微观辨病两者结合起来，探索临床证治的规律才能相得益彰。

（二）宏观微观，有机结合辨证与辨病如何相结合，朱氏认为宏观辨证用药与微观辨病用药不应该是机械的两者相加，而应当是有机的结合，必须全面掌握阴阳消长的情况，有分寸、有选择地应用。朱氏认为他的老师———已故名医章次公先生提倡“发皇古义，融会新知”，做了很多有益的探索，为我们积累了不少经验，值得我们效法。例如章先生对胃溃疡的治疗，辨病辨证相结合就很有特色。胃病一般多用辛香理气之品，但章先生一旦辨明是溃疡就避开此类药，虑其伤阴动血。他指出“凡此等证过用香燥刺激之品，未有不偾事者”。还明确指出：“溃疡性之胃酸过多，徒用和中之品无益，消炎收敛类而有刺激者，亦无益”。他因而创造性地运用大剂量的杏仁等富有油质的药物解痉缓痛；以煅鸡蛋壳、煅瓦楞子等含有钙质的药物以制酸；以马勃等清热消炎止血；以象牙屑、琥珀化瘀生肌，对病因进行针对性地治疗，从而创立了养胃消瘀、护膜医疡之大法，并制定了一张治疗胃溃疡的验方，在制方用药上突破了常规，若与微观辨病相结合，把整体和局部结合起来，从而提高了临床疗效，积累了不少经验。例如对浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、肺结核咯血等病使用抗结核药而久不愈者，朱氏认为必须从整体出发，此等病证其本属第四卷２３１虚，但均有瘀滞的表现，治宜病证结合，标本兼顾，自创“保肺丸”治之。处方：地鳖虫、紫河车各１２０克，百部１８０克，制首乌、白芨各４５０克，共研细末，另以生地榆、黄精、草各１８０克煎取浓汁泛丸如绿豆大，每服９克，日二次。一般服用半月后即见效，潮热、咳呛、咯血、盗汗均显见减轻，血沉减慢，连服２～３月以上，病灶可趋吸收或闭合。此方配伍精当，力专效宏。方中地鳖虫活血散瘀，朱氏扩展引申运用于肺结核久不钙化者，意在推陈致新；紫河车为血肉有情之品，滋补气血精液，治虚劳久咳；百部润肺定咳，抗痨杀菌；制首乌滋补肝肾，并能“实肺虚、止吐血”（《本草从新》）；白芨补肺泄热，敛肺止血，逐瘀生新，消肿生肌；地榆凉血止血，清热抗痨；草清热解毒，消瘀抗痨；黄精补肾润肺，有抗痨之功。此方既辨证，又辨病，既治标，又治本，充分反映了朱氏诊疗的思路，颇有启迪。

（三）中西结合，突出特色朱氏积极开展用中医药治疗急症的研究工作，经过不懈的努力，有益的探索，取得了一定的成绩。他强调中医急症要突出中医特色，发挥中医中药优势，在具体临床实践中一定要以祖国医学理论作指导，在辨病的基础上要进行辨证论治，如果仅是为某个病的病名所拘，是炎症选用几味苦寒消炎药，是病毒就选用几味抗病毒药，则无异是取消辨证论治，如果脱离中医理论体系来研究，就会走上废医存药的危险道路。６０～７０年代朱氏常被邀请去市传染病院给病人会诊，病人多为急、重、危者，经配合中药治疗后，常获得较佳的疗效，如乙脑极期的治疗，乙型脑炎属于中医“暑温”、“暑痉”、“暑厥”之范畴，其病来势凶险，传变迅速，若治不及时或治不得法，极易昏痉致变。临床可见乙脑极期由于邪毒炽盛，痰浊阻滞，而清窍被蒙，症见高热神昏，喉间痰如拽锯，惊厥频作，往往出现心力衰竭和呼吸道的窒息，内闭外脱而突变。朱氏认为在乙脑极期，“热、痰、风”为其临床表现，以“痰”为矛盾的主要方面，盖热踞痰为凶险，痰热交蒸，则风动痉厥矣。是以“风”则多变，“痰”则最险，痰阻则窍闭，闭不开则脱变。朱氏治此症，以涤痰泄热为主要手段，以清心开窍为目标，采用验方“夺痰定惊散”治疗。处方：炙全蝎１５只、巴豆霜０２５克、犀黄０３５克、硼砂１克、飞朱砂１５克、飞雄黄１２克、陈胆星３克、川贝、天竺黄各１５克、元寸０１５克（后入），共研极细末，密贮，每服０７克，幼儿０４克，每日１～２次，一般鼻饲３～４小时后，排出灰黑而杂有黄白色粘液的大便，即痰消神苏（未排便者，可续服一次）。方中全蝎不仅有祛风定惊之功，并可涤痰、开瘀、解毒，张山雷氏即认为蝎尾有“开瘀降逆”之功，由于本品开瘀解毒，熄风定惊功著，故用为主药；巴豆霜之应用，是受《外台》“桔梗白散”（桔梗、川贝、巴豆）的启示，取其迅扫膈上之痰涎，下胃肠之壅滞，开气道之闭塞；更以胆星祛风痰；川贝、竺黄、硼砂清痰热；雄黄、朱砂解毒坠痰；犀黄镇惊、解毒、清热、化痰；麝香开窍慧神，共奏化痰开闭、通腑泄浊、熄风定惊之功，朱氏不仅以此用于乙脑极期，而且对肺炎、中毒性菌痢、百日咳脑病、脊髓灰质炎等痰浊交阻、痰鸣如嘶之症，用之亦有泄化痰浊、防止窒息之效，达到了异病同治之妙。历年使用，屡建殊功。

朱氏还将著名的解毒消炎成药———“六神丸”，用于内科急症治疗。众所周知，六神丸擅治咽肿、喉痈、痈疽、疔疮等症。通过临床实践，朱氏认为六神丸的适应证绝不只于此，六神丸的药物组成很值得研究。牛黄一味，《本经》早有记载，一直作为名贵的芳香开窍、清热解毒、利痰第四卷２３２镇惊药。它含有胆固醇、麦角固醇，并含丙氨酸等七种氨基酸，不仅有镇静、抗惊和强心之功，且有促使红细胞新生的作用，所以日本医家用作“强壮药”。蟾酥有很强的攻毒消肿、辟恶通窍、强心定痛之功。《本草纲目》称其治“一切恶肿”，近年来发现它在组织培养的癌细胞、动物肿瘤模型及临床应用均有不同程度的抗癌作用，值得重视。它的辟恶通窍作用，可用于和其它药物配伍，治疗痧疫昏厥、霍乱吐泻等症。据药理分析，它含有蟾酥甙和蟾酥灵等，能强心升压及兴奋呼吸，其兴奋呼吸比尼可刹米、戊四氮、洛具林还强。十分有意义的是，蟾酥的强心作用与它能显著增加心肌蛋白激酶活性有关，而对其它内脏蛋白激酶活性几乎没有影响，它没有类似心得安一类的副作用。由有关单位研制成功的“蟾力苏注射液”，是用从蟾酥中进一步提取出来的有效成分———脂蟾毒配基制成的新型急救药，兼有兴奋呼吸、强心、升压的效应。由于其升压作用迅速，持续时间较长，并无血压过度升高的现象，对于新生儿窒息，对于麻醉、镇痛、镇静等药物引起的中枢性呼吸抑制，都有较好的治疗效果；对于肺心病、肺炎等引起的呼吸、循环衰竭，也有治疗效果。麝香有香窜透络、开窍化瘀之功，它易分离出香味成分———麝香酮，是一种挥发油，能使呼吸和心跳增加，本品少量可增进大脑机能，多量反而有麻痹作用，又能促进各腺体的分泌，有发汗和利尿作用。世俗皆知麝香为散气通窍之药，而忽略其强心健脑作用，诚为憾事。陶节庵以参、附、桂等品与麝香组成“回阳救急汤”，实有卓见。冰片一味，《本草纲目》称其“通诸窍，散郁火”，并能消肿止痛；其开窍回苏功类麝香，但作用稍逊，主要用于温热病的神昏痉厥以及中风痰厥、中恶、卒然昏倒等内闭证候。珍珠能镇惊坠痰，它含有大量钙素及多种氨基酸，与牛黄合用具抗霉菌之效。雄黄能解毒辟秽，它含有三硫化二砷，可以抑制巯基酶系统以影响细胞代谢。诸药配合，共奏清热解毒、消肿止痛、强心安神、镇痉回苏之功。故朱氏将六神丸用于热病引起之休克及心衰、早期呼吸衰竭等危重证候，有独到之功，对于哮喘发作者能顿挫其喘逆。因六神丸具有较好的强心止痛之功，所以亦可用于冠心病之心绞痛者。

朱氏还将六神丸用于肿瘤病人，每服１０粒，一日三次，有较好的止痛作用。

三、处方用药，锐意创新朱氏对本草研究有素，熟悉药物的性能，处方用药常自出新意，别具一格。

（一）引申发展，扩大应用朱氏认为，人类对事物的认识是永远没有穷尽的。前辈医家由于时代条件的限制，对许多药物的功用，不可能阐发无余，尚有不少潜在功效，等待我们后人去发掘。他根据古籍文献之线索，恒藉现代医学理论，大胆地加以引申发展，扩大应用范围。

如仙鹤草一药为止血要药，常用于咯血、吐血、衄血、便血及妇产科崩漏、月经过多等出血疾患。但此药止中有行，兼擅活血之长，则鲜为人知。朱氏认为，仙鹤草味苦辛而涩，涩则能止，辛则能行，是以止涩中寓宣通之意。考诸文献，《百草镜》中言本品“下血活血”、治“跌仆吐血”，《生草药性备要》谓其“理跌打损伤，止血、散疮毒”，《闽东本草》用仙鹤草治痛痈结毒，《滇南本草》有“治赤白痢”之记载，均可证本品之活血作用。盖乳痈与痛痈结毒，皆因邪毒结聚、气血壅遏所致，设其无活血之功，何能消之溃之？是为止血而不留瘀，活血治痢之佳药。他以仙鹤草、桔梗为主药，创“仙桔汤”治疗慢性痢疾与结肠炎，取其活血排脓止泻之功，用之多验。仙第四卷２３３鹤草又名脱力草，江浙民间用此品治脱力劳伤有效，足证其有强壮之功。单用本品治疗气血虚弱之眩晕，有一定效果，即从其强壮作用引申而来，朱氏尝以仙鹤草配黄芪、大枣为基本方，治疗血小板减少性紫癜、过敏性紫癜，其效颇佳。

此外，仙鹤草尚有强心作用，叶橘泉先生著《现代实用中药》一书，曾提及之。此为一新发现，为过去文献所未记载。近年有用仙鹤草提取物（仙鹤草素）治疗克山病所致之完全性房室传导阻滞，用后心率增快，而迅速地改善症状。而其机理，殆与仙鹤草的活血作用有关。

又如朱氏用刘寄奴治瘀阻溺癃，刘寄奴味苦性温，入心脾二经，为活血祛瘀之良药。凡经闭不通，产后瘀阻作痛，跌仆创伤等症，投之咸宜。而外伤后血尿腹胀，用之尤有捷效。《本草从新》载其能“除症下胀”。所谓“下胀”者，因其味苦能泄，性温能行也。而“除症”之说，殊堪玩味，经验证明，此物对“血症”、“食症”等证均可应用。所谓“血症”盖因将息失宜，脏腑气虚，风冷内乘，血气相搏，日久坚结不移者也。在妇女则经水不通，形体日渐羸瘦，可予四物汤加刘寄奴、牛膝、红花、山楂之属。引申之，肝硬化腹水用之亦有佳效。而“食症”，则因饮食不节，脾胃亏损，邪正相搏，积于腹中而成。此物民间用于治疗食积不消。凡食症已成，或食积长期不消，以致腹中胀满，两胁刺痛者，以此物配合白术、枳壳、青皮等。见功甚速，大可消食化积，开胃进食。其“消症”之说，确属信而可证。

刘寄奴亦可治痢，《圣济总录》载：“用刘寄奴草煎汁服”，治“霍乱成痢”。历代医家沿用之，《如宜方》即以其与乌梅、白姜相伍，治“赤白下痢”。今人用其治疗菌痢颇验，想亦赖其化瘀消积之能也。此外，还以之治疗黄疸型肝炎，不仅可以退黄疸、消肝肿，并能降低转氨酶及麝浊。

朱氏对刘寄奴的应用，不仅如上所说。尝告我辈曰：“刘寄奴的活血祛瘀作用，可谓尽人皆知，而其利水之功则易为人所忽略，良药被弃，惜哉！”《大明本草》虽有其主“水胀、血气”之记载，但后世沿用不广，以此品直接作利水之用者，当推《辨证奇闻》“返汗化水汤”。此汤“治热极，止在心头一块出汗，不啻如雨，四肢他处，又复无汗”，药用：茯苓３０克、猪苓１０克、刘寄奴１０克。并云“加入刘寄奴，则能止汗而又善利水，而其性又甚速，用茯苓、猪苓，从心而直趋膀胱”。这是对刘寄奴功用的另一领悟。朱氏认为，刘寄奴由于有良好的化瘀利水作用，因此可用于治疗瘀阻溺癃症，尤适用于前列腺肥大病引起之溺癃或尿闭。所谓溺癃，指小便屡出而短少也，久延可致闭而不通。而前列腺肥大则与瘀阻相关，凡瘀阻而小便不通者，非化瘀小便不能畅行。李中梓治“血瘀小便闭”，推“牛膝、桃仁为要药”。而朱氏则用刘寄奴，其药虽殊，其揆一也。

诸如上述，朱氏对药物功用的阐发甚多，有“庵闾子配楮实子消臌胀腹水”、“苍耳子有通督升阳之功”、“莶草具解毒活血之妙”、“生槐角润肝燥以定风眩”、“葶苈子乃泻肺强心之佳药”、“马鞭草祛瘀消积，清热解毒功奇”、“土茯苓治头痛，疗痛风”、“茅苍术升清气，除癖囊”、“石斛除痹奏佳效”、“补阴妙品楮实子”、“乌梅亦主暴痢”等等之说。

（二）潜心研究虫药，重在应用发挥朱氏潜心研究虫类药数十年，上自《本经》，下逮诸家，凡有关虫类药的史料，靡不悉心搜罗，然后结合药物基源、药理药化和实践效果，辨伪求真，大胆地加以引申发展，使一些虫类药的配伍与应用赋予了更深广的内涵，应用范围不断扩大。

如蜂房，《别录》谓其“治恶疽、附骨痈”，可使“诸毒均瘥”，能治“历节肿出”，故它是一味攻第四卷２３４毒疗疮，散肿止痛的佳药。但在临床实践中，朱氏发现它能温阳益肾，用治清稀带下和阳痿不举，具有显效。凡带下清稀如水，绵绵如注，用固涩药乏效者，于辨证方中加蜂房，屡获佳效。

他认为：“带下清稀，乃肾气不足，累及奇经，带脉失束，湿浊下注所致。利湿泄浊之品，仅能治标，而温煦肾阳，升固奇经，才是治本之图”。他用蜂房温阳益肾，每每伍以鹿角霜、小茴香等通补奇经之药，配伍独到。若带下因湿热下注，又有肾阳不足见症者可在清泄湿热方中加用蜂房，亦可奏功。对阳痿证，除肝经湿热，致宗筋痿而不举者外，凡劳倦伤神，思虑过度，精血亏损，下元不足而致者，均可采用朱氏创订的“蜘蜂丸”治疗，该丸由花蜘蛛（微焙）、炙蜂房、紫河车、仙灵脾、肉苁蓉温肾壮阳，以振其痿；熟地、紫河车填补肾精，以复其损，为治阳痿不举之良方。朱氏强调蜂房与花蜘蛛虽同为温肾壮阳药，但花蜘蛛功擅益肾助阳，而蜂房则不特温肾，且对全身机能有强壮调整作用。朱氏还用蜂房治疗遗尿，亦重在温阳益肾以固本。用露蜂房炙存性，研极细末，成人每服３～６克，年幼者酌减，每日２次，黄酒或开水送下。凡遗尿久治不愈，症情顽缠，体质虚者，均可选用。此外，蜂房还有一种功效，鲜为人知。他用其治疗慢性气管炎，久咳不已，取其温肺肾，纳逆气之功。不仅高效，而且速效，确是一味价廉物美的止咳化痰药。每用蜂房末３克（小儿酌量），鸡蛋１只（去壳），放锅内混和，不用油盐，炒熟，于饭后一次吃下，每日１～２次，连吃５～７日可获满意疗效。

又如地鳖虫，朱氏认为它是一味性能平和的活血化瘀药，凡血瘀经闭，症瘕积聚，跌打损伤，瘀血凝痛，用之均有良效。其特点为破而不峻，能行能和，虚人亦可用之。他研制的复肝丸（地鳖虫、红参须、紫河车、广姜黄、参三

七、炮山甲、鸡内金、虎杖、石见穿、糯稻根）治疗慢性肝炎或早期肝硬化，症见肝脾肿大、胁痛、面色晦滞、肝功异常、症情顽缠、久而不愈者，针对“久痛多瘀，久病多虚”及肝郁气滞，血瘀癖积的机理，方中以破瘀散结的地鳖虫为主药，配以消症破坚的三

七、穿山甲，佐以行气解郁止痛的姜黄、郁金，伍以消滞健脾之鸡内金，复入清热解毒、活血止痛的虎杖、石见穿、糯稻根，更参用红参须、紫河车培本元，补气血，以扶正治本，达到攻不伤正，补不壅中，寓攻于补之目的。本市传染病院临床观察证实了该药能增强细胞免疫功能，能改善脂质代谢，增加肝脏血流灌注和供氧，促进肝细胞再生，减轻肝纤维增生，促使肝功能恢复正常，肝脾回缩，调节白、球蛋白的比例，使ＨＢｓＡｇ转阴率达７５％，确是治疗慢性肝炎、肝硬化的一种有效药物。朱氏以地鳖虫为主药，还创续筋接骨合剂（地鳖虫、自然铜、骨碎补、当归、川芎、川续断、红花、赤芍、甘草），治疗各种跌打损伤，能活血散瘀，接骨续筋，加速骨痂形成；创健脑散（红参、地鳖虫、当归、甘杞子、制马钱子、制乳香、制没药、炙全蝎、川芎、地龙、紫河车、鸡内金、血竭、甘草），治疗脑震荡后遗症，能补益气血，活血化瘀，健脑迪智，促使早日恢复。还用地鳖虫治颈淋巴结核、妇女顽固性闭经、痛经等。浸润型肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、肺结核咯血等病证基本属虚，但均有瘀滞的表现，朱氏创保肺丸治疗之。处方：地鳖虫、紫河车、百部、制首乌、白芨、生地榆、黄精、草，一般服用１５～３０天后即见效机，潮热、咳呛、咯血、盗汗，均显见减轻，血沉减慢，连服２～３月以上，病灶可趋吸收或闭合。此方从地鳖虫活血散瘀作用引申，扩展运用于肺结核久不吸收钙化者，意在推陈致新；百部润肺定咳，抗痨杀菌；制首乌滋补肝肾，并能“补肺虚，止吐血”（《本草从新》）；白芨补肺泄热，敛肺止血，逐瘀生新，消肿生肌；地榆凉血止血，清热抗痨；草清热解毒，消瘀抗劳；黄精补肾润肺，有抗痨之功，不失为病证结合、标本兼顾之良方。朱氏还擅用虫药治疗疑难杂症，他曾治不少肿瘤患者，尤其是食道癌患者，效果较为显著。

第四卷２３５朱氏认为食道癌在病理上有鳞癌、腺癌之不同，在辨证上有虚实之分。早中期多表现为气滞、痰聚、血瘀、毒踞的实证，晚期则因病程缠延日久，进食困难，而致气阴两亏，虚实夹杂。朱氏拟订通膈利咽散，由水蛭、炙全蝎、炙蜈蚣、炙壁虎、炙僵蚕、炙蜂房、制海藻共研细末而成，每服５克，每日３次，用西洋参（阳虚气弱者用红参）煎汤送服，治疗中晚期食道癌，有的能控制进展，有的可以临床缓解，延长生存期。上列虫类药均有消坚破结，解毒化瘀之功，西洋参补益气阴，提高机体抗病能力，扶正祛邪冶为一炉，宜其功宏。

朱氏认为，虫类药的应用具有十分广阔的前景。要通过不断的实践探索，去发掘新药，开辟应用的新天地；要注重剂型改革，做到既方便应用，又提高疗效；还要通过人工培养动物的方法，保证紧缺药物的供应，使之更好地为人类的健康服务。朱氏的专著《虫类药的应用》自问世以来，得到广大医务工作者的青睐，此著对虫类药的临床应用，科学研究以及广开药源上起到很大的推动作用。

（三）酌古参今，病证结合，研制新方朱氏处方用药一贯主张辨证与辨病相结合，在这一学术思想指导下，不断研制出新方，从而提高了临床疗效。

如以黄芪配莪术为主治慢性胃炎。慢性萎缩性胃炎是一种慢性消耗性疾病。胃为五脏六腑之海，气血生化之源，胃病既久，化源匮乏，气衰无力，血必因之瘀阻，因此常呈胃气虚衰，瘀阻作痛之候，朱氏认为此病证应选益气活血，化瘀生新之品，方能奏养正消瘀止痛之功。朱氏自创“胃安散”，处方：生黄芪９０～１２０克，莪术３０克，党参、怀山药各９０克，鸡内金、炙刺猬皮、生蒲黄、五灵脂、徐长卿各６０克，炮山甲、玉蝴蝶、凤凰衣各４５克，甘草３０克，共研细末，每服３克，一日三次，食前半小时开水冲服。方中黄芪、莪术为主药，朱氏指出：“黄芪能补五脏之虚，莪术善于行气、破瘀、消积。莪术与黄芪同用，可奏益气化瘀之功，病变往往可以消弭于无形。因为黄芪得莪术流通之性，补气不壅中；莪术得黄芪之气旺，攻破而不伤正。两药相伍，行中有补，补中有行，相得益彰”。方中党参、山药助黄芪益气养胃，健脾助运。鸡内金、刺猬皮、炮山甲、蒲黄、五灵脂助莪术活血行瘀，软坚散结，对慢性萎缩性胃炎的病理改变，胃粘膜腺体萎缩、粘膜变薄，甚至肠上皮增生或粘膜非典型增生等症有明显的治疗作用，能改善微循环，调节代谢失调，调节神经血管营养，促使增生性病变的转化和吸收。鸡内金还有健脾开胃，消化食积之功，现代药理研究表明，口服鸡内金后，胃液分泌量、酸度及消化力三者均见增高。徐长卿善于行气消胀，缓急止痛。凤凰衣、玉蝴蝶二药素有养阴清肺之功，除善治久咳、咽痛、音哑外，还有补虚宽中、保护胃粘膜及促进食欲之功。全方益气消瘀，和胃止痛，此为基本方，偏阴虚者加北沙参、麦冬各６０克、生白芍９０克；偏阳虚者加高良姜、炒白术各６０克、荜拔３０克。

随证制宜，临床使用屡屡获效，胃痛多趋缓解、消失，食欲显著增加，病理变化随之改善或恢复正常。《本经》首言生黄芪善医痈疽久败，能排脓止痛；次言大风癞疾，五痔鼠瘘，皆可用之。性虽温补，而能疏调血脉，通行经络，驱风运毒，生肌长肉，以其伍蓬莪术，恒收祛瘀生新之功。故临床运用可使器质性病变之病理性变化获得逆转。如朱氏还用之治消化性溃疡、肝脾肿大，肝或胰癌肿，颇能改善病灶的血液循环和新陈代谢，以使某些溃疡、炎性病灶消失，肝脾缩小，甚至使癌症患者病情好转，延长存活期。具体运用此两味药时，往往根据辨证施治原则，灵活掌握其剂量、配伍，如以益气为主，黄芪可用３０～６０克，再佐以潞党参或太子参；如以化瘀为主，第四卷２３６莪术可用至１５克，亦可加入当归、桃仁、红花、地鳖虫等；解毒消症常伍参三

七、虎杖、蛇舌草、蜈蚣等。

又如水蛭一药，《本经》谓其“主逐恶血、瘀血、月闭、破血症积聚，无子，利水道。”是一味活血化瘀，消症破积的佳药。朱氏用之治疗肿瘤、腹部症瘕积聚，如子宫肌瘤、卵巢囊肿、宫外孕等，还用于治疗风湿性心脏病、心绞痛、心肌梗塞等瘀血征象明显而正气不太亏虚者，以及门静脉高压脾切除术后血小板增多症、颈淋巴结核等，屡获佳效。朱氏结合现代医学、药理药化，近年来用本品治疗高血粘、高脂血症，获效较速。水蛭新鲜唾液中含有水蛭素，能阻止凝血酶作用于纤维蛋白元，阻止血液凝固。水蛭分泌的一种组织胺样物质，能扩张毛细血管，缓解小动脉痉挛，减轻血液粘着力。他创订的双降汤［水蛭（研末吞服）、广地龙、黄芪、丹参、当归、赤芍、川芎、泽泻、生山楂、莶草、甘草］，治疗高血粘、高血脂或伴高血压者尤宜。此类病人多表现为气虚夹痰瘀之证候。气虚血运无力，血流不畅久而成瘀；气虚运化无能，膏粱厚味变生痰浊、气虚痰瘀互为因果，络道被阻致诸证蜂起。方中用水蛭、地龙破血逐瘀为主药，合丹参、当归、赤芍、川芎活血通脉；山楂、泽泻、莶草降脂泄浊，且能降压；重用黄芪补气，取其气生则血生，使血循畅达，且可免破瘀伤正之弊。临床研究证明本方具有改善血液流变性，改善微循环，增加血流量，改善血液粘稠度，改善脂质代谢等作用。服后既可降脂通脉，降粘降压，防止心脑栓塞、梗阻，又能减肥轻身。如治陈某某，女，５４岁，教师，形体肥胖２年，近３月来头昏渐加重，在某医院查血粘度高粘（＋＋＋＋），总胆固醇８７ｍｍｏｌ／Ｌ，微循环重度障碍。患者头昏而重，四肢乏力，口干，舌红苔薄、根微腻，脉细涩。证属气阴不足，瘀浊内阻之候，治予补益气阴，化瘀泄浊。用双降汤方加川石斛、全瓜蒌。服１０剂后，患者觉全身舒适，头昏重渐释，惟尚有口干，予上方去全瓜蒌，加生地、杞子，又服１０剂，药后觉头清目爽，诸症消失，自觉腹围较前减小，续服双降汤方３０剂后，停药半月，复查血粘度正常，总胆固醇３６ｍｍｏｌ／Ｌ，微循环基本正常，腹围减少４５ｃｍ。嘱患者隔日服１剂，巩固治疗。临证特色

一、急性热病的治疗经验急性热病其来势凶猛，传变也速，要防微杜渐有预见性地采取果断的、有力的、相应的措施，必须“先发制病”，只要不是“表寒”、“表虚”之症或年老体衰之躯，均可早用“通利疗法”，这是清热祛邪的一个重要途径，能起到控制传变，保存阴津的作用，从而达到缩短疗程，提高疗效的目的，并发挥中医中药治疗急性热病的应有作用。

温热病中使用通利疗法，起始于《内经》，奠基于仲景，发展于明清，朱氏思其心，用其法，在临床中不断探微索隐，灵活化栽，有所发挥。

温热病应用下法其主要目的是逐邪热，而下燥屎，除积滞还在其次，因为温邪在气分不从外解，必致里结阳明，“血液为热所搏，变证迭起，是犹养虎为患。”邪热蕴蒸，又最易化燥伤阴，所以及早应用下法，最为合拍，通下岂止夺实，更重在存阴保津。

第四卷２３７朱氏使用“通利疗法”（下法），主要在于迅速排泄邪热毒素，促使机体早日康复，可以缩短疗程，提高疗效，是清热祛邪的一个重要途径。无论邪之在气、在营、或表里之间，只要体气壮实，或无脾虚溏泄之象，或有可下之症，或热极生风，躁狂痉厥，均可通下逐秽，泄热解毒，选用承气、升降散之类，或于辨证论治中加用硝黄，这就不是扬汤止沸，而是釜底抽薪，既能泄无形之邪热，又能除有形之秽滞，一举数得，诚治本之道。此法的运用，要既得其时，又得其法。有宜疏风攻下者（如升降散），有宜解毒攻下者（如小承气汤加草柴），有宜逐瘀攻下者（如桃核承气汤），有宜涤痰攻下者（如小承气、小陷胸汤合方），有宜养阴攻下者（增液承气汤），当随证参用。对纯属卫分表证，恶寒较著而热势不甚，或年老体弱、孕妇或妇女经期，则宜慎用。总之，当下不下，谓之失下，不当下而下，谓之误下，要妥为辨证。以下试举几例，介绍朱氏历年在温病治疗中运用通利疗法的经验。

（一）时感高热急性热病初起常证兼表里，恒多卫气同病，若能打破先表后里之成规，及时采用解毒清理之剂，内外并调，恒能收事半功倍之效。朱氏曩年曾选用聂云台氏创制的“表里和解丹”治疗多种热病初起而见有表里证者，或病起已三、五日而尚有表证存在者，服后常一泄而脉静身凉，或显见顿挫，续服数次可瘥。处方：僵蚕４５克，蝉衣、甘草各３０克，大黄１３５克，皂角、广姜黄、乌梅炭各１５克，滑石１８０克，研极细末，以鲜藿香汁、鲜薄荷汁各３０克，鲜萝卜汁２４０克，泛丸绿豆大。成人每服４～６克，妇女、体弱者酌减，小儿１０岁左右服２克，６至８岁服１～１５克，２～５岁服０５～１克，每日服１～２次，连服１～３日，热退即勿再服。此方系从《寒温条辨》之升降散加味而成，盖其功能疏表泄热，清肠解毒，促使邪毒从表里两解。多年实践证明，不论成人、小儿，除正气亏虚或脾虚便溏，或发热极轻而恶寒较甚者外，均可服之。朱氏曾治一男性工人，４２岁，违和四日，恶寒发热，头痛肢楚，服退热片得汗而热不挫，入暮尤甚，体温３９℃，口微渴而粘腻不爽，大便三日未通，苔白黄而腻，脉浮数，辨证属风热外袭，湿滞内蕴，治宜两顾，予表里和解丹９克，分两次服，药后得畅便，即热退身凉，续服一次以靖余邪。

（二）乙脑乙脑与暑温、暑痉、暑厥类似，起病急骤，传变迅速，卫分症状，殊难觉察，就诊时多见气营相兼，或气血两燔之候。朱氏认为，只要没有明显的表证，而温邪已渐入里，出现高热神昏，躁狂风动，或有腹满便结者，均宜采用通利法，“急下存阴”，使邪有出路，秽滞既去，邪热可以迅速挫降。这是直接关系到预后好坏的关键问题。朱氏在治疗乙脑过程中，屡以通利疗法而获效。

例如在脑水肿未形成前，早期即可见到球结膜轻度水肿，舌有时胀长，立即服用“降利汤”，就可防止其出现。这种先发制病，防微杜渐的措施，可以缩短疗程，防止脑水肿、脑疝的形成。朱氏曾为盐城地区医院会诊一男孩，８岁，患乙脑入院已旬日，高热昏迷，项强痉厥，谵妄抽搐，加重四日，腑垢一周未行，腹硬满，蒸蒸但头汗出，苔微黄而厚腻，脉沉实而数，辨证为暑邪夹湿与食滞互结，蕴蒸阳明胃腑，熏灼心包，神昏窍闭，亟当通泄邪热积滞，佐以化湿辟秽，平肝熄风，以冀腑通滞泄，势挫窍开。处方：生大黄９克（后下），芒硝６克（冲服），炙全蝎末１５克，钩藤（后下）、青蒿各１５克，葛根、僵蚕、佩兰、石菖蒲各９克，甘草３克。两帖，一日服完（鼻饲）。翌晨腑通，排臭秽、焦黄宿垢四次，神识渐清，诸证悉减，原方减硝黄续进，以靖余氛，三日渐复。此第四卷２３８为通利排毒，使邪有出路，而获此效。

（三）正副伤寒本病隶于湿温范畴，由于感受湿热病邪所引起，往往病程较长而难速愈。朱氏认为，如能突破常规，在早期及时予以疏通积滞，清泄解毒，既能解除湿热、食滞的搏结，缩短疗程，又能防止邪热下逼肠络引起肠出血。他指出，下法是直达邪热巢穴，追逐邪热外泄的积极疗法，而且要“及早凉下”，不要等待舌苔转黄方敢议下，且伤寒之用下法，要“轻法频下”（章虚谷语），不可过于猛峻。汤剂用大黄一般在６～１５克之间，芒硝在６～１２克之间。用凉膈散在３０～４５克之间，一般连用３天，以后视体质强弱，邪热盛衰，连日或间日应用下法。朱氏一般采用聂氏以杨栗山《寒温条辨》之“升降散”（生大黄、姜蚕、蝉衣、姜黄）为主而制定的“表里和解丹”和“葛苦三黄丹”治疗伤寒、流感等温热病，收效较佳。疗程多在３～１０天之间，剂量小，所用“表里和解丹”前面已介绍，“葛苦三黄丹”是通利泄邪与清热解毒、燥湿化浊并用之剂。处方：飞滑石、生大黄、蝉衣、苦参、葛根、黄芩、天花粉、茵陈、青蒿、黄连、甘草、白蔻仁、姜黄、川郁金、苍术、鲜荷叶、鲜藿香、鲜苏叶、鲜茅根、生萝卜子、鲜萝卜汁。朱氏曾治一女性“伤寒”病人，恶寒已解，热势稽留，朝轻暮重（体温３８～３９８℃之间），口苦而腻，午夜有时烦躁不宁，间见谵语，颈胸白疒立口遍布，大便溏粘如酱，臭秽异常，苔黄糙腻，脉濡数，即予葛苦三黄丹，每日两粒，开水化服，服后７小时许，大便溏泄二行，入暮烦热略平，次日续服，热度下降至３７５～３８℃左右，连服４日，热渐趋平，改予汤剂善后。

（四）菌痢中医之“赤白痢”，类似于“急性菌痢”、“疫毒痢”。“疫毒痢”似属“暴发性痢疾”。凡痢疾初起，因宿有积滞，里热较甚，前人早有“痢无止法”、“痢疾当头泻”之说，通利疗法对痢疾初起最为适用。朱氏过去常用以生熟大黄为主的“痢泻散”治疗痢疾及泄泻，服用方便，价格低廉，奏效较显，可以推广应用。痢泻散（《镜花缘》验方）：生熟大黄各３０克、苍术（米泔水浸）９０克、杏仁（去皮尖与油）、炒羌活各６０克、川乌（去皮、面包煨透）、炒甘草各４５克。上药共研细末，瓶贮备用。成人赤白痢疾每服３～４克。但赤痢宜用灯草、生姜煎汤调服。泄泻每服２克，以米汤调服。小儿减半，４岁以下者用１／４，幼儿再减，一日２次。本方有泻热通滞、健脾燥湿、温里散寒、止痛安中之功。对菌痢及急、慢性泄泻均有显效，惟久痢下稀淡血水者忌用。此方中大黄生用苦寒，专于下行，能深入血分，泻热通腑，荡涤积垢；熟则性缓，能导湿热从前阴而出，并有收敛止涩的作用。川乌辛温，温养脏腑，破除积滞，散寒止痛，与大黄配合，一温一寒，相须相使，不但可治实热之证，并可用于寒实之证，是本方中的主药，此为本方配伍之巧妙处。

朱氏还在肺炎的治疗上运用下法，主要是在辨证论治的方药中加用大黄，古人有“病在脏，治其腑也”之说，肠腑疏通，上焦壅遏之邪热、痰浊自有出路，且大黄本身有良好的抗菌作用。

在流行性出血热的治疗中，朱氏认为“通利疗法”显得尤为必要。因为不急下即不能存阴；不急下即无以疏通气机；不急下其郁热难获出路，所以通利疗法对流行性出血热也是一个十分重要的措施，尤其在少尿期要果断地使用通利疗法，因为瘀热阻滞下焦，而致小便不利，欲利小便，必下瘀热，欲下瘀热，必先通利。可借鉴《温病条辨》中导赤承气汤（生地、赤芍、大黄、芒硝、黄连、黄柏）。

第四卷２３９以上仅是举例。由于各种热病具有各自的特点，即其传变规律并非都是先卫分，后气分，然后入营入血，因此对朱氏提出的“先发制病”就不能仅简单地理解为早用通下，在卫治气，或及早清营凉血之类，而是具有相当深广的内涵的。所谓“先发制病”就是从急性热病发生、发展的客观规律出发，见微知著，发于机先，及时采用汗、下、清诸法，给邪以出路，从而控制病情发展达到缩短疗程、提高疗效的目的。这对急性热病的治疗确有指导意义。朱氏的这一观点，与已故名医姜春华教授治热病注重“截断、扭转”的主张，颇有异曲同工之妙。

二、慢性久病的治疗经验中医所称的慢性久病包括多种病程较长、体气偏虚的病患。这些疾病在辨证论治上虽涉及的脏腑较多，但在久治不愈，缠绵难复的情况下，有不少患者每多出现肾阳虚衰的证象，经采用“培补肾阳”法后，往往取得较为显著的效果。通过长期临床观察，进一步证实了此法在慢性久病治疗中有着广泛的应用价值。

（一）“肾中真阳”是人体生命活动的基本动力“肾中真阳”就是先天真火，亦即命门之火，它是人身生化之源，是人体生命活动的基本动力。根据“阳生阴长”的规律，命门真火盛衰，对机体发病、疗愈及生殖、发育、老衰等过程，都具有重要的作用与密切的关系。“命门学说”在中医理论体系中成为一个重要的组成部分，也就基因于此。命门之名，始见《内经》：“命门者，目也。”与后世所说之命门，不是同一个概念。其学说始于《难经》，而完善于明代。《难经·三十六难》谓：“命门者，谓精水之所舍，原气之所系也；男子以藏精，女子以系胞”。基本上指出命门的作用及其重要性。迨至明代，名医辈出，对命门学说大加阐发，如赵养葵认为是“人身真宰”；张景岳以斯“为元阳、元阴所自出”；孙一奎指为“造化之枢纽”，都以命门作为十二经之经主，其作用是十分重要的。清陈士铎《石室秘录》更具体指出：“命门者，先天之火也，心得命门而神有主，始可应物；肝得命门而谋虑；胆得命门而决断；胃得命门而能受纳；脾得命门而能转输；肺得命门而治节；大肠得命门而传导；小肠得命门而布化；肾得命门而作强；三焦得命门而决渎；膀胱得命门而收藏；无不借命门之火以温养之。”由此可以看出命门的真阳，是人体一切机能活动的动力，五脏六腑的功能得以正常运转，都有赖于命门真阳的温养煦绾；倘若一旦命门火衰，真阳不振，不仅将出现一系列阳虚证象，而且还会影响整体病变。因此，“肾中真阳”是人身生化之源，机体生命的根本动力，对生命和健康的维护是非常重要的。现代研究初步表明：它与现代医学的肾上腺、性腺、肾脏和其它一些内分泌器官等的功能有关。对于肾阳虚的病人，采用培补肾阳的药物，不仅有调整肾上腺皮质代谢的作用，同时也有调整能量代谢的作用，从而说明它是有一定的物质基础的，不是抽象的假设，中西医学理论是有其内在联系的。特别是近几年来用分子生物学来研究中医的阴阳，又有了进一步的阐明。通过大量实验证明：阳虚者ｃＧＭＰ多显著的升高，而阴虚者则ｃＡＭＰ普遍升高，肾阴虚、肾阳虚就更有了客观指标。

但同时应该强调，人之所以生，生命之所以能持续，健康之所以得维护，实基源于水火之相济，阴阳之合和。倘若真阳没有真阴，就失去了物质基础，真阴没有真阳，就消亡了一切动力。

所谓“孤阴不生，独阳不长”，“阴阳互根”乃是生命发展变化的客观规律。脏腑百骸的生化之第四卷２４０源，正是由于肾脏中的真阴（水）、真阳（火）矛盾运动而产生的。这两种力量，是相互制约、相互依存，既对立又统一的保持着相对的平衡状态，健康才能维护；倘若某一方面出现了偏盛、偏衰的现象，疾病就会立即发生；甚至某一方面遭到完全破坏，生命也就随之终结。因此在重视“肾中真阳”的同时，也不能忽视“肾中真阴”的另一方面，这是辩证的统一，也才符合于辨证论治整体观念的原则精神。

（二）“培养肾阳”在慢性久病治疗上的作用肾为先天之本，受五脏六腑之精而藏之，所以它是调节各个脏器功能的中心，平衡维系机体矛盾统一的主宰；而肾中真阳，更是生命活动的生化之源，它能温养脏腑，煦绾百骸，肾阳振，肾气足，则精神充沛，百病不生；倘肾阳衰，肾气虚，那就必然神气衰惫，倦怠无力，百病丛生。

同时慢性久病，体气亏虚，传变及肾，也必然耗损肾之阴阳，所谓“穷必及肾”、“久必及肾”。因此，许多慢性久病在治疗上，都与肾阴阳的亏损有关；而培补肾之阴阳，往往起到比较显著的作用，这是事实。但后人片面的理解了朱丹溪“阳常有余，阴常不足”的学说，以致顾阴者多，补阳者少。其实，丹溪所说的“阳常有余”，是妄动之相火，实际上是病理的火，即邪火，并不是指的人体的阳气。张景岳在《景岳全书·传忠录·阳不足再辩》已言之甚明。他还更进一步强调说：“夫胃为五脏六腑之海，而关则在肾，关之为义，操北门锁钥之柄，凡一身之气消长约束攸赖。

故许知可云：‘补脾不如补肾，谓救本之义莫先乎此也’，诚万古不易之良法。”（《类经》）综上所述，结合临床体会，在许多慢性久病处理上，如果“从肾论治”，特别是肾阳不振，使用“培补肾阳”这一法则，往往可以收到满意的效果，就是这个道理。在临床上我们遇到不少劳倦内伤之症，从辨证上来说有阴虚的一面，如专事滋阴补肾，则恢复甚慢；倘以培补肾阳为主，佐以滋肾，则阳生阴长，奏效殊速。所以“培补肾阳”法在某些病的治疗上，是有其比较显著的作用的。

（三）“肾阳不振”的辨证论治肾中真阳，命门之火，是机体一切功能活动的动力。火能生土，脾土赖火以温燠而运化转输，命门火衰，则食少腹胀，甚则大便溏泄，完谷不化；肾主纳气，肾阳虚则不能纳气归原，而发为喘逆气促；肾主水，肾阳虚则水气泛滥而为肿为胀，水邪上泛，水气凌心则心悸怔忡，水气凌肺则喘咳；肾司二便，肾阳虚则小便频数、清长、遗溺、失禁、大便溏泄；肾阳虚，肾气失于固摄而为滑精、早泄，甚则精清、阳痿；或为带下绵注，或为经行量多，淋漓不净，或为滑胎不孕；肾主骨，腰为肾之府，肾阳衰，精气不充，故腰背酸冷而痛，两腿痿软无力；肾者作强之官，伎巧出焉，肾阳虚，则思考力、活动力即显著减退，稍劳即疲不能兴；同时性欲减退，性情淡漠；命火衰微，则真阳不能温煦周身，因之怯寒肢冷，其畏冷倍于常人，冬季尤感不支；肾主骨，骨生髓，脑为髓海，肾阳虚，脑海亏损，则头眩欲仆，耳鸣耳聋；命火衰微，脏寒之极，则发展为寒证，进一步则转为厥逆。

从以上所述，可以清楚地看到，肾阳不振，命火式微，它表现的症状是多种多样的，当然是以“肾阳不振”的本脏病变为主；但也可以脾肾阳虚或肺肾阳虚的证型出现。此外，还由于肾是水火之脏，既包肾阳，又涵真阴，而阴阳互根，阳损往往及阴，所以肾阳虚的患者不少是兼见肾阴虚及肝肾俱虚的综合证象的，因此在“肾阳不振”辨证的同时，也相应的要照顾到肝肾阴亏的方面。

肾阴虚与肾阳虚的症状，张景岳在《景岳新方》，林曦桐在《类证治裁》里都叙述得比较明晰。兹结合临床见症，列表对照如后：第四卷２４１第四卷２４２从上表可以清楚地区别二者在见症上的不同，但有时患者症状不是完全悉具，或兼见肺脾阳虚者，有时又大多是肾阴阳俱虚，或以阳虚为主，或以阴虚为主，在此等情况下，就必须辨晰清楚，才能作出确当的处理，获得满意的效果。

在具体辨证上，朱氏认为脉象、舌苔、冷热感和精神情绪等几点最是辨证上的关键。

关于论治问题，由于人是一个矛盾统一的有机总和，各个器官，各个组织之间相互制约、相互联系而构成一个整体，特别是“阴阳互根”，阳损可以及阴，阴损亦可及阳的相互关系，所以在治疗上必须绾照阴阳，水火并济，始可收到事半功倍之效。张景岳说：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助，生化无穷；善补阴者，当于阳中求阴，则阴得阳升，源泉不竭”。他还说：“善治精者，能使精中生气，善治气者，能使气中生精”。讲得十分精辟。朱氏很同意他的左归、右归二方之设，正如王旭高评注此二方时所说，“左归是育阴以涵阳，不是壮水以制火；右归是扶阳以配阴，不是益火以消水；与古方知柏八味、附桂八味，盖有间矣。虽壮水益火所用相同，而绾照阴阳，尤为熨贴”。（《王旭高医书六种》）因此，朱氏拟订了一张基本处方，定名为“培补肾阳汤”，药用：仙灵脾１０克、仙茅１０克、怀山药１５克、甘杞子１０克、紫河车６克、甘草５克。

随证加味：（１）肾阴不足较严重者，加生熟地黄各１５克、女贞子１０克、川百合１２克。（２）肝肾阴虚者，加生白芍、生熟地各１２克，女贞子、潼沙苑各１０克。

（３）脾肾阳虚而大便溏泄或久利不止者，加破故纸、益智仁、鹿角霜、炒白术各１０克。（４）肝脾肾俱虚而见慢性泄泻者，加炒白术１５克、乌梅炭３克。

（５）肾阴阳俱虚而带下绵注或经行量多者，加乌贼骨１５克、茜草炭６克、炙龟板２４克。（６）腰痛剧者，加炙蜂房、炙地鳖虫、炙乌梢蛇各１０克。（７）浮肿者，加熟附片、炒白术、茯苓各１０克。

（８）哮喘者，加核桃肉４枚、补骨脂１０克、黄荆子１２克、五味子５克；严重者加人参３克、蛤蚧１５克、二味共研，分二次冲。

（９）遗精或小便频数者，加山萸肉、菟丝子各１０克。（１０）阳痿早泄者，加巴戟天、露蜂房、淡苁蓉各１０克。

（１１）心脾两虚，心悸怔忡，失眠者，加潞党参、炒白术各１０克、炒枣仁１５克、龙眼肉、当归身各１０克。

（１２）虚阳上扰，血压升高者，加生牡蛎３０克、紫贝齿１５克、元武板３０克。（１３）更年期综合征，加知母、黄柏、当归、巴戟天各１０克。

以上是辨证用药的一般常法，在具体处理时，仍需细加审察，辨证定方，始能收到预期的效果。仙灵脾：味辛，性温，入肝、肾及命门，含淫羊藿甙，尚有挥发油、甾醇等。《本经》：“主阴痿绝伤，茎中痛，利小便，益气力，强志”。说明它补肾壮阳，祛风除湿之功甚著。近世证实它有改善肾功能，促进肾上腺皮质激素的分泌和促性腺肾功能的作用，增加精液的生成和分泌，能强壮性机能。它还能增加胸腺依赖细胞（Ｔ细胞）的数值，能使抗体形成提前，可以纠正因“虚证”所造成的免疫功能缺陷。此外，对脊髓灰质炎病毒及肠道病毒，尚有抑制作用；对白色葡萄球菌、金葡菌亦有显著抑制作用；还有镇咳、祛痰、平喘和降压的作用。

第四卷２４３仙茅：味辛性温，有小毒，入肝、肾及命门，含鞣质、脂肪及树脂、淀粉等。《海药本草》：“主风，补暖腰脚，清安五脏，强壮筋骨，消食。”本品温肾阳、壮筋骨之效甚好，善治阳痿精冷，小便失禁，崩漏，心腹冷痛，腰脚冷痹，并能开胃消食。

仙灵脾、仙茅通过临床实践观察，并无任何不良副作用，凡属肾阳不振者，服后精神振爽，食欲增加，与附子、肉桂等温热药，易引起燥抗现象者，截然不同。或有人认为仙茅辛温有毒，久服殊非所宜；事实上，仙茅虽温，而无发扬之气，长于闭精，而短于动火，用中、小量对机体毫无影响，一般用２０克以内的，从未见任何毒性反应。

山药：甘平，入肺、脾、肾三经，含皂甙、粘液质、淀粉、糖蛋白、自由氨基酸、多酚氧化酶、维生素Ｃ等。《纲目》称其“益肾气、健脾胃、止泄痢，化痰涎、润皮毛。”所以山药补肺、健脾、固肾、益精之功，是很全面的，为理虚要药，慢性杂病，历代医家多用之。诚如王履濂所说：“山药虽入手太阴，然肺为肾之上源，源既能滋，流岂无益”。

甘杞子：甘平，入肝肾二经，兼入肺经。含胡萝卜素、硫胺素、核黄素、菸酸、抗坏血酸、Ｂ－谷甾醇、亚油酸等。有抑制脂肪在肝细胞内沉积，促进肝细胞新生的作用。《本草经疏》载：“枸杞子润而滋补，兼能退热，而专于补肾、润肺、生津、益气，为肝肾真阴不足，劳乏内热补益之要药。”所以肺、脾、肾阴虚者均适用之。

山药、杞子二者同用，有育阴以涵阳之妙。故毋需虑二仙温壮助阳之力峻。首都医院内科气管炎组对老慢支肾虚型用补肾药（枸杞子、仙灵脾、知母各９克为一日量，制成片剂服用）观察疗效，测定患者血浆内ｃＡＭＰ含量变化，根据统计，服药后血浆内ｃＡＭＰ含量均有增长趋势，咳喘症状缓解。赵伟康氏报导用温补肾阳药（仙茅、仙灵脾、苁蓉）对甲状腺机能减退的动物，能提高甲减大鼠降低的肝组织耗氧量，使之恢复到正常水平。这一作用于其增强交感———肾上腺髓质活动，提高体内ＣＡ（可能主要是Ｅ）及ｃＡＭＰ水平有关，而非通过提高垂体———肾上腺皮质活动来补偿甲状腺激素的不足。认为温肾药加强ＣＡ对能量代谢的促进作用，可能是临床上改善甲减患者畏寒肢冷等阳虚症状及提高基础代谢率的主要原因之一。这些对“培补肾阳汤”的组合和药理机制，是一个旁证，有一定参考价值。

紫河车：甘咸温，入心、脾、肾三经，其成分较复杂，胎盘蛋白制品中，含有多种抗体及脑垂体激素，在临床上常作为被动免疫。还含有干扰素，有抑制多种病毒对人细胞的作用。并含有多种有应用价值的酶。所以《本草经疏》称其“乃补阴阳两虚之药，有反本还元之功”。性虽温而不燥，对虚损羸瘦，劳热骨蒸，咯血，盗汗，遗精，阳痿，妇女血气不足等症，均有显效。

甘草不仅有补益调味之功，且善解毒。是故综观全方，以温肾壮阳，培补命门为主，助以滋养真阴之品，使阳强阴充，合和绾照，则诸虚百损，自可揆复。

（四）“培补肾阳”法临床应用举例从７０年代朱氏所治２００余例“肾阳不振”之患者的病种来看，计有高血压、慢性泄泻、顽固头痛、劳倦虚损、月经不调、慢性肝炎、顽固失眠、神经官能症、阳痿、腰痛、浮肿、哮喘、慢性肾炎等疾患。从疗效来看，基本上是令人满意的。从病程来看，大多在一年以上，部分是三五年，甚至达一二十年者。因此，“培补肾阳汤”在临床上应用广泛，疗效较好。兹列举病例数则于下：病例一：张某某，男，５８岁，行政干部。

第四卷２４４血压偏高已３年余，叠治未瘥，今乃益剧。头眩胀，健忘，左目视（检查确诊为中心性视网膜炎），神疲困倦，心悸失眠，腰酸早泄、怯冷便溏，苔薄质淡红而胖，脉虚弦而细数，两尺弱，此肾阴阳俱虚之咎。良以命火式微，火不生土，阳损及阴，阴不摄阳，而致诸象蜂起。治宜培补脾肾，燮理阴阳，徐图效机（ＢＰ２４７／１５ｋＰａ）。

基本方加潼沙菀、生白芍，菟丝子各１０克，炒枣仁１８克（打）。５帖。

二诊：药后自觉颇舒，周身有温暖感，胸闷心悸较平，腰酸亦减，便溏转实，尺脉略起，此佳方也，进治之。上方去菟丝子、生白芍，加熟地黄１２克，肥玉竹１２克。５帖。

三诊：血压显降，腰酸续减，惟头眩胀未已，视如故，夜寐欠实，间或胸闷，苔薄质淡红，脉虚弦，右尺仍沉弱，左尺稍振，前法损益（ＢＰ２０／１３ｋＰａ）。

基本方加潼沙苑、夜明砂、密蒙花各１０克，炒枣仁１８克。１５帖。

四诊：血压下降在１５９／１１４～１５３／１０１ｋＰａ之间，怯冷已除，腰酸早泄见复；惟头眩胀，视未已，口干，夜寐不熟，便难溲黄，苔白黄质红，脉弦。此肾阳渐振，而阴伤未复，以致阴阳失其平衡；兹当侧重滋水涵木，毓阴潜阳，而培补肾阳之品则不宜续与之也。

大生地１５克、生白芍１２克、甘杞子９克、鲜首乌１５克、女贞子１２克、元武板１８克、川石斛９克、夏枯草１２克、炒决明子１２克、粉草３克。５～１０帖。

按：患者于三诊后返乡休养，在服药至八、九帖时，诸象均见瘥复，血压平降，颇感舒适，乃续服之；由于阳衰已振，而阴损未复，未能及时审证换方，药随证变，以致阴虚益甚，水不涵木，故症情一转而为一派阴虚阳亢之局，呈现头眩而胀，视，眼燥，口干不适，夜寐欠实，大便燥结，小溲色黄，舌质转红，脉弦有力等象。审斯必须立即改方，培补肾阳之品，不宜再予，而应侧重滋水涵木，育阴潜阳，服此以后，即趋平复，而获临床治愈。从这一病例来看，在临证之际，必须细心体察，中病即止，过犹不及，均非其治也。病例二：王某某，女，３６岁，纺织工人。

因肠套叠曾两度手术，嗣后遗留腹痛便溏，叠治未瘥，曩在上海第一医学院附院请姜春华教授诊治，用温补脾肾之品而好转，回厂疗养，逐步向愈。但近年来又见发作，大便溏秘交替，溏多于秘，腹痛神疲，怯冷腰酸，头眩乏力，长期服用西药，收效不著。苔薄白质胖，边有白涎，脉细软，右关尺难及，此脾肾阳虚之明证，治宜温补脾肾，益火生土。

基本方加炒白术１２克、益智仁９克、补骨脂９克、乌梅炭６克、广木香５克。５帖。二诊：药后神疲较振，大便溏泄好转，腰酸腹痛亦减，效机初见，再益血肉有情之品进治之。上方加鹿角霜１２克。三诊：服上药诸象均见瘥复，但嗣以服避孕药片（苦寒剂），又致引发腹痛泄泻，服抗生素未见好转，乃续来就诊。苔白质淡胖，脉细软，尺仍弱，火不足而土为虚，前法仍可中鹄。上方６帖。四诊：服药后，腹痛泄泻即瘥，精神振作，颇感爽适，选附桂八味丸以善其后。

按：此证主要由于两度大手术，以致体气亏虚，肾阳不振，命火式微，火不生土，脾不健运，肾不固摄，诸象丛生，特别是大便溏泄，叠服抗生素终不见解，颇以为苦，而经改用“培补脾肾”之品，即获效机。病例三：徐某某，女，２９岁，干部。

第四卷２４５头眩而胀，稍劳即疲不能兴，夜不成寐，即或交睫，亦多梦纷纭，饥嘈不适，得食稍安；冬冷夏热，倍于常人，性情沉郁，有时又易急躁冲动，腰酸带下，经行量多。已起３年，叠治未愈，以致体气更虚。苔薄白，舌有朱点，质微胖，脉虚弦而细，尺弱，此肾阴阳俱虚之候，法宜阴阳并补，师景岳之左、右归意，期育阴以涵阳，扶阳以配阴，得其平则佳。

基本方加生熟地各１２克、肥玉竹１２克、煅乌贼骨１８克、茜草炭６克。５帖。

二诊：药后能安眠终宵，精神振爽，头眩胀大减，腰酸带下亦较好转，此调补肾阴阳之功也，但停药一周后，兼之工作辛劳，又致头眩不眠，但其势较前为轻，苔脉如前，此乃由于恙延已久，体气亏虚，原非一蹴而成者。前方既效，故不予更张，继进之。５帖。

三诊：进服原方，诸恙悉平，宜续服药，以期巩固，间日服１帖可也。５帖。

按：三诊以后，由于间日连续服药，诸恙未见反复；停药以后，亦较稳定；且月经来潮，其量大减，均向愈之象，嘱注意劳逸结合，起居有节，辅以食养，不难日臻康泰。病例四：唐某某，女，４０岁，某疗养院会计。

一年前患肝炎，肝功能一直不正常，肝大３５ｃｍ，脾１５ｃｍ，头眩欲仆，神疲困乏。情绪沉郁，胁痛不寐，心悸怔忡。近数月来体重减轻，纳呆腹胀，大便溏泄，日二三行，镜检脂肪球甚多。苔薄白质淡，脉沉细无力，右关尺尤弱，此脾肾阳虚之候，法当温培脾肾，俾火旺生土，脾能健运，饮食能为肌肤，则恙自复矣。

基本方加炒白术１２克、益智仁９克、太子参１２克。８帖。

二诊：药后精神较振，便溏泄已除；惟仍头眩，纳谷欠香，食后腹胀，有时泛泛欲呕。苔白微腻，脉如前，仍系脾肾阳衰未复之咎，进治之。上方加姜半夏９克、砂仁５克。６帖。

三诊：泛呕已平，复查肝功能亦已正常，惟胁痛尚未已，间或腹胀，夜寐多梦，苔薄白，脉细弱较振，继进之：上方去半夏，加炒枣仁１５克（打）。６帖。

四诊：服温补脾肾之品以来，精神较前振爽，自觉颇舒，惟停药旬余，又觉睡眠不实，偶有胁痛，余象尚平，苔薄白，脉细软，原方继服，以期巩固。上方续服６帖。按：患者因染肝炎，肝功能不正常，头眩欲仆，腹胀便溏，疲惫不支而全休疗养。但经半载针药并施，乃未瘥复，颇为焦虑。嗣经诊视为“脾肾阳虚”，乃投予温补脾肾之品，症情显著好转，肝功能亦趋正常，出院恢复工作。这说明培补肾阳在慢性疾患疗愈过程中，是具有重要作用的，只要辨证明确，往往效如桴鼓。命门学说是祖国医学理论体系中的一个重要的组成部分，而“培补肾阳”在许多慢性久病的治疗上，是具有一定意义和作用的。

从朱氏多年来经治的“肾阳不振”的疾患临床观察分析，证明不少的慢性疾病，在病情发展到某种阶段的时候，往往出现“肾阳不振”的证候，经辨证采用“培补肾阳汤”随证加味治疗，取得了比较满意的效果。应当指出：“阴阳互根”、“水火并济”矛盾统一的互相关系，是非常密切的。因为阴阳的偏盛偏衰，在疾病的发展变化过程中，是会相互转化的；阳损固能及阴，而阴损也可及阳。是以在临证之际，必须详审辨证，药随证变，才能收到预期的疗效。从病例一来看，是很突出的说明了这个问题。倘若误认为“培补肾阳”既是对慢性杂病具有佳效，就效不更方，固执一方到底，那第四卷２４６就违背了辨证论治的根本原则，将会造成一些不良后果。因为中医处理疾病的措施，是要根据证候的变化而决定的，证变方亦变，并紧紧掌握“持重”和“应机”的两种手段。所谓“持重”，就是辨证既明，用药宜专；所谓“应机”就是证情既变，药亦随易。由于温阳补肾之品，其性多燥，所以特别要注意“毋使过之”的原则，肾阳渐复，即宜将温肾之药减少其剂量；阳既振复，即宜撤去阳药；倘有阴伤之征者，更宜立即增益顾阴之剂。这样才能阴阳合和，水火相济，诸恙悉除，而臻康复。

三、痹证的治疗经验朱氏擅长治疗痹证，５０多年来积累了丰富的临床经验，自成体系，尤其对痹证中久治难愈的顽痹的治疗独具匠心，兹就辨证思路和用药特色约述于下。

（一）阐发病机，标本兼治痹证包括了现代医学中多种疾病，如风湿热、风湿性关节炎、类风湿关节炎、强直性脊柱炎、坐骨神经痛、肩周炎、骨质增生性疾病、痛风性关节炎等，其他如硬皮病、多发性肌炎、系统性红斑狼疮、结节性红斑、结节性脉管炎、血栓闭塞性脉管炎等亦有涉及。朱氏认为痹证的发生除有风、寒、湿、热诸邪之外因外，往往有阳气先虚，卫外功能降低之内因。卫外失固，病邪方能乘虚而入，袭踞经隧，气血为邪所阻则肿痛以作。所以尽管其病邪有风、寒、湿、热之别，病位有肌表、皮内、经络之异，而正虚邪入的病机则一。如失治、误治，或复感于外邪，则往往病情反复发作，缠绵日久，正虚邪恋，五脏气血衰少，气血周流不畅，经脉凝滞不通。此时病邪除风、寒、湿、热外，还兼病理产物痰和瘀，如继续发展，病邪深入骨骱，胶着不去，痰瘀交阻，凝涩不通，邪正混淆，如油入面，关节肿痛反复发作，以至关节变形，骨节蹉跎，不能活动。朱氏称此为“顽痹”（如类风湿、强直性脊柱炎等）。具有久病多虚、久病多瘀、久病及肾之特点。病变部位在骨，骨又为肾所主，脊柱为督脉循行之径，能督一身之脉，肾督能统一身之阳，故肾督亏虚为顽痹正虚的一面，风、寒、湿、热、痰浊、瘀血痹阻经隧、骨骱为邪实的一面。朱氏把握这一基本病机，倡导“益肾壮督”治其本，“蠲痹通络”治其标的治疗大法。此法不仅适用于顽痹的稳定期、恢复期的治疗，即使在起病期、发展期也可采用，贵在灵活变通。

“益肾蠲痹丸”即是益肾壮督治其本，蠲痹通络治其标的代表方。处方：生熟地、当归、仙灵脾、鹿衔草、肉苁蓉、鸡血藤、徐长卿、老鹳草、寻骨风、炙全蝎、炙乌梢蛇、炙地鳖、炙僵蚕、虎杖、甘草等。此方以补益肝肾精血、温壮肾督阳气与祛邪散寒、除湿通络、涤痰化瘀、虫蚁搜剔诸法使用，扶正祛邪，标本兼顾，冶于一炉。此药是朱氏几十年治痹经验的结晶。经科学实验证明，该药之所以具有独特的疗效，主要是具有抗炎、消肿、调节机体免疫功能，并能减轻滑膜组织炎症、减少纤维沉着和软骨细胞增生修复作用。临床证明该药不仅能改善、控制症状，还可降低血沉、抗“Ｏ”，促使类风湿因子转阴，改善贫血、调节机体免疫功能。坚持服用，恒奏著效。

（二）抓住主症，辨证用药朱氏常告诫后学：“临证之际，必须详审辨证，药随证变，方能收效”。由于痹证是风湿类疾病之总称，它包括了现代医学中多种疾病，尽管病因不同，但它们的共同特点均以关节疼痛、肿第四卷２４７胀、拘挛僵直为主要症状，其病因病机均以风、寒、湿、热之邪外袭，气、血、痰、瘀内阻，导致经脉痹闭，涩滞不通，深入骨髓，留伏关节。故在治疗时，朱氏常从抓主症入手，针对疾病每一阶段的主要矛盾而采取相应的措施，动态地诊察疾病，辨证用药，往往收效甚佳。

１疼痛：根据疼痛的临床表现，将其分为风痛、寒痛、湿痛、热痛、瘀痛五种。风痛者，朱氏以祛风通络治其痛。轻者常用独活，用量以２０～３０克为佳。本品确有镇痛、抗炎、镇静、催眠之作用，惟阴虚血燥慎用，或伍以养血之品，方可缓其燥性；或用海风藤３０克，以其怯游走性之疼痛。重证则宜选用蕲蛇，此药透骨搜风之力最强，乃“截风要药”。一般以散剂效佳，每次２克，一日两次，如入煎剂，则需用１０克。寒痛，朱氏以温经散寒而止其痛，常选用川乌、草乌、附子、细辛等辛温大热之品。此类药善于温经散寒，宣通痹闭，且常与桂枝同用，而鲜与麻黄相伍。考乌头辛而大热，除寒开痹，力峻效宏；桂枝辛温，通阳散寒，和营达卫。二者合用，既可散在表之风寒，又可除里伏之痼冷，使气血温通，营卫调和。究麻黄虽可宣痹解凝，但有发越阳气之弊，需权衡使用。因川乌、草乌、附子均含乌头碱，用大量一般多制用，每日１５～３０克；生者宜酌减其量，并先煎两小时，以减其毒。细辛可用８～１５克。湿痛，治当健脾化湿，参用温阳之品，湿去络通，其痛自已。朱氏常喜用大剂量苡仁、生白术，合苍术、制附子。若大便调则用生苡仁；大便溏则用熟苡仁；若关节肿甚而便溏，又非大剂量不为功者，则生熟苡仁合用，此中亦须掌握分寸。钻地风、千年健，善祛风渗湿，疏通经脉，各用３０克，亦可止湿胜之疼痛。热痛者，若常规用药收效不著者，可加服羚羊角粉０６克，分两次吞服，亦可用山羊角或水牛角３０克代之。如关节红肿热痛仍不解者，可服用“犀黄丸”，当获挫解。同时可外用“芙黄散”（生大黄、芙蓉叶）以冷茶汁调如糊状，取纱布涂敷患处，每日一换，可加速消肿止痛。瘀痛者，多为顽痹久治乏效。关节肿痛，功能障碍，此为病邪与瘀血凝聚经隧，胶结难解，常规用药，恒难奏效，必须采取透骨搜络之品，始可搜剔深入经隧骨骱之痰瘀，以蠲肿痛。首选药物，则以蜈蚣、全蝎、水蛭、僵蚕、天南星、白芥子之属最为合拍。朱氏认为就类风湿性关节炎来说，其基本病变是滑膜炎，在体液免疫异常方面，滑膜组织有大量淋巴细胞、浆细胞、巨噬细胞及肥大细胞等集聚；类风湿因子无论是ＩｇＭ、ＩｇＧ、ＩｇＡ，都大多在关节内部产生，这些病理变化，似与痰瘀深结经隧骨骱之机理相为吻合，亦证实了朱氏选上药从痰瘀治骨节蹉跎之疼痛的正确。

２肿胀：朱氏认为肿胀早期用祛湿消肿法，常用二妙、防己、泽泻、泽兰、土茯苓等。中后期，由湿生痰，日久终致痰瘀交阻，肿胀僵持不消，故在祛湿同时，须参用涤痰化瘀法，方可奏效。朱氏常参用化痰软坚的半夏、南星、白芥子和祛瘀剔邪的桃仁、红花、地鳖虫、乌梢蛇等。此外，刘寄奴、苏木、山慈姑均擅消骨肿，亦可选用。

３僵直拘挛：此乃痹病晚期之症状，主要是关节功能严重障碍，骨弱筋挛，或疼痛不已，难于动弹，十分痛苦。朱氏认为，此时应着重整体调治，扶正以祛邪。凡关节红肿僵直，难以屈伸，久久不已者，多系毒热之邪与痰浊瘀血，混杂胶结，在清热解毒同时，必须加用豁痰破瘀，虫蚁搜剔之品，方可收效。常用山羊角、地龙、蜂房、蜣螂虫、水蛭、山慈姑等，能清热止痛，缓解僵挛。如肢节拘挛较甚者，还可加蕲蛇、山甲、僵蚕等品。如属寒湿痹痛而关节拘挛者，重用川草乌、桂枝、附子、鹿角片等。此外青风藤、海风藤、宽筋藤善于通行经络、疏利关节，有舒筋通络之功，与鸡血藤同用，不仅养血通络，且能舒挛缓痛。伴见肌肉萎缩者，重用生黄芪、生白术、熟地黄、蜂房、石楠藤，并用蕲蛇粉，每次３克，一日两次冲服，效佳。以上诸证在辨治时，均需参用益肾壮督培本之品，药如熟地、当归、仙灵脾、淡苁蓉、巴戟第四卷２４８天、补骨脂、鹿角片、鹿衔草等，只是培本扶正与治标祛邪的主次、孰轻孰重，当视具体情况而定，不可偏颇执着。

（三）结合辨病，提高疗效由于痹证包括了现代医学中多种疾病，且各病有自身的病理变化特点，故在用药时亦各有所异。朱氏常在辨证的基础上，结合辨病用药，如类风湿关节炎、红斑狼疮、皮肌炎属自身免疫性疾病，朱氏常用仙灵脾、露蜂房调节机体免疫功能。增生性关节炎，是关节软骨退行性变，引起骨质增生的一种进行性关节病变，朱氏常用骨碎补、补骨脂、鹿衔草、威灵仙，延缓关节软骨退变，抑制骨刺增生。同时，对于颈椎增生者加大剂量葛根，腰椎增生加川断，以引诸药直达病所。强直性脊柱炎，由于脊柱骨质疏松，椎间隙改变，脊柱周围韧带钙化，导致脊柱呈典型的“竹节样”改变，表现为脊柱强直畸形，朱氏常用鹿角、蜂房、乌梢蛇、炮山甲、蜣螂虫活血通督，蠲痹起废。痛风性关节炎属代谢障碍的疾病，他常用大剂量土茯苓、粉萆、威灵仙、生苡仁等降低血尿酸指标。

（四）擅用虫药，巧与配伍痹证日久，邪气久羁，深入经隧骨骱，气血凝滞不行，湿痰瘀阻胶固，经脉闭塞不通，绝非一般祛风、燥湿、散寒、通络等草木之品所能宣达，必借血肉有情之虫类药搜剔钻透，方能使浊去凝开，经行络畅，邪除正复，故朱氏治疗痹证，喜用虫类药。这是他治疗痹证的特点之一。朱氏对虫类药研究有素，熟谙药物性能，选择用药，常自出新意，既能发挥各药之特长，又能根据辨证论治的原则，巧与其他药物配伍，以协同增强，颇有得心应手之妙。如选用咸温之蕲蛇（或乌梢蛇）祛风通络，配以制川草乌、川桂枝治寒湿盛者；以咸寒之广地龙泄热通络，配以寒水石、草治湿热盛者；僵蚕长于祛风化痰，配以胆星或白芥子，治痰浊阻于关节者；地鳖虫善于消瘀破结，配以桃仁、红花疗瘀阻经脉者。关节疼痛剧烈，用全蝎或蜈蚣（每日３克，研末分两次吞服）搜风定痛，配以元胡或六轴子（剧药，入煎用１～２克）；关节红肿热痛用羚羊角粉或山羊角，配以忍冬藤、透骨草；关节僵肿变形者，用僵蚕、蜣螂虫透节消肿，配以泽兰、白芥子、天南星；滞气凝阻背部，背部疼痛剧烈用九香虫温阳理气，配以葛根、秦艽；病变在腰脊者，全用蜂房、地鳖虫温肾行瘀，配以川断、狗脊；背脊强直而痛、伛偻驼背者，用鹿角片、乌梢蛇补肾通督，配以鹿衔草、骨碎补；经脉拘挛活动不利者，用穿山甲通经舒挛，配以苏木、伸筋草；见环形红斑或皮下结节者，用水牛角凉血散瘀，配以赤芍、丹皮。此外，紫河车乃气血阴阳俱补，亦属血肉有情之品，朱氏常以此品加蕲蛇粉，配以大剂量黄芪、熟地治疗肌肉萎缩者。

（五）佐用热药，妙治热痹热痹多因外感热邪，或素体阴虚，感受外邪，邪从热化；或感受寒湿之邪，郁久化热所致。

“热者寒之”本为治疗之常规，但朱氏倡导：热痹的治疗，恒需佐用热药，此为朱氏治痹的又一特点。热痹不仅仅是热邪内着，它必然有热邪导致气血痹阻的病理过程，寒凉清热，不能流通气血，开其痹闭；况且疾病单纯者少，复杂者多，若系风寒湿邪郁久化热所致之热痹，往往呈现热邪夹湿或寒热错杂等证候，其治疗必须以清热药为主，辅以温通化湿散寒之品，结果导致邪热深伏，热邪未去，寒证已起，以致由急性转为慢性。热痹佐用热药，在病变早期，有开闭达郁，促第四卷２４９使热邪迅速挫解之效；在病变的中期，有燮理阴阳，防止寒凉伤胃之功；在病变的后期，有激发阳气，引邪外出之作用。朱氏对寒凉药的选用十分审慎，他认为应以甘寒为主，而慎用苦寒之品，如龙胆、芩柏之属。古人治痹虽有取用者，毕竟易于伤阳败胃，即使有较适应证亦只能暂用，不宜久服。

朱氏治热痹佐用热药，尝以清热通络为主，佐以温通之品，如制川草乌、桂枝等。其治郁久化热症自制“乌桂知母汤”，方以川桂枝、制川草乌配生地、知母、寒水石，通过长期观察，久用无弊。在寒水石与石膏选用上，朱氏喜用寒水石，鲜用石膏。考寒水石与石膏均味辛、大寒，味辛能散，大寒能清，两药均清热泻火，除烦止渴，然寒水石味咸，入肾走血，所以不但能解肌肤之热，又可清络中之热，肌肤血络内外皆清，较石膏功效更胜一筹。知母清阳明之热，生地凉血滋阴，佐以乌头除寒开痹，桂枝温通散寒，入营达卫，共奏清热开痹之功。

温热药及清热药之用量比例应因证制宜。如风寒湿痰瘀阻络，郁久有化热之势，症见除关节疼痛、肿胀的局部症状外，若见舌红或口干或苔燥或苔薄白罩黄，即在温经蠲痹汤中增加桂枝、知母用量，以防郁热萌起，桂枝用６克、知母用１０～１５克。寒湿痰瘀郁久化热者，除关节症状外，若见口干而苦，口干欲饮，舌红、苔黄，即以此汤变通，予桂枝、乌头配知母或寒水石、地龙、土茯苓，剂量视寒热进退而增减。对寒象重而热象轻的关节虽灼热，但仍以温为适者，一般制川草乌各用１５克，川桂枝用１０～１５克，清热药选用土茯苓４５克、知母１０克。如寒热并重，温热药用量同前，清热药选寒水石２０克、广地龙１０克、忍冬藤３０克。对寒象轻、热象重者，制川草乌各用６～８克，川桂枝６克。清热药除甘寒清热外，还可加用黄柏、龙胆草、大黄以苦寒直折。如热痹兼见脾虚者，加用肉桂、干姜以温中运脾；如兼见发热，血沉、抗“Ｏ”增高，可加用草、虎杖、青风藤既退热又降血沉、抗“Ｏ”；如大便秘结，大黄可用至１５克，以泄热通便，化瘀宣痹。

病案举例：王某某，女，４６岁，工人。患风湿性关节炎已４年余，经常发作，发则周身关节游走性肿痛，遇寒更甚，气交之变亦增剧。此次发作，症情同前，但关节局部有灼热感，初得凉稍舒，稍久则仍以温为适，口干而苦。抗“Ｏ”＞８３３，血沉３２ｍｍ／小时，舌苔薄黄质红，脉细弦带数。叠进温经散寒、蠲痹通络之品无效。此寒湿痹阻经隧，郁久化热伤阴之证，治宜泄化郁热，养血顾阴，佐以温经通络。处方：生地黄４５克，肥知母１２克，全当归、广地龙各１０克，鸡血藤、青风藤、忍冬藤、土茯苓各３０克，制川乌８克，虎杖２０克，甘草６克。服药半月后，自觉舒适，关节热痛趋缓，口干苦已释，舌苔薄，脉细弦，治守原意，续原方７剂，两日服１剂，另加服益肾蠲痹丸，每次服８克，１日３次，食后服，一月后症情平稳，复查血沉１８ｍｍ／小时，抗“Ｏ”＜５００，继续服丸剂以善其后。

四、慢性肝炎的治疗经验

（一）疏肝与养肝结合肝病之证治，头绪纷繁，往往使人有不得要领之叹。朱氏认为，疏肝与养肝是治疗肝脏自病的基本大法。朱氏这一提法是以肝脏的生理功能为理论基础的。肝为藏血之脏，其体柔，但其为病则显露出刚强之性，故古人有“本目曲直”的形象说法。肝属厥阴，但中寄相火，易于化第四卷２５０火动风，所以前人用“体阴用阳”来概括它的生理功能。肝性疏泄，喜条达，朱氏认为肝的疏泄功能是与肝体密切相关的。肝血充沛，肝体不燥，则疏泄有度；若肝血不足，肝气有余，则易于横逆致变：“肝体愈虚，肝用愈强”，故提出治慢肝须疏养结合。疏肝法，就是顺其条达之性，疏理肝“用”；养肝法就是濡养肝“体”。“疏”与“养”是中医治疗学动静观的体现，不过在具体临床运用时各有侧重而已。“四逆散”和“一贯煎”就是疏养结合的代表方剂。四逆散用柴胡疏肝理气，枳实宣通结滞；复用白芍柔肝敛阴，甘草和中缓急。此方以疏肝为主，柔肝为次，并行不悖，开合有度，在疏泄中不忘柔养。一贯煎是柔养肝体之要方，沙参、麦冬、生地、枸杞大队滋阴养血之品，假使没有当归之辛润活血，川楝之疏肝，全方不免失之呆滞，就不符合肝主疏泄之特性。朱氏还认为柴胡与川楝虽同为疏肝药，但柴胡其性升疏，川楝功在泄降，一般当肝气郁结，阴伤未著时宜取柴胡；若肝郁化热，肝阴已伤者，宜取川楝。当然若肝阴已伤，肝郁较甚时，柴胡不是绝对不能用，可柴胡与生地并用。

朱氏认为慢性肝炎证见情怀抑郁，胸闷不舒，欲嗳不爽，两胁胀痛，食谷不振，舌苔薄腻，或上有垢浊，脉弦或濡滑，为肝失疏泄，影响脾胃运化功能，湿浊内阻气机不畅，其治疗必须遵照古人“疏肝毋忘和胃”之说，以疏肝为主，参用健脾和胃之品。可用柴胡疏肝散（四逆散加制香附、川芎）化裁，加蚕沙以泄浊；苡仁、茯苓、半夏、豆卷化湿和中。若郁久化热，小溲色黄者，去川芎，加山栀、蒲公英清泄之。若久病阴伤，证见烘热体倦，口干思饮，两胁疼痛，情绪易于激动，舌红，苔少而干，脉弦微数，当以柔养为主。因肝肾同源，肝阴受损日久，势必下汲肾阴，故此类证候之特点是伴见肾阴亏虚。朱氏认为养肝需参益肾，方能提高疗效，常取高鼓峰疏肝益肾汤化裁。此方是由六味地黄汤加柴胡、白芍而成，既可提高益肾养肝，又能达郁，泄湿热。惟方中萸肉有温助肝阳之弊，不妨删去，加女贞子、旱莲草清滋之品。若阴虚不耐柴胡升疏者，可用川楝、生大麦芽、白蒺藜以代之。随证加减，多收良效。

（二）扶正驱邪并进慢肝多由急性肝炎演变而来，往往为湿热深伏，或湿热残留不尽，所以驱邪仍是慢肝治疗中的重要环节。但是，假使把驱邪机械地理解为清热解毒，一味追求降低肝功能指标，例如降低转氨酶之特效药，则是片面的。按照中医学的观点，“邪之所凑，其气必虚”，“至虚之处，便是容邪之所”，可见慢性肝炎的病理变化，离不开邪正之纷争。慢肝多属虚实夹杂，正虚多由实邪留连日久而来，对其治疗，必须正确地运用扶正以驱邪，或在驱邪中不忘扶正的指导思想，攻补兼施，权衡适度，始收佳效。慢性肝炎用补法，必须在明确病位的基础上，区别其为阴虚，抑为阳虚，方能对症用药，凡阴虚者，宜补而兼清；阳虚者，宜补而兼温。病由肝而起，传脾而盛，传肾更剧。从肝、脾、肾损伤之程度，可以测知病情之轻重。

凡肝脾阴伤，症见爪甲少华，口干溲黄，烘热肢软，纳谷不香，食后胀闷不适，大便干结，两胁胀痛，舌红少苔，脉细微数者，当以养肝濡脾为主，参以和中助运之品。此等证，不宜用参、芪之温升，用之反觉胀闷不舒。可取大剂黄精为主（一般用３０克）配合枸杞、沙参、山药、首乌、鸡血藤等，佐以川楝、木瓜、生大麦芽等为基本方，既可制肝，且能入脾消胀，为治阴伤而木横之良药，值得选用。

慢性肝炎伤阴最多，但亦有伤及肝阳者。阳虚气弱，则肝用不及，其主要临床表现为疏泄第四卷２５１无力，证见面色灰滞，气短乏力，不耐疲劳，稍劳则精神倦怠，纳谷乏味，食后腹胀，大便干溏不一，小溲色黄，脉弦细，舌质淡，苔白。总之，阳虚则全身功能低下，精神为之不振。而气虚常是阳虚之先导；气虚则血滞，气虚则失去疏泄助运之功能；阳虚往往有怯冷之表现，临床不难辨识。朱氏治肝气虚者，亦喜重用黄芪（３０～６０克）配合当归、桂枝、白芍、甘草、杜仲、生姜、大枣为基本方，即以当归补血汤合桂枝汤加味。若阳虚怯冷，则加鹿角胶、淡附子、仙灵脾。临床上还可见到一种情况，病人既有肝阳虚衰的一面，又有郁毒深藏的一面，除上述见证外，伴见口苦、溲赤，在此情况下，不妨温阳与解毒并举；温阳药振奋机能，提高机体抗病能力，而解毒药则有直接针对病原之意图。可在上方基础上，加用板蓝根、黄柏、丹皮、白花蛇舌草等。

慢性肝炎进一步发展，还会出现肝肾精血受损，症块癖积的证候，斯时患者面色晦滞、胁肋刺痛，肝脾肿大，质较坚硬，伴见肝掌、蜘蛛志，舌有紫气或瘀斑，在妇女则月经量少或闭经，化验肝功能异常，免疫功能低下。证情顽缠，久而不愈，若单纯使用扶正或攻坚破积一法，都不能吻合病机。针对“久痛多瘀，久病多虚”的机理，朱氏在６０年代初自创“复肝丸”，使用于临床，颇称应手。处方：红参须、参三

七、炙地鳖虫、紫河车、炮山甲、广姜黄、广郁金、鸡内金、虎杖、石见穿、糯稻根。方中紫河车大补精血，红参须益气通络，两药培本元，补气血，以扶正治本；参三七活血止血、散瘀定痛；地鳖虫破血消症，和营通络；配以磨积消滞、软坚散结的鸡内金、炮山甲，佐以疏利肝胆，行气活血的姜黄、郁金，复入清热解毒、活血止痛的虎杖、石见穿、糯稻根，全方补不壅中，攻不伤正，寓攻于补之中。此方在《中医杂志》披露后，各地重复验证，证明其对慢性肝炎之症块癖积及早期肝硬化，确能改善症状与体征，促进肝功能恢复正常，肝脾回缩，调整白、球蛋白的比例，确是治疗慢性肝炎、肝硬化的一种有效药。但对于肝胆湿热壅遏，肝功转氨酶明显增高者，此丸不宜早用，必待湿去热清，方可斟酌用之。

（三）在气与在血须辨对慢性肝炎之各种证候，区别是在气分或在血分，有利于把握病理层次，故不容不辨。所谓在气，指慢性肝炎因气机失调所致的一系列病理变化，如肝郁气滞，湿热壅遏；或脾虚气弱，湿浊不化等。前者症见胸胁苦满，食欲不振，口苦，溲赤，舌苔薄黄，脉弦，可选小柴胡汤出入。

取柴胡、黄芩疏肝清热；半夏、枳壳、瓜蒌皮、郁金宣通气机；苡仁、茯苓、滑石淡渗利湿。后者证见头晕乏力，稍劳则气短心悸，食欲欠佳，大便干溏不一，面轻度浮肿，舌淡胖，或舌边有齿痕，苔薄脉虚大，当取补中益气汤为主方。方中参、芪、术、草益气健脾；当归养肝血，陈皮调气；尤妙用升麻、柴胡二味。柴胡除升阳外，兼有疏肝作用，升麻宜生用，意在兼以解毒。故慢性肝炎以脾虚为主要见证者，选此汤为优。所谓在血，是指病邪由气入血所产生的一系列病理变化，或气滞以致血瘀，或热毒入血而耗血动血。而病程已久，正气不足，湿热病邪混入血络之中，亦属于血分之证治范围。慢肝以肝脾虚损为本，血瘀为标，其血瘀之表现，主要有气虚血瘀和阴虚血瘀之不同。朱氏对气虚血瘀，喜用黄芪配莪术、山药配鸡内金两个对药。其中黄芪、山药均需重用至３０～６０克。随症加用丹参、石见穿、参三

七、郁金等。阴虚血瘀，当养阴化瘀，软坚散结。可用一贯煎加丹参、泽兰、牡蛎、庵艹闾子等。热毒入血，有出血倾向者，往往鼻衄、齿衄时见，口干口苦，或伴见午后低热，夜有盗汗，或大便干结难解，舌质红，苔薄黄，脉弦带数，亟当清营解毒，可取犀角地黄汤为主方，其中犀角可用水牛角代之，用量３０～６０克，其效始显。随症加用大小蓟、贯仲、白薇、枸第四卷２５２杞子、女贞、旱莲、鳖甲等。若热毒耗灼真阴，大便干结，可暂加大黄泄热通腑。久病入络，症见肝区疼痛，牵及背部，舌质有紫气，苔薄腻，脉弦涩，肝功能长期不正常。朱氏选用《金匮》旋复花汤为主方，取茜草代新绛。药选旋复花、茜草、丹参、泽兰、柏子仁、紫草、菝葜、路路通、参三七等。

病案举例：刘某某，女，５３岁，农民。夙患肝硬化，近两月来腹部逐渐膨大作胀，下肢浮肿，形体消瘦，神疲乏力，纳谷不馨，溲短色黄，大便溏薄，舌苔薄质淡红，脉细弦。肝功能：ＧＰＴ８０ｕ、ＡＫＰ７６、Ａ／Ｇ为２１／３０。Ｂ超提示：肝硬化腹水、脾大。此臌胀重症也，缘肝脾久损，正气虚衰，血瘀癖积，水湿停聚所致。治拟扶正达邪，消瘀行水。处方：生黄芪３０克、煨莪术１０克、庵艹闾子１５克、楮实子３０克、泽兰、泽泻各１５克、木防己１２克、赤小豆３０克、白花蛇舌草３０克、生甘草５克。连进７帖。患者自诉服２帖后尿量即明显增加，腹膨胀渐减，大便较前为实，纳谷渐馨。原方续进１５帖，腹胀足肿全消，惟肝功能尚未完全正常，肝脾肿大，续予复肝丸，每次３克，一日３次，食前服。服丸剂３个月后，肝功能完全正常，肝脾明显缩小，继续服丸以巩固善后。

五、慢性肾炎的治疗经验慢性肾炎是一组免疫性肾小球疾病，朱氏认为本病的致病因素比较复杂，脾肾两虚为发病的内在因素，风寒湿热为其发病的诱因，而脏腑、气血、三焦气化功能的失调，乃是构成本病发生的病理基础，治当标本兼顾。

（一）肾虚为本，湿热为标，治宜益肾清利慢性肾炎病程较长，水肿长期不退，其根本原因乃肾虚所致。因肾为先天之本，脾为后天之本，人体水液虽制于脾，实则统于肾。如肾中命门火衰不能自制阴寒，又不能温养脾土，则阴不从阳而精化为水；因肺不布化，脾不运化，肾不能气化，三焦之气壅闭，决渎之功自废，上下出入之机皆不通利，而致水肿。可见五脏六腑之气均赖肾中命火及真阴以滋达，先天肾气不足，后天劳伤过度及久病之后，均可导致肾虚。张景岳云：“水肿证以精血皆化为水，多属虚败，治宜温补脾肾，此正法也。”朱氏曩年循古守法，以温补脾肾之法为主，虽病愈者不少，但仍有部分病例之水肿终难消退，蛋白尿缠稽难愈，病情经常反复，并易于感冒，究其根由，殆正虚而邪着未去，其反复发作的主要因素多由感染所致。患者不仅表现出面浮肿、便溏畏寒等脾肾阳虚之候，且常伴口干或口苦，尿少赤热，苔腻薄黄等湿热证象，可见慢性肾炎以肾虚为本，邪实为标。脾肾阳虚，湿热相合，致使疾病缠绵难愈。朱氏抓住标本关系，每取益肾合清利之法并进，在补益脾肾之剂中参入清利湿热之品，如蛇舌草、六月雪、菝葜、漏芦、荠菜花、苡仁、石韦、龙葵等，标本兼顾，温补与清利并施，始获佳效。当然，补肾药与清利药的主次，当视标本二者的轻重而定。

病案举例：丛某某，男，４５岁，干部。１９７６年９月２０日诊。患者于１９５８年患肾炎，次年出现尿毒症，以中药为主积极治疗，病情逐步好转稳定，近因受凉，劳累而发作。患者面色少华，面浮尿少，神疲纳差，血压偏高，舌苔薄黄，舌质淡红，脉象细弦。血压２３４／１５６ｋＰａ（慢肾高血压型）。肾图提示：两侧排泄功能受损，呈轻度梗阻型。肾功能检查：尿素氮２８８，肌酐１６２；血脂分析：胆固醇２６７，甘油三酯１３０，β脂蛋白３５７；尿检：尿蛋白＋＋＋，白细胞（＋），红第四卷２５３细胞少许，透明管型（＋），颗粒管型（＋）。证属脾肾阳虚，湿热凝聚，拟方温补脾肾，兼化湿热：仙灵脾、炒白术各１５克、潞党参１２克、炙黄芪３０克、菟丝子１２克、赤小豆３０克、车前子（包）１８克、蛇舌草３０克、益母草９０克（煎汤代水煎药）。

以上方为基本方，曾随证加用防己、荠菜花、蝉衣、广地龙等，共服药１４４剂，尿常规、血压、肾功、肾图均正常，病情基本缓解。

（二）肾精不固，邪毒久羁，通补开阖为法慢性肾炎蛋白尿长期不消除者，须详加审证。肾主蛰藏，五脏六腑之精气皆藏于肾，肾气足则精气内守，肾气虚则固摄失常而精气外泄。精气又包括先天之精与后天之精，后者源于脾肾，故肾气充沛又赖于后天之脾，正如《内经》所云：“肾合精主于脾”，如脾气虚弱，使肾失后天水谷精微充养，则伤肾损阳，肾之阳气不足，致使精关失固而精微外泄，因而产生蛋白尿。但临床上有部分患者表现为湿热内蕴，郁而生热，而致肾气不固，精气外泄。因热为阳邪，性主开泄，肾受湿热重熏而失固摄之能，致精关开多阖少，亦出现蛋白尿。且临床所见之证往往肾虚与湿热两者混杂，难以截然分开。特别是病情反复发作者，除出现肾虚精关不固证候外，仍可见湿热邪毒久羁不去之证候。对此类患者单补不泻，则愈补愈涩，正不得安；单泻不补，则愈泻愈虚，正气不固，邪毒逗留。故拟方固摄清利并用，使补中寓泻，泻中寓补，而成通补开合之剂。

朱氏临床常用益智仁、金樱子、南芡实、乌梅炭、五味子，配合六月雪、菝葜、玉米须、泽泻、土茯苓、车前子等清利之品。

病案举例：王某某，男，５０岁，工人。１９７８年２月３日诊。患者于１９７１年在某医院诊断为慢性肾炎，迁延日久，经治未愈。来我院就诊时面色萎黄而浮，食后脘胀，大便溏薄，入暮足肿，神疲肢乏，口干尿少，易于感冒，苔薄，舌淡尖红，脉象细软。肾功能检查：二氧化碳结合力２３，尿素氮５１，肌酐２７；肾图提示：肾功能呈极度损害，整个排泄图形呈水平线；小便常规：蛋白尿＋＋＋，白细胞少许，红细胞少许。证属脾肾阳虚，湿热羁留。拟方温补脾肾，清利泄浊，徐图效机。熟附子９克、肉桂３克（后下）、怀山药３０克、潞党参１２克、补骨脂１０克、桑寄生、六月雪、玉米须各３０克，益母草９０克（煎汤水煎药）。上方加减服用一年后，尿蛋白＋＋，肾图提示：肾功能重度受损，排泄图形已呈曲线，但未见明显顶峰。因患者面浮全消，口干，小便如常，精神亦振，但舌体胖，舌尖偏红，舌苔薄腻，脉象小弦，故辨证为肾精不固，湿热未尽。拟方益肾固摄，兼利下焦：生黄芪３０克、补骨脂１０克、怀山药３０克、益智仁、金樱子、南芡实、鹿角霜各１２克、六月雪３０克、菝葜１５克。连服上方半年，肾图右侧分泌时间正常，但排泄段延缓。肾功能复查：二氧化碳结合力２０，尿素氮３２，肌酐２９；小便常规：蛋白少许。患者面色转为红润，精神较佳，已能从事工作，病情缓解稳定。

（三）久病多虚，气虚血滞，治予益气化瘀仲景称水肿病，盖示人治水应治气，寓意深刻。究水液之所以滞留体内，均缘肾气之失于开阖，故治水必当治气，然气病日久，未有不病血者。古人有气为血帅，血为气母，气行则血行之说，气虚无力推动血行，则气血循行不畅，渐而形成络脉痹阻不通，同时血水同源，血不利则水液积聚而致水肿。《金匮要略》云：“血不利则为水”；《血证论》亦谓：“又有瘀血流注，亦发肿胀者，乃血变成水之证。”此慢性肾炎肾小球阻塞、肾组织缺血、缺氧及纤维组织增生等改变，与第四卷２５４“瘀血”病机是一致的。慢性肾炎患者往往因病久不愈，而致肾气亏虚，气血瘀滞。临床可见患者面色晦滞，腰疼似折，舌色绀紫，且水肿长期顽固不消，用温肾、健脾、固摄、清利之法效果不显，此乃气虚血瘀之证也，必参入益气化瘀之品，方可获效。朱氏自拟“益气化瘀补肾汤”，对隐匿性肾炎具有较好的疗效。处方：生黄芪、丹参各３０克、地龙、全当归、川芎、红花、川断、怀牛膝各１０克、仙灵脾１５克、石韦２０克、益母草９０～１２０克（煎汤代水）。方中重用黄芪，以其能充养元气，实表固卫，促进全身血液循环，增强机体免疫能力，且又兼有利尿之功；配以仙灵脾温肾；地龙、丹参、当归、川芎、红花活血化瘀，推陈致新。经实验证明，活血化瘀药有抑制肾小球纤维化，抑制细胞及体液免疫的作用。川断、怀牛膝益肾壮腰膝；虑肾病日久，必有湿热逗留，故加石韦，益母草用大量有明显的活血利水作用。全方以益气补肾为主，化瘀祛邪为辅，如斯则肾气得充，气旺血行，瘀阻得以消除，而肾病自愈。临床以此方为主方，根据辨证进行加减。

“慢肾”急性发作，合并上呼吸道感染，或其他继发感染，出现严重蛋白尿者，去黄芪、红花，加金银花、连翘、漏芦、菝葜各１５克、地鳖虫１０克、鱼腥草、蛇舌草各３０克、蝉衣５克。各型“慢肾”以肾功能低下为主者，加炮山甲８克。临床辨证为阳虚者，加附子、肉桂、鹿角霜、巴戟天；肾阴虚者加生地、龟板、杞子、女贞子、旱莲草；脾虚加党参、白术、山药、苡仁；气虚甚者重用黄芪，加太子参；肾关不固加金樱子、芡实、益智仁；浮肿明显，并伴高血压者，加水蛭２克（研末，胶囊装，分吞）、地龙以化瘀利水；血尿者加琥珀３克（研，分吞）、茅根３０克；血压高者，去川芎，加桑寄生３０克、生槐花１５克。病案举例；陈某某，男，２８岁，工人。１９８３年８月１２日诊。１９７８年起病，经治后曾一度好转，今年初又复发，住某附院治疗数月，诊为慢性肾炎肾病型，氮质血症。患者卧床不起，周身浮肿，按之不起，面肿如斗，面色润白，形寒怯冷，如坐水中，神疲纳呆，泛泛欲呕，小便短少，每日仅２００～３００毫升。苔白质淡胖，脉象沉细。肾功能检查：尿素氮４７，肌酐１１８，白球蛋白比３０∶１３，血色素７。尿检：蛋白＋＋＋，脓细胞＋。证属脾肾阳虚，水湿潴留，气虚血瘀之候，颇虑浊阴上干，而生厥变。姑予温阳利水，益气化瘀。

方用补肾益气之化瘀汤去石韦加六月雪、熟附子。另嘱取蟋蟀２０克、沉香１０克，共研极细末，分作１０包，每服一包，一日二次。

服上方后，尿量略增，泛呕渐止。浮肿显消，自觉颇适。守原方出入，共服４８剂，浮肿全消，活动犹如常人，面色红润。但不思米饭，每以面食及菜肴为主，经予健脾益气之品调治，已思米饭。继以膏剂缓图巩固之。

（四）浊阴上逆，胃失和降，法当通腑泄浊慢性肾功能衰竭与祖国医学中“关格”、“癃闭”、“虚损”、“肾风”等证有关。斯时脾失健运，肾失开阖，浊邪壅塞三焦，致使清气不得上升，浊气难以下降，邪浊上逆。症见面色晦滞，头目昏蒙，泛恶，呕吐，厌食，重度贫血等诸象：如浊邪不得外泄，即致蒙蔽清窍或陷心包。朱氏认为其病理变化以肾虚为本，湿热、水毒、浊瘀为标，其治疗决不能只治本，不治标。因此时血中非蛋白氮的指标明显升高，这是观察病情轻重的重要征象，所以降低非蛋白氮为治疗本病的关键。朱氏认为温肾、补肾的同时，必须配合化湿热、利水毒、泄浊瘀之品，才能降低非蛋白氮，而有利于危机的逆转。清热解毒、活血化瘀法有抑菌抗感染，改善微循环、解除肾小球动脉痉挛，增加肾血流量，抑制或减轻变态反应性损害。尿毒症阶段由于频繁呕吐，症情危笃，服药困难，第四卷２５５朱氏采用中药保留灌肠，他称其为“中药肠道透析法”。部分药液可在结肠内吸收，部分则在结肠内直接发挥作用。它对呕吐、厌食、乏力、高血压及防止感染与出血，有明显之作用，并可降低血中非蛋白氮、肌酐，使非蛋白氮等毒性物质从肠道排出；还可降低血钾，减轻肾周围水肿，改善肾血流量，有利于肾功能之恢复；从以上观点来看，尿毒症阶段，二便闭塞，邪无出路，是为危笃之证，故采用清泄、解毒、化瘀之中药灌肠，使邪从下泄，邪有出路，则病有转机。灌肠方：生大黄１０～２０克、蛇舌草、六月雪各３０克、丹参２０克、生牡蛎３０克。有阴凝征象者加熟附子１５克、苍术２０克；血压较高或有出血倾向者，加生槐米４５克，广地龙１５克；温热明显者加生黄柏２０克；阴虚者加生地黄、川石斛各２０克，煎成２００毫升，待温，以５０～８０滴／分的速度保留灌肠。如症情严重，神情烦躁，乃至昏迷，应同时静脉推注“醒脑静”，每次２～４支，加５０％葡萄糖４０毫升，缓缓推注，每６小时一次，神清呕止后，则改为每日两次，继用３日以巩固。同时配合口服中药，予温肾解毒、化瘀利水之品，处方：熟附子１０～２０克、生白术２０克、姜半夏１０克、紫丹参、六月雪、扦扦活各３０克、党参１５克、绿豆、蛇舌草、半枝莲各３０克、黄连２克，另用益母草１２０克煎汤代水煎药，每日一剂。加减法：肌酐、尿素氮不下降者，加白金丸６克（包煎）；皮肤瘙痒者加白鲜皮、地肤子各３０克；血压较高或有出血倾向者加生槐米４５克、广地龙１２克。

症情稍见稳定，即重用黄芪９０克、仙灵脾３０克，以温肾助阳，益气利水。若尿量少者，另用蟋蟀１０克、人工牛黄１克、琥珀４克，共研细末，胶囊装，每服４粒，一日二次，有解毒、化瘀、利水之功。病案举例：陆某某，女，６３岁，营业员，患者慢性肾功能衰竭、尿毒症（晚期），１９８２年时上海某医院已宣告患者不治，病人被抬回南通，坚持服朱氏的中药治疗，１０余年来，病人由死亡边缘而逐渐走向症情平稳。近几年来能正常生活，做家务，外出活动。自觉身体很好，停服中药３个月，且外出旅游半月余，近四五日觉全身皮肤瘙痒，连咽、耳内亦痒，泛恶呕吐清涎，食即泛恶，尿量极少，２４小时中只有几滴，且是用热水坐浴后才用力排出的，吃了不少西瓜仍无尿，大便两日未行，双下肢浮肿，舌红苔黄厚腻，脉细弦，此为湿浊邪毒壅塞三焦，二便闭塞，邪无出路，是为危笃之证，急予清泄解毒，和胃降逆，化瘀利尿。处方：生军１０克、代赭石１５克（先煎）、姜半夏８克、六月雪、扦扦活、丹参各２０克、徐长卿、萆各１５克、土茯苓、蛇舌草各３０克、赤芍１０克、益母草１２０克（煎汤代水）。连进７帖。患者服药一天即排出小便，每日尿量３００～５００毫升，大便一日两行，泛恶呕吐除，皮肤、咽耳瘙痒均明显减轻，脘胀见松，下肢浮肿亦除，舌苔由厚腻转为薄腻，脉细弦。再服７帖，患者又一切如正常人。目前患者仍如常人生活，间隔服中药。名案评析

一、胃痞（慢性萎缩性胃炎伴肠化）案白某，女，５３岁，干部，１９８８年１２月１５日就诊。第四卷２５６主诉：胃脘胀痛７年，加重１年。

病史：１９８２年秋季，常感脘胀不适，偶伴隐痛，时轻时剧，未曾介意，翌年有增剧之势，乃自服胃痛成药“胃必治”，略有好转，旋又加重。遂去医院求治，乃作一般常规处理，病情未见减轻，延至１９８４年春季，作胃镜检查，始确诊为慢性萎缩性胃炎，对症治疗，中西药物并进，病情有所稳定。１９８８年因工作劳累，加之精神刺激，症情加剧，脘胀纳减，偶有烧灼感，便溏，形体消瘦，神疲乏力，自觉不支，而住院进一步检查。复作胃镜：慢性萎缩性胃炎，伴肠上皮化生，经中西药物治疗，收效不够满意，思想负担较重，由友人介绍前来求治。

近年来体重减轻８千克，眩晕倦怠，面色少华，口苦纳呆，脘胀，隐隐作痛，脘部按之稍舒，有时午夜胃内有烧灼感，得食稍安，便溏，日１～２行，夜寐欠实，多梦纷纭，舌薄黄，质胖衬紫，脉弦细。病机：肝郁胃壅，气虚血瘀。治疗：疏肝和胃，益气消瘀。

处方：柴胡４克、生白芍１５克、广郁金１５克、炒白术１２克、生黄芪１５克、莪术６克、怀山药２０克、鸡内金１０克、丹参１５克、蒲公英３０克、白花蛇舌草３０克、徐长卿１５克、甘草６克。１０剂，每日一剂，水煎服。

１２月２６日二诊，药后脘胀稍减，纳谷略增，神疲较振，苔薄，质衬紫稍减，脉细小弦，此佳象也。效不更方，前方损益继进之。上方去柴胡、生白芍，加玉蝴蝶６克、凤凰衣６克。２０剂。

１９８９年１月２０日三诊：体重增加３千克，脘胀悉释，眠食颇安，便溏亦实，改予散剂以巩固之。生黄芪１２０克、炒白术９０克、莪术４５克、山药１２０克、鸡内金４５克、玉蝴蝶４５克、凤凰衣４５克、蒲公英１２０克、白花蛇舌草１２０克、丹参９０克、广郁金９０克、甘草４５克。上药共研极细末，每服５克，日３次，食前半小时服。

药粉服至１９８９年３月２４日，诸象均除，体重恢复至６２千克，自觉精神振爽，乃复作胃镜检查：慢性浅表性胃炎，未见萎缩及肠化，基本治愈，嘱注意劳逸结合以巩固之。

［评析］慢性萎缩性胃炎属于“胃痞”、“胃脘痛”范畴，其病检见肠上皮化生或不典型增生者，易继发胃癌，故患者思想负担较重。本病目前尚未见特效药物，但中医辨证施治，每奏佳效。其病位虽在胃，却与肝胆脾肾诸脏之功能失常有关，尤以中焦气机之失调，更为病机之关键。患者多有饮食失节，饥饱不时，辛劳过度，或情志失调等因素，如不及时治疗，常致本病。

故此病型往往表现为肝郁胃壅，或湿热中阻，或气阴两伤，或中虚气滞，或脾虚中寒等证型，且多兼夹混杂，故立法用药，必须面面俱到，既总体辨证，又具体施治，如斯方能丝丝入扣，收效始著。

本例主要表现为肝郁胃壅，但“久病多虚”、“久病多瘀”，又见气虚血瘀之象，故用药既着眼于疏肝和胃，又佐益气消瘀，宜其效捷也。方中以柴胡、白芍、郁金疏肝解郁；黄芪配莪术、山药配鸡金是消补并进，对中虚夹瘀之候最合，达到补不壅中，消不伤正之目的。蒲公英、蛇舌草可清肝胃之郁热，与丹参、莪术相伍，又是抗粘膜细胞萎缩及抑制肠腺上皮化生、不典型增生的最佳药物，这是从辨证与辨病相结合的角度而采取的措施。至于白术补气健脾，亦为要药，因此病患者，多见便溏之象，而便溏又为观察此病进退之症状之一：凡病情向愈，即便溏转实，病情第四卷２５７进展，则便溏加剧，可供参考。徐长卿为消除胃胀之卓效药，即能和胃消胀，又能止痛安神。至于玉蝴蝶、凤凰衣二药，尤为护膜安中之佳品，加用之多能增强药效。服汤药得效后，即可改为散剂巩固之，以方便服用，而求根治。

此外，如有舌红、口干等阴虚见症者，可加川石斛、北沙参、甘杞子等养阴之品；中寒甚者，加川桂枝、高良姜以温中散寒。

二、症积（慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期）案主诉：乏力、腹胀伴衄血一年余。

病史：１９８８年７月体检发现乙肝三阳，ＳＧＰＴ８８ｕ，自觉疲乏，即行休息治疗，服益肝宁、复肝宁、维生素Ｃ、Ｅ等药物治疗３个月，肝功能仍未正常，后改用中药及聚肌胞、联苯双酯等西药，治疗一月后，肝功能正常，恢复工作。１９８９年６月因公出差较劳累，返回后自觉疲乏，伴有轻度牙龈出血，复检ＳＧＰＴ８０ｕ，Ａ／Ｇ倒置，乃第二次休息治疗，用氨基酸类及护肝药物２个月后，Ａ／Ｇ倒置纠正，但ＳＧＰＴ仍为７８ｕ，继续中西药结合治疗，同年１０月自觉症状加重，恶心，腹胀，牙龈出血，纳减乏力，下肢浮肿，大便溏薄，小溲少而色深黄，肝肋下２ｃｍ，质中度，脾肋下４ｃｍ，肝功能复查：ＳＧＰＴ１２０ｕ，ＺｎＴＴ１４７ｕ，ＴＴＴ１２ｕ，Ａ／Ｇ４１／４１。诊为慢性活动性肝炎，肝硬化失代偿期，脾肿大。住南通市某医院治疗，肝功能反复不正常，全身症状未见明显好转，Ａ／Ｇ倒置，体重下降，鼻牙出血不止。至１９９０年３月下旬病势沉重，乃自动出院前来就诊。

面色黧晦，形瘦神疲，纳呆便溏，鼻牙出血不止，曾用各种止血剂乏效；心悸腹胀，夜寐欠实，多梦纷纭，苔薄腻，舌红边有瘀斑，脉象细弦。ＳＧＰＴ１２０ｕ，Ａ／Ｇ倒置，肝肋下２ｃｍ，质中等，脾肋下４ｃｍ。

病机：肝郁脾滞，瘀积已成，络伤动血。治疗：疏肝运脾，软坚化症，和络护营。

处方：（１）炒白术２０克、广郁金２０克、甘杞子２０克、鸡内金１０克、田基黄２０克、丹参１５克、紫草１８克、水牛角２０克、炒枣仁１５克、甘草６克。７剂。

（２）复肝丸（自订方，由红参须、紫河车、参三

七、地鳖虫、鸡内金、广郁金、广姜黄、炮甲片等组成），每服３克，日二次。

１９９０年３月２８日二诊：药后鼻出血渐止，精神较振，颇感爽适，纳增眠安，便溏转实，此佳象也；苔薄，脉细弦。上方去紫草、水牛角、枣仁，续服１４剂。

１９９０年４月１１日三诊：复查肝功能：ＳＧＰＴ４０ｕ，Ａ／Ｇ正常，全身症状消失，体重增加，脾肋下１ｃｍ，肝肋下１５ｃｍ，续服复肝丸以巩固之。１９９０年８月１５日随防，一切均安，已恢复工作。

［评析］肝炎多为湿热之邪蕴结肝脾为患，但以邪为偏盛，因体有强弱，期有长短，故而症状表现各异，虚实、阴阳、寒热、气血之矛盾，错综复杂，变化多端，必须详辨细析，病机始能阐明，施治方可允当。“乙肝”病在肝经营络为多，是其特点，易于伤络动血，故而导致鼻牙出血之病例，屡屡见之；一般止血药不易见效，须用紫草、水牛角（剧者用广角粉）入络清营，始克有济。而甘杞子之滋肾补肝，益阴除热尤为不可缺之药，朱氏屡用得效。本品仅《本草述》用于“诸见血证”，他书第四卷２５８均未提及。实则凡虚性血证，均宜用之。因为肝肾精血交损所致之失血，偏寒、偏热之品均非所宜，惟枸杞乃当选之佳品，举凡鼻衄、牙宣、咯血、崩漏等证见精血内夺，肝不藏血者，在辨治方中加用枸杞，均可提高疗效。本例因病程已长，湿热之邪戢而未靖，故以田基黄清泄之。白术、鸡内金健脾运中；丹参、郁金行气和血，善降转氨酶。枣仁安神。配合寓攻于补，消症软坚之复肝丸，既可使虚弱、胁痛、症瘕等症逐渐减轻，乃至消失，又有迅速纠正白、球蛋白倒置之功。汤丸并用，相得益彰，故收效较佳。二诊血止眠安，故用紫草、水牛角、枣仁继进，终以丸剂巩固之。

三、关格（慢性肾小球肾炎、慢性肾功能衰竭、氮质血症期）案周某某，男，６１岁，干部，１９８９年６月２０日就诊。

主诉：眩晕乏力一年伴恶心呕吐７月。

病史：近一年多来，头眩乏力，未加重视。１９８８年１１月底，神疲更甚，经常眩晕恶心，甚则呕吐，乃去医院诊治，经全面检查：贫血貌，血色素９４克％，无明显水肿，桶状胸，叩诊呈清音；尿常规：蛋白±，红细胞少量；理化检查：ＢｕＮ：１８６１μｍｏｌ／ｌ，ｃｒ：４２５８μｍｏｌ／Ｌ，ｕＡ３４４９μｍｏｌ／Ｌ，ＣＯ２ＣＰ：２５８μｍｏｌ／Ｌ，原盘电泳：２～４０万，区带：中分子为主，Ｃｏｒ：１６１ｍｌ／ｍｉｎ，Ｃ３：０６８克％，Ｃ４：０１５克％。肾图提示：双肾功能轻度受损。Ｂ超示：双侧肾脏略有缩小，伴有小囊肿。诊断为慢性肾小球肾炎，慢性肾功能衰竭，尿毒症期。经用色醛化淀粉、硝苯吡啶、潘生丁、丹参片、维生素Ｅ等治疗，进展不大，肾功能未能恢复，病情如旧，要求中药治疗。面色白光白少华，头晕目眩，神倦乏力，怯冷形瘦，纳谷欠香，腰酸腿软，苔薄白，质淡胖，脉虚弦。病机：脾肾两虚，浊阴内遏。治疗：补肾健脾，佐以泄浊。

处方：生黄芪３０克、仙灵脾１５克、制附子６克、生白术２０克、潞党参１５克、全当归１０克、川芎１０克、丹参２０克、石韦２０克、扦扦活３０克、六月雪３０克、土茯苓４５克、甘草６克。１０剂，水煎服。

１９８９年６月１７日二诊：药后复查肾功能，尿素氮由１８５μｍｌｏ／Ｌ降为１５μｍｏｌ／Ｌ，肌酐由４２３μｍｏｌ／Ｌ，降为２９９μｍｏｌ／Ｌ，自觉精神较振，眠食亦安，苔薄，脉细弦。药既合拍，可继进之。

上方加萆１５克、地龙１５克。１０剂。

１９８９年６月２９日三诊：病情稳定，纳谷显增，夜寐安适，精神振爽，拟回太仓原籍休养。原方续服２０剂后，以六味地黄丸长期服用巩固之。

１９９０年１月１５日来信告知，肾功能正常，精神复原，面色红润，已在为家乡企业作咨询服务工作。［评析］慢性肾小球肾炎由于病程长、变症多，很难有一确切之中医病名以代表，认为《素问》之“肾风”似颇切合，尿毒症阶段则与“肾厥”、“关格”相一致，可与其有关文献中找到不少有益的资料。慢性肾小球肾炎的致病因素比较复杂，脾肾两虚为发病的内在因素，风、寒、湿、热为其发病的诱因；而脏腑、气血、三焦气化功能的失调，乃是构成本病发生的病理基础。在治疗上应标本兼顾，补泄并施，益气化瘀，通腑泄浊，庶可奏功。

第四卷２５９慢性肾小球肾炎整个病程中，脾肾阳虚是主要证型，因此，温补脾肾是重要的法则。朱氏认为黄芪、仙灵脾、附子是关键性的药物，除舌质红绛，湿热炽盛者外，均应选作主药。附子、仙灵脾不仅可以温肾，而且还有肾上腺皮质激素样作用；黄芪益气培本，促进血液循环，兼能利水，均有助于肾功能之恢复。其他，则随证用药，因证制宜。

石韦有消除肾小球炎性病变，抑制过亢之卫气之功。近代研究，认为有抑制免疫反应之效。尿蛋白＋＋～＋＋＋者可加重其用量至３０～６０克，配合仙鹤草、益母草，对消除尿蛋白有较佳之效。

慢性肾功能衰竭，肾虚为本，但湿热、水毒、浊瘀为标，尤其在尿毒症阶段，更不能只治其本，不治标。因此时血中尿素氮及肌酐的指标明显升高，这是观察尿毒症轻重、进退的重要标志，也为治疗之关键所在。在温肾、补肾的同时，必须配合化湿热、利水毒、泄浊瘀之品，才能有利于危机之逆转。六月雪、扦扦活、土茯苓、生大黄均为必用之品（脾虚甚者，大黄暂不用）。如见浊阴上干，呕吐频作，服药困难者，可用中药保留灌肠（熟附片１０克、生大黄１０～２０克、生牡蛎３０克、生槐花３０克、白花蛇舌草３０克、丹参３０克）。如血压偏高者，去附片，加广地龙１５克；湿热明显者加生黄柏２０克、六月雪３０克，将上药煎成１５０ｍｌ，待微温后，以５０～８０滴／分速度保留灌肠，每日灌肠１～２次。朱氏称它为“中药肠道透析法”，对呕吐、厌食、乏力、高血压及防止感染与出血，均有明显作用，可降低血中尿素氮、肌酐，使之从肠道排出，还可降低血钾，减轻肾周围水肿，改善肾血流量，有利于肾功能之恢复。如果尿毒症严重，出现昏迷、抽搐时，还可静脉推注“醒脑静”（安宫牛黄丸制剂），每次２～４支，加入５０％葡萄糖液４０ｍｌ中，缓慢静推，每６小时一次，一般次日即神清搐止，呕吐亦缓，即改为每日１～２次，继用３日，并予温肾解毒、降逆泄浊、化瘀利水之品内服，可以度过危险期。

用冬虫夏草研粉，每服０５克，日２次，有巩固疗效之功，或长期服用六味地黄丸（阳虚者用金匮肾气丸）亦可。

四、类中风（脑溢血）案潘某某，女，４９岁，教师，１９８９年２月２６日初诊。主诉：右侧肢体瘫痪两个月。

病史：两月前突然脑出血，神志不清，言语謇涩，右半侧肢体瘫痪，经当地医院抢救治疗，神志已清，但语言仍不利，情绪急躁，瘫痪如故，手指拘挛颤抖，苔薄腻质红，脉弦劲。血压时高时低。病机：肝阳偏亢，痰热阻滞，灵窍不利，络脉失和。治疗：平肝阳，化痰热，慧灵窍，和络脉。

处方：嫩钩藤２０克（后下）、广地龙１２克、石菖蒲８克、远志肉６克、生山楂３０克、怀牛膝１０克、莶草１５克、珍珠母３０克、川石斛１０克、生地黄１５克、黛蛤散１０克（包）、炙全蝎２克（研分吞）、炙僵蚕１０克。８剂。

并嘱其逐步加强活动锻炼，淡饮食，节喜怒。

３月２日：药后语謇较爽，拘挛之手指趋舒展，颤抖减而未已。苔薄黄质红，脉弦稍柔。血压：１９５／１２２ｋＰａ。药既合拍，勿须更张。第四卷２６０上方加黄芪２０克。１０剂。

３月２２日：语言渐清，拘挛缓解，颤抖趋定，手足瘫痪亦逐步恢复，能持杖行走。苔腻已化，质淡红，脉微弦（血压１８２／１１２ｋＰａ）。症情稳定，再为善后。

生白芍１２克、川石斛１０克、生地黄１５克、甘杞子１０克、生牡蛎２０克、莶草１５克、桑寄生２０克、怀牛膝１０克、甘草５克。１０剂。

４月１５日：已能活动自如，改予杞菊地黄丸，每早晚各服８粒以巩固之。一年后随访，患者已做轻工作。［评析］类中风是一种主要见于中年以上的突发疾病，多表现为突然昏倒，不省人事，口眼歪斜，言语謇涩，肢体偏瘫。由于起病急，变化快，故死亡率高，后遗症多。

中风之名首见于《内经》，但唐、宋以前，均以外风为主要因素，金元时代，始重视内因。元·王履在其《医经溯洄集》中指出：“殊不知因于风者，真中风。因于火、因于气、因于湿者，类中风，而非中风也。”将外风引起者名为“真中风”，内因引起者名为“类中风”，临床所见，均为后者。类中风因为症状表现不同，而有卒中、大厥、偏枯、半身不遂等病名，与脑血管意外相似。

本病的成因比较复杂，但不外虚实两大类。精血衰耗，肝肾阴虚者为虚证；肝阳偏亢、化火动风，夹有痰瘀者为实证。又有中经络、中脏腑之分，其轻者为中经络，重者则多属中脏腑，而中脏腑又有内闭、外脱两种趋势。闭证又有阴闭、阳闭之别。这在辨证施治上都有较大的参考价值。

在治疗上，开窍、固脱是重要的急救措施，豁痰通络、化瘀和络是治标的常规大法；滋养肝肾、调和阴阳才是治本的根本法则。因为患者形体丰腴，而又常与高血压及动脉硬化有关，所以在治疗和预防上，还要强调体育活动的配合，才能取得满意的效果。

本例类中风已两个月，经抢救，神志虽清，但言语不利，肢体瘫痪，是痰瘀交阻，滞塞廉泉及脉络之征。苔黄腻，舌质红，脉弦劲乃肝肾阴亏，阳元未戢，痰热阻滞的表现。故在治疗上采取滋益肾阴，平肝熄风，开窍化痰，活血祛瘀，通络行滞并进。钩藤、地龙、珍珠母平肝潜阳。全蝎、僵蚕熄风定痉，又能开瘀通络，对语涩、偏瘫、肢颤均有助益。生地、石斛养阴生津，滋养肝肾。石菖蒲有开窍、豁痰、理气、活血之功，《本经》：“开心脉、补五脏，通九窍，明耳目，出声音。”对语謇有效。远志配石菖蒲，更能增强利九窍、益智慧、聪明耳目之功。莶草除对心烦、失眠、健忘有镇静安神，清热平肝之功外，用治偏瘫尤具卓效。《履岩本草》：“医软瘫风疾，筋脉软弱。”《滇南本草》对其功效阐述更为明确：“治诸风，风湿症„„半身不遂，口眼歪斜，痰气壅盛，手足麻木。”所以《本草经疏》称它是“祛风除湿、兼活血之要药。”黛蛤散是清化痰热的常用药。怀牛膝不仅能引血下行，降上炎之火，还能活血祛瘀，强壮筋骨，舒利关节。汇集诸药于一方，有协同加强之功，故奏效显著。

二诊由于气火较戢，为促其痿废之速复，故加补气之黄芪。以后症情，逐步稳定，随证调治，而巩固其效。本病在辨证立法时，脉象和舌苔是重要的依据。如舌红苔黄，脉弦劲有力者，是肝阳亢旺，肝火炽盛；如舌体胖嫩，舌质衬紫，或边有瘀斑，脉虚大或细涩者，是气虚血瘀；倘舌苔厚腻，脉弦滑者，则为风痰阻滞。在脑出血恢复期，半身不遂的偏瘫患者，除应侧重活血祛瘀，疏通经脉，又须参用益气之品，才能达到血活气行，经脉通畅，阴阳燮理之目的，王清任的补阳还五汤对此最为合拍。第四卷２６１医论医话

一、心病证治点滴

（一）冠心病用活血化瘀法之得失冠心病隶属于祖国医学“真心痛”、“胸痹”等疾病的范畴。早在《内经》就有“厥心痛”，“痛如锥针刺其心。”“真心痛，手足青至节，心痛甚，旦发夕死，夕发旦死”等记载。汉·张仲景在《金匮要略》中不仅描述了“胸痹”的症状：“胸背痛，短气”，“心痛彻背，背痛彻心”，同时指出其脉“阳微阴弦”，揭示了阴乘阳位的病机。仲景所创立的以温阳散结为主的治疗大法，为后世所宗。究其意义，乃胸中阳微则阴寒上乘，于是心脉痹闭，血运不畅，不通则痛。仲景以降，历代医家对心痛之认识有所发展，其中比较著名的如朱丹溪提出“心胃痛，须用劫药，痛乃止，如仓猝散”。《圣惠方》金铃子散可治热厥心痛；危以林治“猝暴痛”用苏合香丸，均有很高的疗效。而前辈医家，针对此症之“心脉不通”，采用活血化瘀法者尤众。考活血化瘀法之应用，至少有２０００余年历史，《内经》成书约在周秦之际，其中已记载不少瘀血之病机及活血化瘀之治则；《神农本草经》成书于汉之前，其中列载许多活血化瘀药物。现代对活血化瘀的研究更为深入，实践证明，它对缓解心绞痛，降低血脂及改善心电图均有较好的作用，不失为治疗冠心病的一个重要途径。

但是应当指出的是，目前有一种忽视辨证论治，滥用活血化瘀法的倾向，影响了科研工作的深入，妨碍了疗效的提高。须知冠心病有虚有实，即使实证，亦系本虚标实；实证当化瘀宣通，虚证必须扶正养营；若虚实不辨，一味化瘀，徒伤正气，于病何益？冠心病病位在心，但与其他诸脏均有密切的关系。必须整体地、辨证地看待，才能使处方用药吻合病机。《内经》早有“肾心痛”、“胃心痛”、“肝心痛”、“肺痛”之说，可见五脏之滞，皆可发为心痛。关于心病的证治大法，《难经》指出：“心其心者，调其营卫”。清代名医薛宝田先生推衍其义，谓“荣卫为血脉之所生，心为之主；然荣卫起于中州，肝肺脾肾实助其养，养其四脏则心自安也。”（《北行日记》）此见甚是，而“养其四脏则心自安”之论，更是发前人所未发，堪作临床指南。譬如冠心病伴心气不足，证见胸闷气短，心痛隐隐，心悸殊甚，忐忑不安，口干少津，苔薄，脉细涩者，治心必兼补中。胃之大络名虚里，心悸殊甚，乃宗气外泄。此证忌用活血化瘀法，我常取生脉散合四君子汤加玉竹、桂枝、柏子仁（大量），以益心气养心营，通心脉，兼扶中气，收效较佳。

（二）复心阳则桂枝需用大量桂枝与甘草同用能复心阳，其义本《伤寒论》。论中谓：“发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。”过汗引起心阳虚，取此二味以复之，寓意良深。阴为基，阴非阳不化。桂枝能和营通阳，甘草既能养营补虚，又能宣通经脉，二味并用，刚柔互济，心阳渐复，对心动过缓当有效。心动过缓之由，总因心阳不足，心脉不通使然，一般均有心悸怔忡，胸闷气第四卷２６２短，头晕目眩，甚则昏仆，脉细缓无力，或细涩，或浮缓等见症。但有用此方不效者，我认为关键在于桂枝之用量是否得当，若拘泥于常规，药力不及，则难取显效，或致无效。只有大剂量使用，方可收理想之疗效。我治心动过缓症，用桂枝一般从１０克开始，逐步递增，常用至２４克，最多用３０克，直服至心率接近正常，或有口干舌燥时，则将已用剂量略减２～３克，续服以资巩固。当然，辨证如不属桂枝甘草汤证者，不在此列。

（三）治疗病毒性心肌炎当注意解毒护心病毒性心肌炎临床常见，一般由感受时邪或时病之后，出现异常疲劳、食欲减退、胸闷、胸痛、心悸怔忡、气短、脉细数而促或伴见结代等一系列症状；心电图示Ｑ－Ｔ间期延长，Ｔ波平坦或倒置，各种心率失常，如频发过早搏动（二联律、三联律）及Ⅰ度或Ⅱ度房室传导阻滞，心动过速等。治疗必须见微知著，防微杜渐，不能囿于一般时感治疗而贻误病机。

此证的产生，系正气亏虚，病邪内舍心包使然。心虚则有心气虚、心阴虚两大类，假使在感邪之初，及早采用补心气或益心阴并加用解毒之品，将对心肌炎有预防作用。先师张次公先生盛赞人参败毒散用人参之妙：方中人参非徒扶正以资汗源，且寓有护心之深意。加减葳蕤汤用玉竹，其意亦然。由于热病易于伤津耗液，故心肌炎以心阴虚最为常见。

我治此症而致的心律失常，常取生脉散为主方，加玉竹、柏子仁、功劳叶养阴通络；琥珀镇静解毒，板蓝根、连翘、白花蛇舌草、甘草清热解毒。近年来参用珠黄散内服，每次一支，一日二次，颇收佳效。热盛加苦参；胸痛加参三七末、郁金；胸闷加娑罗子、合欢皮。随证变法，尚称应手。

二、治疗慢性肾炎的几点体会慢性肾炎的致病因素比较复杂，脾肾两虚为发病的内在因素；风寒湿热为其发病的诱因；而脏腑、气血、三焦气化功能的失调，乃是构成本病发生的病理基础。在治疗上应标本兼顾，补泄并施，益气化瘀，通腑泄浊，庶可奏功。兹就其治疗谈几点体会：１慢性肾炎整个过程中，脾肾阳虚是主要证型，因此，温补脾肾是重要的法则。在实践中我认为附子、仙灵脾、黄芪是关键性的药物，除舌质红绛，湿热炽盛者外，均应选作主药。附子、仙灵脾不仅可以温肾，而且还有肾上腺皮质激素样作用。黄芪益气培本，促进血循，兼能利水，均有助于肾功能之恢复。其他，则随证用药，因证制宜。

２我在实践中发现“益气化瘀补肾汤”（自拟）对隐匿型肾炎疗效最为显著，观察了１０例，４例完全缓解，５例基本缓解，１例部分缓解，全部获得疗效。中国人民解放军第六八医院曾分别拟定五种治法（①清热凉血法；②健脾益气法；③补肾法；④活血化瘀法；⑤单方、验方）治疗隐匿性肾炎具有较好的疗效。益气化瘀补肾汤由生黄芪３０克、全当归、川芎、红花各１０克、丹参３０克、仙灵脾１５克、川续断、怀牛膝各１０克、石韦２０克、益母草１２０克（煎汤代水煎药）组成。其加减法：（１）“慢肾”急性发作，各型慢肾合并上呼吸道感染，或其他继发感染，出现严重蛋白尿者，去黄芪、红花，加金银花、连翘、漏芦、菝葜各１５克、地鳖虫１０克、鱼腥草、蛇舌草各３０克、蝉衣５克。（２）各型慢性肾炎以肾功能低下为主者，加炮山甲８克。（３）临床辨证为阳虚者，加附子、肉桂、鹿角霜、巴戟天；肾阴虚者加生地黄、龟板、杞子、女贞子、旱莲草；脾虚加党第四卷２６３参、白术、山药、苡仁；气虚甚者重用黄芪，加太子参３０克；肾关不固加金樱子、芡实、益智仁；浮肿明显，并伴高血压者，加水蛭２克（研末，胶囊装，分吞）以化瘀利水；血尿者加琥珀３克（研，分吞）、茅根３０克；高血压者，去川芎，加桑寄生３０克、广地龙１５克。

３关于水肿的消除：温阳、益气、化瘀、泄浊、渗湿、养阴均可利水。我经常用生黄芪、制附子、石韦等，特别是益母草用大量，有明显的活血利水作用，屡用得效。如尿少短涩者，另用蟋蟀２０克、沉香５克，共研细末，胶囊装盛，每服６粒，一日二三次，有较好的利尿之功。

４肾之闭藏失职，精气外泄，出现大量蛋白尿，并导致体内精气大亏，出现低蛋白血症。气为阳，血为阴，阳不摄阴，失去对血中水液之制约，致使水液泛溢于肌肤，流注于脏腑。

尿蛋白消退困难，除辨证外，可加重石韦用量，因石韦有消除肾小球肾性病变，有抑制过亢之卫气之功。近代研究，还认为有抑制免疫反应之效，一般可用３０～６０克。仙鹤草、益母草对消除蛋白尿亦有效。或用生槐米、土茯苓各４５克，菝葜３０克亦佳。

血胆固醇高者，加强运脾之品。颗粒、透明管型多者，应加强滋肾、补肾之品，如山萸肉、杞子等。５慢性肾功能衰竭，肾虚为本，但湿热、水毒、浊瘀为标，尤其在尿毒症阶段，更不能只治本，不治标。因此时血中非蛋白氮的指标明显升高，这是观察尿毒症轻重的重要标志，所以降低非蛋白氮为治疗本病的关键。在温肾、补肾的同时，必须配合化湿热、利水毒、泄浊瘀之品，才能降低非蛋白氮，而有利于危机的逆转。清热解毒、活血化瘀法有抑菌抗感染，改善微循环，解除肾小动脉痉挛，增加肾血流量，抑制或减轻变态反应性损害。

在肾功能衰竭的尿毒症阶段，由于非蛋白氮、肌酐持续升高，浊阴上干，出现频繁呕吐，症情危笃，服药困难，采用中药保留灌肠，是一种有效的措施，也可以说是“中药肠道透析法”，部分药液可在结肠内直接发挥作用，此外对呕吐、厌食、乏力、高血压及防止感染与出血，有明显之作用，并可降低血中非蛋白氮、肌酐，使非蛋白氮等毒性物质从肠道排出，还可降低血钾，减轻肾周围水肿，改善肾血流量，有利于肾功能之恢复，促使症情好转。灌肠方由清泄、解毒、化瘀之品

组成：生大黄１０～２０克，蛇舌草、六月雪各３０克，丹参２０克；有阴凝征象者加熟附子１５克、苍术２０克；血压较高或有出血倾向者，加生槐米４５克、广地龙１５克；湿热明显者加生黄柏２０克；阴虚者加生地黄、川石斛各２０克，煎成２００毫升，每日２～４次，保留灌肠。同时推注“醒脑静”注射液，每次２～４支，加５０％葡萄糖４０毫升，缓缓推注，每６小时一次。一般次日神志即清，呕吐亦止，即改为每日二次，继用三日。并予温肾解毒、化瘀利水之品，如熟附子１０～２０克、生白术２０克、姜半夏１０克、紫丹参、六月雪、扦扦活各３０克、党参１５克、绿豆、蛇舌草、半枝莲各３０克、黄连２克，另用益母草１２０克煎汤代水煎药，每日一剂。加减法：肌酐、尿素氮不下降者，加白金丸６克（包煎），皮肤瘙痒者加白鲜皮、地肤子各３０克、血压较高或有出血倾向者加生槐米４５克、广地龙１２克；症情稍见稳定后，即重用黄芪９０克，仙灵脾３０克，以温肾助阳，益气利水。若尿量少者，另用蟋蟀１０克，人工牛黄１克，琥珀４克，共研细末，胶囊装，每服４粒，一日二次，有解毒、化瘀、利水之功。

６舌体的肥大或瘦长，是预测肾炎预后的指征。“慢肾”舌体肥大者，预后多较佳；如瘦长变薄者，则预后险恶。因舌为心之苗，而心与肾均属少阴经，足少阴肾经络舌本，有内在之联系。

７巩固问题：“慢肾”由于病程较长，体气亏虚，在治疗好转情况下，必须继续治疗，以期巩第四卷２６４固，切不可停药过早。在病情稳定后，应长期服用丸剂以巩固疗效，偏阴虚者可选六味地黄丸，偏阳虚者则用金匮肾气丸。而“冬虫夏草”不仅可以巩固疗效，而且有改善肾功能及提高细胞免疫功能，对尿素氮、肌酐均有降低作用，同时对其以外的中分子代谢产物起到某种调节作用，是治疗和巩固重型“慢肾”疗效之佳品。每日用４克煎汤，连渣服用，或研末胶囊装盛，每服４粒。其缺点是价格昂贵，货源又紧，难以推广。同时，慢性肾炎病人在康复期要注意生活多样化，节律化，静中寓动，在体力许可的情况下，做些户外活动，以适应时令变化，避免“上感”等呼吸道感染以诱发宿疾。在饮食方面要以清补为主，不宜食用辛辣刺激以及含盐分过高的饮食，这对于配合药物治疗，其作用是不可低估的。

三、心痹（风湿性心瓣膜病）辨治一得陈某某，女，３６岁，工人，１９８７年９月１６日初诊。患者宿有风湿性关节炎，经常发作。６年来自觉心悸，气促，怔忡，活动后更甚，其势逐步加剧：胸闷如窒，有时刺痛，咳喘，痰中带血，足肿入暮加甚，晨起稍减，西医确诊为风湿性心瓣膜病。近年来虽坚持服药，改调轻工种，仍难以坚持工作。患者两颧紫红，呼吸较促，动则加剧，心尖搏动向左方移位，可闻明显收缩期及舒张期杂音，左房左室均增大。心电图检查：二尖瓣型Ｐ波（＞０１１秒），左心室肥厚及劳损。血沉２８ｍｍ／１ｈ，抗“Ｏ”＞５００ｕ。脉见结代，苔薄腻，质紫黯，舌下瘀筋粗黑。证属心痹，治以益心通脉，温阳利水，泄化痰瘀。药用：生黄芪３０克、红参６克（另煎兑冲）、紫丹参１５克、制附片８克、桃杏仁各１０克、炒白术１５克、云茯苓１５克、桑白皮１５克、苏木２０克、花蕊石２０克、炙甘草５克。７剂，每日一剂，日服二次。

９月２４日二诊：药后心悸趋宁，胸闷较舒，咳喘减缓，痰红已止，足肿略消。舌质紫黯见化，脉细，偶见结代。续守前法，以上方去花蕊石。７剂。

１０月２日三诊：症情续有好转，口微干。苔薄质衬紫，脉细。为阳虚渐复，阴血暗耗，治宜兼顾。上方去附片，加麦冬１０克，玉竹１５克，柏子仁１５克。７剂。

１０月１０日四诊：口干已润，咳喘、心悸趋定，精神渐振，足肿亦消。舌质衬紫转淡，脉细。症情已见稳定，效不更方，上方间日服一剂。１４剂。

１９８８年４月随访：半年来，颇感畅适；血沉、抗“Ｏ”恢复正常，能坚持工作。嘱其切勿过劳，防寒保暖，以期巩固。

按：风湿性心瓣膜病（简称风心病）相似于“心痹”，系风寒湿邪侵入经脉，痹闭不利，“脉痹不已，复感于邪，内舍于心”（《素问·痹论》），以致脉道不利，遮蔽不严而引起的心瓣膜损害。

《素问·痹论》：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘，嗌干善噫，厥气上则恐”，揭示其主要病机是心脉瘀阻，描述了风心病出现心力衰竭的具体表现。此病之临床症状多表现为心悸怔忡，胸闷气短，咳喘咯血，痹痛，水肿等候。本案患者，体质偏于阳虚，伴有痰、瘀、水交阻的病理产物滞留，故治以参、芪益气；丹、桃、苏活血化瘀；杏、桑定喘降气，兼能利水；附、术、苓温阳利水；蕊石既能化瘀，更善止血，配人参、苏木，对瘀血乘肺之咳喘咯血，尤为合拍；人参配桃仁，益气通脉；炙草宁心。诸药相辅相成，故收效较佳。

上方为余治风心病之基本方药，由于患者病情较复杂，且变幻无定，或以心悸怔忡为主，或第四卷２６５以咳喘咯血为重，或以水肿偏盛，或数者合并出现，并常伴痹痛，在审证之际，必须辨明主次，既治本，又治标，始可达到预期之效果。

风心病由于心体受损，心脉不通，故心悸最为常见，甚则心气逆乱，而怔忡不宁。此病之心悸，首先必须辨识是属于阳虚或阴虚，抑或阴阳两虚，施治方可中的。偏阳虚者，当补而兼温；偏阴虚者，宜补而兼清；二者均需参用通脉之品，方能提高疗效。阳虚通脉可选用桂枝、鹿角霜、鹿角片等；阴虚须重用柏子仁、麦冬、玉竹等；而炙甘草之补中兼通（《别录》谓其“通经脉，利血气”。《日华子本草》则谓“通孔窍，利百脉”），无论阴虚阳虚均应重用。余治阳虚心悸，喜用参附汤合桂枝加龙牡汤；阴虚心悸，喜用生脉散加味；阴阳两虚之心悸，则以炙甘草汤化裁最合。参附汤有回阳救脱，改善血液循环之作用，强心升压之功，颇为显著，凡心肾阳虚，阳气欲脱，脉细微欲绝者，用之最佳。桂枝加龙牡汤有调和阴阳，收敛固摄，潜阳入阴之功，对心悸怔忡，早博甚合。生脉散益气养阴，生津敛汗，对心血管有较好的调节作用，具有特殊的“强心效应”。炙甘草汤是复脉定悸的名方，有通阳、补阴、生血、复脉之功，对风湿性心瓣膜病、房颤、心衰，确可改善症状，稳定病情。方中用黄酒２５０克，加适量水煎药一小时，能提高疗效；姜桂二味不可缺，否则效差。风心病之咳逆喘促，虽表现为肺金之失肃，实系心体伤残，正气虚损，心气怫逆之故。《景岳全书》：“虚喘者，慌张气怯，声低息短，惶惶然若气欲断，提之若不能升，吞之若不能及，劳动则甚”。这是风心病咳喘的生动写照，故其证治，拘泥常法则不效，必须益心通脉，参用宣通肺络，泄化痰瘀之品，始可奏效。考其对证方药，则以《三阴极一病证方论·喘脉证治》所列之“杏参散”（杏仁、人参、桃仁、桑皮）较为合拍，盖其乃匡正祛邪，标本兼顾之佳方。若药后气仍未纳，喘仍未平者，宜酌加紫石英、紫河车、补骨脂、胡桃肉等药；剧者加蛤蚧粉（每次１５克，一日二次），可收到益心肾以纳气，填下元以定喘之功。风心病咳喘较甚，易并发咯血，其量或多或少，其色或紫或红，多伴见心悸、胸闷、气短证候；甚者因出血过多，而大汗如洗，致有虚脱之虞。风心病之咯血，一方面是气虚不能帅血归经，另一方面是瘀阻而新血难守，虚实夹杂，殊难措手。若见血止血，妄用收涩之品，诚非探源之治也，亦难以奏功。余治此证，恒采用益气以固本，消瘀而宁络之法则，尚能应手，常选用《血证论》治“瘀血乘肺，咳逆喘促”之“参苏饮”（人参、苏木）加花蕊石为主方，随证佐药，每收殊效。

人参长于补气摄血，苏木善入血分，能活血行瘀，消肿止痛，并有使血管轻度收缩及强心作用。花蕊石化瘀止血，每取６克，研细末，分二次吞服，效佳。

风心病之水肿，其因有二：一是因心阳不足，不能温煦脾土；或下焦寒水之气上逆，郁于心下；或土不制水而泛溢皮肤。二是因心血瘀阻，气化不行，上焦壅塞，肺失宣降，不能通调水道，下输膀胱，因而外溢为肿，所谓“血不利则为水”之候。这两种因素常相因为患，所以风心病水肿之治疗，应以温阳益气，活血利水为大法，常选用陈修园“消水圣愈汤”。此方系桂甘姜枣麻辛附子汤加知母而成，方中麻黄能通心气，发舒心阳，破坚积，并有利尿作用；桂枝通阳利水；附子温阳强心；细辛散陈寒；加知母育阴化气，遂成阴阳既济之功。若心气不足，心脉瘀阻，心下痞坚，唇绀足肿者，则于温阳益气、化瘀利水之剂中加用水蛭粉１２克，分二次吞（胶囊装盛，可免腥味碍胃），化瘀利水之功可以增强。如心肾阳虚，下肢浮肿，久久不退者，乃心力衰竭严重之征，宜选用济生肾气丸出入，并加用葶苈子，因其具有强心甙之作用，能使心脏收缩力加强，心率减缓，对衰竭的心脏，可增加输出量，降低静脉压，因此风心病及肺心病并发心力衰竭者，第四卷２６６均可用之。每次用葶苈子末４克，一日三次，食后服，奏效较佳，一般在服药后三、四日，尿量增加，浮肿逐步消退，服至两周时，心力衰竭显著减轻或消失，且无任何毒副作用。如呈现气阴两虚者，则以玉竹为宜，因其不仅长于滋阴润燥，除烦止渴，更含铃兰苦甙及铃兰甘甙，具有洋地黄样强心作用，对风心、冠心、肺心等引起的Ⅱ或Ⅲ度心衰，服后５～１０天可得到控制，无不良反应，每日用１５克。

风心病之痹痛，必须从心体残损，心脉不通这一病理特点出发，区别其阴阳之偏颇，病邪寒热之属性，采用养营通脉，兼去风湿；或温阳通脉，兼祛风湿之剂，方可奏效。凡阴虚而风湿逗留者，往往多见低热，关节屈伸不利，舌质偏红，脉细数等症，可选《金匮》之防己地黄汤为主方。

其中地黄宜用至６０克，取其既可养血泄热，又能除心痹；伍以防风，可除血中之风；桂枝、甘草以通心脉；防己舒筋化湿；并加用虎杖３０克以化瘀宣痹，凉血解毒；余如莶草、晚蚕沙、广地龙、嫩桑技等均可随证参用。阳虚而风湿相搏者，常可见关节疼痛，肢末不温，舌质淡，脉浮虚而涩等症，可选用黄芪桂枝五物汤加附子、仙灵脾、桃仁、红花、油松节、桑寄生等。

此外，在风湿性心肌炎尚未形成瓣膜病时，如及早采用“银翘白虎汤”（连翘２０克、银花、防己、木瓜、知母、粳米各２５克、生石膏３０～６０克、甘草６克）随证加减：湿重者加苍术１５克，薏苡仁３０克、厚朴８克、石膏减至２０克；热重者加栀子、黄柏各１２克、黄连４克，重用石膏；心前区痛者，加全瓜蒌、薤白头各２５克、桃仁、丹参各１５克；心悸加茯苓、枣仁各１５克、远志８克、柏子仁２０克。可以清热解毒，通络利痹，化湿宽胸，多能控制其风湿活动，避免瓣膜病变的发生，甚至获得痊愈。经验方

一、仙桔汤

组成：仙鹤草３０克，桔梗８克，白槿花、炒白术、炒白芍、乌梅炭各９克，广木香６克，炒槟榔、甘草各４克。

功能：健脾运中，渗化湿热。

适应证：慢性痢疾、慢性结肠炎。症见面色不华，神疲乏力，肠鸣腹胀或腹痛隐隐，经常大便溏泄，日行数次，或大便中夹有粘液。舌苔薄腻，脉细或濡。

方解：慢性痢疾、泄泻迭治不愈，缠绵难解者，其辨证往往既有脾虚气弱的一面，又有湿热逗留的存在，为虚实夹杂之证，故在治疗上既要补脾敛阴，又要清化湿热，方可取效。方中仙鹤草止血而不留瘀，能活血治痢，且具强壮之功，桔梗排脓治痢，两药为主药，共奏活血排脓，强壮治痢之功。方中白术、木香健脾调气；白芍、乌梅、甘草酸甘敛阴，治痢而缓腹痛；白槿花泄化湿热，活血排脓，能缓解下痢之重；槟榔用少量，善行气消胀。全方健脾运中，渗化湿热，标本兼顾，不失为治疗慢性痢泄之佳方。

加减应用：凡泄泻日久，偏于脾虚气弱者，去槟榔，加炙黄芪１５克，党参１２克；湿热明显者，加地锦草３０克、生地榆１２克。地榆凉血止血，清热解毒，善治下焦血分湿热，且具护膜疗第四卷２６７疮之功，故对肠粘膜发炎、充血水肿或有溃疡者用之尤宜。腹痛甚者，加重白芍、甘草之用量，白芍用１５～３０克，甘草用９～１５克。若用于治阿米巴痢疾，则宜加入鸦胆子１４粒（去壳）分吞。鸦胆子善治冷痢、久泻，能杀灭阿米巴原虫，凡阿米巴痢疾须加用之。煎服法：先用冷水浸泡诸药约１小时，每剂药煎两次，每次取煎药液１５０～２００毫升，日服两次，空腹服。

禁忌：忌受寒凉，忌食生冷、油腻物，忌郁怒气恼，忌过度劳累。

二、复肝丸

组成：紫河车、红参须各２０克，炙地鳖虫、炮甲片、广郁金各２４克，参三七片１２克，生鸡内金、广姜黄各１８克，虎杖、石见穿、蒲公英、糯稻根各１２０克。功能：益气活血，消瘀化症。

适应证：慢性肝炎、早期肝硬化，症见肝脾肿大，或仅肝肿大，胁痛痛点固定不移，伴见脘闷腹胀，消瘦乏力，面色晦滞，红丝血缕或朱砂掌，肝功能损害，舌暗红或有瘀斑，脉象弦涩或弦细等症。

方解：慢性肝炎、早期肝硬化表现出肝郁血滞，瘀凝络脉的征象，为虚实夹杂之证。方中用紫河车大补精血，红参须益气通络，两味用以扶正。参三七活血止血，散瘀定痛；地鳖虫活血消症，和营通络；更加郁金、姜黄疏利肝胆，理气活血；生内金、炮甲片磨积消滞，软坚散结。全方扶正祛邪，消补兼施，使补不壅中，攻不伤正，以冀症积潜移默消，促使肝脾的改善和恢复。

制作方法：将紫河车、红参须、地鳖虫、炮甲片、广郁金、参三

七、生鸡内金、片姜黄共研为极细末，虎杖、石见穿、蒲公英、糯稻根煎取浓汁，泛为丸，如绿豆大小。服法：每次服３克，一日服三次，食后开水送下。

三、胃安散

组成：生黄芪９０～１２０克，莪术３０克，党参、怀山药各９０克，鸡内金、炙刺猬皮、生蒲黄、五灵脂、徐长卿各６０克，炮山甲、玉蝴蝶、凤凰衣各４５克，甘草３０克。功能：益气消瘀，和胃止痛。

适应证：慢性萎缩性胃炎，症见胃脘胀痛，或痛如针刺，形体消瘦，神疲乏力，大便溏软，便次增多，舌淡胖质衬紫或夹有瘀斑，脉沉细或细而无力。

方解：方中黄芪、莪术为主药。朱氏认为：“黄芪能补五脏之虚，莪术善于行气、破瘀、消积。莪术与黄芪同用，可奏益气化瘀之功，病变往往可以消弭于无形。因为黄芪得莪术流通之性，补气不壅中；莪术得黄芪之气旺，攻破而不伤正。两药相伍，行中有补，补中有行，相得益彰。”党参、山药助黄芪益气养胃，健脾助运。鸡内金、刺猬皮、炮山甲、蒲黄、五灵脂助莪术活血行瘀，软坚散结。对慢性萎缩性胃炎的病理改变、胃粘膜腺体萎缩、粘膜变薄，甚至肠上皮增生或粘膜非典型增生等症有明显的治疗作用；能改善微循环，调节代谢失调，调节神经血管营养，促使增生性病变的转化和吸收。鸡内金还有健脾开胃，消化食积之功，现代药理研究表明，口服鸡内金后，胃液分泌量、酸度及消化力三者，均见增高。徐长卿善于行气消胀，缓急止痛。凤凰第四卷２６８衣、玉蝴蝶二药素有养阴清肺之功，除善治久咳、咽痛、音哑外，还有补虚宽中、保护胃粘膜及促进食欲之功。全方益气消瘀，和胃止痛。偏阴虚者加北沙参、麦冬各６０克，生白芍９０克；偏阳虚者加高良姜、炒白术各６０克、荜拨３０克，随证制宜，临床使用屡屡获效，胃痛多趋缓解、消失，食欲显著增加，病理变化随之改善或恢复正常。（邱德文编）第四卷２６９

第五篇：娄多峰教授学术思想及治疗风湿病经验总结

【摘 要】 娄多峰教授将风湿病病因病机概括为虚、邪、瘀3个方面，总结出一套治疗风湿病的完整体系。通过梳理娄多峰教授的临床经验、学术思想、医风医德等，总结其学术思想及治疗风湿病经验，以更好地推动名老中医学术思想的传承和中医药事业的发展。

【关键词】 风湿病；学术思想；临床经验；虚邪瘀；娄多峰

doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.12.010

娄多峰教授为河南风湿病医院创始人，出身于中医世家，从事风湿疾病及骨伤科教学、临床及科研工作70年。创立和提倡的中医风湿病系统理论工程已收入全国高等中医药院校普通教材。编著我国第一部关于痹病的专著《痹证治验》，并主编《娄多峰论治痹病精华》。娄多峰教授是享受国务院特殊津贴的全国名老中医药专家，曾荣膺“国医大师、风湿泰斗”等众多称号。

学术思想

风湿病包括中医学“?侗浴薄巴绫浴薄袄?节”等[1]。娄多峰教授结合多年的临床经验，继承和发扬《黄帝内经》中关于痹证的理论，将痹病（风湿病）病因病机概括为虚、邪、瘀3个方面[2-3]。虚为先后天因素、大病、久病、妇女产后等导致正气亏虚；邪即邪侵，指外邪侵袭人体导致痹病的发生；瘀即痰浊瘀血、经络受损而致本病。该理论首次将正虚、邪侵、痰瘀放在等同地位，全面准确地揭示了痹病的病因病机，是当代中医学对痹病认知的重大进展。

1.1 病机为虚、邪、瘀相互搏结 娄多峰教授认为，本病病机为虚、邪、瘀三者相互搏结，“不荣”“不通”并见，表现如下：①邪随虚转，外邪入体，人体的阴阳变化影响寒热的转变；②邪瘀相搏，外邪充于经络，气血运行不畅，导致痰瘀渐生，而气血更滞，不通则肢体肿痛、重着，甚则畸形；③因邪致虚，不荣不通并见，疾病初期正邪相争，为实证；若正不敌邪，导致正气虚弱而为虚证。实则不通，虚则不荣，故不通不荣互见。三者在疾病的过程中相互影响，互为因果，从而导致痹病错综复杂，变证丛生。

1.2 辨证当从整体论 基于虚、邪、瘀病因病机，娄多峰教授进一步提出虚、邪、瘀辨证理论体系，三者密切相关，常有多种临床表现，或正虚为主，邪、瘀较轻；或痰瘀为主，虚、邪较轻；或邪实为主，虚、瘀较轻；或三者均较明显等。临证时需辨明矛盾的主要方面与次要方面、三者轻重程度，正虚为主者，需辨明何种虚为主；邪实为主者，要分清何邪偏盛；痰瘀为主者，需辨明瘀为主，或痰为主，或痰瘀互结等。

1.3 治痹应遵四原则 娄多峰教授强调，风湿病的治疗需遵循正虚者以扶正为主，邪实者以祛邪为主，痰瘀者以通络为主[4]，主要概括为：①扶正祛邪，标本同治。增强正气以御邪，邪去则正复。②宣散疏通，依部用药。邪气宣散，经络得通，痰瘀自除，病邪得灭。③三因制宜，异同相治。根据患者不同年龄、体质、病程长短，及生活环境等的不同，采取不同的治则治法。④守方变方，杂合以治。在辨证准确的基础上，应守方守药，持续用药，方获良效。痹病的治疗过程中可出现病情改善、病情不变、病情恶化，三者前者易守，中者难守，后者更难守，需综合进行治疗，杂药乱投为大忌。

临床经验

娄多峰教授将痹病分为邪实、正虚、痰瘀三候，并以寒热为纲，结合具体病证，列证择方，简明实用，条目清晰。临床上在风湿病辨证中可根据患者症状，运用“虚邪瘀”理论，将病情的发展分为活动期，早、中期，中、晚期和稳定期，进行阶段辨证治疗。

活动期多属湿热痹阻，治宜祛湿清热、解毒通络。此期多表现为关节肿痛发热，或屈伸不利，或口渴、溲赤，舌红苔黄厚或腻，脉弦数或滑数等。治疗运用四妙散随症加减：苍术、白术各20 g，生薏苡仁、炒薏苡仁各50 g，黄柏10 g，川牛膝、木瓜、泽兰、泽泻、茯苓、萆?z各15 g，土茯苓60 g，忍冬藤、车前子各30 g，白芥子10 g，制半夏9 g，陈皮6 g，甘草6 g。

早、中期多为寒湿痹阻之候，治宜散寒祛湿、温经蠲痹。此期可见关节冷痛、肿胀，遇寒加重，得温则痛缓，关节屈伸不利，舌淡，苔白，脉弦紧。治疗运用温经蠲痹汤随症加减：制川乌6 g，熟地

黄、淫羊藿、桂枝各15 g，当归、苍术、白术各10 g，生薏苡仁30 g，炒薏苡仁30 g，全蝎2 g，蜈蚣1 条，延胡索30 g，鹿衔草、黄芪各30 g，干姜20 g，麻黄6 g，甘草5 g。

中、晚期脾胃多虚寒，治宜健脾除湿、温中活络。此期脾胃多虚弱，应健脾祛湿，针对寒湿偏向不同随症加减。治疗多使用温中除痹汤：延胡索30 g，独活30 g，威灵仙、徐长卿、刘寄奴、茯苓各15 g，穿山龙50 g，白术、苍术、制半夏、陈皮、小茴香、厚朴、乌药、桂枝、白芍各10 g，木香、甘草各6 g。

稳定期多属肝肾亏虚，治宜益肾蠲痹、活血通络。此期痹证日久，多表现为关节肿胀、畸形，或腰膝酸软，或骨蒸劳热，或畏寒肢冷，舌质淡红，苔薄白，脉沉细。治疗运用顽痹方加减：制延胡索、鹿衔草、葛根各30 g，生地黄、熟地黄、威灵仙、丹参、鸡血藤、徐长卿各15 g，当归、淫羊藿、肉苁蓉、乌梢蛇、僵蚕、地龙各10 g，全蝎2 g，蜈蚣1 条，甘草3 g。

风湿病的病程较长，汤剂难以久服，成药制剂在临床上便于服用和携带。为此，娄多峰教授根据多年临床经验，经过长期筛选、验证，将疗效可靠经验方研制为成药[5-6]。在研发成功的多种成药制剂中，痹隆清安和痹苦乃停荣获1986年部级科研成果奖[7]。常用药物有热痹清片治疗虚热型痹病[8]、寒痹康片治疗虚寒型痹病[9]、瘀痹平片治疗瘀血型痹病[10]、着痹畅片治疗湿热型痹病[11]。上述药物经过长期临床实践也证明了“虚邪瘀”理论指导的治痹组方原则的科

学性[1]。

2.1 杂合以治 娄多峰教授认为，风湿病属于致病原因复杂、病变部位多样、病理属性不明的疾病，单方单药治疗多不佳，“杂合以治”才能祛除病根。杂合以治是针对痹病虚、邪、瘀的不同内涵和程度，在整体观念的基础上将治疗手段有机结合，以期阻断虚邪瘀三者之间的双向恶性循环过程[12]《。内经》中杂合以治即为现代医学的综合治疗，即内治与外治结合，药物治疗与物理治疗结合，中医与西医治疗结合等。娄多峰教授认为，杂合以治与辨证论治同等重要[2]，科学合理的综合治疗方法对于难治性风湿病往往具有较好的疗效。2.2 重视治未病，强调功能锻炼 娄多峰教授重视治未病，并将本思想贯穿于风湿病治疗的始

终[3]。①未病先防。对于易感人群，强调锻炼的重要性，提高人体抵抗力；顺应四时，以避外邪的侵袭。②既病防变。风湿病活动期的患者，应积极治疗，以达到控制病情发展的目的。③慢病防残。稳定期风湿病患者，除治疗外还需进行功能锻炼，以维持和改善关节活动功能。④瘥后防复。娄多峰教授时常叮嘱患者勿劳累、受凉，避免损耗正气，防止痹病复发。另外，娄多峰教授十分注重功能锻炼，主张将功能锻炼贯穿于风湿病治疗的始终，以保护或维持关节功能。功能锻炼要根据患者个人情况，制订合理的锻炼计划和方法，由少到多，逐步增加，循序渐进，持之以恒[3]。

结 语

娄多峰教授而今已行医70周年，仍然退而不休，常常参阅古籍，继续挖掘我国传统中医药的宝藏。相信随着时间的推移，娄多峰教授的学术思想也将进一步发展、完善，相应的学术思想传承研究也将与时俱进，为传统中医药的发展提供可持续发展的动力和源泉，届时中医治疗风湿病人才梯队建设将更加完善，中医治疗风湿病的发展将赢来更加灿烂的明天。