2016年非惩罚性不良事件报告制度

第一篇：2016年非惩罚性不良事件报告制度

为了提高护理人员风险意识，加强护理安全管理、及时妥善处理护理不良事件，保证医院的安全运行，特制定非惩罚性不良事件报告制度。如下：

非惩罚性护理不良事件报告制度

一、不良事件的定义

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

二、不良事件报告的意义

通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷的发生，保障病人安全。不良事件的全面报告，有利于发现医院安全存在的不足，提高医院安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力。不良事件报告后的信息共享，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。

三、护理不良事件的范围

1、患者在住院期间发生压疮、跌倒、坠床、导管滑脱、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的护理意外。

2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。

3、严重输液不良反应或输血不良反应；

4、严重院内感染

四、不良事件报告的原则

1、非惩罚性、主动报告的原则。

2、护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括报告本人的或本科室的，也可以报告他人或其他科室的，可以实名报告也可以匿名报告。

3、对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。

五、上报内容

包括患者一般资料、不良事件发生的时间、地点，不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施等，上报形式以个人或科室为上报单位。

六、上报形式

1、口头报告：发生严重护理不良事件时，护理人员立即向护士长、科主任、护理部、主管院长口头报告事件情况。

2、书面报告：报告人员书面填写《护理不良事件报告单》。

七、激励机制

1、鼓励自愿报告，对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬，并按照报告人的意愿对报告人给予保密。

2、对主动上报不良事件的非责任护士奖励人民币100元。

3、不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但被职能部门检查发现的，给予处罚人民币100元。护理部

2016.01.30

第二篇：非惩罚性护理不良事件报告制度

鼎城糖尿病医院

非惩罚性护理不良事故报告制度及激励机制

一、不良事件的定义

是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件。

二、不良事件报告的意义

通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素，可有效避免护理差错与纠纷的发生，保障病人安全，不良事件的全面报告，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现安全事故隐患，不断提高对错误的识别能力，不良事件报告后的信息共存，可以使相关人员从他人的过失中吸取经验教训，以免重蹈覆辙。

三、护理不良事件的范围

1、患者在住院期间发生压疮、坠床、跌倒、导管滑脱、用药失误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的护理意外。

2、因护理操作失误导致患者出现严重并发症、住院时间延长或住院费用增加等。

3、严重药物不良反应或输血不良反应。

4、严重院内感染。

四、不良事件报告原则非惩罚性、主动性报告的原则：

护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括本人的或本 科室的，也可报告其他人或其他科室的，可以实名报告，也可匿名报告，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密。

五、上报内容

包括患者一般资料，不良事件发生的时间地点、不良事件项目分类、发生的主要原因、采取的措施、患者损害的严重程度及后果和改进措施。上报形式以个人或科室为上报单位。

六、上报形式

1、口头报告：发生严重不良事件时，护理人员立即向护士

长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。

2、书面报告：护理人员书面填写《护理不良事件报告单》。

3、网络报告：护理人员登陆内网，填写《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。

七、激励机制

1、鼓励自愿报告，对主动及时上报不良事件的人员或科室给予表扬，并按照报告人的志愿给与报告人保密。

2、对主动上报不良事件的非责任护士奖励人民币50-100元。

3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人奖励人民币50-100元。

4、不良事件发生后，不及时报告，虽未形成医疗纠纷，但被职能部门发现的，给予处罚人民币300-500元。

第三篇：非惩罚性护理不良事件报告制度

非惩罚性护理不良事件报告制度

1.护理不良事件：指在医院就诊、治疗期间发生的跌倒、走失、用药错误、误吸或窒息、烫伤以及其他与患者安全相关，非正常的护理意外事件。

2.无惩罚原则：只在差错发生后，不是惩罚犯错者，而是寻求导致差错发生的原因，改进相应的流程。

3.护士主动及时报告护理事件，并主动积极采取补救措施，避免对患者造成人身损害的，不扣护理质量分值，并予以表扬。

4.对积极、主动、并及时给整个系统以警示作用，让每个成员及时分享到经验教训的典型案例者，给予护理质量加1分鼓励。

5.不按规定报告，故意隐瞒，事后发现时，将按情节轻重给予加倍处罚。

6.呈报时间：严重事件及时电话报告科室护士长和护理部，24h内补写护理不良事件报告表；一般事件24h内呈报，如遇特殊情形（夜班休息）且没有对患者造成损害，可以延期至72h内呈报。7.呈报事件分为三类：

⑴ 事件发生在规定时间内主动呈报（予以表扬）⑵ 事件在各项督查发现（不扣分）

⑶ 患者投诉后的被动补报（每投诉一次扣除护理分值20分）

8.处理措施：护理部对上报的护理不良事件作出初步判断，对可能导致患者损害的护理不良事件，立即指导、参与、帮助处理，力求将患者的损害减至最小。

9.护理不良事件定性分类：分不可避免、创造条件可以避免，可以避免三类。

10.护理部组织护理安全委员会对上报的护理不良事件定期评析，评析只针对事件，隐去当事人姓名及科室，重点关注可以避免及创造条件避免事件，对于从事件中暴露出来的流程问题，组织整改。按照发生频率、严重度划分其优先等级，对优先等级高的事件考虑整改。由护理安全委员会负责组织整改或推荐给相关科室护士长作为持续质量改进的项目，并及时与相关部门沟通改进，避免和减少其他部门给护理工作增加的风险系数，常规为每月1次。

第四篇：非惩罚性护理安全(不良)事件报告制度

非惩罚性护理安全（不良）事件报告制度

一、在护理活动中，严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

二、各护理单元要建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

三、各护理单元应有防范处理不良事件的预案，预防其发生。

四、发生不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取补救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

五、发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

六、发生不良事件后当事人要立即报告值班医生、护士长、科主任，护士长24小时内报护理部。

七、认真填写“护理不良事件报告表”，由当事人填写发生不良事件的经过，分析原因、后果。

八、护士长应负责组织科内讨论。分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，将讨论结果和改进意见和方案并同报表送交护理部。

九、不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发生，均需填写“压疮报告表”上报，科室做好登记。

十、对发生的护理不良事件，护理质量管理委员会组织对事件进行讨论，提出处理意见，造成不良影响的，应做好有关善后工作。

十一、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或其他人发现，按情节严重程度，追究责任，给予处理。

附：

一、护理安全（不良）事件定义：护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划内的跌倒、坠床、压疮、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。

二、护理安全（不良）事件上报原则 1惩罚性、.非主动性：指护理人员应积极主动地向护理部报告显性或隐性的护理安全（不良）事件。对主动报告护理安全（不良）事件的护理人员，不给予责任追究和处罚；对主动发现并及时报告重大护理安全（不良）事件和隐患，避免严重不良后果发生的护理人员给予奖励。2.保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。

三、奖励机制1.定期对收集到的不良事件报告和安全隐患进行分析，公示有关好的建议，给予表扬与奖励。2.每季度对主动报告不良事件和安全隐患的科室给予表扬与奖励。3.定期对及时整改和持续改进有成效的科室和个人给予表扬与奖励。

第五篇：非惩罚性护理不良事件报告制度

非惩罚性护理不良事件报告制度

1、在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

2、各护理单元要建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

3、各护理单元应有防范处理不良事件的预案，预防其发生。

4、发生不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5、发生不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

6、发生不良事件后的报告时间：当事人要立即报告值班医生、护士长、科主任。由护士长当日报告护理部，并交书面报表。

7、认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过，分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论。对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。护士长将讨论结果和改进意见和方案并同报表送交护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发生，均需填写“压疮报告表”上报。

8、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提出处理意见，造成不良影响的，应做好有关善后工作。

9、发生不良事件后，护士长对发生原因、影响因素及管理等各个关节应做认真的分析确定根本原因，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的安全情况进行研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

10、发生不良事件的科室或个人，如不按规范报告，有意隐瞒，事后经领导或其他人发现，按情节严重程度，追究责任，给予处理。

主动上报护理不良事件激励机制

1、鼓励自愿报告，对主动、及时上报不良事件的人员或科室给予表扬,并按照报告人的意愿对报告人给予保密。

2、对主动上报不良事件的非责任护士在本月绩效考核上给予适当奖励。

3、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予表扬，并在本月绩效考核上给予适当奖励。

4、不良事件发生后，不及时报告，虽然未形成医疗纠纷，但被职能部门检查发现的，在本月绩效考核上给予相应处罚。