病历审核的重点和方法

第一篇：病历审核的重点和方法

病历审核的重点和方法

2009-1-5 9:14:34 胡峰

合疗病历审核的重点和方法

病历是医疗质量全过程的反映，一份好的病历不仅体现出医生的诊疗技术水平，也反映出医院的经营管理水平。新农合正是通过病历的审核发现存在的问题，发现存在问题的苗头，从而有针对性地开展监督，督促医院规范管理，规范执业，提高服务水平。因此，不论从事实上，还是方法上，病历审核都是新农合监管的重点方式。必要也更需要。

在合疗管理上，我们实行“三级审核责任制”，即临床医生自审规范、医院复审完善、县合疗终审报销，三级把关，三方合作，共同提高诊疗质量，促进运行工作规范。但事实上，一些医院并未把审核病历做为“从中发现问题，改进工作”的方式来完成，而只是做了一个简单收集整理。原因可能是：一是专干职责没有履行到，没有管；二是专干不会看，不会审。作为合疗专干，替医院把好关是你的职责，没有审核病历就是失职。之所以出现通报中存在的种种问题，就是专干没有把好病历审核关。这就是今天的培训原因。

那么，如何审核病历，病历审核都需要看什么内容呢？下面，结合病历审核实践，就如何审核病历，病历审核的重点和方法讲几点方法，仅供参考学习，不足之处敬请批评指正。

作为合疗报销费用核算的重要依据，首先必须在思想上强化“病历需审”观念，病历审核必不可少。每一份病历不仅要看而且要细看，要带着挑刺的想法去看。什么刺？就是有想通过审核发现医务人员不规范、不合理地方的想法，目的地是为了促进工作规范，不是整谁。要从“及时性、完整性、逻辑性、合理性、规范性”五个方面来审查病历，看有无弄虚作假，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复记费等等，根本的目的是为保证基金安全，减轻患者负担，规范医疗行为。

一要审核病历的及时性。合疗专干在出院结算病人补偿费用时，就要审核病历，核对交费小票，查看病历、费用清单项目，不属报销范围的不予报销。因此，要求临床医生就必须及时完成基本的病历书写。而我们在检查中发现，有相当一些医院是专干在病人出院时才整理病历，补录清单。费用清单本应由收费人员随时记录（手工收费），是不能在出院时才由专干补写（代劳）。原因是，这样容易造成病历中“入院B超单、化验单空白”、清单与医嘱不符等不合逻辑现象。出现这种情况，有三种可能：一种是假造住院病历；另一种是不按程序和要求操作（如，因急事后忘了写）；第三种根本就是有些医生懒得写病历，直到病人出院才急忙补写。我所了解如果不是合疗报销，相当一部分乡镇卫生院根本就不写病历。

病历书写规范要求，“平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”。

不按时完成病历书写，后果是，违反临床诊疗管理规定，造成医院管理混乱。对于合疗工作来讲，补写病历导致出现清单记录、病程记录与治疗不符，时间写错涂改等，造成虚假假象。因此，要求临床医务人员必须按时书写病历，在病人出院时要完成病历基本内容，供合疗科结算审查；收费管理人员依交费登记清单；合疗专干依病历、清单审查核定报销费用项目，有问题的，监督整改。按照这样的程序操作，就不会出现那么多问题，反之，也就失 1 去了我们要求审查病历、清单的意义，反觉得成了多余、累赘。审核病历要建立事前监督机制，随时抽查临床医生病历完成情况，指导医生按规范要求书写。医院应该“在患者住院期间，至少征求一下病人意见，核查一次病人身份，宣传一次合疗政策”，通过走访病人，完成对病人身份的核查、一对一宣传和对临床医生行为的监督，既落实了监管，也促进了医患沟通，一举两得。要做到这些需要专干多担当些责任，多加强与临床医生的沟通，养成良好的工作习惯，把按规范操作、按要求办事，当成一种习惯。当习惯形成时，就不觉得是一种负担，工作起来也就会轻松、愉快，工作生活才会真正充满乐趣，充满意义。

二要审核病历的完整性。作为一个诊疗全过程的记录，病历既是医生汗水心血的写照，也是规范执业的要求。国家对病历书写有明确的《规范》，统一的标准。临床医生有按时、按规定项目、按规范要求书写病历的责任和义务。因此，不要把要求医生及时、按质量完成任务当作是一项苛刻要求（发难），当作是外行在内行面前的“班门弄斧”，这是医生的责任所在。审核病历的第二步，就要看病历是否完整。咱有的医院病程记录不完整。住院10天8天，只记录一次首诊病程。既有填写项目不全，年龄、姓名不全的，也有单据空白的，不是弄虚作假就是医生忘写，这至少反映出医生工作不细心，病历书写不认真，也说明我们专干未尽到审核的责任。还有些缺少护理记录、医患协议等等，这些现象，直观上表现在病历不完整，感观上给人的印象是，除没“弄”之外，难以解释。完整的病历资料是审核的前提。专干在报审资料之前，必须对资料按顺序做以整理，缺少的要及时补，不全的及时完善。审核病历首先要看完整性，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全。特别是病程记录。少数医院病程记录简单，次数不够，隔几天才记1次，且记录内容千篇一律，象模板一样。特殊的治疗用药、检验，大型的检查，重复的检查等没有记录，是不是合理用药和检查难以判断；中药汤剂只作“汤药三剂”，什么药没有记录，是不是合疗报销范围不得而知。对病程记录不详的，我们认为是弄虚作假，有些予以扣除。《病历书写规范》规定：

重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

因此，审核病历完整性，就是要注意查看项目是否齐全，内容是否完整，防止出现缺页少项。

三要审核病历的逻辑性。说逻辑性是指任何事情都有它的规律、规范和约定成俗的东西。正常情况下，做事情、衡量事情都应符合常规常理，否则让人不可想象。正常的病历应符合诊疗常规，符合人的逻辑性思维。比如，有一份病历，首页性别登记为“男”，检验单上性别登记为“女”，怎么解释，是笔下之误？病历首页入院时间与首诊病程入院时间不符，病人年龄首次病程与检查单据相差10余岁，出院病历入院时间从头改到尾，甚至出院时才填写的“病历首页”都涂改，怎么解释？同一时间既在县级医院住院，还在乡镇医院住院，医嘱中输液2组护士已执行，给谁挂了针？等等，违背了正常人的逻辑思维。这样的问题就会引起怀疑，也值得予以怀疑。说明该病例有问题，高度怀疑是冒名顶替、门诊挂床！要不就 2 是出笑话。因此，审核病历要杜绝出现病历的逻辑性错误。一要看看病历登记的常规性项目的准确性。如，姓名、年龄、性别、入住院时间等；二要看病程记录的延续性。如，疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点。三要看病程、医嘱、清单的一致性。不要出现用药无医嘱，检查无记录等说明不了问题的现象。一般情况，只要认真细心，只要真实就不会出现这样的问题，出现问题多是造假或补写病历，其中以挂床病人为主。个别医院这种情况严重。我们正在调查，问题查实后要严惩。

四要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。对病人的诊治主要取决于医生，不同的医生有不同的用药习惯，我们难以干涉，但疾病有其基本的诊治原则。如果一个医生的诊断用药到人不能理解的地步，恐怕没有人敢找他看病。有些乡镇出现多种抗菌素联合应用、频繁更换抗菌素现象。如，前后3-4天，换了4种抗菌素（先锋、菌必治、阿奇、丁卡），还有双黄连、炎虎宁两种作用接近的中药注射剂联合应用，且不说药效大小，仅安全性就值得注意。还有一个病人用药更是乱得看不来治什么病，大量、超量、不合理配伍用药比比皆是。我见过有人拿着48味的口服中药方来抓药，市医院医生看后问是给人吃的，还是给牛吃的！我想这种现象在博爱门诊倒能想得通，在咱们正规医院，大夫不懂用药原则有点让人匪夷所思，弄笑话。这其中隐藏着问题，为凑费用？！如果是，要坚决打击。当然实现这样的目的少不了有专干帮忙（警告）。另外，诊断不合理。表现在，出院诊断有高血压，主诉病人否认高血压史、四项生理指征记录血压正常，病程中也无相关记录，更无相关处置措施。那么诊断是怎么来的？这是一个实例，类似有诊断无治疗，有治疗无诊断，无记录多得是。不是诊断用药准确的问题，纯属乱用、滥检查的问题。这些问题谁检查，谁把关。有人说，院长让我只管合疗，病历审核、质量把关有业务组长，那么这就是业务组长的水平？合疗把关替得是医院把关，扣了损失在医院，替群众把关，防止少数人套取基金损害群众利益。如果代表了真实水平，则直接损害患者利益，害群众多花钱，甚至影响健康，对人生命不负责。还有处置不合理，出院时还执行的是一级护理。试想，一级护理的要求是什么？半小时查看一次病人。这样的病人你敢让出院吗？是疏忽还是为多收费，总之是不应该出现的。给大家强调这些，目的是要让大家在病历审核中注意这些问题，纠正问题，不要让同样的问题反复出现，替患者更替医院把好关。

五要审病历的规范性。所谓规范就是符合制度的要求，按程序性操作的一种行为。病历审核做到了“及时、完整、合理、合乎逻辑”也就基本达到了规范的要求。但规范性包含了更多的东西，有我们想到的，还有未想到的。规范病历书写就是要完完全全按《病历书写规范》操作，按合疗管理要求执行。我们所讲的审核病历的规范性，就是要按要求审核和管理病历，不出现违规的行为，让人想不通的东西。我想病历规范应抓好，1、书写规范。病历不是书法，写病历要字迹清楚，用语要规范，内容要详细、完整。

2、诊疗规范。医生诊断要有依据，下诊断要准确，用药检查要合病理，也要合情理。病程记录要能反映疾病，反映出诊疗思想和治疗方法。

3、管理规范。遵守用药原则，能用低档不用高档，能减少的检查尽量减少。自费用药符合10%规定，一般病出院带药不超3天。

4、执业规范。禁止超范围执业，跨专业执业，无执业资格者不能独立从事诊疗工作、书写病历。实习进修人员书写病历或病程必须有执业助理以上人员签名。绝不能再出现专职病历书写员，或使用病历样板。这就是病历规范所要重视的基本内容。另外，在病历审核外，要加强收费行为的规范。防止出现多收费、重复收费、不应收费的项目收费。如医嘱取消仍收费。收费项目要与医嘱名称相一致，新开展的项目未经物价审批的不能列入合疗报销挂靠收费。尽量保持收费价格的统一，不要出现同一项目不同价，甚至同一病人不同价现象。如遇特殊情况可与合疗办及时沟通。

以上五点是我们合疗管理中审核病历的一点体会，事例都是真实的，事有出处，有据可查。没有发现的问题可能没有讲到，大家在病历审核中可再摸索，再完善，再改进。总之，病历要审，要会审，要能审出问题，要通过病历审核发现苗头，知己知彼，方能百战不殆，才能有的放矢。县上通过审核知道那个医院需要特殊指导，你们审核也要知道那个科室或医生需要特殊关照，你不对他特殊关照我们就要对你特殊关照。这样做目的就是为了共同把合疗工作搞好，不出乱子。

病历质量考核办法

一、以病历为中心，提高医疗安全，巩固医疗质量，医疗服务的有效性和案件性。拟将质量分解为基础质量和水平质量。基础质量即日常诊疗及病程观察活动；任何一项医疗活动均只有时间——行为的内涵。为确保基础医疗活动运行的安全、稳定、有效。从源头防范医疗纠纷的发生。在全面执行既有的规章制度的基础上对我院临床医疗活动，实施时间——行为程序监控考核。

二、监控及考核项目。

（一）时间程序：考核10个点

1、接诊时含住入或转入即刻的时间及医生诊视即刻的时间。

2、医嘱开列时间。

3、查房时指查某一病员的具体时间。

4、医嘱修改时间。

5、医嘱执行时间：长期的以输液单为据核查，临时的以病历记载时间核查。

6、病程记录时间。

7、病情变化时间及医生到位的准确时间。

8、抢救、应急处理的准确时间。

9、上级医师诊视时间。

10、病人享有病情知情权，应有与病人或家属沟通的具体时间，并要求病人在首次病程记录上签字。

以上10个时间位点要求记录到日、时、分。

（二）行为程序：考核23个位点。

1、医嘱部分：5个位点

（1）开列时间及签名确切清楚。

（2）医嘱符合治疗原则。

（3）符合书写规范。

（4）不得涂改。

（5）执行人及执行时间确切清楚。

2、病程记录部分：18个位点

（1）首次病程须记录主要症状。

（2）首次病程须记录主要体征。

（3）首次病程须罗列诊断依据。

（4）首次病程须明确记录治疗原则。

（5）首次病程记录须由本院经治医师完成或审核合格后签全名字迹清楚。无署名记录不合格。

（6）病程记录每周须有主任查房分析意见。

（7）须记录主治医师分析意见，每周2次。

（8）明确反映病情变化，必须有生命体征、症状，客观证据变化情况的记录。

（9）病程记录要明确反映治疗措施。用药疗效分析、分析意见落实情况。

（10）反映治疗变更动因。尤其是临床用药要达到以药代动力学做指向的层次。

（11）有对各种（类）检测单的分析，分析要充分结合临床。

（12）按时程要求记录。

（13）诊断术语以ICD编码为据规范使用。

（14）出院记录不得涂改或有漏项。

（15）有与病人及家属沟通的记录。

（16）患方拒绝接受诊疗的记录。

（17）实施出院病人医嘱知晓签字制度。

（18）诊断疾病分主次顺序排列，主要疾病排到最前，并发症次之，伴随症状排最后。

三、考核办法。

（一）抽检病历不少于开放病床位数的1／3。

（二）受检病历由检查者与科室共同随机抽定。

（三）受检科室安排人员参加考评。发现问题及时沟通交流，确认。

四、考核结果的界定及执行。

（一）考核实行否决制，时间程序位点和行为程序各1点不合要求者或其中一程序2点不合要求者，视该病历为不合格病历。

(二)住院病历有下列情况者，实行单项否决，视为不合格病历。

①诊断与诊断依据不符合；主诉与现病史脱节；诊断与治疗脱节。

②无手术同意书、麻醉同意书、特殊检查和治疗同意书、输血同意书、化疗同意书。

③术前小结(急诊手术除外)和手术知情同意书未由术者或第一助手书写。

④抢救病人在规定时间内无抢救记录；死亡病人无死亡前的抢救记录，相关时间未记录到分钟。

⑤诊疗方案存在重大错、漏。

⑥错贴检查、化验单，引起医疗纠纷或造成不良后果的。

⑦输血病历无《输血同意书》、《输血记录单》、《交叉配血单》，输血前未按规定检查肝功+HBSAg、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒血清学检查的。

（三）对不合格病历实行经济处罚并限期整改。处罚额度为每份扣罚病历奖的2倍。

（四）扣罚的数额上交院财务，不得他用。

（五）考核由医务科完成。临床科室有权监督考核工作。

（六）门诊处方不合格扣20元／张。

（七）各种检查申请单不合格扣20元／张。

（八）门诊病历书写不合格扣20元，不写扣40元。

医保办合疗办简介 2007-7-20 11:21:59

来源：西安市第八医院医保办合疗办

医疗保险工作制度

1、各科室要认真执行和宣传陕西省、西安市城镇职工基本医疗保险的政策、规定和制度，履行《定点医疗服务协议书》的权利和义务。

2、严格按照《陕西省、西安市基本医疗保险用药目录》及有关规定和标准执行，遵循因病施治、合理用药、合理治疗的原则。严禁诱导病人使用药品目录外药品及进行治疗项目外服务。对于超基本医疗保险服务范围的用药、治疗、诊断必须事先征得参保人员或家属的同意，且与患者签订《超基本医疗保险服务范围医患协议书》，此项费用总额不得超过住院总费用的10％，超《药品目录》外药品总费用不得超过药品总费用的2％，住院参保患者的药品费用占医疗总费用的比例，应严格控制在45％以内，超过部分按月从科室收入中扣除。

3、准确掌握医保患者的出入院标准，严格执行首诊医师负责制，不拒收危重病人，不分解住院次数、不无故拖延住院时间。对参保患者，应认真对其进行身份和证件识别，严禁冒名住院、挂名住院现象的发生。违反规定，当时人承担其全部费用，并处以1-2倍的罚款。并取消该科室收治医保患者的资格，追究科室负责人责任。

4、认真执行物价政策，各项收费合理，严禁分解收费，重复收费、乱收费。

5、严格按照我院与各级社保部门签定的医疗保险服务协议书的内容提供医疗服务，执行上级主管部门制定的住院患者定额标准，对于平均费用超定额部分按比例从科室当月收入中扣除。

6、严禁住院期间为参保患者囤药和出院时开超标准、大剂量、多品种药品。住院期间用药只能开住院期间每日所需药品和医嘱上分咐的数量。对住院患者费用明细与医嘱不相符的超剂量、超范围、超时限用药，其费用由责任医师和所在科室全部承担。

7、严格执行参保患者出院带药的有关规定，一般病人不超过15天，带药品种在5种以内，金额不超过100元，特殊病人超过30天，带药品种在6种以内，金额不超过300元。

8、定期下科室检查监督，发现问题立即纠正处理，对医保规定执行情况半年小结，年终总评，以利改进工作。

医疗保险办公室及多部门管理制度

一、医疗保险管理办公室工作制度

1、在院长的领导下和医疗保险经办机构的领导下，完成好医疗保险的各项工作，严格执行上级文件精神。做好与各级劳动部门和社会保障部门进行定点医院资格申报、登记、审核及联系工作，与各级社保经办机构和商业医疗保险公司签订定点医院医疗服务协议书，商谈双方之间有关事务，对内贯彻执行国家及各地市有关规定，指导全院医务人员和参保职工宣传医保政策、监督和管理医保病人就医、结算和报销事宜。指导临床科室对医保患者的诊疗服务，对重大事务提请医院医保领导小组讨论

2、着装整齐、挂牌上岗；不迟到、不早退。工作认真负责，面带微笑，语言柔和，态度和蔼。严格规范工作流程，做到事事有落实。

3、组织本院职工贯彻落实基本医疗保险的规定，并制定本院相应的医疗保险管理办法。

4、对门诊首诊医师确诊的住院患者，审核其病种是否符合《病种目录》所列疾病，审核人、证实是否相符，并做好登记工作。

5、负责统计参保人员住院医疗费用的开支情况，并按各级医保管理中心的要求，将各种审批材料和统计报表按时报送。负责完成医疗保险患者出院后所需各项报销手续及结算清单工作。

6、负责对参保人员就医医疗过程及医务人员提供诊疗过程进行监督，并协助医疗保险经办机构进行检查。

7、接受各级劳动行政部门和医疗保险经办机构的业务指导、监督和检查。协调本院与医疗保险经办机构之间的业务联系；协调本院内部各业务部门的关系；协调处理医务人员与参保患者之间的纠纷。

8、积极宣传医疗保险政策，宣传解释有关规定，使广大参保职工和医务人员配合医疗保险经办机构和定点医疗机构共同搞好医疗保险工作。

9、负责医疗保险患者在住院期间特种治疗、特种检查和贵重药品的审批工作。

10、负责全院职工医疗保险费基数的审核、收缴、职工慢性病的申报工作。

11、负责缴纳离休人员医保费，报销离休人员门诊及住院医疗费用。

12、每年年末，负责做好定点医院申报、年检、年审及总结工作。

二、医疗保险管理多部门联席工作制度

1、病案室、统计室工作制度

（l）做好病历保存工作，不得丢失。

（2）负责给每位就诊的医疗保险者建立病历，并在病历首页上加盖“医疗保险”专用章，而与普通病人加以区分，便于管理。

（3）对检查医疗保险病历提供借阅支持。

（4）提供相应统计数据。

2、门诊部工作制度

（l）负责登记好每位医疗保险的门诊、住院患者就医信息。

（2）出诊医师必须按照《处方管理办法》进行诊疗，在门诊病历上如实记录医疗保险、患者每次就诊的诊疗项目，要求门诊病历与处方相符合。

（3）门诊医师严格执行医疗保险的各项规章制度，不得出现作假情况。

（4）做好医疗保险的宣传及解释工作。

3、结算人员工作制度

（1）临床各个科室结算人员必须对患者的住院费用与医嘱进行认真核对，在患者出院当日进行准确结算。

（2）医保办及住院处相关结算人员审核无误后方可与患者结算住院费用。（3）住院处指定相关结算人员定期向上级医保部门报送结算信息及纸介，并负责查找未结算人员名单，使上级医保中心及时划拨已发生的住院费用。

4、药械科工作制度

（l）按照《处方管理办法》进行管理。（2）认真核对医疗保险处方，分别保存。

（3）药品单价费用超百元或每张处方超 500 元需到医保办审核，盖章批准方可领药。此处方要单独存放以备检查用。

（4）为检查提供相应处方。

5、医务科工作制度

（l）负责医疗保险患者的医疗质量。

（2）定期组织对门诊及住院病历进行合理用药、合理检查、合理治疗的检查工作。（3）配合医疗保险政策，做好宣传和解释工作。

（4）负责医疗保险的医疗纠纷的处理工作。

（5）做好单病种诊断治疗、病历书写、费用限制等管理工作与检查工作。

6、计算机室工作制度

（l）负责医疗保险网络的维护工作。

（2）负责医疗保险软件的建设，包括预算、联系、软件的开发。

（3）负责全院网络的建设工作。

（4）负责计算机的培训、维修工作，保证医疗保险工作的顺利实施。

7、物价部工作制度

严格按照西安市物价局下发的有关文件执行，及时准确提供各项收费标准。

（l）物价有专管人员负责。

8（2）深人学习掌握医疗保险相关政策。（3）定期检查全院收费情况，并汇总，通报。

（4）配合医疗保险部门做好医疗保险管理工作。

三、对参保人员使用《西安市医疗保险手册》管理规定

1、参保人员到医院就诊时必须出示《手册》，接诊人员要认真查验《手册》上的信息和照片，并按照医保的有关规定使用医疗保险表单获按有关规定进行诊疗。

2、如患者是由其他医院出院直接转人我院住院治疗的，则尽早将患者本人《手册》和《西安市医疗保险转诊单》交到院医保办确认，并按有关规定进行医保管理。

3、住院期间《手册》一律由医保办收取、留存，病人及家属不得外借《手册》。确因特殊原因需要外借时，患者必须缴足所欠住院费用，并征得患者所在住院科室相关责任人同意后方可借出。借出后要及时归还，否则后果由患者自负。

4、医保办要完整准确录人患者本年度（或周期）住院（包括特殊病门诊）的医疗费用数据，并将《手册》上标明的“个人自付”录人到外挂接口程序或医院管理系统中的“个人自付”栏。

5、出院办理结算时，住院处将本次住院的有关数据按要求认真抄写在《手册》上，并加盖定点医疗机构收费章。对于跨年度住院的医疗费用，应按有关规定分别结算，并分别记录在《手册》上。

6、因违反《手册》使用管理规定所造成医保费用错误的，将追纠相关科室责任。

四、单病种管理实施方案

1、实施目的：为了降低国家财政压力，在保证医疗质量的前提下，减轻患者的负担，做到合理用药、合理治疗、合理检查，用有限的经费达到满意的效果。

2、病种管理的范围：我院目前单病种管理的范围仅限于病毒性肝炎的急性甲型和急性乙型两种，其管理不包括其合并症和并发症诊治费用。

3、病种的管理指标：

（1）单纯性病毒性急性甲型和急性乙型肝炎的总住院指标控制在人均 4500 元。

（2）药品所占总费用的比例要求达到60％以内。

（3）自费比例控制在7％范围内。

4、实施措施：

（l）广大医务工作者正确理解、贯彻、执行医改政策。

（2）各病房参照《病毒性肝炎诊疗方案》对单纯性病毒性肝炎（急性甲型和急性乙型）进行诊疗。

（3）用药及诊治原则：

l）在疗效同等的前提下遵循的原则：在有价格便宜及价格贵重的药品中，首选价格便宜药品；有国产和进口的药品，首选国产药品。

2）做到合理用药、合理检查，合理治疗。

5、保证医疗质量及病历质量，做到层层把关。

（l）各病区必须保证单病种的病历质量，保证三级查房，按要求各项指标全面到位。

（2）出院当日，病历必须有责任主治医签字，出院当月必须有责任副主任医师或主任医师复签。

6、对单病种病人提供低价优质服务，让病人满意、放心。

7、加强对单病种的检查力度：

（l）医务科每月对当月单病种住院病历就合理用药、合理治疗、合理检查的情况进行抽查，并将检查结果进行汇总分析及反馈。

（2）院医疗保险管理办公室每月对各病区单病种病历就医疗保险规章制度的执行情况进行抽查，并将检查结果进行汇总分析及通报。

8、对单病种管理进行计算机分析，并进行奖惩。

五、医疗保险病历、处方审核制度

1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理审核无误后下达出院。

2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。

3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。

4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理。

六、医疗保险政策宣传及培训制度

医疗保险政策的落实离不开政策的宣传及培训。

1、政策宣传制度

（1）宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。

（2）宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，装订成册进行发放，向患者发放医保住院须知；通过院内导报及网络进行宣传；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。

2、培训制度

（1）对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。

（2）每月一次对医保专管员进行培训。（3）参加上级医保中心组织的各种培训活动。

七、医疗保险奖惩标准 项 目 要 求

违 纪 处 罚 标 准

1、处方使用

工伤、公费医疗及医疗保险使用医疗保险专用处方 医疗保险处方上出现自费药品，每次每项扣发奖金 20 元。

2、用量

1）急性病 3 天量； 2）慢性病 7 天量； 3）行动不便者两周量；

4）离退休人员慢肝、肝硬化不超过1月量； 5）出院带药不得超过两周量。

6）急性病严格3天量，超2000元，由科主任签字把关。① 处方超量每项每超一天扣发奖金 10 元。

② 急性病严格 3 天量，超 2000 元，无科主任签字把关者，扣发奖金 50 元。

3、开药原则

1）不得重复开药。〔两次看病间药量未使用完又开同样的药）。

2）不得分解处方。[同一天开两张（含两张）以上处方的同一种药〕

3）用药必须与诊断相符。4）不得超医师级别开药。

出现违规、不符者每次每项扣发奖金 50 元。

4、大额处方管理

不得出现大额处方〔超（含）500元〕，特殊情况需审批盖章。出现未审批的大额处方每次每项扣20元

5、处方书写

l）一张处方只限开5种药。

2）处方内不得缺项。

3）书写处方的剂量用法要规范

单位剂量 x 总量／每次使用剂量、途径、用法。

4）诊断必须用中文书写。违规者每次每项扣发奖金 10 元

6、门诊病历

l）患者看病必须建门诊病历。

2）开药、检查、治疗必须在病历中如实记载。① 不建病历扣奖金100元，并补齐；

② 无如实记载每次每项扣发奖 金 20 元。

7、贵重药品使用原则

单价超（含）100 元贵重药品的使用必须先审批（抢救除外），并有病程记录。违规者每次每项扣发奖金20元。

续表

项 目 要 求

违 纪 处 罚 标 准

8、“适“字药使用原则

1）“适“字药在使用中必须符合用药的标准 2）“适”字药在使用中必须有病程记录。违规者每次每项扣发奖金20元。

9、自费药或部分自付药使用原则

凡使用自费药或部分自负的药品时，必须在《住院患者应用自费或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属 11 同意使用意见或单位同意报销的有效签章。违规者每次每项扣发奖金 50 元。

10、大型检查

1）凡进行大型检查大于等于200元的检查必须先办理审批手续； 2）凡进行大型检查必须有副主任医师以上人员同意使用意见。

违规者每次每项扣发奖金 50 元。

11、贵重医用材料使用

1）凡使用贵重医用材料大于等于500元的检查时必须先办理审批手续；

2）凡使用贵重医用材料时必须有副主任医师以上人员同意使用意见；

3)凡使用贵重医用材料时必须在《住院患者应用自费或部分自负项目签字表》上有病人或病人家属同意使用意见或单位同意报销的有效签章。

违规者每次每项扣发奖金100元。

12、住院费用控制指标

1）医保患者平均住院日小于 30 天。2）药费占住院总费用的比例小于等于60％。3）自费费用占住院总费用的比例小于等于7 %。

违规者经查明确属科室管理不当，存在不合理用药、检查、治疗造成，视情节严重程度，医院 给予该科室及科主任相应的处罚。

13、医疗保险奖惩标准

14、病历费用检查

1）严格将费用与医嘱核对，以医嘱计价为准，在出院前将不符的药物退还或补充。

2）严格核对检查单、化验单是否回报，以回报的报告单作为收费的依据。因此请及时追回报告结 果，并贴在病历上。在出院前将未做的检查，及时取消其收费。

3）出院带药必须写在临时医嘱上，否则拒报。

对于检查病历中出现不符的经费，并给医院造成不良影响者，扣发的金额参照我院物价部门制定的处罚标准。

15、单病种管理

单纯性病毒性肝炎急性甲型或急性乙型的总住院费用指标控制在人均 4500 元。未达标的病区，当月扣除超支部分金额的奖金；

连续三个月仍未达标的病区，视情节严重程度，医院给予该科室及科主任相应的处罚。

16、不许出现作假情况

l）用药、检查、治疗时必须杜绝出现弄虚作假者（包括写假病历号、假诊断、假化验单等）。

2）不许隐瞒事实或阻挠院方和上级医保中心正常检查和管理工作。

发现作假者扣发所在科室500元／次；曝光于社会，给医院造成不良影响者，根据情节严重情 况扣发所在科室奖金，严重者给予行政处罚。

住院患者医疗保险管理制度

一、住院医疗保险患者身份确认制度

1、医疗保险身份确认证明：患者本人的《西安市基本医疗保险手册》。

2、即时从网络版下载黑名单。

3、最终确认医保身份部门：医保办。

4、患者住院期间，其《西安市基本医疗保险手册》交付到医疗保险办公室，出院后交还给患者。遇到特殊情况需要外借时，需补足押金，否则一律不准外借。

二、医疗保险住院押金管理规定

1、手续齐全时，住院处可以按照医疗保险患者身份办理住院手续。住院患者的身份输入要求按照医疗保险的身份输人。已确认身份的医疗保险患者住院押金收取标准（元／人次）：

急性肝炎患者3000元；慢性肝炎患者4000元；肝硬化患者5000元；重症肝炎患者8000元。其它疾病参照以上相应标准执行。

2、住院期间根据病情及用费情况进行追收押金。

3、制定收缴押金数额的依据：

l）该患者在住院期间的自费金额押金。

2）自费使用药品、自费进行检查、治疗及其他费用的全部金额。

3）使用部分自负药品10％的金额。

4）进行大型检查自己负担8％的金额。

5）使用超过500元的大型材料、一次性进口器材等50％的金额。

6）当年住院费用超过17万元后，其以上部分由个人自己先垫付的费用。故押金要收取17万元以上部分的全部金额。

7）当年统筹报销范围内个人负担20％的金额。

8）当年住院超过当年统筹后以上费用30％的金额。

三、医疗保险住院患者缴费及结算管理制度

1、患者住院后，首诊负责的医护人员首先要察看计算机内该患者的身份，并再次明确该病人是否为医疗保险患者。

2、通知患者将《西安市医疗保险手册》立即送到院医疗保险管理办公室，以确定其医疗保险身份。

3、经确认后的医疗保险患者，其押金金额可以出现负数，当住院押金不够时，仍可进行录入；但未经院医疗保险管理办公室最终确认医保身份的医疗保险患者，在用药、检查、治疗中也要严格按照医疗保险有关规定执行，但住院费用要全额缴足，押金按照100％收取，不能出现欠费现象。

4、科室有责任对确认身份的医疗保险患者的费用进行监控，对欠费及押金不足的患者进行追缴，当出现患者欠费情况后，应立即采取措施，通知病人交费，如不交费可采取控制欠费的措施。凡因科室管理不当造成欠费，其欠费金额由责任科室及责任人承担与追收。

5、参保人员住院治疗不超过90天，每次住院为一个结算期；超过90天发生的医疗费用，每90天为一个结算期，结算后视为第二次住院；超过6个月时，由主管医师填写“医疗保险住院超6个月登记审批表”，到院医疗保险办公室盖章，再交患者报市、区医保中心审批，并再重新办理上述缴费手续。门诊三种特殊病（肾透析、恶性肿瘤放化疗、肾移植术后抗排异药物治疗）的医疗费用，每360天视为一个结算期。

6、若患者在住院中途变更身份，变更身份的前一天要进行出院结算。满一个住院结算周期后，患者必须办理住院新结算周期并重新确认医疗保险身份，重新根据病情收取这一周期住院押金。

7、出院结算时，必须按照医保办提供的该患者医疗保险身份进行医疗保险住院费用的分割结算。未确认身份者，按照住院费用全额结算。

四、医疗保险自费协议管理规定

医疗保险患者住院后，因病情需要使用部分并负担自费的项目，则必须由责任医师与患者或其家属签署自费协议，签署内容要完整，不许非有效法人代签。自费内容如下：

1、使用自费药品或使用不符合适应症药品及进行自费检查、治疗的项目。

2、使用《西安市基本医疗保险药品目录》中部分自费药品，个人要先负担10％的费用。

3、进行彩超及单价超过200元（含200元）的大型检查，个人负担30％的金额。

4、使用单价超过或含500元的一次性贵重医用材料等个人负担50％的金额。

五、医保患者转诊管理制度

1、转诊范围：住院期间因我院医疗技术或设备条件所限必须转院的，可以开具转诊单。但因进行肝移植等自费项目的原因需要转诊的一律不予开具转诊单。

2、转诊办法：符合转诊条件由经治医生填写《西安市医疗保险转诊单》，需一式两份。转诊单必须经科主任同意并签字，交院医保办审核盖章后方可生效。

3、转诊去向：转往患者《医疗保险手册》上选定的卫生系统定点医院；转往其他同级或以上非传染病专科定点医院。

六、医保患者使用药品管理制度

医保用药报销范围以市医保中心认定的药品目录为准，但同时具备下列条件：

1、需个人负担的药品、“适”“限”字药品、限医师级别开具的药品及单独管理药品要按相应规定使用。

2、无上述规定的药品一律按该药品说明书使用。

3、上级医保中心对个别规定有变更时，医保办将另行通知。

4、住院期间因病情需要使用的医保药品而我院无此品种时：必须由科室主任与药剂科联系解决，凡患者自己外购的药品，不能从医保费用中结算（即不能从住院费用中入帐），其费用自理。

七、医保患者院外会诊及院外检查管理规定

因病情需要进行院外专家会诊或需要进行外出检查治疗（必须是我院未开展的项目）时，需办理下述手续：

1、首先由经治医师填写《住院患者外出（外请）化验、检查、治疗审批单》（在院医保办领取）详细填写患者一般情况、病情简介及申请项目及申请原因，科主任签字后报送医务科、财务科、医保办，经以上科室人员签字同意后才能实施外出检查、治疗，急诊或节假日期间可先实施后审批。

2、选择外检治疗医院：患者自己《手册》上选定的三级及以上的定点医疗机构。

3、外出前要与患者签订协议，协议内容：在外院所发生的费用可能由于种种原因不能报销；由患者自己承担外诊期间可能发生的一切意外；通知患者外出交费时索要发生费用的明细单及价格，否则费用将不能报销。

4、办好以上手续，患者外出检查治疗或会诊费先由患者自己垫付。

5、外检后，请患者将所进行的外检化验单或报告单交给主管医师收入病历中，收据及费用明细交到医保办审核后，按规定程序入帐。

6、入帐时涉及的部门较多，完成此项工作一般需要3天时间，请相关责任人认真履行该项条款，杜绝在出院前一天及出院当天实施入帐手续。

八、医保患者更改住院病历中姓名管理规定

1、患者入院办理住院病历时，住院处及病案室要对患者姓名及医保身份进行把关。医保办确认医保身份时再次对患者姓名及医保身份进行核实。

2、病历是临床医师在诊疗工作中对病人的全面记录和总结，是医保身份 的依据，也同时为司法部门工作提供真实、可靠的依据，因此要求医师以认真负责的精神和实事求是的科学态度严肃认真书写病历，任何人不得随意更改患者的姓名。（1）如果住院病人及家属要求更改姓名时，需履行以下程序：

必须持单位介绍信、个人身份证、户口本及患者本人的《西安市基本医疗保险手册》到医保办进行核实、审批、备案。

（2）病历上原用的姓名不予以更改，并进行结算；自审批后的病历启用新姓名。

西安市第八医院对新型农村合作医疗实行报销直通车

我院于11月1日开始对全市十区县（雁塔、长安、临潼、未央、户县、灞桥、周至、蓝田、阎良、高陵）的新型农村合作医疗住院患者执行“报销直通车”。即以上区县病人在我院住院在出院时可直接在我院领取合疗补偿款。

因合作医疗基金是由各区县筹集，所以在补偿比例上各有不同，具体报销补偿如下：

灞桥区合疗患者报销比例 起付线：1000元/人/年

≤2000元 35％

2001－8000元 40％ >8001元 45％ 每人每年补助的最高限额为1万元。

蓝田县合疗患者报销比例 起付线：1000元/人/年

≤2000元 25％ 2001－8000元 30％

>8001元 35％ 每人每年补助的最高限额为1万元。

闫良区合疗患者报销比例 起付线：1000元/人/年

≤2000元 25％

2001－8000元 35％ >8001元 45％ 每人每年补助的最高限额为1万元。

高陵县合疗患者报销比例 起付线：1000元/人/年

≤2000元 30％ 2001－8000元 35％

>8001元 40％ 每人每年补助的最高限额为1.5万元。

户县合疗患者报销比例 起付线：1500元/人/年

≤1000元 25％

1001－5000元 30％

5001－10000元 35％ >10001元 45％ 每人每年补助的最高限额为2万元。

长安区合疗患者报销比例 起付线：1000元/人/年

≤2000元 35％ 2001－8000元 45％ >8001元 50％ 每人每年补助的最高限额为1万元。

临潼区合疗患者报销比例 起付线：1000元/人/年

≤2000元 35％ 2001－8000元 45％

>8001元 50％ 每人每年补助的最高限额为1.5万元。

未央区合疗患者报销比例 起付线：1000元/人/年

1000—2000元 25％

2001－8000元 30％ >8001元 35％ 每人每年补助的最高限额为1万元。

雁塔区合疗患者报销比例 起付线：1000元/人/年

≤2000元 25％

2001－8000元 30％ >8001元 35％ 每人每年补助的最高限额为8000元。

周至县合疗患者报销比例 起付线：1000元/人/年

≤2000元 35％ 2001－8000元 40％ >8001元 45％ 每人每年补助的最高限额为1万元。

注：各区县的报销补偿比例每年均有调整，以患者出院时的政策为标准。合疗不予补偿范围：

1、因工伤，交通事故，医疗事故，计划外生育，计划生育手术，打架斗殴，自杀，服毒，犯罪行为。酗酒。受雇佣致伤。性病及戒毒治疗而发生的医疗费用；

2、未经批准转诊及使用超出新型农村合作医疗基本用药目录范围的费用；

3、器官移植的各种器官源或组织源。血液透析，近视眼矫正手术，气功疗法。音乐疗法。保健性的营养疗法，磁疗等辅助性治疗项目；

4、未经审批而进行CT，核磁共振，彩色B超等费用较高的特殊检查及治疗费用；

5、各种美容，健美项目以及非功能性整容，矫形手术等费用。假肢，义齿，眼镜，助听器等康复性器具费用，各种减肥、增肥、增高等项目的一切费用。各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用。省物价部门规定不可单独收费的一次性医疗及保健材料；

6、治疗期间，凡与疾病无关的医疗费，处方与诊断不符合的药品费，超出范围的检查费和无医嘱的药品费，治疗费，非临床需要而自己要求剖腹产分娩的费用、病员自购药品费等不予报销；

7、就医产生的交通费、空调费、挂号费、院外会诊费、伙食费、损害公物赔偿费、押瓶费、电炉费、电话费、电冰箱费、取暖费、新生儿各项费用、急救车费、会诊费、点名{医生、护理}和预约[检查，治疗]费、超标准床位费等；

8、出国或赴港、澳、台期间所发生的医药费用；

9、预防、保健性诊疗项目[如；各种疫苗、预防届中、跟踪随访等]、各种咨询费，家庭病床的医药费用；

10、其他按规定不列入县新型农村合作医疗基金支付范围的住院医疗费用。

11、特大自然灾害发生疾病产生的费用，新型农村合作医疗基基金无力承担的及其他按规定不列入合作医疗基金支付范围的住院医疗费。

合疗病人出院应提供的材料：

1、住院病历复印件。

2、合疗证和身份证复印件。

3、费用明细。

4、住院结算单。

5、诊断证明。

6、《新农合住院患者超范围费用医患协议》

（责任编辑：信息中心）

基本医疗保险审核制度

来源：开封市中医院 日期：2009年2月19日22:20

1、接诊医务人员必须核对人、卡、册是否一致。对重慢性病患者，要核对“重症慢性病就医卡’。

2、对处方的审核要做到五个相符：卡与人相符、人与病相符、病与药相符、药与量相符、量与钱相符。

3、一次处方量：急诊一日量，一般病3-5日量，慢性病7-10日量，中草药不超过五付。出院带药参照上述剂量执行。

4、以下处方检查及治疗须经院医保科审核，未经审核的特殊处方及大型检查治疗单，记账员不予记账。

（1）患者确需使用自费药品，必须由科室主任签字，院医保科审核。

（2）医生所开药品超过一次处方量的规定，且门诊处方超过50元（含50元），住院处方超过100元（含100元）者。

（3）单次费用在100以上（含100元）的检查项目及每疗程超过200（含200元）的治疗项目，由科主任签字，医保科审核。

（4）被批准的重症慢性病门诊用药。

病历书写质量二级考核制度【工作制度汇编】

发布时间：2007年9月5日 发布者：促进部 信息来源：本院

一、科级病历质量管理与考核：

1、住院医师

按《浙江省精神科住院病历书写标准》（以下简称《标准》），《住院病历质量评分表》（以下简称《评分表》）的规定书

写和完成病历。

2、主治医师

按《标准》和《评分表》的规定书写和完成病历；对下级医师书写的各种住院记录及时进行修改和签名，原则上应于48小

时内完成。

3、（副）主任医师

对下级医师书写、修改的病历进行审核，对所管病人病历质量全面负责，并将质量责任落实到每个成员。

4、科主任

经常组织科室质控人员督促检查下属病历书写质量、标准执行情况，并对每月出院病历质量按标准进行考核评分，发现问题，分析原因，及时整改。

二、院级病历质量管理与考核：

1、医教科每月组织人员对各科室（病区）的病历质量、医疗安全情况进行考核，对检查中存在问题，按考核标准进行相应扣分外，责成科主任对存在问题进行分析、落实整改措施。

2、病历质控小组每月对每个科室抽查5份存档病历，将病历质量检查结果进行汇总分析后报医教科。对于不合格病历按相

关规定处理。

3、对各种医疗质量检查活动中发现的病历质量缺陷，按病历质量考核规定处理。

三、病历质量基本要求：

1、按《标准》和《评分表》的要求进行评分，每份病历评分≥96分。

2、无因质量缺陷而负法律责任的病历。

四、其他：

1、任何作假行为致病历不真实需负的全部责任，由直接行为人承担。

2、病人突然死亡，除允许最后一次抢救记录、抢救医嘱及有关死亡的记录外，不准对已完成的记录作任何修改。

3、不准对有投诉或有不满意见的病人的病历作任何修改。

病历质量二级考核制度

1、建立健全病历管理组织体系，设立院科二级病历管理组织，院方由医

务科组织检查、考核，各科设病历质控医生和质控护士，负责病历质量管理工作。

2、院、科二级组织全体医护人员应认真学习卫生部和浙江省卫生厅《病 历书写规范》，各级各类医务人员严格按《规范》要求书写病历。

3、科室病历质控医生、护士、医疗组长、护士长、科主任严格按《规范》 要求检查每份病历后再签字。应及时发现、记录存在问题，并及时整改。

4、医院每月对各科的现病历、每季对各科的存档病案，组织有关人员进 行检查评分。医务科每季对全院的病历进行质量分析，并及时将存在的问题反馈到科室。科室必须制订整改措施，并加以落实。

5、病历质量检查评分与医院奖惩规定、医疗组长考核、科室目标责任及 职工年度考核挂钩。

医疗规章制度(1)核心制度

一、首诊负责制

1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题。不能处理的问题应及时请门诊组长或上级医师诊治；不是本科的疾病应认真、及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清楚，不得推诿患者。对于急诊转诊，值班医师应负责护送，以免发生危险。

2、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查、治疗。若发现本科不能处理的问题应及时请相关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗，并向患者及家属解释清楚。若有本科相关的疾病应负责随诊，继续协助治疗。二、三级查房制度

1、对住院患者要有固定医师负责，实行住院医师、主治医师、主任（副主任）医师三级负责制。查房一般在上午进行，上级医师查房，下级医师必须参加。主任（副主任）医师查房每周至少1次，主治医师查房每日1次，住院医师对所管患者每日至少查房2次。

2、查房前医护人员要做好准备工作。如病历、X线片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自下而上逐级严格要求，认真负责。经治住院医师要报告 20 简要病历、当前病情并提出需要解决的问题，主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析，并下达指示。

3、对疑难、危重特殊患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任（副主任）医师查看患者，协助处理。

4、护理查房每周进行1次，由护士长组织护理人员检查护理质量，结合实际教学，研究解决疑难问题。

三、疑难、危重病例会诊讨论制度

1、对疑难患者

①各病区收治的疑难病例应在各科主任的指示下尽快完善各项检查。

②全科每周进行1次疑难病例讨论，以最终确诊，并明确治疗、手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，术者必须参加，病历中及记录本中应详细记录。讨论前经治医师应准备好相关材料，必要时检索文献。

③对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告医务处，以组织全院或相关科室联合会诊，或请院外专家会诊。

④节假日或急诊疑难患者应由值班组副主任医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案，避免延误病情。

2、对危重患者

①各治疗组（或病区）在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论、确定治疗方案，并密切监护患者，认真观察病情变化，及时记录病程。

②在每日全科交接班时，主管医师向科主任及质量管理小组汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题、调整治疗方案。

③交班后主管医师及值班医师应立即落实科内讨论意见，并于病历上记载。④对于特殊危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。

四、手术前讨论制度

1、凡难度较大手术和新开展的手术，都需认真讨论和周密准备，由科主任或主任医师主持，医务处、手术医师、麻醉医师、护理及有关人员参加，定出手术方案，术中、术后观察事项，护理要求等，必要时经分管院长批准，讨论情况记入病历。

2、对一般手术专业组也要进行讨论。

3、术前讨论前填写“术前讨论单”，由术者签字。

4、术前讨论时，主管医师应做到对术前讨论患者准备必要、充足的材料，包括化验、造影、CT等。有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案。必要时检索有关资料。

5、各级医师充分发言，提出自己的意见和见解。

6、科主任最后指导、完善制定出的治疗方案。

7、各级医师必须遵守、落实科主任制定的诊疗方案。并将讨论结果记录于记录本及病历中。

8、术前谈话应有术者或本院高年资医师参加，医师应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的咨询，避免对患者产生不利的后果。

9、手术前1天由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签字，送交手术室，统一安排手术。

五、死亡病例讨论制度

对于死亡病例讨论应在患者死亡后1周内在科内进行，由各病区主任及病房组长主持，全体医护人员参加。

讨论应涉及：回顾患者发病整个过程及诊疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及应吸取的教训。

死亡病例讨论内容用专用的记录本记载。

六、会诊制度

1、医务人员要以高度的负责精神对疑难病例组织会诊，使病人得到及时、正确的诊断和治疗。

2、会诊前，申请会诊医生做好准备，详细介绍病情、说明会诊目的，做好会诊记录。

3、科内会诊，本科内疑难病例或住院三日未能确诊的病例，由经治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。

4、科间会诊，由经治医师提出，上级医师同意后填写会诊单。应邀医师一般当天内完成，并书写会诊记录。如需专科会诊的轻病员可到有关专科检查。

5、院内会诊、疑难病例或病情需要多科会诊时，由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加，一般由业务院长或申请科主任主持，医务处要有人参加。

6、院外会诊：本院一时不能解决的疑难病例，由科主任提出经医务处同意；并与有关单位联系确定会诊时间。会诊由申请科主任主持。必要时携带病历，由经治医师陪同病员到院外会诊，也可将病案寄送有关单位进行书面会诊。

7、急诊会诊，被邀请的医师，必须随请随到。

8、会诊中，应详细检查，发扬技术民主，充分讨论，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实施。

七、危重患者抢救制度

1、重危患者的抢救工作，一般同科主任、正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师或本科听班人员。特殊病人或需跨科协同抢救的病人应及时报请医务处、护理部和业务副院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。

2、对危重病人不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃、认真、细致、准确，各种记录及时全面。涉及到法律纠纷的，要报告有关部门。

3、参加危重病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。

4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。

5、严格执行交接班制度的查对制度、日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交待，所用药品的空安瓿经二人核对方可弃去。各种抢救物品、器械用后应及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。

6、安排有权威的专门人员及时向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。

7、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务处或业务副院长领导抢救工作，并指定主持 抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。

8、不参加抢救工作的医护人员不得进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。

9、抢救工作期间，药房、检验，放射或其他特检科室，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤科室保证水、电、气等供应。

10、抢救记录应在抢救完后6小时内如实补记并注明，字迹要清晰，不得涂、刮、粘贴，记录内容要扼要、完整、准确。

八、医师值班、交接班制度

1、各科在非办公时间及假日，须设值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。每一专业科室均须体现二级负责制，即一线值班，二线听班。

2、值班医师每日在下班前到达科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。

3、各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应做好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入交班薄。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。

5、值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。

6、值班医师夜间必须在值班室留宿，对病情有变化的病员应及时诊治。如有事离开病房时，必须向值班护士说明去向。

7、值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未能休息时，应根据情况给予适当补休。

8、每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并将危重病员的情况向经治医师交代。

九、手术分级制度

1、根据国务院《医疗机构管理条例》和《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制订分级管理制度。

2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。

3、科室根据科内人员晋升及个人技术提高状况，定期调整其手术范围。

4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

5、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许等），医师可超范围开展与其职、级不相符的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。

（一）手术分类

①一类手术：普通常见的小型手术。②二类手术：各种常见中型手术。③三类手术：疑难重症大型手术。

④四类手术：科研项目及新开展的重大手术，或经科学试验及鉴定的自行设计的大型手术。

对高龄体弱、有严重伴随病症、病情危重及属抢救性质的一、二、三类手术，应根据病人具体情况，提高一或两个类别对待。

（二）各级医师参加手术类别的规定

①住院医师：年资在3年以下者可在上级医师指导下担任一类手术术者和二类手术术者的助手；年资在3年以上者可在上级医师指导下担任一、二类手术术者和三、四类手术术者的助手。

②主治医师：任职在3年以下者可担任二类手术术者或在上级医师指导下担任部分三类手术术者。任职3年以上者可担任部分三类手术术者和上级医师指导下担任部分四类手术术者。

③副主任医师：亲自参加指导主治医师完成三、四类手术，示范操作一、二类手术；监督、检查下级医师的手术操作，保证手术质量。

（三）手术审批权限

手术审批是指在征得家属或单位领导同意手术并签字后，由审批者对术前诊断、手术指征、术前准备、术中术后可能发生的情况及对策进行全面复查、审核，最后确定手术时间、术式、参加手术人员及其分工，并在手术通知单上签字。①一、二类手术由经治医师审批，三、四类手术由正、副主任医师审批。②疑难重症及新开展大手术，应由科主任或正、副主任医师主持召开有院长、医务处主任、有关科室的主任和护士长等人员参加的术前讨论会，并报医务处备案。③可致伤残性手术（如截肢等）及重要脏器切除、新开展一般手术由正、副主任医师审批后报医务处备案。必要时，应报请院长审批。

④一、二类急症手术可由总住院医师或值班组长审批；三类急诊手术由副主任医师审批或主治医师审批；难以决定者应及时报请上级医师复查审批。⑤病情危急需紧急手术，而家属或单位领导不在时，应立即向医务处汇报，并报请院长或值班院领导复核审批。

十、病历书写基本规范

1、病历记录一律用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、字迹清楚、整洁、不得删改、倒填、挖补剪贴。

2、医生应签署全名，并按规定顺序排列整齐。

3、病历一律用中文书写，无正式译名的病名以及药名等可以例外，疾病和手术分类名称必须使用国际（ICD-10和ICD-9-CM-3）标准或国内学术机构公布的命名填写，对无中文译名的公认的综合征，要写全名。

4、术后化疗的诊断，首页统一写XX术后状态。在首页翻页特殊治疗一栏处注明化疗内容。

5、病案中术前谈话签字、重要内容的谈话签字，以及出院诊断证明书签字，必须由本院医师承担。

6、病历具有法律效力，如有重要的修改处一定要签名或盖章，以示负责。

7、入院记录住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导以示应负责审查修改并签名。危重、急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内完成。

8、病程日志应详细记载患者全部诊治过程，危重或病情突然变化的病例应随时记录，病情平稳72小时允许2～3天记录1次病程日志，慢性患者允许5天（含休息日）记录1次。

9、阶段小结：第1次阶段小结应在住院4周末完成；以后每月写一次阶段小结。

10、转科患者要求转出科室写“转科记录”（转出记录），转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。

11、出院（包括转院）病历应在患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师、科主任审查签名后方可归档。

12、死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料，不得丢失。做好抢救记录，死亡讨论记录和死亡记录。凡做尸解者，应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。

13、每一项记录必须有日期、时间。用北京标准时间24小时方法、阿拉伯数字顺序书写表示，如1989-12-19，9：20。

14、各种病历记录应按卫生部及省主管部门制定并下发的《病历书写》规范要求认真书写。

15、病历归档时间，每月10日前各科将上月病历交病案室，节假日顺延相应天数。

16、对不按时上交病历，遗失病历，或病历顺序混乱，均给予一定的经济处罚。

17、病历管理严格执行卫生部《医疗机构病历管理规定》的有关规定。

十一、临床用血审核制度

1、受血者输血前必须完成以下必检项目的检验 ※ALT（在肝功能检测范围内）、①HBSAg、②丙肝抗体、③梅毒抗体确诊、④HIV抗体。

2、各科室认真履行输血告之义务，认真签署《输血治疗同意书》；认真填写《临床输血申请单》。

3、严格执行用血报批制度，临床用血量超过2000毫升时，需经输血科医师会诊，由用血科室主任签名后报医务处批准（急诊用血除外）。急诊用血后按要求补办手续。

4、认真完成规范的输血记录，输血科须认真填写《输血记录单》。用血科室须认真填写《患者输血反应回报单》，送输血科保存（每月统计上报医务处），并将血袋送回输血科至少保存一天。

5、严格遵守《临床输血技术规范》，严格掌握输血适应症和成份输血，避免近亲输血，确保输血安全有效。

6、出现严重输血反应，必须及时报告医院有关部门通知血站派人员参加对患者的处理和血液的封存。

十二、准入制度

（一）执业准入

医疗、医技、护理人员及医院内相关技术性岗位工作人员必须取得资格证书，并在当地卫生行政主管部门注册，取得执业证书，方可从事相应的执业活动，并需严格按照执业证书所规定的地点和执业范围开展工作。

医疗机构不得聘用不具备技术资格证书或执业证书的人员从事执业活动；不得开展超出医疗机构执业许可证范围不具备技术资格证书及执业证书的人员不得从事执业活动，不得超执业地点和范围从事执业活动。否则由此造成的一切后果应由相关当事人和责任人承担相应的行政责任、经济责任和法律责任，并依据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国护士管理办法》及其他相应管理办法，给予相应处罚。

（二）技术准入

1、新技术、新业务的概念 凡是近年来在国内外医学领域具有发展趋势的新项目，在本院尚未开展过的项目和尚未使用的临床医疗、护理新手段，称为新技术、新业务。

2、新技术、新业务的分级 对开展的新项目实行分级管理，按项目的科学性、先进性、实用性、安全性分为国家级、省级、院级。

①国家级：具有国际先进水平的新成果，在国内医学领域里尚未开展的项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

②省级：具有国内先进水平的新成果，在省内尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

③院级：具有省内先进水平，在本市及本院尚未开展的新项目和尚未使用的医疗、护理新业务。

3、新技术、新业务准入的必备条件

①拟开展的新技术、新项目应符合国家相关法律法规和各项规章制度。②拟开展的新项目应具有科学性、有效性、安全性、创新性和效益性。

③拟开展的新技术、新业务所使用的医疗仪器须有《医疗仪器生产企业许可证》、《医疗仪器经营企业许可证》、《医疗仪器产品注册证》和产品合格证，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的医疗仪器开展新项目，一律拒绝进入。

④拟开展的新项目所使用的药品有《药品生产许可证》、《药品经营许可证》和产品合格证，进口药品须有《进口许可证》，并提供加盖本企业印章的复印件备查；使用资质证件不齐的药品开展新项目，一律不准进入。

4、新技术、新业务的准入程序

①申报：申报者应具有副主任医师或相当副主任医师及以上专业技术职称的本院临床、医技、护理人员，须认真填写《新技术、新业务申请书》，经本科讨论审核，科主任签署意见后报送医务处。

②审核：医务处对《新技术、新业务申请书》进行审核合格后，报请医院学术委员会审核、评估，经充分论证并同意准入后，报请院长审批。

③审批：拟开展的新技术、新业务报院长和上级有关部门审批后，由财务处负责向市物价部门申报收费标准，批准后方可实施；医保报销与否，由医保科上报上级医保部门审批。

5、可行性论证的主要内容 包括新技术、新业务的来源，国内外开展本项目的现状，开展的目的、内容、方法、质量指标，保障条件及经费，预期结果与效益等。

6、监察措施 新技术、新业务经审批后必须按计划实施，凡增加或撤消项目需经学术委员会审核同意，报请院领导批准后方可进行。

医务处每半年对开展的新项目例行检查1次，项目负责人每半年向医务处书面报告新项目的实施情况。

对不能按期完成的新项目，项目申请人须向学术委员会详细说明原因，学术委员会有权根据具体情况，对项目申请人提出质疑批评或处罚意见。

新技术、新业务准入实施后，应将有关技术资料妥善保存好；新项目验收后，应将技术总结、论文复印件交医务处存档备案。

十三、分级护理制度

伤病员入院后，由医师根据病情决定护理等级，下达医嘱，护理等级分为特级护理及一、二、三级护理，并分别设统一的标记，在伤病员一览表和床头牌上显示，伤病员住院期间，应根据病情变化，及时更改护理等级。

（一）特级护理

1、病情依据

（1）病情危重、有生命危险、随时需要进行抢救的患者。（2）各种复杂或新开展的大手术后的患者。（3）严重外伤和大面积烧伤的患者。

2、护理要求

（1）24h有专人护理。

（2）严密观察病情变化，随时测量体温、脉搏、呼吸、血压，保持呼吸道通畅及各种管道的通畅，准确记录24小时出入量。

（3）制定护理计划，严格执行护理计划，有完整的特护记录，详细记录患者的病情变化。

（4）护理人员完成病人的生活护理。

（5）备齐急救药品和器材，用物定期更换和消毒，严格执行无菌操作规程。

（二）一级护理

1、病情依据

需要密切观察病情变化的重症病人。

2、护理要求

（1）根据病情巡视病人，观察呼吸、脉搏、神志、病情变化等，每小时至少一次，并详细记录。

（2）认真执行医嘱，填写护理记录。

（3）负责或协助病人饮食、大小便、个人卫生等。（4）随时做好各种应急准备。

（三）二级护理

1、病情依据

（1）急性症状消失、病情趋于稳定，仍需卧床休息的患者。

（2）慢性病限制活动或生活大部分可以自理的患者。

2、护理要求

（1）根据病情巡视病人，观察呼吸、脉搏、神志、病情变化等，至少每3小时巡视1次。

（2）认真执行医嘱。

（3）协助、督促、指导患者进行生活护理。

（四）三级护理

1、病情依据

生活完全可以自理的，病情较轻的病人，病情稳定的病人，恢复期的病人。

2、护理要求

（1）按常规为病人测体温、脉搏、呼吸、血压。

（2）定期巡视病人，每班巡视病人至少1次，掌握患者的治疗效果及精神状态。

十四、查对制度

查对制度是保证医疗安全，防止事故差错的一项重要制度。所有工作人员必须严格执行本岗位查对制度。

（一）临床科室查对制度

1、医嘱查对制度

①处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，签全名，应做到班班查对，若有疑问必须问清后方可执行。

②主班护士和夜班护士对当日医嘱要进行查对，每周定期大核对及重新整理一次。整理医嘱单后，必须经第二人查对，方可执行。

③抢救病员时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，然后执行，并保留用过的空安瓿，经两人核对后，方可弃去。

2、服药、注射、处置查对制度

①服药、注射、处置前必须严格执行“三查八对”制度（即摆药后查，服药、注射处置前、后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期）。②备药前要检查药品质量、水剂、片剂注意有无变质，安瓿、针剂有无裂痕。有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。③摆药后必须经第二人核对后方可执行。

④易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史。使用毒麻、精神性药物时，要经过反复核对，用后保留药瓶。给多种药物时，要注意配伍禁忌。⑤发药、注射时，病人如提出疑问，应及时查对，无误时方可执行。

3、输血查对制度

①查采血日期，血液无凝血块和溶血，血瓶有无裂痕。

②查输血卡上供血者姓名、血型、血瓶号与血瓶上标签是否相符，配血报告有无凝集。

③查病员床号、姓名、住院号、血型、血瓶号及血量。

④输血前配血报告必须经两人核对无误后方可执行。输血时需注意观察，保证安全。⑤输血完毕，应保留血袋24小时，以备必要时检验。

4、手术患者查对制度

①术前准备及接患者时，应查对患者床号、姓名、性别、诊断、手术名称及手术部位。

②查手术名称、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。③查对无菌包内灭菌指示剂以及手术器械是否齐全。

④凡体腔或深部组织手术，要在缝合前核对纱垫、纱布、缝针、器械的数目是否与术前相符。

⑤手术取下的标本，应由洗手护士与手术者核对后，在填写病理检验单送检。

（二）医技科室查对制度

1、药房

①、配方时，查对处方的内容，药品剂量、配注禁忌。

②、发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签(药袋)与处方内容是否相符；查对药品有无变质、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。

2、血库

①、血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时应做正反定型。

②、发血时，要与取血人共同查对科别、病案号、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果，血袋号、采血日期、血液质量，双方签字后方可取走。

3、检验科

①、采取标本时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。②、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号，标本数量和质量。③、检验时，查对试剂、检验项目。④、检验后，查对目的、结果。

⑤、发报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。

4、放射科

①、检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、目的。②、诊疗时，查对科别、病床、姓名、部位、时间、角度、剂量。③、发报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。

5、理疗科及针灸室

①、各种治疗时，查对科别、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。②、低频治疗时，查对极性、电流量、次数。③、高频治疗时，检查体表，体内有无金属异物。

④、针炙治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

6、病理科

①、收集标本时，查对科别、姓名、申请单位与标本联号、标本、固定液。②、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。③、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。④、发报告时，查对科别、病房。

7、供应室

①、准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。②、发器械包时，查对名称、消毒日期。

③、收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

8、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波)①、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的及部位。②、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。③、发报告时查对科别、病房。

公费医疗审核报销制度

发布时间:2009-10-10 15:46:34

一、认真贯彻执行《北京市公费医疗管理办法》，遵纪守法，秉公办事，不以权谋私。

二、严格审核处方及病历，执行门诊开药量急性病不得超过三日量，慢性病不超过七日量，行动不便的可开两周量；离、退休人员患高血压、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、结核病、精神病、癌症、脑血管病、前列腺肥大疾病，且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过一个月量的规定。凡重复用药、超量用药、目录外用药一律不予报销。

三、凡未经合同医院转院，私自到非合同医院、私立医院、部队医院及职工医院就诊的单据，一律不予报销。(包括门、急诊及住院)

四、急诊或就近就医患者在非合同医院就诊，必须出示急诊病历，使用“医疗保险专用”处方和“北京市门诊收费专用收据”。

不符者不予报销。

五、对违反报销规定的，在原始收据上加盖“不予报销”的图章。

六、对报销人员说话和蔼，热情接待，积极宣传公费医疗精神，耐心认真做好解释工作。

第二篇：病历审核的重点和方法

病历审核的重点和方法

病历是医疗质量全过程的反映，一份好的病历不仅体现出医生的诊疗技术水平，也反映出医院的经营管理水平。新农合正是通过病历的审核发现存在的问题，发现存在问题的锚头，从而有针对性地开展监督，督促医院规范管理，规范执业，提高服务水平。因此，不论从事实上，还是方法上，病历审核都是新农合监管的重点方式。必要也更需要。

在合疗管理上，我们实行“三级审核责任制”，即临床医生自审规范、医院复审完善、县合疗终审报销，三级把关，三方合作，共同提高诊疗质量，促进运行工作规范。但事实上，一些医院并未把审核病历做为“从中发现问题，改进工作”的方式来完成，而只是做了一个简单收集整理。原因可能是：一是专干职责没有履行到，没有管；二是专干不会看，不会审。作为合疗专干，替医院把好关是你的职责，没有审核病历就是失职。之所以出现通报中存在的种种问题，就是专干没有把好病历审核关。这就是今天的培训原因。

那么，如何审核病历，病历审核都需要看什么内容呢？下面，结合病历审核实践，就如何审核病历，病历审核的重点和方法讲几点方法，仅供参考学习，不足之处敬请批评指正。

作为合疗报销费用核算的重要依据，首先必须在思想上强化“病历需审”观念，病历审核必不可少。每一份病历不仅要看而且要细看，要带着挑刺的想法去看。什么刺？就是有想通过审核发现医务人员不规范、不合理地方的想法，目的地是为了促进工作规范，不是整谁。要从“及时性、完整性、逻辑性、合理性、规范性”五个方面来审查病历，看有无弄虚作假，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查，有无不合理收费重复记费等等，根本的目的是为保证基金安全，减轻患者负担，规范医疗行为。

一要审核病历的及时性。合疗专干在出院结算病人补偿费用时，就要审核病历，核对交费小票，查看病历、费用清单项目，不属报销范围的不予报销。因此，要求临床医生就必须及时完成基本的病历书写。而我们在检查中发现，有相当一些医院是专干在病人出院时才整理病历，补录清单。费用清单本应由收费人员随时记录（手工收费），是不能在出院时才由专干补写（代劳）。原因是，这样容易造成病历中“入院B超单、化验单空白”、清单与医嘱不符等不合逻辑现象。出现这种情况，有三种可能：一种是假造住院病历；另一种是不按程序和要求操作（如，因急事后忘了写）；第三种根本就是有些医生懒得写病历，直到病人出院才急忙补写。我所了解如果不是合疗报销，相当一部分乡镇卫生院根本就不写病历。

病历书写规范要求，“平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明”。

不按时完成病历书写，后果是，违反临床诊疗管理规定，造成医院管理混乱。对于合疗工作来讲，补写病历导致出现清单记录、病程记录与治疗不符，时间写错涂改等，造成虚假假象。因此，要求临床医务人员必须按时书写病历，在病人出院时要完成病历基本内容，供合疗科结算审查；收费管理人员依交费登记清单；合疗专干依病历、清单审查核定报销费用项目，有问题的，监督整改。按照这样的程序操作，就不会出现那么多问题，反之，也就失去了我们要求审查病历、清单的意义，反觉得成了多余、累赘。审核病历要建立事前监督机制，随时抽查临床医生病历完成情况，指导医生按规范要求书写。医院应该“在患者住院期间，至少征求一下病人意见，核查一次病人身份，宣传一次合疗政策”，通过走访病人，完成对病人身份的核查、一对一宣传和对临床医生行为的监督，既落实了监管，也促进了医患沟通，一举两得。要做到这些需要专干多担当些责任，多加强与临床医生的沟通，养成良好的工作习惯，把按规范操作、按要求办事，当成一种习惯。当习惯形成时，就不觉得是一种负担，工作起来也就会轻松、愉快，工作生活才会真正充满乐趣，充满意义。

二要审核病历的完整性。作为一个诊疗全过程的记录，病历既是医生汗水心血的写照，也是规范执业的要求。国家对病历书写有明确的《规范》，统一的标准。临床医生有按时、按规定项目、按规范要求书写病历的责任和义务。因此，不要把要求医生及时、按质量完成任务当作是一项苛刻要求（发难），当作是外行在内行面前的“班门弄斧”，这是医生的责任所在。审核病历的第二步，就要看病历是否完整。咱有的医院病程记录不完整。住院10天8天，只记录一次首诊病程。既有填写项目不全，年龄、姓名不全的，也有单据空白的，不是弄虚作假就是医生忘写，这至少反映出医生工作不细心，病历书写不认真，也说明我们专干未尽到审核的责任。还有些缺少护理记录、医患协议等等，这些现象，直观上表现在病历不完整，感观上给人的印象是，除没“弄”之外，难以解释。完整的病历资料是审核的前提。专干在报审资料之前，必须对资料按顺序做以整理，缺少的要及时补，不全的及时完善。审核病历首先要看完整性，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全。特别是病程记录。少数医院病程记录简单，次数不够，隔几天才记1次，且记录内容千篇一律，象模板一样。特殊的治疗用药、检验，大型的检查，重复的检查等没有记录，是不是合理用药和检查难以判断；中药汤剂只作“汤药三剂”，什么药没有记录，是不是合疗报销范围不得而知。对病程记录不详的，我们认为是弄虚作假，有些予以扣除。《病历书写规范》规定：

重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

因此，审核病历完整性，就是要注意查看项目是否齐全，内容是否完整，防止出现缺页少项。

三要审核病历的逻辑性。说逻辑性是指任何事情都有它的规律、规范和约定成俗的东西。正常情况下，做事情、衡量事情都应符合常规常理，否则让人不可想象。正常的病历应符合诊疗常规，符合人的逻辑性思维。比如，有一份病历，首页性别登记为“男”，检验单上性别登记为“女”，怎么解释，是笔下之误？病历首页入院时间与首诊病程入院时间不符，病人年龄首次病程与检查单据相差10余岁，出院病历入院时间从头改到尾，甚至出院时才填写的“病历首页”都涂改，怎么解释？同一时间既在县级医院住院，还在乡镇医院住院，医嘱中输液2组护士已执行，给谁挂了针？等等，违背了正常人的逻辑思维。这样的问题就会引起怀疑，也值得予以怀疑。说明该病例有问题，高度怀疑是冒名顶替、门诊挂床！要不就是出笑话。因此，审核病历要杜绝出现病历的逻辑性错误。一要看看病历登记的常规性项目的准确性。如，姓名、年龄、性别、入住院时间等；二要看病程记录的延续性。如，疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点。三要看病程、医嘱、清单的一致性。不要出现用药无医嘱，检查无记录等说明不了问题的现象。一般情况，只要认真细心，只要真实就不会出现这样的问题，出现问题多是造假或补写病历，其中以挂床病人为主。个别医院这种情况严重。我们正在调查，问题查实后要严惩。

四要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。对病人的诊治主要取决于医生，不同的医生有不同的用药习惯，我们难以干涉，但疾病有其基本的诊治原则。如果一个医生的诊断用药到人不能理解的地步，恐怕没有人敢找他看病。有些乡镇出现多种抗菌素联合应用、频繁更换抗菌素现象。如，前后3-4天，换了4种抗菌素（先锋、菌必治、阿奇、丁卡），还有双黄连、炎虎宁两种作用接近的中药注射剂联合应用，且不说药效大小，仅安全性就值得注意。还有一个病人用药更是乱得看不来治什么病，大量、超量、不合理配伍用药比比皆是。我见过有人拿着48味的口服中药方来抓药，市医院医生看后问是给人吃的，还是给牛吃的！我想这种现象在博爱门诊倒能想得通，在咱们正规医院，大夫不懂用药原则有点让人匪夷所思，弄笑话。这其中隐藏着问题，为凑费用？！如果是，要坚决打击。当然实现这样的目的少不了有专干帮忙（警告）。另外，诊断不合理。表现在，出院诊断有高血压，主诉病人否认高血压史、四项生理指征记录血压正常，病程中也无相关记录，更无相关处置措施。那么诊断是怎么来的？这是一个实例，类似有诊断无治疗，有治疗无诊断，无记录多得是。不是诊断用药准确的问题，纯属乱用、滥检查的问题。这些问题谁检查，谁把关。有人说，院长让我只管合疗，病历审核、质量把关有业务组长，那么这就是业务组长的水平？合疗把关替得是医院把关，扣了损失在医院，替群众把关，防止少数人套取基金损害群众利益。如果代表了真实水平，则直接损害患者利益，害群众多花钱，甚至影响健康，对人生命不负责。还有处置不合理，出院时还执行的是一级护理。试想，一级护理的要求是什么？半小时查看一次病人。这样的病人你敢让出院吗？是疏忽还是为多收费，总之是不应该出现的。给大家强调这些，目的是要让大家在病历审核中注意这些问题，纠正问题，不要让同样的问题反复出现，替患者更替医院把好关。

五要审病历的规范性。所谓规范就是符合制度的要求，按程序性操作的一种行为。病历审核做到了“及时、完整、合理、合乎逻辑”也就基本达到了规范的要求。但规范性包含了更多的东西，有我们想到的，还有未想到的。规范病历书写就是要完完全全按《病历书写规范》操作，按合疗管理要求执行。我们所讲的审核病历的规范性，就是要按要求审核和管理病历，不出现违规的行为，让人想不通的东西。我想病历规范应抓好，1、书写规范。病历不是书法，写病历要字迹清楚，用语要规范，内容要详细、完整。

2、诊疗规范。医生诊断要有依据，下诊断要准确，用药检查要合病理，也要合情理。病程记录要能反映疾病，反映出诊疗思想和治疗方法。

3、管理规范。遵守用药原则，能用低档不用高档，能减少的检查尽量减少。自费用药符合10%规定，一般病出院带药不超3天。

4、执业规范。禁止超范围执业，跨专业执业，无执业资格者不能独立从事诊疗工作、书写病历。实习进修人员书写病历或病程必须有执业助理以上人员签名。绝不能再出现专职病历书写员，或使用病历样板。这就是病历规范所要重视的基本内容。另外，在病历审核外，要加强收费行为的规范。防止出现多收费、重复收费、不应收费的项目收费。如医嘱取消仍收费。收费项目要与医嘱名称相一致，新开展的项目未经物价审批的不能列入合疗报销挂靠收费。尽量保持收费价格的统一，不要出现同一项目不同价，甚至同一病人不价现象。如遇特殊情况可与合疗办及时沟通。

以上五点是我们合疗管理中审核病历的一点体会，事例都是真实的，事有出处，有据可查。没有发现的问题可能没有讲到，大家在病历审核中可再摸索，再完善，再改进。总之，病历要审，要会审，要能审出问题，要通过病历审核发现苗头，知己知彼，方能百战不殆，才能有的放矢。县上通过审核知道那个医院需要特殊指导，你们审核也要知道那个科室或医生需要特殊关照，你不对他特殊关照我们就要对你特殊关照。这样做目的就是为了共同把合疗工作搞好，不出乱子。

第三篇：病历审核制度

病历审核制度

1、病人出院，医保工作人员进行草算或直算时要同时

审核住院病历；

2、审核病例登记的常规性项目的准确性。如，姓名、年龄、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全；

3、审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊

治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药不合理用药，有无滥检查重复检查无记录等现象；

4、审核病程、医嘱、清单的一致性。病历的合理性主 要诊断用药、收费的合理性。

第四篇：病历审核制度

病历审核制度

1.病人出院，医保工作人员进行草算或直算时要同时审核住院病历； 2.审核病历登记的常规性项目的准确性。如，姓名、年龄、性别、入住院时间等，查看登记项目、病程、单据、医嘱签名、护理记录时间等全不全； 3.审核病程记录的延续性。疾病诊断前后要一致，诊治要符合疾病转归变化特点，有无乱用药、不合理用药，有无滥检查、重复检查，有无不合理收费、重复收费等；

4.审核病程、医嘱、清单的一致性。不能出现用药无医嘱，检查无记录等现象；

5.要审核病历的合理性。病历的合理性主要是诊断、用药、收费的合理性。

医保奖惩制度

为了更好地贯彻执行医疗政策，把医院医保工作做得更好，根据医保工作情况，特制定如下考评奖罚制度；

1.乙类药品、自费药品未征求病人同意、未签字者，每例罚款20元； 2.杜绝挂床住院和冒名顶替住院现象，违规者，每例罚款50元，如科室杜绝了冒名顶替住院情况，每例奖励50元；

3.抗生素使用合理：不合理使用药效相同的药物者；同时使用两种或两种以上昂贵抗生素；每例罚款20元；

4.出院未上医嘱，超标准带药的，每例罚款20元；

5.未及时开具诊断建议书，造成病人未经医保办审核住院的每例罚款50元，并承担相关责任；

6.住院病人满意度调查<85%，罚款100元，>95%以上奖励100元； 7.将不属于基本医疗保险支付范围疾病纳入医保，每例罚款50元。

第五篇：医疗保险病历、处方审核制度

医疗保险病历、处方审核制度

1、医保住院患者均需由主管医师、主治医师按医保管理规定，审核无误后办理出院。

2、出院后的所有病历均由医保办再次审核，违纪者按院内医疗保险处罚标准进行处罚。

3、医保办定期到病房检查医疗保险患者的诊疗情况。

4、每月对医疗保险处方进行抽查，按《处方管理办法》及《医保管理处罚标准》进行管理。

石和镇卫生院 2018年06月20日