长沙市工伤保险医疗管理办法

第一篇：长沙市工伤保险医疗管理办法

长沙市工伤保险医疗管理办法

长工伤险字[2012]12号

第一章 总则

第一条

为规范工伤保险医疗管理，保障工伤人员合法权益，合理使用工伤保险基金，根据《工伤保险条例》（国务院令第586号）和有关政策规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条

本市区域内用人单位（含建筑施工单位）的职工发生工伤后就医，纳入统筹管理的“老工伤人员”工伤复发就医，工伤保险经办机构（以下称经办机构）及工伤保险协议医疗机构（含协议康复机构、药店，以下称协议医疗机构）的医疗管理服务适应本办法。

第三条 工伤保险医疗应遵循以下原则：以协议医疗为基本方式，加强协议医疗机构管理，提升医疗服务水平；以优质服务为基本宗旨，及时提供医疗救治，保障工伤人员合理医疗；以工伤人员康复为目的，先康复后鉴定评残，实行工伤医疗和康复并举。

第四条

经办机构负责协议医疗机构的确定及协议签订，工伤医疗、康复、辅助器具配臵费用的结算及监管，协议医疗机构的管理考核，工伤人员就医的管理服务工作。

第五条

协议医疗机构承担工伤人员（含待定工伤人员、职业病，下同）的医疗诊治、康复及相关管理服务工作。第六条

用人单位依照工伤保险的相关政策法规，积极配合医疗机构和经办机构做好工伤人员的医疗救治、医疗费用结算工作。

第二章

医疗服务协议

第七条

工伤保险实行协议医疗服务方式。在公开、公正、平等协商的基础上，经办机构根据医疗救治的需要与符合条件且评审合格的医疗机构签订医疗服务协议。协议医疗机构名单由经办机构于每年年初向社会公布。

工伤保险协议医疗机构必须具备以下基本条件：

（一）经卫生及中医药行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，以及经地方卫生行政部门同意对社会提供服务的军队医疗机构；

（二）具备为工伤人员提供良好医疗服务的条件，在工伤救治、工伤康复和职业病防治方面有专业技术优势；

（三）遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度；

（四）遵守国家和省物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策；

（五）遵守工伤保险的法律法规。

第八条 符合本办法第七条规定的医疗机构，可向工伤保险经办机构提出申请，并按规定和要求报送以下材料：

（一）工伤保险协议医疗机构申请报告；

（二）执业许可证副本复印件；

（三）医疗机构或医疗机构特色专科概况（包括基础设施、医疗设备、人员、技术）材料；

（四）医疗机构评审合格的证明材料。

第九条 经办机构根据医疗机构的申请对医疗机构进行综合评审，评审合格的由经办机构与医疗机构在双方自愿的基础上签订工伤保险医疗服务协议。

第十条

经办机构应加强对协议医疗机构的工伤医疗管理考核，制定考核细则，对年度考核不合格的不再续签医疗服务协议。

第十一条

协议医疗机构应建立健全工伤保险医疗服务管理规定和措施，明确院级领导主管工伤保险医疗服务管理工作，明确专门机构并配备专（兼）职人员负责工伤保险医疗服务管理工作，做好医务人员工伤保险政策法规的宣传和培训，配合经办机构及时调取、据实出具医学诊断证明书等有关医学材料，开设政策咨询和结算窗口，公布工伤保险咨询投诉电话，设立工伤保险政策宣传栏和意见箱。

第十二条 协议医疗机构应为工伤人员提供及时有效的救治，优先解决救护用车、住院床位，设立工伤人员抢救或急诊的绿色通道，但不得采取不正当竞争手段扰乱工伤医疗救治秩序。第十三条

协议医疗机构应认真核实工伤人员的身份，严防冒名顶替。杜绝挂床住院、冒名门诊住院、虚报套取医疗费用、出具虚假医学证明、瞒报医疗事故等违规情况出现。

第十四条

协议医疗机构应为工伤人员详细书写病历、病案，出具诊断证明，并明确伤害部位和伤害程度。工伤保险医疗服务实行费用清单制度和工伤人员签字制度。

第三章 就医管理

第十五条

职工发生事故伤害后，用人单位应采取措施使受到事故伤害（含职业病）的职工得到及时救治。

第十六条

工伤保险实行协议医疗就医制度。统筹地区内职工发生工伤后，工伤人员应在协议医疗机构就医，伤情危急时可先送往就近医疗机构抢救，并及时转入协议医疗机构进行治疗；统筹地区外职工发生工伤的，经当地医疗机构抢救治疗伤情稳定后，应及时转入统筹地区内协议医疗机构进行治疗，并及时报经办机构备案，外地治疗期间不享受统筹区外就医交通食宿费待遇。

第十七条

工伤人员到协议医疗机构治疗时，用人单位或工伤人员应主动向协议医疗机构提供身份证、工伤保险医疗手册、用人单位介绍信等。第十八条

协议医疗机构接诊工伤复发病人时，对有入院指征的，应告知其填写《长沙市工伤人员住院治疗申请表》，经职工本人或家属申请，由接诊医师和科室主任签署意见，报医疗机构医保科核准后办理入院，其中出院后28天内因伤情变化需办理再次入院的，应严格把握入院指征并报经办机构审批。

工伤复发需门诊治疗或家庭病床治疗的，按照《长沙市工伤人员工伤复发（部分病种）门诊医疗管理试行办法》执行，其中因工伤住院的工伤人员需待相应的门诊医疗等待期结束后方可继续享受工伤门诊医疗待遇。

一至四级工伤人员中具有生活护理依赖等级需长期康复治疗的按照《关于开展工伤职工长期康复工作的通知》执行。

第十九条

协议医疗机构接诊新发工伤人员，接诊医师初步判别属于工伤的，应指导受伤人员或用人单位到医院医保科办理相关手续，纳入“待定工伤”医疗管理。

第二十条

协议医疗机构在救治新发工伤人员过程中，应对工伤人员及时进行早期康复介入。伤情相对稳定后，经评定具有康复价值需系统康复治疗的，应及时办理转协议康复机构手续，如工伤人员或用人单位无理拒绝接受工伤康复的，相应的工伤保险待遇工伤保险基金不予支付。第二十一条

工伤人员因病情需要须转院治疗的，原则上应转往上级协议医疗机构，上级协议医疗机构需及时提供会诊等支持，因统筹地区内协议医疗机构医疗技术限制等原因需到统筹地区外医院治疗的，须指定医院提出转院意见，报经办机构批准后方可转诊。未经批准到统筹区外就医期间的医疗费、交通食宿费、住院伙食补助等工伤保险基金不予支付。

第二十二条

工伤人员在外地长期居住需要治疗工伤的，应选择一家当地工伤保险协议医疗机构作为本人治疗工伤的医疗机构，办理异地就医手续，但不享受统筹区外就医交通食宿费待遇。

异地安臵人员工伤复发需要门诊治疗的，按《长沙市工伤人员工伤复发（部分病种）门诊医疗管理试行办法》办理，需要住院治疗的，应填写《长沙市工伤人员住院治疗申请表》，报经办机构同意。

第二十三条 工伤职工因日常生活或就业需要安装辅助器具的，凭协议医疗机构的配臵意见，填写《长沙市工伤职工配臵（更换）辅助器具申请表》，经长沙市劳动能力鉴定委员会确认，由经办机构指定辅助器具配臵机构进行配臵。辅助器具需要维修或更换的，应当由协议辅助器具配臵机构出具证明，按照先维修后更换的原则进行。

第四章 医疗管理 第二十四条 协议医疗机构应严格掌握出入院标准，不得将不符合住院条件的工伤人员收治入院，及时为符合出院条件的工伤人员办理出院手续。

第二十五条 协议医疗机构应严格掌握各项化验、检查、治疗、用药的适应指征，做到合理检查、合理治疗、合理用药。因伤情严重需住监护病房者，须严格掌握适应指征，病情稳定后及时转入普通病房。

第二十六条

工伤人员治疗工伤所需用药，按照《湖南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行。出院带药或门诊开药量，急诊治疗不得超过7天量，需要长期治疗的不得超过15天量，品种不得超过4种。

第二十七条

工伤保险诊疗项目和医疗服务设施标准，在国家和省里出台具体政策前，暂参照长沙市城镇职工基本医疗保险的范围和标准执行。国家和省里出台具体政策以后，按国家和省里规定执行。

第二十八条

协议医疗机构应加强临床用药管理，严禁出现不合理用药、重复用药和药物滥用行为。

第二十九条

工伤医疗诊疗应当遵循以下原则：

（一）常规检查、治疗能达目的，就不用特殊检查治疗；

（二）一种检查能明确诊断，就不用其它检查。因工伤病情需开展人工器官、内臵材料、CT、ECT（SPECT和PET）、MRI以及单价在500元以上的其他特殊检查、特殊治疗，应填写《长沙市工伤人员特殊检查（治疗）申请表》，报医保科核准备案。如属临床抢救必须，可先行使用，但须在三个工作日内补办相关手续。

协议医疗机构应加强对大型医疗设备和特殊治疗项目的管理，严格掌握诊疗指征，大型设备检查的阳性率应达到卫生行政部门规定的标准。

第三十条

对未列入工伤保险“三个目录”，又确属工伤抢救必需或职业病治疗所必需的，需由协议医疗机构填写《长沙市工伤保险目录外用药、治疗申请表》报经办机构审批，经批准的费用由工伤保险基金支付。

第三十一条

工伤人员治疗非工伤疾病所需的药品、诊疗项目、服务设施，或治疗工伤（职业病）的药品、诊疗项目、服务设施等超出规定范围和标准的，协议医疗机构应告知工伤人员或所在单位。

第三十二条 工伤人员因伤情需要使用人工器官、体内臵入材料的，使用国产材料的，其费用由工伤保险基金支付；使用进口材料的，其费用的50%由工伤保险基金支付。

第五章 医疗费用审核和结算 第三十三条 工伤职工治疗工伤的医疗费用，用人单位及其职工已参加工伤保险并按时足额缴纳工伤保险费的，符合规定的费用由工伤保险基金支付；用人单位未按时足额缴纳工伤保险费的，欠费期间由用人单位垫付；用人单位及其职工未参加工伤保险的，由用人单位支付。

第三十四条 工伤人员在协议医疗机构就医费用由医院挂账结算。认定为工伤前先按“待定工伤”管理，其医疗费用由用人单位垫付，认定为工伤后符合规定报销的医疗费用应办理挂账结算手续，其垫付的医疗费用需持医疗发票、病历到就医的协议医疗机构办理退费手续。

第三十五条

职工派遣出国工作期间发生工伤的，境外救治所发生的医疗费用工伤保险基金不予支付，在境内发生的工伤医疗费用符合规定的由工伤保险基金支付。

第三十六条

工伤人员经批准后在非协议医疗机构及经批准在异地就医发生的医疗费用，符合工伤保险相关政策的，由用人单位（无单位的由个人）持相关资料到经办机构办理报销手续。

第三十七条 下列费用工伤保险基金不予支付：

（一）用人单位未在规定时限内提出工伤认定申请的，在此期间所发生的工伤医疗费用；

（二）未经批准在非协议医疗机构发生的医疗费用（就近急救的除外），以及经急救治疗伤情稳定后未及时转往协议医疗机构而发生的医疗费用；

（三）《湖南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》及基本诊疗目录、医疗服务设施标准规定范围外的费用，不纳入工伤保险基金支付的诊疗项目包括：

1、诊疗类：出诊费、院外会诊费、点名手术费、点名麻醉费、特别护理费、优质优价费、专家门诊挂号费、电话预约看病费、法医鉴定费等；气功疗法、保健性的营养疗法等非工伤康复服务项目；

2、诊断设备及医用材料类：应用眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪器等现有的和新开展的大型医疗设备进行的检查、治疗费用；财政部门、物价部门规定不可单独收费的一次性医用材料；眼镜等非工伤康复辅助器具；

3、非疾病治疗项目类：各种美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术等;各种预防、保健性的诊疗项目；各种医疗咨询；

4、生活服务项目和服务设施费用：家庭病床床位费（未经批准的）、超标准住院床位费、就诊交通费、急救车费、电视电话费、赔偿费、护工费、洗理费、门诊煎药费、其他特需生活服务费等；食品保温箱费、电炉费、煤火费、电冰箱费及损坏公物赔偿费；保护费、护工费、洗理费；膳食费（含营养餐、药膳）；书刊报纸费以及其他特需生活服务费用；各种一次性生活用品。

5、其他：各项科研的药物和仪器的临床验证项目；住院期间加收的一切保险费；

（四）治疗非工伤疾病的费用；

（五）不合理检查、治疗和不合理用药的费用；

（六）未经批准的目录外治疗费、特殊检查费、特殊治疗费；

（七）未按程序批准的门诊、住院费用，挂账后未在挂账医院发生的费用以及超门诊限额的费用；

（八）未在指定药店购药、无相关病历记录的医疗费用等；

（九）不符合入院条件和标准发生的住院医疗费用、符合出院条件未办理出院手续发生的医疗费用；挂名住院收治病人所发生的费用；

（十）擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费所收取的费用；

（十一）因医疗事故产生的医疗费用；

（十二）应由医疗保险、交通事故责任方或第三人支付的医疗费用；

（十三）其他不符合工伤保险规定的医疗费用。

第三十八条

经办机构与协议医疗机构的工伤医疗费用审核结算，按照医疗服务协议执行。

第六章 医疗监督管理

第三十九条

经办机构应加强医疗监管，定期不定期的对协议医疗机构进行检查，公布投诉举报电话接受群众投诉举报，及时查处协议医疗机构违规及违反协议行为。

经办机构及其工作人员有下列行为的，将依法进行处理。

（一）未履行工伤保险法定职责；

（二）违反工伤保险医疗服务协议；

（三）违反工伤保险法律、法规的其他行为。

第四十条

工伤人员应自觉遵守工伤保险就医管理政策规定，到协议医疗机构就医、购药时，应出示本人的工伤保险医疗手册、身份证件。对有下列行为的协议医疗机构不得受理，属恶意骗取工伤保险待遇的，将依法对其进行处理。

（一）将本人的《工伤保险医疗手册》借与他人使用；

（二）伪造或者冒用他人的《工伤保险医疗手册》就诊，骗取工伤保险待遇；

（三）通过伪造、涂改、损坏病历、处方、疾病诊断证明、医疗费票据等手段，骗取与本人工伤不符、与工伤保险管理规定不符的医疗待遇；

（四）变卖工伤保险药品目录内药品、医疗器械、医用材料和服务项目，套取工伤保险基金；

（五）其他违反工伤保险管理规定骗取工伤保险基金的行为。第四十一条

协议医疗机构按照工伤保险医疗服务协议为工伤人员提供医疗服务并承担相应责任，共同遵守并维护公平、有序的工伤医疗管理服务秩序，建立健全信息管理系统，并按照规定与工伤保险信息系统连接，及时、准确、完整地上传相关信息。协议医疗机构及其工作人员有下列行为的，经办机构按照协议及相关政策规定给予相应处理：

（一）将非参保工伤人员的医疗等费用列入工伤保险基金支付范围；

（二）未经工伤人员或其家属同意，使用非工伤保险基金支付的药品、检查和治疗项目；

（三）过度检查、过度治疗，将不必要的检查和特殊项目列为常规检查；

（四）分解收费、重复收费、超标准收费或者违规自定标准收费；

（五）私自减免工伤人员医疗费用自负部分；

（六）没有严格审核交通事故、第三人事故的工伤人员情况，导致不符合有关规定的医疗费用纳入工伤保险基金支付范围；

（七）将不符合住院条件的工伤人员收入住院治疗或者达到出院指征未办理出院手续的；

（八）将门诊病人违规挂床住院，或与工伤人员串通，伪造医疗文书进行虚假门诊住院，骗取工伤保险基金；

（九）将不符合工伤保险规定的医疗费用通过更换列入工伤保险基金支付范围；

（十）擅自改动工伤保险软件或将非协议医疗机构、协议药店接入工伤保险信息系统联网结算；

（十一）通过回扣、违规减免医疗服务费用等不正当竞争手段争夺病源的行为；

（十二）采取其他不正当手段套取、骗取工伤保险基金支出或违规为他人提供便利，造成工伤保险基金损失的行为。

第七章 附则

第四十二条 工伤人员在协议医疗机构就医发生医疗事故的，按照《医疗事故处理条例》处理。第四十三条

本办法中新发工伤人员是指医疗期内劳动能力鉴定前需医疗救治的工伤人员。工伤复发人员是指医疗期终结并经劳动能力鉴定完成后因伤情变化需医疗诊治的工伤人员。

第四十四条 本办法自发布之日起施行。

第二篇：娄底市工伤保险医疗管理办法

娄底市工伤保险医疗管理办法

第一条

为了健全和完善我市工伤保险制度，保障工伤职工依法享受工伤医疗的权益，规范工伤保险医疗管理，根据《中华人民共和国社会保险法》、《工伤保险条例》（国务院令第586号）等有关规定，结合我市实际，特制订本办法。

第二条

本办法适用于：

（一）辖区内参加了工伤保险，受到事故伤害或患职业病，并经人力资源和社会保障行政部门认定为工伤的职工。

（二）工伤医疗期满后，未解除劳动合同，没有终止工伤保险关系，旧伤复发需后续治疗的工伤职工。

（三）已按政策纳入工伤保险统筹管理的老工伤人员。

第三条

工伤职工从用人单位参加工伤保险并缴费的次月起，享受法律规定的工伤医疗待遇。

用人单位欠缴工伤保险费的，从欠缴次月起，其工伤职工的工伤医疗费由用人单位支付。按规定补缴工伤保险费的，从补缴的次月起，其工伤职工继续享受工伤医疗待遇。

欠缴前已享受工伤医疗待遇的工伤职工，欠缴期间所发生的工伤医疗费，由工伤保险基金与用人单位各承担50%。欠缴期间新发生工伤的医疗费用由用人单位承担。

第四条

参保单位职工因事故伤害、患职业病或老工伤人员旧伤复发需治疗的必须到工伤保险协议医疗机构治疗并按程序办理审批手续。

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（一）参保单位职工发生事故伤害后，用人单位应当采取措施使受到事故伤害的职工得到及时救治，并在事故发生24小时之内向工伤保险经办机构报告，同时办理就医审批手续。确因伤情危重，可先就近抢救治疗，待伤情稳定后转协议医疗机构，用人单位必须在三个工作日内补办审批手续。

（二）工伤职工旧伤复发需要治疗的，由协议医疗机构出具诊断证明，用人单位签署意见（纳入管理的改制企业老工伤由留守处或办事处签署意见），报工伤保险经办机构审批后到协议医疗机构进行治疗。协议医疗机构对工伤职工住院指征难以把握和有争议的，报市劳动能力鉴定委员会确认。

第五条

用人单位应在规定的时限内报告工伤事故及办理相关就医审批手续，并在自事故发生之日起30日内向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。未在规定时限内报告并办理相关审批手续的，其报告前发生的工伤医疗费用由用人单位支付，报告并办理审批手续后发生的工伤医疗费用由工伤保险基金支付。

用人单位未在规定期限内提出工伤认定申请的，自事故伤害发生之日起至人力资源和社会保障行政部门受理职工提出的工伤认定申请之日止，发生的工伤待遇等有关费用，由该用人单位支付。

第六条

参保职工受到事故伤害且用人单位在规定期限内提出工伤认定申请的，在人力资源和社会保障行政部门作出工伤认定结论前所发生的工伤医疗费用，由用人单位先行垫付。工伤职工伤愈出院后，用人单位凭有效证件、工伤认定决定书、出院诊断书、住院病历、医疗费用明细清单、医疗费收据等，与工伤保险经办机构按规定结算。

/ 9 第七条

参保职工异地受伤，经工伤保险经办机构批准在当地治疗的，其发生的工伤医疗费用由用人单位或个人先行垫付，符合本办法第六条规定的，用人单位与工伤保险经办机构按规定结算。

第八条

异地安臵的退休工伤职工旧伤复发在异地就医，必须报工伤保险经办机构批准。

第九条 工伤职工的工伤医疗实行协议医疗管理。由工伤保险经办机构根据需要对工伤保险医疗机构、辅助器具配臵机构和康复治疗机构提出选择意见，报人力资源和社会保障行政部门批准。

第十条

工伤职工因伤情确需转诊治疗的，由工伤保险协议医疗机构提出转诊意见，报工伤保险经办机构审批同意后，方可转诊。未经批准到统筹地区以外就医期间的医疗费、交通食宿费、住院伙食补助等工伤保险基金不予支付。工伤职工医疗过程中有下列情形之一的，经批准后可以转诊治疗；

（一）工伤保险协议医疗机构经多方会诊仍不能确诊的；

（二）工伤保险协议医疗机构现有医疗条件无法治疗、康复的；

（三）需要进入专科医疗机构治疗的。

第十一条

工伤职工需要进行功能恢复与康复治疗的，实行工伤康复确认制度。由用人单位或工伤职工根据工伤保险协议医疗机构出具的诊断证明和工伤医疗病案资料，向工伤保险经办机构提出工伤康复申请，经工伤保险经办机构组织医疗专家或工伤康复机构进行确认、评估后，报市工伤保险管理处审批同意，方可到工伤保险协议康复机构进行康复治疗。

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第十二条

工伤职工旧伤复发需住院治疗的，在一、二级医院、矿区职工医院住院治疗时间原则上每次不能超过半个月；住院一个月病情仍得不到缓解不能出院的，应转入上级医院或专科医院治疗。

第十三条

协议医疗机构必须按照工伤保险的有关规定进行管理，认真履行协议，本着因病施治，合理用药，合理检查，合理治疗的原则，向工伤职工提供及时、便捷、优质的医疗服务和辅助器具配臵服务。

第十四条

协议医疗机构要建立健全急救制度，设立绿色通道，确保工伤职工得到及时抢救，有效治疗，降低伤残程度，减少死亡。

第十五条

工伤医疗严格按湖南省工伤保险药品目录、工伤保险诊疗目录、工伤保险住院服务标准（以下简称“三个目录”）的规定执行。确属工伤抢救和医疗所必需，由协议医疗机构提出，报工伤保险经办机构审批后可适当放宽，未经审批的“三个目录”外的医疗费用，工伤保险基金不予支付。

第十六条

工伤职工治疗工伤所需抗菌药物的使用，严格按照卫生部2012年8月颁布实施的《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）规定执行，规范抗菌药物临床应用行为，提高抗菌药物临床应用水平，促进临床合理应用抗菌药物，控制细菌耐药，保障工伤医疗质量和医疗安全。

第十七条

工伤职工因伤情需要臵换人工器官或体内臵放材料，须经工伤保险协议医疗机构签署意见，报工伤保险经办机构批准。工伤职工臵换人工器官、体内臵放材料须采用国内产品。使用进口产品的，由工伤保险基金按国产同类产品价格支付费用。无国内同类产品必须使用进口产品的，按购进产品价格的80%由工伤保险基金支付费用，余额部分由用人单位承担。

/ 9 第十八条

工伤职工出院时带药量不得超过15天，品种数不得超过4个，不得带与工伤治疗无关的药或检查治疗项目出院。

第十九条

经劳动能力鉴定委员会鉴定需配臵辅助器具的工伤职工，凭劳动能力鉴定委员会出具的辅助器具配臵确认结论书，报工伤保险经办机构审定，到签订协议的辅助器具配臵机构配臵。辅助器具的配臵、更换严格按照标准执行。工伤职工要求超标准配臵、更换辅助器具的，超出限额部分，工伤保险基金不予支付。

第二十条

工伤职工因工致残，生活大部分或完全不能自理、需长期治疗（或康复）的，可以申请办理家庭病床，按程序审批后，由协议医疗机构进行定期巡诊医疗，并建立工伤职工家庭病床档案，跟踪管理。

办理家庭病床的审批程序：

（一）工伤职工或家属申请；

（二）协议医疗机构出具意见，内容包括： 1．伤情； 2．诊疗方案； 3．预计每月费用；

（三）用人单位、留守处或社区（居委会）签署意见；

（四）在社会保险行政部门、纪检部门的监督下，工伤保险经办机构组织专家鉴定评审，确定治疗方案和费用标准；

（五）协议医疗机构建立家庭病床档案，定期巡诊医疗。

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第二十一条 工伤职工因工致残需长期服药治疗但又不需要住院的，可以申请办理特殊门诊，办理特殊门诊后到协议医疗机构治疗，由协议医疗机构建立工伤职工特殊门诊病历。

（一）办理特殊门诊治疗的范围

1．在工伤医疗期内需要治疗但又不需要住院的工伤职工。

2．劳动能力鉴定后因旧伤复发所致需要长期服药治疗而又不需住院的。具体包括：职业病、截瘫、烧伤（1－7级）、肢体外伤（1－7级）、其他经鉴定确认的情形。

（二）办理特殊门诊治疗的审批程序 1．工伤职工本人申请

2．协议医疗机构出具意见。内容包括：（1）伤情 ；

（2）治疗方案（包括所需长期服用药物及所做治疗）；（3）治疗时间和预计每月费用。

3．用人单位或留守处或社区（居委会）签署意见。

4．工伤保险经办机构初审，符合办理条件者组织专家鉴定、评审。5．每年组织一次鉴定（复检）评审，由社会保险行政部门、纪检部门全程监督。

6．七十岁以上或瘫痪病人到期免复检评审，但必须进行生存认证。六十至七十岁每两年复检复评一次，六十岁以下每年需复检复评，工伤职工未及时复检复评和进行生存认证的，取消特殊门诊享受资格。

（三）特殊门诊治疗费用实行包干最高限额标准。

/ 9 1．尘肺：6-7级200元/月，4-5级300元/月，1-3级400元/月。2．血吸虫病：400元/月。

3．职业性中毒（氨中毒后遗症）：150元/月。

4．截瘫：根据截瘫程度及并发褥疮程度每月不超过1000元。5．烧伤：1至4级300元/月，5至7级200元/月。6．肢体伤：

（1）单纯肢体残疾：1至4级200元/月，5至7级100元/月。

（2）肢体残疾合并脏器损伤：1至4级根据脏器损伤程度300元/月。（3）眼失明（1－4级）：300元/月以内。

（4）外伤性癫痫：3级（重度）400元/月，5级（中度）300元/月，9级（轻度）150元/月。

7．其它须经专家鉴定确定标准的。

（四）特殊门诊治疗必须在协议医疗机构进行。

（五）特殊门诊治疗费用结算方式：

1．协议医疗机构凭处方、门诊病历、发票，经工伤职工签字后，直接与工伤保险经办机构结算。

2．单位或个人先行垫付的，凭协议医疗机构的发票、处方、门诊病历与工伤保险经办机构结算。

第二十二条

工伤职工在治疗工伤期间发生的下列医疗费用，工伤保险基金不予支付：

（一）未经批准发生“三个目录”以外的费用；

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（二）超标准床位费、检查费、治疗费等不符合本办法规定的一次性医用材料费用；

（三）治疗非工伤疾病所发生的医疗费；

（四）符合出院条件拒不出院继续治疗发生的费用；

（五）违反规定在非工伤保险协议医疗机构治疗发生的医疗费；

（六）未经批准擅自转院治疗的医疗费用；

（七）应由第三方支付的医疗费用；

（八）停工留薪期满后，未经工伤保险经办机构审批同意继续治疗的费用；

（九）弄虚作假、挂床住院、不按住院标准收治病人所发生的费用；

（十）因医疗事故所发生的费用；

（十一）过度检查、治疗、用药及医嘱、报告单与清单不符的费用；

（十二）违反工伤保险规定、医疗管理规定发生的其他费用。

第二十三条

协议医疗机构及其工作人员有下列行为之一的，视其情节轻重，予以警告、限期整改，暂停工伤医疗服务协议，直至取消协议医疗机构定点资格。对医疗机构负责人及其责任人由有关部门依照相关规定给予处分，构成犯罪的，移交司法机关依法追究其刑事责任。

（一）违反工伤保险政策，侵犯工伤职工权益，造成恶劣社会影响的；

（二）违反国家医疗服务和药品价格规定，发生分解收费、重复收费、搭车收费、提高标准收费、自定项目收费、虚假住院等行为的；

（三）将不符合工伤住院条件的工伤人员收住入院或将符合出院条件应予出院的患者继续滞留住院、挂床的；

（四）伪造门诊或住院病历、挂名住院、冒名顶替、弄虚作假的；

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（五）重复检查、重复治疗、非伤情需要进行的检查、治疗；

（六）不及时完成病历或病历记载不清楚、不完整，或发生的医疗费用与病情不相符的；

（七）采取出具假证明、假处方、假病历、假票据等不正当手段套骗工伤保险基金的；

（八）以药易药、以药易物，将工伤药品、诊疗和服务项目变换成自费药品、保健食品、生活用品的；

（九）其他严重违反社会保障、医疗卫生、药品管理和物价管理等有关政策法规的行为。

第二十四条

工伤职工在就医过程中，应如实介绍伤情，配合医疗机构进行合理治疗，不得骗医、骗药、私自买卖药品。违者将依法追究责任，同时停止其享受工伤医疗待遇。

第二十五条

市、县（市、区）人力资源和社会保障行政部门，应定期对医疗机构的服务和管理情况进行监督检查，对违反规定的行为依照有关规定予以处罚。

第二十六条

本办法自下发之日起实施，凡我市过去相关规定与本办法规定不一致的，以本办法为准。

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第三篇：工伤保险管理办法

工伤保险管理办法

为了规范本公司工伤事故申报程序，保障工伤员工切身利益，分散公司员工的工伤风险，依据《工伤保险条例》制定本办法。

本规定适用于公司各部门员工。

本规定所称工伤管理，是指员工在工作时内、劳动生产过程中发生人生伤害、急性中毒事故的管理工作。

工伤管理必须坚持实事求是、尊重科学的原则。认真执行国家、行业和上级有关工伤管理的规定，保障员工的合法权益。

各部门必须把工伤管理纳入安全生产的主要内容，并纳入安全生产责任制一并考核，各单位安全生产第一责任者同时也是工伤管理的第一责任者，各单位分管安全工作的安全员对工伤管理负具体的责任。

安全监督部是工伤管理职能部门，人力资源部负责工伤事故的调查、统计报告和在职员工工伤及档案的管理。各单位必须有专人负责工伤管理事务。

负责分管工伤管理的人员必须具备工伤管理的专业知识，并在职责范围内做好工伤管理工作，必须按规定向上级领导及时汇报本单位工作事故的综合分析情况，并在今后防范工伤事故的具体措施。

各部门须办理工伤者必须在发生工伤事故后的3日内将完整的事故报告及事故分析报安全监督部和人力资源部各一份（时间、地点、受伤经过、部位必须写清楚，否则不予办理）。特别情况应在10日内完成报告手续。

需鉴定的工伤问题，必须由部门写出申请报告及完整的相关材料，人力资源部审查，总监批准，否则不准上报。

凡发生工伤事故必须由安全员或带班组长在当班到安全监督部登记（其他人员不准代替），登记人员要严格把关，并逐级报告领导，经领导签字、安全监督部、人力资源部审核后方可办理工伤。报公司人力资源总监签字、安全监督部经理签字、分管安全生产的副总批准。

员工在作业场所因工负伤，所在单位必须在8小时内到安全监督部登记。超过规定时间，按迟报事故处罚事故单位当班带班组长、安全检查员各500元。发生事故时，要保护好现场，安监部门或当班值班人员应及时进行现场勘查，有关人员进行事故调查，所有上报调查的事故不论是否有工伤，都必须于第二天认真进行事故追查，原因清楚、责任明确。准确记录有关技术数据。各种登记、报告、分析必须存档。

工伤休息三个月以上人员，经鉴定后复工的，由鉴定委员会报名单提交人力资源部备案，如原受伤人员旧病复发，伤者本人可提出恢复工伤申请，经鉴定机构鉴定确诊，认定确是因工伤引起的旧病复发，方可办理工伤待遇。

公司每半年组织一次工伤鉴定，对鉴定确诊休息的员工应安排治疗，对不具休息的工伤应及时安排复工。

工伤复工员工要求重新住院及转院治疗，必须经鉴定机构鉴定，方可办工伤相关手续。否则一律不予办理工伤手续。

工伤经鉴定复工人员一律回原岗位。因严重“三违”造成的工伤复工前应经安全培训班进行岗前培训后，经有关领导评定后复岗。

如有特殊情况必须补办工伤的，必须是6个月以内发生的工伤，超过6个月，一律不予补办。补办工伤必须履行调查证等手续，有调度登记、事故追查分析记录、调查报告、医院病志必须经过科学仪器诊断的部位，然后提交安全监督部，经工会讨论同意后方可办理。

补办工伤部位者，必须是在30天之内发生的工伤，如超过30天，一律不予补办，补办工伤部位必须有足够证据，并履行调查取证等手续，有事故追查分析记录、有调查报告、有经过医院科学仪器诊断部位完整的记录。然后交安全监督部讨论、经工会讨论同意后方可办理。

精神异常者、有脑外伤引起精神障碍者需住院，必须有市级以上的医院颅脑损伤完整病志复印件、负伤的原始材料、社会调查材料、直系亲属有无精神病史证明材料，需住院治疗者必须有人力资源部出据的脑外伤工伤证明，需经公司指定到省级一医院鉴定后，方可住院治疗，鉴定与工伤无关的精神病患者，一切费用自费。

发生事故安全监督部有关人员和安全监督部经理必须参加事故调查。发生重伤事故由公司安全监督部牵头，组织生产、技术、安全、工会人员参加的事故调查组。发生轻、微伤事故由安全监督部牵头，有关部门参加，组织事故单位的有关人员进行事故调查。调查事故必须本着“事故原因查不清不放过，事故责任者查不清不放过，群众受不到教育不放过，防范同类事故的措施不落实不放过”的原则进行调查。

调查工伤事故必须查明事故发生的原因、过程和经济损失；必须确定事故责任者；必须提出事故处理意见和防范措施的建议；写出事故调查报告。事故报告必须真实准确，必须写明事故经过、原因、教训、处理意见、今后措施，由安全监督部经理签署意见并加盖公章，经安全监督部、工会讨论后，作出处理决定，任何单位或个人不得妨碍干涉事故调查组的工作。

发生工伤事故的单位必须按事故调查组、安全监督部的处理意见采取有效的防范措施积极组织处理整改。凡不采取有效措施整改导致事故重复发生的，从重追究单位领导人员的行政责任。

凡对工伤事故隐瞒不报、谎报、故意迟延不报、故意破坏事故现场、指使他人提供假证、拒绝接受调查以及拒绝提供有关情况和资料的，有关单位负责人和直接责任人给予从重处理。

对部门、项目部用不正常的手段私自了结工伤的，公司概不负责，发生上访的给予发生事故的部门、项目部负责人给予从重处理。

从2014年1月1日起，凡违章作业、违反劳动纪律造成的工伤事故直接责任者，取消受处分期间各种奖励。工伤休息期间取消岗位工资、安全效益工资。依法保护员工举报和控告工伤违纪行为，并对其举报和控告及时进行调查处理。凡工伤管理负责人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，一律下岗或开除。

焦作市昌恒建筑工程有限公司

2016年1月26日

第四篇：工伤保险暂行管理办法

工伤保险暂行管理办法

1范围

针对员工因工遭受事故伤害或患职业病，治疗期间有关待遇制定本办法。本办法适用于公司因工遭受事故伤害或患职业病的员工。2 原则

2.1公司按照国家、省、当地的有关规定并结合公司实际，为员工办理工伤保险，必要时为员工办理商业团体意外保险。

2.2 商业团体意外保险作为工伤保险的补充，由公司支配。

2.3工伤保险和商业团体意外保险有关待遇不重复享受。3 部门职责

3.1 行政部人力资源科（下称人力资源科）负责公司员工各项工伤保险待遇的办理以及工伤医疗费的结算报销工作；负责定期组织公司工伤员工进行劳动能力鉴定。

3.2 安全环保科参与组织工伤发生后的救治工作，负责提供办理工伤认定和劳动能力鉴定所需的资料，负责对工伤事故进行调查、分析与处理。

3.3 事故责任部门和行政部医务室负责工伤员工救治工作。

3.4 行政部医务室负责建立因工作遭受事故伤害或者患职业病人员医疗管理档案，对停止工作接受工伤医疗职工的治疗方案、病情发展、治疗结果等情况进行跟踪调查。工伤范围及其认定

工伤范围及其认定按公司《员工工伤事故管理办法》执行。5 工伤员工待遇

5.1员工因工作遭受事故伤害或患职业病需要治疗的，应到工伤保险协议医疗机构就诊。情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，病情稳定后应及时转往协议医疗机构治疗。

5.2员工就医时，公司将员工因工遭受事故伤害或患职业病情况以书面形式告知协议工伤医疗机构，要求按照工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准范围的医疗费用进行治疗。工伤员工额外要求的超出部分，由个人自付。

5.3 员工因工作遭受事故伤害或患职业病，第一次住院发生的工伤医疗费用由员工所在部门从公司财计部预借垫付。治疗工伤所需费用符合“工伤保险三个目录”的，由社会保险经办机构支付。

5.4工伤员工出院后确需门诊继续治疗的，由协议医疗机构提出门诊治疗建议书，经社会保险经办机构审核后，工伤员工可选择一家协议医疗机构进行门诊治疗，所需费用由个人先行垫付。门诊治疗所需费用符合“工伤保险三个目录”的，由社会保险经办机构报销。

5.5 员工因公外地出差期间由于工作原因发生伤害事故后，可在当地医疗服务机构进行救治。认定为工伤后仍在外地就诊且病情稳定的，应及时转到本地协议医疗机构治疗。

5.6工伤员工在工伤认定前垫付（含公司和个人）的医疗费，于工伤认定后由人力资源科与当地社会保险经办机构办理报销。

5.7员工住院治疗工伤的，按照公司因公出差补贴标准的70%发给伙食补助费。经医疗机构提出，报社会保险经办机构同意，工伤员工到统筹地区（山东省）以外就医的，所需交通、食宿费用按照公司员工因公出差标准报销。

5.8工伤员工治疗非工伤引发的疾病，不享受工伤医疗待遇，按照基本医疗保险办法处理。5.9员工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作接受工伤医疗的，在停工留薪期内，发给固定工资（不含考核浮动工资和奖金），固定工资低于当地最低工资标准的，按当地最低工资标准发放，固定工资高于上山东省职工平均工资３００％的，按山东省职工平均工资的３００％发放。

5.10工伤员工有下列情形之一的，停止享受工伤保险待遇： 5.10.1丧失享受待遇条件的； 5.10.2拒不接受劳动能力鉴定的； 5.10.3拒绝治疗的；

5.10.4被判刑正在收监执行的。6 停工留薪期

6.1工伤员工停工留薪期一般不超过12个月。伤情严重或者情况特殊，由人力资源科到当地劳动能力鉴定机构办理延长停工留薪期申请，经当地劳动能力鉴定委员会确认，可以适当延长，但延长不得超过12个月。工伤员工评定伤残等级后，停发原待遇，按有关规定享受伤残待遇。

6.2工伤员工应及时将工伤医疗机构出具的诊断证明或者休假证明报送人力资源科。由人力资源科根据工伤医疗机构的诊断证明，按照《停工留薪期目录》，确定工伤员工的停工留薪期，并书面通知工伤员工本人。

6.3 工伤员工停工留薪期未满，但经工伤医疗机构证明工伤治愈的，经劳动能力鉴定后终止停工留薪期。

6.4 工伤员工申请延长停工留薪期的，应在期满前5日内向所在部门和行政部提出书面申请并提交工伤医疗机构出具的休假证明。工伤员工未在规定的时间内提出延长停工留薪期申请的，停工留薪期到期终止。

6.5工伤员工停工留薪期满影响劳动功能和生理功能的，应当进行劳动能力鉴定，停发停工留薪期待遇。需要继续治疗的,必须有工伤医疗机构的休假证明,其工伤医疗费用予以报销,但不享受停工留薪期待遇，由公司发给生活津贴，标准按当地最低工资标准发放。

6.6工伤员工因个人原因医疗终结应复工而未复工或停工留薪期满不参加劳动能力鉴定者，从应复工或应劳动能力鉴定次月起停发工伤待遇。工伤陪护

7.1工伤员工在住院期间需要护理的，由受伤员工所在部门根据实际情况负责派员陪护，所需要陪护人数由工伤医疗机构出具证明。若因客观原因难以安排陪护时，由受伤员工所在部门向分管副总提出书面申请，报总经理批准，在保证陪护质量的前提下，可从社会上聘请陪护人员，标准不超过3人、每人不超过450元/月。

7.2 生活不能自理的工伤员工在停工留薪期（指非住院期间）需要护理的（需工伤医疗机构的证明），原则上由家属陪护。家属确实不能陪护的，按7.1规定聘请社会人员，标准不超过2人。

7.3 公司派出负责陪护的员工，原则上安排居住地在工伤保险协议治疗机构所在地的员工，确实无法安排的，按公司《差旅费管理规定》出差标准的70%报销住宿和出差补贴，交通费实报实销。工伤员工复工

工伤员工停工留薪期满可以复工的，原则上回原岗位工作，执行原岗位待遇；确不能从事原岗位工作的，由原部门在部门内调整工作岗位，执行所上岗位的有关待遇；原部门无法安排的，由行政部在公司范围内调剂安置，执行所调剂岗位的有关待遇。附则

9.1因工伤员工所发生的由公司支付的费用列入事故部门相关费用支出。9.2未尽事宜参照国家、地方标准并结合公司实际处理。9.3本暂行办法由行政部人力资源科负责和解释 9.4 本暂行办法自2007年 月 日起执行。附件：工伤员工停工留薪期确认通知书

附件

工伤员工停工留薪期确认通知书

姓名： 性别： 身份证号码：

部门： 伤害部位：

根据《山东省工伤职工停工留薪期管理办法》分类目录与医疗机构诊断证明，经确认，同志停工留薪期为 个月（自 年 月 日至 年 月 日）。

工伤员工停工留薪期满，不能恢复工作仍需治疗的，应在期满前5个工作日内向本单位提出延长停工留薪期的书面申请，并提交协议医疗机构出具的休假证明。公司同意后，可以延长停工留薪期。

工伤员工未在规定的时间内提出延长停工留薪期申请的，停工留薪期终止。

（公司盖章）年 月 日

此通知一式两份，公司、工伤员工各一份。

第五篇：工伤保险医疗服务管理制度

工伤保险医疗服务管理制度

第一条严格遵守工伤保险条例、制度和规定。严格按照工伤保险的规范和《协议》要求开展我中心的工伤医疗服务工作。

第二条工伤职工或待定工伤职工就诊时，接诊医生应在诊疗手册上详细记录病人受伤时间、受伤经过、诊治经过和医嘱等。

第三条 严格把握入院指征，不得将不符合住院条件的工伤职工或待定工伤职工收住入院，也不得推诿符合住院条件的工伤职工（或待定工伤职工）住院。

第四条工伤职工或待定工伤职工门诊（急诊）或住院时，应认真审查和核对其身份及相关信息（单位介绍信、工伤认定书等）。核对无误方可将其办理入院。

第五条 严禁出现“冒名顶替住院”、“挂床住院”、套用工伤诊断治疗非工伤疾病或其它弄虚作假等违规行为。

第六条合理检查、合理用药、合理治疗。化验检查、用药和治疗应在病历记录中说明，并有结果分析。应做到“住院费用四吻合”，即费用清单（须有病人签字确认）、治疗单或检查化验单、住院医嘱和病程记录相吻合。

第七条 严格执行工伤保险用药管理的各项规定，按照工伤保险药品目录合理用药。

第八条严格把握出院指征，及时为符合出院条件或需转康复医院进行康复治疗的工伤职工或待定工伤职工办理出院或转院手续。不得将未达出院标准或治疗尚未完成的工伤职工或待定工伤职工催赶出院。

第九条 工伤职工或待定工伤职工出院时，只能提供与工伤治疗有关的非注射类药品，不得给病人带检查和治疗项目出院。出院带药的数量和品种必须在出院记录和出院医嘱中详细记录，急性病不得超过7天用量，慢性病不得超过15天用量，品种不得超过4种。

第十条为工伤职工或待定工伤职工提供与病情相符的医疗服务设施标准；应严格掌握监护病房、层流室等特殊病房的入住适应症，并在病程记录中详细说明理由，病情一旦稳定，应及时转回普通病房。1

第十一条 及时、完整、准确地将工伤职工或待定工伤职工的就医信息录入上传工伤保险信息管理系统，及时录入费用。

第十二条 对当月发生的工伤医疗费用及时进行申报，及时查看工伤保险信息管理系统的审核拒付信息，将结果通知到患者（或家属）以及相关科室，并做好解释工作。

第十三条及时传达省局的工伤保险政策和指示，积极做好宣传和解释工作。

海滨街道社区卫生服务中心 2