2017年院感管理计划

第一篇：2017年院感管理计划

超声科医院感染管理计划

一、院感小组

2017年院感小组组长：李明 成员：侯佳楠

二、院感计划

1、院感小组成员对工作态度端正，严肃认真，责任到人。

2、院感小组成员每月进行院感工作质量检查，针对具体问题提出整改措施，有发言、有记录。

3、三个月进行一次科内院感知识的培训及质控小组会议；培训具体安排：一次性物品的使用、职业暴露与损伤、医务人员的职业防护、紫外线灯管消毒测试。

4、接触病人戴口罩，前后进行手清洁。

5、科室每日紫外线照射消毒，灯管每周擦拭消毒，每季度监测一次紫外线灯管强度，累计1000小时换管，做好登记。

6、。消毒液现用现配，监测浓度合格后使用，有记录。

7、科室墩布要分开，每日消毒，悬挂晾干。

8、一次性使用医疗用品放在无菌柜内。

9、一次性用品不得重复使用，用后必须放入指定的包装容器内（如一次性纸杯、卫生纸、一次性床套等）。

10、生活垃圾、医疗垃圾分开放置。医疗垃圾包装袋注明科室、类别、日期及时间。

2017-1-10

第二篇：院感计划

2011年医院感染管理工作计划

在医院整体工作的统一规划部署下，为加强医院感染管理有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全，并结合我院医院感染管理工作实际，特制订2011年医院感染管理工作计划如下：

一、加强医院感染管理制度的完善，并依据国家有关的法律、法规、规章和规范、常规要求开展工作。

1、制定全院各类人员预防、控制医院感染管理知识与技能培训、考核计划，并在工作中组织实施。(有考核、有记录)培训率应>90%，合格率>80%。

2、进一步完善有关预防和控制医院感染规章制度，并对其落实情况进行检查和指导。

3、进一步完善医院感染管理相关职责，并对其履行情况进行督导。

二、加强医院感染的监测，监管

1、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。

2、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。医院感染发生率应<8%。

3、对医院感染事件进行报告和调查分析，提出控制措施，并协调、组织有关部门进行处理。

4、积极开展医院感染漏报率调查，并将结果及时反馈给医院感染管理委员会及相关科室。漏报率应<20%。

5、临床科室、医院感染管理科须按《医院感染管理办法》要求时限及时向上级主管部门上报医院感染病例。

6、按《医院感染管理办法》要求，做好环境卫生学、消毒、灭菌效果等监测。

7、医院感染管理科须对购入的消毒药械、一次性使用医疗卫生用品进行监督管理，对医院购入的此类用品审核的产品相关证件复印件进行保存。

8、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离，无菌技术，医疗废物管理等工作提供指导。

9、对传染病的医院感染控制工作提供指导。

10、积极参加与抗菌药物临床应用的管理工作。

三、加强重点部门的医院感染管理。按照国家相关法律、法规制定重点科室的预防，控制医院感染制度，并认真落实、督导。

1、检查验收重点科室资料，一月一通报。

2、加强供应室管理。尤其是组织、设备、质量建设进一步充实到位。启动以消毒供应室为中心环节的消毒灭菌工作。

四、提高医院感染控制意识，加强药物人员的自身防护，以防医院感染于未然。

1、加强医务人员的预防意识与相关法律法规知识的培训力度。

2、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生、手消毒规范，并强制管理。

3、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避免因职业暴露而受感染。总之，在医院感染管理委员会的指导和大力支持下，坚持科学发展观、以人为本，重点抓医院感染管理中各项措施的临床落实，依法管理医院感染预防与控制工作，防医院感染于未然

第三篇：院感管理

医疗质量与医疗安全知识（院感管理部分）

1、何谓医院感染暴发？医院感染暴发是指在医疗机构或其科室的患者中，短时间内发生3例以上同种同源感染病例的现象。

2、何谓疑似医院感染暴发

是指在医疗机构或其科室的患者中短时间内出现3例以上临床症候群相似、怀疑有共同感染源的感染病例，或者3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例现象。

3、发生医院感染流行或爆发流行时的报告制度？

答：（1）出现医院感染流行趋势时，各病区医务人员应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科应立即和细菌室联合开展流行病学调查，并立即采取针对性控制措施。并于24h内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。（2）主管院长接到报告后，及时组织医务科、护理部、检验科等相关部门协助医院感染管理科开展流行病学调查和控制工作，及时抽调相关人员参与调查和控制，提供充足的物资和资金供应。

（3）经调查证实出现医院感染流行时，应于24h内上报省卫生厅和全国医院感染监控管理培训基地。

（4）当其他医院发生医院感染流行或暴发时，应对本院同类潜在危险因素进行调查并采取相应控制措施。

4、、何谓表浅手术切口感染：感染发生于术后30天内，仅限切口涉及的皮肤和皮下组织。临床诊断：表浅切口有红、肿、热、痛或有脓性分泌物。

5、、何谓深部手术切口感染：无植入物手术30天内，有植入物（如人工心脏瓣膜、人造血管、机械心脏、人工关节等）术后1年内发生的与手术有关并涉及切口深部软组织（深筋膜和肌肉）的感染。

6、何谓器官（或腔隙）感染：无植入物手术30天内，有植入物手术后1年内发生的与手术有关（除皮肤、皮下、深筋膜和肌肉以外）的器官和腔隙感染。

7、清洁手术围手术期预防性抗菌药物应用的适应证？

清洁手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。仅在下列情况时考虑使用：a手术范围大、时间长、污染机会增加；b手术涉及重要脏器一旦发生感染将造成严重后果者如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；c异物植入手术，如人工心脏瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；d高龄或免疫缺陷等高危人群。

8、围手术期抗菌药物给药时机的建议？

对于接受清洁手术者，在术前0.5-2h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中以达到足以杀灭手术过程中入侵手术切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3h或者失血量大（>1500ml）,可手术中给予第2剂抗菌药物。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h。

9、、围手术期预防性抗菌药物用药持续多长时间？

抗菌药物临床应用指导原则建议外科预防性抗菌药物总的用药时间不超过24h，个别情况延长至48h。手术时间较短（<2h）的清洁手术，术前用药1次即可。接受清洁-污染手术时预防用药时间亦为24h,必要时延长至48h。污染手术可依据患者情况酌量延长。

10、血培养指征：

患者出现寒战，体温超过38℃或低体温，怀疑血流感染时，尤其存在以下情况时，应抽血做细菌和真菌培养：医院内肺炎；留置中心静脉导管超过72h；感染性心内膜炎；骨髓炎；有严重基础疾病、免疫缺陷伴全身感染症状；临床医生怀疑有血流感染可能的其他情况。

11、血培养采血时机：一旦怀疑有血流感染可能。应立即采血做血培养，最好在抗菌治疗前或停用抗菌药物24h后，以寒战、发热时采集阳性率最高。

12、何谓多重耐药菌及泛耐药菌？

对3种或3种以上不同种类的抗菌药物耐药的细菌简写MDR 对除多粘菌素外临床上科获得抗生素均耐药的非发酵菌简写XDR

13、MRSA是哪一种细菌的简写？治疗首选药物：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌、糖肽类（万古霉素等）

14、如何判断MRSA：

金黄色葡萄球菌对苯唑西林和头孢西丁耐药即可判断

15、特殊级别抗菌素包括哪些：

第四代头孢菌素、糖肽类、碳青霉稀类、深部抗真菌药等

第四篇：院感管理

医院感染管理委员会工作制度

一、医院感染委员会在分管院长领导下开展工作，在预防医院感染中起重要作用。

二、医院感染委员会有会议制度，每年召开三次会议，研究、讨论和解决有关医院感染管理方面的问题。

三、认真贯彻执行医院感染管理方面的法律法规，制订和修改本院预防和控制医院感染的规章制度，并监督实施。

四、研究并确定医院感染管理工作计划，并对计划实施进行评价。

五、负责协调全院各科室医院感染监测工作，提供业务技术指导。

医院感染管理委员会会议制度

1、每年举行三次医院感染管理委员会会议，研究，协调和解决有关医院感染管理方面的问题。如有特殊情况，随时召集会议。

2、每次会议要做好记录，有研究具体问题、落实措施和会后效果反馈。

3、委员会成员参加会议不得迟到和早退，要遵守会议纪律。

4、委员会应履行职责。

医院感染知识培训制度

1、医院感染管理专职人员必须取得省级以上卫生行政部门颁布的医院感染管理专业岗位培训证书，考核合格方能上岗。专职人员每3年参加一次省级以上专业知识培训，科主任每年参加培训一次。

2、各临床科室医院感染监控小组，组织本科室人员学习医院感染管理相关的法律、法规、规章制度及医院感染专业知识，掌握无菌技术操作规程、医院感染诊断标准、消毒隔离知识等，每月一次，并做好记录。

3、医务人员参加院方预防医院感染相关知识培训，每人每年不少于4学时。

4、对新分配的职工上岗前进行院内感染知识培训，内容为医院感染概念、医院感染的预防及控制措施、手卫生规范、标准预防等，每年不少于3学时。

5、对后勤人员，根据各自的分工，分别学习预防医院感染的规章制度，消毒药械的正确使用和医疗废物管理等。着重于消毒中与他们工作有关的知识。

医院感染发病率监测制度

1、医院对住院病人开展医院感染监测，监测方法为全院综合性监测和目标性监测。

2、当出现医院感染散发病例时，由经治医师向本科室医院感染监测小组负责人报告，并与24小时内填表报医院感染管理科。

3、各科室监控医生每月统计监测病例并填写《医院感染病例月报表》，上报医院感染管理科。

4、专职监控人员，定期到病房巡视，核实和收集《医院感染病例登记表》，并询问医生、护士有无院内感染病例，同时查阅住院病历，督促临床医生做有关微生物学检查，及时发现新的感染病例，对医院感染监测质量进行控制。

5、定期去微生物室查询有关细菌培养和药敏资料。

6、科室连续发生两例相同感染病例时，应及时向医院感染管理科报告，以便采取有效控制措施。

7、医院感染管理科每月对监测资料进行汇总、分析，每季度向院长、医院感染管理委员会书面汇报，并向科室进行书面反馈。特殊情况及时汇报和反馈。

8、开展漏报率调查，漏报率应低于10%。

9、定期对目标性监测资料进行分析、反馈，对其结果进行评价及提出改进措施。

医院感染爆发的报告制度

一、医院内部报告系统

1、临床科室在短时间内发现3例以上临床症候群相似，或者怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例时，应立即电话和书面报告医院感染管理科。

2、检验科发现某病区有同种菌感染达3例者，电话通知医院感染管理科。

3、消毒供应室或手术室短期内发现2例使用消毒或灭菌器械的患者，发生与该器械相关的感染，应立即电话和书面报告医院感染管理科。

二、医院感染管理管理部门接到报告后应立即进行调查，经证实出现医院感染暴发或疑似爆发时，应立即向主管院长汇报。

三、经调查证实出现3例以上医院感染暴发或5例以上疑似医院感染暴发时，主管院长应立即向医院法定代表人报告，并于12小时向所在地县级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。

四、经确认发生10例以上的医院感染暴发；发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染时，医院按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求，于2小时内向所在地县级卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。

五、确认为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的规定进行报告。

医院感染暴发的工作程序

医院感染管理科接到医院感染聚集性事件的报告，积极进行流行病学调查，分析可能的感染环节，并采取控制措施。基本步骤如下。

一、原则：早发现、早报告、早控制、早治疗。

二、医院感染暴发调查控制小组：在主管院长领导下开展工作，立即进行感染原因调查，及时采取控制措施。

1、采集标本，查找感染源。

院感科对感染患者、接触者、可疑感染源、环境、物品、医务人员及陪护者等进行病原学检查。

2、查找引起感染的因素，进行流行病学调查、医务科：对感染患者和周围人群进行流行病学调查，包括患者的基础情况、症状、体征，医院感染相关危险因素，从医疗角度查找可能引起的感染源，如使病人易感性增加的医源性因素、感染途径、防护措施落实等。同时决定是否需调配医疗、医技人员及在病区继续收治病人。

护理部：从护理的角度查找可能引起的感染源，如消毒灭菌及无菌技术操作等，提出护理质量的改进措施。

设备科：各种诊疗器械运行情况。

检验科：发生医院感染暴发时，进行相关检测工作。

感染科室：收集病例资料，确定时间经过，涉及病人、暴发范围等。及时查找感染原因，协助调查，执行控制措施。

3、根据不同感染因素和传播方式，制定初步控制措施并实施。①隔离感染病人。

②加强诊疗器械消毒与灭菌。③加强洗手和无菌操作技术。④环境卫生与消毒。⑤医护人员自身防护。

⑥必要时停止某种诊疗设施、关闭病房、停止接收新病人等。⑦如疫情发生快，请有关单位协助调查，如疾病预防控制机构。

采取控制措施后，监测有无新发病例出现。如果还有新发病例出现，应该检查措施是否严格执行，或者重新评估调查结果是否正确。

4、分析调查资料：对感染病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述，分析暴发的原因，推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

5、书写调查报告，总结经验，制定防范措施，报告内容如下： ①暴发感染病例的概括。②暴发的起源与范围。

③临床、流行病学及实验室资料分析的结论。④感染控制和预防措施及其效果。⑤经验教训。

消毒灭菌效果监测制度

一、压力蒸汽灭菌必须进行工艺监测、化学监测和生物监测。工艺监测每锅进行，化学监测每包进行，手术包需进行中心部位的化学监测（放置化学指示卡），生物监测每周进行。

二、低温灭菌设备按要求完成相关监测。

三、使用中的消毒剂生物监测每季度1次，灭菌剂每月1次。

四、消毒剂的化学监测，根据消毒、灭菌剂的性能定期监测，如含氯消毒剂每日监测，戊二醛每周监测1次，浓度不够及时更换。

五、供应室、手术室灭菌物品每月监测1次。

六、各科室负责紫外线消毒日常监测，包括灯管每次照射时间、累积时间和消毒人签名。医院感染管理科负责每半年一次的强度监测和新灯管使用前的监测。

七、各种消毒后的内窥镜（如胃镜、肠镜等）每季度监测1次，不得检出致病性微生物。

八、各种灭菌后的内窥镜（如腹腔镜、膀胱镜等）、活检钳和灭菌物品，必须每月监测，不得检出任何微生物。

九、每月对血液净化系统透析用水、透析液进行监测。

环境卫生学监测制度

一、重点部门按照环境类别每月进行空气细菌培养1次。有医院感染流行，怀疑与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测。

二、重点部门的物体表面、医务人员手细菌培养监测每季度1次。

三、以上监测结果不合格者，科室查找原因，采取措施进行整改后复查，原始资料保存。

四、母婴同室、新生儿室及儿科病房的物体表面和医护人员手，不得检出沙门氏菌。

消毒灭菌与隔离工作制度

一、工作人员上岗时应衣帽整洁，严禁留长指甲，戴戒指；严禁穿工作衣进食堂、厕所或离院外出。

二、严格执行无菌技术操作规程，遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或无菌器官的医疗用品必须灭菌；接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。

三、根据物品的性能选用物理或化学方法进行消毒灭菌。首选物理灭菌方法。

四、用过的医疗器材和物品，应先去污染，彻底清洁干净，再消毒灭菌；其中被朊毒体和气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的医疗器材和物品，应先消毒，彻底清洗干净，再消毒灭菌。

五、严格施行“标准预防”的原则，凡接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物及破损的粘膜时，必须采取防护措施，同时强调医务人员和病人的双向防护。

六、在实施“标准预防”的基础上，根据不同情况，对感染病人采取相应隔离措施。

七、医务人员严格执行手卫生制度，认真洗手或手消毒。

八、消毒、灭菌物品的使用必须做到一人一用一消毒或一灭菌。

九、治疗室、处置室物品摆放有序，无杂物及生活用品，所有物品清洁，无灰尘、污迹，无菌物品有标签，注明灭菌日起。

十、各种注射器一人一针一管一用。

含氯消毒液应浓度达标，每日更换。

止血带一人一用一消毒。

体温表一人一用一消毒。

服药杯每天用后消毒。

十一、连续使用的氧气湿化瓶、吸痰瓶、雾化器、每日清洗消毒，早产儿暖箱每日用清水擦拭，连续使用的暖箱每周消毒一次，用毕终末消毒，干燥保存。呼吸机螺纹管和湿化瓶每周更换消毒一次，有污染时及时更换。湿化瓶应用灭菌水，每日更换一次。

十二、地面应湿式清扫，保持清洁，有血迹、粪便、体液等污染时，应及时以氯消毒液拖洗，拖洗工具使用后应先消毒、再洗净晾干。

十三、出院、转院病人床单位做好终末消毒处理。

医务人员手卫生制度

一、洗手与卫生手消毒应遵循的原则：

1、当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。

2、手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。

二、洗手或使用速干手消毒剂的指征：

1、直接接触每个患者前后，从同一患者身体的污染部位移到清洁部位时。

2、接触患者粘膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。

3、穿脱隔离衣前后，摘手套后。

4、进行无菌操作、接触清洁、无菌物品之前。

5、接触患者周围环境及物品后。

6、处理药物或配餐前。

三、下列情况时先洗手，然后进行卫生手消毒（即：洗手+卫生手消毒）的指征：

1、接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。

2、直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染患者污染之后。

四、医务人员洗手方法

1、在流动水下，使双手充分淋湿。

2、取适量肥皂（皂液），均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝。

3、认真揉搓双手至少15秒，应注意清洗双手所有皮肤，包括指背、指尖和指缝，具体揉搓步骤为：

① 掌心相对，指尖并拢，相互揉搓。

② 手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行。③ 掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓。

④ 弯曲手指使关节在另一手掌旋转揉搓，交换进行。⑤ 右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行。

⑥ 将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。

五、医务人员手卫生消毒的方法

1、取适量的速干手消毒剂于掌心。

2、严格按医务人员洗手方法揉搓的步骤进行揉搓。

3、揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。

六、手卫生效果的监测

1、监测要求

手术室、产房、重症监护病房、新生儿室、母婴室、血液透析病房、感染疾病科、口腔科等部门医务人员手每季度进行手消毒效果的监测；当怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，应及时进行监测，并进行相应致病性微生物的检测。

2手卫生合格的判断标准

手消毒效果应达到如下相应要求：

① 卫生手消毒，监测的细菌菌落总数≤10cfu/cm²。② 外科手消毒，监测的细菌菌落总数≤5 cfu/cm².七、手卫生设施

1、设置流动水洗手设施。

2、手术室、产房、重症监护病、新生儿室、母婴室、血液透析病房、感染疾病科、口腔科、消毒供应中心等重点部门配备非手触式水龙头。

3、应配备清洁剂，肥皂保持清洁与干燥，盛放皂液的容器宜为一次性使用，重复使用的容器每周清洁与消毒。皂液有浑浊或变色时及时更换，并清洁消毒容器。

4、应配备干手物品或者设施，避免二次污染。

5、应配备速干手消毒剂。

消毒药械管理办法

一、各科室所有的消毒药械由药剂科和器械科统一集中采购，各科室不得自行购入。

二、医院感染管理委员会负责对使用的消毒灭菌药械进行监督管理。

三、医院感染管理科按照国家有关规定，具体负责对全院消毒灭菌药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，对存在问题及时汇报医院感染管理委员会。

四、采购部门应根据临床需要和医院感染管理委员会对消毒灭菌药械选购的审定意见进行采购，按照国家有关规定，检验必要证件，监督进货产品的质量，并按有关要求进行登记。

五、使用部门应准确掌握消毒灭菌药械的使用范围、方法、注意事项；掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配置方法、更换时间、影响消毒灭菌效果的因素等，发现问题，及时报告医院感染管理科予以解决。

一次性使用医疗用品管理办法

一、医院所有一次性使用医疗用品必须由药剂科统一集中采购，使用科室不得自行购入。

二、医院采购一次性使用无菌医疗用品，药剂科需严格审查各种证件，必须从取得省级以上药品监督管理部门颁发《医疗器械生产企业许可证》、《医疗器械产品注册证》及《产品制造认可表》的生产企业或取得《医疗器械生产企业许可证》的经营企业购进合格产品；进口的一次性导管等无菌医疗用品，应具有国务院食品药品监督管理部门颁发的《医疗器械产品注册证》及《注册登记表》。并要索取推销人员的有效证件：如身份证及厂家委托书等。各种有效证件要妥善保存，以备查验。

三、每次购置，药剂科必须进行质量验收，订货合同，发货地点及贷款汇寄帐号应与生产企业/经营企业相一致，并查验每箱（包）产品的检验合格证、生产日期、消毒或灭菌日期及产品标识和失效期等，进口的一次性导管等无菌医疗用品应具有灭菌日期和失效期等中文标识。

四、药剂科要专人负责保管，建立登记帐册，记录每次订货与到货的时间，生产厂家、供货单位、产品名称、型号规格、产品数量、生产批号、消毒或灭菌日期、失效期、出厂日期、卫生许可证号、供需双方经办人姓名等。

五、物品存放于阴凉干燥、通风良好的物架上距地面≥20㎝，距墙壁≥5㎝，不得将包装破损、失效、霉变的产品发至使用科室。

六、科室使用前应检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。

七、使用时若发生热原效应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，并按规定详细记录。发现上述问题及时报告药剂科、护理部、感染管理科。

八、医院发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告当地药品监督管理部门，不得自行作退、换货处理。

九、使用后的一次性无菌医疗用品，按感染性医疗废物处理，置于黄色专用污染袋送焚烧，并做好登记，禁止重复使用和回流市场。

十、感染管理科应对一次性使用无菌医疗用品采购、管理和回收处理全过程进行监督检查。并定期向医院感染管理委员会汇报。

医疗废物管理制度

一、医院污染分生活废物及医疗废物。医疗废物分为：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物和化学性废物五类。

二、分类收集，集中处理。生活废物与医疗废物严格区分。生活废物置黑色污染袋内送送生活垃圾点集中处理。医疗废弃物装黄色专用污染袋内送医疗废物存放处集中处理。

三、各科室使用后的一次性用物（针头卸下），放入黄色专用污染袋送焚烧；针头及锐器放入防渗漏、耐刺容器中送焚烧处理。

四、医疗废物要及时收集，3/4满时封口密闭运送，袋外必须注明科室及医疗废物的种类。

五、高危险物品（病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液）应就地进行压力蒸汽灭菌后再按感染性废物收集处理。

六、禁止个人转让、买卖医疗废物。

七、禁止在运送过程中丢失医疗废物，禁止在非贮存地点倾倒堆放医疗废物或者将医疗废物混入其他废物和生活垃圾。

八、医疗废物有专人管理，负责收集、登记、并做好消毒工作。

参与抗菌药物应用的管理制度

1、院感科负责抗菌药物使用情况收集，药剂科负责抗菌药物应用率统计，力争控制在50%以下。

2、药剂科负责全院抗菌药物的应用管理，定期总结分析，并向临床医护人员提供抗菌药物信息，为合理使用抗菌药物提供依据。

3、检验科室定期公布主要致病菌及药敏试验结果。

4、临床医师应提高用药前相关标本的送检率，根据细菌培养和药敏实验结果，严禁掌握适应症，合理选用药物；护士应根据抗菌药物的药理作用、配伍禁忌和配置要求，准确执行医嘱，并观察病人用后的反应，配合医师做好各种标本的留取和送检工作。

急诊室医院感染管理制度

一、急诊科自成体系，设单独出入口和隔离诊室。

二、建立预检分诊制度，发现传染病人及疑似传染病人，到指定隔离诊室诊治并及时消毒。传染病人或疑似传染病人，有去向登记，确诊的传染病人要及时转出。

三、各诊室有流动水洗手设备或备有速干手消毒剂。

四、建立健全日常清洁、消毒制度。

1、各诊室地面每日湿式清扫、拖地两次，诊椅、诊桌等每日湿式擦拭两次，通风换气1-2次，被血液、体液污染时用500㎎/L含氯消毒剂及时消毒处理。

2、留观室地面每日湿式清扫、拖地两次病人小桌每日湿式擦拭一次，被血液、体液污染时用500㎎/L含氯消毒液擦拭消毒。

3、抹布做到一桌一布一用一消毒（250㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟）。

五、急诊抢救器材应在消毒灭有效期内使用，一人一用一消毒或灭菌。

六、医务人员采取标准预防，有针对传染病途径的隔离措施；备有一定数量的个人防护设施。

七、急诊处置室严格按照医院感染管理制度执行。观察室参照病房医院感染管理制度执行。

八、急诊抢救室及平车、轮椅、诊查床等每日定时清洁，被血液、体液污染时及时用500㎎/L的含氯消毒液消毒处理。

感染性疾病科门诊医院感染管理制度

独立社区、布局合理、严密防护、认真消毒。

一、空气消毒

1、每天定时通风，保持清洁。

2、紫外线灯照射消毒每日2次，每次30分钟。高度怀疑病人就诊后随时消毒，或用循环风紫外线消毒。

二、地面消毒

用500㎎/L含氯消毒液拖地，每日两次，被血液、体液、排泄物等污染时，用1000㎎/L含氯消毒液倒于污染处作用30分钟后拖地。用过的拖布用1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，再用清水清洗干净，然后用500㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟悬挂晾干。

三、物体表面消毒

如桌面、门把手等，用500㎎/L含氯消毒液擦拭，每日两次。

四、医疗器械：

1、体温表：一人一用一消毒，使用后放入500㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，清水冲净，干燥保存。

2、血压计、听诊器：每次使用前、后用75%酒精擦拭。

3、压舌板：一人一用一灭菌或者使用一次性压舌板。

五、医疗废物

医疗垃圾及生活垃圾全部装双层黄色专用污染袋内，3/4满时分层封扎袋口送焚烧。损伤性医疗废物应当直接放入耐穿刺、防渗漏的空器中。

六、防护用品消毒

1、防护眼镜：用500㎎/L的含氯消毒液浸泡30分钟，清洗干燥后备有。

2、口罩：重复使用的，用500㎎/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，清洗干燥后，高压灭菌备。

3、重复使用的布隔离衣等，使用后用500㎎/L的含氯消毒液浸泡30分钟，再送洗衣房清洗干燥，高压灭菌后备有。

七、医护人员严格执行一级防护要求。

1、严格遵守标准预防的原则。

2、工作时应穿工作服，隔离衣、戴工作帽和医用外科口罩，必要时戴乳胶手套。

3、每接触一患者后要认真洗手，必要时进行手消毒。

感染性疾病科医院感染管理制度

一、病房每天定时通风，保持清洁。

二、病房地面：当地面无明显污染时，湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日2次，用过的拖布用1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，再用清水清洗干净，然后用500㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，悬挂晾干备有。当地面有污染时，用1000㎎/L含氯消毒液倒在污染处作用30分钟后拖地。

三、床头柜、门把手、窗台及床栏等物体表面用500㎎/L含氯消毒液每天擦拭两次。抹布用后用500㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，清洗干净，晾干备用。

四、餐具：个人专用。用后清洗去污，煮沸30分钟或1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，保存备用，剩余食物按医疗废物处理。

五、脸盆：个人专用，平时保持清洁，患者出院后用1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，取出冲洗干净。

六、便器：个人专用，用后以1000㎎/L含氯消毒液浸泡30分钟，取出冲洗干净备有。消毒液每日更换一次。

口腔科医院感染管理制度

一、设器械清洗室、消毒室与诊疗室分开。

二、保持室内清洁，每天操作前及结束后，对治疗台面及地面进行清洁，遇有污染，及时用500㎎/L含氯消毒液立即消毒。

三、器械的消毒、血液应按“去污染——清洗——消毒或灭菌”程序进行。

四、接触病人伤口、血液或进入无菌组织的器械，如手机、车针、拔牙器械、敷料等，应一人一用一灭菌。

五、接触病人完整粘膜、皮肤的口腔诊疗器械，如口镜、探针、镊子等口腔检查器械、各类用于辅助治疗的印模托盘、漱口杯等，应一人一用一消毒。

六、修复技工室的印模、蜡块、石膏模型及各种修复体，消毒后使用。

七、进行口腔诊疗操作时，应当戴口罩、帽子，必要时戴防护镜。每位病人治疗前后必须洗手。如戴手套操作，每个病人必须更换手套并洗手。

八、每次治疗前和结束后踩脚闸冲洗管腔30秒，减少回吸污染。

九、医疗废物装黄色专用袋内，3/4满时封口，袋外注明科室及种类。

十、快速压力蒸汽灭菌每周进行生物监测，空气每月监测，物体表面和医护人员手每季度监测。内窥镜室医院感染管理制度

一、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，应当具备内镜清洗消毒方面的知识必须经过预防医院感染相关知识的培训，包括内窥镜的清洁、消毒或灭菌、使用中消毒剂的监测、记录和保存、个人防护措施等。严格遵守有关规章制度。

二、内镜的清洗消毒与内镜的诊疗工作分开进行，分设单独的清洗消毒室和内镜诊疗室，设内镜储藏柜。不同部位内镜的诊疗工作应当分室进行，上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。

三、清洗消毒室应当保证通风良好，其清洁消毒工作应当分槽进行；灭菌内镜的诊疗应当在达到手术标准的区域内进行。

四、工作人员清洗消毒内镜时，应当穿工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套。

五、根据工作需要，按照以下要求配备相应内镜及清洗消毒设备。

1、内镜及附件

其数量应当与医院规模和接诊病人数量相适应，以保证所用器械在使用前能达到消毒、灭菌合格的要求，保障病人安全。

2、基本清洗消毒设备

包括专用流动水清洗消毒槽（四槽或五槽）、负压吸引器、超声清洗器、高压水枪、干燥设备、计时器、通风设施及必要的消毒、灭菌器械，50ml注射器，各种刷子、纱布、棉棒及其他消耗品。

3、清洗消毒剂

多酶洗液，适用于内镜的消毒剂（如2%戊二醛）、75%的乙醇。

六、内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌必须遵照以下原则：

1、凡进入人体无菌组织、器官或者经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、膀胱镜、宫腔镜等，必须灭菌。

2、凡穿破粘膜的内镜附件，如活检钳、高频电刀等，必须灭菌。

3、凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜，应当按照《消毒技术规范》的要求进行高水平消毒。

4、内镜及附件用后应当立即清洗，消毒或者灭菌。

5、内镜的清洗与消毒按照卫生部《内镜清洗消毒技术操作规范》的要求进行，主要步骤为：水洗、酶洗、清洗、消毒或灭菌、冲洗和干燥。

6、灭菌后的附件应当按无菌物品储存要求进行储存。

7、每日诊疗工作开始前，必须对当日拟使用的消毒类内镜进行再次消毒。如采用2%碱性戊二醛浸泡，消毒时间不少于20分钟，冲洗、干燥后，方可用于病人诊疗。

七、内镜附件的消毒与灭菌方法及要点概括：

1、活检钳、细胞刷、切开刀、导丝、碎石器、网篮、造影导管、异物钳等内镜附件必须一用一灭菌。首选方法是压力蒸汽灭菌，也可以环氧乙烷、2%碱性戊二醛浸泡10小时灭菌。

2、弯盘、敷料缸等应当采用压力蒸汽灭菌；非一次性使用的口圈可采用高水平化学消毒剂消毒，如有效氯含量为500㎎/L的含氯消毒剂浸泡消毒30分钟。消毒后，用水彻底冲净残留消毒液，干燥备用；注水瓶及连接管采用高水平以上无腐蚀性化学消毒剂浸泡消毒，消毒后用无菌水彻底冲净残留消毒液，干燥备用。注水瓶内的用水应为无菌水，每天更换。

八、每日诊疗工作结束，必须对工作环境、物品、设备进行清洁消毒。

1、用75%的乙醇对消毒后的内镜各管道进行冲洗、干燥，储存于专用洁净柜内。镜体应悬挂，弯角固定钮应置于自由位。储柜内表面应光滑、无缝隙、便于清洁，每周清洁消毒一次。

2、对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酰洗槽、冲洗槽进行清洗消毒，具体方法及要点包括：

①吸引瓶、吸引管经清洗后，用有效氯含量为500㎎/L的含氯消毒剂浸泡30分钟，刷洗干净，干燥备用。

②清洗槽、酶洗槽、冲洗槽经充分刷洗后，用有效氯含量为500㎎/L的含氯消毒剂擦拭。消毒槽在更换消毒剂时必须彻底刷洗。

九、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。

十、消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。

普通病房的医院感染管理制度

一、遵守医院感染管理的各项规章制度。

二、在感染管理科的指导下开展预防医院感染的各项监测，按要求报告医院感染发病情况，对监测发现的医院感染因素及时采取有效控制措施。

三、患者的安置原则应为：感染病人与非感染病人分开，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。

四、病室内应定时通风换气，必要时进行空气消毒；地面应湿式清扫，遇污染时即刻消毒。

五、病人床单、被套、枕套每周更换1—2次，枕芯、棉褥、床垫定期消毒，被血液、体液污染时，及时更换；禁止在病房、走廊清点更换下来的衣物。

六、病床应湿式清扫，一床一套（巾）,床头柜应一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、转院、或死亡后，床单位必须进行终末消毒处理。

七、弯盘、治疗碗、药杯、体温计等用后应立即消毒处理。

八、较强各类监护仪器设备、卫生材料等的清洁与消毒管理。

九、对传染病患者及其用物按传染病管理的有关规定，采取相应的消毒隔离和处理措施。

十、传染性引流液、体液等标本需消毒后排入下水道。

十一、治疗室、病室、厕所等应分别设置专用拖布，标记明确，分开清洗，悬挂晾干，每日消毒。

十二、垃圾置塑料袋内，封闭运送。医疗垃圾与生活垃圾应分开装运；医疗垃圾置黄色专用污染袋内送焚烧。

治疗室、处置室、换药室、注射室医院感

染管理制度

一、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品按灭菌日期依次放入专柜，过期重新灭菌；设有流动水设施。

二、医护人员进入室内，应衣帽整洁，戴口罩，治疗前后应洗手，严格执行无菌技术操作规程。

三、无菌物品必须一人一用一灭菌。

四、抽出的药液，开启的静脉输入用无菌液体须注明时间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种药媒超过24小时不得使用，最好采用小包装。

五、碘伏、酒精应密闭保存，每周更换2次，容器每周灭菌2次。小包装无菌物品如棉球、纱布等应在有效期内使用。

六、治疗车上物品应排放有序，上层为清洁区，下层为污染区；进入病室的治疗车、换药车应配有快速手消毒剂。

七、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染伤口如：炭疽、气性坏疽、破伤风等应就地(诊室或病房)严格隔离，处置后进行严格终末消毒，不得进入换药室；感染性敷料应放在黄色防渗漏的污染袋内及时收集，焚烧处理。

八、坚持每日清洁、消毒制度，并执行以下保洁监控措施：室内每日紫外线照射2次，每次30分钟，每周用95%酒精纱布擦拭灯管一次，地面每日湿式清扫一次，所有台面及门把手每日湿式擦拭一次，有污染时用500㎎/L有效率消毒液擦拭一次，每月进行一次空气细菌学监测，细菌菌落总数≤500cfu/cm³，每季度进行一次物体表面及医务人员手的监测，细菌菌落总数≤10cfu/cm²。

九、感染性废物置有明显标识的黄色塑料袋内，针头等利器置利器盒内，容量达3/4满时封扎，密闭运送焚烧。

产房医院感染管理制度

一、产房布局合理，严格划分限制区、半限制区、非限制区，区域之间标志明确，限制区内设置正常分娩室、隔离分娩室、无菌物品存放间、刷手间；半限制区内设置待产房、隔离待产房、器械室、办公室；非限制区内设置更衣室、产妇接收区、污物间、卫生间、车辆转换处。

二、墙壁、天花板、地面无裂隙，表面光滑，便于清洗和消毒。

三、根据标准预防的原则和疾病的传播途径，采取相应的隔离措施。对患有或疑似传染病的产妇，应隔离待产、分娩，按隔离技术规程护理和助产，所有物品严格按照消毒灭菌要求单独处理；用后的一次性用品及胎盘必须放入黄色专用塑料袋内，密闭运送，焚烧处理；房间应严格进行终末消毒处理。

四、执行以下防控措施;

1、分娩室保持清洁卫生，每日用循环风紫外线空气消毒。

2、全部物体表面（包括门、窗、桌、椅、接产台、产床、无影灯、新生儿磅秤等）每日湿式擦拭二次，地面每日湿式清扫二次，抹布、拖把使用后用500㎎/L含氯消毒液消毒30分钟，清洗悬挂晾干，被血液、体液、分泌物、排泄物污染时用1000㎎/L含氯消毒液擦拭，每周用500㎎/L含氯消毒液彻底清洗地面。

3、每月一次空气细菌学监测、每季度物体表面及医务人员手细菌监测，每季度消毒剂生物学监测。

母婴同室医院感染管理制度

一、母婴同室内每张产妇床位的使用面积不应少于5.5—6.5㎡，每名婴儿应有一张床位，占地面积不应少于0.5—1㎡。

二、母婴任何一方有感染性疾病时，患病母婴均应及时与其他正常母婴隔离。产妇在传染病急性期，应暂停哺乳。

三、产妇哺乳前应洗手、清洁乳头。哺乳用具一婴一用一消毒。隔离婴儿用具单独使用，双消毒。

四、婴儿用眼药水、扑粉、油膏、淋浴液、浴巾、治疗用品等，应一婴一用，避免交叉使用。

五、患有皮肤化脓及其他传染病疾病的工作人员，应暂时停止与婴儿接触。

六、严格探视制度，探视者应着清洁服装，洗手后方可接触婴儿。在感染性疾病流行期间，禁止探视。

七、母婴出院后，其床单位、保温箱等，应彻底清洁、消毒。

八、执行以下保洁监控措施：

1、保持室内空气新鲜，每日通风换气，每次不少于30分钟，采用循环风紫外线空气消毒。

2、每日湿式清扫，坚持一床一套一用一消毒，物体表面（包括病人小桌、椅、门把手等）每日湿式擦拭，做到一桌一巾一用一消毒，地面每日湿式清扫二次。

3、每月空气细菌培养一次，平均菌落总数≤500cfu/m³。

新生儿病室医院感染管理制度

一、病房入口处应设洗手设施和更衣室，工作人员入室前要严格洗手、更衣、戴口罩、帽子。患呼吸道或其他感染性疾病者严禁入室。

二、无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不少于1米。有陪护病室应当一患一床，净使用面积不低于12平方米。

三、病室内应当配备洗手设施，每个房间至少设置一套。

四、室内保持空气清新与流通，每日通风不少于2次，每次15~30分钟，每日用空气消毒机进行空气消毒。

五、地面采用湿式清扫，用清水拖地每日2次，当受到污染时，用含氯消毒剂（500㎎/L）擦拭。

六、各种仪器表面，每日用清水擦拭一次，污染时用含氯消毒剂（500㎎/L）擦拭。

七、床、床头桌、凳子等物体表面每日用清洁的湿布擦拭2次，当受到污染时，用含氯消毒剂（500㎎/L）擦拭，病人出院后必须进行终末消毒。

八、医务人员在诊疗过程中应当实施标准预防，并严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

九、医务人员在接触患儿前后均应认真实施手卫生。诊疗和护理操作应当以先早产儿后足月儿、先非感染性患儿后感染性患儿的原则进行。接触血液、体液、分泌物、排泄物等操作时应当戴手套。

十、医疗废物、生活垃圾按照规定处理。

十一、病室使用器械、器具及物品，应当遵循以下原则：

1、一次性使用的医疗器械、器具应当符合国家有关规定，不得重复使用。

2、使用中的呼吸机湿化瓶、氧气湿化瓶、吸痰瓶应当每日更换清洗消毒。呼吸机螺纹管每周更换消毒一次，遇有污染时及时更换。

3、暖箱应每日清洁并更换湿化瓶，一人一用一消毒。如连续使用，应当每周消毒一次，用后终末消毒，干燥保存。

4、接触患儿皮肤、粘膜的器械、器具及物品应当一人用后一消毒。如雾化吸入器、面罩、体温表等。

5、新生儿使用的被服、衣物等应当保持清洁，每日至少更换一次，污染后及时更换。患儿出院后床单位进行终末消毒处理。

十二、发现特殊或不明原因感染患儿，实施单间隔离，专人护理，并采取相应消毒措施。

重症医学科医院感染管理制度

一、设置要求

1、布局合理，分医疗区、医疗辅助区、污染处理区、医务人员生活区。医疗区每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1米；最少配备一个单间病房。

2、配备完善的手卫生设施，如非手触式洗手设施和手部消毒装置，单间每床一套，开放式病床至少每2床1套。

3、感染病人和非感染病人分开安置，对特殊感染或多重耐药菌感染病人单独安置。

二、对工作人员的要求

1、工作人员进入要穿专业工作服，换鞋，患感染性疾病者不得进入。

2、严格进行无菌技术操作规程，无菌操作时，戴帽子、口罩、认真洗手或手消毒，接触血液、体液、分泌物、排泄物应戴手套，操作结束后立即脱手套并洗手。

三、物品防控措施

1、对使用中的氧气湿化瓶、雾化器、吸痰瓶等，每日清洗消毒，湿化瓶每天更换灭菌水。用毕终末消毒，干燥保存。呼吸机螺纹管和湿化器每周更换消毒一次，有污染时及时更换。

2、加强各种监护仪器设备、呼吸管道、卫生材料及患者用品的消毒、灭菌、管理。

3、特殊感染或耐药菌感染病人的用品固定使用，单独消毒。

4、便器固定使用，每周消毒一次。

5、医疗废物、生活垃圾按规定处理。

四、加强监测及职业防护

1、注意患者各种留置管路的观察、局部护理与消毒，加强医院感染监测。

2、按规定进行环境卫生学监测及消毒液的监测。

3、加强医务人员职业防护教育，防护职业暴露的发生。

五、环境防控措施

1、严格探视制度，探视者应更衣、换鞋、戴帽子和口罩，与病人接触前应洗手。

2、室内保持清洁、空气新鲜，定时通风换气，每日2~3次，每天用空气消毒机进行消毒。

3、地面无污染时采用湿式清扫，清水拖地每日1~2次；当受到污染时用含氯消毒剂（500㎎/L）进行擦拭。

4、各种仪器表面，每日用清水擦拭一次，污染时根据仪器类别使用含氯消毒剂或酒精擦拭。

5、物体表面如床头桌、凳子等用清洁的湿抹布每日擦拭2次；当受到污染时，用含氯消毒剂（500㎎/L）擦拭；病人离开后进行终末消毒。

手术室医院感染管理制度

一、布局合理，符合功能流程和洁污区域分开的要求；分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。

二、设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间；隔离手术间应设在无菌区入口处。每一手术间设一张手术台。

三、医务人员必须严格遵守无菌技术操作原则和手卫生规范，实施标准预防。

四、严格限制非手术人员进入。

五、进入手术室的工作人员必须更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋，方可进入，专用拖鞋一用一清洁一消毒。

六、手术器具及物品必须一用一灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。

七、接触病人的麻醉物品一人一用一消毒，严格遵守一次性医疗医疗用品的管理规定。重复使用的物品，如呼吸机管道、面罩等应一人一用一消毒。

八、洗手刷应一用一灭菌，擦手巾一人一用一灭菌。

九、手术间应当每24小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，应当对手术间及时进行清洁消毒处理。

十、隔离病人手术通知单上应注明感染情况，严格隔离管理。手术结束后，手术间严格终末消毒。

十一、接送病人的平车每周消毒，车轮应每次清洁，车上的床单一人一换。接送隔离病人的平车应专车专用，用后应严格消毒。

十二、手术医疗废物置有标识的黄色污染袋内，特殊感染手术的医疗废物用双层黄色医疗废物袋收集，专用通道，封闭运送，焚烧处理。

十三、手术室每月进行空气、工作人员手、灭菌物品的监测，每季度进行消毒液、物体表面、管道的监测。

血液净化室感染控制的管理要求

一、血液透析室分为辅助区域和工作区域。辅助区域包括工作人员更衣室、办公室等。工作区域包括透析治疗区、治疗室、水处理间、候诊区、接诊区、储存室、污染处理区。

二、保持室内空气清新，每日进行有效地空气消毒。空气细菌培养＜500cfu/m³。

三、为防止交叉感染，患者使用的床单、被套、枕套等物品一人一用一更换。

四、每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。

五、新入血液透析患者要进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查，每6个月复查乙肝和丙肝病毒标志，每年复查梅毒和HIV感染指标。

六、透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。

七、严格执行一次性使用物品（包括穿刺针、透析管路、透析器等）的规章制度。

八、透析废水应排入医院污水系统。

血液净化感染控制操作规程

一、基本设施要求

1、在血液透析治疗区设手卫生设施：非接触式水龙头、速干手消毒剂、干手物品或设备。

2、配备足够的工作人员防护设备，如手套、口罩、工作服等。

二、治疗前准备

1、对于第一次开始透析的患者或其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。

2、告知患者血液透析可能带来血源性传染性疾病，要求患者遵守血液净化室有关传染病控制的相关规定如消毒隔离、定期监测等，并签署透析治疗知情同意书。

3、建立患者档案。

三、工作人员着装及个人保护装置穿戴

1、工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室。于更衣室更换清洁工作服。

2、进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩、工作服等。

3、医务人员操作中严格遵循手卫生要求，穿戴个人防护装置。

4、处理医疗废物时要戴手套，处理以后要洗手。

四、工作人员手卫生

1、医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。

2、医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时应脱下手套。

3、医务人员在进行以下操作前后应洗手或快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通道部位、处理伤口、处理或清洗透析机时。

4、在接触不同患者、清洗不同机械时应洗手或快速手消毒剂擦手并更换手套。

5、以下情况应强调洗手或快速手消毒剂擦手：脱去个人防护装备后；开始操作前或结束后；从同一患者污染部位移到清洁部位时；接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后；接触被污染的物品后。

五、治疗物品运转

（一）护士按治疗需要在治疗室准备治疗物品，并将所需物品放入治疗车，带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或消毒要求。

（二）不能用同一注射器想不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。

六、透析机消毒

（一）透析机器外部消毒

1、每次透析结束后，如没有肉眼可见的污染时应对透析机外部进行初步的消毒，采用500mg/L的含氯消毒及擦拭消毒。

2、如果血液污染到透析机，应立即用500mg/L的含氯消毒剂一次性布擦拭去掉血液后，再用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒机器外部、（二）机器内部消毒

1、每次透析结束时应对机器内部进行消毒，消毒方法按不同透析机厂家出厂说明进行消毒。

2、透析时如发生破膜、传染器渗漏，在透析结束时应机器立即消毒，消毒后的机器方可再次使用。

七、透析消耗品使用处理

1、严格执行国家食品药品监督管理局关于一次性使用物品的相关制度。

2、一次性物品用后按医疗废物要求处理。八．空气和物体表面消毒

1、保持室内空气清新，每日进行有效的空气消毒。空气细菌培养在<500cfu/m³。

2、每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效地水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。

九、医疗废物处理

按医疗废物的处理要求进行处理。

十、感染控制监测

（一）透析室物理表面和空气监测

每月对透析室空气，物体表面进行监测，每季度对医务人员手进行监测，保留原始记录。

（二）透析患者传染病病原微生物监测

1、对于第一次开始透析的新入患者或有其他中心转入的患者必须在治疗前进行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相关检查。对于HBV抗原阳性患者进一步行HBV—DNA及肝功能指示的检视的检测。保留原始记录，登记患者检查结果。

2、对长期透析的患者应该每6月检查乙肝、丙肝病毒标志物一次；保留原始记录并登记。

3、对于血液透析患者存在不能解释肝脏转氨酶异常升高时应进行HBV—DNA和HCV—RNA定量检查。

4、如有患者在透析过程中出现乙肝、丙肝阳性，应立即对密切接触者进行乙肝、丙肝、标志物检查。

5、对于暴露于乙肝或丙肝怀疑可能的患者，如病毒检测阴性，在1~3月后重复检测病毒标志物。

（三）建议对乙肝阴性患者进行乙肝疫苗接种。

十一、医务人员感染监测及防范

（一）工作人员应掌握和遵循血液净化室感染控制制度和规范。

（二）对血液净化中心工作人员每年进行乙肝和丙肝标志物监测，必要时进行预防接种。

（三）工作人员遇针刺伤后

1、紧急处理办法：轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗（粘膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液（如75%的酒精）进行消毒并包扎伤口。

2、填写《医务人员职业暴露登记表》，交防保科备案。

3、被HBV或HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阳性者于1~3月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。

消毒供应室医院感染管理制度

一、严格执行卫生部（2009）《医院消毒供应中心（管理规范）、（清洗消毒及灭菌技术操作规范）、（清洗消毒及灭菌效果监测标准）》。

二、基本要求

1、周围环境应清洁、无污染源，区域相对独立；内部通风、采光良好。

2、分为辅助区域和工作区域，辅助区域包括工作人员更衣室、值班、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。

3、工作区域划分应遵循的基本原则（1）物品由污到洁，不交叉，不逆流。

（2）空气流向由洁到污；去污区保持相对负压，检查、包装及灭菌区保持相对正压。

4、采取集中管理的方式

（1）对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。

（2）内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒，可以依据卫生部有关的规定进行处理。

三、设备、设施

1、有污物回收器具、分类台、手工清洗池、压力水枪、压力气枪、超声清洗装置、干燥设备及相应清洗用品等。

2、配备机械清洗消毒设备。

3、应配有带光源放大镜的器械检查台、包装台、器械柜、敷料柜、包装材料切割机、医用热封机及清洁物品装载设备等。

4、应配有压力蒸汽灭菌器，无菌物品装、卸载设备等。根据需要配备低温灭菌装置。

5、应配备无菌物品存放设施及运送器具等。

四、防护用品

1、应配备相应的个人防护用品，包括圆帽、口罩、隔离衣或防水围裙、手套、专用鞋、护目镜、面罩等。

2、去污区应配备洗眼装置。

五、诊疗器械、器具和物品的清洗消毒灭菌操作流程按照卫生部（2009）《医院消毒供应中心（清洗消毒及灭菌技术操作规范）》执行。

六、外来医疗器械由我院进行清洗、消毒、灭菌后方可使用。

七、消毒灭菌效果监测的要求与方法按照卫生部（2009）《医院消毒供应中心（清洗消毒及灭菌效果监测标准）》执行。

八、每日按时做好个区域的环境及表面的清洁消毒。

检验科医院感染管理制度

一、工作人员须穿工作服，戴工作帽，必要时穿隔离衣、胶鞋、戴口罩、手套。

二、严格执行无菌技术操作规程，静脉采血必须一人一针一管一巾一带；微量采血应做到一人一针一管一片；对每位病人操作前、后洗手或手消毒。

三、无菌物品如棉签、棉球、纱布等及其容器应在有效期内使用，开启后使用时间不得超过24小时。使用后的废弃物品，应及时分类收集，不得随意丢弃。

四、各种器具应及时清洗、消毒；各种废弃标本应分类处理（焚烧、入污水池、消毒或灭菌）。

五、检验人员结束操作后应及时洗手、手消毒。

六、保持室内清洁卫生。每天对操作台、各种物体表面及地面进行保洁处理，湿式清扫，遇有污染时立即消毒、清洗。

七、医疗废物管理符合要求，能正确使用利器盒，废弃的病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，就地灭菌处理，再装黄色污物袋内送焚烧。

输血科医院感染管理制度

一、布局合理，应有清洁区、半清洁区和污染区。血液储存、发放处设在清洁区，血液检验和处置室设在污染区，办公区设在半清洁区。

二、管理要求

1、进入输血科的血液及试剂必须有国家卫生行政部门和国家药品监督管理部门颁发的许可证。

2、保持环境清洁，每日清洁桌面、地面，被血液污染的台面及地面应用含氯消毒剂处理

3、必须严格按卫生部颁布的《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

4、储血冰箱应专用于储存血液及血液成分，每周清洁和消毒，防止污染。冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长。

5、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，每年检查乙型肝炎病毒抗体水平。接触血液必须戴手套，脱手套后洗手。一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。

6、使用后的一次性医疗用品（注射器、输血器、血袋等）、废血及被血液污染的敷料、棉球、棉签等，及时分类收集，密闭焚烧。

洗衣房医院感染管理制度

一、洗衣房要严格区分清洁区和污染区，物流由污到洁，顺行通过，不得逆流。

二、指定地点收集污物，避免在病房清点、专车专线运输，运送车辆洁污分开，每日清洁消毒。

三、认真执行衣物清洁的规章制度，分类清洗，被血液、体液污染的衣物应单独清洗，先消毒后清洗，消毒采用含氯消毒剂（500mg/L），消毒时间不少于30分钟，洗涤剂的洗涤时间为1小时。传染病污染的衣物密封运输，先消毒后清洗。

四、清洗被服专区存放。

五、工作环境保持卫生，每日清洁消毒，每周大扫除。

六、工作人员做好个人防护，接触污物后认真洗手。

多重耐药菌感染预防控制措施

1、单间隔离或同种病原菌同室隔离。病室外和病历板设隔离标识，门口备口罩、帽子、鞋套、手消毒液等，必要时备隔离衣。

2、严格遵循手卫生规范。医务人员在直接接触患者前后，对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手消毒。

3、医务人员在实施诊疗护理操作中，有可能接触多重耐药菌感染患者的伤口，溃烂面、黏膜、学血液和体液、引流液、分泌物、痰液、粪便时，应当使用手套，必要时穿隔离衣。完成操作后，及时脱取手套和隔离衣。近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜。

4、医务人员严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

5、加强诊疗环境的卫生管理，医疗仪器设备如血压计、听诊器、呼吸机等固定使用，用后应清洁、消毒或灭菌。病室物体表面，每天用500mg/L含氯消毒液擦拭消毒。

6、病人更换的床单、被罩等装入双层医疗废物袋内，袋外注明隔离标示，封闭运送洗衣房消毒后单独清洗处理。

7、病室限制人员出入。

8、医疗废物气按规定进行收集处理。

9、做好床单位终末消毒处理。

10、临床症状好转或治愈，细菌培养阴性即可解除隔离。

呼吸机相关性肺炎预防控制措施

一、如无禁忌症，应将床头抬高30-45°。

二、常规口腔护理每日两次。

三、指导患者正确咳嗽，必要时予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

四、严格掌握气管插管或切开适应症，使用呼吸机辅助呼吸的患者应优先考虑无创通气。

五、对气管插管或切开患者，吸痰时应严格执行无菌操作。吸痰前后，医务人员必须遵循手卫生规范。

六、呼吸机螺纹管每周更换1次，有明显分泌物污染时则应更换；湿化液应用灭菌水，每天更换；螺纹管冷凝水应及时作为污水清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向患者气道。

七、对于人工气道/机械通气患者，每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。

八、正确进行呼吸机及相关配件的消毒：

1、呼吸机外壳、按钮、面板，使用75%酒精擦拭，每天1次。

2、呼吸机螺纹管、雾化器等，用含氯消毒剂浸泡消毒，流动水冲洗、晾干密闭保存。

呼吸系统的医院感染控制措施

一、加强病房管理，保证室内空气新鲜。每日湿式清扫，自然通风两次。

二、晨间护理和更换床单时要控制尘埃飞扬，避免在走廊和病房清点换下的床上用品，以减少空气污染。

三、医务人员在进行呼吸道治疗和护理时，要严格执行无菌技术操作规范和消毒隔离，认真做好个人防护。

四、做好呼吸道治疗用物的清洁、消毒和灭菌。

五、做好呼吸道感染病人及病原携带者的隔离工作。

六、加强病人口腔护理、促进呼吸道分泌物的排出（体位引流、叩击背部、深呼吸等），进行鼻饲、胃肠减压、吸痰等操作时，要防止异物进入呼吸道。

七、合理使用抗生素，尽可能在微生物监测和药敏试验结果指导下使用药物。

八、加强营养，鼓励病人进食，增强抵抗力，提高病人自身的抗感染能力。

手术部位感染预防控制措施

一、手术前患者的准备

1、尽量缩短患者的准备

2、有效控制糖尿病患者的血糖水平。

3、正确准备手术部位皮肤，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染。术前备皮应当在手术当日进行，必须备皮时，应当使用不损伤皮肤的方法，避免使用刀片刮除毛发。

4、对于肠道手术需要做肠道准备的患者，应口服抗菌药物。

二、手术工作人员的准备

1、进行手术室前应修剪指甲，除去手部饰品，不可涂指甲油。

2、正确穿戴口罩、帽子、手术衣、无菌手套和规范的外科刷手。

3、患者明显皮肤感染或感冒等呼吸道疾病的工作人员，在未治愈前不应进行手术操作。

三、手术中的预防控制措施

1、需用抗菌药物预防感染者，必须术前半小时开始静脉点滴，如果手术时间超过3小时，术中应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

2、正确消毒手术部位的皮肤。

3、尽量采取加温措施，保持病人正常体温。

4、减少手术室内空气中尘埃粒子，如控制手术室内人员数量、保持手术室出入门关闭状态、减少人员出入、避免不必要的走动和交谈。

5、需引流的切口，首选密闭式负压引流。

6、手术过程中手套意外破损应立即更换。

四、手术后的预防控制措施

1、换药时，应当进行手卫生，严格遵守无菌技术操作原则。

2、换药应遵循“先清洁切口、污染切口、最后感染切口”的次序。

3、定时观察患者手术部位切口情况，出现分泌物应当及时进行微生物培养。

导尿管相关尿路感染预防控制措施

一、置管前

1、严格掌握留置导尿管的适应症，避免不必要的留置导尿。

2、仔细检查无菌导尿包，如导尿包过期、外包装破损、潮湿，不应当使用。

3、根据患者年龄、性别、尿道等情况选择合适大小的导尿管，最大限度降低尿道损伤和尿道感染。

4、告知患者留置导尿管的目的，配合要点和置管后的注意事项。

二、置管时

1、严格执行手卫生规范，认真洗手后，戴无菌手套。

2、严格执行无菌技术操作原则，动作要轻柔，避免损伤尿道黏膜。

3、正确铺无菌巾，避免尿道口污染，保持最大的无菌屏障。

4、充分消毒尿道口，防止污染。

男性：先洗净包皮及冠状沟，然后自尿道口、龟头向外旋转，擦拭消毒。女性：先按照由上至下，由内向外的原则清洗外阴，然后清洗并消毒尿道口、前庭、两侧大小阴唇，最后会阴、肛门。

三、置管后

1、妥善固定尿管，避免打折、弯曲，集尿袋低于膀胱水平，避免接触地面，防止逆行感染。

2、保持尿液引流系统密闭和通畅，搬运时夹闭引流管，防止尿液逆流。

3、应当使用个人专用的收集容器及时清空尿袋中的尿液，清空尿液时，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。

4、留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，应消毒导尿管，然后使用无菌注射器抽取标本送检。留取大量尿标本时，可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。

5、保持尿道口清洁，大便失禁的患者清洁后应当进行消毒。留置导尿管期间，应当每日清洁或冲洗尿道口。

6、长期留置导尿管患者，不宜频繁更换导尿管。若导尿管阻塞或不慎脱出时，以及留置导尿管装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管，集尿袋每周更换一次。

7、每天评价留置导尿管的必要性，尽早拔除导尿管。

8、医务人员在维护导尿管时，严格执行手卫生。

导管相关血流感染预防控制措施

一、置管时预防控制措施

1、置管时应遵循最大限度的无菌屏障要求，置管部位应铺大无菌单。操作人员应戴帽子、口罩、穿无菌手术衣。

2、认真执行手消毒程序，戴无菌手套。

3、插管过程中严格遵循无菌操作技术。

4、使用的医疗器械必须达到无菌水平。

5、选择合适的穿刺点，成人尽可能选择锁骨下静脉。

6、患疖肿、湿疹等皮肤病或感冒等呼吸道疾病，以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应进行置管操作。

二、置管后的预防控制措施

1、用无菌透明敷料专用贴膜或无菌纱布敷料覆盖刺点。

2、每日观察穿刺点周围皮肤有无红肿、硬结、分泌物等，导管脱出后不得自行送入。

3、定期更换穿刺点覆盖的敷料，每换间隔时间：无菌纱布为1次2天，专用贴膜可至1-2次/周，但敷料出现潮湿、松动、污染时应立即更换。

4、接触导管接口或更换敷料时，须进行严格的手卫生，并戴手套。但不能以手套代替洗手。

5、在给患者进行擦身时，应当注意不要把导管浸湿。

6、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后，应当及时更换输液管路。外周及中心静脉置观后，应当用生理盐水或肝素盐水进行常规冲管，预防导管内血栓形成。

7、怀疑导管相关感染时，应考虑拔除导管，将导管尖端剪下送细菌培养，但不要为预防感染而定期更换导管。

非结核分枝杆菌的医院感染控制措施

非结核分枝杆菌是自然界中广泛存在的一种条件致病菌，存在于水、土壤和气溶胶中，可以导致免疫力低下的患者发生感染。因此应采取以下措施加强防控。

一、加强重点部门的医院感染控制。

加强对供应室、手术室、ICU、血液透析室、内窥镜室、新生儿室、治疗室等医院感染重点部门的管理力度，健全制度，细化工作规范，确保医疗安全。

二、加强手术器械等医疗用品的消毒灭菌。

1、进入人体的组织和无菌器官的医疗器械、器具及用品必须达到灭菌水平，接触皮肤、黏膜的医疗器械、器具及用品必须达到消毒水平。

2、对耐高温、耐湿的医疗器械、器具和用品应当首选压力蒸汽灭菌。尽量避免使用液体化学消毒剂进行浸泡灭菌。

3、使用的消毒药械、一次性医疗器械、器具和用品应当符合国家相关规定。

4、一次性使用的医疗器械、器具和用品不得重复使用。

三、规范使用医疗用水、无菌液体和液体化学消毒剂。

1、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机、婴儿暖箱的湿化装置应当使用无菌水。

2、各种抽吸的输注药液或者溶媒等开启后应当注明时间，规范使用，并避免患者共用。无菌液体开启后超过24小时不得使用。

3、使用液体化学消毒剂，要保证其使用方法、浓度、消毒时间等符合有关规定。同时加强对使用中液体化学消毒剂的浓度监测。

四、严格执行无菌技术操作规程

医务人员实施手术、注射、插管及其他侵入性诊疗操作技术时，应当严格遵守无菌技术操作规程和手卫生规范，避免因行为不规范导致患者发生感染。

五、加强医院感染监测工作。

加强重点部门（ICU、手术室、供应室、血液透析室、新生儿室、内镜室等），重点部门（外科手术部位、气管切开及使用呼吸机等）医院感染监测工作，及时发现，早期诊断感染病例。特别是发生集聚性、难治性手术部位感染时，应当及时进行病原学检测及抗菌药敏感性、耐药的监测，根据监测结果指导临床及时应用抗菌药物。

六、加强对医务人员的培训

加强对一线医务人员非结核分枝杆菌医院感染预防与控制措施的培训，强化防控意识，加大消毒灭菌、无菌技术、手卫生及隔离等措施的落实力度，提高医务人员有效预防和控制医院感染的工作能力和处置能力，切实保障医疗安全。

第五篇：A院感月计划

为提高我院院感管理质量，进一步搞好院感管理工作，保障医疗、护理安全，特制定2013年工作计划：

2013年第一季度院感科工作计划

工作重点：依据等级医院评审要求，整理资料，开展培训。为等级医院评审做准备。一月

1、制定2013年工作计划、措施（包括管理计划、培训计划）

2、院感质控检查

3、院感质控检查反馈

4、职业暴露防护和手卫生规范的培训

5、完成预防与控制制度的修订 二月

1、点评院感监测员工作资料

2、检查各项制度落实情况

3、进行医务人员手卫生依从性抽查一次

4、院感质控检查

5、院感质控检查反馈

三月

1、召开院感委员会院内感染工作会议

2、组织全院医务人员职业暴露防护理论考试

3、院感质控检查

4、院感质控检查反馈

2013年第二季度院感科工作计划 工作重点：总结等级医院评审工作 四月

1、针对等级医院评审存在的问题，分析原因，制定改进措施，进行持续改进。

2、多重耐药菌医院感染预防与控制的培训

3、院感质控检查

4、院感质控检查反馈 五月

1、组织“医院感染暴发”演练一次

2、组织全院医务人员多重耐药菌医院感染预防与控制理论考试

3、院感质控检查

4、院感质控检查反馈 六月

1、召开院感委员会院内感染工作会议

2、检查各科医生合理使用抗生素情况

3、组织全院医务人员手卫生规范理论考试

4、院感质控检查

5、院感质控检查反馈 2013年第三季度院感科工作计划 工作重点：重点部门管理

七月

1、检查重点部门的消毒隔离落实情况

2、抽查医务人员进行手卫生消毒技术一次。

3、组织全院医务人员医疗垃圾的管理和消毒隔离技术规范的培训

4、院感质控检查

5、院感质控检查反馈 八月

1、召开院感委员会院内感染工作会议

2、组织全院医务人员医疗垃圾的管理和消毒隔离技术规范理论考试

3、院感质控检查

4、院感质控检查反馈 九月

1、查阅医疗废物交接登记本

2、检查检验科多重耐药菌管理的落实情况

3、院感质控检查

4、院感质控检查反馈

2013年第四季度院感科工作计划

工作重点：各项院感工作的总结，记录入档 十月

1、节日期间工作安排

2、组织全院医务人员抗菌药物合理使用和手卫生的培训

3、组织“职业暴露的应急处理”演练一次

4、院感质控检查

5、院感质控检查反馈 十一月

1、召开院感委员会院内感染工作会议

2、组织全院医务人员手卫生规范理论考试

3、院感质控检查

4、院感质控检查反馈 十二月

1、组织全院医生抗菌药物合理使用理论考试

2、检查各科室明年业务学习及培训计划

3、年终质控工作总结

4、组织职业暴露、手术部位感染讨论会

5、院感质控检查

6、院感质控检查反馈