护理质量安全制度（共5篇）

第一篇：护理质量安全制度

护理质量控制的内容

一、基础护理管理

1、基础护理管理的内容：

（1）一般护理技术管理：包括病人出、入院处置；各种床单位的准备；病人的清洁与卫生护理；生命体征测量；各种注射的穿刺技术；无菌技术；给药法；护理文件书写等管理。

（2）常用抢救技术管理：主要包括给氧、吸痰、洗胃、止血包扎法、骨折固定、心电监护、心内注射、胸外心脏按压、人工呼吸机的使用等管理。

2.基础护理管理的主要措施：

（1）加强教育，提高认识：由于基础护理技术在护理工作中应用最多、最广泛，个别护理人员对此不够重视，要求不高，因此，应加强对护理人员的教育，不断提高对基础护理技术重要性的认识。（2）规范基础护理工作

①制定基础护理操作规程：在制定操作规程时应遵循以下原则： a.根据每项技术操作的目的、要求、性质和应该取得的效果来制定；b.技术操作必须符合人体生理解剖特点，避免增加病人的痛苦； c.严格遵守无菌的原则； d.必须有利于保证病人的安全；

e.必须有利于节省人力、物力、时间，使病人舒适，符合科学性原则；f.文字应简单明了，便于护士掌握并在临床上推广。

②加强培训、考核：通过训练和考核使护士熟练掌握每项技术的操作规程，实现操作规范化，提高效率和质量。

③加强检查、监督：建立健全质量监控制度，并认真组织落实。发现问题及时采取纠正措施，提高基础护理效果。

二、专科护理管理

1.专科护理的特点 专科护理是指临床各专科特有的基础护理知识和技术。具有以下特点：

（1）专业性强：专科护理技术使用范围窄，专业性强，往往仅限于本专科，有的甚至只限于某一种疾病。

（2）操作复杂：专科护理多配有仪器设备，技术复杂，操作难度大，要求高，护理人员除掌握专科基础知识和技术外，还要懂得仪器的基本原理和操作程序。

（3）高新技术多：随着科学技术的发展，大量高新尖的技术被用于临床诊断、治疗和护理，这要求护理人员不断学习和掌握新的专科知识，这是专科护理技术的一个重要特点 2.专科护理的内容

（1）疾病护理：包括各种专科疾病护理如心肌梗死、脑血管疾病、糖尿病等，以及各种手术病人的护理技术。

（2）专科一般诊疗技术：包括各种功能试验、专项治疗护理技术，如机械通气气道护理技术、泪道冲洗技术等。3.专科护理管理原则

（1）科学性和先进性：制定的疾病护理常规应既具有科学性，又能

反映当代临床护理的先进技术。

（2）适应性和可行性：制定疾病护理常规既要切合实际，实用可行，又能满足技术发展的要求，具有一定的适应性。

（3）以病人为中心：疾病护理常规的制定应以病人为中心。（4）专科诊疗技术管理：重点抓好技术培训和技术规程建设。

①专科护理技术培训：是专科护理管理的重点。护理部应切合实际制定专科护理技术培训计划，并保证计划的落实，提高专科护理技术水平。

②制定各项专科诊疗技术规程：专科护理技术的专业性强，护理技术规程可由各科室根据专科特点，组织技术骨干制定。

三、新业务、新技术管理

1.新业务、新技术的论证 对拟引进和开展的新业务、新技术，开展前应进行查新和系统的论证，详细了解原理、使用范围、效果等，以保证其先进性。

2.建立审批制度 护理新业务、新技术的开展必须建立一整套严格的审批制度，以利于培训学习和推广应用。

3.选择应用对象 选择应用的对象应具备开展新业务、新技术的基本条件。

4.建立资料档案 开展新业务、新技术的资料应及时进行整理并分类存档。

5.总结经验不断改进 在开展新业务、新技术的过程中，要不断总结经验，反复实践，在实践中创新。

四、护理信息管理 1.信息的概念和特点

（1）信息的定义：信息泛指情报、消息、指令、数据、信号等有关周围环境的知识，通常用声音、图像、文字、数据等方式传递。信息是由事物的差异和传递构成的。（2）护理信息的特点

①来源广泛：护理信息来源广泛，这些信息往往互相交错、互相影响。②内容繁杂：来自护理系统外部和内部的信息各不相同，内容繁多。③随机性大：日常护理工作中常有突发事件，有时无规律可言，需要护理人员具备敏锐的观察、判断和分析能力。

④质量要求高：许多护理信息直接关系到病人的健康和生命，对及时、准确、完整性、可靠性要求都很高，容不得一丝马虎。2.护理信息管理的内容

（1）护理信息的收集：护理信息的收集是护理信息管理的基础。护理信息的收集可以从院内采集，如护理工作的各种报表，其他辅助科室的统计数字等。

（2）护理信息的处理：在收集护理信息的基础上，通过对信息的处理来实现对信息的管理。通过对原始信息进行加工、整理、分析等，做到去粗取精、去伪存真，从而有利于信息的传递、储存和利用。3.护理信息管理的措施

（1）护理部应组织学习护理信息管理的有关知识和制度，加强对护理信息管理重要性的认识，自觉地参与护理信息管理。

（2）护理部应健全垂直护理信息管理体系，做到分级管理，实行护士一护士长一总护士长负责制。

（3）加强护理人员的专业知识、新业务、新技术的学习，提高护理人员对信息的收集、分析、判断和紧急处理的能力。

（4）各级护理管理人员应及时传递、反馈信息，经常检查和督促信息管理工作。

五、预防护理缺陷的管理 1.概念及评定标准（1）医疗事故

①医疗事故概念：是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害事故。

②医疗事故分级：一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的；二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重丐，能障碍的；三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的；四级医疗事故：造成患者明显人身损害的其他后果的。具体分级标准见卫生部颁布的《医疗事故分级标准》。

（2）护理缺陷：护理缺陷一般系指在护理活动中发生技术、服务、管理等方面的不完善或过失。它是影响医疗、护理质量的重要因素。2.常见的护理缺陷

（1）违反护理规范、常规。（2）执行医嘱不当。

（3）工作不认真，缺乏责任感。（4）护理管理不善造成的缺陷。3.管理要点及防范措施

（1）对护理人员加强责任心教育，预防发生缺陷。

（2）发挥护理指挥系统的管理职能作用，建立分层质控和管理程序。（3）严格贯彻操作规程和各项查对制度。

（4）提高护理人员业务能力和技术水平，注意护理人员个人素质的培养。

（5）抓好易发生缺陷的薄弱环节和关键环节。

（6）保证临床护理教学质量，防止实习生发生护理缺陷。（7）完善护理记录书写，加强病案保管。

（8）建立护理缺陷登记报告制度，发生护理缺陷后，要积极采取补救措施，以减少或消除由于护理缺陷所造成的影响及不良后果。（9）发生护理缺陷的各种有关记录、检验报告及造成事故的药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，准备鉴定。

（10）护理缺陷出现后要正确、及时处理，认真严肃、实事求是，重在总结教训、接受教育。

医院护理质量管理制度

一、医院成立由分管副书记刘红、总护士长闫月娥、病区护士长魏铁英、董锐肖、赵巧玲、张丹、赵银环、罗晓蓉组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

二、护理质量实行病区、护理部二级控制和管理。

1.病区护理质量控制组(I级)：由2-3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、有记录并及时反馈，每月填写检查登记表及护理质量月报表 ,报上一级质控组。

2.护理部护理质量控制组(二级)：由8人组成，总护士长参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

三、建立专职护理文书终末质量控制督查小组，由主管护师以上人员承担负责全院护理文书质量检查。每月对出院患者的体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单等进行检查评价，不定期到临床科室抽查护理文书书写质量，填写检查登记表,上报护理部。

四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实施护理质量的持续改进。

五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前上报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

六、护理部随时向主管副书记汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

护理质量持续改进方案

一、根据医院的总体规划，结合本部门的特点及工作重点制年度工作计划、月工作计划及周工作计划。

二、根据工作计划制定具体考核办法。

三、按工作计划及考核办法检查指导临床护理工作，重点检查实施及落实情况。

四、由护理部及护士长共同完成临床科室护理工作质量检查。

五、将检查结果及时汇总、反馈给相关科室及人员。

六、针对检查发现的问题及时制定整改措施，并将此措施告之全体护理人员。

七、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的参考，并作为护士长管理考核重点。

八、护士长对临床开展的新技术、新业务、新项目做好相关人员培训并登记记录，制定相应护理常规，报护理部审批、备案。

护理风险防范措施

一、对全体护理人员进行质量意识、护理缺陷安全教育，树立爱岗敬业精神，对工作具有强烈的事业心和责任感。

二、树立“以人为本，满意服务”的服务理念，用真心、真情为患者服务。

三、认真执行各项规章制度和操作规程，不断更新专业知识，熟练掌握高新仪器的使用，努力提高专业技术水平。

四、进行各项护理操作均需履行告知程序，对新技术、新业务、自费项目、创伤性操作等需履行签字手续。

五、工作时间严格遵守劳动纪律，坚守岗位，不随意脱岗。

六、维护全局，搞好医护配合，加强护患沟通。

七、按护理级别要求巡视患者，认真观察患者病情变化，按要求规范书写护理记录及一般患者护理记录。抢救病人结束后6小时内据实补记。

八、进行各项技术操作时，要严格按操作规程，必须严格执行“三查八对”制度。

九、进行无菌技术操作时，严格执行无菌技术操作规范。

十、注意药物配伍禁忌，密切观察药物不良反应。

十一、病房各类药品放置有序，加强安全管理，确保患者用药安全。

十二、如出现护理差错或护理投诉按规定及时上报科室领导及护

理部，不得隐瞒，并保存好病历。

十三、护理用具、抢救仪器要定期检查，保证处于备用状态，护理人员要熟悉放置位置，熟练掌握各种仪器的使用方法。

十四、按规定认真交接班，危重患者、新患者、年老体弱、手术、特殊检查及突然发生病情变化等患者要床头交接班。

十五、按有关规定使用一次性医疗物品，并定期检查，防止过期、包装破损、潮湿、污染等现象发生。

十六、按规定处理医用垃圾，防止再次污染及交叉感染，给患者带来伤害。

十七、住院期间要保证患者安全，防止各种意外发生。

十八、对专科开展的新项目及新技术应及时制定护理常规，以使护理人员能够遵照执行。

各项护理操作前告知

一、遵医嘱落实各项护理操作前，向患者讲解该项操作的目的、必要性。

二、操作前使患者了解该项操作的程序及由此带来的不适，取得患者配合。

三、严格遵照各项操作规程进行，操作中注意语言、行为文明规范。

四、将操作程序详细告知患者，避免不必要的误会。

五、操作中不得训斥、命令患者，做到耐心、细心、诚心地对待患者，护士应熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。

六、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

重要护理操作告知制度

一、对高难度、风险性有创操作，实施前必须提前告知。

二、操作前向患者告知该项操作的目的、必要性和操作方法以及由此带来的不适或意外，取得患者配合。

三、必要时由患者及家属签字。

四、操作中关键环节仍要随时解释，尽量减轻患者痛苦。

五、无论何种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。

手术部位确认标识制度与规范

一、术前1日，责任护士遵医嘱对手术患者进行查对（内容包括：床号、姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位）。

二、经查对确认无误后，对手术区域进行皮肤准备。

三、在患者手腕上戴上腕带，标明床号、姓名、手术名称、双侧手术部位注明左、右。

四、夜班护士认真检查手术患者的术前准备情况，核对患者腕带标识是否与医嘱相符。

五、患者到手术室前，值班护士再次核对手术患者的床号、姓名、手术名称及部位，再次检查皮肤准备情况。

六、手术病人确认程序：

1、接病人时，当班护士和手术室人员共同核对床号、姓名、性别、年龄、疾病诊断、手术名称、手术部位，确认无误后双方签字，接患者到手术室。

2、麻醉师与病人沟通确认后并签字。

3、手术医生术前再次核对病人的姓名、性别、年龄、手术部位、手术部位（尤其是左右侧），确认无误后签字。

使用监护仪管理办法

一、所有护理人员均应具备识别主要报警信息的基本知识与技能。

二、报警系统供应商每年检修校正一次，每3个月设备科进行检修一次。

三、监护仪报警音量根据科室的具体情况设置，使护理人员能够听到警声，但又不影响其他病人。

四、报警音出现5秒内护理人员必须进行处理，先按“静音/消音”键，使其静音，通知医师进行处理。如果病情需要重新调整报警界限，根据情况做相应处理。

五、交接班时，要查看上一班的主要报警信息，并注意观察该项体征变化情况。

六、检查指端挤压情况，每4小时将指端SaQ2传感器更换到对侧。

标本采集核对制度

一、护士应掌握各种标本的正确留取方法。

二、采集标本严格遵医嘱执行。

三、标本采集前认真执行查对制度，医嘱和检验单逐项核对无误后，方可执行。

四、标本采集时要携带检验单再次核对确认病人（必要时病人参与确认）。

五、输血、配血抽取标本时，必须两人核对后抽取并签名

皮肤压伤登记报告制度

一、发现患者出现皮肤压伤，无论是院内发生还是院外带来的，均要及时登记上报。

二、24小时内通知护理部，由护理部人员到科室核查，当日护士交班报告要有记录。

三、填写皮肤压伤观察表

1、在“压伤来源”栏中，注明发生科室。

2、在“转归”栏中，填写出院、转科、或死亡情况，如果转科要填写科室名称；在“预后”栏中，认真填写皮肤状况。

3、根据皮肤压伤危险性评分表及分期，按要求填写。

四、积极采取处理措施，密切观察皮肤变化并及时准确记录。

五、患者转科时，将观察表随病历一同交至所转科室继续填写。

六、患者出院或死亡后，将此表及时上交护理部。

皮肤压伤评估标准

一、压疮分期

Ⅰ期：受压处皮肤发红。

Ⅱ期：受压的皮肤变成紫红色，并有水泡形成，发红范围扩大。

Ⅲ期：表皮水泡破裂，真皮层外露。

Ⅳ期：伤口产生溃疡，并深及皮下组织、肌肉、骨骼及其他组织，坏死组织成黑色。

二、院外皮肤压伤

病人入院或转科时发现皮肤有问题，经护士及护士长确认上报填写申请表，并将治疗护理结果通知质控组确认后给予加分，具体如下：

Ⅰ期：压疮痊愈 月质量总分加1分

Ⅱ期：压疮痊愈 月质量总分加2分

Ⅲ期：压疮痊愈 月质量总分加3分

Ⅳ期：压疮痊愈 月质量总分加4分

未愈或治疗护理1周内出院或死亡不加分。

三、院内不可避免皮肤压伤

严重低蛋白症、全身高度水肿、癌症晚期恶液质等患者，入院时未发生压疮，但有发生压疮的危险，护士长要及时上报护理部及质控组确认。通过采取有效预防措施未发生皮肤压力伤，根据护理时间长短给予加分：月质量总分加1分。

四、院内皮肤压伤

入院后病人出现皮肤问题未及时报告质控组确认，未采取积极有效的护理措施，被质控组检查发现，视情节轻重给予减分及处理：

Ⅰ期：压疮 月质量总分减1分

Ⅱ期：压疮 月质量总分减2分

Ⅲ期：压疮 月质量总分减3分

Ⅳ期：压疮 月质量总分减4分

难免褥疮登记汇报制度

难免褥疮定义：以强迫体位，如：重要脏器功能衰竭（肝功能衰竭、心力衰竭、昏迷等）、偏瘫、高位截瘫、骨盆骨折、生命体征不稳定等病情需要严格限制翻身为基本条件，并存高龄（≥70岁）、白蛋白小于30g/L、极度消瘦、高度水肿、大小便失禁等5项中的一项或几项可申报难免褥疮。

一、凡发生阶难免褥疮，无论是院内还是院外带来的，均要登记并上报护理部。

二、24小时内通知护理部，由质控人员到科室核查。

三、填写难免褥疮观察表，在“转归”栏中，要填写出院、转科或死亡情况，如果转科要填写科名。在“预后栏”中，要填写清楚皮肤状况。

四、积极采取措施，密切观察皮肤变化，并及时、准确记录。

五、当患者转科时，请将观察表转交所转科室继续填写。

六、当患者出院或死亡后，将此表及时交回护理部备案。

七、如隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩，按院内发生褥疮处理。

八、护士长应于褥疮发生后实地查看病人，检查责任护士褥疮监控措施是否落实。护理记录记载是否客观，监控措施是否得当，并给予相关指导。

护理投诉管理制度

一、凡在护理工作中因服务态度、服务质量及自身原因或技术因素而发生的护理缺陷，引起患者或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或其他部门的意见，均为护理投诉。

二、护理部认真倾听投诉者意见，耐心做好安抚工作并做好记录。

三、护理部设有《护理投诉登记本》，记录投诉事件的原因分析和处理经过、整改措施等。

四、护理部接到投诉后，及时反馈给护士长，督促有关科室认真核对事情经过，分析事发原因，总结经验，接受教训，并提出整改措施。

五、根据事件情节严重程序，给予当事人相应的处理。

1、给予当事人批评教育。

2、当事人认真做书面检查，在科内备案。

3、向患者及家属赔礼道歉，取得谅解。

4、根据情节严重程度给予相应的经济处罚。

六、因护士违反操作规程给患者造成损失或痛苦，按《医疗事故处理条例》规定处理。

七、护理部定期总结分析护理投诉并在护士长例会上公布，将有无投诉作为评选优秀科室的重要依据。

护理病例讨论制度

一、凡病情危重，危急生命或难度较大及大手术和新开展的手术以及死亡病例，均应进行护理病例讨论。

二、讨论由护士长和主管护师主持，病区护士均应参加。

三、讨论时由责任护士汇报病史，介绍病人病情，目前采取的护理措施，效果，并提出问题。

四、主管护师及与会的其它护理人员，根据病人的病情，并结合病人的护理情况，提出个人对护理病人的意见和建议。

五、外科大手术病例，要讨论病人的术前、术后护理，预防术后病人可能出现的护理并发症。

六、对死亡病例的护理讨论，参加抢救的护士，要汇报抢救的经过，护士长或主管护师就抢救配合，病情观察，基础护理，护理记录等方面进行综合分析，找出护理上存在的不足，并提出改进措施。

七、讨论情况分别记录在护理病例讨论记录中。

危重病人报告制度

一、各科室对危重病人进行抢救治疗，护士长应及时向护理部报告，以便护理部掌握情况并协调协助各方面的工作，使病人得到最佳的护理。

二、需要报告的危重病人包括：

1、需要特殊护理的病人。

2、住院期间病情突然发生变化需抢救的病人。

3、病人因病情危重急诊入院需进行抢救的病人。

三、报告程序及时间：

1、病房有危重病人时，当日由责任护士或主班护士报告护士长。

2、护士长接到报告后，当日查看病人并填写“危重病人上报登记表”，然后立即报告护理部。

3、护理部接到报告当日由专职人员到病房查看病人，检查记录指导协调护理工作。

危重病人护理质量管理制度

一、对于特殊护理或一级护理的病人，护理工作要责任到人。

二、及时、清晰、准确地做好每位危重病人的护理记录并有责任护士签名。

三、随时床旁巡视，观察患者病情。发现病情变化应及时通知医生并给予相应处理。

四、危重、躁动患者的病床应有床档防护。

五、严格执行查对制度和抢救工作制度，采取积极有效的防范措施，防止差错事故的发生。

六、保持患者全身清洁无异味，无血、痰、便、胶布痕迹，保证患者卧位舒适。

七、保证患者床单位整洁，及时为患者更换被服。

八、掌握患者的病情和治疗护理方案，包括患者的姓名、年龄、诊断、手术时间、手术名称、治疗用药、饮食、护理要点、重要的化验值、心理状况等。

九、保证各种管道畅通并妥善固定，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

十、采取相应的措施，保证患者的医疗护理安全，避免坠床、外伤、烫伤等情况发生，严格执行病人意外登记、上报、记录制度。

十一、熟悉掌握急救仪器的使用并了解其使用目的及报警的排除，仪器报警时能及时判断处理。

十二、患者发生紧急情况时，护士应沉着、熟练地应用紧急状况下的应急预案。

十三、做各种操作前后要注意洗手，患者使用的仪器及物品要专人专用，采取有效的消毒隔离措施，预防医源性感染。

纠纷病历管理制度

一、当出现纠纷和医疗争议，患者及家属要求封存病历时，病房要保管好病历，以免丢失。

二、完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面与医疗记录一致，如患者死亡时间、病情变化时间、疾病诊断等。

三、检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括医生的口头医嘱是否及时记录。

四、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。

五、备齐所有有关患者的病历资料。

六、迅速与科领导、医务科（晚间及节假日与院总值班）联系。

七、病历封存后，由医务科指定专人保管。

输血查对制度

一、检查采血日期，血液有无凝血块或溶血及血袋有无破裂。

二、查对输血单与血袋标签上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血报告有无凝血。

三、输血前需两人核对患者床号、姓名、住院号、血袋号、血型及交叉试验结果、血制品种类和剂量，无误后方可输入。输血时需注意观察，保证安全。

四、输血后再次查对以上内容。

五、输血完毕后将血袋送化验室保存。

保护性医疗制度和保护患者隐私制度

患者具有隐私权，隐私权必须得到保护。保护患者隐私是临床伦理学尊重原则、有利原则和不伤害原则的体现和要求。由于，医护人员在疾病诊疗活动中所处的地位特殊，会主动或被动地了解患者的病史、症状、体征以及个人的习惯、嗜好等隐私秘密。因此，医护人员在执业活动中，有关心、爱护、尊重患者的义务和保护患者隐私的义务。

1、医护人员在实施诊疗过程中凡是涉及到患者的言语，可能对患者造成伤害，必须要执行保护性医疗，以免在患者面前谈论，以及在无关人员面前提及，造成不必要的伤害。

2、医护人员在查房时，可能对患者造成伤害的病情分析必须在病室外进行。

3、患者的隐私在诊疗过程中仅向医务人员公开，是不愿让他人知道的个人私有领域，医护人员有义务为其保守秘密，维护患者的各种利益，严格执行保护性医疗制度，不得以任何方式泄露患者隐私。

4、医护人员在为异性患者进行诊疗、护理过程中，必须有二人以上人员在场，并注意加强对患者的保护。

5、对于可造成患者精神伤害的疾病、生理上的缺陷、有损个人名誉的疾病等，要履行告知义务。在不违背保护性医疗制度的前提下，要注意尊重患者，不得歧视患者，在向患者和家属告知病情时，使用规范语言，特别要讲究语言艺术和效果。

急救药品管理制度

急救用药品为抢救急危重症患者所用，必须妥善严格管理，保证做到随用随补，不能延误抢救应用。

一、急救药品要有专柜存放，要有固定地点

二、急救药品要有清晰的药品目录。

三、急救药品要齐全，以满足临床抢救病人的需要。

四、急救药品要由专人管理，实行急救药品日交接制和周核对制。

五、每周检查一次，并在急救药品登记本上做好登记。护士长每月检查一次，并做好登记签名。

六、急救车内急救药的存放要有相对固定的放置位置，以便紧急时以最快的速度使用。

七、急救药品要注意防潮防晒，要放置在通风、干燥、避光处。

八、要专人定期对急救药品进行清点，对用过的药品要及时补充。对近效期管理内的药品要及时采取预警，及时处置超过有效期、标记模糊的急救药品。

九、各科护士长定期与药剂科主任联系急救药品的相关事项。例如补充、调整等事宜。

坠床与跌倒报告制度及防范措施

（一）对于有意识不清并躁动不安的患者，应加床挡，并有家属陪伴。

（二）对于极度躁动的患者，可应用约束带实施保护姓约束，但要注重动做轻柔，经常检查局部皮肤，避免对患者造成损伤。

（三）在床上活动的患者，嘱其活动时要小心，做力所能及的事件，如有需要可以让护士帮助。

（四）对于有可能发生病情变化的患者，要认真做好，健康教育，告诉患者不做体位突然变化的动作，以免引起血压快速变化，造成一过性脑供血不足，引起晕厥等症壮，易于发生危险。

（五）教会患者一旦出现不适症壮，最好先不要活动，应用信号灯告诉医护人员，给予必要的处理措施。

（六）一旦患者不慎坠床或跌倒时，护士应立即到患者身边，通知医生迅速查看全身壮况和局部受伤情况，初步判断有无危及生命的症壮、骨折或肌肉、韧带损伤等情况。

（七）配合医生对患者进行检查，根据伤情采取必要的急救措施，并及时上报护士长。

（八）加强巡视至病情稳定。巡视中严密观察病情变化，发现病情变化，及时向医生汇报。

（九）及时、准确记录病情变化，认真做好交接班。【处理程序】

做好安全防范→发生坠床时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→加强巡视→严密观察病情变化→准确记录→做好交接班 【上报程序】

发生坠床/跌倒时→护士立即赶到→通知医生→查看受伤情况→判断病情→采取急救措施→上报护士长→护士长根据情况逐级上报

患者跌倒（坠床）防范制度为进一步加强对高危患者的观察和护理，切实有效地防范与减少。

患者身份识别制度

一、为准确识别患者身份，防止护理差错事故的发生，护理人员在首次接诊患者时准确无误的核实患者的床号、姓名（少数民族的父名）、族别、诊断。

二、病房的患者在床尾均挂患者身份标识牌，注明患者的床号、姓名、性别、住院号、诊断、护理级别等，确认患者的身份。

三、在标本采集、给药、注射或输血操作前，必须严格执行查对制度，准确无误核实患者的床号、姓名，确认患者的身份。

四、实施护理技术操作前，操作者严格执行查对制度，核实患者的床号、姓名，作为最后确认的手段，确保对患者实施正确的操作。

五、急诊、手术室、产房、病房各科之间及各科转诊，首诊科室的护士陪同病人携带病历送往接诊的科室，双方确认患者的身份。

六、急诊抢救室的病人均佩戴“腕带”，注明患者床号、姓名、性别、诊断，以确认患者的身份。

七、产房新生儿出生后佩戴“腕带”，注明母亲姓名、床号、新生儿性别、出生时间，做为确认新生儿身份的依据。

八、手术病人进入手术室之前，护士核实病人真实身份后，给患者佩戴“腕带”，注明科别、姓名、床号、手术名称，以确认患者的身份。

第二篇：护理质量安全管理可追溯制度

护理质量安全管理可追溯制度

根据质量管理年要求及 医院安全重点工作，护理部持续抓好护理服务安全，建立健全新的护理质量管理体系，充分发挥护理质量管理委员会及各科护理质量监督员的作用。切实落实好核心制度，将质量安全责任细化到人，落实到位形成可追溯机制。

1、建立护理质量安全管理组织对护理质量进行监控不定期的进行护理质量检查。

2、严格执行医院各项核心制度及各项护理操作规程。

3、抓好重点科室、重点部门及一些易出现问题的薄弱环节、薄弱人员，严格管理、加强重视、经常检查护理工作关键流程的落实。

4、加强护理人员的安全教育，发挥护理部-护理质量安全管理、质量督察委员会-科室质量控制组三级质控管理组织作用，将各项安全措施落实到人、到位。

5、对发生的不安全因素做好性质的评估工作。及时收集相关事件的有关资料，掌握事态发展状况，做好保留差错事故现场及物品的保护。

6、发生差错事故后立即上报有关部门，采取有关措施立即组织抢救、补救措施，减少不良反应的发生，将事故差错降低在最小范围。

7、成立事件处理小组，作好事件处理纪录，追查事件发生的原因、经过、责任人、后果。对造成的不良影响和后果，按照有关条例给予定性处理。

8、对疑难未定性的差错组织学术讨论。

9、对发生差错的责任人，要反思事件发生的严重性，让其认真剖析自己，查找自己在工作中出现问题的原因，制定整改措施。本着教育护理人员的态度，为避免今后发生此类事件做好预防工作。

10、质量安全列入对科室及个人考核中。

第三篇：护理质量可追溯制度

护理质量可追溯制度

1、护理质量管理委员会及各质控小组，科室质量控质人员必须高度重视护理质量工作，列入议事日程，做到分工和责任明确。护理部主任、护士长亲自抓，抓管理，勤检查，促落实。

2、建立健全护理质量管理可追溯机制，护理质量管理委员每季度定期对上一季度护理质量检查中反复出现的问题进行分析，评价，对质量标准中不适宜的条款进行修订，以利持续改进，促进护理质量的进一步提高。

3、把护理质量管理贯穿到护理工作的全过程，重点抓环节与终末质量，专项护理质量管理，做到抓质量与完成各项任务相结合，质量与安全相结合，以提高综合管理能力和效能。

4、各质控组在护理质量管理委员会的组织管理下，积极开展工作，对每次检查结果及时汇总分析，将存在问题以书面形式及时反馈到科室，督促科室护理工作的不断改进。

5、各科室针对存在的质量问题，及时组织讨论分析，找原因，制定切实可行的整改措施，积极改进。

6、护理部质控组在各科整改后，及时进行质量复查评价，并将质量考核信息及时上报主管院领导，主管领导针对护理部提出的意见和建议给予批示。

7、对个别科室反复存在的质量问题，经护理部质量管理委员会质控组多次督促无果，按医院的相关规定进行严肃处理。

8、护理质量可追溯程序：护理部质量控制组在质量检查后的24小时内，及时将存在的问题反馈给科室，科室应立即组织本科质控人员及全体护理人员进行讨论、分析、查找原因，制定整改措施，积极改进，并进行效果评价，在1周内向护理质量管理委员会申请复查，护理质量管理委员会接申请后在24小时内做出应答，如遇周末，则在次周周一组织质控组对该科室复查，并做出复查结论

曲沃县中医院护理部

第四篇：质量,安全制度[范文模版]

8、质量管理制度

8.1、在项目部各个班组中建立完善的质量管理体系，工长、组长都是兼职质量员，分项分部进行质量跟踪检查，确保工程质量目标。

8.2、严格按照国家有关规范和验收标准、合同规定、内部品牌工程验收标准去验收，对整个施工过程进行全面控制，确保工程质量目标的实现，造成返工的由质量员承担责任。

8.3、严格按照设计图纸和材料供货合同要求，对项目进场材料按样品严格把关，确保工程所用材料的质量。如果由于材料原因造成的质量事故，质量员要与材料部门人员同样处罚。

8.4、质量员负责落实品牌工程的实施工作。要对项目职工每月进行系统的质量意识教育、质量技术交底，抓好质量通病的防治工作，加强施工质量的预控，开展技术训练和岗位培训工作。不去实施的每次罚100元。

8.5、质量员要做好工程验收、报验工作。在工序施工交接时，质量员要组织交接双方认真进行交接检查，验收合格签字后方可进行下道工序施工。

8.6、质量员对没有自检、交接检记录或者不符合质量要求的分项工程，可拒绝进行检验，并有权给予责任人50—200元的罚款。

8.7、质量员具有质量否决权，对不符合质量要求的班组或工种，质量员有权责令其整改、返工乃至停工，出现质量事故及时向总部通报，对隐瞒质量事故不及时上报的，对质量员给予200元以上的罚款。

8.8、工长在施工过程中，应对自己施工的部位按设计要求、施工规范、技术交底和分项工程质量评定标准进行自检，符合要求后，填写自检记录。搞形式主义或弄虚作假的，给予工长每次100元的罚款。

8.9、质量员要和技术员一起做好各工种之间的协调工作及新工艺、新技术的推广工作。

8.10、工程项目发生返工、跑模、砼塌方、轴线位移、标高误差、大面积空鼓等，视责任大小，给予责任人100元以上的罚款。

8.11、质量员要系统积累质量方面的各项原始资料。职能部门对各项目的质量检查到各工种为止，所以项目对各工种、班组都要有质量评定考核，月底将质量报表送总部质量科。

8.12、实行“三检”和施工任务单制度是提高施工质量和生产率的重要环节，各项目部要严格控制，对执行不力或弄虚作假、搞形式主义的，发现一次罚责任人100元。

第五篇：护理质量安全工作计划

篇一：护理质量与安全管理工作计划 护理质量与安全管理工作计划

为加强护理质量管理，保障患者的生命安全，根据医院及护理工作计划，制定本计划:

一、完善护理安全质量管理规范及临床护理服务规范。

二、加强护理安全质量检查，落实护理安全制度。

三、加强节日期间护理安全监控。

四、提高护理人员的急救意识及能力。

五、加强重点环节的监控工作，主要做好病人的环节监控，时间的环节监控和护理操作的环节监控。

六、做好新护士上岗前的培训。

七、加强不良事件的监控，提高护理人员不良事件的防范意识。

八、规范护理文件的书写，减少安全隐患。相应措施：

一、制定《护理安全管理制度》，并下发到各个科室。

二、落实安全管理制度：

1.护理安全组定期和不定期按标准检查护理安全工作。2.每半年召开护理安全质量会议1次，反馈问题，讨论此间发生的不良事件，制定改进措施。3.对科室反复出现的安全问题及隐患，护理安全小组跟踪督查改进效果。

三、加强节日期间护理安全监控：

1.继续执行护士长夜查房和节前安全检查和节中巡查。

2.节假日前科室进行安全质量检查，召开护士例会及工休座谈会，强调节日期间的安全及注意事项。

3.节假日期间科室合理排班，严禁无证人员单独上班。

四、提高护理人员的急救意识及能力： 与医务科联合进行护理急救演练。

五、制定《重点护理环节管理要求》，并加强监控：

1.护理人员的环节监控：对新调入、新毕业、实习护士以及有思想情绪或家庭发生不幸的护士加强管理、做到重点交待、重点跟班，重点查房。

2.病人的环节监控：新入院、新转入、危重、大手术后病人、有发生医疗纠纷潜在危险的病人要重点督促、检查和监控。

3.时间的环节监控：节假日、双休日、工作繁忙、易疲劳时间、夜班交班时均要加强监督和管理。护理部组织护士长进行不定时查房。

4.护理操作的环节监控：输液、输血、各种过敏试验，手术前准备等。虽然是日常工作，但应作为护理管理中监控的重点。

5.毒麻药品及抢救药品监控：用物班班交接，抢救仪器保持功能状态，保持抢救物品良好率达100%。毒麻药品使用后按要求认真填写毒麻药品使用登记本。6.做好分级护理的巡视记录。

六、做好新护士上岗前的培训：

1.护理部做好新入院护士的岗前培训，时间不少于一周。（按护理部新护士岗前培训计划执行）2.科室护士长做好新入科护理人员的岗前培训工作。

七、加强不良事件的监控： 1.鼓励科室积极上报不良事件。

2.对住院患者严格执行身份识别制度。

3.对有高危风险的住院患者科室进行风险评估、悬挂警示标识并进行监控，护理部不定时督查。

4.护理安全组对科室上报的风险事件进行监控，督查护理防范措施落实情况。

5.做好转科患者、病房与icu、急诊与病房、产房与病房、手术室与病房的病人交接管理。

八、规范护理文件的书写： 1.组织护理文件书写标准培训。

2.院科两级质控。科室执行护士长-质控员-护士三级护理文件质量控制。3.规范护理交班报告。

枣强县医院护理部2014年1月8日篇二：护理部 2014年护理质量与安全管理工作计划 xx县人民医院

护理部2014年护理质量与安全管理工作计划

为强化“以病人为中心，以质量为核心”的服务理念，坚持以人为本，突出抓好护理服务质量，努力实现护患关系零距离，护理质量零缺陷，护理服务零投诉的目标要求，以创三级乙等医院为核心，以护理质量持续改进为重点，落实pdca的质量管理方法，采取目标式、数据化管理促进医院护理技术水平、管理水平不断提升，特制定本护理质量与安全管理工作计划。

一、完善护理质量管理体系，培养一支良好的护理质量管理队伍

1、完善由分管院长领导下的护理质量与安全管理委员会，下设5个护理质控小组，明确工作职责，落实工作内容。护理质量控制小组分为护理管理组（包括安全管理、急救管理、消毒隔离、特殊科室管理）、基础护理、分级护理质控组、护理文件书写质控组、优质护理服务质控组、护理服务（满意度）质控组。

2、落实各专科护理小组技术指导的职责，专科护理小组分为压疮/伤口防治管理小组、静脉治疗护理小组等。为压疮的防治以及安全输液提供技术指导，规范护理行为，确保护理安全。

3、护士长为科室护理质量管理的第一责任人，成立相应护理质量控制小组，明确职责并落实到位，并要求有质控记录可查。

4、采取以科室自控为核心，院控为重点的二级质控模式，以达到护士能自觉规范执业的目的。

二、修订、完善护理质量评价标准及护理质量检查持续改进记录表

1、护理质量与安全管理委员会根据卫生部2011年版《三级综合医院评审标准实施细则》，并在2013年护理质量评价标准的基础上，修订并完善护理质量评价标准。各项质量标准以目标管理为导向，注重护理效果的评价。各专业小组要及时修订各组的检查标准，护理管理组增加护理核心制度检查等。

2、修订护理质量检查表格，将检查结果、原因分析、整改措施、效果评价融为一体，直观体现持续改进效果。

三、制定质控目标

1、基础护理合格率≥90％

2、特、一级（危重患者）护理合格率≥90％

3、急救物品完好率100%

4、消毒灭菌合格率100％

5、护理文书书写合格率≥95％

6、病人对护理工作的满意度≥90%

7、护理“三基”考试合格率100%

8、手术安全核查率100%

9、健康宣教覆盖率 100%，患者知晓率≥90%

10、年护理事故发生例数0

11、压疮风险评估率100%

12、非难免压疮发生率0

13、跌倒、坠床风险评估率100%

14、供应室无菌物品发放合格率100%。

15、手术室术前访视率≥70%，术后访视率100%。

四、规范护理质量控制，做到有计划、有分析、有总结

1、各科室制订质量控制计划，重点解决本科室存在的突出问题，针对问题进行原因分析、整改，年终有总结。

2、制订合理的质量控制目标，定期质量检查，质量改进效果力求数据化。

五、采取pdca的质量管理方法，实施多维度质量控制

1、每月行政查房及不定期督查。查房重点是督查危重病人护理、科室管理、护理安全、护士规范执业情况等，检查后现场反馈存在的问题，给予针对性的指导意见，护理部不定期督查重点问题的落实情况。要求每次行政查房内容不少于2项。

2、晚夜查房及节假日查房。护理部安排护士长每周轮流进行晚夜查房及节假日查房，夜班查房时间为晚10后，重点督查核心制度的落实、工作职责的完成情况、危重病人的护理质量与安全等。

3、月护理质量检查。检查内容根据计划护理质量控制安排或上月存在的突出问题，重点督查1～2个重点项目，由相应的质量小组长负责落实，并和护理部交流检查情况，在全院护士长会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。

4、季度护理质量检查。每季度进行全面护理质量检查，检查时间各组可自行决定或由护理部统一安排，各组长负责本组护理质量督查落实，并和护理部交流检查情况，在全院护理质量分析会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。

5、护理专业小组每季度组织1次检查，由各组长安排检查的人员、内容及时间，平时根据科室需要及申请随时指导。每季度并和护理部交流检查情况，在全院护理质量分析会上通报检查结果，提出整改措施及下一步工作思路。

6、护理部每季度组织1次全院病人对护理工作满意度调查、外科医生对手术室工作满意度调查、各临床科室对供应室工作满意度调查，各科室每月组织1次住院病人对护理工作满意度调查、责任护士服务质量调查，针对调查中存在的问题持续改进。

7、落实护理质量持续改进。护理问题整改反馈由各组长负责组织落实，每季度对本组存在的问题至少有1次反馈督查及小结，针对全院未解决的共性问题开展品管圈活动。

8、每季度召开护理质量及安全分析会议，每年召开全院护理人员安全会议1-2次。每次检查后及时下发护理质量与安全通报，通报全院护理质量、护理安全、满意度、护理考试、日常工作考评等情况。

9、落实及完善科室质量自控。科室成立质控小组，设立数名组长，明确职责，充分发挥质控人员的作用。科室每月有自查，对存在问题提出切实可行的整改建议，并适时反馈整改效果。科室每月召开质量分析会议，质控人员在会上应有相应的发言。每季度科室质量控制成员应召开1～2次会议，总结阶段工作，提出下一步工作思路，为提高科室护理质量出谋划策。平时护理人员在工作中发现的问题可通过口头方式及时通知当事人或报告护士长。科室针对反复存在问题开展品管圈活动，每年至少完成一例品管圈活动，并取得成效。

六、质控分组及检查安排

1、质控分组安排

2、护理质量检查安排

3、晚夜班、节假日查房安排表，护理部每月排班。护理部 二〇一四年一月

篇三：2014年护理质量和安全控制工作计划 2014年护理质量与安全管理工作计划

为提高护理质量，保障患者护理安全，根据医院质量管理委员会要求，结

合结合省卫生系统“三好一满意”活动及“十大指标”目标管理与绩效考核评 价细则，制定护理质量与护理安全管理工作计划。

一、质控原则

实行分管院长领导下的护理部－护士长的二级质量监控，加强专项质控和 安全管理，促使护理质量持续改进。

二、护理质量控制目标

1、基础护理合格率85%

2、危重病人（特护）护理合格率85%

3、、每百张床护理严重差错发生次数≦0.5%/年

4、急救物品齐全、完好率100%

5、急救设施完好率100%

6、年褥疮发生次数0（特殊患者及入院前发生的例外）

7、常规器械消毒灭菌合格率100%

8、病人对护理工作满意度100%

9、一床一巾、一桌一布使用率100%

10、一人一针一管一带使用率100%

11、一次性医疗物品回收率100%

12、执行护理程序和健康教育工作应达到： 1）病人健康教育覆盖率100% 2）入院评估与病人状况符合率≧80% 3）护理计划实施率达100%，并进行效果评价

十三、护理技术操作合格率≧100%

十四、护理文件书写规范合格率≧95%

十五、各级人员岗位职责落实率100%

十六、护士素质、仪表行为规范要求达到100%

三、护理质量与安全管理工作计划

1、按照《河南省卫生系统“三好一满意”活动及“十大指标”目标管理与 绩效考核评细则》要求，进一步完善各项质量标准并认真落实。

2、继续深化优质护理服务，加强基础护理和专科护理措施的落实，满足病 人身心需求，提高护理工作满意度。

3、加强医院感染控制相关知识培训，认真落实消毒隔离措施，防止或杜绝 医院内感染的发生。

4、加强各级护理人员的三基培训及考核，提高护理人员的专业技术水平和 工作能力。

5、加强专科和专项护理质量的检查，护理部每月随机对基础护理和危重症 病人护理质量、优质护理服务质量进行专项检查，不定期对消毒供应中心、手 术室、icu、nicu、透析室、导管室、内镜室、门急诊科等专科护理质量进行督 查，促进专科质量的持续改进。

6、认真落实二级质控职责，病区护士长每周质量自查、护理部季度全面

护理质量检查，每次检查有记录、反馈和改进措施，并对重点问题跟踪检查，保证护理质量持续改进。

7、严格按河南省护理文书书写要求，制定淅川县人民医院护理文书书写规 范，全面推行护理文书表格化记录，进一步规范电子化护理文书书写标准，使 护士有更多的时间直接服务于病人。

8、利用品管圈和pdca等质量管理工具对护理质量进行分析，持续改进护 理质量。

9、进一步落实护理人员绩效考核。各科室根据具体情况，细化考核标准，从护理工作量、质量难度、风险度、技术要求以及患者满意度等多方面综合考 虑，制订切实可行的绩效考核分配方案，利用激励机制充分调动每位护理人员 的工作积极性。

10、每季度召开护理质量护理安全委员会会议，进行工作总结并对存在的 质量和安全问题进行分析讨论，提出整改意见并落实。