关于进一步加强医疗质量管理规范医疗行为的通知

第一篇：关于进一步加强医疗质量管理规范医疗行为的通知

关于进一步加强医疗质量管理规范医疗行为的通知

各乡镇卫生院、社区卫生服务中心：

近期，我局组织专家对部分乡镇卫生院、社区卫生服务中心和村卫生室开展了医疗质量管理的相关调研，在调研过程中，发现部分卫生院管理松懈，医务人员医疗质量安全意识淡漠，存在较多医疗安全隐患。为了从源头上控制和防止医疗事故（纠纷）的出现，最大限度地保护医疗机构、医护人员和患者的合法权益，提高为人民健康服务的水平，根据《医疗废物管理条例》、《处方管理办法》以及《病历书写规范》等法规和规范的要求，经研究，现将调研发现的问题、医疗质量管理规范以及具体要求下发给你们，请对照各自存在的问题，按照医疗质量管理规范认真加以整改并贯彻执行。

一、存在的问题

1、处方书写不规范，如填写不全，无临床诊断和科别，药房调配人员未签名，未正确书写药物规格，剂型、用法及用量等。

2、病历书写不规范，如住院本人缺“医患沟通书”，入院录无入院诊断或签写入院诊断的医生资质不符，缺上级医师查房记录；外科手术缺规范的手术知情同意书、麻醉知情同意书、患者授权委托书、术前小结专用单，少数单位外科手术术后未连续记三天病程纪录，更改治疗方案及护理级别无病程记录等。

3、护理质量管理制度不规范，如抢救车内药品物品摆放混乱、位置不固定、无计数、标签不明、有过期现象，抢救药品、仪器未进行定期检查和记录，消毒器械包包布破损、潮湿、无标签、无消毒时间、无消毒指示胶带、过期现象；紫外线灯消毒无登记或登记不全，灯管无使用累计时间，医疗垃圾与生活垃圾混放，一次性皮条无焚烧记录等。

4、护理设施不规范，如：抢救室和护士站、治疗室分开，甚至不在一个楼层，有的卫生院无急救车或急救箱，无开口器、拉舌钳等基本抢救器械，推车、担架陈旧，病床无床栏，抢救仪器维护不佳等。

5、法律意识和自我保护意识淡薄，少数护理人员缺乏职业道德和法制教育。对患者潜在的护理安全隐患缺乏预见性，如“三查七对”、药物配伍禁忌表、输液反应抢救程序、消毒等制度未张贴，输液瓶上无添加药品标签，护理文书书写缺乏规范性，如皮试无签名或一人签名，医嘱无执行时间，无执行、核对者签名，护理记录过于简单化，缺乏连续性，主观判断偏多，内容质量不高，重点不突出，内容不严谨，缺项、涂改等破坏了记录的原始性和真实性等。

二、医疗质量管理规范要求

<一>、处方规范要求

1、处方应由注册的执业医师或执业助理医师开具，村卫生室（站）可由注册的乡村医生开具。

2、处方格式应按卫生部统一标准印刷，楣栏包括患者一般情况（患者姓名、性别、年龄），疾病诊断，科别。处方分普通处方和麻醉处方两种。（样式附后）

3、开具处方的医师应签全名，药师在完成处方调剂后应签名。

4、正确书写药品的名称、剂量、规格、用法及用量。

5、每张处方限于一名患者用药，不得超过5种药品。

6、处方如有修改，医师需在修改处签名。

7、急诊处方一般不得超过3天用量，普通门诊处方不得超过7天用量，慢性病、老年病或特殊情况下需延长处方用量应注明理由。<二>、病历规范要求

1、基本要求。（1）、病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，门急诊病历可以使用蓝色或黑色的圆珠笔。

（2）、病历中各项记录应顶格书写，记录内容应客观、真实、准确、及时、完整，并注明年、月、日。

（3）、病历书写过程中出现错字、错句时，应当用双横线画在错字、错句上，保留原记录清楚、可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

（4）、实习医师及试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

（5）、病历书写一律采用24小时制记录，不能用“Am”或“Pm”代表。（6）、需要在同行适中位置用红墨水笔标明记录名称的有：上级医师查房记录、特殊诊疗记录（如胸穿、骨穿、腰穿等）、术前记录、术后记录。

（7）、需要在同行适中位置用蓝墨水笔标明记录名称的有：死亡病例讨论记录、阶段小结、转出记录、转入记录。

2、门诊病历。乡镇卫生院、社区卫生服务中心必须使用门诊病历。门诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、食物药物过敏史等项目，应逐项填写完整；诊断不明的急危重患者应及时安排会诊，一般患者3次诊断不明应提出会诊；如暂时不能明确诊断，可在病名后加 “？”；门诊输液病人如出现输液反应、药物过敏或病情变化，经治医师或值班医师应及时做出处理并详细记录在门诊病历上；门诊病历应交由患者保存。村卫生室（站）和社区卫生服务站可用门诊日志登记簿代替门诊病历，但门诊日志应项目完整，每人必登，处理措施应具体到用药情况。门诊日志全区应统一样式（详见附件）。乡镇卫生院、社区卫生服务中心在使用门诊病历的同时，也要规范登记门诊日志。

3、住院病历。（1）、住院病案首页应有项必填，确实没内容的可画“-”线，有过敏药物的药物名称用红笔填写。具体填写要求我局将另行培训。

（2）、入院记录应于入院后24小时内完成，书写医师签名。入院诊断必须由主治医师以上人员在患者入院48小时内作出，用红笔签写，签名并注明日期、时间。

（3）、首次病程记录由经治医师或值班医师书写，并于入院后8小时内完成。书写的内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据，列出主要鉴别诊断，制定诊疗计划及措施。

（4）、日常病程记录由经治医师书写，也可由实习医师或试用期医务人员书写，经治医师修改签名。病危患者应当根据病情变化随时记录，每天至少记1次，记录时间应当具体到分钟；病重患者每2天记录1次；病情稳定的患者至少每3天记录1次病程记录。

（5）、上级医师查房录；①患者入院后48小时内由上级医师（主治医师或科主任）完成，经治医师书写，内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。②住院时间较长的患者科主任应每周查房一次。

（6）、对住院超过一个月以上的患者应由经治医师书写“阶段小结”，内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名。

（7）、抢救记录应当于抢救结束后6小时内据实补记，内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，记录抢救时间应当具体到分钟。

（8）、手术病历中应有手术知情同意书、术前小结专用单、麻醉知情同意书、手术记录单、手术安全核查表、手术清点记录单。

（9）、术前小结专用单必须由主治医师以上人员审签或书写。

（10）、手术病人应书写术前记录、术后记录（术后首次病程记录），术前记录是经治医师对患者病情所做的总结性记录。记录内容包括：一般资料、简要病情、术前诊断及依据、手术指征、拟施手术名称和方式、麻醉的选择、术前准备情况（病人的准备、手术医师的安排及特殊器械的准备）、病人对手术耐受能力的估 计、对术中术后可能出现问题的估计以及防止这些问题的措施等。术前记录必须由主治以上人员审签或书写。术后记录（术后首次病程记录）应由手术者或第一助手于术后即刻完成。记录内容包括手术时间、手术名称、术中诊断、麻醉方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等。

（11）、手术记录应由手术者于术后24小时内完成，特殊情况下可由第一助手书写，手术者必须审签。

（12）、凡手术患者术后应连续记三天病程记录，术后三天手术者必须要有查看患者的记录。

（13）、院感调查表应当于患者入院当天及时填写好楣栏项目：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、入院诊断。

（14）、住院病历质量评分表在患者出院后由科主任完成。

4、医嘱书写基本要求。（1）、医嘱单应分长期医嘱单和临时医嘱单。（2）、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只能包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。

（3）、医嘱不得涂改，需要取消时，应当用红墨水笔在医嘱内容第三个字上重叠书写“取消”字样，并在停止日期栏内用红墨水笔注明取消日期、时间并签名。（4）、医嘱应顶格书写，一行未写完的内容于第二行后移一格书写。

（5）、若有数条医嘱时间相同，只需第一行及最后一行写明日期、时间及签名。（6）、凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止以上医嘱。转科、手术、分娩以后医嘱应紧接红横线下书写，不另起一页；重整医嘱时，应保留最后空行用蓝黑墨水笔书写“整理医嘱”，并在日期、时间栏内写明当天日期、时间。长期医嘱单只要超过两张应及时整理。

<三>、护理管理规范

1、行政管理：（1）结合科室特点制定切实可行计划，要求年度工作计划落实率＞90%，护士长手册书写符合要求。

（2）认真贯彻岗位职责，上班时间不扎堆聊天，人员安排科学合理.。（3）掌握本病区工作重点，重点制度落实到位。有针对科室特点的安全管理，有紧急情况下应急预案。24小时内让新病人认识护士长。

（4）病区整洁安静，走廊无垃圾，物品放置有序，护办室、治疗室整齐，治疗室、换药室限制人员进入，督促检查卫生员清洁卫生工作，有陪客管理，禁止在 4 病区内抽烟及使用电炉、酒精炉等。病区无长明灯，冰箱内无私人物品。（5）护士仪表符合规定（头发、裙子、手表、鞋等），做到四轻（走路轻、说话轻、关门轻、操作轻）。

（6）科内有差错事故防范措施，护理缺陷每月在护士长手册上登记上报，并分析原因，提出改进措施，一般差错24小时内上报（节假日除外），严重差错立即上报，并填写护理缺陷分析表，不得隐瞒，科内发生的护理不良事件及时上报。（7）每季度清点固定资产账物相符，每月清点易消耗品，无过多积压，够1个月使用。

（8）库房、更衣室、值班室、工友室保持清洁、整洁。（9）每月召开护士会，有问题记录及处理结果。

（10）每月进行小型满意度调查及征求意见，有反馈，有记录或每月召开一次工休座谈会。

2、业务技术管理：（1）每日有医嘱核对，每周有医嘱总核对；每日参加床头交接班，督促检查治疗护理工作完成情况。（2）每周参加科主任查房一次，有记录。

（3）每月业务学习、护理查房一次有记录，学习内容有指导意义。可建立早会提问制度。

（4）每月考核护士有记录，对新护士按计划培训。<四>、急救药械管理

1、治疗室：“三查七对”、药物配伍禁忌、输液反应抢救程序、消毒等制度张贴上墙并严格执行。

2、抢救车：（1）有急救物品、药品登记本，做到班班交接，每周清点；有急救药品、物品使用说明,护士需熟练掌握。

（2）抢救车内抢救药品和物品按要求统一配备，设基数，数目正确，完好无损，无过期，需配备专科抢救药物时应登记在基数本上。

（3）抢救车保持清洁、整齐有序。车内配备注射用物、开口器、舌钳、压舌板、手电筒、吸氧管、吸痰管、简易呼吸器、心脏按压板、接线板等，并保持性能良好，抢救完毕，及时整理补充各种物品。

3、急救仪器与物品：（1）做到“五定”：定数量品种、定放置地点、定人员保 5 管、定期消毒灭菌、定期检查维修。

（2）各种抢救仪器有使用说明、注意事项、故障排除方法等专人负责，保持清洁，定期检查保养（要有记录），配件齐全，功能良好，处于良好备用状态。

4、急救技能：抢救时应严格执行查对制度，做到三清（听清、问清、看清），有护理记录。在岗人员熟练掌握护理急救技术，熟悉护理抢救程序，抢救药品的情况，能独立进行心肺复苏术，并了解各种仪器的性能及使用方法。各专科护理人员应了解和掌握所在科室配备的急救器械如简易呼吸器、输液泵、推注泵、呼吸机、心电监护仪、电除颤器等。

5、氧气与吸引器： 病区备氧气筒，放置安全，挂“有氧”或“无氧”标志，盖上罩子，使用中的氧气筒有支架，氧气装置各部分完好。氧气湿化瓶液体量为1/3-1/2，瓶内液体和导管每日更换，吸氧病员有输氧登记，PRN吸氧停氧后鼻塞清洁处理后包裹，保持备用状态。吸引器表面清洁，引流瓶用后清洗消毒备用，备用时玻璃接管插入消毒液瓶内，连续使用，应每日清洗。

6、护理操作盘：清洁、整齐、放置有序，标识明显。物品齐全完好，无过期。

7、药品管理：剧限药品、科内备用药品分类放置、保持清洁，特殊药品（如氯化钾等）有醒目标识。药盒标签齐全、字迹清楚，标签统一, 每月清点备用药品，无过期、专本登记。毒麻药品定量存放，专人专柜上锁，专本登记，班班交接。使用时，毒麻药品残余量销毁，要在登记本的备注栏双人签名。生物制剂等按规定存放管理和使用。< 五>、抗生素使用规范

1、确定为病毒性疾病或以为病毒性疾病的病人，不使用抗生素。

2、发热原因不明者在弄清病原学诊断前，不宜使用抗生素，以免影响临床症状的得出和病原体的检出。

3、对于细菌感染的患者，应用抗生素前，有条件的应做细菌培养和药敏试验，根据结果指导合理使用抗生素，对于特别严重的细菌感染者，可按临床表现估计的病原菌选择抗生素。

4、尽量避免皮肤、粘膜等局部应用抗生素，特别是注意避免青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类抗生素的局部应用。

5、尽量避免抗生素联合应用药，使用必须有严格指征，抗生素应用的指征是指在单用一种抗生素不能控制的严重感染、混合感染、顽固性感染等，以二联为宜。

6、抗生素的使用应注意配伍禁忌及合理用药。

7、严格控制抗生素的预防使用，禁止无针对性的以广谱抗生素作为预防感染的手段，外科手术的预防用药应有严格的针对性。

8、为预防抗生素发生过敏反应，在使用青霉素类、头孢菌素类前，要询问有无过敏史，并做皮内过敏试验，氨基糖甙类除有特殊指征，一般使用前不做过 6 敏试验。

<六>、医师值班及交接班要求

1、在非办公时间及节假日均要安排值班人员，值班人员必须坚守岗位履行职责，保证诊疗工作不间断地进行。

2、每日下班前，值班医师接受各级医师交班的医疗工作，交接班时应巡视病室，了解危重病员情况，做好床前交接班。

3、医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿并交班。值班医生对危重病员所采取的检查、治疗措施，应做好病程记录并扼要记入交班本。

4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员病情变化时的临时处理，对急诊入院患者及时进行检查、填写病历并给予必要的医疗处置。

5、值班医生遇有疑难问题应逐级请示上级医师处理。

6、夜间值班医师必须在值班室留宿，不得擅自离岗，护理人员要求其诊视病人时，应立即前往视诊，如有事暂时离开，必须向值班护士说明去向。

7、值班医生在晨会上报告病员情况，危重病员须在床旁交班。<七>、消毒隔离管理

1、病区管理：（1）有消毒隔离制度，专人负责，定期检查。保持治疗室、换药室、检查室、处置室清洁整齐。拖把标识明确，分区使用，分开清洗，悬挂晾干。（2）操作台、操作盘、治疗车每次操作后用“84”消毒液擦拭，保持整洁。（3）床单位：一床一套湿扫，刷子擦拭消毒，换洗被服每周1-2次，遇污染随时更换。

（4）终末处理：出院、转科病人的床单位用消毒液擦拭床头柜、椅、床架。死亡病人床单位先用紫外线消毒，再用消毒液擦拭，传染病人则按传染病人的处理原则处理。

（5）医疗废弃物：定位放置，分类正确，黑色袋装生活垃圾，黄色袋装感染性废弃物，损伤性废物放入专用容器内，各类废物不得混放，用后及时回放，防止泄漏及丢失，做好交接登记，并签名。患者使用后的一次性用品按感染性废弃物处理。使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当消毒并作毁行处理，能够焚烧的应当及时焚烧，不能焚烧的，消毒后及时填埋。应当对医疗废物进行登记，登记内容包括医疗废物的来源、种类、重量或者数量、交接时间、处置方法、最终去向以及经办人员签名等项目，登记资料至少保存3年。

2、导管护理：（1）各种导管、氧气湿化瓶、负压吸引瓶等做到一人一用一消毒。长期使用应定时更换消毒。连续使用的氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道、早产儿暖箱的湿化器等应每日消毒，用毕终末消毒，干燥保存，湿化液每日更换。（2）引流管、瓶、呼吸气囊、舌钳、牙垫、开口器、雾化器导管及面罩用后初 7 步清洗后送供应室消毒或灭菌，干性保存。

3、各室要求：（1）室内布局合理，清洁卫生。治疗室应通风良好、光线充足，能做到清洁区、半污染区、污染区相对分开。治疗台、盘、冰箱内物品（不可存放私人用品）按要求摆放，并保持整洁、有序、规范。

（2）室内消毒：病房定时通风换气，治疗室、换药室紫外线每日消毒1次（每次2小时），每半年紫外线强度检测一次。保持紫外线灯管清洁。如使用消毒机，按要求使用，并做好登记。每季度一次空气细菌培养一次，如有超标应进行追踪。（3）无菌物品的存放：专柜放置，灭菌包内外有灭菌指示标识，并注明灭菌起止日期及责任人，每日检查清点并按灭菌日期依次排放。一次性无菌物品的包装完好无破损，无过期。

（4）消毒液：应注明浓度、名称、消毒时间、字迹清晰。

（5）开启后的无菌物品（棉球、纱布、治疗巾等）应注明开启日期、时间、使用时间不得超过24小时。开启无菌溶液应注明日期、时间。溶媒开启后超过24小时、静脉输入用的无菌液体开启后超过2小时、无菌溶液开启后超过24小时不得使用，无菌盘有效期为4小时。

（6）无菌钳、镊应定期消毒、使用无菌干燥镊子每4-8小时更换一次。（7）治疗车：集中输液时铺消毒巾，车上备有快速手消毒液，车上层是清洁区，下层是污染区。

（8）无菌操作：无菌物品一人一用一灭菌，各种注射一人一针一筒一带一消毒，各种治疗、护理等操作，应按清洁伤口、感染伤口，隔离伤口依次进行，砂轮有消毒液浸泡。

（9）血压计、听诊器、手电筒等诊疗器械保持清洁，血压计袖带每周进行清洁消毒。体温计每次用后，消毒液浸泡30分钟后用清水冲净擦干备用，每天更换浸泡消毒液，贮存盒每周消毒一次。各种抢救仪器表面清洁，电动吸引器、瓶、管道等使用后均须消毒处理。

（10）、村卫生室（站）的治疗室（处置室）应有急救药品柜、供氧设施、消毒盛器、治疗盘、紫外线消毒灯（车）等。

4、技能考核：护理人员应掌握消毒灭菌知识，消毒隔离原则，无菌技术基本操作（持物钳、镊使用，无菌容器打开法，灭菌包的包扎与打开法，无菌盘的铺法，戴无菌手套，取无菌溶液法等）。熟悉并掌握常用消毒液的名称、原液浓度、使用浓度、配制方法、器具的使用操作；洗手技术，无菌技术操作；预防职业暴露的相关常识和规定。

三、几点要求

1、要组织医护人员和辖区内乡村医生认真学习医疗质量管理规范，并熟练掌握。可将本文发至各科室、村卫生室（站）和社区卫生服务站。

2、要统一使用本文附件规范的医疗护理文书。附件文书样式到局医政医教科领取，由各单位印制。

3、要按照医疗质量管理规范的要求，认真开展自查自纠，建立健全医疗护理等相关制度，人员分工明确，落实责任。

医疗安全是医疗机构管理的永恒主题，是深入推进医改、解决看病难、看病贵的前提和基础。各单位要高度重视医疗安全工作，始终保持高度警惕，把医疗质量和安全管理的各项工作措施切实落到实处，严防医疗安全事故的发生。

第二篇：进一步规范医疗服务行为自查自纠

进一步规范医疗服务行为 严格控制过度

医疗自查自纠报告

2018年11月19日，国家卫健委召开全国卫生健康行业作风整治工作视频会。会议通报的典型案例触目惊心。为深入推进医疗机构和医务人员依法执业，进一步规范临床诊疗服务行为，严格控制过度医疗，持续提升医疗质量和服务水平，保障医疗安全，根据《关于进一步规范医疗服务行为 严格控制过度医疗的通知》精神，我院立即针对各种违法违规和违反诊疗规范的执业活动以及各种骗取或套取医保资金的诊疗行为进行自查整改，及时纠正各种违法违规倾向。

一、召开动员大会

11月20日上午召开动员大会，传达全国卫生健康行业作风整治工作视频会精神，安排部署为期三个月的医疗卫生行业作风整治选项行动。院长做动员讲话，要求充分提高行业作风建设重要性的认识，严格遵守“八项规定”及医疗卫生行风建设“九不准”，落实行风建设主体责任，认真自查整改，打造风清气正的医疗氛围。

二、自查自纠

（一）重点检查收受回扣等违反行业作风纪律的行为。检查行风建设“九不准”落实情况，排查是否有收受红包、回扣、推荐患者购买院外药品或耗材的情况。

（二）严肃查处不合理诊疗行为。重点检查临床医技科室是否存在过度治疗、过度用药、过度检查，医务人员是否存在滥用药品、滥开检查、小病大治等问题。入院出院要严格把握指征，坚决杜绝违规将不符合出院标准的患者办理出院后再次办理入院，从而形成多次住院变相增加患者负担的行为发生。

（三）坚决杜绝骗取医保基金行为。重点排查有无诱导、骗参保人员住院或恶意挂床住院，留存、盗刷、冒用参保人员社会保险卡，虚记、多记药品、诊疗项目、医用耗材、医疗服务设施费用等问题。

（四））严格控制医疗质量。检查各项医疗质量管理规章制度落实情况，对诊疗行为的规范性、合规性进行质量控制，促进医疗质量持续改进，保证医疗安全。

三、问题整改

经自查，我院行风建设情况总体良好，未发现收受红包、索取回扣等行为。诊疗过程中能够遵循临床诊疗和技术规范，使用适宜诊疗技术和药物因病施治。医保管理严格，没有发现骗取、套取基本医疗保障资金的情况，也没有为他人骗取、套取提供便利。但是，检查也发现部分医务人员依法执业意识还有待提高，服务质量还有待加强，就医体验还有 待完善。

下一步，我院将加大行风作风建设的宣传力度，组织开展医疗卫生法律法规、规章制度、“三基三严”等培训考核。执业活动要严格依照《执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《护士条例》等法律法规及各专业诊疗规范等要求，保证各项诊疗活动有法可依、有规可循。加强宗旨意识教育，发扬大医精诚理念和人道主义精神，以病人为中心，全心全意为人民健康服务，自觉维护患者的合法权益。

第三篇：为进一步规范医保住院病人医疗行为

检查工作汇报

为进一步规范医保住院病人医疗行为，加强住院病人管理，使医保基金得到有效合理控制，医保处稽核科人员对城区的几家定点医疗机构进行了突击检查，检查情况如下：

一、人民医院检查的情况来看主要有两个方面的突出问题：

1、不刷卡住院。按照有关规定，医保病人住院当时必须刷卡，最迟在3日内补刷。但在我们这次的检查中发现，人民医院不能严格执行“刷卡住院”制度，“晚刷卡”现象依然存在，常常有病人办理出院手续时才办理刷卡，这样既逃避了稽核人员的监管，又给患者报销增添了麻烦。

2、是挂床住院、空床住院。医保政策及服务协议都明确强调定点医院要严格掌握住院标准，不得将不符合住院条件的病人收入院，不得为医保病人办理挂床住院，但人民医院不能严格执行。

这次检查的过程如下稽核人员于五月十日当天先后两次到县人民医院检查，第一次检查时间是下午3：00发现内科楼三个病区共有10人不在床位其中内一病区挂床住院现象及其严重挂床人数达到7人，这些人多数患有都是一些脑梗塞，高血压等常见慢性病。通过走访调查这些挂床住院病人的临床或者临床病人家属都明确表示这些人在治疗期间多次离开医院只是在用药期间才返回医院。另外内科病区的医护人员明知道医院管理制度方面不允许这样做但是确对此现象表示非常无奈，病人本人并没有征求床位医生同意或者向医院出示请假条就擅自离开医院只是到了每天上午用药期间才返回医院进行治疗后离开。稽核人员为了更加肯定这些住院病人是挂床住院于当日晚上9：00又一次来到人民医院对以上人员进行核对是否是挂床住院，经过检查以上9人并不在床位。对外科楼的检查发现3人晚上不在床位，主要是九楼五官科和五楼肿瘤内科，其情况也是平时不在医院住院只是在用药期间才回到医院进行治疗。经当天两次先后检查共查挂床住院病人12人，人员名单详见附表。

二、中医院方面

1、医保信息传递不完整，中医院传递来的刷卡信息没有完整的病种资料、所在病区、床位号。

2、挂床住院方面：稽核人员于5月11日先后两次到中医院稽核，共发现两例挂床住院病人。

三、博爱医院方面

1、住院病历书写不规范，住院病历的护理记录不完整，医保住院病人没有使用医保专用住院通知单。

2、挂床住院现象严重，博爱医院共有5个医保住院病人。通过5月11日晚上两次检查5个住院病人全部不在床位，一方面查看这五个住院病人的住院病历发现里面的护理记录都是非常不完整，有的仅仅记录了入院当天的护理情况，仅通过此项就可以认定是挂床住院。另一方面这几个住院病人的床位上很整洁，床头柜包括抽屉里面什么东西都没有，根本不像那种有长期住院病人的床位，通过检查完全可以认定为全部是挂床住院。

通过这次的检查发现这都是由于医院把关不严造成的，今后我们一方面将加大对定点医疗机构的引导宣传同时将加强住院稽核，加强异地就医稽核，另一方面开通举报电话，建立举报奖励制度，聘请社会监督员等，构建医保立体式的稽查网络，有效控制违规住院现象上升的势头。

医保处 稽核科

第四篇：为进一步规范医保住院病人医疗行为

检查工作汇报

为进一步规范医保住院病人医疗行为，加强住院病人管理，使医保基金得到有效合理控制，医保处稽核科人员对城区的几家定点医疗机构进行了突击检查，检查情况如下：

一、人民医院检查的情况来看主要有两个方面的突出问题：

1、不刷卡住院。按照有关规定，医保病人住院当时必须刷卡，最迟在3日内补刷。但在我们这次的检查中发现，人民医院不能严格执行“刷卡住院”制度，“晚刷卡”现象依然存在，常常有病人办理出院手续时才办理刷卡，这样既逃避了稽核人员的监管，又给患者报销增添了麻烦。

2、是挂床住院、空床住院。医保政策及服务协议都明确强调定点医院要严格掌握住院标准，不得将不符合住院条件的病人收入院，不得为医保病人办理挂床住院，但人民医院不能严格执行。

这次检查的过程如下稽核人员于五月十日当天先后两次到县人民医院检查，第一次检查时间是下午3：00发现内科楼三个病区共有10人不在床位其中内一病区挂床住院现象及其严重挂床人数达到7人，这些人多数患有都是一些脑梗塞，高血压等常见慢性病。通过走访调查这些挂床住院病人的临床或者临床病人家属都明确表示这些人在治疗期间多次离开医院只是在用药期间才返回医院。另外内科病区的医

护人员明知道医院管理制度方面不允许这样做但是确对此现象表示非常无奈，病人本人并没有征求床位医生同意或者向医院出示请假条就擅自离开医院只是到了每天上午用药期间才返回医院进行治疗后离开。稽核人员为了更加肯定这些住院病人是挂床住院于当日晚上9：00又一次来到人民医院对以上人员进行核对是否是挂床住院，经过检查以上9人并不在床位。对外科楼的检查发现3人晚上不在床位，主要是九楼五官科和五楼肿瘤内科，其情况也是平时不在医院住院只是在用药期间才回到医院进行治疗。经当天两次先后检查共查挂床住院病人12人，人员名单详见附表。

二、中医院方面

1、医保信息传递不完整，中医院传递来的刷卡信息没有完整的病种资料、所在病区、床位号。

2、挂床住院方面：稽核人员于5月11日先后两次到中医院稽核，共发现两例挂床住院病人。

三、博爱医院方面

1、住院病历书写不规范，住院病历的护理记录不完整，医保住院病人没有使用医保专用住院通知单。

2、挂床住院现象严重，博爱医院共有5个医保住院病人。通过5月11日晚上两次检查5个住院病人全部不在床位，一方面查看这五个住院病人的住院病历发现里面的护理记录都是非常不完整，有的仅仅记录了入院当天的护理情

况，仅通过此项就可以认定是挂床住院。另一方面这几个住院病人的床位上很整洁，床头柜包括抽屉里面什么东西都没有，根本不像那种有长期住院病人的床位，通过检查完全可以认定为全部是挂床住院。

通过这次的检查发现这都是由于医院把关不严造成的，今后我们一方面将加大对定点医疗机构的引导宣传同时将加强住院稽核，加强异地就医稽核，另一方面开通举报电话，建立举报奖励制度，聘请社会监督员等，构建医保立体式的稽查网络，有效控制违规住院现象上升的势头。

医保处

稽核科

第五篇：医疗质量管理

医疗质量管理办法

第一章

总

则

第一条

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。

第二条

本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级各类医疗机构医疗质量管理工作。

第三条

国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管理工作。

县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量管理工作。

国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。

第四条

医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

第五条

医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质量管理创造条件。

第二章

组织机构和职责

第六条

国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。

县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。

第七条

国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。

各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制的有关工作要求。

第八条

国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。

省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。

第九条

医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。

医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

第十条

医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负责本机构的医疗质量管理工作。

二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。

第十一条

医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责是：

（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构医疗质量管理制度并组织实施；

（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；

（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；

（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施；

（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；

（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

第十二条

二级以上医院各业务科室应当成立本科室医疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：

（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度；

（二）制订本科室质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作；

（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

（五）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

（六）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

第十三条

各级卫生计生行政部门和医疗机构应当建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医疗质量管理工作中的作用。

第三章 医疗质量保障

第十四条

医疗机构应当加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健康的神圣职责。

第十五条

医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规范、标准和本机构医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医疗质量和医疗安全。

第十六条

医疗机构应当按照核准登记的诊疗科目执业。卫生技术人员开展诊疗活动应当依法取得执业资质, 医疗机构人力资源配备应当满足临床工作需要。

医疗机构应当按照有关法律法规、规范、标准要求，使用经批准的药品、医疗器械、耗材开展诊疗活动。

医疗机构开展医疗技术应当与其功能任务和技术能力相适应，按照国家关于医疗技术和手术管理有关规定，加强医疗技术临床应用管理。

第十七条

医疗机构及其医务人员应当遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合理用药、合理治疗。

第十八条

医疗机构应当加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。

第十九条

医疗机构应当加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。

第二十条

医疗机构应当加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结果互认。

第二十一条

医疗机构应当完善门急诊管理制度，规范门急诊质量管理，加强门急诊专业人员和技术力量配备，优化门急诊服务流程，保证门急诊医疗质量和医疗安全，并把门急诊工作质量作为考核科室和医务人员的重要内容。

第二十二条

医疗机构应当加强医院感染管理，严格执行消毒隔离、手卫生、抗菌药物合理使用和医院感染监测等规定，建立医院感染的风险监测、预警以及多部门协同干预机制，开展医院感染防控知识的培训和教育，严格执行医院感染暴发报告制度。

第二十三条

医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，保障病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第二十四条

医疗机构及其医务人员开展诊疗活动，应当遵循患者知情同意原则，尊重患者的自主选择权和隐私权，并对患者的隐私保密。

第二十五条

医疗机构开展中医医疗服务，应当符合国家关于中医诊疗、技术、药事等管理的有关规定，加强中医医疗质量管理。

第四章 医疗质量持续改进

第二十六条

医疗机构应当建立本机构全员参与、覆盖临床诊疗服务全过程的医疗质量管理与控制工作制度。医疗机构应当严格按照卫生计生行政部门和质控组织关于医疗质量管理控制工作的有关要求，积极配合质控组织开展工作，促进医疗质量持续改进。

医疗机构应当按照有关要求，向卫生计生行政部门或者质控组织及时、准确地报送本机构医疗质量安全相关数据信息。

医疗机构应当熟练运用医疗质量管理工具开展医疗质量管理与自我评价，根据卫生计生行政部门或者质控组织发布的质控指标和标准完善本机构医疗质量管理相关指标体系，及时收集相关信息，形成本机构医疗质量基础数据。

第二十七条

医疗机构应当加强临床专科服务能力建设，重视专科协同发展，制订专科建设发展规划并组织实施，推行“以患者为中心、以疾病为链条”的多学科诊疗模式。加强继续医学教育，重视人才培养、临床技术创新性研究和成果转化，提高专科临床服务能力与水平。

第二十八条

医疗机构应当加强单病种质量管理与控制工作，建立本机构单病种管理的指标体系，制订单病种医疗质量参考标准，促进医疗质量精细化管理。

第二十九条

医疗机构应当制订满意度监测指标并不断完善，定期开展患者和员工满意度监测，努力改善患者就医体验和员工执业感受。

第三十条

医疗机构应当开展全过程成本精确管理，加强成本核算、过程控制、细节管理和量化分析，不断优化投入产出比，努力提高医疗资源利用效率。

第三十一条

医疗机构应当对各科室医疗质量管理情况进行现场检查和抽查，建立本机构医疗质量内部公示制度，对各科室医疗质量关键指标的完成情况予以内部公示。

医疗机构应当定期对医疗卫生技术人员开展医疗卫生管理法律法规、医院管理制度、医疗质量管理与控制方法、专业技术规范等相关内容的培训和考核。

医疗机构应当将科室医疗质量管理情况作为科室负责人综合目标考核以及聘任、晋升、评先评优的重要指标。

医疗机构应当将科室和医务人员医疗质量管理情况作为医师定期考核、晋升以及科室和医务人员绩效考核的重要依据。

第三十二条

医疗机构应当强化基于电子病历的医院信息平台建设，提高医院信息化工作的规范化水平，使信息化工作满足医疗质量管理与控制需要，充分利用信息化手段开展医疗质量管理与控制。建立完善医疗机构信息管理制度，保障信息安全。

第三十三条

医疗机构应当对本机构医疗质量管理要求执行情况进行评估，对收集的医疗质量信息进行及时分析和反馈，对医疗质量问题和医疗安全风险进行预警，对存在的问题及时采取有效干预措施，并评估干预效果，促进医疗质量的持续改进。

第五章 医疗安全风险防范

第三十四条

国家建立医疗质量（安全）不良事件报告制度，鼓励医疗机构和医务人员主动上报临床诊疗过程中的不良事件，促进信息共享和持续改进。

医疗机构应当建立医疗质量（安全）不良事件信息采集、记录和报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量的重要基础工作。

第三十五条

医疗机构应当建立药品不良反应、药品损害事件和医疗器械不良事件监测报告制度，并按照国家有关规定向相关部门报告。

第三十六条

医疗机构应当提高医疗安全意识，建立医疗安全与风险管理体系，完善医疗安全管理相关工作制度、应急预案和工作流程，加强医疗质量重点部门和关键环节的安全与风险管理，落实患者安全目标。医疗机构应当提高风险防范意识，建立完善相关制度，利用医疗责任保险、医疗意外保险等风险分担形式，保障医患双方合法权益。制订防范、处理医疗纠纷的预案，预防、减少医疗纠纷的发生。完善投诉管理，及时化解和妥善处理医疗纠纷。

第六章 监督管理

第三十七条

县级以上地方卫生计生行政部门负责对本行政区域医疗机构医疗质量管理情况的监督检查。医疗机构应当予以配合，不得拒绝、阻碍或者隐瞒有关情况。

第三十八条

县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理评估制度，可以根据当地实际情况，组织或者委托专业机构，利用信息化手段开展第三方评估工作，定期在行业内发布评估结果。

县级以上地方卫生计生行政部门和各级质控组织应当重点加强对县级医院、基层医疗机构和民营医疗机构的医疗质量管理和监督。

第三十九条

国家卫生计生委依托国家级人口健康信息平台建立全国医疗质量管理与控制信息系统，对全国医疗质量管理的主要指标信息进行收集、分析和反馈。

省级卫生计生行政部门应当依托区域人口健康信息平台，建立本行政区域的医疗质量管理与控制信息系统，对本行政区域医疗机构医疗质量管理相关信息进行收集、分析和反馈，对医疗机构医疗质量进行评价，并实现与全国医疗质量管理与控制信息系统互连互通。

第四十条

各级卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理激励机制，采取适当形式对医疗质量管理先进的医疗机构和管理人员予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法。

第四十一条

县级以上地方卫生计生行政部门应当建立医疗机构医疗质量管理情况约谈制度。对发生重大或者特大医疗质量安全事件、存在严重医疗质量安全隐患，或者未按要求整改的各级各类医疗机构负责人进行约谈；对造成严重后果的，予以通报，依法处理，同时报上级卫生计生行政部门备案。

第四十二条

各级卫生计生行政部门应当将医疗机构医疗质量管理情况和监督检查结果纳入医疗机构及其主要负责人考核的关键指标，并与医疗机构校验、医院评审、评价以及个人业绩考核相结合。考核不合格的，视情况对医疗机构及其主要负责人进行处理。

第七章 法律责任

第四十三条

医疗机构开展诊疗活动超出登记范围、使用非卫生技术人员从事诊疗工作、违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、使用不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据国家有关法律法规进行处理。

第四十四条

医疗机构有下列情形之一的，由县级以上卫生计生行政部门责令限期改正；逾期不改的，给予警告，并处三万元以下罚款；对公立医疗机构负有责任的主管人员和其他直接责任人员，依法给予处分：

（一）未建立医疗质量管理部门或者未指定专（兼）职人员负责医疗质量管理工作的；

（二）未建立医疗质量管理相关规章制度的；

（三）医疗质量管理制度不落实或者落实不到位，导致医疗质量管理混乱的；

（四）发生重大医疗质量安全事件隐匿不报的；

（五）未按照规定报送医疗质量安全相关信息的；

（六）其他违反本办法规定的行为。

第四十五条

医疗机构执业的医师、护士在执业活动中，有下列行为之一的，由县级以上地方卫生计生行政部门依据《执业医师法》、《护士条例》等有关法律法规的规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

（一）违反卫生法律、法规、规章制度或者技术操作规范，造成严重后果的；

（二）由于不负责任延误急危患者抢救和诊治，造成严重后果的；

（三）未经亲自诊查，出具检查结果和相关医学文书的；

（四）泄露患者隐私，造成严重后果的；

（五）开展医疗活动未遵守知情同意原则的；

（六）违规开展禁止或者限制临床应用的医疗技术、不合格或者未经批准的药品、医疗器械、耗材等开展诊疗活动的；

（七）其他违反本办法规定的行为。

其他卫生技术人员违反本办法规定的，根据有关法律、法规的规定予以处理。

第四十六条

县级以上地方卫生计生行政部门未按照本办法规定履行监管职责，造成严重后果的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予行政处分。

第八章 附则

第四十七条

本办法下列用语的含义：

（一）医疗质量：指在现有医疗技术水平及能力、条件下，医疗机构及其医务人员在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。

（二）医疗质量管理：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。

（三）医疗质量安全核心制度：指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，主要包括：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核制度、信息安全管理制度等。

（四）医疗质量管理工具：指为实现医疗质量管理目标和持续改进所采用的措施、方法和手段，如全面质量管理（TQC）、质量环（PDCA循环）、品管圈（QCC）、疾病诊断相关组（DRGs）绩效评价、单病种管理、临床路径管理等。

第四十八条

本办法自2016年11月1日起施行。