输血病历季度分析

第一篇：输血病历季度分析

XX科输血病历第三季度分析记录

输血病历是临床治疗疾病，抢救患者实施输血的原始记录，是输血过程的法律依据。新《医疗机构临床用血管理办法》（以下简称《办法》）[和《临床输血技术规范》（以下简称《规范》）明确指出，完备和规范的临床输血记录是医院应对来自输血导致的医疗纠纷的一枚 “金盾”。为规范我科临床输血病历书写，提高我科临床输血病历质量，降低医疗纠纷风险，现对我科2014年第三季度抽查15份临床输血病历分析如下：

1：我院2014年7-9月XX输血病历63份，抽查15份。

2、根据卫生部颁发的《病历书写基本规范》、《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》及《卫生部综合医院评审标准》[3]对输血病历规范化填写进行调查与分析，调查的主要内容包括：输血申请填写、病历首页记录、有输血反应记录无回报单、输血治疗同意书无感染检测结果、输血前评估、输血过程治疗记录、输血后疗效评价、输血过程护理记录等八个方面。

3、判断不合格标准：

（1）输血申请单、输血治疗同意书：凡未按我院输血申请单、输血治疗同意书设置要求内容填写完整的，均为不合格。

（2）病历首页：凡未填写血型、输血成分、量的视为不合格。

（3）病程记录：凡出科输血病历，病程记录无输血前评估、输血记录、输血后评价及输血记录有输血反应无输血病历反应回报的视为不合格。（4）护理观察记录：凡输血过程无护理观察记录的视为不合格。

4、结果：输血申请填写不规范4份（26.7%），病历首页记录：共6份包括未填血型1份（6.7%）、未填成分2份（13.3%）、未填量3份（20%），均无输血反应；疗同意书无感染检测结果2份（），输血前评估5份（33.3%），血过程治疗记录3份（20%），输血后疗效评价9份（60%），输血过程护理记录规范。

4、讨论

病历是患者在住院期间疾病诊治过程的全面记录，是医疗行为的唯一载体，有重要的法律意义，但在医疗活动中，由于病历书写质量缺陷导致的医疗纠纷屡见不鲜。输血病历记录不及时、不准确、不真实及医护记录不一致等将埋下医疗纠纷隐患。《医疗事故处理条例》第十条、第二十八条明确规定，医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定材料应包括病历资料原件。这就要求临床工作人员在日常工作时应注重保全原始医疗文书，并保证这些资料的真实性、准确性、完整性及规范性。建议改进措施如下： 4.1 规范输血行为

输血既是临床治疗的重要组成部分，又是抢救失血、贫血急危重症病人的主要手段。如何预防因输血而导致的医疗纠纷，最基础的工作应是规范输血行为。具体而言，临床医师和输血医技人员应把握以下四方面：

第一：输血前医生应如实告知患者输血目的，在输血治疗同意书上注明，并取得病人或家属签字认可。输血治疗同意书应项目填写完整，内容填写准确；签字日期应晚于检验报告回报日期（结果未回报要注明）；临时医嘱应有检验项目。

第二：应按要求进行常规检测HBsAg、抗HCV、抗HIV、抗TP、肝功等。这对减少由输血引发的医疗纠纷具有重要意义。

第三：配血及发血过程要求记录完整，有献血者和患者血型、血型的复核者、配血者、交叉配血记录和签字、供血者的储血号码等的记录，同时取血与发血双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、床号、血型、血液有效期及配血结果等。只有确保上述内容准确无误后，双方才可签字并发出血液。

第四，应做好患者输血的病程记录：输血前评估、输血过程记录、输血后评价及护理记录和产生输血不良反应的回报记录。同时应建立有效的输血不良反应回报制度。4.2 加强医务人员的继续教育培训

我院出科输血病历，无输血后评价占60%，治疗同意书未填写感染检测结果占13.3%填写不规范占40%。因此采用了以下措施：医护人员进行《规范》、《办法》和《标准》、相关制度、病历规范记录知识的培训，端正其临床输血记录的态度和行为。（2）医院医务科、临床输血管理委员会建立临床用血督查小组，每月对临床各科输血病历进行抽查，对存在的问题在《医务简报》上通报，并通知当事人修订病程记录。（3）我院建立有临床用血等级审批及临床用血管理制度、输血输血适应症手册，每季度对临床医师用血情况进行公示，对科室临床用血情况 纳入科室和医务人员工作考核指标体系。（4）制定了输血申请及病程记录流程下发临床科室，修订《临床输血申请单》、《临床输血治疗同意书》、《输血不良反应回报单》，对《临床输血申请单》、《临床输血治疗同意书》、《输血不良反应回报单》填写不规范的在《医务简报》上通报，责令改正。（5）加强输血科的监督职能及临床沟通，对不按临床用血申请审批制度申请用血，输血科将信息反馈临床，否则输血科可以拒绝配血。输血病历书写规范几点要求

为进一步规范输血病历病程记录，参考《山东历书写基本规范》及相关资料，制定了以下几点要求，希望能提高临床输血病程记录水平。

1、入院记录既往史中如既往有输血史，应说明血型、输血次数、血液品种、有无输血反应等。病程记录中应有专门的输血记录，不能与其他日常记录掺杂在一起。

病案首页有血型、输血品种及输血反应，应逐一并准确记录。

2、输血前应有上级医师查房记录，记录中应包括诊断、输血的原因即适应症、拟输血品种及输血量。

3、输血记录包含内容：

输血原因（掌握各种血液成分输血的适应症）、输血前后的症状和生命体征、输入血型、血液品种（如“少白细胞的红细胞”不能简单的写为“红细胞”，应与发放的输血单上的血制品名称一致）、输血量、输血起止时间（要求精确到分钟，与护理输血实施记录吻合）、输血过程是否顺利、有无输血不良反应（如有应注明何种症状及处置方法并记录于病历）。

4、必须有输血后检查分析（输血疗效分析）

5、必须有输血治疗同意书

1）书写工整（有时“阴性”与“阳性”无法区分）、规范（如：不能用+、－代替阳性、阴性）。输血前检查结果未回可填“备查”，入病历前必须补填上检查结果。2）输血前向患者及其近亲属告知输血的目的和风险，病员或家属签名并注明与患者的关系。

3）签名时间应精确到分钟，由患方填写。

4）应有输血相关的沟通记录，谈话时间与签名时间必须要有时间差。

6、临床输血申请单 1.书写工整、规范。5必须填写血型（急查应注明急）

6、输血前检查 1)血前检查的意义。

2)输血前检查标本采集时间必须在输血治疗前。

3)病员拒做输血前检查应在特殊检查治疗同意书签字拒查并保存于病历。

7、输血记录单

1)书写工整规范，有配血者及审核者签字。2)有取血人签名。

3)输血执行人双签字，与护理实施记录输血执行人及查对者吻合。护士单人值班输血前应与值班医生共同进行核对，输血记录单上核对者应有值班护士与值班医生双签名。

4)血袋条码粘贴于记录单上（现多是血库直接打印在输血记录单上）。

8、输血不良反应反馈单

1)书写工整、规范：病人姓名、性别、输血血型、输血品种、血量等。2)输红悬、血小板、冷沉淀等应用“U”为单位。3)有无输血不良反应，如有应注明不良反应类型。4)输血史、孕产史认真填写。举例示范：

2013-03-14 15:48 副主任医师查房记录

今日xxx副主任医师查房后指出：„„，诊断急性上消化道出血，依据„„，目前红细胞1.25×1012/L，血红蛋白46.00g/L，红细胞比积18%，患者重度贫血，有急诊输血指征，拟给予红细胞悬液3u以纠正贫血.王xx 2013-03-14，17:00 输血记录

患者活动后心悸气促，查：T36.2℃ P110次/分 R21次/分 BP105/60mmHg，贫血貌，睑结膜、口唇苍白，心率110次/分，心律整齐无杂音，双肺未查见异常体征。查血液分析示：白细胞4.3×109/L，红细胞1.25×1012/L，血红蛋白46.00g/L，红细胞比积18%，血小板110×109/L。患者重度贫血，为纠正贫血，今日给予B型红细胞悬液3U静滴。由xxx、xxx护士核对无误，于今日14：30开始输血治疗，16：46输完上述血液成分。输血过程顺利，患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。输血后查：T36.5℃ P96次/分 R18次/分 BP110/62mmHg，明日复查血液分析后评价此次输血结果。王xx 2013-03-15，10:00 患者活动后心悸气促减轻，查：T36.0℃ P89次/分 R18次/分 BP110/60 mmHg，心率89次/分，贫血貌，结膜苍白较昨日好转。心肺未闻及异常体征。今日复查血液分析示：白细胞4.3×109/L，红细胞1.85×1012/L，血红蛋白50.00g/L，红细胞比积22%，血小板105×109/，症状及检验结果提示输血治疗有效。王xx 输血病历检查重点、质控要点

首页、病程记录中血型、既往史输血的描述、输血适应症、输血前评估和输血后评估；输血知情同意书、医生输血申请、申请审核制度与用血分级管理制度执行；病历24小时内完成；输血过程的观察，及早识别可能存在的输血不良反应症状，严格控制输血严重危害，血液输注的时效性.

第二篇：输血病历总结2月份

2014年2月份输血病历检查总结

输血疗法作为临床治疗方法之一，应用较广泛，输血工作质量对医院的医疗质量影响也越来越大，临床输血是血站及医院医疗、医技、护理众多人员先后参与，共同完成的一项治疗任务，任何一个环节的疏忽或不规范操作，都可能影响输血治疗，甚至产生严重后果，因此，医院输血管理工作面临着巨大的挑战。在医院领导的正确领导及临床各科的大力支持下，认真执行《临床输血技术规范》，《医疗机构用血管理办法》，保证了临床用血安全。医院各临床科室要认真学习并严格执行临床用血相关法律法规及医院规章制度，严格掌握用血的指征，完善输血前的各项检查，加强输血后疗效评估，严格掌握大量输血、备血的审批程序，确保安全有效用血。

医务科对我院2014年2月的32份输血病历（妇产科6份 ICU 3份 内四科13份 外二科3份 外一科2份 内五科2份 外三科1份 内三科2份 外四科1份）进行检查，我院在临床输血病历发现主要问题如下：

一、输血表单问题 长期以来，临床输血的安全问题一直是人们关注的焦点，但临床输血的第一个环节——规范地填写输血申请单却很少被重视。我院大多数医生都能认真负责的填写申请单，少数医生责任心不强，记录不完整，不及时收集实验室检查资料造成项目空缺，有些医生不重视填写的重要性，认为只是一个手续而以，有的不知道规范填写的要求，甚至无申请（主治）医师签名，另外在管理上也缺乏有效监管，制度执行不力。

①无输血表单（输血前评估、输血全进程记录、输血后疗效评价），主要科室有外一科、外四科 外三科。

②表单不全，主要科室有ICU 外二科。

③输血表单放置顺序不对，主要科室有内四科、内三科、内五科。④输血表单为老单子，主要科室为ICU 外二科。⑤输血申请单无主治医师签字，主要科室有内五科。

二、输血病程记录问题

输血病程记录详细能有效避免医疗纠纷的隐患，临床医生必须加强自我保护意识，准确、规范、完整地记录病程，这种做法不但是科学用血、规避输血纠纷的重要措施，而且是规范化管理的要求。

部分科室输血治疗病情记录不完善，一带而过，过于简单。

三、输血指征问题

临床输血指征掌控不严格。临床输血应当遵照合理、科学的原则，避免浪费，杜绝不必要的输血。对血红蛋白在9克以上或手术用量在400ml以下者，除家属亲友互助献血外，原则上不得申请用血。（116706 李井成在外四科手术时输血300ml）。

希望大家严格按照检查标准、相关法律法规，规范我院输血管理工作，医院输血管理委员会要充分发挥职责，加强用血管理，确保病人安全，积极探索科学、合理的用血和输血管理的长效机制。

第三篇：第一季度输血病历检查通报

芜湖市第*人民医院 第一季度输血病历检查通报

2014年5月15日，医务科组织临床、检验等输血管理委员会专家成员对一季度输血病历质量进行了专项督查。本次检查共抽取一季度输血病历45份，现将督查情况通报如下：

一、存在问题：

1、除三病区、五病区、六病区以外，其他科室均未填写《输血不良反应回报单》。

2、首页信息填写不全，部分科室存在首页责任护士未签字现象。

3、骨科、妇产科、内分泌科、脑外、儿科均存在输血评估、评价记录表未填写或有缺项。4、5、6、部分科室输血指征不明显，未注明输血原因。输血科未按月统计上报不良反应回报单回报情况。输血前五项检查标本采集时间空白，接受时间与报告时间一致，存在安全隐患。

二、整改措施

1、针对上述问题，医务科均对各科室进行了一对一反馈，并要求科室立即整改上交书面整改报告。

2、本次督查发现多数科室未填写《输血不良反应回报单》，医务科在全院周会上进行了强调，要求各科室严格执行输血管理各项规定，确保输血安全。

3、本次检查中发现部分科室医疗文书书写不规范（如：输血病程记录要单列书写），需进一步加强病历环节质量督查与管理。4、5、6、本次检查将按照《输血病历考核办法》执行奖惩。输血科加强不良反应回报的统计分析并每月上报医务科。输血科加强与信息科联系，于一周内解决输血前五项检查标本采集及接收时间的真实性。

医务科 2014年5月19日

第四篇：3月份输血病历检查总结

富宁县人民医院

XX人民医院

2016年3月输血病历检查总结

为了提高我院医疗质量，保障医疗安全，分析临床输血病历存在的问题,依据《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法》，加强对输血病历的管理，促进临床输血的规范化，提高临床输血的安全性，防范输血所致医疗纠纷的发生。按照我院临床用血考核评价标准，医务科及输血科定期对临床科室输血病历质量进行检查。现将3月份临床用血情况总结如下：

一、基本情况

输血科对我院2016年3月份输血病历（内一科1份、内二科6份、妇产科6份、儿科2份、外一科1份）共16份进行检查。

二、存在问题

1、临床输血适应症，掌握不严格，多数输血浆为了纠正贫血，不规范。输血前检测，部分科室输血前检测项目不齐全，特别是乙肝两对半未做，有的科室注明已做，但结果未见回报。

2、输血知情同意书，书写不全或不规范，病人为不同型输血，属于特殊情况输注，未签定特殊情况输血治疗同意书。部分输血史、输血方案及同意书签字处空项，输血有不良反应未及时回报，存在安全隐患。

3、病程记录不全，多数科室输血前后评估欠缺。输

—1—

富宁县人民医院

血前未结合病人症状体征及实验室检查做出评估，输血后未明确输血疗效。输注血液的数量、血型、血袋流水号、输血开始及结束时间等记录与护理记录单不符，或记录有误，有的未记录输血起止时间、自体或异体输血等。病案首页部分信息空项或填写错误。

4、输血申请单、输血记录单、输血护理记录单等填写不规范或部分信息填写不全、空项。部分信息与病程记录内容不相符。临床用血未按规定执行各级医师申请、审批签字，多数输血申请单无上级医师签字。

5、医嘱记录不认真，输血相关信息记录有误或未记录。护理记录输血过程中生命体征未监测记录完整。

三、整改措施

1、加强责任心，端正态度，规范临床输血，加强输血技术规范的知识培训。完善输血前的各项检查，提高输血前评估，规范填写输血申请单、记录单、输血知情同意书，避免空项。严格掌握用血的指征，减 少 和 避 免 不 必 要 的输血和不合理用血。

2、严格执行输血申请、审批制度，申请输血的医师权限进行限制，所有输血申请单必须由主治医师或主治医师以上职称的医师填写，上级医师审核签字，否则不予发血，做到规范科学合理用血。

3、临床医生必须加强自我保护意识，准确、规范、完整地记录输血病程，改进和完善输血病历的质量,以提高临床输血的安全性。对症用血，用血后应结合病人症状体征及实 —2—

富宁县人民医院

验室检查结果，做好疗效评价，进一步保证临床科学、合理、安全用血，保障医疗安全。

XXX人民医院医务科 2016年5月4日

—3—

第五篇：输血病历督查与总结

6月份妇产科输血病历督查总结

一、上月存在问题

部分输血病历无输血前评估及输血后评价记录。

二、6月份血液制品数据分析

6月份我科共4位患者输血，住院号分别为165438、165744、166321、166437，其中红细胞悬液6u，血浆400ml，所有输血患者中无非指征输血者，无过敏、发热、溶血等输血不良反应的发生。

三、主要存在的问题

1、输血患者在病案首页中未准确记录患者输血情况；

2、部分输血病历无输血相关记录；

3、输血后未及时复查了解相关指标纠正情况、对复查的结果未进行追踪及记录。

四、整改措施

1、加强对血液制品的管理；

2、加强对血液制品相关制度的学习；

3、严格执行输血相关制度；

4、加强对输血病历的督查并及时整改。

五、上月整改效果评价

本月的输血病历检查中仍发现与上月相同的问题，整改措施未得到有效落实，整改效果较差。