第一篇：(无修改新版)护理管理工作核心制度
护理管理工作核心制度
一、医嘱、护嘱执行制度 1．医嘱执行制度
1)医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。
2)医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确处，应及时向医师提出，明确后方可执行。3)临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由主管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。
4)在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。
5)一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。
6)临床科室每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：临床科室护士站的文员（由助理护士担任）打印出全临床科室所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。
7)临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制，医嘱执行单在科室专项保存。2．护嘱执行制度
1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，护士要评估患者的病情和需要。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。
2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制定。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。
3）护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。
4）上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。
5）护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。
6）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。
二、交接班制度
1）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。
2）各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。
3）交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录单，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。
4）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。
5）上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。
6）早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全临床科室医护联系交班。为减少夜班护士持续工作事件，医护早交班内容，可以日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。
7）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。8）交班内容包括：
①患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者的病情变化及心理状态。
②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。
③查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。
④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。
⑤交接班共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。
9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
10）责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。
三、查对制度
（一）医嘱查对制度
1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2)临床科室护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。
需要转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。
3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。
4)抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。
5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。
（二）服药、注射、输液查对制度
1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3)备药后必须经第二人核对方可执行。
4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。
使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医药[2005]438号文件)。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。
5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量，并留下安瓿，经另一人核对后并在药袋或药瓶上前面后方可使用。
7)严格执行床边双人核对制度。
（三）手术患者查对制度
1)手术室与临床科室间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备核对单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其手术部位术前标识、术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X片)。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。
2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。
3)手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术或巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。
4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。
5)手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。
（四）配血与输血查对制度
依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。
1)抽血交叉配血查对制度
①认真核对交叉配血单、患者血型验单、床号、姓名、性别、年龄、临床科室号、住院号或ID号、手腕带等。
②抽血时要有2名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。一次采集一人血样，禁止同时取2人以上血液样本。
③抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上临床科室(号)、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。
④血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。
⑤抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。
2)取血查对制度
护士与发血者双方交接“三查八对”内容。
三查内容
①一查交叉配血报告单。包括：受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应。
②二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期。③三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。八对内容：
八对包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上签名。
3)输血查对制度
①输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。
②输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。
③输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号、病案号、门急诊或病室、患者姓名、性别、年龄、血型，确认与配血报告相符，再次核对检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误，用符合标准的输血器进行输血。④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。
⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血安全护理单(交叉配血报告单)附在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。
5．饮食查对制度
1)每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。2)发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3)开餐前在病人床头再查对一次。
4)对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。
5)因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食 用。
四、护理查房制度
1．护理行政查房
1）行政查房人员：护理行政查房在护理行政管理人员之间开展。可由护理部主任、科护士长组织。
2）行政查房目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。3）行政查房内容：
①对照卫生、护理管理政策的目标、任何和要求，组织落实。
②根据卫生部及省、市卫生行政部门有关要求，重点考察护士长、组长、专科护士职责，护理人力配置，持续跟进临床护士分层级管理、连续性排班和整体护理责任制的实施。考察临床支持中心、药学、信息等部门对临床的保障支持作用；临床护士工作模式；护理质量评价指标的落实情况；患者对护理工作满意程度等。
③考察护理文书记录质量、专科护理项目开展情况。
④临床科室环境的管理。运用五常法督促护士站、治疗室、急救柜(车)、药柜(麻醉柜)、无菌物品储存柜等的规范管理。
⑤核心工作制度的落实情况。
⑥护士的岗位培训和特殊岗位专业护士核心能力培养。
⑦前瞻性护理质量管理。质量建设、文化建设、组织建设、制度建设、标准建设、能力建设和环境建设。质量监测检查，是否建立本科室护理质量指标的高危监测指标及本底数据，对高危护理流程中发生失效模式的可能性、严重程度等的分析，采取预防性措施；保持临床护理质量的持续改进。
4）行政查房的方法和步骤
①由护理部主任组织的行政查房：科护士长、护士长、组长、护理部行政助理参加，每周一次以上，有专题内容，重点检查护理工作的落实情况。护理部主任定期到各临床科室或门、急诊、手术室、消毒供应中心等重点科室进行检查。②由科护士长组织的护理查房：各临床科室护士长参加，每周至少一次，有重点的交叉检查本科各临床科室护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。
行政查房后，要有查房记录，并指定专人跟进工作落实情况。2．三级护理业务查房制定
参照医师三级查房制度，建立三级护理业务查房制度。1）护理查房对象
所有患者。重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者，诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。
2）护理查房目的
①解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。不断提升专科护理内涵和质量。提高护士的专业能力。
②建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际，培养护士临床思维和专业能力。
③建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。④及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。⑤保持护理工作的连续性。3）护理查房的方法与步骤：
①查房前准备：各专科必须根据本科专科特点，统一装备查房用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持临床科室整洁、安静。
②查房程序：查房时，由管床责任护士将分管患者的情况及护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。上级护士做必要的检查、风险，根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士×××查房”等。并根据上级护士查房时的要求实施护理。
管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做查房笔记。对于查房工作中出现疑难护理问题或护理新知识和新技术可以再组织专题的学习讨论。
③查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。
④查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。
对护理工作中出现的问题及时做出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。组长督促、检查落实情况。
⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。4）护理查房内容
检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，作出处理决定。检查护理文书书写质量。
①一级查房（责任护士查房）对危重患者随时观察处理、及时报告上级护士和医师；对危重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时向其他专科提出护理会诊的申请。系统巡视、检查所管患者的全面情况，包括各种实验室及辅助检查报告单等，对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视，了解患者病情变化及治疗护理效果，查看医嘱执行情况，了解患者心理、饮食、用药、个人卫生等，征求对医疗、护理、生活等方面的意见。由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士XXX查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。
②二级查房（组长查房）
系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面评估，检查医嘱护嘱执行情况及治疗护理效果；对新患者、重危、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，与医生一起确定新方案，听取医师护士反映，倾听患者的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；指导下级护士工作，检查本组责任护士所管患者的护理记录，对不符合护理记录书写要求的，应予以纠正，对护理记录和查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。
③三级查房(护士长/专科护士查房)解决疑难病例及现存的、潜在的护理问题；审查新入院、危重患者护理问题、护理计划(重点)、护理措施等；抽查病例的护嘱、护理措施是否满足护理质量指标及高危因素控制的需要；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对所查患者，应亲自询问诊疗护理情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体、帮助组长解决目前未解决的护理问题、护理措施实施情况等。
5）护理查房要求
①科(区)护士长/专科护士、护理组长每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。护理部主任应定期参加护理业务查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。
②责任护士对所管患者实行8小时在班，24小时负责制。管床责任护士每班都需对所管患者进行查房。查房不同于巡视病房，查房时间一般在交接班后立即进行。对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级护士提出临床查房申请。
③查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。查房时，要本着“三严”(严格、严谨、严密)原则，严肃认真、细致负责，同时要发扬民主。上级护士要以身作则，培养良好的工作作风和态度。
④任何人不能干扰查房时间(紧急抢救、会诊、手术除外)。
⑤查房时，查房负责人(三级查房)站在病床右侧，管床责任护士携护理记录等站在查房负责人后面，其他护士按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按顺序进出。
⑥查房时必须环境安静，不得交头接耳或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。
⑦尊重患者隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。
⑧查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取患者的主诉和意见，避免有碍病员的语言和举动。为患者查体时严谨详细，操作轻巧。⑨护理查房一般在床旁，若分析讨论影响患者时可在病室外进行。3．护理教学查房
1）临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。
2）临床护理案例教学：由临床科室的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，达到了解新理论，掌握新进展的目的。
3）临床护理带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1－2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病历讨论等。
五、护理会诊制度
在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新疗法患者的护理质量。1.护理会诊的申请
凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。2.科间会诊
由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后12小时内完成(急会诊者应在2小时内完成)，并书写会诊记录。3.科内会诊
由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。4.院内会诊
由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。5.会诊人员
主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科室护士长指派人员参加。6.会诊要求
①参加会议的人员应根据会诊需要解决的问题认真进行准备，由申请科室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，组长、护士长或专科护士补充，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。
②原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资质，申请会诊需要填写“护理会诊单”。③进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。
④会诊结束时由专科护士或临床科室护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。
⑤会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。
六、危重患者抢救制度
1．要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救患者。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。
2．病情危重须抢救者，送重症监护室或抢救室。
3．一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。
4．工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。
5．当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。
6．参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。
7．抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。
8．及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。
9．对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h内补记，并加以注明。
10．及时与患者家属或单位联系。
11．抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。
七、分级护理制度
根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》，分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。
医院临床科室应当结合实际制定并落实分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。
医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
（一）特级护理 1．特级护理的确定
具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：
1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2)重症监护患者。
3)各种复杂或者大手术后的患者。4)严重创伤或大面积烧伤的患者。
5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。
6)实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者。7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2．对特级护理患者的护理要点：
1)严密观察患者病情变化，监测生命体征。2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3)根据医嘱，准确测量出入量。
4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5)保持患者的舒适和功能体位。6)实施床旁交接班。
（二）一级护理 1.一级护理的确定
具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：
1)病情趋向稳定的重症患者；
2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2．对一级护理患者的护理要点：
1)每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2)根据患者病情，测量生命体征；
3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5)提供护理相关的健康指导。
（三）二级护理 1.二级护理的确定
具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：
1)病情稳定，仍需卧床的患者； 2)生活部分自理的患者。2．对二级护理患者的护理要点：
1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2)根据患者病情，测量生命体征；
3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5)提供护理相关的健康指导。
（四）三级护理 1.三级护理的确定
具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：
1)生活完全自理且病情稳定的患者； 2)生活完全自理且处于康复期的患者。2．对三级护理患者的护理要点：
1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2)根据患者病情，测量生命体征；
3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4)提供护理相关的健康指导。
护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。
八、护理不良事件报告处理制度
护理不良事件的概念及分类见第四章第四节
1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规范。
2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。
3.医院（护理部）建立有效的不良事件上报流程，保证信息上报及时、有效及保密。
4.凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件（见第四章第四节），需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。
5.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。
6.发生护理不良事件后的报告后，应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减少至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报告立即到现场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。
7．应在24小时内填写《护理不良事件报告表》并报告。由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。不论是院外发生或本院发生压疮，一旦发现，都应填写“压疮报告单”。
8.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。
9．发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
10.护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案，填写《护理不良事件调查处理表》。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。必要时可进行根本原因分析（RCA），制定改进措施、进行效果追踪。科护士长应参加讨论，或根据讨论结果及改进意见提出建设性意见
11.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。
12.护理部对I级、II级不良事件要组织护理质量管理委员会调查，对事件进行讨论找出工作流程或质量管理体系中的问题，以便有针对性地针对制定防范措施。对发生的护理不良事件，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。
13.医院建立主动上报不良事件奖励制度，发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予相应处理。
九、患者告知制度
1.根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，医院及护理部制定患者告知制度。向患者说明病情和医疗措施等。
2.护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的说明，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。
3、患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗护理信息，也有权接受和拒绝治疗。
4、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向患者说明医疗风险，并在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能进行。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。
5、护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语。若患者使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示。
6、告知或说明要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中
7、当患者需实施自我护理时，护士应为患者（或）和陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。
8、患者在病情不稳定的情况下坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。
9、患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用规定、放火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示。
10、应用保护性约束时，应向患者及家属说明约束的目的，经家属或患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。
11、因病情危重，患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。
12、护士操作过程中要耐心、细心、诚心地对待患者，熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作给患者带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。
13、患者使用一次性医疗用品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意。
14、各专科要根据本专科操作的特点，制定具专科特色的告知制度和知情同意书。
十、护理文书书写制度
（1）临床护理文书是指护士在护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理而执行医嘱，护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理单、手术安全核对单等。（2）护士书写护理要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。（3）护理记录是护士对住院患者在整个住院期间是病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。
重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。
必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体现为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。
（4）护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整，字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。
（5）病历书写过程中出现错字时应当用双线画在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除原来的字迹。
（6）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
（7）护理文书应当使用蓝墨墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。
（8）护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实习期或试用期护士书写护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况作出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。（9）护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护理专业自身护理专业自身的特点，专业内涵和发展水平；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。
（10）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写，护理文书书写应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。
（11）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在那里工作就在那里记录，随时做（观察、评估）随时记。
（12）为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在记录中注明起始时间。
（13）因抢救急重患者未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。
（14）医院应尽量创造条件，在流动护士工作站（车）上配备电子工作站。医生和护士可以在病房及时记录患者病情等。
护理部
二〇一二年三月六日
第二篇：护理管理工作核心制度
护理管理工作核心制度
一、查对制度 1．医嘱查对制度
1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。
2)转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。
4)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。
5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2．服药、注射、输液查对制度
1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。
2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。
3)摆药后必须经第二人核对，方可执行。
4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医药[2005]438号文件)。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。
5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。
6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。
7)严格执行床边双人核对制度。3．手术病人查对制度
1)手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其标志、术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X线片)。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。
2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。
3)手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。
4)手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。4．输血查对制度
依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。
1)抽血交叉配血查对制度
①认真核对交叉配血单、病人血型验单、病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。
②抽血时要有2名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。
③抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区(号)、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。④血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。
⑤抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。
2)取血查对制度
到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。
3)输血查对制度
①输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。
②输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。
③输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。
④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。
⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。
5．饮食查对制度
1)每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。
2)发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3)开餐前在病人床头再查对一次。
4)对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。5)因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。
二、交接班制度
1）值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。
2）交班前，当班护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入病人，在交班时安排好护理工作。
3）每班必须按时交接班，接班者提前15 min到科室，阅读护理记录，交接物品。做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。
4）值班者必须在交班前完成本班各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。
5）早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真听取夜班交班报告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况。
6）交班内容包括：
①病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。
②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作应向接班者交代清楚。③查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。
④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。7）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。8）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。
9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
10）交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。
三、分级护理制度
医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特级护理及一、二、三级护理。并做出标记(一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记)。
1．特级护理
1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。2）护理内容：
① 安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。
② 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。
③ 备好急救所需药品和用物。
④ 做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。
2．一级护理
1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。2）护理内容：
① 严密观察病情变化。一般每15～30 min巡视病人一次，根据病情需要定时测体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。
② 严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。
③ 加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。
3．二级护理
1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。2）护理内容：
①1～2 h巡视病人一次，观察病情。
② 按相应护理常规护理。
③ 给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。
4．三级护理
1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。2）护理内容：
① 每班巡视病人，观察病情。
② 按相应护理常规护理。
③ 给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。
四、护理缺陷、纠纷登记报告制度
1．在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。
2．各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。3．各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。4．发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。
5．发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。
6．发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。
7．各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果呈交科护士长，科护士长要将处理意见一周内连报表报送护理部。
8．对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。
9．发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。
10．发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。
11．护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。
五、护理查房制度 1．护理行政查房
1）由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理管理工作质量、岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。
2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。
3）护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。
2．护理业务查房
参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。
1）护理查房主要对象：新收危重病人、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危。压疮评分超过标准的病人、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。
2）具体方法：
①科（区）护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新入、重病人或大手术前后的病人进行查房。②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。
③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士×××查房”等。并根据上级护士查房时的要求实施护理。
④查房过程中，根据病情需要下级护士可以向上级护士提出护理会诊的要求。⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。3．护理教学查房
1）临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。
2）临床护理案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，掌握新进展的目的。
3）临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1－2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病历讨论等。
六、护理会诊制度 1．专科护理会诊
1）高级责任护士以上人员具备会诊资质。
2）遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责协调。
3）护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。
4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。
5）讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。
6）会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。
2．疑难病例护理会诊
1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意问题，根据临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。
2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。
七、危重病人抢救制度
1．要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。
2．病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。
3．一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。4．工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。
5．当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。
6．参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。
7．抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。
8．及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。
9．对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h内补记，并加以注明。10．及时与病人家属或单位联系。
11．抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。
第三篇：护理核心制度(新)
护理核心制度目录
HX—001:分级护理制度..............................................................................................1 HX—002:护士值班与交接班制度..............................................................................3 HX—003：护理查对制度...........................................................................................4 HX—004：抢救工作制度...........................................................................................5 HX—005：健康教育制度...........................................................................................5 HX—006：护理安全（不良）事件非惩罚性报告制度...........................................6 HX—007：护理输血操作规范与安全管理制度.......................................................7 HX—008：护理文件书写基本要求与管理.................................................................9
HX—001:分级护理制度
一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。
二、确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
三、临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
四、护士实施的护理工作包括：
（一）密切观察患者的生命体征和病情变化。
（二）正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。
（三）根据患者的病情和生活自理能力提供照顾和帮助。
（四）提供康复和健康指导。
（五）分级护理原则：
1、特级护理制度
（1）具备以下情况的患者，可以确定为特级护理： ①病情危重，随时可能发生病情变化需要抢救的患者； ②重症监护患者；
③各种复杂或者大手术后的患者； ④严重创伤或大面积烧伤的患者；
⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需严密监测生命体征的患者； ⑦其他有生命危险，需要严密监测生命体征的患者。（2）护理要点： ① 安置患者于监护室或单人病室，建立危重患者护理记录单； ② 各种抢救仪器和药品完好备用；
③ 严密观察病情变化，随时监测生命体征及其他观察指标并做好记录； ④ 严密观察呼吸机、心电监护仪等仪器的运转情况； ⑤ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施； ⑥ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理： a、洗脸、口腔护理和头发护理每天2～3次； b、床上擦浴每日1次，包括洗脚、会阴护理； c、每日更换床单，有污染随时更换；
d、每2小时翻身1次，必要时增加翻身次数，预防压疮发生； e、保持呼吸道通畅，气管切开患者及时吸痰；
f、保证各种管道通畅，每天更换引流袋，详细记录引流量及色泽。根据医嘱，准确测量出入量；
⑦ 做好心理护理并进行健康指导； ⑧ 保持患者的舒适和功能体位； ⑨ 实行班班床旁交接班。
2、一级护理制度
（1）具备以下情况的患者，可以确定为一级护理： ① 病情趋于稳定的重症患者；
② 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ④ 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。(2)护理要点：
① 每小时巡视患者，严密观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱，测量生命体征并详细记录； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施；
④ 根据患者病情，正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等措施，实施安全措施；
⑤ 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
3、二级护理制度
（1）具备以下情况的患者，可以确定为二级护理： ① 病情稳定，仍需卧床的患者； ② 生活部分自理的患者； ③ 行动不便的老年患者。（2）护理要点：
① 每2小时巡视患者一次，观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱,按时测量生命体征并做好记录； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施； ⑤ 对患者提供适宜的照顾和康复、心理、健康指导； ⑥ 协助做好晨晚间护理。
4、三级护理制度
（1）具备以下情况的患者，可以确定为三级护理； ① 生活完全自理且病情稳定的患者； ② 生活完全自理且处于康复期的患者。（2）护理要点：
① 每3小时巡视患者一次，观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱，测量生命体征并做好记录； ③ 根据医嘱正确实施治疗、给药等护理措施； ④ 对患者提供适宜的照顾和康复、心理、健康指导； ⑤ 协助做好晨晚间护理。HX—002:护士值班与交接班制度
一、各病区护理人员应按照护士长排班值班，值班人员必须坚守岗位，履行职责。
二、护士长根据病区情况实行弹性排班，并安排备班。
三、备班人员必须保证电话24小时畅通，接到电话后30分钟内到位。
四、接班者至少提前10-15分钟到病房，清点药品、物品等，阅读病室交班报告、护理记录等。
五、值班护士须完成本班护理工作，写好交班记录，严格执行床头交接班，危重病人须重点交班。
六、白班应为夜班做好物品准备，药品量足并确保仪器设备处于完好备用状态，以便于夜班工作顺利进行。
七、未实行交接班，交班者不得离开岗位。
八、交接班过程中如发现问题要及时查明原因，交班时发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清出现的问题由接班者负责。
九、交接班内容包括：
（一）住院患者总数、出入院、转科（院）、手术（分娩）、死亡人数、新入院以及危重、抢救患者、特殊检查处理、留送各种标本完成等情况。
（二）床头重点交接危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪等患者的病情，包括生命体征、输液、皮肤、各种管道、护理安全、特殊治疗情况及各专科护理执行等情况。
（三）需特别交班的工作。
（四）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、功能状态等。
（五）病房清洁、整齐、安静、安全。
HX—003：护理查对制度
一、医嘱查对制度
（一）医嘱需医生下达，护士核对、确认后方可执行，对模糊不清、有疑问的医嘱必须与医生确认无误后再打印各种执行单。
（二）所有医嘱须经核对无误后方可执行，处理医嘱及核对者应签全名。临时医嘱执行后，及时填写执行时间并签全名。
（三）医嘱需班班查对，每日总对，护士长每周至少参与总对医嘱1-2次，凡参与查对者在查对本上签全名。
（四）在抢救时或手术中医生下达口头医嘱，执行《紧急情况下执行口头医嘱制度》。
二、给药查对制度
（一）给药前必须严格“三查八对”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
（二）发药、注射、处置时，如患者提出疑问，应及时查对无误后方可执行。
（三）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
（四）对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历牌、腕带等予以标识。
（五）毒、麻、精、限剧药及高危药品使用时，要经过双人核对，用后保留空安瓿。
（六）多种药物同时应用时，须注意配伍禁忌，药物要做到现配现用。
（七）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、有无瓶口松动、裂痕、有无沉淀、浑浊、絮状物、标签、有效期和批号，如不符合要求、有疑问等一律不得使用。
三、饮食查对
1、每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。
2、查对饮食与医嘱是否相符。
3、对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。
四、输血查对制度（见输血安全制度）
五、手术（介入）查对（见手术室查对制度）
HX—004：抢救工作制度
1、科主任、护士长负责组织和指挥抢救工作，对重大抢救或特殊情况须立即报告医务科、护理部。
2、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行查对、各种操作规范、交接班制度，准确记录抢救时间。
3、抢救患者当医生尚未到达时，护士应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救，并根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等。
4、对病情变化、抢救经过、抢救用药等要详细及时记录和交班。护士执行口头医嘱时应落实《紧急状态下口头医嘱执行制度》。
5、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品备齐、完好，标记清楚，定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修，用后及时补充。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于备用状态。
6、护士必须熟练掌握各种抢救器械、仪器性能及使用方法。
7、认真做好抢救患者的基础护理及生活护理，预防和减少并发症的发生。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。
8、抢救过程中应按规定做好各项抢救记录，或在抢救结束后6小时内补记。
9、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平。
HX—005：健康教育制度
一、健康教育方式：个体指导、集体讲解、黑板报、宣传栏、播放电视录像、健康教育手册、图画等形式。
二、健康教育内容：
（一）门诊患者教育： 一般指导、专科指导、个体指导。
（二）住院患者教育：
1、入院教育：（1）介绍病区环境。
（2）介绍医务人员（病区科主任、主治医师、护士长、责任护士）。（3）介绍医院规章制度（探视、陪护、查房治疗时间、用餐、用水、用电、不擅自离院等）。（4）介绍病房安全管理及相关安全知识等。
2、住院期间教育：
（1）病区每月组织工休会1次，每季度出健康宣传栏1次。
（2）评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式。（3）相关疾病知识宣教：相关检查、标本留取、诊疗活动的一般常识及配合要点、治疗、饮食和用药指导，戒烟戒酒知识。
（4）心理卫生教育。
（5）介绍住院费用的查询与告知。
（6）特殊检查治疗前的教育：告知检查的目的、注意事项及检查时配合要点。
（7）手术前后教育： 术前教育：
①给患者讲解手术的流程及术前、术后需患者配合的注意事项。②讲解术前准备的内容及意义。③告知患者术前签字的意义。
④加强与患者的沟通交流，安慰鼓励患者，减少恐惧心理，增强信心。术后教育：
①给患者及家属讲解术后的注意事项：情绪的调节、卧位要求、引流管的护理、减轻疼
痛和不适的方法、进食的时间和饮食种类、活动时间及注意事项、用药的相关知识等。
②指导康复、功能锻炼具体方法。5．出院教育：
（1）出院后继续用药方法。
（2）饮食、活动、康复等要求及注意事项。（3）心理调节方法和重要性。（4）复诊时间安排及重要性。
HX—006：护理安全（不良）事件非惩罚性报告制度
一、按照医院要求，科室要主动上报不良事件及安全隐患，报告途径：电话、短信、医院内网、护理部邮箱等。
二、发现护理不良事件时，护理人员应立即采取有效措施，防止损害扩大。
三、护理不良事件发生后当事人应立即向护士长报告，护士长在24小时内电话报告护理部（严重事件立即上报护理部、医调办等），并在48小时内填写不良事件报告表上报至护理部。
四、发生护理不良事件后，当事人应将相关的记录、标本、化验结果及药品、器械等妥善封存、保管，不得擅自涂改、销毁。
五、护士长、护理部接报告后立即调查、了解事件发生的原因、经过和造成的影响。
六、护士长应在48小时内组织科室护理质控小组对事件进行讨论、分析、提出整改措施（严重事件应立即组织），并填写不良事件上报表。此表护理部、科室分别存档。
七、各护理单元应建立护理安全（不良）事件登记本，如实记录。
八、护理部根据医院的激励机制，鼓励工作人员主动报告护理安全（不良）事件。
附： 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）--非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）--在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）--虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）--由于及时发现错误，但未形成事实。HX—007：护理输血操作规范与安全管理制度
一、血液标本的采集与核查核对制度
（一）医生开出输血医嘱，护士核对、确认好患者信息，打印条形码，将专用标签竖贴于试管并核对标签信息是否清晰。
（二）血液标本采集前后，护士均需采用两种以上方式（姓名、性别、病案号、床号）床旁当面核对患者、输血申请单和试管标识是否一致。
（三）输血前，护士应遵医嘱采集血标本，不能从正在输液肢体的静脉中抽取，血标本分别送输血科、检验科，并双方核对、签收交接。
（四）抽血时相关信息若有疑问，应与其他医护人员重新核对，确保信息正确。
二、血液领取与运输
（一）严禁非医护人员取血。
（二）取血者必须严格执行核对，取、发血双方共同签字后方可领取。
（三）取血时核对受血者的姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、ABO、RhD血型、献血者的献血码、成分码和血液品种、剂量、有效期、血液及血液成分外观质量及配血试验结果等内容。
（四）凡血袋标签破损、字迹不清、破损、漏血、明显凝块、血浆呈乳糜状或暗灰色、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血、红细胞层呈紫红色等情形时，禁止办理血液交接。
（五）需使用专用血液运输箱运送血液及血液成分，并监测、记录每次血液放入与到达的温度。
三、血液输注与监测
（一）血液领至临床科室后，切勿振荡，根据情况可在室温下放置15～20分钟，尽快输注，不得自行贮血。
（二）准确核对受血者信息、输血配血记录单、血液信息、血袋、标签及所用血液外观质量，并记录。
（三）由两名医护人员携病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，再次核对血袋信息（献血码、成分码、血型、剂量、有效期、所标识的患者信息）及血液外观质量，确认无误后方可输血，将血袋上的条形码粘贴于输血配血记录单上。
（四）血液及血液成分输注前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。
（五）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输注用不同供血者的血液时，两袋之间需用生理盐水冲洗。
（六）输血通道应为独立通道，血液中不得加入其他药物，如需稀释只能用生理盐水。
（七）输血速度：输血过程中输血速度应遵循先慢后快的原则，再根据病情和年龄调整输注速度。
（八）输血过程中护士应密切观察患者的反应、主动询问、穿刺局部是否异常，一旦出现异常情况，立即减慢输血速度或停止输血，及时报告医生、输血科，配合医生进行处理，封存输血器、血袋、相关药品、物品等并妥善保存，在护理记录单上记录发生时间、症状、处理和动态观察，并在输血反应记录本上记录。
（九）遇严重临床输血不良事件应立即上报输血科、护理部、医调科、医务科。
（十）输血结束后，护士认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象，及时处理并记录。
（十一）护士应及时在护理记录上记录临床输血过程监测信息：包括受血患者的生命体征；输注异体血液品种、献血码、剂量或/和自体血、自体输血量，开始输血时间、结束时间，输血操作者的姓名，以及任何输血不良反应。
（十二）输血完毕，护士将输血配血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科在2-6℃条件下至少保存1天。HX—008：护理文件书写基本要求与管理
根据卫生部《关于印发<病历书写规范基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫医政[2010]125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全。护士需填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危（病重）患者护理记录及护士病室交接班报告等。我院为表格式电子护理文书，书写内容要求及格式如下：
一、体温单
体温单为表格式，用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、入院日期、科室、床号、住院号、日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制、特殊项目栏。
（一）体温单的书写要求
1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均设置碳素墨水书写，使用正楷字体；药名试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、在体温单40～42℃之间的相应时间格内用黑色纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目，除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。
3、××后天数：自手术（分娩）次日开始计数，手术（分娩）当日为“0”,次日为手术（分娩）后第一天，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则在“×× 后天数”栏相对应的日期内填写0/2，依此类推。
（二）体温、脉搏、呼吸、大便的记录
1、体温的描绘
① 体温符号：口温以黑“●”表示，腋温以黑“○×”表示，肛温以黑“⊙”表示。
② 物理降温30分钟后测量的体温，应选中物理降温前温度的同一时间内，在“降温后体温”栏内据实填写。系统已设置以红虚线与降温前温度相连；无论降低或升高，均以红圈“○”表示；体温未变者，则在原体温记录标记处外加一红圈表示。
③ 体温不升时，在35℃线以下写“不升”二字。（在护士电子工作站体温单的“摄氏度”栏内选中“体温不升”即可）
④ 新入院、转科、手术（分娩）患者每天测体温、脉搏、呼吸两次（6Am、2pm），连续三天；之后一般患者每天2 pm测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者（体温≥37.5℃）每天测体温、脉搏、呼吸三次，至平稳（9个点）。凡≥39℃的体温，要有降温描记。
⑤ 常规时间测体温后，突然发热的，在体温单的“升温后体温”栏内填写，系统已设置黑笔圆圈表示，并以黑虚线与升温前体温相连。
⑥ 患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据实在体温单的 “下注释”栏选中“外出”，之间不连线。
2、脉搏
① 脉搏符号：以红点“●”表示，相邻的脉搏以红实线相连。
② 短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。脉搏超过150次/分，据实填写，系统已设置用红笔以数字纵向记录在相应时间格内。
3、呼吸
① 所测的呼吸以黑“○”表示，相邻呼吸以黑线相连。
② 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，据实填写，系统已设置在体温单相应时间内呼吸30次刻度横线下顶格用黑笔注明“○R”。
③ 呼吸大于50次／分，或小于10次／分，据实填写，系统已设置在体温单相应时间内用黑笔从上至下纵向填写相应数字，之间不连线。
④ 呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。
⑤ 无创呼吸机（特指百帕呼吸机），体温单上描记自主呼吸频率即可。
4、大便的记录
① 记录频次：每24小时填写1次，记录在相应日期栏内。24小时约定为前1天14:00—当天14:00内大便次数。
② 特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。
③ 单位：次/日。
（三）、其他内容的记录
1、出量（尿量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，如实填写24小时总量。(前一天07:00—当天07:00，监护室等特殊情况除外)，记录在体温单前一天的日期栏内。
2、血压、体重的记录
① 血压、体重应当遵医嘱或者护理常规测量并记录，体重每周至少测量并登记1次。
② 入院、转入当天应有血压、体重的记录。记录患者血压时，上午入院的患者所测血压登记在“血压1”处，下午入院的患者所测血压登记在“血压2”处；如为下肢血压应当标注“L”。患者测量血压每日≤2次的，且未运行护理记录单者，登记在体温单相应时间段内。
③ 入院或转入时，因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅”表示；住院期间因病情不能测量体重时用“卧床”表示。
二、医嘱单：
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。由医师书写，护士按医嘱种类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。
1、长期医嘱单
（1）内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、执行护士签名、停止日期和时间、医师签名、护士签名。
（2）医嘱下达后，护士应及时处理。分别将治疗、护理、用药等处理到注射单、服药单、治疗单上并电脑确认签名。使用电子病历，按要求打印医嘱单并签名，加签名统一在电子签名的上方。
（3）护士每天执行长期医嘱的输液单应规范填写，不归入病历，科室保存至少半年以上。
2、临时医嘱单
内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、页码、医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名。
3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。医嘱需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。
4、医嘱下达后应及时处理。根据医嘱性质，按要求执行医嘱，先急后缓，执行时间与事实相符，医嘱执行时间与护理记录时间相符。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。执行时间与签名不得涂改，不得有漏项，空白处无刮痕，不得模仿或代替其他人签字。
5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。在抢救急危患者及手术进行中等紧急状况时，需严格执行口头医嘱执行制度。
6、原则上取消医嘱后面不得有执行护士签字及执行时间，如出现以下情况：药房缺药、患者因病情原因调整用药、无法继续用药或完成相应的检查等，应在医嘱打印后由“执行护士”用红色碳素水笔书写“取消”，并签全名。
7、输血医嘱的执行时间，应据实填写。执行时间不得早于血库发血时间，与护理记录、医疗记录一致。
8、需要先行皮试的药物，应据实填写皮试执行时间和用药时间。即先填写皮试时间，后填写给药时间，且两者间隔时间需符合皮试观察时间要求，不得少于20分钟。
9、新入院患者，首次医嘱下达时间和执行时间不得早于入院时间。
10、术前用药执行时间及手术医嘱签字时间，应在手术开始前30分钟至2小时。
三、手术用物清点记录单：
内容包括患者科别、床号、姓名、年老、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料树立的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士或手术医师和巡回护士签名。
1、表格内的器械、敷料等清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。清点数目必须清晰，不得漏项，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。不能涵盖的手术器械，医院可根据实际设定器械名称。
2、手术器械、敷料应在手术开始前。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。
3、手术中多次追加的器械、敷料用阿拉伯数字以“+”号相连，清点核对由巡回护士和手术器械护士或手术医师各自签名。未使用的手术器械划“/”。
4、手术未缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在备注栏内，参加查找的医师、护士各自签名。
5、眼、五官、体表浅手术和一些不可能遗漏器械在内的手术，器械不清点。但手术所用的针线，脑棉、敷料等物品必须核对清点，据实记录。记录中的器械名称，可根据专科特点列入。
6、“备注与内植入物条形码粘贴处”包括条形码粘贴与其他需要说明的事项，如无粘贴胶带，应该将植入的产品名称、型号、批号号码、厂家等详细内容转抄在该栏内，以便核查。
四、护理记录单
内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。
（一）书写要求：
1、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。
2、书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理记录单加签名统一靠电子签名的左侧；
4、病重（病危）患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。
5、病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者同时应记录麻醉方式、手术名称、伤口敷料情况、安全措施及专科指导等。
（二）适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者；皮肤有破损、压疮等情况的患者、手术患者（全排斥医嘱）、特殊治疗及检查患者。分娩患者按专科要求记录。
（三）楣栏部分:包括姓名、科别、床号、住院病历号。
（四）填写内容
1、意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。
2、瞳孔。记录大小及反应。
3、体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。无创呼吸机（特指百帕呼吸机）记录自主呼吸频率；具体上机时间、停机时间以及变化等在病情记录栏中记录。
4、血氧饱和度。根据实际填写数值。
5、吸氧。单位为升/分（L/min），鼻导管吸氧患者可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位；面罩吸氧患者记录方式为“X面罩”、使用呼吸机（百帕呼吸机除外）辅助通气患者记录方式为“R”。
6、出入量
①入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠内营养管输注的营养液等。
②出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物、渗出物、穿刺液、引流液等，需要时写明颜色、性状。
③24小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液××ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。
④记录24小时出入量应班班登记，进行12小时小结（每日19：00）及24小时总结（每日7：00），并记录在体温单的相应栏内。记录24小时尿量患者，需要班班进行登记，进行24小时总结，并记录在体温单的相应栏内。出入量及尿量统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量××ml”。
7、皮肤情况。根据患者皮肤出现的情况选择填写，如完整、皮疹、出血点、水肿、破损。
8、病情观察及措施栏内
① 简要记录护士观察患者病情的动态变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
② 因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补记，在“病情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。③ 病危患者至少每日书写一次交班；病重患者至少每三日（至少72小时）书写一次交班；手术患者从术后返回病房开始，常规应有四次交班（含8-
7、8-8班）；(8-4班如患者在15时前返回病房，记录不少于两次，15时后返回病房，应不少于一次记录），病情变化及抢救患者及时记录。
④ 进手术室行气切等手术患者护理记录单书写要求：如为全排斥医嘱，则护理文件按手术患者的格式要求书写；如为不排斥医嘱，护理文件按特殊治疗患者的格式要求书写。
⑤ 皮肤交班患者至少每三日（至少72小时）进行一次皮肤交班，动态记录皮肤情况及说明采取的护理措施。皮肤的动态评估按护理部皮肤管理要求执行。
9、护理记录单表格栏
①护理记录单表格栏内可书写的内容，如“血氧饱和度”“吸氧”等，如该患者需记录，需规范记录在表格栏内；书写护理记录单进行交班记录时，需对患者的意识状态、生命体征、皮肤情况有评估，并正确填写在表格栏内。
②鼻饲、静脉置管写在“入量”格内，各引流管、胃肠减压管、冲洗管、尿管写在“出量”格内，在置管同时记录“插胃管”等执行情况；
③各种引流液的颜色与性状根据各专科的要求记录，如：咖啡色、血性等。
10、输血记录。如为异体输血，需在记录中注明异体献血码、品种、ABO、RhD血型、剂量、输血起止时间、输注过程观察（静脉穿刺部位有无血肿或渗血）及有无输血反应。如为自体输血，需在记录中注明自体输血量、输血起止时间、输注过程观察（静脉穿刺部位有无血肿或渗血）。每一个献血码，需有单独的输血起止时间。
五、护理评估单：
1、凡入院患者均应建立“护理评估单”，内容包括患者科室、床号、姓名、住院病历号（病案号）、姓名、性别、职业、文化程度、入院诊断、入院时间、评估时间、护士签名、页码等。
2、患者入院后应有由责任护士或（和）值班护士在4小时内完成，符合哪项在相应栏内打‘√’，数字用阿拉伯数字填写，需要使用文字记录时，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主管臆断。
3、评估单中所有信息的采集和记录应客观、真实、准确。评估单中所采集的信息，如医疗同时也需采集的，护理与医疗信息必须一致。
4、护理评估单的加签名统一在电子签名的上方。
5、患者体温单入院时间、患者病历首页入院时间、评估单时间必须保持一致。
六、血糖监测记录单：
1、遵医嘱监测患者血糖，并将患者血糖值记录其中，单位mmol/L
2、血糖补测应在实测时间填写，不可在原时间内填写数据。
3、血糖记录单“备注”中，仅书写“外出、拒测或进食”，不可书写“患者病情处置、用药情况”，血糖变化，有特殊处理如调节胰岛素泵速度、5%GS等，应写在护理记录单上。
4、血糖监测单的加签名统一在电子签名的上方。
5、病历归档时，血糖监测记录单应放置于护理记录单后面。
七、护士病室交班报告
护士病室交班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。
1、书写均用黑色水笔填写，内容全面、真实、简明扼要、重点突出。
2、眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。
3、书写顺序：抽血→特殊检查→今办明出（明日出院）→今日出院→迁床→转出→明日手术→今日手术→术后第一天→新入→转入。
4、护士病室交班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。
八、各环节患者转运交接单
1、手术患者，病房与手术室、复苏室需做好患者的各项交接，并认真填写手术患者交接护理记录单。不得缺项、不得提前填写。患者返回病房后，由科室保存。
2、急诊科、重症监护病房、产房、新生儿室与病房应做好患者的交接，认真填写患者转运交接单。转出、转出科室应认真查体、仔细交接、据实填写。不得有缺项，并由转入科室保存。
九、医嘱查对本
1、班次、时间填写完整、规范并符合要求；
2、每周护士长参与2次核对；
3、签名正确，清楚；
4、每日按要求进行总对医嘱。
十、关于外出患者记录的几点说明
1、患者外出后，未能测量体温，需在体温单相应时间段据实填写描记，同时需报告医师，并在护理记录单中记录。
2、患者返回病房后，应进行体温、脉搏、呼吸的补测并绘制，并在护理记录单中记录，同时报告医师。
十一、归档管理要求
所有护理相关文件，如血糖监测记录单、护理评估单、护理记录单、体温单、患者输血配血记录粘贴单、患者入院须知等，应按要求随病历及时归档，不得缺页；不得出现两张相同页码或（和）内容不一致的护理文件；不得将其他患者的病历资料混放入其中。一经发现，一票否决，定为乙级病历。处罚标准同质控科病历管理规定。如果此份乙级病历同时存在其它问题时，则在乙级病历的扣分基础上继续累积扣分。
归档病历所有护理文件（病案首页除外）必须同时具备电子签名及加签名。
十二、特殊情况护理文书书写说明
针对患者从急诊科直接入手术室再转入病房、监护室及手术室死亡等护理文书书写说明：
1、患者从急诊科直接入手术室时，手术室护士在患者转接单备注栏内书写入室具体时间（X时X分）、体温、脉搏、呼吸、血压；其它暂不改变。
2、患者从急诊科直接入手术室，在手术室死亡时，手术室护士在手术用物清点记录单备注栏内记录具体情况。处置结束后，将手术用物清点记录单与患者转运单同时存入病历送回病房。
3、以上患者的体温单上的入院、手术项目填写由术后从手术室转入的科室补充完善，入院生命体征描记以手术室转接单备注栏“入室”时的生命体征为准；入院时间与医生首次病程记录一致。
4、患者先入病区再入手术室，病区首接护士必须第一时间采集生命体征等客观指标并记录。
第四篇：护理核心制度(新)
护理核心制度目录
1、分级护理制度
2、护士值班与交接班制度
3、护理查对制度
4、抢救工作制度
5、健康教育制度
6、护理安全（不良）事件非惩罚性报告制度
7、护理输血操作规范与安全管理制度
8、护理文件书写基本要求与管理
护理部
2013.8.20
护理核心制度目录
HX—001:分级护理制度
一、分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情、身体状况和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理、三级护理。
二、确定患者的护理级别，应当以患者病情、身体状况和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。
三、临床护士根据患者的护理级别和医师制定的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。
四、护士实施的护理工作包括：
（一）密切观察患者的生命体征和病情变化。
（二）正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应。
（三）根据患者的病情和生活自理能力提供照顾和帮助。
（四）提供康复和健康指导。
（五）分级护理原则：
1、特级护理制度
（1）具备以下情况的患者，可以确定为特级护理： ①病情危重，随时可能发生病情变化需要抢救的患者； ②重症监护患者；
③各种复杂或者大手术后的患者； ④严重创伤或大面积烧伤的患者；
⑤使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；
⑥实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需严密监测生命体征的患者； ⑦其他有生命危险，需要严密监测生命体征的患者。（2）护理要点：
① 安置患者于监护室或单人病室，建立危重患者护理记录单； ② 各种抢救仪器和药品完好备用；
③ 严密观察病情变化，随时监测生命体征及其他观察指标并做好记录； ④ 严密观察呼吸机、心电监护仪等仪器的运转情况； ⑤ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施； ⑥ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理： a、洗脸、口腔护理和头发护理每天2～3次； b、床上擦浴每日1次，包括洗脚、会阴护理； c、每日更换床单，有污染随时更换；
d、每2小时翻身1次，必要时增加翻身次数，预防压疮发生； e、保持呼吸道通畅，气管切开患者及时吸痰；
f、保证各种管道通畅，每天更换引流袋，详细记录引流量及色泽。根据医嘱，准确测量出入量；
⑦ 做好心理护理并进行健康指导； ⑧ 保持患者的舒适和功能体位； ⑨ 实行班班床旁交接班。
2、一级护理制度
（1）具备以下情况的患者，可以确定为一级护理： ① 病情趋于稳定的重症患者；
② 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不稳定的患者； ④ 生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。(2)护理要点：
① 每小时巡视患者，严密观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱，测量生命体征并详细记录； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施；
④ 根据患者病情，正确实施口腔护理、压疮预防和护理、管路护理等措施，实施安全措施；
⑤ 对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
3、二级护理制度
（1）具备以下情况的患者，可以确定为二级护理： ① 病情稳定，仍需卧床的患者； ② 生活部分自理的患者； ③ 行动不便的老年患者。（2）护理要点：
① 每2小时巡视患者一次，观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱,按时测量生命体征并做好记录； ③ 根据医嘱，正确实施治疗、给药等护理措施； ⑤ 对患者提供适宜的照顾和康复、心理、健康指导； ⑥ 协助做好晨晚间护理。
4、三级护理制度
（1）具备以下情况的患者，可以确定为三级护理； ① 生活完全自理且病情稳定的患者； ② 生活完全自理且处于康复期的患者。（2）护理要点：
① 每3小时巡视患者一次，观察患者病情变化； ② 根据患者病情和医嘱，测量生命体征并做好记录； ③ 根据医嘱正确实施治疗、给药等护理措施； ④ 对患者提供适宜的照顾和康复、心理、健康指导； ⑤ 协助做好晨晚间护理。
HX—002:护士值班与交接班制度
一、各病区护理人员应按照护士长排班值班，值班人员必须坚守岗位，履行职责。
二、护士长根据病区情况实行弹性排班，并安排备班。
三、备班人员必须保证电话24小时畅通，接到电话后30分钟内到位。
四、接班者至少提前10-15分钟到病房，清点药品、物品等，阅读病室交班报告、护理记录等。
五、值班护士须完成本班护理工作，写好交班记录，严格执行床头交接班，危重病人须重点交班。
六、白班应为夜班做好物品准备，药品量足并确保仪器设备处于完好备用状态，以便于夜班工作顺利进行。
七、未实行交接班，交班者不得离开岗位。
八、交接班过程中如发现问题要及时查明原因，交班时发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清出现的问题由接班者负责。
九、交接班内容包括：
（一）住院患者总数、出入院、转科（院）、手术（分娩）、死亡人数、新入院以及危重、抢救患者、特殊检查处理、留送各种标本完成等情况。
（二）床头重点交接危重、抢救、昏迷、大手术、瘫痪等患者的病情，包括生命体征、输液、皮肤、各种管道、护理安全、特殊治疗情况及各专科护理执行等情况。
（三）需特别交班的工作。
（四）贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、功能状态等。
（五）病房清洁、整齐、安静、安全。
HX—003：护理查对制度
一、医嘱查对制度
（一）医嘱需医生下达，护士核对、确认后方可执行，对模糊不清、有疑问的医嘱必须与医生确认无误后再打印各种执行单。
（二）所有医嘱须经核对无误后方可执行，处理医嘱及核对者应签全名。临时医嘱执行后，及时填写执行时间并签全名。
（三）医嘱需班班查对，每日总对，护士长每周至少参与总对医嘱1-2次，凡参与查对者在查对本上签全名。
（四）在抢救时或手术中医生下达口头医嘱，执行《紧急情况下执行口头医嘱制度》。
二、给药查对制度
（一）给药前必须严格“三查八对”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。
（二）发药、注射、处置时，如患者提出疑问，应及时查对无误后方可执行。
（三）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。
（四）对易致过敏的药，给药前需询问患者有无过敏史；检查皮试结果，皮试阴性方可应用；如皮试阳性，禁止应用，并在病历牌、腕带等予以标识。
（五）毒、麻、精、限剧药及高危药品使用时，要经过双人核对，用后保留空安瓿。
（六）多种药物同时应用时，须注意配伍禁忌，药物要做到现配现用。
（七）清点药品时和使用药品前要检查药品外观、有无瓶口松动、裂痕、有无沉淀、浑浊、絮状物、标签、有效期和批号，如不符合要求、有疑问等一律不得使用。
三、饮食查对
1、每日查对医嘱后，核对床号、姓名及饮食种类。
2、查对饮食与医嘱是否相符。
3、对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。
四、输血查对制度（见输血安全制度）
五、手术（介入）查对（见手术室查对制度）
HX—004：抢救工作制度
1、科主任、护士长负责组织和指挥抢救工作，对重大抢救或特殊情况须立即报告医务科、护理部。
2、参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行查对、各种操作规范、交接班制度，准确记录抢救时间。
3、抢救患者当医生尚未到达时，护士应立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救，并根据病情及时给氧、吸痰、建立静脉通道，必要时立即进行心肺复苏、止血等。
4、对病情变化、抢救经过、抢救用药等要详细及时记录和交班。护士执行口头医嘱时应落实《紧急状态下口头医嘱执行制度》。
5、各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、药品备齐、完好，标记清楚，定数量品种、定点安置、定人保管、定期消毒灭菌、定期检查维修，用后及时补充。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于备用状态。
6、护士必须熟练掌握各种抢救器械、仪器性能及使用方法。
7、认真做好抢救患者的基础护理及生活护理，预防和减少并发症的发生。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。
8、抢救过程中应按规定做好各项抢救记录，或在抢救结束后6小时内补记。
9、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平。
HX—005：健康教育制度
一、健康教育方式：个体指导、集体讲解、黑板报、宣传栏、播放电视录像、健康教育手册、图画等形式。
二、健康教育内容：
（一）门诊患者教育： 一般指导、专科指导、个体指导。
（二）住院患者教育：
1、入院教育：（1）介绍病区环境。
（2）介绍医务人员（病区科主任、主治医师、护士长、责任护士）。
（3）介绍医院规章制度（探视、陪护、查房治疗时间、用餐、用水、用电、不擅自离院等）。
（4）介绍病房安全管理及相关安全知识等。
2、住院期间教育：
（1）病区每月组织工休会1次，每季度出健康宣传栏1次。（2）评估患者及家属对健康教育的接受程度，采取适当的教育方式。
（3）相关疾病知识宣教：相关检查、标本留取、诊疗活动的一般常识及配合要点、治疗、饮食和用药指导，戒烟戒酒知识。
（4）心理卫生教育。
（5）介绍住院费用的查询与告知。
（6）特殊检查治疗前的教育：告知检查的目的、注意事项及检查时配合要点。（7）手术前后教育： 术前教育：
①给患者讲解手术的流程及术前、术后需患者配合的注意事项。②讲解术前准备的内容及意义。③告知患者术前签字的意义。
④加强与患者的沟通交流，安慰鼓励患者，减少恐惧心理，增强信心。术后教育：
①给患者及家属讲解术后的注意事项：情绪的调节、卧位要求、引流管的护理、减轻疼 痛和不适的方法、进食的时间和饮食种类、活动时间及注意事项、用药的相关知识等。
②指导康复、功能锻炼具体方法。5．出院教育：
（1）出院后继续用药方法。
（2）饮食、活动、康复等要求及注意事项。（3）心理调节方法和重要性。（4）复诊时间安排及重要性。
HX—006：护理安全（不良）事件非惩罚性报告制度
一、按照医院要求，科室要主动上报不良事件及安全隐患，报告途径：电话、短信、医院内网、护理部邮箱等。
二、发现护理不良事件时，护理人员应立即采取有效措施，防止损害扩大。
三、护理不良事件发生后当事人应立即向护士长报告，护士长在24小时内电话报告护理部（严重事件立即上报护理部、医调办等），并在48小时内填写不良事件报告表上报至护理部。
四、发生护理不良事件后，当事人应将相关的记录、标本、化验结果及药品、器械等妥善封存、保管，不得擅自涂改、销毁。
五、护士长、护理部接报告后立即调查、了解事件发生的原因、经过和造成的影响。
六、护士长应在48小时内组织科室护理质控小组对事件进行讨论、分析、提出整改措施（严重事件应立即组织），并填写不良事件上报表。此表护理部、科室分别存档。
七、各护理单元应建立护理安全（不良）事件登记本，如实记录。
八、护理部根据医院的激励机制，鼓励工作人员主动报告护理安全（不良）事件。附： 医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）--非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）--在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）--虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）--由于及时发现错误，但未形成事实。
HX—007：护理输血操作规范与安全管理制度
一、血液标本的采集与核查核对制度
（一）医生开出输血医嘱，护士核对、确认好患者信息，打印条形码，将专用标签竖贴于试管并核对标签信息是否清晰。
（二）血液标本采集前后，护士均需采用两种以上方式（姓名、性别、病案号、床号）床旁当面核对患者、输血申请单和试管标识是否一致。
（三）输血前，护士应遵医嘱采集血标本，不能从正在输液肢体的静脉中抽取，血标本分别送输血科、检验科，并双方核对、签收交接。
（四）抽血时相关信息若有疑问，应与其他医护人员重新核对，确保信息正确。
二、血液领取与运输
（一）严禁非医护人员取血。
（二）取血者必须严格执行核对，取、发血双方共同签字后方可领取。
（三）取血时核对受血者的姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、ABO、RhD血型、献血者的献血码、成分码和血液品种、剂量、有效期、血液及血液成分外观质量及配血试验结果等内容。
（四）凡血袋标签破损、字迹不清、破损、漏血、明显凝块、血浆呈乳糜状或暗灰色、血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗、未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血、红细胞层呈紫红色等情形时，禁止办理血液交接。
（五）需使用专用血液运输箱运送血液及血液成分，并监测、记录每次血液放入与到达的温度。
三、血液输注与监测
（一）血液领至临床科室后，切勿振荡，根据情况可在室温下放置15～20分钟，尽快输注，不得自行贮血。
（二）准确核对受血者信息、输血配血记录单、血液信息、血袋、标签及所用血液外观质量，并记录。
（三）由两名医护人员携病历共同到患者床旁核对患者姓名、性别、年龄、病案号、门急诊/病室、床号、血型等，再次核对血袋信息（献血码、成分码、血型、剂量、有效期、所标识的患者信息）及血液外观质量，确认无误后方可输血，将血袋上的条形码粘贴于输血配血记录单上。
（四）血液及血液成分输注前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。
（五）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输注用不同供血者的血液时，两袋之间需用生理盐水冲洗。
（六）输血通道应为独立通道，血液中不得加入其他药物，如需稀释只能用生理盐水。
（七）输血速度：输血过程中输血速度应遵循先慢后快的原则，再根据病情和年龄调整输注速度。
（八）输血过程中护士应密切观察患者的反应、主动询问、穿刺局部是否异常，一旦出现异常情况，立即减慢输血速度或停止输血，及时报告医生、输血科，配合医生进行处理，封存输血器、血袋、相关药品、物品等并妥善保存，在护理记录单上记录发生时间、症状、处理和动态观察，并在输血反应记录本上记录。
（九）遇严重临床输血不良事件应立即上报输血科、护理部、医调科、医务科。
（十）输血结束后，护士认真检查静脉穿刺部位有无血肿或渗血现象，及时处理并记录。
（十一）护士应及时在护理记录上记录临床输血过程监测信息：包括受血患者的生命体征；输注异体血液品种、献血码、剂量或/和自体血、自体输血量，开始输血时间、结束时间，输血操作者的姓名，以及任何输血不良反应。
（十二）输血完毕，护士将输血配血记录单贴在病历中，并将血袋送回输血科在2-6℃条件下至少保存1天。
HX—008：护理文件书写基本要求与管理
根据卫生部《关于印发<病历书写规范基本规范>的通知》（卫医政[2010]11号）、《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政[2010]7号）和《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫医政[2010]125号）的要求，切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全。护士需填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和病危（病重）患者护理记录及护士病室交接班报告等。我院为表格式电子护理文书，书写内容要求及格式如下：
一、体温单
体温单为表格式，用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，内容包括患者姓名、入院日期、科室、床号、住院号、日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、页码等。分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制、特殊项目栏。
（一）体温单的书写要求
1、楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均设置碳素墨水书写，使用正楷字体；药名试验结果阳性和脉搏绘制用红笔；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
2、在体温单40～42℃之间的相应时间格内用黑色纵向填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等项目，除入院写具体时间，精确到分钟外，其余书写项目即可。如以上项目时间重叠，则先填写发生时间早的项目，然后在邻近相应时间格内填写其他项目内容。
3、××后天数：自手术（分娩）次日开始计数，手术（分娩）当日为“0”,次日为手术（分娩）后第一天，连续书写10天，若在10天内进行第2次手术，则在“×× 后天数”栏相对应的日期内填写0/2，依此类推。
（二）体温、脉搏、呼吸、大便的记录
1、体温的描绘
① 体温符号：口温以黑“●”表示，腋温以黑“○×”表示，肛温以黑“⊙”表示。② 物理降温30分钟后测量的体温，应选中物理降温前温度的同一时间内，在“降温后体温”栏内据实填写。系统已设置以红虚线与降温前温度相连；无论降低或升高，均以红圈“○”表示；体温未变者，则在原体温记录标记处外加一红圈表示。
③ 体温不升时，在35℃线以下写“不升”二字。（在护士电子工作站体温单的“摄氏度”栏内选中“体温不升”即可）
④ 新入院、转科、手术（分娩）患者每天测体温、脉搏、呼吸两次（6Am、2pm），连续三天；之后一般患者每天2 pm测体温、脉搏、呼吸一次；发热患者（体温≥37.5℃）每天测体温、脉搏、呼吸三次，至平稳（9个点）。凡≥39℃的体温，要有降温描记。
⑤ 常规时间测体温后，突然发热的，在体温单的“升温后体温”栏内填写，系统已设置黑笔圆圈表示，并以黑虚线与升温前体温相连。
⑥ 患者因外出进行诊疗活动等原因未测常规体温的，应交下一班护士补测并记录。当日未补测体温，应据实在体温单的 “下注释”栏选中“外出”，之间不连线。
2、脉搏
① 脉搏符号：以红点“●”表示，相邻的脉搏以红实线相连。
② 短绌脉的测试为二人同时进行，一人用听诊器听心率，一人测脉搏。脉搏超过150次/分，据实填写，系统已设置用红笔以数字纵向记录在相应时间格内。
3、呼吸
① 所测的呼吸以黑“○”表示，相邻呼吸以黑线相连。
② 使用呼吸机患者的呼吸以R表示，据实填写，系统已设置在体温单相应时间内呼吸30次刻度横线下顶格用黑笔注明“○R”。
③ 呼吸大于50次／分，或小于10次／分，据实填写，系统已设置在体温单相应时间内用黑笔从上至下纵向填写相应数字，之间不连线。
④ 呼吸与脉搏重叠时，呼吸圈在脉搏外。
⑤ 无创呼吸机（特指百帕呼吸机），体温单上描记自主呼吸频率即可。
4、大便的记录
① 记录频次：每24小时填写1次，记录在相应日期栏内。24小时约定为前1天14:00—当天14:00内大便次数。
② 特殊情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；1 1/E表示自行排便1次及灌肠后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。③ 单位：次/日。
（三）、其他内容的记录
1、出量（尿量、引流量、呕吐量）、入量记录 按医嘱及病情需要，如实填写24小时总量。(前一天07:00—当天07:00，监护室等特殊情况除外)，记录在体温单前一天的日期栏内。
2、血压、体重的记录
① 血压、体重应当遵医嘱或者护理常规测量并记录，体重每周至少测量并登记1次。② 入院、转入当天应有血压、体重的记录。记录患者血压时，上午入院的患者所测血压登记在“血压1”处，下午入院的患者所测血压登记在“血压2”处；如为下肢血压应当标注“L”。患者测量血压每日≤2次的，且未运行护理记录单者，登记在体温单相应时间段内。
③ 入院或转入时，因病情不能测体重时，分别用“平车”、“轮椅”表示；住院期间因病情不能测量体重时用“卧床”表示。
二、医嘱单：
医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。由医师书写，护士按医嘱种类分别执行签字。包括长期医嘱单、临时医嘱单。
1、长期医嘱单
（1）内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、执行护士签名、停止日期和时间、医师签名、护士签名。
（2）医嘱下达后，护士应及时处理。分别将治疗、护理、用药等处理到注射单、服药单、治疗单上并电脑确认签名。使用电子病历，按要求打印医嘱单并签名，加签名统一在电子签名的上方。
（3）护士每天执行长期医嘱的输液单应规范填写，不归入病历，科室保存至少半年以上。
2、临时医嘱单
内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号（或病案号）、页码、医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行者签名。
3、医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，具体到分钟。医嘱需要取消时，应当使用红色笔标注“取消”字样并签名。
4、医嘱下达后应及时处理。根据医嘱性质，按要求执行医嘱，先急后缓，执行时间与事实相符，医嘱执行时间与护理记录时间相符。因特殊原因未能执行的医嘱要立即报告医师。执行时间与签名不得涂改，不得有漏项，空白处无刮痕，不得模仿或代替其他人签字。
5、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。在抢救急危患者及手术进行中等紧急状况时，需严格执行口头医嘱执行制度。
6、原则上取消医嘱后面不得有执行护士签字及执行时间，如出现以下情况：药房缺药、患者因病情原因调整用药、无法继续用药或完成相应的检查等，应在医嘱打印后由“执行护士”用红色碳素水笔书写“取消”，并签全名。
7、输血医嘱的执行时间，应据实填写。执行时间不得早于血库发血时间，与护理记录、医疗记录一致。
8、需要先行皮试的药物，应据实填写皮试执行时间和用药时间。即先填写皮试时间，后填写给药时间，且两者间隔时间需符合皮试观察时间要求，不得少于20分钟。
9、新入院患者，首次医嘱下达时间和执行时间不得早于入院时间。
10、术前用药执行时间及手术医嘱签字时间，应在手术开始前30分钟至2小时。
三、手术用物清点记录单：
内容包括患者科别、床号、姓名、年老、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料树立的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士或手术医师和巡回护士签名。
1、表格内的器械、敷料等清点数必须用数字说明，不得用“√”表示。清点数目必须清晰，不得漏项，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵盖的重要内容记录在“备注”栏内。不能涵盖的手术器械，医院可根据实际设定器械名称。
2、手术器械、敷料应在手术开始前。手术结束关闭体腔及皮肤缝合前、后分别清点核对一次，由巡回护士据实用阿拉伯数字填写在相应栏内，每一栏均顶格填写。
3、手术中多次追加的器械、敷料用阿拉伯数字以“+”号相连，清点核对由巡回护士和手术器械护士或手术医师各自签名。未使用的手术器械划“/”。
4、手术未缝合体腔或皮肤前，发现器械、敷料数量与实际使用量不符，护士应及时告知手术医师共同查找，查找结果应记录在备注栏内，参加查找的医师、护士各自签名。
5、眼、五官、体表浅手术和一些不可能遗漏器械在内的手术，器械不清点。但手术所用的针线，脑棉、敷料等物品必须核对清点，据实记录。记录中的器械名称，可根据专科特点列入。
6、“备注与内植入物条形码粘贴处”包括条形码粘贴与其他需要说明的事项，如无粘贴胶带，应该将植入的产品名称、型号、批号号码、厂家等详细内容转抄在该栏内，以便核查。
四、护理记录单
内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号、记录日期和时间，根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。
（一）书写要求：
1、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，标点正确。
2、书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
3、护理记录单加签名统一靠电子签名的左侧；
4、病重（病危）患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。
5、病情栏内客观记录患者病情观察、护理措施和效果等。记录时间应当具体到分钟。手术患者同时应记录麻醉方式、手术名称、伤口敷料情况、安全措施及专科指导等。
（二）适用范围：病重、病危患者；病情发生变化、需要监护的患者；皮肤有破损、压疮等情况的患者、手术患者（全排斥医嘱）、特殊治疗及检查患者。分娩患者按专科要求记录。
（三）楣栏部分:包括姓名、科别、床号、住院病历号。
（四）填写内容
1、意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、谵妄、昏睡、昏迷状态等。
2、瞳孔。记录大小及反应。
3、体温（℃）、脉搏（次/分）、呼吸（次/分）、血压（mmHg），直接在相应栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。无创呼吸机（特指百帕呼吸机）记录自主呼吸频率；具体上机时间、停机时间以及变化等在病情记录栏中记录。
4、血氧饱和度。根据实际填写数值。
5、吸氧。单位为升/分（L/min），鼻导管吸氧患者可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位；面罩吸氧患者记录方式为“X面罩”、使用呼吸机（百帕呼吸机除外）辅助通气患者记录方式为“R”。
6、出入量 ①入量：单位为毫升（ml），入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠内营养管输注的营养液等。
②出量：单位为毫升（ml），出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物、渗出物、穿刺液、引流液等，需要时写明颜色、性状。
③24小时总结时，仍在输液的，计算入量时应减去未输入的部分，并在总入量后面注明“余液××ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及时记录，避免统计量的误差。
④记录24小时出入量应班班登记，进行12小时小结（每日19：00）及24小时总结（每日7：00），并记录在体温单的相应栏内。记录24小时尿量患者，需要班班进行登记，进行24小时总结，并记录在体温单的相应栏内。出入量及尿量统计时间不足24小时的，按实际时间数记录，如“10小时总入量××ml”。
7、皮肤情况。根据患者皮肤出现的情况选择填写，如完整、皮疹、出血点、水肿、破损。
8、病情观察及措施栏内
① 简要记录护士观察患者病情的动态变化情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
② 因抢救急危重患者未能及时书写护理记录的，护士可在抢救结束后6小时内据实补记，在“病情观察及措施”栏内顶格书写，书写前注明“抢救补记”；记录时间写补记的实际时间，具体到分钟。③ 病危患者至少每日书写一次交班；病重患者至少每三日（至少72小时）书写一次交班；手术患者从术后返回病房开始，常规应有四次交班（含8-
7、8-8班）；(8-4班如患者在15时前返回病房，记录不少于两次，15时后返回病房，应不少于一次记录），病情变化及抢救患者及时记录。
④ 进手术室行气切等手术患者护理记录单书写要求：如为全排斥医嘱，则护理文件按手术患者的格式要求书写；如为不排斥医嘱，护理文件按特殊治疗患者的格式要求书写。
⑤ 皮肤交班患者至少每三日（至少72小时）进行一次皮肤交班，动态记录皮肤情况及说明采取的护理措施。皮肤的动态评估按护理部皮肤管理要求执行。
9、护理记录单表格栏
①护理记录单表格栏内可书写的内容，如“血氧饱和度”“吸氧”等，如该患者需记录，需规范记录在表格栏内；书写护理记录单进行交班记录时，需对患者的意识状态、生命体征、皮肤情况有评估，并正确填写在表格栏内。
②鼻饲、静脉置管写在“入量”格内，各引流管、胃肠减压管、冲洗管、尿管写在“出量”格内，在置管同时记录“插胃管”等执行情况；
③各种引流液的颜色与性状根据各专科的要求记录，如：咖啡色、血性等。
10、输血记录。如为异体输血，需在记录中注明异体献血码、品种、ABO、RhD血型、剂量、输血起止时间、输注过程观察（静脉穿刺部位有无血肿或渗血）及有无输血反应。如为自体输血，需在记录中注明自体输血量、输血起止时间、输注过程观察（静脉穿刺部位有无血肿或渗血）。每一个献血码，需有单独的输血起止时间。
五、护理评估单：
1、凡入院患者均应建立“护理评估单”，内容包括患者科室、床号、姓名、住院病历号（病案号）、姓名、性别、职业、文化程度、入院诊断、入院时间、评估时间、护士签名、页码等。
2、患者入院后应有由责任护士或（和）值班护士在4小时内完成，符合哪项在相应栏内打‘√’，数字用阿拉伯数字填写，需要使用文字记录时，内容简明扼要，重点突出，表述准确，不主管臆断。
3、评估单中所有信息的采集和记录应客观、真实、准确。评估单中所采集的信息，如医疗同时也需采集的，护理与医疗信息必须一致。
4、护理评估单的加签名统一在电子签名的上方。
5、患者体温单入院时间、患者病历首页入院时间、评估单时间必须保持一致。
六、血糖监测记录单：
1、遵医嘱监测患者血糖，并将患者血糖值记录其中，单位mmol/L
2、血糖补测应在实测时间填写，不可在原时间内填写数据。
3、血糖记录单“备注”中，仅书写“外出、拒测或进食”，不可书写“患者病情处置、用药情况”，血糖变化，有特殊处理如调节胰岛素泵速度、5%GS等，应写在护理记录单上。
4、血糖监测单的加签名统一在电子签名的上方。
5、病历归档时，血糖监测记录单应放置于护理记录单后面。
七、护士病室交班报告
护士病室交班报告用于记录护士在值班期间病房情况及患者的病情动态，以便于接班护士全面掌握、了解病房和患者情况、注意事项及应有的准备工作。
1、书写均用黑色水笔填写，内容全面、真实、简明扼要、重点突出。
2、眉栏项目包括当日住院患者总数、出院、入院、手术、分娩、病危、病重、抢救、死亡等患者数。
3、书写顺序：抽血→特殊检查→今办明出（明日出院）→今日出院→迁床→转出→明日手术→今日手术→术后第一天→新入→转入。
4、护士病室交班报告至少在科室保存1年，不纳入病案保存。
八、各环节患者转运交接单
1、手术患者，病房与手术室、复苏室需做好患者的各项交接，并认真填写手术患者交接护理记录单。不得缺项、不得提前填写。患者返回病房后，由科室保存。
2、急诊科、重症监护病房、产房、新生儿室与病房应做好患者的交接，认真填写患者转运交接单。转出、转出科室应认真查体、仔细交接、据实填写。不得有缺项，并由转入科室保存。
九、医嘱查对本
1、班次、时间填写完整、规范并符合要求；
2、每周护士长参与2次核对；
3、签名正确，清楚；
4、每日按要求进行总对医嘱。
十、关于外出患者记录的几点说明
1、患者外出后，未能测量体温，需在体温单相应时间段据实填写描记，同时需报告医师，并在护理记录单中记录。
2、患者返回病房后，应进行体温、脉搏、呼吸的补测并绘制，并在护理记录单中记录，同时报告医师。
十一、归档管理要求
所有护理相关文件，如血糖监测记录单、护理评估单、护理记录单、体温单、患者输血配血记录粘贴单、患者入院须知等，应按要求随病历及时归档，不得缺页；不得出现两张相同页码或（和）内容不一致的护理文件；不得将其他患者的病历资料混放入其中。一经发现，一票否决，定为乙级病历。处罚标准同质控科病历管理规定。如果此份乙级病历同时存在其它问题时，则在乙级病历的扣分基础上继续累积扣分。
归档病历所有护理文件（病案首页除外）必须同时具备电子签名及加签名。
十二、特殊情况护理文书书写说明
针对患者从急诊科直接入手术室再转入病房、监护室及手术室死亡等护理文书书写说明：
1、患者从急诊科直接入手术室时，手术室护士在患者转接单备注栏内书写入室具体时间（X时X分）、体温、脉搏、呼吸、血压；其它暂不改变。
2、患者从急诊科直接入手术室，在手术室死亡时，手术室护士在手术用物清点记录单备注栏内记录具体情况。处置结束后，将手术用物清点记录单与患者转运单同时存入病历送回病房。
3、以上患者的体温单上的入院、手术项目填写由术后从手术室转入的科室补充完善，入院生命体征描记以手术室转接单备注栏“入室”时的生命体征为准；入院时间与医生首次病程记录一致。
4、患者先入病区再入手术室，病区首接护士必须第一时间采集生命体征等客观指标并记录。
第五篇：护理管理工作核心制度 一
护理管理工作核心制度
一、查对制度 1．医嘱查对制度 1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2)转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。4)抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医 生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。2．服药、注射、输液查对制度 服药、注射、1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处 置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封 铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符 合要求或标签不清者，不得使用。3)备药后必须经第二人核对，方可执行。4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医 疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医药[2005]438 号文件)。护士要经过反复 核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要协同 医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。7)严格执行床边双人核对制度。3．手术病人查对制度 1)手术室与病区间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与与确 认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备单”查对患者术前准备落实 情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左 右)及其标志、术前用药、输血前九项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手 术医嘱所带的药品、物品(如 CT、X 线片)。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。病 人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野,防止发生坠床和压疮。3)手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科 别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血 报告等。在麻醉、手术开始实施前，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、洗手/巡回护 士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前 和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前、术后包内器械及物品 数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。5)手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标 本的送检。4．输血查对制度 依据卫生部 《临床输血技术规范》 的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。1)抽血交叉配血查对制度 1)抽血交叉配血查对制度 ①认真核对交叉配血单、病人血型验单、床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。②抽血时要有 2 名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。③抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上病区(号)、床号、病人的姓名，字迹必须 清晰无误，便于进行核对工作。④血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。⑤抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不 能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。2)取血查对制度 2)取血查对制度 到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、血 液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器 内取回。3)输血查对制度 3)输血查对制度 ①输血前病人查对： 须由 2 名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签 的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。②输血前用物查对： 检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后 勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。③输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到病人床旁核对床号，询问病 人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一 袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视 病人有无输血反应。⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的 血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单(交叉配血报告单)贴在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。5．饮食查对制度 1)每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食 种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。2)发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3)开餐前在病人床头再查对一次。4)对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。5)因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食 用。
二、医嘱护嘱执行制度 1．医嘱执行制度 1)医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可 执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。（目前 暂不能执行）2)医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑 问或不明确处，应及时向医师提出，明确后方可执行。3)病区护士长的文员负责打印医嘱执行单，并交由主管床的责任护士核对执行； 责任护 士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。4)在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须 严格执行床边双人查对制度。5)一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行 时间和执行人姓名。6)病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是： 病区护 士站的文员（由助理护士担任）打印出全病区所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长 和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对 的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。7)病区医嘱执行单实施一人一日一单制，医嘱执行单在科室专项保存。2．护嘱执行制度 1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患 者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的 护理行为。2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制定。高级责任护士将护嘱直接书写在护 嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评 估患者的病情和需要。3）护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确处，应及时向上一级护士提出，明 确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。4）上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。5）护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应 及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。6）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连 续性。
三、分级护理制度 医生根据病人病情开具护理等级医嘱。级别分为特级护理及一、二、三级护理。并做 出标记(一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记)。1．特级护理 1）适用对象：病情危重，需随时观察的病人；需绝对卧床休息的病人。2）护理内容： ① 安排专人护理，严密观察病情及生命体征变化。② 制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记 录。③ 备好急救所需药品和用物。④ 做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。2．一级护理 1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。2）护理内容： ① 严密观察病情变化。一般每 15～30 min 巡视病人一次，根据病情需要定时测体温、脉搏、呼吸、血压等；观察用药后的反应及效果。② 严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。③ 加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。3．二级护理 1）适用对象：病人病情较重，部分生活不能自理。2）护理内容： ① 1～2 h 巡视病人一次，观察病情。② 按相应护理常规护理。③ 给予必要的生活照顾和心理支持，满足病人身心需要。4．三级护理 1）适用对象：病人病情较轻，生活能基本自理。2）护理内容： ① 每班巡视病人，观察病情。② 按相应护理常规护理。③ 给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。
四、交接班制度 1）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。2）各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证 各项治疗护理工作准确及时地进行。3）交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录单，重点巡视危 重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。4）每班必须按时交接班，接班者提前 15 min 到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物 品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。5）上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床 边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班 者共同做好工作方可离去。6）早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全病区医护联系交班。为减少夜班护士 持续工作事件，医护早交班内容，可以日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或 夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真听取，之后由护士长或组长带领 A 班和 N 班护士共 同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。7）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。8）交班内容包括： ①患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数、请假、外出人数，以及新 入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人 的病情变化及心理状态。②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成 的工作应向接班者交代清楚。③查看重点患者，如新入、当日手术或术后 3 天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种 导管固定和通畅情况。④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。⑤交接班共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求，检查各项工作的落实情况。9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清应立即查问。接班时如发现问题应 由交班者负责，接班后如因交班不清发生差错事故或物品遗失应由接班者负责。10）责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字 迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连 贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。
五、危重病人抢救制度 1．要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。2．病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。3．一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救 设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班 交接，做到账物相符。4．工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严 密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。5．当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。6．参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章 制度和各种疾病的抢救规程。7．抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。8．及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后所用 药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。9．对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能 及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后 6 h 内补记，并加以注明。10．及时与病人家属或单位联系。11．抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。
六、病人告知制度 1．病人有权接受按其所能明白的方式提供的治疗、护理信息，也有权接受和拒绝治疗。2．护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向病人及家属进行详细的讲解和 解释，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。3．护士在讲解时应使用规范的方式及病人能够明白的语言向病人（家属）交代相关诊疗信 息，尽量避免使用专业术语，若病人使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表 达不佳者宜使用文字资料与图示。4．告知要在病人完全理解的情况下进行，对病人反馈的意见应予以确认，并记录于病历之 中。5．当病人需实施自我护理时，护士应为病人∕陪护人员提供健康教育，应包括潜在并 发症的预防方法和应急措施。6．病人在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知病人外出后可能造成的后果及注 意事项，使病人理解，并办理好相关手续。7．护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应首先告知病人或家属，经病人 或家属签名同意后，才能进行操作，必要时在医生的指导下进行。8．病人入院后应对病人进行安全告知，如热水袋安全使用、电插座的使用规定、防火 安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示等。9．应用保护性约束时，应告知病人家属（病人清醒时告知病人）约束的目的，经家属 ／病人同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。10．因病情危重致病人不易翻身或家属坚决拒绝翻动病人时，应告知病人及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。11．操作中不得训斥、命令病人，做到耐心、细心、诚心地对待病人，护士应熟练各项操作 技能，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得病人谅解。12．病人使用一次性医疗物品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士 要向病人或家属解释该一次性医疗物品使用的目的、必要性，以征得同意。13．各专科要根据本专科操作的特点，制订具专科特色的告知制度。
七、护理查房制度 1．护理行政查房 1）由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点 检查有关护理管理工作质量、岗位责任制、规章制度执行情况，服务态度及护理工作计划贯 彻执行及护理教学情况。2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情况。3）科护士长行政查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检 查本科各病区护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。2．护理业务查房 参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情况进行的护理查房。1）护理查房主要对象：新收危重病人、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知 病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮评分超过标准的病人、院外带入Ⅱ期以上压疮、院内 发生压疮、诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。2）具体方法： ①科区护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新入、重病人或大手术前后的病人进行 查房。②初级责任护士对分管病人的情况、护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。③上级护士根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在 护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士×××查房”等。并根据上级护士查 房时的要求实施护理。④查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理 小组提出护理会诊的申请。⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。3．护理教学查房 1）临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床护理技能查房 临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为 教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教 学示范和传、帮、带的作用。2）临床护理案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。临床护理案例教学： 选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护 士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，发现临床护理工作中值 得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，达到了解新理论，掌握新进展的目 的。3）临床护理带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点 临床护理带教查房： 是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临 床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行 1－2 次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病历讨论等。
八、护理文书书写及管理制度 1．护理文书书写的基本原则 依据《广东省病历书写规范》（中医医疗机构按照《广东省中医医疗机构护理文件书写 要求》），护理记录的书写必须遵循以下基本规则和要求： 1）符合卫生部《病历书写基本规范》及《广东省病历书写规范》的要求。2）符合《护理工作管理规范》、《临床护理技术规范》（广东省卫生厅编）。3）有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。4）客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。5）重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程。6）体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵 和发展水平。7）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时 间书写。护理文书应当体现“实时性”，即在完成护理观察、评估或措施后立即书写。8）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动 护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随 时做（观察、评估）随时记。9）护理文书的书写方式要体现和适应临床护士分层级管理、连续性排班和 责任制的全人护理工作模式。10）明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责。11）健全临床护理文书书写和管理制度。12）在建立前瞻性护理文书质量管理的同时，充分发挥护理文书质量评价的 作用，促进护理文书质量持续改进。2.护理文书书写的基本要求 1）护理记录的书写应当客观、真实、准确、及时、完整。2）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3）护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时，应当划双线在错字上（并签名），不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字。4）护理文书应当由相应的护士签全名，签名应当清晰且容易辨认。实习期或试用期护士书 写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理 部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录，认定前，进修护士书写 的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。5）护理文书应当使用蓝黑色墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝 色及红色。6）为确保患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自 杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。7）实施特殊护理技术前，有必要时签署患者知情同意书。8）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救后 6h 内及时据实补记。3.护理文书管理的基本原则 1）护理部根据第四章修改和完善本医院的护理文书质量评价标准，危重患者护理记录 随时检查，保证记录的真实性。2）护理文书质量管理实施分级管理制度。要重视护士的书写和表达能力的培养。重视护理 文书书写过程质量控制。护理文书的质量控制权限下放到组长。高级责任护士、专科护士、护士长要及时审查和修改下级护士书写的护理记录。3）护士应熟悉首次护理记录单、护理记录单、专科护理单等各类护理文书的使用范围、使 用护士层级（权限）、书写内容和方法。4）护理文书是解决医疗事故争议的重要证据，每个护士要重视自己的法律权利，做好住院 病历的管理。病历车加锁，注意防止病历资料被偷窃、抢夺。5）护理文书是解决争议过程中的重要举证材料。护理文书或记录必须按照《医疗机构病历 管理规范》的要求严格管理，健全相关资料的保存制度，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销 毁抢夺、窃取病历。保持其准确性、完整性、真实性，纳入病案资料一并保存。①住院病历：一般由医院管理，病人有权复印其中客观部分的资料，主观部分的资料在 发生争议时，共同封存。②门诊病历：在医疗机构建成有病历档案的门诊病人，由医疗机构保管，未建有病历档案 的，由病人自己保管。6）提供法律凭证的护理资料的复印：可复印体温单、护理记录单、手术专科护理记录 单，不可复印首次护理记录单、专科护理单、交班本等。7）各病区要妥善保管医嘱执行单，严格执行行“谁执行谁签名”的规定，各种执行单保管 时间为一年，按照时间顺序放置，以利于查询。8）各护理单元可根据专科特点，提出修改护理文件书写格式的要求，经过医院护理部同意 后，方可在临床使用。
九、护理会诊制度 1．专科护理会诊 1）高级责任护士以上人员具备申请会诊和参与会诊资质，申请会诊需要填写“护理会诊 单”。2）病区遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会 诊。必要时护理部负责协调。3）护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行 讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。4）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。5）参加会议的人员应根据会诊需要解决的问题认真进行准备，讨论时由高级责任护士负责 介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。6）会诊结束时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。7）会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并有签名。2．疑难病例护理会诊 1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容主要是正确评 估病人，发现正确的护理问题和对病情转归的判断，提出有效的护理措施及注意问题，根据 临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。2）对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的 准备，会诊结束时应提供书面的会诊意见。
十、护理不良事件报告制度 1．在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规 范、常规，遵守护理服务职业道德。2．各护理单元有防范处理护理不良事件的预案，预防其发生。3．各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。4．发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救 或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。5．发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保 管，不得擅自涂改、销毁。6．发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士 长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。7．各科室应认真填写“护理不良事件报告表”，由本人登记发生不良事件的经过、分 析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程 及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级 管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护士长将讨论结果和改 进意见或方案呈交科护士长，科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见，并在一周内连 报表报送护理部。8．对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见； 造成不良影响时，应做好有关善后工作。9．发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分 析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安 全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。10．发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人 发现，须按情节严重程度给予处理。11．护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。十一、十一、临床护士分层级管理制度 1.建立临床护士分层级管理制度的目的是根据护理人员的不同能级，设立专科护士、高级责 任护士、初级责任护士、助理护士等不同层级护理岗位，给予不同的工作权限，履行不同的 岗位职责和工作任务，满足不同患者、不同疾病及病情的需要，确保护理质量。在层级管理 体制中，护理人员结构形成梯队，专业分布合理，并与所实施的等级护理和专科护理相适应。2.临床护理文书设置了使用权限，不同层级的护士选用不同的护理文书单。专科护理单、健 康教育单一般由高级责任护士岗位以上的护士选择使用，使用前护理部要组织质量管理委员 会的护理文书管理小组和相应专科护理小组的人员学习，并对使用者进行培训，之后还要通 过上述两个小组不断跟进评价，根据反馈结果反复培训和学习。并将护理文书书写纳入护理 质量评价体系。
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