修改核心制度

第一篇：修改核心制度

第一章 护理核心制度

（2017.8修订）

一、护理质量管理制度

1、成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全面督导、检查护理质量。

2、负责制定各项质量检查标准，定期组织检查，发现问题及时反馈。

3、质量委员会成员定期召开会议，总结质量检查中存在的问题，分析原因，提出改进措施并反馈到全体护士。

4、实行护理部、护士长二级质量管理，院质控小组每月抽查两次，护理部每月抽项查、每季全面查，并有记录。

5、将质量检查结果及时反馈给当事人及护理部，护理部全面总结后，及时反馈给相应科室。

6、科室根据存在问题和反馈意见进行改进，并将改进意见汇报护理部，以达到持续改进的目的。护理部根据质控情况每季度召开护理质量分析会，每年进行护理质量总结并向全体护理人员通报。

7、护理工作质量检查结果作为科室进一步质量改进的并作为各级护理人员的考核内容，同时也作为护士长管理考核重点。

二、病区管理制度

1、病区由护士长负责管理，科主任及病区工作人员积极协助。

2、值班护士必须到床前向新住院患者详细、清楚地介绍住院规则。

3、保持病区安静、整洁、舒适，避免噪音，做到走路轻、说话轻、开关门轻、操作轻。

4、病区床单位的陈设和其他物品定位放置，精密贵重仪器要专人保管整齐划一，未经护士长同意，不得随意搬动。保持床单位被服清洁卫生。

5、每天按时进行卫生清扫，保持病区清洁卫生，注意通风。病区内禁止吸烟。

6、在班医务人员必须穿工作服，戴工作帽，着装整洁，护理人员穿工作鞋。进行无菌操作时必须戴口罩。

7、护士长全面负责病区财物管理，分别指派专人保管，建立帐目，应做好交接手续。

8、病人出院后，及时更换被服，消毒床单位及用品。

9、做好陪护的管理工作，严格控制陪护人数。

10、医护人员在班期间应坚守岗位，认真履行职责，不得在办公室聊天、打闹、会友等。病房冰箱不准放置私人物品。

11、定期向病人宣传卫生科普知识，做好病人心理护理、生活护理，指导病人及家属遵守住院规则。

12、定期召开工休座谈会，听取病人意见，相互沟通交流，改进工作。

13、节约水电，按时熄灯，洗漱后及时关水龙头，杜绝长流水、长明灯。

14、病房厕所要干净、无味。

三．查对制度

1、医嘱查对制度(1)医嘱经核实无误后方可执行，执行医嘱时必须经二人核对，必要时文字交班，做到班班查对。

(2)下一班查对上一班医嘱：每班查对当天医嘱并登记，每周大查对1-2次。

(3)抢救病人时口头医嘱：执行者要复述药名、剂量、给药途径，待医生确认无误后方可执行，保留空安瓿，经二人核对后方可丢弃。(4)整理医嘱单后，必须经二人查对。2药疗查对制度

(1)查对过程：三查：操作前查、操作中查、操作后查。

(2)查对内容：八对：床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

(3)执行药疗时，要了解患者的过敏史及皮试结果。给予多种药物时注意配伍禁忌。

1、在执行过程中患者有疑问要重新核对，无误时方可执行。

3、输血查对制度(1)查对床号、血型后采血。

(2)取血：核对交叉配血报告单（核对内容：受血者姓名、科别、血备血：化验单核对（核对内容：患者姓名、性别、年龄、病案号、型、血液成分、有无凝集反应、病案号；)核对血袋标签（血袋号、血型、血液、血液有效期、储血号）；检查血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无溶血及凝块，用血库提供取血箱将血液取回。(3)输血：

①输血前：需二人核对（核对内容：受血者科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型（包括Rh因子）、交叉配血试验结果、血袋编号、采血日期、血液的种类和量）后执行。取回的血应尽快在四小时内输用。

②输血时注意观察病人病情变化，保证输血安全。

③输血后：血袋低温保存24小时之内送输血科，输血单应保留在病历中。

4、手术患者查对制度

1、接手术病人时，核对腕带信息、填写手术安全核查表并签字。

2、进手术室后手术室巡回护士与麻醉医生及术者共同核对。离开手术室前，三方共同核对患者身份，手术部位等内容并填写表格。

3、术后返回病房时，手术室护士与病房护士共同核对并签字。

四．分级护理制度

1、分级护理

指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评价而确定的护理级别。

2、护理级别

根据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理、和三级护理四个级别。

3、分级方法

(1)、患者入院后就根据患者病情严重程度确定病情等级。(2)、根据患者Barthel指数总分，确定自理能力的等级。(3)、依据病情和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。(4)、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。

4、分级依据

1)、符合以下情况之一，可确定为特级护理

①、维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者。

②、病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者。

③、各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的患者。2)、符合以下情况之一，可确定为一级护理 ①、病情趋向稳定的重症患者。

②、病情不稳定或随时可能发生变化的患者。③、手术后或治疗期间需要严格卧床的患者。④、自理能力重度依赖的患者。

3)、符合以下情况之一，可确定为二级护理

① 病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者。

② 病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者。③ 病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。④ 病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者，可确定为三级护理。

5、护理要求

临床护士应根据患者的护理分级和医师制定的诊疗计划，为患者提供护理服务。应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士。

(1)、特级护理：

① 严密观察患者病情变化，监测生命体征； ② 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ③ 根据医嘱，准确测量出入量； ④ 根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

⑤ 保持患者的舒适和功能体位； ⑥ 实施床旁交接班。(2)一级护理：

每小时巡视患者，观察患者病情变化； 根据患者病情，测量生命体征；

根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护 ⑤压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； ⑥提供护理相关的健康指导。（3)二级护理：

每2小时巡视患者，观察患者病情变化； ②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

④根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； ⑤提供护理相关的健康指导。(4)、三级护理：

①每3小时巡视患者，观察患者病情变化； ②根据患者病情，测量生命体征；

③根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； ④提供护理相关的健康指导。

6、自理能力分级

(1)、采用Barthel指数评定量表对日常生活进行评定，根据Barthel指数总分，确定自理能力等级。

(2)、自理能力分为重度依赖、中度依赖、轻度依赖、无需依赖四级。

五．抢救工作制度

1、各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部、并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。

2、急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定期检查维修、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

3、各级人员必须熟练掌握相关抢救技术和抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。

4、参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。

5、若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。

6、对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。

7、对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。

8、对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

9、抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。

抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。

10、各科室的抢救工作由有临床工作经验和技术水平的医师和护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织和指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部、并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。

11、六.患者健康宣教制度

健康教育是一项科普工作。通过健康教育使广大群众增加卫生知识，有利于防病和治病。各科室以各种形式向患者及家属进行宣教，使之形成制度并认真落实，分为以下几部分：

1、入院宣教：

(1)、知道自己有哪些权利及义务。(2)、知道自己的分管医生和责任护士。(3)、熟悉病区的生活环境。

(4)、了解医院规章制度：告知吃饭时间、查房时间、治疗时间、探视时间、护理级别等，住院期间不擅自离院，未经主管医生允许不得擅自使用自购药。

(5)、掌握标本留取、常规检查要点。(6)、学会用宣教资料，掌握用药常识。

2、住院宣教： 常规住院教育：（1）住院环境简介（2）诊疗活动的一般常识，学会反映病情变化、掌握检查的配合要点；（3）了解疾病的一般常识；（4）心理卫生教育；（5）介绍住院费用的查询。

特殊检查治疗前的教育：告知检查前后的饮食及检查时配合要点。手术前后教育： 术前教育：（1）了解术前签字意义；（2）了解术前准备内容：身体方面、心理方面。

术后教育：（1）术后环境介绍；（2）配合治疗、能力锻炼：配合护士完成术后护理，讲解患方对伤口、引流管的自我保护、情绪的调节、活动与休息、意外损伤的防范、特殊用药的相关知识等；（3）早期康复、功能锻炼。

3、出院宣教：

(1)、出院后如何用药。(2)、如何活动和休息。(3)、如何加强营养。(4)、学会自我保健和自我照顾、合理饮食、定时休息、适当运动、按时用药、适应社会、保持愉快。

(5)、按时复查。

七．患者身份识别制度和程序

1、在标本采集、给药、输液、输血、手术等各类诊疗活动时，必须严格执行查对制度，应至少同时使用两种患者身份识别方法。要同时查对患者姓名和住院号，不得仅以房间号、床号作为识别的依据。

2、全院各病房、重症监护室的昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者在诊疗活动中，必须使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨别病人的一种手段。

3、急诊、病房、手术室、ICU等病人的转运交接必须使用腕带作为识别标识。

3.1．在手术患者转运交接中除查对患者姓名和住院号，同时须有识别患者身份的“腕带”标识。在手术患者进手术室前，由所在科室护士对患者使用“腕带”标识，写明患者身份信息；进入手术室后，手术室护士交接时进行严格查对、记录、签名。

3.2．急诊科对昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者，在诊疗活动中使用“腕带”作为各项诊疗操作前辨识病人的一种手段，在与病房、与ICU、与手术室之间转科时，须填写患者转科交接单，交接时严格进行查对和签名。

4、在实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作。

5、患者入院后，护士按操作规程给予佩戴“腕带”，腕带填入信息准确无误，实行双人核对，佩戴部位皮肤完整，无擦伤、手部血运良好。

6、“腕带”上应标明患者的科室、姓名、床号、住院号、性别、诊断等，要求内容清晰，项目规范。

7、对佩戴“腕带”的患者，医护人员必须利用“腕带”标识进行识别。

八、护理交接班制度

1、交班和接班护士必须具备护士资质。

2、执行交接班制度做到：全面了解病人情况，病房环境安全，做到两巡视（病人巡视和安全巡视）。

3、交接病人总数、出院（转出）、入院（转入）、危重病人数、手术(分娩)、死亡人数等.4、接班护士：

⑴提前10-15分钟到岗，巡视病人及安全措施。⑵掌握重点交接的病人及问题（生命体征、治疗、管路、伤口引流、皮肤、出入量及专科情况）；

⑶对于特殊治疗要接清楚；

⑷物品（重点仪器设备、无菌物品）、药品（麻醉药、精神病类药、贵重药）、急救物品（急救车物品）清点并有记录签名。

5、交班护士：

⑴在交班前完成本班各项工作，为下一班做好准备； ⑵重点病人、重点治疗、重点事项要有文字交班；

⑶与接班者共同巡视病房，重病人床头交班（生命体征、治疗、管路、伤口引流、皮肤、出入量及专科观察），清点病人、按交接具体内容做好交接。

【交接班内容】

1、内容:包括当日留院患者总数、出院（转院、转科）、入院（转入）、手术（分娩）、死亡患者人数等。

2、重点病情：交班护士向接班护士交待本病房重点患者的疾病变化情况及存在的护理问题。如新患者的姓名、年龄、入院时间、原因、诊断、入院后阳性症状的体征；分娩患者的分娩方式；当日手术患者的生命体征、手术名称、麻醉方式、术前准备情况；术后患者返回病房时间及返回病房后的生命体征、专科观察、术后治疗；危重症患者的生命体征、病情变化，与护理相关的异常指标、特殊用药情况、管路及皮肤状况；死亡患者的抢救经过、死亡时间。

3、检查治疗（次日特殊检查、治疗）；交班护士交待已经接受特殊治疗、检查后患者的病情，并交待当日将准备接受特殊治疗、检查的具体时间，检查患者的床号、姓名、治疗检查项目、准备情况等。

4、护理要点：按护理程序，针对患者的主要护理问题交班护士向接班护士交待观察重点及已采取的护理措施和继续采取的护理措施及主要医嘱和执行情况。

5、物品清点：交、接班护士移交科室物品和药品、交班护士与接班护士当面清点物品和药品，并有记录签名。如精神药品、贵重物品、医疗仪器等。

6、班中密切观察患者病情，治疗及护理器械、物品等不符时立即追问。接班时间发现问题，应由交班护士负责并记入交班本，向接班人交待清楚再下班。

九．护理查房制度

1、护理查房包括行政、业务、教学查房；

（1）护理行政查房：重点查病区管理、岗位责任制、规章制度的执行情况，服务态度及护理工作计划贯彻落实情况；

（2）护理业务查房（包括教学查房）：查基础护理、专科护理工作及新业务、新技术开展情况，讨论重症护理或选择有指导意义的病例，从病人的诊断、治疗、护理效果及其相互之间影响，进行分析、评价，总结经验，找出差距，制定出新的护理计划。

2、护理部主任每月查房二次（行政、业务查房各一次），行政查房时间暂定为每周五上午，范围为全院各临床科室。业务查房时间暂定为每月的第二周，按年初安排好的科室顺序逐月进行。科室内如有特殊病例需请护理部业务指导的再做另行安排。

3、护士长组织本科室每月2次业务查房各一次，做好查房记录及资料保存，以便总结经验。

十．护理会诊制度

1、对于本专科不能解决的护理问题，业务技术，需其他科或多科进行护理会诊的患者，请先向护理部提出申请。

2、填写护理会诊记录单，注明患者一般资料，请求护理会诊的理由等。护理会诊单按照要求填好后，经科护士长签字，打电话通知护理部质控组。

3、质控组长负责会诊的组织协调工作，即：确定会诊时间、通知申请科室并负责组织有关护理人员进行护理会诊。

4、会诊地点常规设在申请科室，原则上不超过24-48小时，紧急会诊及时执行。

5、护理会诊的意见由会诊人员写在护理会诊单上。

6、参加护理会诊的人员由专科护士或由护士长选派的主管护师职称以上人员负责。

7、所填护理会诊单由护理部留档（每季度上交护理部）。

十一．护理安全管理制度

1.严格执行各项规章制度及操作规程，确保护理工作的正常进行。2.科室安全管理有专人负责，定期组织检查，发现事故隐患按程序及时报告，采取措施，及时改进。护士长为科室护理安全管理的责任人。

3.严格执行交接班制度、差错事故登记报告制度、分级护理制度、及时巡视病房，认真观察病情变化，有情况及时报告医生处理并做好护理记录。对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。4.严格执行查对制度、消毒隔离制度和无菌技术操作规程，确保病人安全。

5.对危重、昏迷、瘫痪老人、老年及小儿应加强护理，必要时加床档、约束带，严防走失、坠床，定时翻身，防止褥疮的发生。6.严格执行医院药品管理制度，确保用药安全。

7.(1)、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。

(2)、病房的贵重药物由专人保管，加锁，做到帐物相符。(3)、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误服。

8、抢救器材做到四定：定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理。三及时：及时检查、及时维修、及时补充。抢救器械保持性能良好，做好应急准备，定期清点交接。无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

9、病房通道要通畅、清洁，禁止堆放各种物品、仪器设备等，保证病人通行安全。加强科室水电管理，不漏水、漏电，发现有损坏及时报告总务科维修。工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

10、做好安全防盗及消防工作，加强陪护和探视人员的管理，发现有可疑人员立即报告保卫科。定期检查消防器械的有效期，保持备用状态。

11、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案

12、制订并落实护理人员的职业暴露制度。

14、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论整改，并上报护理部。

附：

（一）输液安全管理

1、确保输液用具安全，输注药物前必须认真检查输液用具有效期、包装的完整性。如发现不符要求则不可使用。

2、药物的安全使用，静脉输液治疗流程中药物的领取、摆药、配置、查对、更换液体等步骤均存在安全隐患，必须确保每一个步骤安全才能保证输液的安全。

3、医嘱查对，药物在使用前必须由2人以上核对医嘱并确认医嘱无误后才能执行。执行医嘱前需核对并打印好输液巡视卡及配液单，由专人负责摆各种针剂及液体。针剂查对，摆药者须检查每一袋/瓶溶液的质量，根据输液包装不同，采用以下不同检查方法：

A:软包装溶液检查方法：一挤二照三倒转四复照：

一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液，如发现有渗液，说明软包装已有裂缝，溶液已污染，不能使用。

二照：对光照看溶液的质量，认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉点等。

三倒转：将溶液上下倒转后再检查有无漂浮物或絮状物。四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。如检查溶液发现有异常，需及时上报药房。

B:瓶装溶液检查方法：一拧，二摇，三照，四倒转： 一拧：用母指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况如不能拧动或轻微动视为正常，如轻轻一拧其活动度很大，则提示该溶液不能使用。

二摇：轻轻地摇动瓶身。

三照四倒转：与软包装溶液检查方法相同。

配药：配药者在配药前必须再认真查对一次，确认药名、浓度、剂量无误后严格按无菌操作加药，药液尽量做到现配现用，最多不超过2小时。

更换液体：更换液体时必须做好以下几项工作：（1）检查液体有无混浊、沉淀等。

（2）查对前后二组液体有无配伍禁忌，如无才能更换后应仔细观察二者的反应，是否有沉淀、混浊的现象出现，如有应马上更换输液管。

（3）对两种已知有配伍禁忌的液体不能前后输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。

（4）药液输入后，应检查墨菲氏滴管液平面及输液管道是否通畅，并检查穿刺部位有无渗出，根据药物及病情调整滴速，并作相应宣教。

4、用药观察

（1）有无药物过敏反应

（2）药物输液滴速

（3）输液外渗

（二）导管安全管理

1、导管按风险程序分三类，不管哪一类均要做好安全教育、加强固定。一类导管：气管插管、胸腔引流管、动静脉插管，脑室，硬膜外，气管切开 ；心包纵膈引流管；二类导管：三腔二囊管、各类造瘘管、腹腔引流管、尿管、PICC、CVC。三类导管：输液、普通氧气管、普通胃管。

2、导管评估，评估内容：留置时间、部位、深度、固定、是否通畅、局部情况、护理措施、包括宣教等。评估：评分≥4分者为重点监护对象并悬挂防导管滑脱标识，每天评估1-2次，有情况随时评估。

3、记录，评估内容应及时记录于护理记录单上，发生意外导管滑脱、拔除时均须如实及时记录，并填写不良事件报告表24小时内报告护理部。

（三）用氧安全使用管理

1、氧气是一种助燃物质，不要与明火、火星和易燃物质接触。

2、病区张贴“禁止吸烟”警示语。

3、易燃物品管理

①氧气设备应在无油及无其它易燃物品的环境中使用。②使用含油类物品时应特别小心。

4、用氧安全切实做好“四防”。即防震、防火、防热、防油。观察用氧效果，观察患者缺氧症状有无改善，如发绀减轻，心率较前减慢，呼吸困难缓解，精神状态好转，血气分析各项指标趋向正常等是氧疗有效的反应。定时更换一次性吸氧装置应每日更换鼻导管防止感染。

十二、护理病例讨论制度

1、护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

2、护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内和几个相关科室联合举行。

3、护理病例讨论要求

3.1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。

3.2、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持人进行总结。

4、护理病例讨论重点

4.1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。

4.2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。4.3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。

十三、消毒隔离管理制度

1、护理人员上班时衣帽整洁，不许穿工作服到院外。

2、护理、治疗前后均应洗手，必要时用消毒液浸泡。

3、无菌操作时要严格遵守无菌操作规程。无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳要定期灭菌，注射时做到一人一针一管一用一消毒一洗手。

4、病房定期通风换气，定期空气消毒，地面湿擦，床、床头桌、椅每日湿擦，抹布和墩布专用，应有标记且专物专用。

5、被褥定期更换，脏被褥应放固定处，不随地乱丢，不在病房清点。

6、各种器械用具，使用后均需消毒，药杯、餐具必须消毒后使用。

7、脏器移植的手术病人和有强烈传染性的病人，应安置在单独病室，病室应事先消毒。

8、对出院病人，必须做好终末消毒。床、桌、椅等应用消毒液擦拭，床垫、被褥洗晒消毒。

9、传染病人按常规隔离，病人的排泄物和用过的物品要进行消毒处理，未经消毒的物品不许带出病房，也不得给他人使用，病人用过的被服应消毒后再交洗衣房清洗。

10、传染病房按病情分区隔离，工作人员进出污染区要穿隔离衣，接触不同病种时更换隔离衣并洗手，离开污染区时，脱去隔离衣。

11、住院传染病人应在指定范围活动，不得互换病房和外出，到其他科诊疗时，要做好消毒隔离工作。出院、转院及死亡后应进行终末消毒。

12、对受厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的病人应严格消毒，被接触过的器械、被服、病室都要严格消毒处理，用过的敷料应焚烧。

13、进入治疗室、换药室应衣帽整洁并戴口罩，私人物品不准带入室内。

14、治疗室与换药室应每天通风换气，地面、桌椅用消毒液擦洗，每天用紫外线对空气消毒或用消毒剂喷雾消毒，每周彻底大扫除1次，每月作细菌培养1次。

15、定期检查无菌物品是否过期，用过物品与未用过物品应严格隔开，并需有明显的标记。

16、治疗室抹布、拖把等用具应专用。

十四．护理不良事件上报制度

1、各科建立护理不良事件登记本。

2、发生不良事件后首先积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的后果。

3、当事人按规定时间向护士长、护理部上报发生不良事件的经过、原因、后果，并登记。

4、不良事件发生后，按其性质与情节，分别组织本科护理人员、全院护士长进行讨论，以提高认识、吸取教训，改进工作。并根据情况提出处理意见。

5、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予处理。

6、护理部定期组织有关人员分析不良事件发生的原因，并提出防范措施。

第二篇：(无修改新版)护理管理工作核心制度

护理管理工作核心制度

一、医嘱、护嘱执行制度 1．医嘱执行制度

1)医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。

2)医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确处，应及时向医师提出，明确后方可执行。3)临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由主管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

4)在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时须严格执行床边双人查对制度。

5)一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

6)临床科室每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：临床科室护士站的文员（由助理护士担任）打印出全临床科室所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对后方可执行。

7)临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制，医嘱执行单在科室专项保存。2．护嘱执行制度

1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，护士要评估患者的病情和需要。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。

2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制定。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。

3）护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。

4）上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。

5）护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。

6）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。

二、交接班制度

1）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。

2）各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

3）交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录单，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。

4）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车、麻醉药品等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。

5）上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

6）早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全临床科室医护联系交班。为减少夜班护士持续工作事件，医护早交班内容，可以日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。

7）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。8）交班内容包括：

①患者总数、出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的患者的病情变化及心理状态。

②医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

③查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

④贵重、毒、麻、精神药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。

⑤交接班共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责，接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

10）责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

三、查对制度

（一）医嘱查对制度

1)医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。2)临床科室护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

需要转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

3)临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

4)抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

5)对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

（二）服药、注射、输液查对制度

1)服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

2)备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。3)备药后必须经第二人核对方可执行。

4)易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

使用毒、麻、精神药物时，严格执行《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》(卫医药[2005]438号文件)。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

5)发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。6)输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量，并留下安瓿，经另一人核对后并在药袋或药瓶上前面后方可使用。

7)严格执行床边双人核对制度。

（三）手术患者查对制度

1)手术室与临床科室间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备核对单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位(左右)及其手术部位术前标识、术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品(如CT、X片)。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

2)手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

3)手术人员（手术医师、麻醉师和手术护士）手术前要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术或巡回护士在执行最后核对程序后，方可开始实施麻醉、手术。

4）洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

5)手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。

（四）配血与输血查对制度

依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制订抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。

1)抽血交叉配血查对制度

①认真核对交叉配血单、患者血型验单、床号、姓名、性别、年龄、临床科室号、住院号或ID号、手腕带等。

②抽血时要有2名护士(一名护士值班时，应由值班医师协助)，一人抽血，一人核对，核对无误后执行。一次采集一人血样，禁止同时取2人以上血液样本。

③抽血(交叉)后须在试管上贴条形码，并写上临床科室(号)、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

④血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

⑤抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高级责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

2)取血查对制度

护士与发血者双方交接“三查八对”内容。

三查内容

①一查交叉配血报告单。包括：受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应。

②二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期。③三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。八对内容：

八对包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上签名。

3)输血查对制度

①输血前病人查对：须由2名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

②输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

③输血时，由两名医护人员(携带病历及交叉配血单)共同到患者床旁核对床号、病案号、门急诊或病室、患者姓名、性别、年龄、血型，确认与配血报告相符，再次核对检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误，用符合标准的输血器进行输血。④输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

⑤完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血安全护理单(交叉配血报告单)附在病历中，并将血袋送回输血科(血库)至少保存一天。

5．饮食查对制度

1)每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。2)发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。3)开餐前在病人床头再查对一次。

4)对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。

5)因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食 用。

四、护理查房制度

1．护理行政查房

1）行政查房人员：护理行政查房在护理行政管理人员之间开展。可由护理部主任、科护士长组织。

2）行政查房目的：提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。3）行政查房内容：

①对照卫生、护理管理政策的目标、任何和要求，组织落实。

②根据卫生部及省、市卫生行政部门有关要求，重点考察护士长、组长、专科护士职责，护理人力配置，持续跟进临床护士分层级管理、连续性排班和整体护理责任制的实施。考察临床支持中心、药学、信息等部门对临床的保障支持作用；临床护士工作模式；护理质量评价指标的落实情况；患者对护理工作满意程度等。

③考察护理文书记录质量、专科护理项目开展情况。

④临床科室环境的管理。运用五常法督促护士站、治疗室、急救柜(车)、药柜(麻醉柜)、无菌物品储存柜等的规范管理。

⑤核心工作制度的落实情况。

⑥护士的岗位培训和特殊岗位专业护士核心能力培养。

⑦前瞻性护理质量管理。质量建设、文化建设、组织建设、制度建设、标准建设、能力建设和环境建设。质量监测检查，是否建立本科室护理质量指标的高危监测指标及本底数据，对高危护理流程中发生失效模式的可能性、严重程度等的分析，采取预防性措施；保持临床护理质量的持续改进。

4）行政查房的方法和步骤

①由护理部主任组织的行政查房：科护士长、护士长、组长、护理部行政助理参加，每周一次以上，有专题内容，重点检查护理工作的落实情况。护理部主任定期到各临床科室或门、急诊、手术室、消毒供应中心等重点科室进行检查。②由科护士长组织的护理查房：各临床科室护士长参加，每周至少一次，有重点的交叉检查本科各临床科室护理管理工作质量，服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

行政查房后，要有查房记录，并指定专人跟进工作落实情况。2．三级护理业务查房制定

参照医师三级查房制度，建立三级护理业务查房制度。1）护理查房对象

所有患者。重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病重/病危、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者，诊断未明确或护理效果不佳的病人、潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危患者等。

2）护理查房目的

①解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。不断提升专科护理内涵和质量。提高护士的专业能力。

②建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际，培养护士临床思维和专业能力。

③建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。④及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。⑤保持护理工作的连续性。3）护理查房的方法与步骤：

①查房前准备：各专科必须根据本科专科特点，统一装备查房用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持临床科室整洁、安静。

②查房程序：查房时，由管床责任护士将分管患者的情况及护理措施及实施效果向护士长或上级护士汇报。上级护士做必要的检查、风险，根据病人的情况和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士×××查房”等。并根据上级护士查房时的要求实施护理。

管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做查房笔记。对于查房工作中出现疑难护理问题或护理新知识和新技术可以再组织专题的学习讨论。

③查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。

④查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。

对护理工作中出现的问题及时做出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。组长督促、检查落实情况。

⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。4）护理查房内容

检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，作出处理决定。检查护理文书书写质量。

①一级查房（责任护士查房）对危重患者随时观察处理、及时报告上级护士和医师；对危重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时向其他专科提出护理会诊的申请。系统巡视、检查所管患者的全面情况，包括各种实验室及辅助检查报告单等，对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视，了解患者病情变化及治疗护理效果，查看医嘱执行情况，了解患者心理、饮食、用药、个人卫生等，征求对医疗、护理、生活等方面的意见。由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士XXX查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。

②二级查房（组长查房）

系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面评估，检查医嘱护嘱执行情况及治疗护理效果；对新患者、重危、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，与医生一起确定新方案，听取医师护士反映，倾听患者的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；指导下级护士工作，检查本组责任护士所管患者的护理记录，对不符合护理记录书写要求的，应予以纠正，对护理记录和查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。

③三级查房(护士长/专科护士查房)解决疑难病例及现存的、潜在的护理问题；审查新入院、危重患者护理问题、护理计划(重点)、护理措施等；抽查病例的护嘱、护理措施是否满足护理质量指标及高危因素控制的需要；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对所查患者，应亲自询问诊疗护理情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体、帮助组长解决目前未解决的护理问题、护理措施实施情况等。

5）护理查房要求

①科(区)护士长/专科护士、护理组长每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。护理部主任应定期参加护理业务查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

②责任护士对所管患者实行8小时在班，24小时负责制。管床责任护士每班都需对所管患者进行查房。查房不同于巡视病房，查房时间一般在交接班后立即进行。对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级护士提出临床查房申请。

③查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。查房时，要本着“三严”(严格、严谨、严密)原则，严肃认真、细致负责，同时要发扬民主。上级护士要以身作则，培养良好的工作作风和态度。

④任何人不能干扰查房时间(紧急抢救、会诊、手术除外)。

⑤查房时，查房负责人(三级查房)站在病床右侧，管床责任护士携护理记录等站在查房负责人后面，其他护士按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按顺序进出。

⑥查房时必须环境安静，不得交头接耳或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。

⑦尊重患者隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。

⑧查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取患者的主诉和意见，避免有碍病员的语言和举动。为患者查体时严谨详细，操作轻巧。⑨护理查房一般在床旁，若分析讨论影响患者时可在病室外进行。3．护理教学查房

1）临床护理技能查房：观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

2）临床护理案例教学：由临床科室的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，达到了解新理论，掌握新进展的目的。

3）临床护理带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1－2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病历讨论等。

五、护理会诊制度

在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新疗法患者的护理质量。1.护理会诊的申请

凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。2.科间会诊

由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后12小时内完成(急会诊者应在2小时内完成)，并书写会诊记录。3.科内会诊

由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。4.院内会诊

由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。5.会诊人员

主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科室护士长指派人员参加。6.会诊要求

①参加会议的人员应根据会诊需要解决的问题认真进行准备，由申请科室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，组长、护士长或专科护士补充，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

②原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资质，申请会诊需要填写“护理会诊单”。③进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言准备。

④会诊结束时由专科护士或临床科室护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

⑤会诊结束后，由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。

六、危重患者抢救制度

1．要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救患者。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

2．病情危重须抢救者，送重症监护室或抢救室。

3．一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。

4．工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。

5．当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。

6．参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

7．抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

8．及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

9．对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救患者未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h内补记，并加以注明。

10．及时与患者家属或单位联系。

11．抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

七、分级护理制度

根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》，分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

医院临床科室应当结合实际制定并落实分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。

医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

（一）特级护理 1．特级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

1)病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。2)重症监护患者。

3)各种复杂或者大手术后的患者。4)严重创伤或大面积烧伤的患者。

5)使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

6)实施连续性肾脏替代治疗，并需要严密监护生命体征的患者。7)其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。2．对特级护理患者的护理要点：

1)严密观察患者病情变化，监测生命体征。2)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。3)根据医嘱，准确测量出入量。

4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。5)保持患者的舒适和功能体位。6)实施床旁交接班。

（二）一级护理 1.一级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

1)病情趋向稳定的重症患者；

2)手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者； 3)生活完全不能自理且病情不稳定的患者；

4)生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。2．对一级护理患者的护理要点：

1)每小时巡视患者，观察患者病情变化； 2)根据患者病情，测量生命体征；

3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4)根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施； 5)提供护理相关的健康指导。

（三）二级护理 1.二级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

1)病情稳定，仍需卧床的患者； 2)生活部分自理的患者。2．对二级护理患者的护理要点：

1)每2小时巡视患者，观察患者病情变化； 2)根据患者病情，测量生命体征；

3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

4)根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施； 5)提供护理相关的健康指导。

（四）三级护理 1.三级护理的确定

具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

1)生活完全自理且病情稳定的患者； 2)生活完全自理且处于康复期的患者。2．对三级护理患者的护理要点：

1)每3小时巡视患者，观察患者病情变化； 2)根据患者病情，测量生命体征；

3)根据医嘱，正确实施治疗、给药措施； 4)提供护理相关的健康指导。

护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

八、护理不良事件报告处理制度

护理不良事件的概念及分类见第四章第四节

1.在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规范。

2.各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。

3.医院（护理部）建立有效的不良事件上报流程，保证信息上报及时、有效及保密。

4.凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件（见第四章第四节），需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

5.各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

6.发生护理不良事件后的报告后，应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减少至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报告立即到现场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。

7．应在24小时内填写《护理不良事件报告表》并报告。由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。不论是院外发生或本院发生压疮，一旦发现，都应填写“压疮报告单”。

8.发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

9．发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

10.护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见或方案，填写《护理不良事件调查处理表》。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。必要时可进行根本原因分析（RCA），制定改进措施、进行效果追踪。科护士长应参加讨论，或根据讨论结果及改进意见提出建设性意见

11.护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

12.护理部对I级、II级不良事件要组织护理质量管理委员会调查，对事件进行讨论找出工作流程或质量管理体系中的问题，以便有针对性地针对制定防范措施。对发生的护理不良事件，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

13.医院建立主动上报不良事件奖励制度，发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予相应处理。

九、患者告知制度

1.根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，医院及护理部制定患者告知制度。向患者说明病情和医疗措施等。

2.护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的说明，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期后果，并进行相应的配合。

3、患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗护理信息，也有权接受和拒绝治疗。

4、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向患者说明医疗风险，并在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能进行。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

5、护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者（家属）交代相关诊疗信息，尽量避免使用专业术语。若患者使用的是方言，应配以适宜的语言翻译人员，对语言表达不佳者宜使用文字资料与图示。

6、告知或说明要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中

7、当患者需实施自我护理时，护士应为患者（或）和陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

8、患者在病情不稳定的情况下坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。

9、患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用规定、放火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

10、应用保护性约束时，应向患者及家属说明约束的目的，经家属或患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

11、因病情危重，患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

12、护士操作过程中要耐心、细心、诚心地对待患者，熟练各项操作技能，尽可能减轻由操作给患者带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败时，应礼貌道歉，取得患者谅解。

13、患者使用一次性医疗用品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意。

14、各专科要根据本专科操作的特点，制定具专科特色的告知制度和知情同意书。

十、护理文书书写制度

（1）临床护理文书是指护士在护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理而执行医嘱，护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理单、手术安全核对单等。（2）护士书写护理要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。（3）护理记录是护士对住院患者在整个住院期间是病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。

重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。

必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体现为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。

（4）护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整，字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。

（5）病历书写过程中出现错字时应当用双线画在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或除原来的字迹。

（6）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

（7）护理文书应当使用蓝墨墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

（8）护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实习期或试用期护士书写护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况作出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。（9）护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护理专业自身护理专业自身的特点，专业内涵和发展水平；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。

（10）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写，护理文书书写应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。

（11）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在那里工作就在那里记录，随时做（观察、评估）随时记。

（12）为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在记录中注明起始时间。

（13）因抢救急重患者未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。

（14）医院应尽量创造条件，在流动护士工作站（车）上配备电子工作站。医生和护士可以在病房及时记录患者病情等。

护理部

二〇一二年三月六日

第三篇：核心制度

医院核心制度

值班、交接班制度 会诊制度

手术前审批制度 术前讨论制度

差错事故登记报告处理制度 查对制度

转院、转科制度 疑难病例讨论制度 死亡病例讨论制度 病历书写制度

查房制度

医嘱制度

首诊首科负责制度 传染病登记报告制度

第四篇：核心制度

一、首诊负责制度

1首诊负责是指

二、首问负责制度

1首问负责是指

手术及特殊检查、新的治疗方法及参加全科会诊。

(3)抽查医嘱、病历及护理质量，发现缺陷，改正错误，指导实践，不断提高医疗水平。

(4)利用典型、特殊病例进行教学查房，以提高教学水平。(5)听取医师、护士对医疗、护理工作及管理方面的意见，提出解决问题的办法或建议，以提高管理水平。

2主治医师查房制度

(1)每日查房一次，应有本病房总住院医师、住院医师或进修医师、实习医生、责任护士参加。

(2)对所主管病人分组进行系统查房，确定诊断、治疗方案以及手术方式和进一步检查措施，了解病情变化并进行疗效评定。

(3)对危重病人应随时进行巡视检查和重点查房，如有总住院医师、住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行的处理措施，必要时进行晚查房。

(4)对新入院病人必须进行新病人讨论，对诊断不明或治疗效果不好的病例，进行重点检查与讨论，查明原因。

(5)疑难危急病例或特殊病例，应及时向科主任汇报并安排教授查房。

(6)对常见病、多发病和其他典型病例进行每周一次的教学查房，结合实际，系统讲解，不断提高下级医师的业务水平。

(7)系统检查病历和各项医疗记录，详细了解诊疗进度和医嘱执行情况，严密观察治疗效果等，及时发现问题和处理问题。

(8)检查总住院医师、住院医师、进修医师医嘱，避免和杜绝医疗差错事故的发生，签发会诊单、特殊检查申请单、特殊药品处方，检查病历首页并签字。

(9)决定病人的出院、转科、转院等问题。

(10)注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食以及医院管理等各方面的意见，协助护士长搞好病房管理。

3住院医师查房制度

(1)对所管的病人每日至少查房一次，一般要求上、下午下班前各巡视一次和晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人重点查房并增加巡视次数，发现病情变化及时处理。

(2)对危急、疑难的新入院病例和特殊病例及时向上级医师汇报。(3)及时修改实习医师书写的病历和各种医疗记录，审查和签发实习医师处方和化验检查单，及时落实会诊意见并分析各项检查结果的临床意义。

(4)向实习医师讲授诊断要点、体检方法、治疗原则、手术步骤、疗效判定及医疗操作要点。

(5)检查当日医嘱执行情况、病人饮食及生活情况，并主动征求病人对医疗、护理和管理方面的意见。

(6)做好上级医师查房的各项准备工作，介绍病情或报告病例。

四、疑难病例讨论制度

凡遇到疑难病例，由科主任或主治医师主持疑难病例讨论，通知有关人员参加，认真进行讨论分析，争取尽早明确诊断，并提出治疗

方案。

1入院2周仍未能确定诊断或治疗有难度的病人，由副主任医师组织疑难病例讨论，提出诊疗意见。

2对诊断有争议或治疗确有难度的病人可提交医务办组织会诊或全院病例讨论，以确定诊疗措施。

五、术前病例讨论制度

对重大、疑难或新开展的手术，必须严格进行术前病例讨论。由科主任或主治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事项以及护理要求等。讨论情况详细记入病历。一般手术，也要求进行相应术前病例讨论。

六、死亡病例讨论制度

凡死亡病例，一般应在病人死亡后一周内组织病例讨论，特殊病例应及时组织讨论。已进行尸检病人的病例讨论，待尸检病理报告后进行，但一般不超过二周。死亡病例讨论由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，医务办派人参加。死亡病例讨论必须设专门记录本记录，并摘要记入病历。

死亡病例讨论必须明确以下问题：(1)死亡原因。(2)诊断是否正确。

(3)治疗护理是否恰当及时。(4)从中汲取哪些经验教训。(5)今后的努力方向。

七、危重病人抢救制度

1危重病人的抢救工作应由总住院医师或主治医师和护士长组织，重大抢救应由科主任或院领导组织，所有参加抢救人员要听从指挥，严肃认真，分工协作。

2抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示上级医师或医院领导，迅速予以解决。一切抢救工作必须做好记录，要求准确、清晰、完整，并准确记录执行时间。

3医护人员要密切合作，口头医嘱护士复述一遍，确认无误后方可执行。

4各种急救药物的安瓿、输液输血空瓶等要集中放置，以便查对。5抢救物品使用后及时归还原处，及时清理补充，并保持整齐清洁。

6新入院或病情突变的危重病人，应及时电话通知医务办或总值班，并填写病危通知单一式三份，分别交病人家属和医务办，另外一份贴在病历上。

7危重病人抢救结果，应电话报告医务办和科主任。

八、会诊制度

凡疑难病例，均应及时申请相关科室会诊。申请会诊医师应做好必要的准备，如化验、X光片等相关资料，填好会诊申请单。

1科内会诊

对本科内较疑难或对科研、教学有意义的病例，由主治医师提出，主任医师或科主任召集本科有关医务参加，进行会诊讨论，进一步明

确诊断和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。

2科间会诊(1)门诊会诊

根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在诊疗卡或门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。

(2)病房会诊

院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。

会诊医师要求总住院以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。

申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。

被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记

录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。

申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急症例外）。(3)急诊会诊

急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。

(4)院内大会诊

疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务办同意，邀请有关医师参加。一般应提前1－2天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务办。医务办确定会诊时间，并通知有关科室及人员。

会诊由申请科室的科主任主持，医务办参加，必要时主管医疗的医疗副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。

(5)院外会诊

本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任签字送医务办，经医务办同意后报主管医疗的医疗副院长批准。经医务办与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会

诊由科主任、医务办主任或医疗副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。

需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务办批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。

(6)外出会诊

外院指定邀请我院医师会诊，必须提供单位(医务办)介绍信，经我院医务办同意，办理外出会诊手续后方可外出会诊，否则由此发生的医疗纠纷或交通事故，由外出应诊医师本人承担一切责任。

外院邀请本院会诊时，同样必须提供单位(医务办)介绍信，经我院医务办同意，医务办根据申请会诊医院的要求，将选派学有专长、临床经验丰富的专家前往会诊，专家会诊时要耐心听取病情汇报，认真细致地检查病人，科学地、实事求是地提出诊疗意见，圆满完成会诊任务并报医务办。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即报告医务办并进一步选派专家协助会诊，以便尽快作出诊疗方案并提出具体意见。

(7)会诊时应注意的问题。

1申请会诊科室应严格掌握会诊指征，必须由主治医师以上医师审核同意。

2切实提高会诊质量，做好会诊前的各项准备工作。经治医师要详细介绍病历，会诊人员要仔细检查，认真讨论，充分发扬学术民主。主持人要综合分析会诊意见，进行小结，提出具体诊疗方案。

3任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝按正常途径邀请的

各种会诊要求。

九、查对制度

1临床科室

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。

（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

2手术室

（1）接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。

（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。

（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

3药房

（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项。

4输血科

（1）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。

（2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。

5检验科

(1)采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

(2)收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数和质量。(3)检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。(4)检验后，查对目的、结果。(5)发报告时，查对科别、病房。6病理科

(1)收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。(2)制度片时，查对编号、标本种类、切片数量。

(3)诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。(4)发报告时，查对单位。7放射科

(1)检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

（3）发报告时，查对科别、病房。8各临床及相关医技科室

（1）各科治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。

（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

9供应室

（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。

（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。10特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时查对科别、病房。

十、病历书写基本规范与管理制度

1病历记录应用钢笔或签字笔书写，力求通顺、完整、简炼、准确、字迹清楚、整洁，不得删改、倒填、剪贴。医师应签全名。

2病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。

3新入院病人必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯，工作单位或住所、婚否、入院日期、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、系统回顾，个人生活史，女病人月经史、生育史、体格检查、本科所见、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。

4书写时力求详尽、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。

5病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写住院记录和首次病程记录。如无实习医师时则由住院医师书写病历，总住院医师或主治医师应审查修改并签字。

6再次入院者应按要求书写再次入院病历。

7病人入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记入病程记录内。

8首次病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记录一次，(一般病人可2—3日写一次)，重危病人和病情骤然恶化的病人应随时记录。病程记录由住院医师负责记载，总住院医师、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。

9科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应作详细记录。请他科

医师会诊由会诊医师认真填写记录并签字。

10手术病人的术前准备、术前讨论、手术记录、术后总结，均应详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

11凡移交病人均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由住院医师负责写入病程记录内。

12凡决定转诊、转科或转院的病人，住院医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

13各种检查结果回报单按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书应附于病历上。

14出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方案和随诊计划，应由住院医师书写，总住院医师或主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由住院医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病例应有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应有详细记录，并填写死亡病历专页。

15中医、中西医结合病历包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。

十一、交接班制度

1各病室、急诊科观察室、急诊科留观病房均实行早班集体交接班，每晨由负责主治医师(或总住院医师)或护士长召集全病室医护人员开晨会，由夜班护士报告晚夜班情况，医师或护士长报告病房工作

重点和注意事项，经管医生提出新病人及重点病人之诊疗、手术及护理要点。交接班时必须衣帽整齐、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得离开病房。每次晨会不得超过半小时。

2各科室医师在下班前应将危、急、重病人病情和处理事项记入交班本，并做好口头交班工作。值班医师对危重病人应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。

3交班具体要求

（1）护士应有书面交班本，详细记录危、重、新及手术前后病人情况和注意事项。护士交班本上还应详细记载病人流动情况。

（2）交班前应全部完成本班工作，并尽可能为下班做好准备，如因特殊情况未能完成，须说明原因，交接班后继续完成。

（3）护士交班时应共同巡视病人，进行床头交班。同时按规定项目及数字交清剧毒、药品、医疗器械及病人特殊检查、标本收集等。

(4)医师交班时，应写好必要的记录，危重病人应在床头交接班。(5)交接班时要求认真、仔细，交接班后发生的问题，概由接班者负责，不得推诿。

(6)白班护士交班前应准备充足抢救物品及敷料、器械、被服等。其它医、护、技部门的交接班按各部门制度细则执行。

十二、医疗技术准入制度

1为加强医疗技术管理，促进卫生科技进步，提高医疗服务质量，保障人民身体健康，根据《医疗机构管理条例》等国家有关法律法规，结合湘雅三医院实际情况，制度定本医疗技术准入制度。

2凡引进本院尚未开展的新技术、新项目，均应严格遵守本准入制度。

3新医疗技术分为以下三类：

(1)探索使用技术，指医疗机构引进或自主开发的在国内尚未使用的新技术。

(2)限制度使用技术（高难、高新技术），指需要在限定范围和具备一定条件方可使用的技术难度大、技术要求高的医疗技术。

(3)一般诊疗技术，指除国家或省卫生行政部门规定限制度使用外的常用诊疗项目，具体是指在国内已开展且基本成熟或完全成熟的医疗技术。

4医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。

5医院由医务办牵头成立医院新技术管理委员会（由医院主要专家组成）及科室医疗新技术管理小组（由科室主任及专家3-5人组成），全面负责新技术项目的理论和技术论证，并提供权威性的评价。包括：提出医疗技术准入政策建议；提出限制度使用技术项目的建议及相关的技术规范和准入标准；负责探索和限制度使用技木项目技术评估，并出具评估报告；对重大技术准入项目实施效果和社会影响评估，以及其他与技术准入有关的咨询工作。

6严格规范医疗新技术的临床准入制度，凡引进本院尚未开展的

新技术、新项目，首先须由所在科室进行可行性研究，在确认其安全性、有效性及包括伦理、道德方面评定的基础上，本着实事求是的科学态度指导临床实践，同时要具备相应的技术条件、人员和设施，经科室集中讨论和科主任同意后，填写“新技术、新项目申请表”交医务办审核和集体评估。

(1)科室新开展一般诊疗技术项目只需填写“申请表”向医务办申请，在本院《医疗机构执业许可证》范围内的，由医务办组织审核和集体评估；新项目为本院《医疗机构执业许可证》范围外的，由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。

(2)申请开展探索使用、限制度使用技术必须提交以下有关材料： ①医疗机构基本情况(包括床位数、科室设置、技术人员、设备和技术条件等)以及医疗机构合法性证明材料复印件；

②拟开展新技术项目相关的技术条件、设备条件、项目负责医师资质证明以及技术人员情况；

③拟开展新技术项目相关规章制度、技术规范和操作规程； ④拟开展探索使用技术项目的可行性报告； ⑤卫生行政部门或省医学会规定提交的其他材料。(3)探索使用技术、限制度使用技术项目评沽和申报： ①受理申报后由医务办进行形式审查；

②首先由医务办依托科室医疗新技术管理小组依据相关技术规范和准入标准进行初步技术评估；

③各科室申报材料完善后15个工作日内由医务办组织医院新技术管理委员会专家评审，并出具技术评估报告；

④由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。

7医院医务办职责:(1)医院医务办负责组织管理全院医疗技术准入工作，制度定有关医疗技术准入政策、规划，协调并监督本制度的实施。

(2)按《医疗机构管理条例》、《医疗机构执业许可证》等法规要求，组织审核新技术项目是否超范围执业，如属于超范围执业，由医务办向省卫生厅申报，由卫生厅和省医学会组织审核，医务办负责联络和催促执业登记。

(3)医务办组织科室医疗新技术管理小组和医院经改办等职能部门，参照省内或国内同级医院收费标准，填写收费标准申报表上报物价局。

(4)医院医务办负责实施全院医疗技术准入的日常监督管理，包括对已申报和开展的医疗新技术进行跟踪，了解其进展、协助培训相关人员、邀请院外专家指导，解决进展中的问题和困难等。

8各科室每年按规定时间将本计划开展的医疗新技术项目报医务办,并核准和落实医疗新技术主要负责人和主要参加人员,填写相关申请材料。科室医疗新技术管理小组组织并督促医疗技术按计划实施,定期与主管部门联系，确保医疗新技术顺利开展。医疗新技术项目负责人要对已开展的技术项目做到随时注意国内外、省内外发展动态，

收集信息，组织各类型的学术交流，及时总结和提高。

9在实施新技术、新项目前必须征得病人或其委托代理人的同意并书面签名备案。

10申报医疗新技术成果奖：

(1)申报科室于年底将所开展的新技术、新项目进行总结，填写新技术、新项目评选申请表，上报医务办参加医院评比。申报材料要求完整、准确和实事求是，包括技术完成情况及效果、完成病例数以及必要的病历资料（临床效果及必要的对照）、国内外及省内应用现状、论文发表情况和相关查新报告以及该领域全国知名专家的意见说明等。

(2)医务办每年底对已经开展并取得成果的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家采用高效、公正的程序进行评审，对其中非常有价值的项目授予奖励并向上级部门推介。

(3)医务办每年底对以往已开展或已评奖的医疗新技术，组织医院新技术管理委员会专家进行回顾性总结和社会效益及经济效益的评估，对已失去实用价值或停止的医疗技术作出相应结论。

11违反本办法规定，未经准入管理批准而擅自开展的医疗技术项目，按照《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

12违反本办法规是的医师，按《中华人民共和国执业医师法》等相关法律法规进行处罚，并承担相应法律责任。

13本制度如出现与国家行政管理部门相关医疗技术准入制度相

冲突的情况，按国家行政管理部门相关医疗技术准入制度执行。

14国家行政管理部门另有规定的医疗技术准入项目或实验医疗项目，按国家有关规定执行。

十三、手术分级管理制度

1手术分类，根据国家新版教材，参照国际、国内专业会议建议，按照手术的难易程度、大小、是否已经开展情况将手术分为四类：

(1)一类手术：简单小型手术；

(2)二类手术：小型手术及简单中型手术；(3)三类手术：中型手术及一般大手术；

(4)四类手术：疑难重症大手术及科研手术、新开展手术、多科联合手术。

2各级人员参加手术范围，根据医生专业技术水平、从事专业工作时间与职责限定：

(1)住院医师可担当一类手术的术者，二、三类手术的助手；高年资住院医师可担当二类手术的术者。

(2)主治医师可担当二类手术的术者，或在副主任医师的帮助下，担当三类手术的术者，四类手术的助手，高年资主治医师可担当三类手术的术者。

(3)副主任医师可担当三类手术的术者，或在主任医师的帮助下，担当四类手术的术者。

(4)主任医师可担当三、四类手术的术者。

(5)上级医师均有义务和权力指导下级医师进行手术，要求副主任

医师和主任医师检查监督全科室手术情况，以确保手术质量和安全。

3手术批准权限：包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等。

（1）一类手术由主治医师或高年资医师审批。（2）二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。

（3）三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。（4）四类手术中的疑难重症大手术、多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务办备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务办，由主管医疗副院长审批后进行。

十四、谈话告知制度

1医患谈话制度

医患谈话制度主要是为了强化病人对疾病知情权及治疗方案选择权意识，为以利于建立良好的医患关系，达到减少医疗纠纷和医疗事故的目的，并起到进一步促进医师更好地服务于人类健康的作用。

（1）主管医生对住院一周以上的病人在住院期间应进行不少于3次的谈话。

（2）

病人及家属双签字。

（4）

HBsAg、HBsAb、HBeAg、HBeAb、HBcAb、anti-HCV、anti-HIV、RPR，下同)、血型血清学检查。报告单贴在病历上，作为重要的法律依据，以备日后信息反馈及资料备查。

3病人输血应由经治医师根据输血适应症制定用血计划，报主治医师审批后，逐项填写好《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前或每周一、三、五上午九点之前由相关人员交输血科备血。每张申请单只能预约一天的用血量，电话及口头申请预约不予受理。

4预定计划3天内有效，如需改期需重新预定。

5决定输血治疗前，经治医师应向病人或其家属说明输同种异体血出现不良反应和经血传播疾病的可能性，征得病人或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识的病人紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

6AB型血、血小板、RH(D)阴性等其他稀有血型的血制品，需慎重考虑用血量，输血科不储血。原则上预定多少，用多少。若输血科按预约要求已备好上述血制品，申请者又取消用血计划，在血制品的有效期内未能调剂使用，造成血制品报废，血费从预订科室收入中扣除。

7急诊用血和没有预约的用血，申请者须先与输血科联系是否有库存血，若无库存血，由医师完成输血前各项准备工作(补充完善申请单、输血四项化验单、血型化验单、合血单)。输血科派专人去血液中

心取血或由血液中心派人紧急送血，所需车费由受血者负担，主管医师必须向受血者或其家属、陪人作好解释工作，确保有关费用的及时收取、取血工作的顺畅。若出现逃费情况，从申请者劳务费中扣除。

8确定输血后，医护人员持输血申请单和贴好标签的试管，当面核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型和诊断，采集血样。输血前由医师填写合血单，连同病人的血标本由医护人员或专门人员将受血者血样与输血申请单送交输血科，双方进行逐项核对。

9输血科要逐项核对输血申请单、受血者和供血者血样，复查受血者和供血者ABO血型(正、反定型)，并常规检查病人的RH(D)血型，准确无误时可进行交叉配血。

10每张合血单只能合一袋血。两人值班时，交叉配血试验由两人互相核对；一人值班时，操作完毕后自己复核，并填写配血试验结果。

11凡遇有下例情况必须按《全国临床检验操作规程》有关规定作抗体筛选试验：1.交叉配血不合时；2.对有输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血者。

12配血合格后，由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同核对病人的姓名、性别、年龄、住院号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，双方共同签字后方可发出。病人的陪人和家属、实习生不能取血。

13血液发出后，受血者和供血者的血样保存于2—6℃冰箱，至少

7天，以便对输血不良反应追查原因。

14输血前由两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容，检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常。准确无误方可输血。

15输血时，由两名医护人员带病历共同到病人床旁核对病人姓名、性别、年龄、住院号、病室号、病室／门急诊、床号、血型、血液有效期、配血试验结果以及保存血的外观等，准确无误时，用符合标准的输血器进行输血。

16取回的血应尽快输用，不得自行储血。输血前将血袋内的成分轻轻混匀，避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物，如需稀释只能用静脉注射生理盐水。输血前后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道。连续输用不同供血者的血液时，前一袋输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再接下一袋血继续输注。输血过程中应先慢后快，再根据病情和年龄调整输注速度，并严密观察受血者有无输血不良反应，如出现异常情况应及时处理：

（1）减慢或停止输血，用静脉注射生理盐水维持静脉通路；（2）立即通知值班医师和输血科值班人员，及时检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录。

17输血科接到有关输血异常情况的通知时，输血科医技人员应及时赶到现场，同医护人员一起及时检查，治疗和抢救，并查找原因，做好记录；保存好输血反应回报单，每月统计上报医务办。

18输血科室应做好血袋回收工作，至少保存一天，集中处理。

第五篇：核心制度

核心制度

一、首诊负责制

1、门、急诊实行首诊负责制度。病人在医院门、急诊挂号（不管是否接受过预诊台分诊），到达目的科室后或选择医生后，首诊医师都应该热情接诊，按规范书写门、急诊病历，进行诊疗工作。

2、首诊医师在接诊后发现病人所述病症与本科无关或需他科会诊，应在门诊病历上书写初步诊断后请有关科室会诊，并向病人讲明原因，指导就医路线。如遇重症病人或行动不便的病人可请会诊医师到诊室或床边进行会诊，需要多科会诊的可送急诊科观察室，由急诊科负责组织会诊。被邀请会诊人员应随请随到，通力合作，进行诊疗。

3、首诊医师认为病人病情危重需转科治疗时，应负责联系有关科室，转科前应进行必要的处置，对转科及转送到医技科室检查途中可能发生危险的病人，呼请轮椅或推车护送，并派医护人员护送，以防发生意外，并向接收科室交代有关事宜。医院对此做了具体规定，详情请参照《关于进一步加强“危重症患者检查及途中安全措施”的通知》执行。

4、首诊医师认为病人病情需转外院诊治，原则上要先请本科主任或二值班会诊后再作决定。对于危重症病人转院要报医务科或总值班，并向病人讲清转院原因，注意途中安全。

5、临床医师在接诊需会诊、转科、转院病人后，如果不书写首诊病历或让病人退号，都视作推诿病人、按违反院规处理。发生不良后果的需按规定予以行政、经济处罚，情况严重的追究法律责任。二、三级医师查房制度

1、医院建有三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。

3、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

4、查房时限及内容：

（1）上级医师首次查房应于患者入院48小时完成，病危病人24小时内有高级职称人员查看，急、危抢救病例随到随看，手术病人，术者必须于术前一天和术后三天内查看病人；日常查房要求：病危患者每天查、病重患者至少三天内、病情稳定病人5天内必须有上级医师查房。对诊断不清、治疗不顺利、疑难危重病人，必须有副主任医师以上医师查看病人。（2）科主任和主任（副主任）医师查房要解决疑难病例、审查对新入院、重危病人的诊断和治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；检查医疗质量与安全和各种制度执行情况；决定患者出院、转院等。

（3）主治医师查房每日一次；每周查房时间固定，查房应在上午进行；对本组重危疑难病人、新入院病人、诊断未明、治疗效果不好的病人重点检查，决定治疗方案及出院问题，在查房中要注意检查住院医师、进修医师及实习医师的工作和病历书写质量，并修改病历。

（4）住院医师每天至少查房两次（上午、下午各一次），重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人，查看化验报告单、分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见，检查当天医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，并开次晨特殊检查的医嘱；通过查房全面了解病人情况，发现问题及时处理，做好记录，向上级医师汇报；对于新入院的一般病员须在2小时内查看病员；认真修改实习医师书写的病历，并签字以示负责。

5、中医科进行三级查房时，查房内容应体现中医辨证论治思想。

三、疑难病例讨论制度

凡遇入院1周内诊断不明确、治疗效果不确切的病例均应组织会诊讨论。

1、疑难病例讨论由主治医师（或以上人员）提出，科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科内有关医护人员参加；

2、经治医师汇报病史，上级医师进行补充，应认真进行讨论，尽早明确疾病诊断，提出治疗方案；

3、讨论内容按有关要求由经治医师记录，主持人作总结并审核签名。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。

四、死亡病例讨论制度

1、凡死亡病例应在患者死亡后一周内进行死亡病例讨论；特殊病例（如有医患纠纷的）及时讨论；尸检病例应在尸检报告出具后进行，原则上不迟于两周；

2、死亡病例讨论由科主任或副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科内及相关科室有关人员参加，必要时请医务科派人参加；

3、讨论内容包括诊断、死亡原因、抢救过程、经验教训及本病国内外诊治进展等；

4、讨论内容按有关要求由经治医师记录，主持人作总结并审核签名。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。

五、危重病人抢救制度

1、危重病人抢救工作应由主诊医师（或二值班）组织，重大抢救应由科主任组织，必要时医务科协调、院领导参加，所有参加抢救人员听从指挥，分工协作。

2、抢救工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时，应及时请示，迅速予以解决。一切抢救工作要做好记录，要求准确、清晰、扼要、完整，并准确记录执行时间。

3、医、护要密切配合，口头医嘱护士须复述一遍，确认无误后方可执行。

4、各种急救药物的安瓿、输血袋、输液空瓶等用完后要集中放在一起，以便查对。

5、抢救物品使用后要及时归还原处，做好清理、补充，并保持整齐清洁。

6、对新入院或病情突变的危重病人应及时向主诊医师汇报，必要时向科主任及医务科报告，并填写《病危通知单》。

7、管床（或值班）医师应及时进行医患沟通，详细介绍病情发展规律和趋势、已采取和即将采取的抢救措施、可能的转归等，以取得病人家属的理解，并做好记录，请病人家属签字确认。

8、患者病情危重时，医师开具《病危通知单》。《病危通知单》一式三份，一份交病人家属，一份贴病案，一份在发出《病危通知单》次日报医务科，医务科做好记录，对特殊的病危病人及时下病区了解情况，必要时组织讨论、抢救。

9、病危病人每天应有主治医师以上人员查房。主任根据需要随时查房，及时组织科内或全院相关医师进行病例讨论，制定恰当的诊治抢救方案。管床（或值班）医师按《病历书写基本规范》要求随时做好各种记录并注明抢救时间。

10、科室要做好对危重病人的登记工作，对本科室的危重病人要登记在《危重病人登记本》上，重点记录病人的姓名、年龄、性别、住院号、抢救日期、抢救方案及转归。

11、凡急需手术治疗的危重病人，其家属或单位无人在场时，应征得医务科、总值班或院领导同意后及时手术，并尽快通知家属单位。

12、临床科室必须备有抢救车，所有抢救设备和器材应处于临战状态。所有抢救药品和器材有专人负责。

六、术前讨论制度

1、病情较重或难度较大及新开展的手术，及属《江苏省医院手术分级管理规范》中的四级手术和特殊手术，必须进行术前病例讨论；

2、术前讨论应由科主任或副主任医师以上人员主持。科室医师、麻醉医师、护士及有关人员参加；

3、讨论内容包括：患者术前病情评估；临床诊断；手术指征；手术风险评估；拟施行的手术方式、手术风险与利弊；术前准备情况；明确是否需要分次完成手术等术前准备；术中注意事项；预后估计；麻醉和术中及术后可能出现的意外及防范措施等。

4、讨论内容由经治医师记录，主持人总结并审核签名。

七、手术医师资格分级授权管理制度（试行）

为确保手术质量和手术安全，预防医疗事故发生，根据相关部门规定，结合我院实际，特制定该制度。

（一）分级管理原则

1、根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。

2、根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，相应调整其手术范围。

3、严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。

4.若遇特殊情况（例如：急诊，病情紧急)，医师可超范围开展与其职级不相称的手术，但应及时报请上级医师给予指导或协助诊治。

（二）手术分类：依据手术分级管理规范，将手术分为四类：

1、一级手术：风险较低，过程简单，技术难度低的普通手术。

2、二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定技术难度的手术。

3、三级手术：手术风险较高，过程较复杂，技术难度较大的手术。

4、四级手术：手术风险高，过程复杂，技术难度大的重大手术。

（三）各级医师手术范围：

1、低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。

2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。

3、低年资主治医师：熟练掌握二级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。

4、高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。

5、低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。

6、高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和经省级以上卫生行政部门批准的临床试验、研究性手术。

7、主任医师：熟练完成四级手术，开展新的手术，或经省级以上卫生行政部门批准的重大临床试验、研究性手术。

（四）手术审批权限

1、常规手术审批

（1）一级手术：由主治医师审批，并签发《手术通知单》。

（2）二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发《手术通知单》。（3）三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务管理部门备案。

（4）四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》，报医务管理部门备案。

2、特殊手术审批

凡属下列情形之一的可视作特殊手术：

（1）被手术者系外宾、华侨，港、澳、台同胞，特殊保健对象等。特殊保健对象包括高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等；

（2）各种原因导致毁容或致残的；（3）涉及法律风险，可能引起司法纠纷的；（4）同一病人24小时内需再次手术的；（5）高风险手术；

（6）邀请外院医师参加手术者的；（7）人体器官移植手术；

（8）虽已广泛应用于临床，但在本院属首次开展的手术；（9）重大的新手术以及临床试验、研究性手术；（10）卫生部和省卫生厅有其他特殊技术准入要求的。

特殊手术须组织科内讨论，填写《手术审批申请单》，经科主任签署意见，报医务科审核、院领导审批后，由高年资副主任医师以上人员签发《手术通知单》。

3、在《医师执业证书》注册地点外开展手术的，需按《执业医师法》有关规定或《医师外出会诊管理暂行规定》的要求执行。外藉医师的执业手续按《外国医师来华短期行医暂行管理办法》有关规定执行。

4、在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

5、手术审批、通知等实施信息化管理的医疗机构，应采用电子签名；未实行电子签名的，应打印出纸质《手术审批申请单》、《手术通知单》，按照审批、通知程序规定履行相应的手写签名手续。

（五）管理要求

1、各手术科室和各级医师要严格按手术权限开展手术，开展规定范围外手术由科室根据其实际工作能力的水平初定后，按照我院《新技术新业务准入管理制度》的要求报医院科学技术委员会审核。

2、手术医师不得超权限实施手术，否则给予通报批评或降低、暂停手术权限3个月至1年等处罚。各手术科室未按本制度执行的，一经查实，将追究科室负责人的责任，对由此而造成医疗事故的，依法追究相应的责任。

八、会诊制度

1、会诊的形式

（1）科内会诊：本病区或本科内会诊，由住院医师提出，经主治医师或主任（副主任）医师同意，召集本病区或本科的医护人员参加（亦可结合疑难病例讨论会进行）。

（2）科间会诊：住院病人会诊由住院医师提出，经主治医师或主任医师同意后填送会诊单，会诊单上应写明病情及会诊目的和要求，由主治医师签字后送应邀科室。应邀科室原则上应在24小时内派医师前往会诊，申请会诊科应有医师接待会诊医师，以便共同讨论。会诊医师应将会诊意见，记录在会诊单上。

（3）急会诊：住院病人需作急诊会诊者，经二值班医师或主治医师同意后，可直接用电话联系。应邀科室应由主治或以上医师（非正常工作时间二值班医师）负责会诊。申请科室填写会诊单，写明病情、会诊目的和要求，并在会诊单右上角写明“急会诊”字样。急诊室病人急会诊时，凡无单独急诊值班医师的科室，可用电话联系邀请病房值班医师。急会诊应邀医师应在10分钟内到达会诊地点。

（4）全院会诊：由科室主任提出和组织，同时要向医务科汇报。申请科室填写会诊单，写明病情、会诊目的和要求，并在会诊单右上角写明“全院会诊”字样，应邀科室应由高年资主治医师以上人员参加，必要时可请院领导或医务科派人参加。会诊由申请科科主任或主诊医师主持，医务科参加的由医务科人员主持，指定专人记录，会诊结束时主持人应进行总结。

2、会诊注意事项（1）掌握会诊的指征；

（2）会诊都要按规定填写会诊申请单；

（3）被邀会诊医师应由主治医师以上人员承担，会诊时要详细了解病情和检查病人；管床医师要陪同会诊，主动介绍病情和请教问题，说明要求会诊的目的和中心主题，双方进行讨论交流和沟通；

（4）会诊中发生明显分歧时，被邀会诊医师要主动邀请上级医师再次会诊；（5）主治医师要根据会诊意见作为制定治疗方案的参考，并将会诊情况向病人通报说明；

（6）会诊记录要纳入病历保存。

九、查对制度

1、临床科室

（1）开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号（就诊卡号）。

（2）执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精、放药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

（5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。

2、手术室

（1）接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、术前用药。

（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。（3）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。

3、药房

（1）配方时，查对处方内容、药物剂量、配伍禁忌。

（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质；是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事项等。

4、血库

（1）接受配血标本时，要双方逐项核对受血者血样与输血申请单。

（2）血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要自己重新复核。

（3）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、血袋号、交叉配合试验结果、采血日期、血液质量。准确无误后双方共同签字。

5、检验科（1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。

（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。（3）检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。（4）检验后，查对目的、结果。（5）发报告时，查对姓名、科别、病房。

6、医学影像科

（1）检查时，查对科别、病区、姓名、年龄、片号、部位、目的。（2）治疗时，查对科别、病区、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。（3）使用造影剂时应查对病人对造影剂是否过敏。（4）发报告时，查对科别、病区、姓名。

7、病理科

（1）收集标本时，查对姓名、性别、科别、联号、标本、固定液。（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。（4）发报告时，查对姓名、性别、科别。

8、理疗科及针灸科

（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。（3）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异物。

（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

9、供应室

（1）准备器械包时，查对物品名、数量、质量、清洁度。（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。

（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。

10、特殊检查室（心电图、脑电图、内镜、ECT、PET/CT等）（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。（3）发报告时查对姓名、科别、病房。

11、营养科发放特殊治疗饮食时，应查对：（1）患者科别、床号、姓名及饮食种类。（2）发饮食前查对医嘱单与饮食种类是否相符。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

十、病历管理制度

1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：

（1）一级质控小组由科主任、质控员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

（2）二级质控部门为医务科，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

（3）三级质控组织由病案质量管理委员会，每月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

2、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》及我省病历书写的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

（1）病历中的首次病程记录、手术同意书、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉同意书、输血前同意书、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主治医师以上人员书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。

（2）病历中的各项内容应在规定时限内完成。

（3）新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，每周应有1-2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

（4）重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

（5）各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将医疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

4、出院病历一般应在3天内归档。

5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由指派专门人员送至病案室由专人复印。

6、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

十一、医师值班交接班制度

1、值班实行24小时在岗的三级医师负责制，住院医师担任第一线的具体工作；主治医师担任二线、副主任医师以上任三线，履行职责。

2、值班医师应在下班前接受各经治医师交办的各项医疗工作，交接班后必须巡视病房，重点病员要与主管医师床旁交接。

3、值班医师负责病房和急诊的各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，处理后要及时记录病程。对急诊入院病员及时检查，书写病历，给予必要的医疗处置。一线值班人员在诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时报告医院总值班或医务科。

4、值班医师（一、二线应在岗在位)夜间必须在值班室留宿，不得擅自离岗、离院。不得随便找人顶替，确有特殊情况时经科主任批准并交待工作后方可调换。值班医师若有事需暂时离开，须向值班护士说明去向，护士或其他工作人员召请时必须立即前往诊治，严禁不看病人下口头医嘱。

5、值班医师应书写交班报告，次日晨在科主任主持的病区全体医师参加的交班会上，将24小时值班期间新入院、急诊、危重病员夜间病情变化及处理等情况，向主管医师交接清楚，必要时应床前交班。

6、值班医师不能“一岗双责”，如既值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但在病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

7、实习医师不得单独值班，有执业医师资质的进修医师、试用期医师、临床研究生须由科室考核批准，方可参加一线值班。

8、药剂、检验、输血科、B超室、影像中心、心电图等科室均须安排24小时急诊值班，努力完成在班时间内所有工作，开诊项目应符合临床需要，以保证临床工作顺利进行。

十二、临床输血管理制度

为了规范我院的临床输血工作，指导临床科学、合理用血，根据《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》，制定本制度。

1、总则

（1）血液资源必须加以保护、合理应用，避免浪费，杜绝不必要的输血。（2）临床医师和输血医技人员应严格掌握输血适应症，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，包括成分输血和自体输血等。

2、输血申请

（1）临床医师应严格掌握输血适应症和输血原则，实行成份输血。（2）申请输血应由经治医师逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日前送交输血科。

（3）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字，《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的、无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。

（4）凡需要输血的病人，在输血前必须做相应的检测，包括输血前血常规以及肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体等感染筛查的相关检测。输血科对所有的病人标本都必须严格按照操作规程做血型鉴定。

（5）术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室内的自身输血包括急性等容性血液稀释、术野自身血回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。

（6）亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到市中心血站无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格的血液。（7）患者治疗性血液成分去除，由经治医师申请，输血科或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科和经治医师负责患者治疗过程的监护。

（8）对于RH(D)阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。

（9）新生儿溶血病如需要换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，由血站和输血科提供适合的血液，换血由经治医师和输血科人员共同实施。

十三、手术安全核查制度

1、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

2、本制度适用于各级各类手术，其他有创操作可参照执行。

3、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

4、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

5、实施手术安全核查的内容

（1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。（2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

（3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。

（4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。

7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。

8、住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管，非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

9、手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

10、医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理，提出持续改进的措施并加以落实。

十四、新技术新项目准入制度（试行）

为促进我院持续发展，提高学科整体医疗技术水平，进一步规范新技术、新项目的申报和审批流程，完善新技术新项目的临床应用质量控制管理，保障医疗安全，提高医疗质量，根据卫生部〔2009〕18号《医疗技术临床应用管理办法（试行）》文件精神，结合我院的实际，特制定我院新技术、新项目准入管理制度。

1、新技术、新项目是指在我院范围内首次应用于临床的诊断和治疗技术，包括：

（1）使用新试剂的诊断项目；

（2）使用二、三类医疗技术器械的诊断和治疗项目；

（3）创伤性诊断和治疗项目；

（4）生物基因诊断和治疗项目；

（5）使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目；

（6）其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。

2、新技术、新项目临床应用实行三类准入管理

（1）第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切，由我院审批后可以开展的技术。（2）第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切，但涉及一定伦理问题或者风险较高，必须报省卫生厅批准后才能开展的医疗技术项目。具体目录见省卫生厅《第二类医疗技术目录》。

（3）第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切，风险高，涉及重大伦理问题，或需要使用稀缺资源，必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。具体目录见卫生部《第三类医疗技术目录》。

3、开展新技术、新项目前应经立项、论证、审批、授权程序。

开展新技术新目，首先要由相关人员进行立项申请，医务科和医院医疗技术管理委员会应根据该技术项目的先进性、实用性、科学性、必要性和安全性等要素进行论证，同时考察申报科室有无实施该技术项目的人员资质、硬件和软件支持能力及人员梯队建设等情况。提出初步意见报医院技术委员会讨论、审核，涉及伦理问题的同时报伦理委员会审核。经审核可以开展的，由医院技术委员会予授权准入，任何人、任何科室不得擅自开展新技术、新项目。