健全考评机制持续提高医疗质量与安全管理工作[推荐五篇]

第一篇：健全考评机制持续提高医疗质量与安全管理工作

健全考评机制持续提高医疗质量与安全管理工作

沭阳协和医院

李红卫

*** 医疗质量与安全管理工作是各级医疗机构管理工作重点，也是评判医疗机构质量、技术、安全管理工作的重要指标。沭阳协和医院通过健全“查”“考”“评”“改”机制，持续提高医疗质量与安全管理工作。

一、查（检查）建立每月一次行政查房、每周一次业务查房、每月一次职能科室联合督查制度，通过现场看、问员工、查质控、听建议方式，发现问题，解决问题。行政查房重点解决科室管理上问题；每周三的业务查房评判医疗业务质量与安全管理中问题，促整改、提高；每月组织一次职能科室联合督查，考核科室质量与安全管理工作。

二、考（考核）

根据各个学科业务特点，与等级医院评审标准相结合制定质量与安全管理工作业务查房考核标准。为检查、考核提供评判依据（附科室查房考核标准）。

三、改（整改）

根据检查中发现的缺陷工作项目，建立持续整改、跟踪、反馈、评价机制。对整改不到位的缺陷工作，按奖惩办法实施处罚，再进行PDCA循环整改。

四、评（评价）

根据查房、检查中发现的问题，建立每月一次的通报评价机制。每月汇总，编制月份质量与安全管理工作通报，每月召开一次职能部门负责人、科主任、护士长联席会议，评析缺陷工作，促进持续

整改，同时按照《医疗质量考核奖罚办法》，纳入科室绩效考核。每季度召开一次住院医师医疗质量与安全通报评析会议，展示缺陷工作，提出整改具体措施，将质量与安全管理工作纳入住院医师个人考核。通过每季度召开一次的医疗质量与安全管理委员会、输血管理委员会、院感管理委员会、护理质量与安全管理委员会、设备与信息管理委员会等会议，在全院、全员工作中形成浓厚的质量与安全管理工作氛围，持续提高质量与安全管理工作质量。附：

一、沭阳协和医院急诊科业务查房重点内容考核表

二、沭阳协和医院医学影像科业务查房重点内容考核表

三、沭阳协和医院临床科室业务查房重点内容考核表

四、沭阳协和医院手术科室业务查房考核表

五、沭阳协和医院医疗质量与安全管理奖惩办法

沭阳协和医院急诊科室业务查房重点内容考核表

一、查房时间： 参加人员 督查内容

考核标准 考核缺陷记录 备注 序号 院前急救（120）协同工

1、应诊及时

1、作

2、会诊及时 首诊负责制落实 抽查急诊病历、急诊登记

2、急救设备，药品齐全，处 查现场急救器材；排班表有二线值班

3、于备用状态； 急诊医护人员急救知识有培训记录；现场考核急救流程，心肺

4、培训与考核 复苏术、电除颤、呼吸机使用； 检验科、放射科、功能科、输血科、手保障急救工作的协同科 术室、药房、设备科及临床科室排班，5、室提供24h*7天服务 应诊 病情评估四级考核，实行分级分区抢执行急症分诊抢救制度； 救；留观病人＜72h，留观病人病历规

6、留观病人管理 范； 急诊抢救性病人，住院、查接诊登记，抢救记录、交接记录

7、转院工作流程执行 病员合法权益保障制度查各种诊疗知情同意书；病情谈话，医

8、落实 患沟通记录 接待投诉有登记，有处置，评析整改有 医疗与服务投诉管理

9、记录记录； 环境整洁；科室、廊道标识明确；诊疗 环境温馨；有保护病员私密性设置；有诊疗环境管理

10、实施控烟、戒烟宣传和措施。诊疗活动各个环节健全，查对制度严格★查对制度执行、病员身 11 执行 份识别 急诊与病区、手术室、产房、新生儿室、12 ★病员转、接诊制度执行 ICU之间的转、接流程及记录单 查检查科室报告登记；接报科室记录、★危急值报告与处置制 13 处置措施、病程记录； 度与流程执行 手卫生实施齐全，医务人员手卫生依从 14 性＞95%，手卫生正确率＞95%，外科★手卫生规范执行 洗手正确率100% 毒麻精神类药品管理规范符合率＞95%，高浓度电解质、化疗药物外包装特殊药品管理，用药安全

相似，同一品种多剂型药物存放设置管理 “警示标识”符合率＞90%，实行专柜管理，标识率＞95% 有防跌坠措施；对高危病员跌坠风险评

防范病员跌、坠事件措施 估率＞95%；发生跌坠事件主动报告率＞95%

★医疗安全（不良）事件

1、医护人员对不良事件报告制度知晓主动报告制度与流程执＞95%；

2、医疗不良事件无漏报； 17 行

3、定期进行（半年一次）医疗不良事 件评析，制定整改措施并落实。

1、组织健全，分工明确 医疗质量与安全管理组

2、有工作计划并落实 18 织健全

3、每季度召开专题会议评析，整改工作，记录完整，并有持续改进效果 有考核标准并执行，健全检查、考核记医疗质量与安全管理持 19 录；《持续改进工作规范》和《科主任续改进 管理手册》记录完整。

1、医疗核心制度（17项）知晓率100%，并规范执行 医疗质量与安全管理工 20

2、科室有核心制度培训、学习记录 作制度、诊疗规范指南健

3、遵循诊疗规范，指南开展诊疗工全并执行 作，有培训、学习记录。

1、住院医师三基考核月合格率100%；业务学习、“三基”考核

2、学习培训参学率≥80%，查学习笔制度落实 记

1、针对病情选择合理检查

2、根据检查结果及时调整诊疗方案，22 “三合理”诊疗规范 有病历记录可查

3、执行抗菌药物、激素使用分级管理；

1、病人综合满意度≥95%；

2、医院各项应急预案知晓率≥95%，健全领导小组；

3、传染病登记、报告率100%；

4、院内会诊在规定时间内完成，医疗文书记录规范；

5、排班执行一线、二线值班制度，职责明确； 科室质控与安全管理工 23

6、质控活动按时执行，记录完整； 作

7、及时向职能科室填报与质控监测有关的统计报表；

8、定期组织科务会，讨论、整改工作缺陷，持续提高工作质量。

9、院感管理措施落实到位，记录完整，院感病例登记、上报及时。

10、诊疗环境整洁、物品摆放有序，标示明显、有保护病员私密性设置； 考核知识：

二、沭阳协和医院医学影像科业务查房重点内容考核表 查房时间： 查房人员： 查房内容 考核标准 考核记录 备注

1、能提供24h*7天的急诊检查服务；

一、科室人员

2、检查报告在规定时限内发出； 配备，值班安

3、提供X线、超声24h*7天的床边检查服务； 排能够满足

4、配备抢救药品，器材且处于应急备用状态，临床工作需科室工作人员熟知抢救流程； 要

5、科室有紧急意外抢救预案，组织科内人员培训，有抢救记录。

1、医疗设备维护有专人负责并记录完整，保障设备运行完好率95%以上；

二、科室工作

2、执行重点病例随访制度，疑难病例召开分析制度、技术操 会并有记录资料； 作规范健全

3、科室实施月底诊断报告质控检查，评析整改并落实 并有完整质控记录；

4、危急值报告执行规范。

1、检查室警示标识完整，具有环评报告和安全

三、医疗设备管理措施。每季度举行一次常规检查，整改措安全管理与 施记录完整； 受检病员防

2、工作人员有完整的防辐射与健康档案，病员护措施 检查执行防护措施。

1、检查结果阳性率≥70%，影像诊断与手术后诊断符合率≥90%；

2、医学影像报告单规范，执行诊断审签制度；

3、疑难病例分析会和晨间读片会规范开展；

四、科室质控

4、科室每月召开诊断质量评析会，每季度组织与持续改进常规设备安全检查，持续改进管理工作； 工作

5、医疗不良事件登记报告制度落实；（查质控资

6、危急值项目报告及时，记录完整； 料记录）

7、质控统计报表上报及时；

8、院感措施落实并有完整记录；

9、质量与安全持续改进工作有效落实；

10、每半年举行一次放射安全应急培训和演练，并有完整资料，科内工作人员掌握。业务知识考核：

沭阳协和医院临床科室业务查房重点内容考核表

三、科室： 查房时间： 参加人员 督查内容 考核标准 考核缺陷记录 备注 序号

11、文件、会议落实

查文件归档、科室传达；科务会记录

1、带教计划；

12、教学工作

2、实习生考核

13、医学继续教育工作

1、业务学习记录；

2、学分登记符合要求

3、应诊及时

14、急救（120）协同工作

4、会诊及时

15、双向转诊工作 查转诊登记，病案首页转诊内容填写

16、便民措施与优抚工作 有导诊值班，现场查看，标识明确

17、首诊负责制落实 抽查病历、登记、随访登记、交接班记录 急救设备，药品齐全，处

18、于备用状态；值班医护人 查现场急救器材；排班表有二线值班 员排班规范 保障急救工作的科室提检验科、放射科、功能科、输血科、手术室、19、供24h*7天服务 药房、设备科及临床科室排班，应诊 医护人员设备操作与急心肺复苏、电除颤、输液技术等技能合格率＞ 20、95% 救技能考核 科室工作质控统计数据 查质控统计报表上报及时性

21、统计、上报 急诊抢救性病人、住院、22、查登记，查交接记录 转院工作流程执行 普通病员转诊、转科流程

23、查会诊记录、转科病历、转科交接记录 与服务 健康教育指导和出院病出院病员2周内随访率＞95%（查登记）；入院

24、员随访 宣教和出院健康教育率≥95%（随访病人查登记 病人管理符合规定、查看超范围诊疗项目知情

医保、农保政策执行

同意书

25、查各种诊疗知情同意书；病情谈话，医患沟通病员合法权益保障制度 记录

26、落实 设有医患沟通办公室，配备录音、录像器材； 接待投诉有登记，有处置、评析整改会议记录

27、医疗与服务投诉管理 标识明确、环境整洁温馨；有保护病员私密性

28、诊疗环境管理 设施；有控烟宣传措施 环境整洁、物品有序

29、医护工作、值班区域管理

督查内容 考核标准 考核缺陷记录 备注 序号 诊疗活动各个环节健全，查对制度严格执行（查★查对制度执行、病员身 30、病员腕带、床头卡、身份证复印件、住院号等份识别 身份识别信息）查病员的急诊、病区、手术室、产房、新生儿 ★病员转、接制度执行

31、室、ICU之间的转、接流程及记录单 执行正确的医嘱查对流程；医嘱、处方合格率 ＞95%；正确执行口头医嘱制度与流程；医嘱书

32、医嘱、处方规范执行 写字迹清晰，签名工整易认。查检查科室报告登记；接报科室记录、处置措★危急值报告与处置制

33、施、病程记录；医师熟知危急值项目 度与流程执行 查手术安全核查流程执行；核查率100％、签名★手术室安全核查与手 记录完整；查手术风险与院感评估表记录的准

34、术风险评估制度执行 确性，手术与院感风险评估率＞95% 手卫生实施齐全，医务人员手卫生依从性＞ 95%，手卫生正确率＞95%，外科洗手正确率

35、★手卫生规范执行 100% 毒麻精神类药品管理规范符合率＞95%，高浓度电解质、化疗药物外包装相似，同一品种多剂特殊药品管理，用药安全

36、型药物存放设置“警示标识”符合率＞90%，病管理 区实行专柜管理，标识率＞95% 有防跌坠措施；对高危病员跌坠风险评估率＞

37、防范病员跌、坠事件措施

95%；发生跌坠事件主动报告率＞95% 有压疮风险评估及报告制度，工作流程；高危 患者入院时压疮风险评估率＞95%；预防压疮措

38、防范压疮发生措施 施落实到位。

1、医护人员对不良事件报告制度知晓率＞95%；

2、医疗不良事件报告率＞20件/百张床位，无★医疗安全（不良）事件 漏报事件；

39、主动报告制度与流程执

3、定期进行（半年一次）医疗不良事件评析，行 制定整改措施并落实。

4、组织健全，分工明确、有工作计划并落实

5、每季度召开专题会议评析，整改工作，记录医疗质量与安全管理组 40、完整，并有持续改进效果 织健全

1、三基考核月合格率100%；

41、“三基”考核制度落实

2、学习培训参学率≥60%，查学习笔记

4、医疗核心制度（18项）知晓率100%，并规范执行 医疗质量与安全管理工

5、科室有核心制度培训、学习记录 32 作制度、诊疗规范指南健

6、遵循诊疗规范，指南开展诊疗工作，有培训、全并执行 学习记录。

督查内容 考核标准 考核缺陷记录 备注 序号

1、有二类技术备案审批； 33 医疗技术分级分类管理

2、有新技术、新项目开展院科两级审批，健全风险预案，有登记、半年总结

1、有手术、麻醉、介入、腹腔镜等诊疗技术分级管理制度和审批档案； 34

2、检查有无超范围审批、越级手术行为； ★手术分级管理

3、有无连续性手术分级管理授权、更新档案资料。

1、根据县农合办限价病种，实行临床路径管理，有临床路径执行表单和医嘱可查询；

2、按季度实行临床路径管理病种，进行总结评临床路径病种与单病种 35 析，以平均住院日、治疗效果、入组率、退限价管理 出率等为总结评析标准；

3、实施路径管理的病种入组完成率＞70%。

1、有病员病情评估制度并执行

2、病程记录中有病情评估内容记录供追踪 住院诊疗管理与持续改 36

3、有以主要专业学科为主的诊疗规范与指南，进 并遵照执行

3、针对病情选择合理检查

4、根据检查结果及时调整诊疗方案，有病历记 37 录可查 “三合理”诊疗规范

5、彩超、CT、MRI检查有阳性率定期分析统计，并按季度向临床科室通报

1、抗菌药物管理与规范使用制度

2、实行三级管理处方权管理并有授权

3、一类切口预防感染，使用抗菌药物时间＜ 38 24h，使用率≤30% 抗菌药物合理使用

4、住院病人抗菌药物平均使用率＜60%；

5、门诊≤20%；

6、急诊≤40%

1、选用限制级别抗菌药物的微生物培养率≥50%；选用特殊级抗菌药物的微生物培养率临床微生物培养和细菌 39 ≥80%（查病历与检验科记录）； 耐药监测

2、检验科每季度向临床科室通报细菌耐药信息，指导抗菌药物选用。有对激素类、血液制品使用实行分级、授权管激素类药物与血液制品 40 理规范；（查规范制度，查病历处方追踪）。使用管理

1、建立化疗药物不良反应处置预案；

2、实施 41 肿瘤化疗药物使用管理 化疗药物分级管理与处方授权管理并执行。

1、实行科主任领导下的诊疗分级管理；病案中 42 有佐证分级管理的记录内容追踪（三级查房住院诊疗活动质量管理 记录，病情评估，诊疗方案制定）

2、有质量管理活动记录证实科室质控工作开展（科主任管理手册及质控台账）。

3、住院超30天病员执行小结、评价、报告制度，有病历及记录追踪。

1、健全院、科两级病历质量评价与考核工作；查质控记录，有整改和效果评析。

2、住院病历甲级率＞90%，无丙级病历 43 住院病历质量管理

3、出院病历归案及时率＞90%

4、归档病历借阅、复印执行相关规定，无病案丢失。

10、病人综合满意度≥95%；

11、医院各项应急预案知晓率≥95%，健全领导小组；

12、传染病登记、报告率100%；

13、院内会诊在规定时间内完成，医疗文书记录规范；

14、排班执行一线、二线值班制度，职责明确； 科室质控与安全管理工 44

15、质控活动按时执行，记录完整； 作

16、及时向职能科室填报与质控监测有关的统计报表；

17、定期组织科务会，讨论、整改工作缺陷，持续提高工作质量。

18、院感管理措施落实到位，记录完整，院感病例登记、上报及时。查房日病人数 考核知识：

沭阳协和医院手术科室业务查房考核表

四、查房时间： 查房人员： 查房内容 考核标准 考核记录 备注

一、手术分级管理

1、按照手术分级授权管理权限开展手制度执行 术（查手术登记）；

2、执行每两年一次的手术能力权限评价与再授权（查档案资料）；

3、手术医师、麻醉医师手术权限公开，知晓率100%。

二、手术患者病情

1、实行术前、麻醉前病情评估； 评估与术前讨论制

2、三、四级手术，非计划二次手术，度执行（查病历）特殊病例手术执行术前讨论制度

三、手术治疗计划

1、手术方案，术前准备在病历内容上或手术方案有完整有完整记录，并落实； 记录（查病历）

2、手术方案得到手术医师或上级医师批准（查术前小结）。

四、手术、麻醉前

1、术前、麻醉前的知情谈话医方由手的患方知情同意制术、麻醉的医师履行；患方有患者本人度执行（查知情同及主要亲属或委托人参加； 意书）

2、手术、麻醉等知情同意书内容完整，签订规范，合格率100%；

3、手术方案，手术风险的主要内容在病历内容中充分体现

1、手术室、麻醉科负责重大特殊手术

五、重大、特殊手报告制度的监督，是否接入麻醉未审批术报告审批制度执的特殊手术病例； 行（毁损性手术、2、手术医师、麻醉医师、手术室护士非计划再次手术、对应审批的特殊手术目录知晓率100% 无联系人的抢救手术、新技术新项目手术、年龄在75岁以上的三级及以上手术）

六、手术部位感染

1、医务人员外科洗手及手消毒规范执预防与控制工作行合格率100%（现场考核与查病

2、手术器械包消毒合格率达100%； 历

3、预防性使用抗菌药物符合规范标准（使用时间与比例）。

七、手术离体组织

1、切除标本组织送检率100%； 标本病理学检查执

2、病历中病理报告，结果记录、患方行率100%（查手术知情、诊断修正有可追溯记录。登记、病历）

八、术后并发症的1、医护人员对专科手术常见并发症与风险评估与预防措预防措施知晓率达100% 施（访视病员、查

2、预防术后并发症的措施有效落实，病历）并有可追溯记录

3、有术后并发症病例的讨论分析记录，落实持续改进措施

1、统计报表能按时限要求，准确填报；

九、手术科室的质

2、科室根据质量与安全监测分析报表，量与安全指标检测定期（每季度）讨论分析，并制定整改报告完整、及时（医措施。教科下发监测报告表）

十、非计划再次手

1、手术室及时登记、报告非计划再手术管理（查病历、术病例； 查讨论报告记录）

2、非计划再手术病例按重大手术审批制度执行；

3、医教科、手术科室定期讨论分析非计划再手术病例，制定有针对性改进措施

十一、手术病历书

1、术前病程记录有以手术病情评估、写规范执行 手术方案、术前准备、手术适应症、手术知情同意为主要内容的记录；

2、按手术分级管理制度执行术前审批，术前小结有完整记录；

3、围绕手术、麻醉的各项知情同意书签订规范；

4、手术记录在规定时限完成；

5、术后病程记录有明确的术后诊疗方案，手术并发症的预防，证明病情变化的辅检结果记录内容。业务知识考核：

沭阳协和医院

五、关于修订执行《医疗质量管理奖惩办法》的通 知 为了规范医疗行为，持续整改、提高医疗与安全管理工作质量，进一步加强医疗质量工作考核，经我院医疗质量与安全管理委员会专家技术指导小组审定、院委员会研究决定、修订我院2015年制定并执行的《沭阳协和医院医疗质量管理奖惩办法》，并自2017年1月1日正式执行。

一、环节质量

（一）门诊科室按时开诊，窗口科室秩序规范，门诊医生要正确书写门诊病历，规范登记门诊日志，未书写门诊病历或门诊病历书写不规范，扣罚10元/例；门诊日志登记不完整，每次扣罚5元。

（二）住院病历超过24小时未完成、首程记录、手术记录、抢救记录超过8小时未完成各扣50元/份；日常病程记录书写不及时、连续超过7天未记录的，每缺一次扣罚50元（以打印入夹为准）。

（三）检查中发现运行重缺陷病历扣罚100元/份。

（四）医患沟通、病情谈话告知执行不及时，8小时内未执行入院第一次谈话记录、实施重大诊疗措施前未执行告知谈话记录、病危病人未执行即时沟通谈话记录、病情平稳病人每周未执行一次医患沟通谈话记录的各扣罚50元/次；记录内容不完整、不规范项目记录各扣罚30元。

（五）漏报、漏登记一例传染病病例扣罚100元；漏报、漏登记一例院感病例扣罚30元。院感管理措施不到位，每次每项扣罚100元。

（六）交接班记录不连续、不完整、不规范每次扣罚100元；抢救登记记录不完整或漏记的每次扣罚100元。跨学科收治急、危重症病人，扣罚收治医师200元，收住病区500元；未执行专科会诊制度，扣罚200元。

（七）手术同意书、麻醉同意书、特殊检查治疗同意书、输血治疗同意书、手术安全核查表、手术及院感风险评估表，长期、临时医嘱单、手术记录单、患者交接记录单、护理记录单、麻醉记录单等医疗文书填写不完整或不规范，每份扣罚30元；缺项扣罚50元；医护无签名、或患方签名不符合规范要求的，每份扣罚50元；构成重缺陷项目扣罚100元。

（八）各种医疗文书中，签名潦草不易辨认，扣罚30元/例；各种辅检申请单填写项目不全，病史特征填写不规范，扣罚30元/份；报告单项目填写不全，无审核签名，扣罚30元/份；出现质量缺陷报告扣罚责任科室100元/份。

（九）处方质量检查由药房负责把关，审核药师发现不合理处方（不规范、不适宜、超常处方）时，及时反馈整改，不合格处方扣开处方医师10元；药师审核因素造成不合格处方归档，每张扣审核药师5元。特殊药品使用和管理按相关规定执行，及时开方或在一工作日补齐手续，每缺漏一项扣罚责任科室30元。

（十）医疗抢救设备、药品、手术器材处于正常使用状态，检查发现设备不能正常使用且未报修的，卫生材料、药品超质保期限的，每次扣罚200元。

（十一）住院病人巡视、晚查房制度执行不规范；科间会诊超出规定

时限，发现一次扣罚责任科室100元。超过30天的住院病人无病情总结并上报的，发现一例扣罚责任科室50元。

（十二）手术、疑难、病危、死亡、非计划再手术病例，医疗纠纷病例未按规范讨论的，重大、特殊手术病例、非计划再手术病例未执行报告审批的；

三、四级手术未执行登记、备案制度的，每例扣罚100元。

（十三）术前病人准备不符合规定，手术切口部位未做标示，或手术室接入无手术切口标示或术前准备不符合规定的病人，每一例扣罚100元；违反手术安全核查流程，手术安全核查表无签字的，每次扣罚责任科室100元； ICU病人无危重病情评分表；病危病例无病危通知单，每一例扣罚50元。

（十四）违反抗菌药物分级管理制度，每例扣罚50元。治疗性使用限制级抗菌药物病例微生物送检率＜30%，使用特殊级抗菌药物病例送检率＜80%，各扣罚100元。预防性使用抗菌药物不规范、Ⅰ类切口预防性使用不规范每例扣罚100元。

（十五）漏报医疗、护理、药品、器械设备、院感及后勤安全类等不良事件的，每例扣罚50元，科室无登记、讨论、整改措施，每例扣罚100元。

二、终末质量

（一）出院病历在3个工作日归档，（死亡病历、纠纷鉴定病历按规范要求时限归档），每迟交一份扣罚责任科室20元。归档病历10个工作日内完成整理、录入、上架工作，超时限按每份5元处罚。

（二）抢救、手术、特殊诊疗病例（有创诊疗、输血、危急值处理、多重耐药菌、院感及传染病诊疗等）在病程记录中无相关记录内容；药品、器械不良反应报告和处理结果未在病程记录中记录的每一例扣罚30元。

（三）实施临床路径管理的病种入组率＞70％，出组率＞70％。达不到标准扣罚200元。

（四）归档住院病历中查到丙级病历，责令整改并扣罚300元/份（造成重缺陷项目的协作科室扣罚200元）。每月以病区为单位考核甲级率＜90％的，扣罚300元。在上级卫生主管部门检查中被查到重缺陷病历罚款500元/份。丢失一份住院病历扣罚责任者2000元。涉及病历质量处罚的，上级医师、质控医师（护士）及科主任（护士长）各承担20%。

（五）45岁以下中、初级卫技人员每月三基考试不及格，扣罚个人50元；缺考扣罚个人100元、科室100元。初级职称人员全年继续教育学分累计不足20分者扣罚200元；中级及以上职称人员累计不足25分（其中ｌ类学分10分）扣罚200元。以科室为单位的参会、参学率＜60%的，扣罚200元；科主任、副主任、护士长无故缺会每次扣罚30元。

（六）妥善保管医院下发的文件、通知、质控台账并分类保存，凡丢失者按每份30元处罚；未落实每次罚款50元。

（七）办公室、诊疗室、值班室不整洁；病人检查报告单黏贴不及时。医疗设备、卫生材料、办公用品未分类有序摆放，每次扣罚30元。

（八）连续因同一项质量缺陷被处罚两次且整改不到位的责任人，科室安排到相应职能科室离岗培训，培训期间只发基本工资，取消当年调资、评选后备人才或技术骨干和评优评先资格。

（九）科室质控活动未按时开展，每项扣罚50元；质控管理台账记录不完整、不规范；未按时上报各类质控统计报表，每次每项扣罚30元。对职能科室反馈的各项质量与安全管理工作缺陷持续改进无措施，落实整改无效果的，每项扣罚科室绩效奖金200元（其中扣罚科主任或护士长100元）。

（十）医疗质量一票否决：凡年度内发生重大医疗差错或事故，给医院造成经济损失的；被患者投诉，经查属实负有责任的，经院专家委员会讨论定责，按《沭阳协和医院医疗纠纷、医疗事故责任追究细则》和《行风投诉管理制度》处理。年度内住院病历甲级率＜90%或出现3份重缺陷病历的个人取消当年调资，评选后备人才或技术骨干的资格，并取消当年科室评先评优的资格。

三、奖励措施

1、以季度为考核时限，科室为考核单位。抽查住院病历甲级率100%，奖励科室500元；环节、终末质量考核无缺陷，奖励科室500元。年度抽查住院病历甲级率100%的医师奖励200元，三基和实践技能考核比赛获奖者每次奖励200元。获奖项目作为评选后备人才、技术骨干重要参考条件。

2、主动上报医疗、护理、药品、器械、院感及后勤安全类不良事件的，每例奖励20元。

3、护理质量考核奖惩，根据《沭阳协和医院护理质量控制奖惩办法》执行。

4、涉及医院工作制度、单项工作目标考核、重点工作奖励与处罚，按医院相关规定执行。医疗质量检查考核扣罚款项，从科室绩效奖金中扣除，科室按照通报处罚责任人。建议各科室参照本办法制定科室的质量奖惩措施。

第二篇：医疗质量与安全管理工作记录

院感管理

活动内容及结果：

检查医护人员六步洗手法，并检查门诊及住院部治疗室院感管理情况。

做好今年医院感染发生例数、医院感染漏报例数的统计工作

做好医疗器械消毒灭菌的工作，统计完善医疗器械消毒灭菌合格率的工作

做好控感工作减低本无菌手术切口感染例数

存在问题及原因分析：

1手卫生不到位

2执行无菌操作不力

3自身防护不认真

改进措施：

1通过现场演示再次认真学习六步洗手法，人人过关。在检查下一个病人前严格手消毒 2所有操作包括解除病人的无创操作等均必须穿工作服戴口罩帽

3和病人接触时防止被其各种体液污染和锐器伤，一旦发生及时上报处理

4治疗室门口放臵拖鞋，医生入治疗室需穿拖鞋并戴口罩帽子，患者入治疗室必须穿带鞋套。5 需对治疗室行早晚消毒各消毒一次。完善医院感染发生例数、医院感染漏报例数、医疗器械消毒灭菌合格率的统计工作 上次问题改进效果追踪：

第三篇：医疗质量安全管理与持续改进

医疗质量安全管理与持续改进

一、医疗质量管理组织

1、质量管理体系：质量与安全管理委员会、质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。

2、《医疗质量与安全和持续改进方案》，确定全院与各科室/部门的质量与安全目标。

3、科室管理：①科室质量与安全管理小组； ②工作计划、制度的落实及管理措施，工作记录，对质量与安全指标进行资料收集与分析，提出改进措施； ③定期检查工作，召开会议，持续改进。

4、质量管理组织： ①医疗质量管理、药费与药物治疗、护理、院感、病案、输血。②院方统一领导，质量与安全管理委员会并协调相关组织，人员组成合理，一人不能超过三项。③各组织明确职责，履行职责，发挥功能。④用案例表明质量与安全委员会发挥统领作用。

5、管理组织充分发挥作用 ①相关质量与安全组织会议，每年＞1次（记录）。②相关组织向院长汇报，为目标、计划提供决策支持。研究本领域质量问题，提出改进方案。③各组织会议，每年＞2次（记录）。

④各组织协作，推进质量与安全管理改进，效果明显。

6、质量管理部门 ①根据总体目标，制定计划与考核方案。②履行指导、检查、考核与评价医疗质量管理职能（记录）。③对重点部门、关键环节、薄弱环节检查评估（每季一次）。④分析质量评价工作的结果。⑤有关部门质量管理协调机制。⑥运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料，对工作监控（有相应措施），成效明显。

二、医疗质量管理与持续改进

1、医疗质量和持续改进方案并实施 ①有方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。②有考核体系及流程、有考核记录。③落实方案、制度，对考核内容结果有分析、总结、反馈及改进措施。④用监管结果或数据表达改进成效。

2、关键环节、重点部门的监管 ①关键环节：危急重病人管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等。②重点部门：急诊室、手术室、血透室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等。以上均制定管理标准及管理措施，相关人员知晓、落实，定期检查、分析、反馈，有改进措施。

3、建立与执行医疗质量管理制度、操作规范、诊疗指南

①有完善的质量管理规章制度，明确核心制度。②制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。（定期修订及更新）③医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。④有各专业临床技术操作规范、临床诊疗指南。⑤对制度执行情况有督导检查与整改措施。⑥用监管结果或数据表达改进成效。

4、“三基”培训与考核（每二年一次）①在岗人员覆盖率≥95%

合格率≥95%

5、报告医疗安全（不良）事件与缺陷 ①医疗风险管理方案（包括医疗风险识别、评估、分析处理和监控等）。②制定相应的风险管理制度、流程和规范。③建立不以处罚为原则的主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度和工作流程。④对员工做医疗风险事件的预警通告。⑤医院及科室实施“患者安全目标”推动患者安全管理。⑥对员工培训，员工对安全目标的知晓率≥90%，（患者安全典型案例分析）。对重点科室、重点岗位、重点人群的培训率大于70%。⑦对安全目标落实情况进行检查、分析、反馈、提出改进措施。

6、院领导与职能部门管理人员的培训与教育 ①掌握一种及以上管理常用技术工具，用1-2种临床近期事实说明，对落实情况进行追踪、评价、体现成效。②临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理相关技能培训。

7、建立医疗质量控制、安全管理信息。（提供依据）①有指定部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便调阅。②统计数据项目：A合理使用抗生素和其他药品；B血液和血制品；C围手术期管理与手术分级管理；D各类手术与介入操作及并发症；E麻醉；F医院感染管理；G病历质量；H 急危重症管理；I 医疗护理缺陷与纠纷；J 患者满意度等。③职能部门运用数据库开展质量管理活动。

三、医疗技术管理—医务科负责

四、临床路径与单病种管理

1、组织体系：临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、科室临床路径实施小组，明确各自职责。

2、按照《外科10个病种县医院版临床路径》要求，有临床路径实施的相关制度与程序（明示），不少于7种。

3、有多部门及科室间协调机制，指定部门负责上述工作。

4、建立实施监测平台（信息系统中），监控实施与变异。

5、职能部门、临床、医技、药剂科负责人履行管理职能时，记录实施中存在的问题及缺陷、分析、总结，改进意见和措施。

6、有对病历进行监测的相关规定与程序（按监测指标要求）。

7、统计：临床路径病例：平均住院日、诊疗效果、30天内再住院率、再手术率、并发症与合并症、住院费用、药品费用。（入组率≥80%，入组完成率≥70%）

8、评估：①执行的医务人员和患者满意度调查。

②对疗效、费用及成本进行卫生经济的分析评估。③对实施病种“临床-单病种管理”的依从性监控。④每季度对相关信息进行汇总与分析。

9、建立单病种质量指标信息台账

10、评审前一年内的住院病历（单病种），无“选报”现象（上报信息正确、及时、可靠）。

五、住院诊疗管理（科室）

第四篇：第四章 医疗质量安全管理与持续改进

第四章 医疗质量安全管理与持续改进 二

十六、感染性疾病管理与持续改进

4．10．1．1 健全传染病防治与医院感染管理组织架构，完善管理制度并组织实施。C标准

1.查看医院传染病防治及院感管理组织架构及工作职责，有无

1）专门职能部门负责传染病防治及院感管理 2）有无感染性疾病科

3）是否建立医院感染委员会 4）有无传染病防治领导小组。

2.查看医院感染管理及传染病防控制度是否健全。

3.有无实证证实是否参与传染病防控和院感管理，有无开展传染病防控相关培训并有记录。B标准

抽查2名医院感染管理部门和感染性疾病科工作人员是否知晓院感管理和传染病防控相关制度。A标准

有明确工作机制或工作流程及管理实证证实多部门参与传染病防控及院感管理工作 4．10．2．1 根据相关法规要求设臵感染性疾病科，其建筑规范、医疗设备和设施，人员应符合国家有关规定。C标准

1.现场查看感染性疾病科设臵、设备、设施及人员是否符合规范：

1）感染性疾病门诊是否独立设臵并建有前述空间，配备必要的医疗、防护设施。

2）感染性疾病病房是否相对独立，清洁区、污染区是否清楚无交叉。

3）有感染性疾病患者就诊流程规定并公示。

4）感染性疾病科制度、工作流程及岗位职责是否健全。

5）查阅感染性疾病医师档案，抽查3名医师是否接受前述培训并具备资格。

2.感染性疾病科是否开展制度和诊疗规范培训并有记录。B标准

现场查看感染性疾病科建筑、设备设施完全具备隔离治疗的条件，达到传染病房建筑及设备要求。C标准

查看感染性疾病科医护人员档案：

1）是否具有高、中、初级人员且梯队合理，医师护士能满足三级医师查房及二级医师值班要求。

2）科主任职称是否达副高以上。3）护士长职称是否达中级以上。4．10．2．2 对感染性疾病科工作人员进行岗前培训。C标准

1.查阅感染性疾病科工作人员岗前培训计划是否符合前述要求。

2.查看培训记录，培训覆盖率是否达100%，考核合格率是否达100% B标准

现场抽查2名医务人员隔离措施应用是否规范，对呼吸道传染病的诊治原则是否规范 C标准

规章制度是否进行了更新且更新后进行了培训

4．10．2．3 落实预检分诊制度，实行“首诊负责制”，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。C标准

1.现场查看门急诊分诊记录是否对传染病进行了预检分诊并采取一定的隔离措施。2.抽查2例急诊入院的传染病急诊病历，是否了疫情报告，处臵是否规范。

3.查看医院是否建立了重点传染病防治与突发公共卫生事件救治专家组，有名单及联系方式。B标准

1.医院有协助疾控中心开展流调、采样及处理的工作流程。

2.医院有无协助疾控中心控制传染病播散的措施。

3.医院感染管理科对传染病防控工作的督导检查记录 A标准

1.卫生行政部门出具的无管理问题致传染病播散的证明材料。2.医院感染专家参与卫生行政部门组织的感染性疾病救治记录。

4．10．3．1 为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。C标准 1.科室是否建立分级防护的规定，防护措施是否合适。

2.抽查科室消毒、防护用品是否合格，且配臵场所方便医务人员取用，数量能满足需求。

3.现场查看医务人员在操作时是否正确佩戴手套。B标准

1.医院职业暴露应急预案的处臵流程是否清楚并有演练记录。2.院感科职业暴露登记、处臵、随访记录完整，定期有总结分析。

3.院感科对职业暴露、标准防护的督导检查记录 A标准

1.抽查5名医务人员职业防护和暴露处臵程序知晓正确率达100% 2.院感科监管记录，有对问题整改的追踪和效果评价 4．10．3．2 按照《医疗废物管理条例》要求，规范处理医疗废物。C标准

1.查阅医院有无制定医疗废物处臵管理制度和处理规范。

2.现场查看医疗废物、锐器处理是否规范，污水处理是否取得环保认可。

3.院感科是否对医疗废物处臵及污水处理开展培训，抽查3名医务人员是否知晓。B标准

院感科对医疗废物处理和污水处理的监管记录 A标准

卫生行政部门、环保部门的督查记录和合格证明

4．10．4．1 有专门部门或专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。C标准

1.医院有明确的突发公共卫生事件及疫情报送制度及流程。

2.查看传染病网络报告系统是否实现网络直报

3.医院是否确定专门部门及专人负责传染病报告管理，查阅报告记录求证。4.医院对传染病疫情报告组织的培训，询问3名医务人员传染病分类及报告时限。

5.医院传染病报告制度是否讲责任落实到医务人员。

6.院感科传染病疫情报告专职人员的记录，是否进行了核对和监管。B标准 1.是否将传染病报告与绩效挂钩

2.传染病网络信息管理是否符合前面规定。

3.医务处、院感科对突发公共卫生事件和传染病疫情报告管理是否进行了监管并有问题反馈、整改记录。A标准

卫生行政部门出具的证明材料传染病报告率及时率均达100%

4．10．5．1 定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处臵演练。C标准

1.医院是否制定传染病知识、技能培训计划。

2.传染病培训记录是否涵盖前述内容。B标准

医院是否开展传染病处臵演练并对演练进行总结，有无记录。A标准

1.医院是否进行了传染病甚至是技能培训后考核，合格率达100%。2.抽查5名医务人员对呼吸道传染病（非典）处臵流程，正确率达100% 4．10．5．2 开展常见传染病预防知识的教育、咨询。C标准

1.查看医院开展的传染病知识公众教育（义诊、宣传资料、讲座等）。2.是否开展了重大传染病公众宣教（如艾滋病、非典等）B标准

公众教育资料完整并有效果评价 A标准

有实证证实教育形式更丰富、覆盖率提升，社会满意度高 第六章 医院管理

八、后勤保障管理

6．8．1．1 后勤保障管理组织机构健全，规章制度完善，人员岗位职责明确。后勤保障服务坚持“以病人为中心”，满足医疗服务流程需要。C标准

1.查看后勤保障体系组织架构及制度文件，有明确的岗位职责，有为临床提供保障服务（水、电、气）的工作流程。

2.查看后勤部门教育培训记录，抽查3名后勤人员对岗位职责的知晓度 B标准

查看基建维修、物资供应、营养食堂等部门有无具体为临床一线、为患者服务的措施并有实施记录。A标准

抽查5名患者对医院食堂、水电保障的满意度是否达80%以上 抽查5名医务人员对医院后勤保障满意度是否达80%以上。6．8．2．1 水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。C标准

1.医院后勤部门是否建立水、电、气等后勤保障的操作规范（供热、供电、给排水、污水、空调、气体等），人员配备能否满足医院保障需求，从业人员有无上岗证，包括电工进网作业许可证、特种行业操作证、压力容器操作证、司炉证、水处理证等操作证照（证照在有效期内）。

2.现场查看水、电、气供应的关键部位和机房有无规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，现场查看或拨打值班电话查看作业人员是否 24 小时值班。3.查阅日常巡视记录及维护台账

4.查看有无故障报修工作流程及24小时值班电话，抽查电话是否通畅。5.查看医院有无水、电、气等后勤保障应急预案及演练记录

B标准

是否建立能耗控制目标并落实责任 A标准

1.是否对演练进行总结评价和定期巡查情况分析，有无改进措施。2.卫生行政部门督导检查和安监部门的证明材料。

3.有节能降耗工作记录，能耗指标呈下降趋势。6．8．2．2 有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。C标准

1.医院是否建立物供部门并有物供工作流程。

2.物质供应各环节均有制度和操作流程并有记录。

3.是否对物资供应建立明确的库存指标并有紧急采购工作预案。B标准

1.查看物供部门工作记录是否根据业务部门需求制定采购计划。

2.是否建立物资下送工作制度及工作流程。追踪1例物资下送是否按制度执行。A标准

物供部门有无征求业务部门意见的记录并针对性采取改进措施。

6．8．3．1 有专职部门或专人负责医院膳食服务，并建立健全各项食品卫生安全管理制度和岗位责任。C标准

1.医院是否建立营养科并按医院营养科并配备人员（床营养专业人员与床位比不少于1∶200）。

2.是否建立系统的食品安全管理制度和岗位职责。

3.如为营养食堂外包需提供承包商生产、运输、分送设施和卫生条件均获得食品卫生许可证。

4.抽查营养科人员3人是否知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知识。B标准

1.医院是否建立了食品卫生质量监管体系并开展监管，有监管记录。2.现场查看医院有无配臵下送餐饮的人员、设备、场地及工作流程。A标准

1.有无征求职工意见记录及分析评价；

2.询问3名职工对医院膳食的满意度是否逐渐提高。

6．8．3．2 食品原料采购、仓储和食品加工规范，符合卫生管理要求。C标准

1.查阅营养科建立前述相关制度。

2.抽查各岗位人员1人是否知晓相关制度。B标准

1.对营养科员工有无开展培训。

2.管理部门是否进行督导监管并有记录 A标准

是否对监管情况进行分析并针对性采取措施 6．8．3．3 有突发食品安全事件应急预案。C标准

1.医院有无突发食品安全应急预案。

2.抽查医院后勤院长和营养科负责人是否知晓应急职责和应急流程。B标准

是否对预案进行演练并有记录，演练结束后有无总结和改进措施。A标准

实证证实其改进措施得到落实。

6．8．4．1 建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。C标准

1.医院是否建立医疗废物、污水处理管理制度并落实岗位职责。2.能否提供卫生执法部门出具的证明材料。

3.医院是否安排专门部门或专人负责并有培训考核合格证明。B标准

医院后勤部门及院感科对制度落实情况有无监管并有记录。A标准

现场查看监管改进措施是否落实。6．8．4．2 工作人员的安全防护符合规定。C标准 1.对医疗废物、污水处理操作人员有无安全防护规定。2.是否经过安全防护培训并考核合格。B标准

医院后勤部门及院感科对防护落实情况有无监管并有记录。A标准

现场看操作防护措施是否符合规定 6．8．4．3 医疗废物处臵和污水处理符合规定。C标准

1.现场查看医疗废物设备设施运转正常并有运行日志

2.现场查看污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。3.能否提供环保部门对医疗废物、污水处理提供的环保证明。B标准

医院后勤部门级院感科是否开展监管并有记录。A标准

1.实证证明改进措施得到落实。

2.环保部门出具的无环保安全事故证明材料

6．8．5．1 安全保卫组织健全，制度完善；保卫科人员配备结构合理，岗位职责明确。C标准

1.查看医院安保组织架构是否合理

2.是否建立全院安全保卫部署方案和管理制度。

3.访谈3名医务人员医院安保是否满足医院工作需要。查看安保部门岗位职责。4.抽查3名安保人员是否了解安保制度及岗位职责。B标准

查看安保部门培训记录。

抽查2名安保人员技能是否符合规范。A标准

医院后勤部门对安保工作是否开展监管并有记录，有问题整改措施，医院未发生安保恶性事件。

6．8．5．2 有应急预案，定期组织演练。C标准

1.是否建立系统安保应急预案

2.抽查3名安保人员是否知晓预案内容。B标准

是否针对预案定期开展演练并有记录 A标准

是否根据演练总结更新预案体系。6．8．6．1 安全保卫设备设施完好，重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。C标准

1.现场查看安保设施（门禁、监控）是否完好。

2.医院是否建立完整的安全网络信息库和设备设施清单。3.抽查前述重点部门有无视频和防盗监控且处于完好状态。

4.视频监控室有严格的管理制度，操作程序和技术规范，经过公安部门验收合格。B标准

1.查看视频监控系统是否以数字硬盘机作为记录设备。

2.查看视频维护方式，现场模拟视频监控故障能够在1小时内响应，2小时内解决。

3.医院能否提供完整的监管维护记录。A标准

现场查看医院重点部门监控设施完好并能有效实施监控 6．8．6．2 合理使用视频监控资源。C标准

1.医院是否建立视频监控资源使用制度与程序。

2.制度中能否明显体现隐私保护。

3.调取某部门监控资料能否提供30天前的图像记录且有24小时记录。

4.现场查看系统是否具有时间、日期的显示、记录和调整功能，时间误差≤30秒。B标准

1.是否建立视频监控资源使用登记并有严格的审批程序。2.查看视频调用记录其隐私保护措施是否到位。

3.视频资源使用记录是否完整，是否履行了审批手续。A标准

1.随机调取某一部门某一时段的视频监控资料均能及时提供。2.管理部门有无对视频监控监管记录并有对问题的整改措施 6．8．7．1 消防安全管理。C标准

1.医院是否建立完备的消防安全管理制度、培训制度和应急预案。2.医院是否建立消防安全管理部门（消防科）并有管理制度和岗位职责。

3.查看新员工培训计划是否有消防安全教育相关内容，有无定期（每年1次）的全院消防安全教育记录。

4.查看消防安全检查记录，是否每月开展并有、季节性、专项检查及记录。5.查看门诊及2个住院病房消防通道是否通畅，防火器材是否完好，防火区域隔离能否符合规范。

6.是否有消防安全重点监管部门、重点部位，有监管记录。B标准

1.是否定期（每年一次）开展特殊部门的消防演练并有记录。2.抽查2个科室员工消防安全常识及是否掌握基本消防安全技能。

3.是否明确科室消防安全责任人，是否有值班应急分工人员名单 A标准

查阅消防专业检测公司报告及消防安全部门的验收合格报告 6．8．7．2 加强特种设备管理。C标准

1.医院是否建立了特种医疗设备清单，管理制度及岗位职责。

2.对特种医疗设备有操作规程并安排专人负责，操作人员均有合格证书，有操作记录。3.医院设备部门对特种设备是否有维护、维修和验收记录。

4.医院能否提供特种设备年检合格证明，设备能否明示年检标签。B标准

1.医院管理部门是否开展定期培训教育，能否提供三级安全教育卡（医院、部门、科室）2.医院设备部门能否提供完整的特种设备清单及档案资料并对设备使用开展监管有监管记录。A标准

抽查5种特种设备，完好率达到100% 6．8．7．3 加强危险品管理。C标准

1.医院是否明确危险品管理职能部门并有相应管理制度及岗位职责。

2.抽查3名作业人员是否熟悉危险品管理岗位职责和管理要求，是否经过相关培训并取得资质。

3.医院是否有危险品清单，对危险品有采购、使用、消耗登记，抽查3例危险品资料，账务相符。

4.医院是否有危险品安全事件处臵预案，抽查2名管理人员对预案和处臵程序的知晓度。B标准

1.管理部门是否明确危险品监管的重点部门、场所和对象，确定监管目标和方式。2.定期开展监管并有记录。A标准

有实证证实对监管问题有整改措施并落实。

6．8．8．1 遵守国家法律、法规要求，相关岗位操作人员应具有上岗证、操作证，且操作人员应掌握技术操作规程。C标准

1.查阅人力资源部档案，医院能源供应、设备维修、特种设备操作等工作人员是否取得相应上岗证或有省级行业协会的培训合格证明。

2.抽查3名操作人员是否掌握操作规程。B标准

医院相关部门是否举办相关教育培训并有记录。A标准

医院相关部门是否对相关人员简历监督考核机制并有记录。

6．8．9．1 环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，环境美化、绿化，道路硬化，做到优美、整洁、舒适。C标准

1.医院是否建立爱卫会，有专门部门和人员负责并有环境卫生计划并实施。

2.现场查看医院环境是否达到相关要求 B标准

医院主管部门是否对环境卫生进行监管并有环境卫生改进计划和措施 A标准

医院有无获得相关表彰 6．8．10．1 制订外包业务管理制度。C标准

1.医院是否有外包业务清单并有专门职能部门和人员负责外包业务管理，有相关制度和办法。

2.查看外包业务合同是否符合规范。

3.对外包业务是否建立了项目评估和审核制度及程序。B标准

1.医院是否建立外包业务监督考核机制。

2.对外包业务有无考核记录及违约责任追究。

3.有无定期沟通协商记录及对合同进行修订。A标准

1.主管部门是否每年对外包业务质量安全进行评估。

2.审计部门是否对外包业务管理开展内部审计

3.有实证证实外包业务质量改进

1.主管部门是否每年对外包业务质量安全进行评估。

2.审计部门是否对外包业务管理开展内部审计

3.有实证证实外包业务质量改进 第六章 医院管理

十、院务公开管理 6．10．1．1 医院有信息公开管理部门、工作制度与程序。C标准

1.医院是否建立信息公开工作制度及流程。

2.医院是否建立“院务公开领导小组”，是否指定部门负责院务公开工作，建立相应的工作职责。

3.抽查信息公开工作部门工作人员对卫生部《医院向内部职工公开的信息目录》内容及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》内容的了解程度。B标准

1.查阅医院工作总结及计划是否将院务公开纳入工作目标管理。2.信息公开制度及流程是否进行过更新。A标准

1.是否建立院科两级院务、科务公开的考评资料、记录，对工作中存在问题有无改进措施。2.院务公开是否建立多部门协作机制并有记录，访谈10名基层人员对院务公开满意度高。6．10．1．2 按照有关规定，明确应当公开的信息。C标准

现场查看向社会公开的内容是否全面及公开的形式 B标准

卫生主管部门出具的证明材料证实医院上述相关信息已按要求予以公开。A标准

主管部门对公开信息监管记录；对公开信息是否进行了更新。6．10．1．3 向患者提供查询服务或提供费用清单 C标准

调查访谈5名住院患者医院能否提供前述内容的查询，能否及时提供费用清单。实地查看医院显著位臵有无公示栏、触摸屏等设施方便患者查询。

B标准

卫生主管部门出具的证明材料证实医院已按要求向患方提供查询服务和费用清单。A标准

调查访谈5名患者对医院提供的查询服务是否满意。（建议发放满意度调查表）6．10．1．4 通过便于公众知晓的方式公开信息。C标准

实地查看医院信息公开方式，至少有3种以上形式实施信息公开。B标准

医院是否开展公开方式及内容的效果评价和社会评价调查。A标准

1.有社会评价资料显示对公开满意度高

2.现场随机访谈5名患者对医院公开的信息是否知晓，是否满意。

第五篇：医疗质量安全管理与持续改进材料

贵

溪

市 人 民 医 院

THE PEOPLES

HOSPITAL OF GUIXI

医疗质量安全管理与持续改进

（一）、质量与安全管理组织：

1、科室质量与安全管理小组组织名单

2、科室质量与安全管理小组职责

3、科室质控员职责

4、科室医疗质量与安全管理制度（科室自制定）

5、科室质量与安全管理工作计划并实施含业务学习、培训计划，上工作总结

6、科室质量与安全工作制度并落实

7、科室医疗质量与安全管理小组组织架构

8、ＸＸ科室医疗质量与安全指标（医院制定）

9、XX科医疗质量与安全目标（科室自行制定）

10、医疗质量与安全管理考核标准

11、科室质量与安全管理的各项工作记录（各自查记录、各指标分析等记录）

12、质控小组每个月至少进行一次医疗质量与安全教育培育、并对本科室进行不少于一次的质量与安全检查，召开会议对相关控制指标进行分析，提出整改意见并在全科进行通报（相关记录、资料）

13、对本科室质量与安全指标进行资料收集、分析

（1）、住院患者住院医疗质量方面的重点指标，是以重返率（再住院与再手术）、死亡率（住院死亡与术后死亡）、安全指标（并发症与患者安全）三个结果质量为重点。住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期重返手术例数、麻醉指标、手术后并发症与患者安全指标（2017年大部分数据已经能查出）（2）、单病种（特定病种）质量指标方面是以“急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、脑梗死、髋与膝关节置换术、冠状动脉旁路移植术、围术期预防感染”七项单病种（特定病种）（3）、重症医学等特殊科室的监测指标（4）、合理使用抗菌药的监测指标（5）、医院感染控制的监测指标

14、科室质量管理人员要接受质量管理培训并能运用质量管理方法与工具进行质量改进（质量管理小组人员）

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6、科室应建立患者安全目标及实施措施（同上第24点）

（三）、医疗技术管理

1、医疗技术管理制度

2、一、二、三类技术审批资料、三类技术申报受理后备案资料、每年该荐技术临床应用情况报告

3、医疗技术风险处置与损害处置预案

4、新技术、新项目准入制度

5、科室新技术新项目开展情况（近三年）（目录、临床新技术、新项目申报、审批资料、全程追踪管理与随访评价、新技术、新项目工作记录本、申报前科室讨论记录

6、新技术、新项目事件登记、报告材料

7、高风险技术授权与再授权制度、定期技术能力与质量绩效评价资料（介入、手术、麻醉、腔镜等）

8、专科技术项目完成情况（一般专科、重点专科技术项目完成情况汇总表、病例登记表及病历封面复印件一式两份、一份报医务科、一份科室留存）

（四）临床路径与单病种质量管理与持续改进

1、科室临床路径实施小组名单、工作职责及活动记录

2、每月对本科室单病种质量指标进行评价、及时收集记录实施效果评价分析、改进

3、专人负责上报单病种质量信息

4、院临床路径工作实施方案（院文）

5、临床路径管理制度

6、临床路径知情同意制度

7、科室制定的临床路径工作目标与实施步骤。

8、临床路径患者满意度调查表及汇总表

10、临床路径变异表

11、科室开展临床路径表单及修订表单

12、科室临床路径实施效果评价及时调整病种、修订文本、优化路径记录

13、实施临床路径与单病种质量管理教育、培训、考核记录、试卷。

14、定期分析本科室医护人员对临床路径实施情况

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8、有控制“非计划再次手术”的管理制度与流程

9、围手术期管理制度、手术部位标识制度与流程

10、定期分析本科室手术质量与安全指标的变化趋势的记录

11、定期开展手术质量评价（非计划再次手术与手术并发症的监测、分析、反馈、改进）

12、把“非计划再次手术”作为手术医师资格评价再评价，授权再授权的重要依据

（七）、抗菌药物管理：

1、抗菌药物临床应用指导原则

2、抗感染药物临床应用指南

3、江西省抗菌药物临床应用管理规范

4、抗菌药物合理使用记录

5、XXX科抗菌药物合理使用管理小组

6、抗菌药物合理使用管理小组工作职责

7、XXX科抗菌药物合理使用管理规定

8、医院抗菌药物分级管理制度

9、抗菌药物使用管理小组活动记录

10、每月医师临床使用抗菌药物统计分析、评价

11、抗菌药物使用基本目录、药品处方集、特殊药品说明书 12院文及责任状及科内控制措施

13、抗菌药物合理使用培训和考试试卷

14、药物不良反应登记表

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