第一篇：医疗质量与服务考评标准表
表
1、临床科室医疗质量与服务考评标准
年 月 日 得 考核内分值 要 求 考核检查方法 分 容 各科有“质管小组”；每月1次医疗质量自查（病历质访三名医护人员；质控员介 医疗质量、医疗规章、医疗安全）；自查结果有记录、有讨论、绍质量自查情况；查登记本； 8 量管理 有奖惩，对存在问题有改进措施和整改意见 无组织扣4分；未开展工作扣4分；无记录扣2分。住院医每日查房2次，主治医每日查房1次，副主任医抽查5份在院病历，访问在以上每周查房1次。对病危者病情随时记录，病重者至院病人5人，一处未完成扣少1天1次记录，病情稳定后3天1次记录，慢性病者2分；入院两天内无上级医三级医12 至少5天有1次病程记录，经治医师首次入院录在患者师查房扣3分；上级医师无师查房 入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成病历，签字一处扣1分；未完成病制度 手10 主治医首次查房记录在患者入院48小时内完成，主任历书写或记录一份扣5分，医查房每周有1次记录。查房病程记录不确切或不规范一处扣2分。急诊抢救在5分内到位，急诊手术在半小时内到位，急抽查当天会诊单；访问当天 急诊会会诊在15分钟内到位，平会诊在24小时内到位。收治急诊病人；查投诉意见，5 诊制度 一次不到位扣3分，发现一人不及时扣2分。一般患者住院3天确诊；疑难危重病人一周内未能确诊查住院5天内的病历3份；
疑难病者应有全科讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新查住院10天以上疑难病历3 12 例讨论份，在病案室查出院待查病业务病例要求有全科或全院讨论记录。制度 案1份，发现1例未做到扣手10 5分 查科内死亡登记本，到病案死亡病例在一周内讨论，并由科主任或副主任以上职称
死亡病的医师主持；内容包括讨论日期、主持人及参加人姓名、室核对本科的死亡病例，发
例讨论 专业技术职称、讨论意见记录。现一例未讨论不得分，讨论记录不全一处扣1分。查手术病历3份，如术前小对中、大手术要有术前讨论意见，疑难危重或新技术、结、术前讨论、手术同意书新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查等和必要的辅助检查一项未围手术完成常规的术前准备及必要的辅助检查；术中手术不良能完成扣2分；术后医嘱不期管理手10 后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，合理，处理不及时一处扣2制度 术后首次病程记录是否即时，手术记录要求在24小时分；询问中、大手术病人2内完成）人，一例不满意扣3分 查差错登记本、讨论本，每周有医疗安全朝会，有记录。坚持“三查七对”，发
现差错及时登记、有讨论，有医疗纠纷苗头力争在科内如差错未登记或未上报一起医疗安处理。发生医疗事故及时上报。科室组织讨论，并将讨扣2分，有小纠纷或纠纷苗 10 全 论记录交医务科备案。每月上报医疗安全报表、排班表。头处理不及时扣3分，不配合医务科处理医疗纠纷一起扣5分；少一次讨论扣3分。
要求甲级病案率达
90%，无丙级病历；要求出科病历所随机抽查妯院病历5份，按 有项目按时完成；归档病历按病历管理规定及时完成其病历书写质量标准评分，18 病案质（按病历评分标准）。听病案室意见反馈；一份乙
量 级病历扣分10% 手15 儿科、精神科为60%，其他科室达65% 每上升或下降5%，增加或扣 病床使1分。5 用率 遵守抗生素、生物制品使用规范，开展药物不良反应抽查在院病历3份，一处不 合理用监测，医生自己购药销药。合理扣1分。发现一起扣当
药 事人100元。合理用申请用血有指征，有谈话记录，输血前准备有记录，一处不符要求扣2分 3 血 合理检各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整 查医技科室申请单5份，1 5 查 手2 张不合格扣5分。院内感发生率<8%，严格执行院内感染的各项制度。平时检查，发现一处不合格
染 扣1分 “三基”训练不间断，不断提高工作人员的专业水平。继续教育考试无故不参加或 继续教考试不及格1人扣3分。5 育 进修生、实习生的工作不得超出其职责范围。更不能发现一起扣2分。进修实代师职责。5习管理
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2、手术室、麻醉科医疗质量管理考评标准 年 月 日 考核内得分值 考 核 内 容 考核检查方法 容 分 查登记本。少1次扣5分，有质管小组，有质管措施。每月质量自查2次，医技质对查明的问题未及时解决一自查有记录、有评价、有奖惩。发现问题有质
量管理 起扣2分，无措施和记录1量整改措施及实施记录。次扣2分。每月至少一次下科室征求意见，调查手术科室听临床科室意见，抽查登记 征求意对麻醉工作的反应，要求有征求意见登记 本，征求临床医师意见有记 10 见 录，缺一次扣5分。参加临床插管抢救10分钟内到位，急会诊治收听手术医师意见，到手术
会诊急15分钟到位，平会诊24小时到位，室现场抽查，一例未按时完 10 救 成扣5分。术前访视病人及时，体检细心，记录准确；术抽查住院手术病历5份，麻 访视随后随访全麻在48小时完成，一般麻醉在72小醉单无记录一份扣2分；访
访 时内完成，有麻醉并发症及时随访和处理，在问手术后患者2人，一人不麻醉单上有记录。到位或不满意扣5分。麻醉记麻醉记录单记录全面、准确、清晰，不得有涂抽查手术病历麻醉单5份，12 录 改 一份未能达到扣2分。术前一天完成与患者谈话，内容全面、麻醉同查住院手术病历麻醉同意书 麻醉谈意书记录完整，有病人或/和病人近亲属签字。5份，缺一例不得分；记录 11 话 不完整，一处扣2分。每周有安全朝会，并有记录。医疗差错有记录、查差错登记本，未及时登记 有讨论，发生医疗争议。科室要组织讨论，并一次扣3分；有大差错未上医疗安将讨论记录副本交医务科备案。每月上报医疗报或未妥善处理一起扣5 10 全 安全报表、排班表。分；大差错造成不良后果或医疗事故不得分。麻醉期间不得擅自离开岗位，应严密观察病麻醉期间擅自离开岗位扣2 情，做好麻醉记录、手术监护，配合医师顺利分，病情发生突变不及时向岗位责 10 完成手术。如病情突变，应及时做出判断，并上级医师或科主任报告扣5任 向上级医师或科主任报告，同时告知术者。分，不及时告知术者扣5分。有二线班，备班不能外出，即呼即到。查二线班即呼不到扣3分 二线备 5 班 三基训练不间断，不断提高专业水平和操作技继续教育考试无故不参加或继续教 5 能。考试不及格1人扣3分。育 进修生、实习生的工作不得超出其职责范围。查病历发现违反《病历书 进修实更不能代师职责。写规范》要求一起扣2分。5习管理 实习生退回原学校。
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3、急诊科医疗质量管理考评标准
考核内得分值 考 核 内 容 考核检查方法 容 分 访三名医护人员；质控员介绍质量自查
有质量管理措施，每周有一次门诊部各室工作情况；查登记本；查统计报表。无组织质量管检查记录。扣4分；未开展工作扣4分；一次无记
理 门诊诊断与出院诊断的符合率≥90%。录扣3分。符合率低于90%扣2分，漏传染病的漏报率为0，报一次扣2分。随机抽查门诊病历、门诊处方各10份，门诊病历书写规范、合格率≥90%。门诊病历查门诊工作日志。病历合格率低于90%书写率100% 扣3分，发现一例未书写病历扣10%；医疗文门诊处方书写合格率≥90%。处方合格率低于90%扣3分。留观记录 15 书 留观病历有观察记录。一次未记扣2分，不规范扣1分。知情特殊检查（治疗）及手术应记录知情同意书，同意书无记录扣3分。无签字一次扣3并要求患者在门诊工作日志上签字。分。合理用遵守抗生素、生物制品使用规范，开展药物不抽查在院病历3份，一处不合理扣1 药 良反应监测，严禁医生自己购药销药。分。发现一起扣当事人100元。10 合理检查 填写申各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整 查医技科室申请单5份，1张不合格扣 5 请单 5分。做好门诊日志的登记工作。查登记本，无记录扣5分、记录不完整 岗位责扣3分，拖延检查或推诿病人扣5分。不拖延、推诿病人。10 任制 首诊负接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底（帮收集患者及临床各部门的投诉意见，5 责制 助病人转科、转诊、危重病人请会诊等）。发生一起扣5分。每周有医疗安全朝会，并有记录。医疗差错有查差错登记本，未及时登记一次扣3 记录、有讨论，一旦发生医疗事故争议，及时分；有大差错未上报或未妥善处理一起医疗安上报。科室要组织讨论，并将讨论记录副本上扣5分；大差错造成不良后果或医疗事 10 全 交医务科备案。每月上报医疗安全报表、排班故不得分。表。
急救通讯设备24小时畅通，现场查看一处不合格扣2分
车辆应召10分钟内出发，急诊急急救通道24小时开放，10 救 急救处置5分钟内开始，院内急会诊15分钟内到位，急救设备完好率达100% 继续教“三基”训练不间断，不断提高工作人员的专继续教育考试无故不参加或考试不及 5 育 业水平。格1人扣3分。服务投接待热情，工作负责。无投诉 收集临床及患者投诉，发现一起扣5 10 诉 分 满意度满意度达80%以上 向患者和医务人员发放满意度调查表 10 调查 5份，达不到80%不得分
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4、门诊部医疗质量管理考评标准 年 月
日 考核内得分值 考 核 内 容 考核检查方法 容 分 有质量管理措施，每周有一次门诊部各室工访三名医护人员；；查登记本；查统计 质量管作检查记录。报表。无组织扣4分；未开展工作扣4 理 门诊诊断与出院诊断的符合率≥90%。分；一次无记录扣3分。符合率低于90%传染病的漏报率为0，扣2分，漏报一次扣2分。随机抽查门诊病历、门诊处方各10份，门诊病历书写规范、合格率≥90%。门诊病查门诊工作日志。病历合格率低于90%历书写率100% 扣3分，发现一例未书写病历扣10%；医疗文门诊处方书写合格率≥90%。处方合格率低于90%扣3分。留观记录 15 书 留观病历有观察记录。一次未记扣2分，不规范扣1分。知情特殊检查（治疗）及手术应记录知情同意书，同意书无记录扣3分。无签字一次扣3并要求患者在门诊工作日志上签字。分。遵守抗生素、生物制品使用规范，开展药抽查在院病历3份，一处不合理扣1分。合理用 物不良反应监测，严禁医生自己购药销药。发现一起扣当事人100元。药 10 规定检查必须开展。合理检查 各种检查申请单项目齐全，内容清楚、完整 查医技科室申请单5份，1张不合格扣填写检 1分。查申请 5 单 接待病人不得推诿，一旦接诊，负责到底收集患者及临床各部门的投诉意见，发首诊负 10（帮助病人转科、转诊、危重病人请会诊等）。生一起扣5分。责制 每周有医疗安全朝会，并有记录。医疗差错查差错登记本，未及时登记一次扣3分； 有记录、有讨论，一旦发生医疗事故争议，有大差错未上报或未妥善处理一起扣5医疗安遵循《医疗事故应急报告途径》及时上报。分；大差错造成不良后果或医疗事故不 10 全 科室要组织讨论，并将讨论记录副本上交医得分。务科备案。每月上报医疗安全报表、排班表。做好门诊日志的登记工作。查登记本，无记录扣5分、记录不完整 岗位责扣3分，拖延检查或推诿病人扣5分。不拖延、推诿病人。10 任制 继续教“三基”训练不间断，开展多种形式的业务继续教育考试无故不参加或考试不及 5 育 学习活动，不断提高工作人员的专业水平。格1人次扣3分。进修实进修生、实习生的工作不得超出其职责范围。查病历发现违反《病历书写规范》要求 5习管理 更不能代师职责。一起扣2分。实习生退回原学校。服务投接待热情，工作负责。无投诉 收集临床及患者的投诉电话、信件，发 10 诉 现一起扣5分 满意度满意度达80%以上 向患者和医务人员发放满意度调查表5 10 调查 份，达不到80%不得分
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5、功能科医疗质量管理考评标准 年 月
日 考核内得分值 考 核 内 容 考核检查方法 容 分 科室有质控小组，有质量管理措施。每月质控员介绍每月质量自查情况处理意
质量管科内质量自查2次，自查有记录、有评价、见，查登记本。少1次扣5分，对查 10 理 有奖惩。发现问题有质量整改措施及实施记明的问题未及时解决一起扣2分，无录。措施和记录1次扣2分。每月下临床征求三个以上科室意见。满足临抽查登记本，征求临床医师意见，征求意床项目的检查与需求。要求有征求意见登记记录缺1次扣5分，在有条件情况下 10 见 本。未满足临床需求1次扣2分。急诊检查在半小时内出报告，门诊平诊在2抽当天B超报告单10张，一次未达到按时检
小时内出报告，住院病人在24小时内出报告扣3分，听取临床医师意见，一起有查和报
10（含双休日）取消预约。意见扣3分。告 急查要求在20分钟到位 临床科室投诉一次不到位扣5分。急查 5 报告规范、诊断准确、书写完整，发送及时，查在架病历5份，与术后诊断不符一
报告质检查者签字正规。诊断与临床符合率达90%；例扣2分，报告不准确扣2分，检查 10 量 进修生发报告一定有上级医生签字。者签字不正规一处扣1分。随访制随访及时，记录完整。漏诊及误诊病例随访一项达不到要求扣3分 10 度 率>30%（住院病例>90%）。每周有医疗安全朝会，有记录。查医疗安全朝会记录，差错记录，差
发现差错及时登记、有讨论，有医疗纠纷苗错讨论记录，医疗安全报表，排班表，医疗安头力争在科内处理。发生医疗事故及时上报，缺一项扣2分。10 全 科室组织讨论，并将讨论记录副本交医务科备案。每月上报医疗安全报表、排班表。查登记本，无记录扣5分、记录不完 做好门诊日志的登记工作。岗位责整扣3分，拖延检查或推诿病人扣5 5 不拖延检查、推诿病人。任制 分。继续教“三基”训练不间断，不断提高工作人员继续教育考试无故不参加或考试不及 5 育 的专业水平。格1人扣3分。进修管进修生的工作不得超出其职责范围。更不查病历发现违反《病历书写规范》要 5 理 能代师职责。求一起扣2分。服务投接待热情，语言文明，无投诉。发生一起投诉扣5分 10 诉 临床满临床科室满意度调查>80%。每次向医护人员发放满意度调查表 10 意度 5份，满意度低于80%不得分
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6、放射科、CR室医疗质量管理考评标准 年 月 日 考核内得分值 考 核 标 准 考核检查方法 容 分 质控员介绍每月质量自查情况处理意 科室有质控小组，有质量管理措施。每月科质量管见，查登记本。少1次扣5分，对查内质量自查2次，自查有记录、有评价、有
理 明的问题未及时解决一起扣2分，无奖惩。发现问题有质量整改措施及实施记录。措施和记录1次扣2分。每月下临床征求三个以上科室意见。满足临抽查登记本，征求临床医师意见，征求意床项目的检查与需求。要求有征求意见登记记录缺1次扣5分，在有条件情况下 10 见 本。未满足临床需求1次扣2分。按时检急诊检查在半小时内出报告，门诊平诊在2抽当天报告单10张，一次未达到扣3 查和报小时内出报告，住院病人在当天内出报告（含分，听取临床医师意见，一起有意见 10 告 双休日）扣3分。每天由科主任主持阅片会，重要诊断需上抽出院病历3份，现场查看，查排班
阅片诊级医师签字。记录，缺阅片会一次扣5分，无上级 10 断 医师签字一起扣3分。报告准确，诊断与临床符合率达90%，报听临床医师意见，查在架病历5份，报告与 告单书写完整，检查者签字正规 诊断符合率下降10%扣2分，报告不
书写 准确扣2分，检查者签字不正规一处扣1分 每周有医疗安全朝会，并有记录。查医疗安全朝会记录，差错记录，差 医疗差错有记录、有讨论，一旦发生医疗事错讨论记录，医疗安全报表，排班表，医疗安故争议，遵循《医疗事故应急报告途径》及缺一项扣2分。10 全 时上报。科室要组织讨论，并将讨论记录副本上交医务科备案。每月上报医疗安全报表、排班表。值班在岗率100% 查登记本，无记录扣5分、记录不完 岗位责做好门诊日志的登记工作。整扣3分，拖延检查或推诿病人扣5 10 任制 不拖延检查或推诿病人。分。继续教“三基”训练不间断，开展多种形式的业务继续教育考试无故不参加或考试不及 5 育 学习活动，不断提高工作人员的专业水平。格1人次扣3分。进修管进修生、实习生的工作不得超出其职责范查病历发现违反《病历书写规范》要 5 理 围。更不能代师职责。求一起扣2分。服务投接待热情，语言文明，无投诉 发生一起投诉扣5分 10 放 临床满满意度调查>80%。每次向患者和医护人员发放满意度调 10 意度 查表5份，满意度低于80%不得分
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7、检验科医疗质量管理考评标准
年
月 日 考核内得分值 考 核 标 准 考核检查方法 容 分 质控员介绍每月质量自查情况处理意
科室有质控小组，有质量管理措施。每月科见，查登记本。少1次扣5分，对查质量管内质量自查2次，自查有记录、有评价、有明的问题未及时解决一起扣2分，无 15 理 奖惩。发现问题有质量整改措施及实施记录。措施和记录1次扣2分。质控缺一项室间质控和室内质控项目、要求同二甲标准 扣5分，一项不及格扣5分。每月下临床征求三个以上科室意见。满足临抽查登记本，征求临床医师意见，记 征求意床项目的检查与需求。要求有征求意见登记录缺1次扣5分，在有条件情况下未 10 见 本。能满足临床需求1次扣2分。急诊生化检查2小时、常规检查半小时内出抽当天B超报告单10张，一次未达到检查与 10 报告，一般检查当天出报告（含双休日）。扣3分，一起有意见扣3分。报告 要求规范，按医申请检查项目检查，结果准查出院病历3份，听临床医师意见，报告与 确，不得有误，检查者签字正规。多查或少查一项扣3分，报告不准确
书写 扣2分，无签字一处扣1分。不得丢失标本，各类标本接收、检查结果有核对标本与登记是否相符，下临床科各类标 本和报登记，并按时无误发送到相应科室。室听意见，出现一起丢失标本或检查 10 告单保结果发错扣5分。管 每周有医疗安全朝会，有记录。查医疗安全朝会记录，差错记录，差 发现差错及时登记、有讨论，有医疗纠纷苗错讨论记录，医疗安全报表，排班表，医疗安头力争在科内处理。每月上报医疗安全报表、缺一项扣2分。10 全 排班表。发生医疗事故及时上报。科室组织讨论，并将讨论记录副本交医务科备案。查登记本，无记录扣5分、记录不完 做好门诊日志的登记工作。岗位责整扣3分，拖延检查或推诿病人扣5 不拖延检查或推诿病人。任制 分。继续教“三基”训练不间断，开展多种形式的业继续教育考试无故不参加或考试不及 5 育 务学习活动，不断提高工作人员的专业水平。格1人次扣3分。进修实进修生、实习生的工作不得超出其职责范查病历发现违反《病历书写规范》要 5习管理 围。更不能代师职责。求一起扣2分。实习生退回原学校。服务投接待热情，语言文明，无投诉。发生一起投诉扣5分 10 诉 临床满临床科室满意度调查>80%。每次向医护人员发放满意度调查表 10 意度 5份，满意度低于80%不得分
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8、药剂科医疗质量管理考评标准 年 月
日 考核内得分值 考 核 标 准 考核检查方法 容 分 科室有质控小组，有质量管理措施。每月科查登记本。少1次扣5分，对查明的问
质量管内质量自查2次，自查有记录、有评价、有题未及时解决一起扣2分，无措施和记 10 理 奖惩。发现问题有质量整改措施及实施记录。录1次扣2分。每月下临床征求三个以上科室意见。满足临抽查登记本，征求临床医师意见，记
征求意床项目的检查与需求。要求有征求意见登记录缺1次扣5分，在有条件情况下未能 10 见 本。满足临床需求1次扣2分。药品质保证药品质量，无伪劣、过期、变质药品，随机抽查药品10种，发现一处不合格 10 量管理 麻醉等特殊药品严格“五专”管理。扣5分。保证药品供应及时，因病情急需用药院内没征求临床科室意见，有一起未做到扣5 供药及有的抢救药品，应及时调配。有基本药品的分。查基本药物库存数（10个品种）一 10 时 低、高储存数，个品种不合格扣3分。用药信每月向临床及时提供和通报用药信息，介绍查资料记录，一次未做到扣2分。5 息 新药品种及用途 集中招标采购占有率≥70%；所有药品必须有集中招标采购占有率每降1%扣5分；
药品采卫生部批准文号；药品入库有验收入库单并发现一个品种无准号扣10分，入库手购验收
有验收人签字；全年报废率≤0.2‰ 续缺一项扣2分；全年报废率每上升报废 0.1‰扣科室奖金1%。特殊药采购、保管、发售有专人，持证上岗。有一处达不到要求扣2分 3 品 便利的应急措施满足临床用药。自制药有生产记录和质量检查记录 缺一项扣2分 2 品 每周有医疗安全朝会，有记录。查医疗安全朝会记录，差错记录，差错
发现差错及时登记、有讨论，有医疗纠纷苗讨论记录，医疗安全报表，排班表，缺医疗安头力争在科内处理。每月上报医疗安全报表、一项扣2分。10 全 排班表。发生医疗事故及时上报。科室组织讨论，并将讨论记录副本交医务科备案。查门诊日志登记本，无记录不得分，岗位责做好门诊日志的登记工作。记录不完整扣3分，拖延检查或推诿病 5 任制 不拖延检查或推诿病人。人不得分。继续教“三基”训练不间断，开展多种形式的业继续教育考试无故不参加或考试不及 5 育 务学习活动，不断提高工作人员的专业水平。格1人次扣3分。进修实进修生、实习生的工作不得超出其职责范查病历发现违反《病历书写规范》要求
习管理 围。更不能代师职责。一起扣2分。实习生退回原学校。服务投接待热情，语言文明，无投诉。发生一起投诉扣5分 10 诉 临床满临床科室满意度调查>80%。每次向医护人员发放满意度调查表5 10 意度 份，满意度低于80%不得分
表9 输血科医疗质量管理评分标准 年 月 日 考核内得考 核 标 准 考核检查方法 分值 容 分 科室有质控小组，有质量管理措施。每月科查登记本。少1次扣5分，对查明的问 质量管内质量自查2次，自查有记录、有评价、有题未及时解决一起扣2分，无措施和记 10 理 奖惩。发现问题有质量整改措施及实施记录。录1次扣2分。每月下临床征求三个以上科室意见。满足临抽查登记本，征求临床医师意见，记 信息管床项目的检查与需求。要求有征求意见登记录缺1次扣5分，在有条件情况下未能
理 本。满足临床需求1次扣2分。指导临床开展成份输血 临床用保证临床用血供应 10 血 保证临床稀有血型血液的供应 无偿献 5 血 每月向临床及时提供和通报用药信息，介绍查资料记录，一次未做到扣2分。新药品种及用途 每周有医疗安全朝会，有记录。查医疗安全朝会记录，差错记录，差错 发现差错及时登记、有讨论，有医疗纠纷苗讨论记录，医疗安全报表，排班表，缺医疗安头力争在科内处理。每月上报医疗安全报表、一项扣2分。10 全 排班表。发生医疗事故及时上报。科室组织讨论，并将讨论记录副本交医务科备案。查门诊日志登记本，无记录不得分，岗位责做好门诊日志的登记工作。记录不完整扣3分，拖延检查或推诿病
任制 不拖延检查或推诿病人。人不得分。继续教“三基”训练不间断，开展多种形式的业继续教育考试无故不参加或考试不及 5 育 务学习活动，不断提高工作人员的专业水平。格1人次扣3分。进修实进修生、实习生的工作不得超出其职责范查病历发现违反《病历书写规范》要求 5习管理 围。更不能代师职责。一起扣2分。实习生退回原学校。服务投接待热情，语言文明，无投诉。发生一起投诉扣5分 10 诉 临床满临床科室满意度调查>80%。每次向医护人员发放满意度调查表5 10 意度 份，满意度低于80%不得分
第二篇：住院部医疗质量考评标准
表1、住院部医疗质量考评标准
年月日
考核
内容
分值
要求
考核检查方法
得分
质量
管理
制度
和
组织
科室有工作制度，有各级人员职责。对核心制度有所了解，科室设有“质量管理小组”，质量管理小组分工合理。
查看文字资料，无制度扣1分，无组织扣1分。对核心制度不知晓扣1分。
医疗
质量
自查
实行质量监控，每月或每季度一次医疗质量（病历质量、医疗安全等）自查，结果有记录，对存在问题有改进措施和整改意见。
质控员介绍质量自查情况；查登记本；未开展工作扣2分；无记录扣2分。
三级
医师
查房
制度
管床医生每日查房不少于2次，二级医师日常查房每周不少于2次，三级医师每周查房不少于1次。普通病人入院24小时内有二级医师查房，有一天内有三级
医师日查房，病危病人要求上级医师随叫随到，病情允许二级医师8小时内，三级
医师24小时内完成首次查房，病危都病情随时记录，病重者至少1天1次记录，病情稳定后3天1次记录，慢性病者至少5天有1次病程记录，经治医师首次入院录在患者入院8小时内完成，病人入院后24小时内完成病历。
抽查院病历。，访问在院病人5人，一处未完成扣1分；入院一天内无上级医师查房扣2分；上级医师无签字一外扣1分；未及时完成病历书写或记录一分扣2分，查房病程记录不确切或不规范一外扣2分。
急诊
会诊
制度
急诊抢救在5分钟内到位，急会诊在15分钟内到位，平会诊在24小时内到位。
抽查会诊单；讯问当天收治留住病人；查投诉意见，一次不到位扣2分。发现一人不及时扣2分
疑难
病例
讨论
一般患者住院3天确认；疑难危重病人一周内未能确认者应有合乎讨论意见记录；特殊疑难危重或新技术、新业务病例要求有全科或全院讨论记录。
查住院病历；发现1全未做到扣2分
死亡
病例
讨论
死亡病历在一周内讨论，并由科主任或副主任以上职称的医师主持；内容包括讨论日期、地点、主持人及参加人姓名、专业技术职称、讨论意见记录。
查科内死亡登记本，到病案室核对本科的死亡病例，发现一例未讨论不得分，讨论记录不全一外扣2分。
围手
术期
管理
制度
严格执行手术分组管理制度，对中、大手术要有术前讨论意见，疑难危重或新技术、新业务手术除需科主任签字外还要上报医务科备案（查完成常规的术前准备及必要的辅助检查；术中手术不良后果的预防与抢救是否及时；术后医嘱是否合理正确，术后首次病程记录是否即时，手术记录及时完成）
查手术病历，一例未执行手术分组管理制度扣3分。术前小结、术前讨论、手术同意书等和必要的辅助检查一项未完成扣2分；术后医嘱不合理，不及时一外扣2分
临床路径的实施
制定具体实施计划和进入临床路径的病程，入径率要求达100%。进入临床路径的病种要填写临床路径表单、治疗、检查、护理等
按照临床路径标准流程进行。
未制定临床踒的病种扣2分，查病历，一例没有实施临床路径损耗0.5分。
病案质量
病历所有项目按时完成，书写符要求（按病历评分标准）；抢救成功率>100%；三日确认率>95%；入院诊断准确率>95%；手术前后诊断准确率>95%；临床与病理诊断准确率>90%；治愈好转轨>95%;
处方书写合格率>98%；传染病登记与报告三日内报告率100%
抽查住院病历，按其病历书写质量标准评分；一外不合格扣0.5分，一份丙级病例扣10分。
合理用药
抗菌药使用轨<60%；I手术切口预防抗菌药使用率<30%,其中时机合理率>90%，疗程合理率90%，抗菌药物使用强度<40DDD.抽查在院病历一外不达标扣1分发现一外用药不合理扣1分。
合理用血
申请用血有指征，有谈话记录，输血前偹有记录。
一外不符要求扣2分
心肺复苏
评估、开放气道、应用简易呼吸器、胸外按压、操作后处理。
以肺复苏技术操作考核评价标准扣分。
表2、手术室、麻醉科医疗质量管理考评标准
年月日
基础质量
考核内容
分值
要求
考核检验方法
得分
质量管理制度和
组织
科室有健全的医疗质量和安全管理制度，有工作制度，对核心制度有所了解。有各级人员职责。科室设有“质量管理小组”，质量管理小组分工合理。
查看文字资料，无制度扣2分，无组织扣2分。对核心制度不知晓扣2分。
医疗安全
建立围手术期患者安全管理的相关制度，实施手术安全核查与风险评估。坚持执行查对制度，对立患者身份识别制度和程序；发现差错及时登记发生医疗事故及时上报。
查看文字资料，未建立相应制度和程序不得分，抽查医生和护士对围手术期患者安全管理的相关制度的知晓度，一人不知晓扣1分，检查手术安全核查与风险评估执行情况，一例不合格扣2分，查差错登记本、讨论本，如差错未登记或上报一起扣2分，急救会议
参加临床插管抢救5分钟内到位，急会诊15分钟到位，平会诊24小时到位。
查投诉意见，发现一次不及时扣2分。
医疗质量自查
实行质量监控，每月或每季度一次医疗质量自查（病历质量、医疗安全等）；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和整改意见。
质控员质量自查情况；查登记本；示开展工作扣2分；无记录扣2分。
麻醉前准备
术前麻醉医师访视病人；告知麻醉风险并签署麻醉知情同意书；危重病人术前讨论制度，术前认真制定麻醉计划；坚持病人入室后查对制度；麻醉药品、器械及急救药品、急救器械准备齐全、性能良好，保证随时应用；急诊手术麻醉医师接到通知后10分钟内做好麻醉前准备工作。
抽查病历结合现场检查，查麻醉术前访视单，知情同意书、危重病人讨论记录，查麻醉计划，发现一处质量缺陷扣2分，三处质量缺陷不得分。
术中麻醉
严格无菌操作，麻醉者坚守岗位，严密观察病人生命体征并及时记录；麻醉方法选择适宜、麻醉质量符合手术的要求；有和抢救意外的措施，并能及时正确处理。
查病历麻醉记录单，现场检查，不符合要求不得分。
麻醉术后
无麻醉差错、事故及并发症；麻醉死亡率为零。麻醉记录单准确、完整、真实；麻醉结束后认真整理仪器设备、补充药品；按要求做好术后随访工作并有记录，术后由麻醉医师将病人送回病房并与病房医护人员交接。
查病历麻醉记录单，现场检查，不符合要求不得分。
麻醉质量和效果
术中维持生命体征平稳，舒适无痛，提供的手术条件。
现场调查医生、病人。一例不合格扣3分。
医院感染
严格执行无菌操作和院内感染的各项制度，无菌物品按要求存放和使用，有消毒灭菌日期，有效期限7天。医疗废物应分类收集，操作性废物放入锐器盒，标识清楚，医疗垃圾当日清理，放入内医疗垃圾箱。发现医院感染病例，要于24小时内报告医务科，并登记。医院感染发生率<8%。
发现一处不合格扣2分。
心肺复苏
评估、开放气道、应用简易呼吸器、胸外按压、操作后处理。
心肺复苏技术操作考核评价标准扣分。
第三篇：医疗质量考评与内部公示制度
医疗质量考评与内部公示制度
为认真贯彻落实国家卫计委的《医疗质量管理办法》，定期对医疗质量进行内部的公示或通报，促进科室之间的相互学习，规范医疗服务行为，促进医疗质量持续改进，保障医疗安全，特制定本制度。科室医疗质控小组：每月开展质控活动，进行自查自评，分析存在问题，制定改进措施，评估改进效果，召开活动总结反馈会向全科人员进行反馈，并将自查报告上报质控办。2 职能部门：
2.1 医务科、护理部、质控办、药剂科、信息科、院感办、防保科、门诊办、医调办等职能部门认真履行职责，对本部门主管工作（包括质量与安全指标）进行一月一检查，一月一汇总，落实量化考评，并将考核结果报人事科，考核结果直接与科室及其科主任、护士长的绩效工资挂钩。每季度对本部门主管的工作质量与安全情况进行分析，撰写分析报告，并交报质控办，质控办结合各部门上报的分析报告，每季度形成《质控工作简报》向全院公布。2.2 各职能部门及时将考核结果以专题会或通过OA网等形式向全院公示。
第四篇：医疗管理质量考评结果分析(下半年)
医疗管理质量考评结果分析
(下半年)医疗质量管理是医院管理永恒的主题，努力提高医疗服务质量水平、确保医院安全有序运行是医务人员共同奋斗的目标，也是医院存在的基础和价值所在。为了使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平，我院制定医疗质量管理制度，并定期考核，及时改正不足之处，已见成效。现对全院下半年考评结果分析如下：
一、内科系：
1、分析：内一科总体考核成绩优秀，平均96.5分；内二科总体考核成绩优秀，平均97.2分；内三科：总体考核成绩优秀，平均94.3分；儿科：总体考核成绩优秀，平均96.2分。
2、总结：内
一、内
二、儿科比上半年有所进步，诊疗操作依然存在细小问题，如：操作时的站位，检查操作前告知记录不详细。内三科比上半年有所下降，科室成员应该进一步反思寻找问题所在，不断努力，争取更好的成绩。
3、改进措施：内科系统一培训诊疗操作相关规章制度，定期考核，并给与相应指导，制定相应奖惩措施。内三科科里针对自身问题组织相关培训，所有医务人员反思自身问题所在，不断完善，争取更大的进步。
二、外科系：
1、分析：普外科总体考核成绩优秀，平均90.3分；骨外科总体考核成绩优秀，平均分92分；神经外科总体考核成绩优秀，平均92.5 分；妇科总体考核成绩优秀，平均96.7分；五官科总体考核成绩优秀，平均97.1。
2、总结：总体来看比上半年有所进步，抗生素滥用问题得到明显改善，诊疗操作也有所进步，三级查房仍存在问题，如缺少主任查房记录，住院医师未做到每天查房记录。
3、改进措施：继续加强抗生素应用的学习与管理，加强三级查房制度的培训，制定相应奖惩措施。
三、辅助科系：
1、分析：检验科总体考核成绩优秀，平均95分；放射线科总体考核成绩优秀，平均97.5分；功能科总体考核成绩优秀，平均91.2分。
2、总结：辅助科室总体来看比上半年有所进步，医疗质量仍存在细小问题，如报告单填写项目不全。
3、改进措施：加强对医疗质量与安全的学习，组织相关制度培训，定期/不定期抽查、考核，制定相应惩罚制度。
通过对各科室对质量管理安全管理的检查、整改、再检查，医院管理、医疗秩序均得到明显改善，但还存在较多不足的情况，如：在繁忙的情况下，病历质量不能得到保证，抗生素使用还存在一定的随意性等问题还有待提高。在新的一年里将存在问题及不足的地方要重点进行改进，以达到提高医疗质量，保障医疗安全，优化服务流程，提高服务水平，达到医疗质量持续改进的目的。
开原市中心医院医务科
第五篇：医疗质量服务月整改意见
加强自身建设 提高医疗质量
我院为了加强医疗质量，提高社会效益，开展了《医疗质量服务月》活动，泌尿外科全体工作人员认真学习了有关活动内容的精神，从本科的工作中总结经验，找出存在的不足。我们通过学习、组织讨论，大家涌跃发言，认识到医疗质量缺陷的严重性、危害性，统一了思想，一致认为：要把我院建设成高标准医院，首先要从自我做起，严格按卫生部和省卫生厅医疗工作的要求，有计划、有步骤改变现存的不足，彻底摒弃不良习惯，达到规范化、正规化。现结合我科的现实情况制定整改措施如下：
1、借“两好一满意”之东风，提高职工的服务理念
认真贯彻“两好一满意”的思想内涵，以“两好一满意”作为职工的行为规范，为病人着想，为患者办实事，以最小的花费，为病人解除疾苦；严格按规定收费，杜绝乱收费；实行考评与奖金挂钩，坚决制止医界的不正之风。
2、强化自律，搞好病历、处方管理
患者病历是记录病人病情及诊疗经过的载体，是法律依据。严格病历管理、病历书写，及时把病历按规定整妥当，不能有任何马虎。要求科内医生，按等级严格、及时把关，不符合要求病历重写。不符合规定的病历不能入档。对反复不及格或不按规定书写的病历书写者实行经济制裁。处方按规定书写，药名全部改换通用名书写，坚决制止开大方、开错方的行为，对不实行者按医院处罚处理。
3、高标准、严要求，把好医疗质量关
医疗质量是医院的根本，没有坚实的基础、严谨的工作态度、过硬的技术，医院将不能生存。为加强三基三严训练和医生规范化培训，在科内每周不少于3小时的集中、集体、脱产业务学习，每一位都是学者，每一位都教师，认真备课，不得抄袭。在备课中学习，在讲课中强化记忆。
4、依法执业，加强医务人员管理
加强法律、法规知识学习，切实管理好每一位医务人员的服务行为。要求科内医务人员充分理解执业范围、执业类别意义，杜绝超执业行医、跨专业手术；及时上报传染病疫情；严格遵循医疗垃圾处理的处理原则，不得与生活垃圾混淆，减少疾病的传播。
泌尿外科
2009-6-4
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