上半年医疗质量和医疗服务检查情况通报

第一篇：上半年医疗质量和医疗服务检查情况通报

2011年繁昌惠民医院上半年医疗质量和医疗服务

检查情况通报的整改报告

根据芜湖市卫生局（2011）85号“关于全市上半年医疗质量和医疗服务综合情况的通报”的文件精神，我院高度重视，及时组织进行了学习部署，现就文件中指出存在的问题，逐一对照检查，落实整改。

一、提高认识，进一步增强服务意识，规范诊疗行为，提高医

疗质量，保障医疗质量和医疗安全。

在市卫生局检查组的帮助指导下，认真贯彻“医疗质量万里行”活动等各项工作要求，突出“持续改进医疗质量，保障医疗安全”。加强组织领导，完善工作措施，制定整改方案，落实管理目标，取得一些成效。

1、加强重点部门和重点环节管理，建立健全了院医疗质量管理，医院感染管理，医疗废弃物管理等相关组织。配备管理人员，制定规章制度，并将管理制度纳入科室综合目标考核。疑难病列讨论，交接班等核心制度，均能贯彻落实。积极开展了医务人员急救理论和技术培训，提高了抢救心肺复苏技术水平。采取不同的方式开展预约诊疗工作，进一步方便患者就医。

2、认真贯彻落实《护士条例》等法律法规，健全护理质量管理体系，落实护理安全核心制度，加强了护理人员的配备，提高了护理安全管理。

3、严格执行（抗菌药物临床应用指导原则）、（处方管理办 1

法）、（医院处方点评管理规范）、（医疗机构药事管理规定）等，落实处方点评制度，结合全国抗菌药物临床应用专项整治活动的开展，以规范抗菌素使用为切入点，促进临床合理用药。成立了抗菌药物专项治理领导小组，制定了整治方案。目前我院抗菌药粉针剂限制在15种以内，口服剂限制在13种以内。

4、开展“三好一满意”活动，在服务意识，质量意识上有了进一步提高，医德医风有了进一步改善，群众满意度普遍提高。

二、重点解决的问题。

1、做到“以病人为中心”,在服务态度、服务行为、服务流程、服务措施、服务环境、服务信息上，应热情周到、文明规范、科学合理、便民利民、舒适安全、公开透明。

⑴、设立导诊，目前我院导医就有四至五人，凡病人就诊

均有导诊人员带领，做到一站式服务。

⑵、广泛开展便民服务，我院在门诊大厅、输液大厅、治

疗室均设立饮水机，方便病人饮水。

⑶、护士站配置针线包，在导诊台，配置雨伞等。

2、规范诊疗行为，认真履行职责，落实医疗质量，确保医疗安全。

（1）抓核心制度的落实，按照（医疗技术临床应用管理

办法）要求，严格医疗技术准入和管理。

（2）健全医疗质量管理与控制体系，建立健全医疗工作

规章制度，开展质量评价工作。

（3）抓病历和处方的管理，对照市卫生局（11）85号文

件，点名指出存在的问题，“处方正文缺项，未使用药

品通用名，处方涂改处医师未签名；药品未写剂量，处

方合格率低的现象。”展开专门的培训教育，组织医务

人员认真学习《处方管理办法》，落实管理制度，规定

自10月18日始医生所开处方包括处方正文缺项，未使

用药品通用名，处方涂改处医师未签名，药品未写剂量，每方每发现一处缺陷扣10元。限期在一周内改正到位，要求处方合格率达100%。

⑷依法执业，对市卫生局检查发现有极少数存在未取得

相应资格的护理人员（我院有一名护理专科毕业生，护

士执业证已考，正在办理中）从事医疗活动现象，立即

调整了工作岗位已经进行了纠正。

⑸针对通报中指出的民营医院护理组织不健全，护理理

论，急救技能培训工作普遍开展不够的缺陷，我院认真

进行了研究，鉴于我院刚刚成立一年多的时间，完善合同制护士同工同酬政策，加强护理人员的人力配置。进

一步加强我院护理队伍的建设。

⑹杜绝大处方，人情方；杜绝过度治疗，在抗菌素专

项治理中严格按照上级规定的精神，组成领导组，与卫

生局及临床医生签定了抗菌素专项治理责任状。并对临

床医生进行了临床用药基本知识考核，按照考核结果和

本人取得技术职称规定抗菌素分级使用权限。每月按照

上级规定对处方进行点评，抽查院内20%的医生每月50

张处方，查处方的合格率，药品使用的规范，用药指征，联合用药的合理性。对不合理用药结合个人综合考核，进行干预。结合我院“临床诊疗规范管理办法（试行）”

第二款第六条规定（每发现一次未达标一分，扣工资

2%），“医院管理奖惩制度”第二章第二节第四条（故意

不服从上级指示每发现一次扣8分，每分值十元）等条

款；进行奖惩兑现，现在抗菌素使用率从原来的80%已

经逐步下降，力争在短期内达到上级规定。

⑺在医院感染管理规章制度的落实上，认真对照，按

照《医院感染管理办法》组织管理，对在市和县卫生局的再次组织检查指出的问题，进行了认真的纠正。组织

全院医务人员进行学习教育。及时对手术器械生锈的现

象，经请教检查组的专家，立即采购了多酶清洗剂进行

清洗。对灭菌包布有系带，进行了清理更换。目前医务

人员的院感知识，人人到得更新和提高。

三，树立行业形象，群众满意度大幅度提高。

⑴、主动接受社会监督，按照上级要求，开展了我院患

者满意度调查活动，广泛征求病友意见和建议，并向社会公布，公开承诺为“不收红包医院”，规定凡群众举报收红包，一经查实，即刻十倍赔付，当事人给以清除出单位；不断改进服务态

度。上半年开展的满意度调查综合合格率达90%以上。

⑵、对医疗服务的内容，服务价格，服务承诺，及增加

服务工作透明度，主动接受社会监督。自2011年8月份把我院临床用药248种，其中专科用药30种的药品规格，价格公布上墙，并配设电子屏幕滚动显示。

⑶、不定期开展一些惠民措施；如在劳动节，国庆节等重大节日期间开展免除挂号费，免除部分常规检验费，及心电图检测费，优惠一定比例的治疗费

⑷、建立患者投诉管理机制，积极妥善处理好患者投诉，不断改进服务态度，提高服务质量。一年以来有4起反映到医院办公室的患者投诉和意见都进行了认真的接待和处理，及时化解了矛盾，避免了纠纷，群众的满意度和信誉度逐渐提高。

四、今后将以市卫生局医疗质量和医疗服务综合检查为动力，认真贯彻落实“医疗质量万里行”活动，抗菌药物临床应用专项整治活动，“三好一满意”活动及优质护理服务工作落实，加大对我院医疗质量和医疗服务水平的监督管理。

面对未来的改革与发展，我院欲再次立项，征土地15亩，建4000平米的医院用房，确保医院的安全与发展。

二〇一一年十月十八日

报：市，县卫生局

第二篇：12月份医疗检查通报

内 儿科

1、抗菌药物使用住院超过63%；

2、环节病历存在签字不及时，护士执行医嘱签字不及时

3、晚间查房记录不全；

4、核心制度执行痕迹不明显，未规范凝难、危重病历讨论，床头交接班（医生 护士）；

5、上级医师查房不及时；

6、23号全院未大查房

7、一级护理病人，护士未按规范执行，巡视病人次数太少

8、有做皮试未登记现象

9、输液卡有未签字的，签字不规范现象

10、有个别病人无床头卡现象

11、医嘱查对差错，科室登记簿和护士长差错登记无记录

12、有个别护士未戴护士帽现象

13、无病人随访记录

14、护士站有扎堆聊天现象，上班玩QQ15、问题环节病历8份，廖益娟迟交终末病历10份

16、满意度调查：发16份问卷，满意9票、基本满意6票、不满意1票，满意度94%

外 科 月份医疗质量通报

1、住院医师查房不规范，个别医护查房迟到；

2、交接班不规范，出现接班不及时、脱岗现象

3、环节问题病历6份

4、核心制度执行痕迹不明显，未规范凝难、危重病历讨论、床头交接班、临床路径和单病种质控；

6、术前访视，术后随访不及时，少数未落实；

7、无病人随访记录

8、输液卡有未签字的，签字不规范现象，有个别病人无床头卡和输液卡现象

9、满意度调查：发6份问卷，满意3票、基本满意2票、不满意1票，满意度83%

妇产科

1、病历书写排版格式不规范

2、科室发放资料记录不全

满意度调查：发5份问卷，满意3票、基本满意2票、不满意0票，满意度100%

辅助检查科室

1、科室卫生要加强，影像科布局不规范，科室存放杂物太多

2、本月未做质控，无与临床讨论记录

3、病人登记不全面，不规范；

3、无自查记录；

4、无与临床讨论记录

门 诊

1、门诊病历书写不规范，部分患者无门诊病历；

2、门诊辅检申请单填写不规范，个别未填写；

3、门诊处方欠规范

4、门诊有空岗现象

药剂科

1、抗菌药物管理和处方管理不规范；

2、12月无处方点评

满意度：全院共发放28份满意度调查问卷，满意17票、基本满意10票、不满意1票，满意度96%

分管院长签字：院长签字：

羊尾镇中心卫生院

2013.12.31

第三篇：10月份医疗检查通报

内 儿科 月份医疗质量通报

1、抗菌药物使用住院超过61%；

2、环节病历存在签字不及时，夜班病历记录不及时；

3、晚间查房记录不全；

4、核心制度执行痕迹不明显，未规范凝难、危重病历讨论，床头交接班（医生 护士）；

5、上级医师查房不及时；

6、科室每日未查房，无交接班形式

7、一级护理病人，护士未按规范执行

外 科

1、住院医师查房不规范，个别医护未查房；

2、交接班不规范，出现未执行交接班现象；

3、环节病历书写及时；上级医师未及时冠签；

4、环节问题病历3份，病程记录不及时，上级医师冠签不及时

5、核心制度执行痕迹不明显，未规范凝难、危重病历讨论、床头交接班、临床路径和单病种质控；

6、麻醉处方书写不规范；

7、手术病人无术前讨论，术前访视，术后随访不及时，少数未落实；

8、个别病人无病情告知书

9、个别医师未按病情执行护理级别

妇产科

1、终末病历出院小结有修改未签名现象

2、护理记录涂改两处

检验科

1、科室卫生要加强

2、未按时做质控

影像科

1、病人登记不全面，不规范；

2、B超无自查记录；

门 诊

1、门诊病历书写不规范，部分患者无门诊病历；

2、门诊辅检申请单填写不规范，个别未填写； 药剂科

1、抗菌药物管理和处方管理不到位；

2、抗菌药物使用超标，处方点评执行不严；

预防接种门诊

1、治疗室5天无紫外线消毒记录 责任人齐珍 分管院长签字：院长签字：

羊尾镇中心卫生院2013.9.27

第四篇：10月份医疗质量通报

一、医疗运行指标

（一）医疗工作量指标

十月份医疗工作量与去年同期相比，门诊人次、急诊人次、出院人次、手术例次均有不同程度增长（见表一）。8个门诊科室中，除妇产科与儿科外，其它科室门诊量均同比增长（见附图），其中内科、外科、五官科、口腔科、眼科5个科室增幅达10%以上，五官科与口腔科的增幅则高达20%以上，而儿科已连续5月同比下降；急诊人次则连续6月同比增长。

22个临床科室中（除急诊科），14个科室出院人次同比增长，其中ICU、三、十三、十四、十八、二十、二十二病区7个科室的增幅在10%以上，十三病区与二十二病区的增幅则高达30%以上。8个科室的出院人次同比下降，其中二、七、二十一病区3个科室的降幅在10%以上。

8个手术科室中（二、五、六、七、八、九、十、十一病区），4个科室手术量同比增长（见附图），其中七病区的增幅在20%以上。4个科室手术量同比下降，其中六病区与八病区的降幅在10%以上。

门诊手术67例次，同比下降24.72%；健康体检人次同比增长6.67%。本月医疗工作量指标环比除门诊手术例次与健康体检人次有所下降外，其它指标也均有不同程度增长。

表一 医疗工作量完成情况

指标 门诊人次 急诊人次 出院人次 手术例次 门诊手术例次 健康体检人次

完成值 44505 10351 3348 744 67 3200

去年同期 41004 9510 3268 708 89 3000

同比(%)8.53 8.84 2.45 5.08-24.72 6.67

环比(%)6.74 4.20 0.48 10.22-27.17-3.03

附：门诊科室工作量趋势图

附：手术科室手术量趋势图

（二）工作效率指标

十月份工作效率指标有所提升（见表二）。全院平均住院日8.40天，同比下降0.50天。22个临床科室中，16个科室有不同程度下降，10个科室下降0.5天以上（见附图），其中ICU、六、八、十一、十二、十六及二十二病区7个科室下降达1天以上；6个科室同比上升（见附图），其中七病区、十七病区及二十一病区3个科室上升0.5天以上。全院术前平均住院日2.60天，同比下降0.30天，二、六、八、九及十一病区5个科室同比有所下降。

床位使用率105%，同比持平。使用率较高的科室有二病区145%、十五病

区135%、十六病区128%、十九病区134%、二十病区162%及二十二病区126%；使用率较低的科室有ICU60.1%、三病区81.6%、五病区67.1%、六病区87.6%、十七病区72%及十八病区88.3%。

出院病历三日归档率95.25%，环比略上升，未达标的有3个科室（按时归档率低于90%），分别为十一、十三及十四病区，其中十四病区的归档率为77.42%，较上月的61.29%已有所上升。

出院病历七日归档率98.36%，环比也略上升，未达标的有8个科室（按时归档率低于100%），分别为九、十一、十二、十三、十四、十八、二十及二十三病区，其中十四病区的七日归档率为87.10%，较上月的83.87%也有所上升。

表二

医疗工作效率指标完成情况

指标

平均住院日（天）术前平均住院日（天）床位使用率（%）床位周转次数

出院病历三日归档率（%）出院病历七日归档率（%）

完成值 8.40 2.60 105.00 3.70 95.25 98.36

去年同期 8.90 2.90 105.00 3.60-

环比-0.30-0.40 4.00 0.10 1.85 0.16 附：平均住院日下降趋势图（下降0.5天以上科室）

附：平均住院日上升趋势图

（三）治疗质量指标

十月份主要治疗质量指标见表三。治愈率同比略有上升；住院死亡率略有下降；医院感染率1.37%，同比上升0.79%，漏报率39.13%，较上月上升26.13%，职能部门需加强管控。本月部位感染率分别为肺部感染67.39%、胃肠道感染6.52%、上呼吸道感染6.52%、胆道感染6.52%、血液感染4.35%、手术切口感染2.17%、胸膜腔感染2.17%、颅内感染2.17%、泌尿道感染2.17%。

本月未发生非计划重返手术室病例。

表三

治疗质量指标完成情况

指标 治愈率(%)好转率(%)住院死亡率(%)医院感染率(%)手术相关感染率(%)非计划二次手术率(%)

完成值 30.30 63.50 0.30 1.37 0.13 0

去年同期 30.10 63.60 0.40 0.58 0.10

环比 1.90-2.60 持平0.20 0.1236.45 48.11 61.00

同比-12.18-4.26-10.71

环比 1.08-3.3953 27 3 58 35 53 64 21 7 4 1 369

三四级手术率（%）

65.15-77.94 75.00 10 53.21 38.04 62.35 60.95 95.45 70 100 100 49.60

（七）住院超30天上报分析率

十月份全院住院超30天患者上报23例，较上月增加14例，共有9个科室有住院超30天上报（见表十三）。通过上月的住院超30天上报分析专项检查及存在问题反馈，督促整改，本月漏报明显减少，住院超30天病历质量也有提高，说明职能部门监管有效。

表十三

住院超30天上报分析率

科室 一病区 七病区 八病区 九病区 十病区

上报例数 2 1 1 2

科室 十一病区 十七病区 十九病区 二十二病区 全院

上报例数 4 7 2 23

三、临床路径管理

十月份临床路径各指标较前无明显改善（见表

十四、表十五）。有19个路径科室有病种路径完成，路径病例住院总人数521例，较上月减少1例；入径103例，入径率19.8%，较上月下降3.2%；完成路径74例，完成率71.8%，较上月增加4.3%。

未入径418例，未入径率80.2%，较上月上升3.2%。未入径病例分布：二病区25例、三病区193例、五病区7例、六病区9例、七病区1例、八病区3例、九病区16例、十病区3例、十一病区14例、十二病区14例、十五病区1例、十六病区2例、二十病区6例、二十一病区97例、二十三病区27例。

变异29例，变异率28.2%，较上月下降4.3%。变异病例分布：三病区14例、五病区1例、六病区3例、八病区1例、十病区1例、十二病区1例、十三病区1例、十七病区2例、十八病区3例、二十一病区1例、二十三病区1例。

表十四 路径科室临床路径完成情况

路径科室 二病区 三病区 五病区 路径病种住院人数 227 17

入径人次 34 10

完成人次 入径率（%）完成率（%）20 9

7.4 15 58.8

58.8 90

路径科室 六病区 七病区 八病区 九病区 十病区 十一病区 十二病区 十三病区 十五病区 十六病区 十七病区 十八病区 二十病区 二十一病区 二十二病区 二十三病区 合计 路径病种住院人数 3 10 16 5 14 27 1 3 4 2 8 8 98 1 28 521

入径人次 13 2 7 0 2 0 13 1 2 2 2 8 2 1 1 1 103

完成人次 入径率（%）完成率（%）10 2 6 0 1 0 12 0 2 2 0 5 2 0 1 0 74

59.1 66.7 70 0 40 0 48.1 100 66.7 50 100 100 25 1 100 3.6 19.8

76.9 100 85.7 0 50 0 92.3 0 100 100 0 62.5 100 0 100 0 71.8

表十五 路径病种与完成例数排序

路径病种

自然临产阴道分娩 子宫平滑肌瘤 支气管扩张症

完成例数 16 9 6

路径病种

膀胱肿瘤 输尿管结石 慢性硬膜下血肿

完成例数 2 2

路径病种

社区获得性肺炎（成人）良性前列腺增生 热性惊厥 计划性剖宫产 腹股沟疝 下肢静脉曲张 老年性白内障

完成例数 5 5 4 3 3 2

癫痫

路径病种 完成例数 2 2 1 1 1 74

短暂性脑缺血发作 胃、肠息肉 自发性气胸 髌骨骨折

特发性血小板减少性紫癜 总例数

四、护理质量考核

十月份护理部共组织了11个项目进行质量检查，其中3个质控组检查5个项目，进行了4次夜间护理质量检查，护理部进行了文件书写督查、优质护理、护理计划、传染科护理质量检查；进行了住院患者满意度测评（考核结果见表）。

主要存在问题：

护理文件书写质量：全院平均分98。漏测体温；长期医嘱单、临时医嘱单漏签名；护士签名不清；转科病人体温单无体现。

急（抢）救室护理管理质量 ：平均分98.18。护士对急救药品名称、剂量及主要药理作用不了解；抢救车电筒用后未及时归还。

消毒隔离质量：平均分98.54。病房未做到一桌一巾湿擦；消毒液使用不规范；终末处理不规范。

危重患者护理质量：平均分96.6。滴速与实际不符；健康指导、用药指导不到位；头发不洁；床单元不洁。

门急诊、高危科室：平均分96.6。皮试液未一人一用；碘伏瓶未盖严；抢救车电筒接触不良；紫外线灯管擦拭后未记录；抢救车点交本护士长点交代签名；巡视卡有空行、签名栏内签工号；无菌剪使用不规范；气切换药碘伏未待干；配液时间>3小时，签名潦草；呼吸机螺纹管集水杯未处于最低位；导尿管二道固定尿管无活动余地；产妇会阴部有干固血迹；清洗间不洁；器械橱门未关。

护理安全质量：平均分96.9。防跌倒、坠床措施不到位；床位摇柄未归位；热水瓶未入柜；输液滴速与实际不符。

夜间护理质量：平均分99.14。巡视不及时；护理文件书写不全面；护理记录单签名不清；医疗废物处理不规范；床单元不整洁；个别病区药品未按要求规范管理；分级护理巡视落实不到位；安全措施落实不到位；护士长漏周事记录。

优质护理：平均分98.79。少数科室未认真带教，带教计划未落实；少数科室新护士对病人九知道掌握不全、重病人交接不规范；部分科室治疗室管理紊乱、病房护理未落实到位；高危科室外出未更衣、换鞋子；工友工作不到位。

原因分析：

1.护士对护理文件书写重视程度不够，法律意识不强。2.护士长不重视日常管理，各项制度未按要求落实到位。3.护士工作不认真、缺乏责任心，安全意识薄弱。4.护士长和护理部绩效考核力度不够，未与奖惩挂钩。整改措施：

1.加强护理文件书写培训同时提高护士认识，引起重视；提高护士法律意识，加强责任心。

2.护士长要注意细节管理，科室组织新质量标准学习，加强护士安全教育及规范化培训，并加强检查督促。职责分清落实到人，加大考核力度并与奖惩挂钩。

3.护理部定期不定期督查整改效果。

表十六

护理质量考核结果

科室 手术室 六病区 二病区 三病区 八病区

得分 93 92 91 90 90

科室 七病区 十四病区 十五病区 二十二病区 急诊科

得分 87 86 86 86 85

科室 十一病区 十二病区 十三病区 十七病区 二十病区 二十一病区 五病区

得分 90 90 89 88 88 88 87

科室 十九病区 九病区 二十三病区

ICU 十病区 十六病区 十八病区

得分 85 84 84 83 83 83 81

五、医疗安全讲评

十月份共接到医疗纠纷1起：

一孕妇于10月10日晚在本院产科顺产一婴儿，两天后患儿出现发热伴脐部渗液，考虑脐带感染转入儿科诊治。患儿家属认为脐带感染系接生时消毒不严导致，后联系了产科xx主任与患方解释后，患方表示理解。

报：院领导

发：各职能科室、各临床医技科室

主办：创建办、医务科 联系电话：

第五篇：关于对全市医疗质量和医疗安全检查情况的通报

关于对全市医疗质量和医疗安全检查情况的通报

各区县卫生局、高新区卫生处，市属医疗单位、市管医院，各有关医疗单位：

为认真贯彻全国、全省医院管理年和医疗质量管理效益年会议精神，落实2006年全市医院管理和医疗质量管理效益年活动方案，进一步加强医院管理，提高医疗质量，保障人民群众就医安全，7月18日—8月9日，市卫生局抽调医疗、护理、感染、药剂、检验、管理等专业专家60余名，分七个组，采取听汇报、实地查看和现场反馈等办法，对全市85处区县以上医疗机构和民营医院进行了检查。现将检查情况通报如下：

一、基本情况

今年全国、全省医院管理年和医疗质量管理效益年活动会议召开后，各级卫生行政部门及医疗单位重视，在总结近几年开展医疗质量管理效益年活动经验的基础上，认真分析存在的问题和不足，研究制订了2006年医院管理年和医疗质量管理效益年活动方案，进一步突出重点，强化措施，落实任务，取得了阶段性成效。

（一）严格准入，医疗行为不断规范。各医疗单位认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及《护士管理办法》等卫生管理法律、法规，严格医务人员及医疗服务要素的准入，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目，提供与其功能任务相适应、能力可及的医疗服务。医护人员持证上岗，依法执业，积极开展法律法规学习和“三基三严”训练，落实岗位培训和继续医学教育。市第四人民医院每月组织两次业务学习，科室每两周组织一次专题讲座，每年进行两次考核，并将考核成绩记入个人档案，强化了医务人员的质量意识和依法执业意识。

（二）加强医院管理，提高医疗质量。各医疗单位认真执行诊疗护理常规和技术操作规程，严格落实首诊医师负责制、三级医师查房制、疑难、危重、死亡病人讨论制、术前讨论制、知情同意制、病历书写制、医师会诊制等各项医疗规章制度。市中心医院细化医师会诊制度，分别制定了《上级来院会诊制度》、《本院医师外出会诊制度》、《本院科室之间会诊制度》。市妇幼保健院编写了《病历书写指导手册》、《医疗质量管理核心制度医师必读》，人手一册。淄矿集团中心医院严格医疗质量管理，实行医疗质量责任追究制度，严肃追究责任人责任，上半年医院共接待病人来信来访20起，处理医患纠纷7起，全院有33人被处罚，1人免职，3人高职低聘，1人辞退，共罚款42850元。许多医院把医疗文书当作提高医疗质量和防范医患纠纷的重要内容来抓，普遍实行了组、科、院三级质控，积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控。二级以上医疗单位普遍开展临床实验室室内质量控制和实验室室间质量评价工作，认真执行《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》的规定，临床用血科学合理。院感质控措施到位，消毒、灭菌、隔离与医疗废物处置基本符合标准要求。

（三）加强医患沟通，防范医疗事故的发生。各医疗机构建立健全医患沟通制度，采取多种方式加强与病人的交流，耐心细致地向病人交待或解释病情。临淄区人民医院充分尊重病人的知情权和选择权，实行病人入院后谈话和病历中现病史部分病人印证签字制度。市中心医院结合工作实际制定了26种知情同意书和医疗纠纷三级预警方案，对加强医患沟通，防范医患纠纷起到了良好作用。桓台县人民医院牢固树立“为医先做人，诚信是根本”的服务理念，实施了末位淘汰制和末位告诫制，每季度开展一次住院、门诊病人满意度调查。各医疗单位普遍建立了投诉处理机制，公布投诉电话，实行导医服务和首问、首诊负责制，规范服务用语，杜绝生、冷、硬、顶、推现象，让病人在就诊过程中，遇事有人问，事事有人管。

（四）简化服务流程，方便群众就医。各医疗单位调整科室布局，简化或合并划价、收费、取药、检查等环节，增加服务窗口，开展就诊流程指导，增加专家门诊数量，缩短病人等候时间。科室标识规范、清楚、醒目，门诊大厅普遍设立了显示屏和导医咨询台，配备饮水、电话、轮椅等服务设施，及时为病人提供信息指导和就医服务。市第一医院为方便病人就医实行了“一卡通”，由原先的挂号、划价、交费、取药四个环节变为“购卡、取药”两个环节，深受群众欢迎。

（五）麻醉药品和精神药品管理趋于规范化。各医疗单位认真贯彻执行《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》，成立药事管理委员会，定期研究分析临床用药情况，指导临床科学用药，基本做到了合理用药、规范用药、合法用药。麻醉药品实行“五专”管理，各种帐册登记项目齐全，帐物相符，记录完整认真，保证了麻醉药品和精神药品的管理使用安全。

二、存在的主要问题

（一）医疗管理方面：

1、少数医疗单位医疗规章制度不够健全，部分规章制度陈旧老化，未能及时按照新的医疗卫生法律法规修定和完善，特别是医师外出会诊制度、患者入院知情同意制度、医学诊断证明书出具管理规定等存在不签署、手续不完备、登记不全现象。

2、医师交接班制度执行不严，个别医疗单位无医师交接班本或交接班记录不及时。疑难、危重、死亡病例讨论制度坚持不够好，有的未经讨论或经讨论但无记录。

3、部分医疗单位诊疗科目设置不规范，依法执业意识淡薄，超范围执业、执业助理医师独立执业及聘任非卫生技术人员行医等现象仍然存在。

（二）医疗文书方面：

1、部分医疗单位病历中缺入院知情同意书。对死亡患者，多数医院缺少尸解或拒绝尸解知情同意书，未履行告知义务。

2、三级医师查房记录不完整，个别医疗单位三级医师查房制度落实不到位，病人入院到出院由一名医师全程负责。

3、少数病历存在手术记录人非手术者，或第一助手书写后手术者不签名等现象。

（三）麻醉药品管理使用方面：

1、部分医疗机构麻醉药品管理不到位，对各病房（区）存储麻醉药品数量未建立帐目。

2、采购药品规格不全，如杜冷丁只购100mg/支，无50mg/支剂型，不便于病人使用和药品管理。

3、个别医院麻醉药品处方超极量，处方书写及设置不规范，无诊断及下划线。

（四）医院感染方面：

1、医院感染管理组织不健全，专职人员未按规定配备，工作落实不到位。

2、个别医院胃镜室、口腔科布局不合理，诊室、清洗、消毒合于一室，清洗消毒不规范，内镜清洗设备配置不全。

3、一次性无菌用品管理不规范，缺少有效监督登记制度。

4、医疗废物处置不规范，制度不健全，标示不清，登记不全。

（五）临床实验室管理方面：

1、部分医院实验室分散设置，不符合卫生部《医疗机构临床实验室管理办法》的规定。

2、实验室专业操作欠规范，有待进一步系统化、规范化。

3、实验室登记记录不全，部分医院无质量控制措施，室内质控未开展。

三、下一步工作要求

（一）各医疗单位要认真学习贯彻全国、全省医院管理年、医疗质量管理效益年活动会议精神，进一步突出重点，强化措施，落实各项活动任务。要严格按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及《护士管理办法》的规定和要求，规范诊疗科目名称，按时完成医疗机构校验、执业医师考核及护士执业注册等工作，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目开展诊疗活动，确保医疗机构及医务人员执业规范，合法有效。

（二）加强医疗质量管理，防范医疗事故的发生。各医疗单位要认真贯彻《山东省医疗护理文书书写规范》，认真执行诊疗护理常规及技术操作规程，严格落实首诊医师负责制、三级医师查房制、术前及死亡、疑难危重病例讨论制、知情同意制等医院管理核心制度。加强医师外出会诊、医学诊断证明出具的管理，建立相应的规章制度及审查登记制度。严格病人外出管理，取消病人外出请假制度，实行入院告知。加强住院病历的管理和质量控制，进一步健全和完善知情同意制度，积极履行诊疗告知义务，对死亡病例要签署尸解或拒绝尸解知情同意书。严格执行交接班制度，对重点病人和有医患纠纷苗头的病例要采取医师、科室、医院三级预警制度，防范医疗事故的发生。

（三）加强麻醉药品和精神药品的管理使用和医院感染控制工作。各医疗单位要从麻醉药品和精神药品的采购—验收—储存—发放—调配—使用等各个环节，进一步加强管理，建立专用帐册和登记簿，认真做好麻醉药品和精神药品的使用、回收及销毁登记记录，严控药品流失，保证药品质量和使用安全。严格按照《医疗废物管理条例》及《医院感染管理规范》要求，配备专兼职人员，认真做好医院感染控制工作。认真贯彻《医疗机构临床实验室管理办法》，实验室要集中设置，统一管理，积极开展实验室质控及岗位人员培训工作，提高临床检验技术水平。

（四）各级卫生行政部门，要进一步加大对医疗机构的监督检查力度，定期不定期的组织专家对各医疗机构的执业行为、医疗质量和医疗安全进行监督检查，对检查中发现的问题和不足，制发督办单，限期进行整改。要严格医疗服务要素的审核和准入，严厉打击无证行医、非法行医、超范围执业、执业助理医师独立执业、聘任非卫生技术人员行医等违法违规行为，确保医疗质量和人民群众就医安全。

二00六年八月二十八日

关于对全市医疗质量和医疗安全

检查情况的通报

各区县卫生局、高新区地事局，市属医疗单位、市管医院，各有关医疗单位：

为认真落实全国、全省医院管理年和医疗质量管理效益年等工作任务，进一步加强医院管理，规范医疗行为，提高医疗质量，保障人民就医安全，7月14日—8月21日，市卫生局抽调医疗、护理、感染、药剂、血液、管理、放射防护等专业专家，依据《2009年全市医疗质量安全及医疗机构校验检查考核实施细则》要求，采取听汇报、跟随交接班、查阅资料、实地查看、现场考核等办法，对全市75处（其中省厅注册8处、市局注册67处）医疗机构医疗质量和医疗安全进行了督导检查。现将有关情况通报如下：

一、基本情况

各级卫生行政部门及医疗单位按照省卫生厅的统一部署和要求，将医疗机构规范整顿与继续开展医院管理年和医疗质量管理效益年活动有机地结合起来，将“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动与深入开展“两好一满意”活动有机结合起来，在总结近几年开展医院管理年和医疗质量管理效益年活动经验的基础上，认真分析存在的问题和不足，突出重点，强化措施，落实任务，持续提高医疗护理质量和技术水平，医院管理工作取得了明显成效。

（一）严格依法执业，医疗行为逐步规范。各医疗单位认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》及《护士条例》等卫生管理法律、法规，严格医务人员及医疗服务要素的准入，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目开展诊疗活动，医护人员持证上岗，依法执业，无对外出租、承包科室及聘用非卫生技术人员行医等违法违规行为。各医疗单位加强医疗安全教育，提高质量责任意识，积极开展法律法规学习活动，落实岗位培训和继续医学教育。市中心医院、市第一医院分别请北京大学著名法学专家孙东东教授对全院职工进行《医疗纠纷的防范与处理》专题讲座，并在全院范围内召开医患纠纷原因分析会，讨论各科室管理中存在的问题与隐患，制定整改措施，增强了医院依法办院和职工依法行医的责任意识和主动意识。

（二）加强医院管理，医疗质量持续改进。各医疗单位严格执行诊疗护理常规和技术操作规程，在强化核心制度落实的基础上，注重医疗质量的提高和持续改进，普遍健全完善了医疗质量管理控制体系、考核评价体系及激励约束机制，实行院、科、组三级医疗质量管理责任制，将检查、监督关口前移，院级质控组织定期进行督导检查，深入到临床一线及时发现、解决医疗工作中存在的问题和隐患，并通过当面指出和质量简报的形式进行反馈及整改。多数医院把医疗文书当作控制医疗质量和防范医疗纠纷的重要环节来抓，积极开展病历质量检查和评比活动，病历质量和运行得到了有效监控，医疗质量显著提高。齐鲁石化医院集团中心医院等医疗机构每月出版一期医疗质量《简报》，对各科室质量管理和运行情况进行分析，查找缺陷，分析原因，制定整改措施，严把医疗质量安全关。市妇幼保健院印发了《全面质量管理与持续改进实施方案》，制定了《危、急重症病人住院管理流程》、《住院病人管理流程》、《手术病人管理流程》等，使各项医疗工作制度化、规范化。

（三）强化“三基”训练，业务水平不断提升。今年我局会同市总工会、团市委在全市范围内开展了医疗急救技能大赛活动，通过岗位练兵和比武竞赛，全面提高了广大医务工作者的业务理论水平和技术操作能力。各医疗单位以强化“三基三严”训练为突破口，以提高医疗质量为重点，以提升诊疗水平让群众满意为目标，积极开展岗位练兵比武活动，加强医院内涵建设，夯实医务人员基本功底，全面提高医务人员业务素质和诊疗技术水平。多数医疗单位制定了详细的学习培训计划，通过业务专题讲座、技能操作考核、急救技术比武、理论知识竞赛等有效手段，调动了医务人员学习积极性，营造了学知识、学技术、练本领的浓厚学习氛围，规范了各项医疗操作规程，提升了诊疗技术水平。市妇幼保健院组织全院300余名医务人员到山东万杰医学院进行“三基”考核，取得了满意效果，并得到考核专家组一致好评。

（四）创建示范科室，责任意识日益增强。按照医院管理年和“两好一满意”活动有关要求，各医疗机构积极开展“医疗质量示范科室”创建活动，认真落实医疗核心制度，规范质量管理关键流程，把医疗质量管理目标层层分解，责任到人，建立医疗服务质量可追溯制度，实行质量责任追究制度，科主任、护士长作为科室医疗质量管理第一责任人，质量安全意识、科学管理意识和工作责任意识逐渐增强，在规章制度落实、工作流程规范等方面发挥了十分重要的作用。淄博市中心医院在重点落实14项核心医疗制度的基础上，又制定了危急值报告制度、医疗纠纷通报制度、不良行为记录制度等，对职工不良行为记录在案，与职称晋升、选拔提干、评优树先等挂钩，对医疗纠纷及投诉情况每月通报一次，公布责任科室和当事人，起到了良好的教育和警示作用。

（五）注重院感控制，医疗安全得以保障。各医疗单位严格执行《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》等法律法规，建立健全了院感质控组织，配备医院感染管理专（兼）职人员，实行了三级管理网络，认真落实医院感染管理制度、消毒技术操作规范和工作标准，医疗废物按规定分类收集并进行交接记录，有效预防和控制了院内交叉感染。多数医院结合本单位实际，制定了突发感染性事件、新发传染病、意外事故等应急预案，严格落实院内感染控制措施和工作流程，加强对供应室、手术室、内镜室、血液透析室、重症监护室、新生儿室、口腔科等重点科室、重点部位医院感染控制，消毒、灭菌、隔离与医疗废物处置基本符合标准要求。市第一医院建立了1000余平方米的静脉用药调配中心，达到了三级净化标准，全程信息化监控，实现了医院药学由药品供应保障型向技术服务型的转变，避免了院内交叉感染，减少了输液反应，保障了医疗安全。

（六）抓好重点环节，医院工作齐头并进。各医疗机构严格执行《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，二级以上医疗单位均成立了输血管理委员会或领导小组，组建了输血科（血库），实行了专人管理，组织临床相关人员进行合理用血、安全用血、规范用血培训，考试合格者以文件形式授予临床输血处方权。认真贯彻执行《麻醉药品和精神药品管理条例》，管理组织健全，职责任务明确，麻醉药品“五专”管理到位，各种帐册登记项目齐全，帐物相符，无过期药品，记录完整认真，保证了麻醉药品和精神药品管理使用安全。加强放射工作管理，按照《放射诊疗管理规定》和《放射工作人员职业健康管理办法》等法律法规，健全完善加强放射工作管理制度及放射事件应急预案，配备放射防护用品，工作场所各种警示标志齐全，大型设备诊断操作人员参加上岗培训并持证上岗。各医疗单位高度重视手足口病和甲型H1N1流感防控工作，建立健全防控工作领导小组，成立医疗救治、疫情监测等专家组，制定了应急预案，专门设立了发热门诊、发热疱疹门诊和隔离留观室，建立了预检分诊处，并对医护人员进行全员业务培训，做好医疗救治设备、药品、消毒物资、防护用品等储备，确保各项防控措施落实到位。

（七）落实帮扶任务，卫生强基工程有序开展。各医疗单位针对接受帮扶单位的实际需求，制定了切实可行的帮扶计划，签订了《对口帮扶协议书》，通过派出高年资医师驻点服务、免费培训基层卫生技术人员、资金与设备的支持等，把帮扶措施落到实处，促进了基层卫生事业的发展。市中心医院依据市卫生局《关于在全市卫生系统实施“卫生强基工程”的意见》（淄卫字[2009]144号）精神要求，选派三名高级职称医师到高青县人民医院开展帮扶工作，在高青县人民医院开设了专家门诊，帮助高青县人民医院的相关科室制定三年发展计划，做到帮扶工作有计划、有目标，每月开展10余台手术，尤其是实施了髋关节置换手术和脊柱骨折、椎体滑脱手术，填补了高青县人民医院的空白，真正给高青人民带来了实惠，得到了高青县领导和医院领导的肯定和赞扬，并在《高青工作》和《淄博晚报》作了相关报道。

二、存在的主要问题

（一）医院管理方面。一是部分医疗单位规章制度虽健全，但落实不够到位，有的规章制度陈旧老化，未能及时按照新的医疗卫生法律法规修改完善。二是部分医疗单位诊疗科目设置命名不规范，个别临床科室未经登记注册擅自设置。三是部分医师依法执业意识淡薄，存在超范围执业、执业助理医师单独执业等现象。四是个别医疗单位发热（疱疹）门诊设置不规范，预检分诊落实不够到位，存在院内交叉感染的隐患。

（二）医疗质量方面。一是部分医疗单位科室质管组织流于形式，质控职责落实不够到位，活动开展不及时，记录不全，缺少持续改进措施。二是部分医疗单位交接班记录书写简单、内容空洞，不能反映出值班人员对病情的观察、分析、判断和处理的综合水平。三是电子打印病历出现的漏洞较多，复制黏贴造成的错误较突出，电子病历不能实时打印签字等，不符合医疗文书书写规范要求。四是部分医疗单位医患沟通制度落实不够到位，患者知情同意书特别是授权委托书签署不及时、不规范。

（三）护理管理方面。一是护理人员配置不足，特别是二级以上综合医院，临床护士与病床之比达不到0.4：1的最低配置标准。二是护理不良事件上报管理措施落实不够到位，不能确保护理质量的持续改进。三是抢救药品用后未做到及补充，特殊药品未做到单独存放。四是床边护理交接重点不突出，护理病情观察记录欠全面、及时，不能体现护理的内涵。

（四）感染控制方面。一是部分医疗单位医院感染知识培训措施落实不到位，手卫生设施欠完善，清洗消毒不够规范。二是部分医疗机构供应室、手术室、血液透析室、新生儿室布局不合理，分区不明确，流程不规范，院内感染质控措施及耐药菌株监测、生物监测落实不到位。三是部分医疗机构医疗废物处置不规范，标示不清，登记不全。

（五）麻醉药品管理。一是部分医疗单位麻醉药品、第一类精神药品专项检查制度不完善，内容陈旧，检查流于形式，有的甚至没有检查记录。二是个别医疗单位专用账册不健全，空安瓿不按有关规定进行登记，回收的麻醉药品、第一类精神药品未放入保险柜按照“五专”进行管理。三是麻醉药品、第一类精神药品处方书写不规范，存在个别医师处方正文书写涂改不签字、临床诊断书写潦草及使用代号、医师和药剂人员签字潦草等现象。

（六）血液管理方面。一是个别医院输血管理委员会成立不及时，管理制度不健全,无专人负责输血，管理力度不够。二是输血指征把握不严，存在输营养血浆、以浆代替白蛋白等现象。三是输血科用房面积达不到标准要求，妨碍了科室新业务、新技术的开展，检验设备陈旧、更新不及时，不能保证临床用血安全。

三、下一步工作要求

（一）各级卫生行政部门和医疗单位要认真贯彻《医疗机构管理条例》、《执业医师法》和《护士条例》等卫生管理法律法规，以医疗机构校验为契机，进一步规范医疗机构名称、类别、诊疗科目，严格按照《医疗机构执业许可证》核准的诊疗科目开展诊疗活动，按时完成医疗机构校验、医务人员执业注册和考核等工作，确保医疗机构及医务人员执业规范，合法有效。

（二）各医疗单位要继续深入贯彻卫生部《2008年-2009年“以病人为中心”医疗安全百日专项检查活动方案》，紧紧围绕方案确定的十项工作重点，落实医疗安全监督、分析、评价、改进工作，进一步加强“三基三严”训练，严格落实医疗核心制度,规范执行诊疗护理常规及技术操作规程，加强住院病历的管理和质量控制，健全完善医疗纠纷防范和处置机制，对重点病人和有医患纠纷苗头的病例要采取医师、科室、医院三级预警制度，防范医疗事故的发生。同时,依据《医师定期考核管理办法》和《医务人员医德考评实施细则》，做好医师定期考核和医德考评工作，加强医务人员医德医风建设,全面提升医务人员的整体素质。

（三）各医疗单位要加强医院感染控制工作，严格按照《医院感染管理办法》、《消毒技术规范》和《医疗废物管理条例》等要求，配备专兼职人员负责院内感染控制工作，加强医务人员感染知识培训，健全完善手卫生设施，落实各项医院感染控制措施，杜绝院内交叉感染的发生。认真贯彻《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规，进一步加强麻醉药品和第一类精神药品的使用管理，健全完善临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良反应与药害事件等监测和报告，规范临床医师用药行为。

（四）各区县卫生局要进一步加大监管力度，定期组织专家对辖区内各医疗机构的执业行为、医疗质量和医疗安全进行监督检查，对检查中发现的问题和不足，责令限期整改，严厉打击无证行医、非法行医、超范围执业、执业助理医师独立执业、聘任非卫生技术人员行医、未经审批擅自发布医疗广告等违法违规行为，确保医疗质量和人民群众就医安全。各医疗单位要按照《淄博市医疗机构医疗质量安全检查督办单》要求，举一反三，认真整改，并于9月30日前将整改情况书面报市卫生局医政科，我局将适时组织人员对各单位整改落实情况进行回查。

附：淄博市医疗机构医疗质量安全检查督办单

二〇〇九年八月二十三日