医疗质量督导检查工作汇报（精选5篇）

第一篇：医疗质量督导检查工作汇报

医疗质量督导检查工作汇报

篇一：2015年度医疗质量检查自查汇报材料

2015年度医疗质量安全检查

汇报材料

二零一五年八月

医疗质量安全检查汇报材料

2015年以来，东方医院继续坚持“以人为本，服务公司，奉献社会”的办院宗旨，不断改进提升医院管理质量和服务质量，注重培养员工优质服务意识、安全质量意识，强化措施的落实效果。医院工作平稳推进，没有出现医疗差错事故。

一、医疗质量管理方面

通过强化核心制度的落实，及时进行督导，医院的整体医疗质量不断提升。

1、重点科室完善预警机制，建立了不良事件管理制度，同时完善知情同意制度、手术安全核查制度、术前讨论制度、重大手术审批制度等，有效降低手术风险，保证病人安全。各科室能够认真执行并落实危重病人报告制度、请会诊制度等核心制度。

主管领导定期参加科室交班和业务查房,严格交接班制度的落实，对危重、疑难及新入院患者进行重点交接，规范交接登记书写行为。并帮助协调和解决存在问题。

2、严格执行病历书写相关制度，实行两级质控管理，医院每月至少两次到科室对运行病历进行检查，发现问题及时通报科主任和主管医生进行整改。科主任和质控科对每一份出院病历按照《病历书写规范》认真检查打分，对存在问题的病历返回医生，由本人重写。医院每月不定期随机到病案室抽取出院病历抽查病历质量，进行评估。

对病历质量管控较好的科室和个人给予表彰，对存在的问题进行通报，对个别存在重大缺陷的病历予以批评并给予经济处罚。

3、结合医院工作特点，有针对性地对医务人员进行业务培训。上半年对医务人员进行了新版心肺复苏术、气管插管术、心脏除颤术等急救操作和理论的培训及考核，合格率达到100%；医务科护理部共同到科室组织现场急救演练，锻炼医护应急反应能力。

4、医院现完成临床路径管理病种10个。对入径科室人员进行了培训，督促并检查科室入组情况、分析出现的问题，及时进行归纳总结。

二、护理工作方面：

1、调整了优质护理服务领导小组，加大了后勤部门和辅助科室对护理工作的支持和保障。

健全并更新了护理管理制度、护理常规、服务规范和标准；在开展优护工作中，实行扁平化的护理管理组织体系，各级护理管理岗位有岗位说明，做到职责明确；制定了《护理人员人力资源紧急调配方案》，合理动态的调配护理人力资源，保障了护理质量和安全；在护理持续改进方面制定了全院护理质量控制目标及各项护理质量标准，并定期检查实施情况，定期讨论整改措施。

在保证患者医疗安全方面：使用了《四项护理风险评估量表》，制定了多项安全防范措施，像《医嘱查对制度与处理流程》、《输血标本采集和送检操作流程》、《患者身份识别管理制度》、《院内预防跌倒、坠床的护理措施》等，并实行了非惩罚性护理安全（不

篇二：医疗质量管理检查汇报

关于医疗质量检查中存在的问题整改情况汇报

市卫生局：

根据市卫生局在2014年度医疗质量管理检查中发现的问题，我院为了加强医疗、护理质量控制管理，提升医疗、护理工作和服务水平，确保医疗安全，针对2014年医疗质量管理专项检查中发现的问题，特制定以下整改措施：

一、临床医疗、医技整改措施：

1、要求各临床科室组织医护人员认真学习16项医疗核心制度，各级各类医护人员切实掌握落实核心制度。

2、影像、功能、检验室，工作人员严格执行各项管理制度，医疗仪器要有专人负责保管、维修，并有完整的记录。

3、检验科积极创造条件做好室内、室间质控工作。

4制定、完善各项医疗管理制度，如医疗意外防范措施，医疗纠纷防范预案及处理预案，麻醉意外防范预案及技术操作规范，以确保医疗安全，严防医疗差错、事故的发生。

二、护理质量管理、院感整改措施：

1、以院、科室为单位分别成立护理质量控制小组，每周检查一次并有记录。

2、组织业务培训，人员素质培训，每月一次（护理部已制定全年培训计划），定期考核测试。

3、按照安徽省护理文书书写规定，规范护理文书书写，护士长不定期检查，并有记录。

4、按照护理程序的工作方法制定不同的护理措施，对不同病情的患者，实施相应的分级护理。

5、制定基础护理操作规程，加强培训、考核。加强检查、监督，建立健全质量监督制度，并认真组织落实。发现问题及时采取纠正措施，提高基础护理效果。

6、认真做好消毒供应的登记记录，改善洗手设施，快速手消落实到位。建立合理的手术室通道区域。

7、医疗废物暂存处，做好分类标识，规范利器盒的使用。骨科医院

2015年3月2日

篇三：2014年度医疗安全质量督查总结

2014年度医疗安全质量督查总结2014年我院医疗质量督查工作在医院统一安排下，从医疗安全保障措施入手，从医疗核心制度落实查起，抓住医疗关键环节，查寻安全漏洞和隐患，制订改进措施，追踪督导落实。现就2014年度医疗质量检查情况通报如下：

一、一般资料

1.医疗文书书写：2014年元月至12月全院共抽查病历5688份。其中：运行病历1953份，出科病历3735份。对存在问题的1535份运行病历，现场予以修改。对有缺陷的1853份出科病历，返回重新修改打印了约2200多页。

2.不良事件报告：2014年元月至12月共接收不良事件71件，其中：一级不良事件1例，二级不良事件4例，三级不良事件42例，四级不良事件23例。涉及护理方面52例，医疗方面14例，医技方面2例，其它不良事件4例。对71件不良事件其中5例经医患协商、厅外调解，予以赔偿。其余通过制定整改措施，停岗停薪、整顿通报，经济追究方式进行处理。

3.医疗质量自查：参与质量自查的临床科室11个，医技科室3个。元月至12月份14个自查科室如期进行了自查工作，医院两次组织职能科室对科室自查情况进行督查，对存在问题予以通报。

4.安全隐患报告：2014年6月开展安全隐患报告工作以来，截止12月底，新生儿科报告3例，保卫科报告1例。对报告的隐患逐一落实改进。

5.处方书写质量：2014年元月至12月份，每月抽查门诊处方100张，全年共抽查处方1200张，合格处方1008张，合格率84％。不合格处方192张，其中：不规范处方185张，不适宜处方4张,超常处方3张。对处方存在问题进行通报。

二、存在问题

（一）病历书写方面

1.病历书写重要性认识有待加强。极个别医务人员对新的病历书写规定不清楚，满足现状，仍然停留在省卫生厅原印编的病历书写手册上，使部分病历书写不符合新印发的《医疗机构病历管理规定》中有关要求。

2.病历书写态度有待端正。有的医生对病历在诊疗活动中重要性认识淡漠，病史采集不全面，书写病历应付差事，随心所欲，随意拷贝粘贴，病史描述极为散乱，查体记录基本相同。患者姓名张冠李戴，性别时男时女，年龄时大时小，病变部位时左时右，手术部位与手术记录部位自相矛盾。

3.病历书写内涵质量有待提高。极个别年轻医生语言文字功底较差，语句不通顺，用语不精练、用词不确切。病史特点特征、诱发因素、治疗经过、病情转归描记不清。有的疾病诊断与病史、检查结果不相符，诊断名称运用不正确，医生诊断依据不充分。

4.直接拷贝入院记录或拷贝其他患者病历现象极

为普遍。有的年轻医生不及时修改拷贝的病历致使病情、时间记录颠三倒四；患者姓名、年龄、性别、手术史、孕产史记录前后自相矛盾；病情记录用词用语基本雷同，危重程度难以判断；提前记录病情、填写出院结论现象时有发生。

5.个别医生病历书写不及时，在督查中发现极个别危重病人的入院记录、首次病程未在法定时限内完成；个别新入院（或术后）病人，三日病程记录未按规定时间记录；手术安全核查表格填写有漏项，术后病情、有创检查、治疗记录不及时。

6.三级查房履行不到位。一是个别住院医师查房当日进行的辅助检查、医嘱修改、病情变化未记录，辅助检查结果未分析；二是主治医师查房缺少病史、体征的补充，诊断及鉴别诊断分析，会诊、转院、转科及治疗效果的分析；三是主任（副主任）医师、科主任查房，缺少病因及病情的分析，补充的诊疗计划记录。

7.会诊制度落实亟待重视。有的会诊申请单内容填写过于简单，要求会诊目的不明确。会诊医生会诊后填写的意见模棱两可，该结论不结论，该转科转院不及时转科转院，延误最佳诊疗时机。

8.疑难危重、术前、死亡讨论制度的落实亟待加强。一是对疑难危重病人界定认识不足，讨论不及时，没有形成完整的讨论资料；二是个别重大、疑难、新

开展手术术前讨论组织不严密，讨论不认真，分级手术制度落实不到位，审核把关不严。三是极个别死亡病例讨论未在规定时间内完成，死亡原因分析不透彻，讨论结论记录不详细。

9.患者告知知情不到位。一是个别特检、特治（胃镜、组织活检、大型检查、贵重药品、临床输血、化疗等）未履行知情同意书签字。二是制式型告知谈话（手术前、麻醉前、特殊告知等）选项勾签不准确，错勾、漏勾现象较为多见，应增添谈话内容而未增添，有的谈话记录无患者或医生签名。

10.危重病人管理亟待加强。极个别医务人员对危重病人病情观察不详细、病情估计不足，应告病危未告知，应病签发危通知书未签发，极个别无医生患者的签名，抢救记录过于简单，不能准确反应危重患者的救治经过。

（二）处方书写方面

1.处方书写字迹潦草，开写药品名称，用法用量，医生签名不易辩认。

2.处方前记项目填写有缺项，尤其是填写的临床诊断与处方用药不相符合，开具药品不对症，无高血压诊断开写降血压药；无糖尿病开写降糖药；非感染性疾病确在大量使用抗菌药物等等。

3.药品名称、规格、剂量、剂型、用法、用量错误，超剂量、超范围、超说明书用药现象仍有发生。

4.处方审核把关不严，处方修改后未签名，用法、用量不准确未更正，不适宜处方未修改，超常处方未拒付。

（三）不良事件方面

1.医疗安全风险评估不到位。缺乏分析判断，病情把握不准确，临床观察不详细，医疗处臵措施不到位。

2.安全意识缺乏，责任意识不强。随意扩大诊疗范围，跨科收治现象屡有发生。

3.查对环节有漏洞，程序不规范，制度执行老一套，身份确认方式单一，制度落实不够认真，查对有漏项。

4.患者术前知情告知不到位，告知内容不详细、不全面、不准确，记录不完整。

三、原因分析

1.法律意识淡漠，自我保护意识不强，心存侥幸，应付差事，敷衍了事，怕吃苦，“懒”字当头，不进取。

2.责任、担当、敬业、质量意识不强，自以为是，不追求完美，有章不循，有规不遵。

3.医疗核心制度执行不到位。病历书写不及时，三级医师查房走形式，查对制度，危重病人交接留于书面，医患沟通技巧不到位，会诊、讨论制度落的不实。

第二篇：督导检查工作汇报

新泰市教育督导检查

学校工作汇报

谷里镇南王联小

2017.2一、学校现状分析

南王联小目前有十个教学班，在校生370多名，教学设施齐全，2013年通过泰安市规范化学校验收。在上级领导的正确指引和全体教职工的共同努力下，学校上各项工作取得了一些进步，特别是教学成绩两个学期均取得了全镇第一名的好成绩，全年单位总评在全镇位于上游。

二、工作思路及要点

针对上学校教学成绩整体突出，个别学科滞后。学校领导班子管理效能不强，教师教科研气氛不够热烈，学生整体素质不高等现状。学校领导班子通过反思过去认真分析，确立了本工作要点如下：

（一）牢固树立质量意识。

1、摸清底子，明确目标

针对个别班级学科之间不平衡，同年级之间个别班级差距较大。学校教导处进行了认真分析，及时召开了各年级总结分析会，认真查摆问题，与每位教师签订教学目标，确保我校教学成绩稳居居全镇前列。

2、夯实教学过程管理

学校进一步完善以教导主任和低教、高教两个教研组长组成的业务检查小组，严格按照教育办公室要求，落实常规检查监督，夯实教学过程管理。

3、努力提升课堂教学水平，提高课堂效率。学校继续开展循环听课，从校长到每一位任课教师，每人进行一节汇报课，并分语、数两组进行互评和自评反思，统一思想，吸收特、高效课堂反转课堂、微课堂思想，提高课堂效率。通过各学科教学论坛、中青教师结对子等活动，促进了新一代教师的相互交流和学习。

4、注重反馈矫心，严抓作业及测试

学校常规检查中，始终贯彻严抓学生作业及测试等反馈矫正环节，本次期中考试，完全按期末要求交换监场，流水阅卷，并及时进行了成绩分析，取得了较好效果。

（二）逐步实现管理科学化，提高管理效能

在上学期学校管理水平有了一定提升，领导干部干劲较大，学校各项工作能够有条不紊进行，但是管理效能不强，为了充分调动广大教师的积极性，弥补管理干部欠缺等情况，学校立足现状，提出了科室与教研组齐抓共管，相互监督，处室之间合作竞争，教研组之间各负其责。学校工作分解到各处室，各处室分解到教研组。引入中学级部管理模式，纵向、横向，协调运作，同时教研组反向监督处室工作，对处室进行考核，逐步向管理现代化迈进。

（三）立足学生全面发展，狠抓养成教育

1、建立德育管理网络，形成校长——政教处——教研组——班主任的纵向管理模式，同时逐步推行校值日及各班成立自管会横向监督，严格执行日检查——周评比——月总 结——奖惩。

2、根据学龄状况和学生认知规律，分低、中、高来确定养成教育重点。

一年级为低段，主要规范坐、立、行、走等最基本的日常行为规范为主。二、三年级的培养良好的听、说、读、写习惯为主。四、五年级培养良好的生活、作息习惯以及文明礼仪为主，通过持之以恒的教育，促进学生良好习惯的形成，为学生的终身发展奠基。

3、以丰富的学生活动为载体，促进学生健康成长，在大课间学生活动项目基础上本学期期中考试前进行了二、三年级跳绳和四、五年级跑步比赛。通过活动的开展，激发了学生的活动热情，掀起了体育锻炼的高潮，增强了学生体质。

（四）根植于传统文化，大力推进特色发展

学校以建设和美校园为总目标，以加大学生的阅读量，提高学生的书写水平和写作能力为工作落脚点，每周为三、四、五年级安排一次阅读课，以加大阅读量。通过每天午写强化学生训练。通过教师每周硬笔书写训练和每月粉笔字考核不断提升教师的书写水平。通过三、四、五年级毛笔书法课的开展在培养学生兴趣的基础上不断提高学生的书写水平。利用每周教师书法沙龙联系校外书法资源形成书法教学合力。通过手抄报评选、师生书法比赛、才艺展示等活动激 发学生的书写热情，提高书写水平，逐步创设书法特色鲜明的书香校园。

三、今后工作打算

（一）努力提升课程实施水平

1、提高课堂效率

学校目前老龄化仍然比较严重，学习能力有限，不可能大幅度提升课堂教学水平，因此立足实际，以课堂效率为突破口，讲授内容控制在时间，加大当堂练习和检测，教师必须精心准备每一节新授课，坚决杜绝水多泡倒墙，继续推行“3443”课堂教学模式，以精讲多练、高效训练为听评课的首要目标。

2、立足开足开全，大力推行硬笔书写及毛笔书法教学。在师资比较紧张的前提下，保证音、体、美课程的开设，不断改善操场环境，保证体育教学。再是通过直播室和网上资源，提高音、美教学水平，大力推进写字教学，从本学期，利用午写时间，每天15分钟进行写字强化练习，高年级开设毛笔书法，努力创建书香校园，充实班内读书角，使学生随处可读，不断提高文学素养。组织教师利用校本教研时间进行书写训练，每周必须完成一次硬笔书法作业。认真开好毛笔书法课，不断提高学生书法水平。充分利用学校资源为师生创设便利条件进行毛笔书法学习和训练。

（二）创建和美校园，培植校园文化 进一步进行校园环境的优化、美化，努力创建和美校园，根植于传统文化，以校园文化建设为抓手，促进良好校风、教风、学风的形成。

（三）努力营造教科研氛围，提升办学水平

立足学校实际，遵循学生认识规律，着眼学生双基、语文，开展低年级重阅读，高年级重写作，数学低年级重计算，高年级重推理，其他低年级重兴趣培养，高年级重能力提升等相关校本课题研究，为教育教学服务。

总之，随着办学条件的不断改善，学校管理水平、课程实施水平、以及教科研水平和特色发展都待于进一步提升，南王联小全体师生将戮力同心，不断进取，争创南王联小美好的明天。

以上汇报，不当之处，敬请各级领导批评指正。

第三篇：湟中县民营医院医疗质量督导检查结果

湟中县民营医院医疗质量督导检查结果反馈

康瑞医院

存在问题：

一、科室管理：

1、科室没有一类医疗技术目录；

2、制定核心制度14条，但执行不到位；

3、医务人员对工作职责及相关制度不熟悉，医院未定期进行培训；

4、科室未制定突发事件应急预案；

二、门诊医疗质量与持续改进

1、门诊科室缺首诊负责制

2、无门诊突发意外情况的处理预案；

3、手卫生规范未掌握；

三、病区医疗质量与持续改进；

1、未实行临床路径；

2、核心制度执行情况：

有交接班记录，内容不全面；无疑难病例讨论记录；有医患谈话表，家属签字的缺患者授权委托书，谈话内容欠规范，存在安全隐患；

3、用药不规范，抗菌药物使用时间过长；

建议：

加强管理，整理一类医疗技术目录；

加强对医务人员工作职责及相关制度的培训，制定突发事件应急预案；

加强核心制度的培训力度，所有人员要知晓并严格执行，尤其是医患沟通制定的执行要到位； 加强手卫生规范培训考核；

实行临床路径；

规范合理用药培训，尤其是抗菌药物的合理使用。

黄河源慈善医院

存在问题：

门诊医疗质量检查

1、门诊规章制度不健全

2、无门诊突发意外情况的处理预案

3、手卫生规范未掌握；

建议：

完善各项规章制度；

制定突发意外情况的处理预案；

手卫生不规范

第四篇：2016医疗管理督导检查自查报告

乌兰浩特市人民医院

医疗管理重点工作督导自查报告

2016年，我院在各级主管部门的正确领导下，围绕深化医药卫生体制改革相关工作任务，全员参与到医疗管理工作中，经广大干部职工的共同努力，我院在医疗管理工作上取得了较大的进步，有效的保障了医疗安全，切实改善了医疗服务，提高了患者满意度。现围绕医疗管理重点工作督查提纲开展全面自查，现将自查情况汇报如下：

一、积极落实医改相关工作任务，为百姓提供优质、高效、价廉的医疗卫生服务。

（一）探索建立分级诊疗制度。持续做好双向转诊工作。不断加强与基层卫生服务机构及上级医院的医疗技术协作与业务交流，提高业务技术水平，提高患者满意度，为患者提供安全、有效、便捷、经济的医疗服务。制定双向转诊实施方案，建立健全组织机构，加强双向转诊管理工作。明确双向转诊临床标准和转诊程序及转诊原则，逐步建立服务规范。2016年上班年，共接收基层医疗卫生机构10人次来我院进修学习。选派内外科共14位资深专家到基层医疗卫生机构坐诊，开展义诊、健康咨询，受益百姓约1350人次。积极实行双向转诊制度，由各基层医疗卫生机构向我院转诊患者共计970余人，向基层医疗卫生机构转诊患者115人。力争实现“小病不出村，大病不出市”。

（二）完善疾病应急救助制度。我院严格按照上级主管部门对疾病应急救助工作管理要求开展疾病应急救助工作，并成立以院长为组长的组织机构，下设医务科为专项工作协调办公室，制定相应工作制度及措施，积极解决身份不明或 无能力负担医疗费用患者的急救保障问题，各科室严格依据国家卫生计生委制定的《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》进行救治，保障各种若不及时救治可能导致身体残疾、危急生命的患者救治工作。我院2015年共救治符合疾病应急救助基金救助的患者104人，产生各项医疗费用共计玖万伍仟柒佰玖拾柒元肆角陆分（￥95797.46元）。

（三）积极推进远程医疗服务。为推动远程医疗服务持续健康发展，优化医疗资源配臵，实现优质医疗资源下沉，提高我院的医疗服务水平，我院自2015年6月份起，先后与东软熙康远程会诊中心、自治区远程医疗中心建立合作关系，通过远程信息化会诊平台，邀请知名医院知名专家为我院诊疗患者提供技术支持、远程医疗服务和远程教育。到目前为止，我院开展远程会诊10余例，远程培训5次，足不出户便可享受知名专家的专业服务，也可以让临床医护人员在本院就可以学习到上级医院先进的理念和先进知识。

二、积极改善医疗服务，全面提升医院综合服务能力。

（一）实施进一步改善医疗服务行动计划

1、制定改善医疗服务行动计划实施方案情况：按照上级要求，我院制定2015年改善医疗服务行动计划实施方案，成立了以院长为组长的“全面改善医疗服务专项行动”领导小组，多次召开会议迅速把专项工作有序推进并不断深化，提出了“提高认识、统一领导、逐级负责、层层落实”的具体要求和目标。制定并向全院职工下发了《员工岗位服务规范手册》，要求科室组织医务人员学习并在工作中自觉遵守。

2、制定改善医疗服务行动计划工作计划及落实方案和计划情况：我院制定了2015—2017工作计划，并 详细说明了每一的具体实施步骤，要求逐级负责、层层落实，哪个环节出现问题，进行问责，活动结束后如何巩固活动结果，成为医院的新常态。

3、制定2016年进一步改善医疗服务十项工作任务实施方案及落实情况：我院今年年初制定实施方案，以深化公立医院改革为契机，以巩固医院标准化建设成果为动力，牢固树立以病人为中心的服务理念，进一步强化服务意识，规范服务行为，优化服务流程，夯实发展基础，提升医院综合服务能力，使医院在激烈的医疗市场竞争中站稳脚跟，实现健康、快速发展。在全院各科室开展进一步改善医疗服务质量活动，成立领导小组、详细制定细则、实施步骤、活动要求，最后，活动结果如何运用。

4、信息报送情况：按照上级要求，我院在做好宣传、报道的同时，及时整理材料上报信息简报，截止目前共上报9篇信息简报。

5、优秀典型发掘、推广及报送情况：在院报上专题报道服务好的医务人员事迹，树立典型，起到带动作用。今年截止目前已经登载了七位医护的事迹，其中心血管内科医生张克飞的事迹被兴安日报转载；重症医学科郭蕴飞及护理部陈静的事迹在全区为行业女性点赞活动中被评为二等奖。

6、开展百日宣传活动情况：为大力开展“进一步改善医疗服务行动计划”宣传活动，今年，我院相继推出了一系列信息化便民惠民服务新举措，不断改善患者群众的看病就医体验，为了让更多的群众、患者和医疗卫生机构同行及时了解到我院开展的这些信息化便民服务，我们通过新闻媒体宣传、医院自媒体宣传、板报宣传等多种形式，进行广泛的 宣传报道。

在媒体新闻宣传方面，我院今年举行的多次与“进一步改善医疗服务行动计划”相关的大型活动，在医院自媒体宣传方面，我们及时撰写、编辑上述大型活动的新闻稿，第一时间图文编发在医院的网站、微信、《院报》等平台，让关注我院自媒体平台的职工和患者群众都及时知晓。通过医院微信发布信息，大大提升了我院的影响力。

在院内板报等宣传方面，我们每月及时更新门诊信息板报，介绍我院今年新开展的各项信息化便民服务项目，出版了“积极开展进一步改善医疗服务行动计划活动”专题板报的宣传资料。

（二）全面提升旗县级综合医院能力。

加强制度建设，确保医疗安全。严格落实《执业医师法》、《护士条例》、《医疗机构管理条例》、《医疗技术临床应用管理办法》、《处方管理办法》等相关制度，严格执行三级医师查房制度，严格执行医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程，落实各类人员岗位职责。

完善目标管理体系。制定医院目标管理考核办法，进一步完善院科两级目标责任制管理体系，搞活用人机制，医院与各科室签订《目标管理责任书》通过目标责任书，加强对科室的管理，以达到激励科室、促进医院发展的目标；完善医疗质量管理体系，以医疗质量为核心，以病案质量管理为中心强化质量意识，加强工作责任心，完善二级质控组织和质量评价体系，量化指标，严格考核，实现PDCA有效循环，实施全员全程全面质量管理。坚持以医疗质量为核心，不断强化质量意识。建立以医疗质量为核心的管理体系，建立规范的医疗秩序，培养科学严谨的医疗作风，认真落实医疗规章制度，严格按照医疗诊疗常规和操作规范从事医疗活动，培养并强化职工的医疗安全意识，法律意识和责任意识，定期组织全体职工进行相关法律知识培训，加强新入院人员的岗前培训工作，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故的发生，确保医疗安全。通过强化医疗质量，过去的五年，我院共开展215项新技术新项目。

开展主题实践活动，全面提升医疗服务质量。为进一步提升医院服务质量，有效改善人民群众就医体验，提高社会及百姓的满意度，我院今年积极推进主题实践活动，确定今年为医疗质量提升年，特制定《乌兰浩特市人民医院“医疗服务质量提升年”活动实施方案》，活动时间从2016年7月1日—2017年6月30日，力争实现以深化公立医院改革为契机，以巩固医院标准化建设成果为动力，牢固树立以病人为中心的服务理念，进一步强化服务意识，规范服务行为，优化服务流程，夯实发展基础，提升医院综合服务能力，使医院在激烈的医疗市场竞争中站稳脚跟，实现健康、快速发展。

（三）加强临床路径管理。医院高度重视临床路径及单病种工作，于2016年6月重新安装临床路径及单病种信息软件。我院根据实际情况对临床路径工作组织体系重新进行了修改，并成立了临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组，并制定了相关职责。于2016年7月1日全院21个临床科室共73个病种正式启动临床路径管理。目前，临床路径系统已经正式启用，各科室能够严格按 照临床路径工作要求开展工作。

（四）加强护理管理工作。

一是建立健全优质护理督导评价机制。我院党政领导高度重视优质护理服务工作，成立院长任优质护理服务领导小组组长，建立由多部门组成的优质护理服务组织机构，制定了优质护理服务规划、年计划和具体实施方案，定期召开各层面会议，听取优质护理服务推进和落实情况，全院动员，统一思想，有效推进优质护理各项工作有序开展；完善护理管理组织体系建设和三级护理质量控制体系，认真落实《护理垂直管理体系工作方案》，制定《护理质量考核标准和实施细则》，每月医院护理考核组、护理部依据《护理质量考核标准和实施细则》和《护理奖惩细则》运用PDCA质量管理工具，对全院护理工作进行检查、反馈、整改、追踪、评价，确保优质护理工作持续改进；我院病房护士269人，开展562张床位，床护比为1:0.47；手术室护士与手术床之比3:1；ICU护士与ICU床之比2.5:1。

二是优质护理服务覆盖范围。从2010年优质护理服务活动在我院全面开展以来，我院本着“以病人为中心、以服务为宗旨”为病人提供优质、安全、高效、满意的服务，全面为病人提供连续、全程、无缝隙的优质服务。从“送药到手、看服入口、服后再走”的亲视服药工作到成立了PICC护理管理小组、压疮护理管理小组、重症护理管理小组三个护理专项小组再到开展体现专科特色的优质护理服务，各科室护理人员集思广益，积极开展特色优质护理服务。2016年我院优质护理服务从改善就医环境，提高主动服务，优化服务流程入手，创新开展了病人在住院期间检查由外勤科全程 陪检工作，不断拓展优质服务内涵，提升患者就医感受。

三是护士岗位管理情况。贯彻落实《卫生部关于实施医院护士岗位管理的指导意见》，建立护士岗位管理，制定了《护理岗位配臵原则和标准》、《各级护理人员岗位说明书》，根据我院护理工作实际情况，合理、按需配臵护理管理岗位和临床护理岗位。根据我院护士工实际工作能力，技术水平、工作年限、职称和学历的综合能力评定层级四级即：N0级护士、N1级护士、N2级护士、N3级护士，每年结合考核结果本着“人尽其才、才尽其用”的用人机制，动态调整一次；实行护理人员绩效考核方案，根据护士的层级、实际工作量、工作难度、病人的满意度作为量化指标，不断完善护理人员分级管理模式，探索绩效管理方法，充分调动护理人员工作积极性。

（五）重点专科建设情况。我院成立临床重点专科建设领导小组，定期研究和解决科室在创建临床重点专科过程中的问题，在基础设施、人力资源、建设经费、保障措施等方面给予倾斜，保证临床重点专科建设任务如期完成。医务科协调院内有关科室做好临床重点专科的申报工作，确保提供资料的有效性和真实性，积极配合卫生行政部门做好临床重点专科的评估工作。我院2013年通过兴安盟卫生局评审的临床医学重点学科：普通外科、神经内科、超声医学；2016年筹备申报兴安盟级重点学科共计14个科室。

（六）推进儿童医疗服务改革与发展。根据盟市卫计委相关文件要求，我院在儿科医务人员培养方面加强重视，已向上级主管部门申报儿科转岗培训医生。

三、加强医院管理，确保医疗安全。

（一）积极开展“平安医院”创建工作。我院在市委、市政府和上级卫生主管部门的领导下，在有关部门的协调配合下，依据自治区卫计委、司法厅、公安厅联合印发的《关于进一步深化“平安医院”创建工作的通知》文件精神，结合医院等级评审、“三好一满意”、“优质护理服务”等活动，全面开展了平安医院创建活动。我院领导高度重视平安医院创建工作,把创建“平安医院”纳入医院整体工作目标，制定《乌兰浩特市人民医院创建“平安医院”活动方案》，不断强化医院内部治安管理，严格落实安全生产责任和岗位职责和技术操作规程，消防及安全设施齐全。制订防恐怖，防破坏，防灾害事故应急处臵预案，定期组织演练。加强重点科室、重点部门的安全管理，防止意外事故和突发事件对患者造成伤害。建立突发公共事件应急机构，应急处臵工作预案完善，信息报告与反馈程序执行严格。强化安全意识，严格依法执业，持续提高医疗质量，加强药品质量管理，保障患者用药安全。经过多年来积极的开展创建工作，医院医疗服务环境明显改善，医疗质量明显提高，安全隐患明显减少，治安防控能力显著增强，医患关系更加和谐，医院各项工作又好又快发展。

（二）医疗技术临床应用日常监管。医院各科室严格遵照《医疗技术临床应用管理办法》开展医疗技术，并符合相应医疗技术临床应用管理规范。我院具有卫生计生行政部门核准登记的相关专业诊疗科目，有与各项诊疗技术相关的辅助科室和设备，各项目负责人均具有相应资质。相关科室严格按照医疗技术临床应用管理规范开展诊疗活动，分级分类管理，建立了新技术准入制度、新技术应用监督评价制度、新技术应用风险预警机制和损害处臵与预案、医疗技术分级管理制度，并附有医学伦理委员会及其工作制度及职责。2016年，我院申请备案管理医疗技术共计15项，已经通过自治区卫生计生行政部门审批的医疗技术10项,后期按文件要求直接申请备案5项。

（三）药物临床使用管理。我院根据《乌兰浩特市人民医院2016年抗菌药物活动管理方案》，对临床医生及药学人员进行了培训，对培训考试合格的人员下发了相应的“抗菌药物处方权”及“抗菌药物处方调配权”。按照二级医院抗菌药物遴选要求，我院现有35种抗菌药物，54个品规。并对临床使用抗菌药物制定指标：住院患者抗菌药物使用强度≤40DDD值，I类切口手术预防用抗菌药物在术前0.5-1小时使用，且药物使用率≤50%，使用特殊级抗菌药物微生物送检率80%，限制级抗菌药物微生物送检率50%，非限制级抗菌药物微生物送检率30%，住院患者抗菌药物使用率≤60%，门诊患者抗菌药物使用率≤20%，急患者抗菌药物使用率≤40%等指标。及时完成“自治区抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网”的数据上报工作。制定了“乌兰浩特市人民医院辅助用药管理制度”、“辅助药物专项点评制度”、“”辅助用药的监测、评价及超常预警管理制度”，“辅助药品目录”，辅助药品实行分级管理，按照职称给与相应的处方权。毒麻及精神药品实行“三级、五专”管理，从各个环节保证毒麻药品的安全及可追溯性。毒麻药品管理人员每月对全院的毒麻药品管理、使用情况进行监测，发现问题及时整改，保证了毒麻药品规范管理和合理使用。

（四）医院感染管理工作。一是医院感染管理组织体系健全。设有医院感染管理委员会，主任由主管院长担任，委员包括医院感染管理部门、医务科、护理部、临床科室、消毒供应中心、手术室、检验科、药剂科、总务科、器械科等主要负责人。专门成立医院感染管理科，由3名医院感染管理专职人员组成，人员构成为主任医师、副主任护师、卫生管理初级师。

二是加强院感培训。医院每年选派医院感染管理科及临床相关科室成员参加内蒙古自治区医院感染管理质量控制中心培训。医院感染管理科每年组织4次医院内部感染管理知识的全员培训；组织一次对保洁员、新上岗职工的培训。培训形式多样，多以考试、讲座、现场示范等形式进行，全院各科室每季度进行一次医院感染管理知识的培训，能够做到全院参加并有记录、有课件。

三是全面落实感染管理规章制度、岗位责任。定期开展督导考核，检查各科室规章制度落实情况，发现问题及时反馈并监督整改。

四是努力做好医院感染日常监测与管理工作。每月将监测到的数据通过医院感染监测及数据直报系统进行上报。2016年监测多重耐药菌患者66 例，其中 8 例为医院感染，其余均为社区感染；医院感染病例为68 例，感染率为 0.58%；留臵导尿患者共监测1087例，插管总天数为6432 天，感染13 例，感染率为0.2 ‰；使用呼吸机患者共监测 93例，插管总天数为 428 天，发现感染病3例、感染率为0.7 ‰；中心静脉插管患者共监测124 例，插管总天数为 1139天，未发现感染病例；外科手术切口监测 311 例，其中，普外科监测192 例，妇产科监测 119例，妇产科感染1 例，感染率为0.84 %；综合ICU共监测患者 156 例，感染11例，感染率为7.05 %；脑外ICU共监测患者81 例，未发现感染病例。

（五）医疗卫生行风建设。

严格落实医疗卫生行业“九不准”。按照上级要求全面贯彻落实国家卫生计生委、国家中医药管理局《关于加强医疗卫生行风建设“九不准”的通知》，我院特制定了实施方案，成立了专项的组织机构，完善各项工作制度；认真落实岗位责任；不断改进和建立科学合理的绩效考核分配机制；严格执行药品及器械耗材采购、使用、销售管理流程；坚决按国家药品价格政策和医疗服务项目收费标准进行收费；切实做到合理检查、合理用药、合理治疗；杜绝红包、回扣、提成等不良行为；按时完成督查及考核，实施党务、院务公开；全面贯彻行业“九不准”内容及要求。

同时做好各科室的专题培训工作，做到人人知晓“九不准”内容及含义；要求全院各部门及个人自警、自省、自律，不要触碰标杆、不要破坏规矩、不要顶风违纪；要求环节以上干部及党员带头依法执业、带头廉洁自律、带头抵制各种商业贿赂；要求任何人发现任何部门违反“九不准”情形要及时制止和阻止，全院形成抵制不正之风之合力，共同坚守医德底线，实现常态化。

四、医疗质量控制工作。

一是建立完整的医疗质量控制体系建立。2016年初，我院制定并实施《乌兰浩特市人民医院质量管理考核方案及实施细则》，成立了健全的医院质量管理组织体系，院长作为医院质量管理第一责任人，担任医院质量管理委员会主任； 分管院长担任其他委员会主任，成立了11个质量与安全管理委员会与8个医院质量考核组织。各临床、医技科室设立质量管理小组，由科主任任组长，科室相关人员任组员。

二是积极开考核工作。各考核组每月深入全院各科室进行质量考核工作，对存在的问题发放反馈单，限期整改并做扣分处理，下月追踪调查整改结果，直至问题解决。实现PDCA有效循环，提高质量考核成效。每月召开一次全面质量管理月例会，向全院下发全院考核通报。在全院23个临床科室及8个医技科室分别召开科室内质控会议。科室内质控会议将“院级检查存在的问题及科室自查存在的问题”进行分析总结，14个QC小组对本科室自查结果进行汇报，将考核结果及时落实到个人，解决问题，形成有效的持续改进。三级质量管理和二级质量检查的考核体系实现了全员参与，全员控制。

总之，我院在医疗管理方面做了一些工作，取得了一定成效，但距上级的要求还有一定差距。今后，在上级卫生主管部门的正确领导下，我们将进一步更新观念，提高认识，多措并举，加强医疗管理，确保医疗安全，推动卫生事业稳步前进，为经济发展和社会稳定，做出新的更大贡献！

乌兰浩特市人民医院 二〇一六年十月二十一日

第五篇：医疗质量安全工作汇报

西安市结核病胸部肿瘤医院

医疗质量安全工作汇报

各位领导、各位专家：

大家好！

2010年以来，我院为了进一步提高医疗质量，保障医疗安全，深入贯彻卫生部2010年医院管理年活动和医疗质量万里行活动有关要求，进一步规范医疗行为，提高医疗质量和服务水平，结合医院“三甲”等级评审认真部署安排，以医疗质量安全持续改进为主线，严格落实各项管理制度，使医院的管理水平、医疗质量和服务水平有了较大的提高。针对本次医疗质量安全综合检查的内容，我院积极做好自查工作，现将具体情况汇报如下：

（一）加强病案管理

1、病案是医疗、教学和科研的重要资料，也是医疗保险、法律的重要依据。我院领导一向极其重视病案管理工作，由一名副院长分管病案工作。今年我院完善原有的病案管理机构并成立病案质量管理委员会，病案质量管理委员会的主任委员由主管副院长担任，副主任委员由质控科科长及副科长担任,各临床医技科主任及门诊部主任担任委员。病案质量管理委员会承担着制定医院病案管理制度和管理办法，调查研究病案质量管理中存在的问题，提出改进方法和具体措施，对结果进行效果评价，定期召开委员会议，分析病案质量。

2、医院设有病案室和病案阅览室。病案室配备计算机管理系统。应用计算机对ICD-10编码进行疾病与手术分类管理，建立快捷的查询系统。目前我院病案管理组人员8人，其中副高以上职称2人。病案室根据现代化病案管理的需要，设计了新的科学化管理工作流程。共分成三个专业组：⑴回收、归档组，⑵质控组，⑶编码组，负责病案各个流程工作。每个组的工作人员在进行自己工作的同时对上一个环节的工作进行质检。由主任医师和主管护师各一名负责终末病历书写质量控制。做到病案质控有记录，质控量不低于出院病人的30%，甲级病案率≥90%；24小时出院病历回收率100%；住院病案提取正确率100%；病案借阅归还率100%。

3、医院有健全的病案管理工作制度，包括病案室工作制度及岗位职责；病案管理制度；病案管理流程；病案入出库登记制度；病案借阅制度；病历书写规范及病案书写质量奖惩办法。实行院科两级病案书写质量管理。质控科定期对病历书写进行质量抽查，每月进行科室病历质量交叉检查并进行结果反馈。科室质控小组每月进行病历书写质量抽查并有记录，每月定期召开质量控制分析会，对病历中存在问题进行总结分析，制定整改措施。

（二）手术分级管理

为确保手术安全，提高手术质量，我院以等级评审为契机，进一步完善了各项手术相关制度。对照《陕西省医疗机构质量考核标准的要求》修订了手术分级制度，明确了各级医师手术范围，使我院手术分级更趋合理及规范。同时我院新制订了手术资格准入制

度，成立西安市结核病胸部肿瘤医院手术技能评审小组，实行准入和淘汰制，对手术医师实行动态管理。为了保证手术部位的正确，防止“开错刀”的发生，医院进一步制订了手术部位确认标识制度与规范、手术安全核查制度及手术安全核查表，通过以上制度的执行，进一步加强了手术安全，确保了手术质量和医疗安全。

（三）加强医院感染管理，落实各项防控措施

医院感染科与各科室签订了医院感染管理目标责任书，结合医院实际统一编印了《医院感染管理制度汇编》及《科室医院感染管理手册》，提高了可操作性，并将其落实到日常诊疗工作中。每月进行现场督导检查、监测、分析，加强对重点部门、重点部位感染控制监管，每月下发工作通报、季度下发简报，通报医院感染管理工作状况。为保证诊疗安全，2008年6月成立专门的内镜清洗消毒室，配备了一体化内镜清洗消毒设备，对全院使用的纤维支气管内镜实行统一管理，集中清洗、消毒／灭菌；去年“两室”达标验收后，继续落实整改措施，加强了细节、环节管理，强化责任意识，持续质量改进，确保清洗、消毒／灭菌质量。强化了控感知识培训，提高医务人员院感知识知晓率，对医务人员进行分类、分层次的培训教育，1-10月举办全员性专题讲座10次，医院感染知识理论测试4次。1-10月各项医院感染监测控制标准均达标。

（四）医学影像科室

严格按照医院诊疗科目执业，人员配制符合相关要求，专业人员资质符合规定，X线检查24小时开放。建立了安全管理制度；岗

位职责与质量控制报告相关制度；医学影像检查相关制度。防护制度与用品齐全，就医环境布局流程合理，制定了相关就诊流程方便患者就诊。

（五）医疗器械临床合理使用

我院目前拥有万元以上的医疗器械112台，50万元以上的医疗器械设备13台，主要有美国GE数字减影血管造影机（C型臂）、德国西门子螺旋CT、美国LOGIQ5彩色多普勒B超、北京岛津Flexavision医用X线摄像诊断系统、奥林帕斯纤维支气管镜及其成像系统、全自动血气分析仪、电子胸腔镜、全自动快速细菌检测仪、流式细胞仪、荧光支气管镜、肺功能仪等先进设备。

为了进一步加强医院医疗设备管理，我院成立了医疗器械管理委员会，并制定了工作职责。科室不定期组织人员学习医疗器械监督管理条例及器械管理制度，建立了设备购进制度、验收制度、管理使用制度、维修保养制度及设备应急调配制度等。针对临床使用设备出现不良反应的情况，及时上报西安市食品药品监督局器械管理处。目前我院正在用的125台设备，有7台正在积极维修，2台待修。

（六）院务公开

通过这次院内自查，发现了一些存在问题，如某些制度还不够健全及完善。病案室面积、办公设备配备及计算机管理系统尚未达标。人员配备相对不足。医务人员手卫生依从性较差，病区无专用的处置室，护理用物消毒措施落实不到位，如体温计、雾化管道消

毒处置有欠规范，治疗车物品放置分区不清等。我们将对存在问题积极进行整改。同时对于此次检查中各位专家提出的问题我们将认真听取，逐一整改落实。紧紧围绕“医疗质量”、“医疗安全”、“医疗服务”等核心内容，不断改进和提高，为人民群众提供更加安全、有效的医疗服务。

谢谢大家！

2010-11-21

西安市结核病胸部肿瘤医院