8.14美加大停电事故原因分析及启示

第一篇：8.14美加大停电事故原因分析及启示

8.14美加大停电事故原因分析及启示

美加大停电事故原因作初步分析

（1）电网结构方面

北美电网包括三个独立电网 ①东部互联电网,包括美国东部 的地区和加拿大从萨斯喀彻温省向东延伸至沿海省份的地区 ②西部互联电网,包括美国西部的地区不含阿拉斯加州和加拿大阿尔伯达省、不列颠哥伦比亚省以及墨西哥的一小部分 ③相对较小的德克萨斯州电网。这三个互联系统在电气上相互独立,通过少数几条输送容量较小的直流联络线相连。这次发生大面积停电事故在东部地区。被认为造成大停电的主要导火线是包括底特律、多伦多和克利夫兰地区的Erie 湖大环网，沿该环网流动的潮流经常无任何预警地发生转向，造成下方城市负荷加重。此次系统潮流突然发生转向时，控制室的调度员面对这一情况束手无策。

（2）电网设备方面

美国高压主干电网至少已有四五十年的历史，一些早期建设的线路及设备比较陈旧，而更新设备又需要大量资金投入。投资电网建设的资金回报周期长、回报率低。例如在20世纪90年代，投资发电厂资金回报率常常在12%~15%，而投资输电线路只有8%左右。因此，只有当供电可靠性问题非常严重，或是供电要求迫切时，电力公司才会考虑投资修建输电线路。另外，环保方面的限制也增加了输电线路建设的难度。

（3）电网调度方面

由于没有统一调度的机制，各地区电网之间缺乏及时有效的信息交换，因此在事故发展过程中，无法做到对事故处理的统一指挥，导致了事故蔓延扩大。国际电网公司（ITC）追踪到大停电以前1h 5min的数据，认为如果能够早一点得到系统发生事故的一些异常信号，就可能及时采取应急措施，制止大停电事故的发生。

（4）保护控制技术方面

美国电网结构复杂，容易造成运行潮流相互窜动，增加了电网保护、控制以及解列的难度。这次停电事件中，在事故发生初期FE与AEP公司的多条联络线跳闸（有些在紧急额定容量以下），对事故扩大起到推波助澜的作用。NERC在对事故记录的调查中发现许多“时标”不准确，原因是记录信息的计算机发生信息积压，或者是时钟没有与国家标准时间校准。

（5）电力市场化体制方面

电力市场化也存在一些负面影响，例如电力放松管制后，电网设备方面的投资相应减少。据美国有关方面的统计资料显示，在过去10年内，美国负荷需求增加了30%，但输电能力仅增加了15%，由此使高压线路的功率输送裕度减少，电网常常工作在危险区或边缘区。

此外，在现有电网条件下虽可以采用一些新技术来提高电网输送容量，以防止事故扩展到全网，但这种投资回报率低，难以吸引足够的投资。

（6）厂网协调方面

由于未建立起厂网协调的继电保护和安全稳定控制系统，使得在系统电压下降时，许多发电机组很快退出运行，加剧了电压崩溃的发生。

（7）系统计算分析和仿真试验方面

此次事故从第一回线路跳开至系统崩溃历时1个多小时，由于未及时采取措施而导致了事故扩大。如果事先对这类运行方式作好充分的系统计算分析或仿真试验，采取相应的防范措施，是可以防止事故扩大的。但由于计算分析和仿真试验方面存在不足，未能作好充分的反事故预案准备。

（8）经济性和安全性统筹考虑方面

本次大停电根本原因在于：美国社会以追求经济利益的最大化为唯一目标。尽管也有保证电网安全的呼声，但是比较微弱。而具有公用事业性质的电网公司只能在现有的条件下来管理，在安全性方面存在较多的隐患。这次大停电给社会、经济秩序造成的损失使公众加深了对电网安全重要性的认识，将引起各方面的深刻反思。

由美加电网停电事故得到的启示

从上述三次大停电事故可以得到如下启示：

（1）美国在电网建设和管理中缺乏统一规划、协调管理，电网网架结构存在不合理的薄弱环节，抗故障能力差。

（2）美国没有一个能够协调组织各地区电网的统一电力调度中心，不能做到对大电网的协调控制，容易造成运行调度和事故处理过程的盲目性，贻误时机，导致事故扩大。

（3）电网公司没有自己的调峰和调频电厂，电网运行备用不足，缺乏调控手段。

（4）美国大部分电网建于20世纪50年代，由于片面追求经济效益，对变电站和输配电系统的维护和改造投入不足，造成高峰时线路负荷过重。

（5）在厂网协调方面存在问题，未建立起厂网协调的保护和安全稳定控制系统。

（6）各独立系统运行部门（ISO）自成体系，自我防护，相互之间缺乏沟通，对整个电网情况了解不够，因而不能及时采取有效措施，制止事故的蔓延。

从美加大停电事故中应吸取的教训

（1）做好电力系统的统一规划

美国电网多次发生大面积停电事故，其主要内在原因是缺乏统一规划，电网结构没有做到合理的分层分区，抗干扰能力差。在高峰负荷时线路负载重，发生“N-1”故障时极易导致相邻线路过载而相继跳闸。在故障扩大时，也很难采取恰当的解列措施。加上近年来对电网投资减少，电网发展滞后，使这一状况更为严重。我国应吸取美国的教训，做好电源和电网的统一规划和建设，其要点是：坚持电源分散接入受端系统的原则；加强输电通道中间支撑和受端系统的主网架建设；电网要做到合理的分层分区，结构清晰。

（2）坚持统一调度的方针

美国没有一个能够协调组织各地区电网运行的统一电力调度中心，电网调度和运行缺乏统一有效的管理机制。我国应坚持统一调度的方针，做到大电网的协调运行和控制，包括：运行方式的统一安排，电厂检修的统一安排，继电保护和安全自动装置的协调配置，事故处理的统一指挥等，确保整个电力系统的安全和稳定运行。

（3）电网运行要有足够的备用容量

美国这次事故与先前的一些事故一样，大多数发生在电网大负荷运行期间，电源备用不足。一旦电网发生故障，大电源退出，就会因供电不足而产生连锁反应，使事故扩大。当前我国部分地区供电形势紧张，电网运行处于备用不足或无备用的状态，因此要十分注意合理安排运行方式，采取各种有效措施，为电网的安全稳定运行提供可靠的保障。

（4）加强继电保护和安全稳定自动装置的优化配置

美国电网历次事故的扩大都与继电保护和安稳装置的配置有关系。我国电网结构薄弱，对二次继电保护和安全自动装置的要求更高，需要发展先进、可靠的继电保护装置和稳定控制技术，搞好三道防线的建设，防止事故扩大，避免大面积停电事故的发生。

（5）做好反事故预案和“黑启动”方案

大电网运行时，存在因各种原因导致事故扩大的可能性。因此，做好电网事故发生后的处理预案和电网一旦崩溃后尽快恢复的“黑启动”方案十分重要。

（6）加强电力系统计算分析和仿真试验工作

坚持做好电力系统的计算分析和仿真试验工作。通过事故预想分析，找出系统中存在的薄弱环节，对可能发生的事故作好预案，这对于防止大面积停电事故的发生是十分重要的。

（7）做好电力市场条件下的互联电网发展关键技术研究

目前我国电力体制改革进一步深化，西电东送、南北互供和全国电网互联工程逐步展开。为了适应这种情况，应加强电力市场条件下的互联电网运行关键技术研究，包括：新电力体制下的电网运行规则、电网互联格局和方式、厂网协调运行、电网安全稳定特性和监测控制技术、系统调压控制技术和提高电压稳定性的控制措施、电力系统负荷模型的研究与完善、发电机组励磁系统及PSS、调速器及原动机模型及参数的研究与实测等等，并提出新形势下确保系统安全稳定运行，避免大面积停电事故的新技术和新措施。

第二篇：事故原因分析

事故原因分析

(一)直接原因

机械、物质或环境的不安全状态

★防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷

★设备、设施、工具、附件有缺陷

★个人防护用品用具缺少或有缺陷 ★生产施工场地环境不良

(二)直接原因 人的不安全行为 ★操作错误忽视安全忽视警告

★造成安全装置失效

★使用不安全设备

★手代替工具操作

★物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当

★冒险进入危险场所

★攀、坐不安全位置

★在起吊物下作业、停留

★机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作

★有分散注意力行为

★在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用

★不安全装束

 三间接原因

★技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计施工和材料使用存在问题。

★教育培训不够未经培训缺乏或不懂安全操作技术知识

★劳动组织不合理

★对现场工作缺乏检查或指导错误 ★没有安全操作规程或不健全

★没有或不认真实施事故防范措施;对事故隐患整改不力

6、事故责任分析与处理意见

事故责任分析  直接责任者

主要责任者

领导责任者

事故责任 、主管生产负责人、违章指挥 、操作人员无证上岗或未经专业培训或违章作业 、安全负责人未制止违章行为发现违章行为者未制止违章行为、法定代表人没有认真履行职责对事故隐患没有认真整改。

8、预防事故重复发生的整改措施

技术措施 管理措施 教育措施 防护措施 应急措施

1安全管理整改措施 一是建立安全管理制度 二是建立并完善生产经营单位的安全管理组织机构和人员配置 三是建立健全生产经营单位安全生产投入的长效保障机制。贯彻落实了有关安全生产的法律、法规和技术标准 加强安全生产管理落实安全生产责任 杜绝违章指挥、违章操作 有关部门加强安全生产监管 是否落实了有关三同时的要求 是否存在官僚和腐败现象 企业负责人是否重视安全生产工作 有关部门的监督检查是否到位 2安全培训和教育措施 加强从业人员的培训教育 1单位主要负责人和安全生产管理人员的安全培训教育侧重面为国家有关安全生产的法律、行 政规章和各种技术标准了解企业安全生产管理基本脉络掌握对整个企业进行安全生产管理的 能力取得安全管理岗位的资格证书。2从业人员的安全培训在于了解安全生产知识熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程掌 握本岗位的安全操作技能。3特种作业人员必须按照国家有关规定经专门安全作业培训取得特种作业操作资格证书。

5、安全培训教育是滞到位职工安全意识是否到位 应急措施 制定并落实应急预案 以及预案的实施演练

防护措施 技术措施 制定了合理的安全技术措施 安全管理制度和技术防范措施执行到位 采取有针对性的安全技术措施加大投入 具体技术措施 3防火防爆技术措施 1防止可燃可爆系统的形成 2消除、控制引燃能源。4电气安全技术措施 1接零、接地保护系统 2漏电保护 3绝缘 4电气隔离 5安全电压42、36、24、12、6V 6屏护和安全距离 7连锁保护 5机械伤害防护措施 1本质安全技术 2限制机械应力 3材料和物质的安全性 4履行安全人机工程学原则 5设计控制系统的安全原则 6安全防护措施。6起重作业的安全对策措施 7厂内运输安全对策措施 安全技术措施 按照行业可分为煤矿安全技术措施、非煤矿山安全技术措施、石油化工安全技术措施、冶金安全技术措施、建筑安全技术措施、水利水电安全技术措施、旅游安全技术措施等。

按照危险、有害因素的类别可分为防火防爆安全技术措施、锅炉与压力容器安全技术措施、起重与机械安全技术措施、电气安全技术措施等。

按照导致事故的原因可分为防止事故发生的安全技术措施、减少事故损失的安全技术措施等。

防止事故发生的安全技术措施 是指为了防止事故发生采取的约束、限制能量或危险物质防止其意外释放的安全技术措施。常用的防止事故发生的安全技术措施有

①消除危险源。

②限制能量或危险物质。

③隔离。

④故障——安全设计。

⑤减少故障和失误。减少事故损失的安全技术措施 防止意外释放的能量引起人的伤害或物的损坏或减轻其对人的伤害或对物的破坏的技术措施称为减少事故损失的安全技术措施。该类技术措施是在事故发生后迅速控制局面防止事故的扩大避免引起二次事故的发生从而减少事故造成的损失。常用的减少事故损失的安全技术措施有

①隔离。

②设置薄弱环节。

③个体防护。

④避难与救援。

第三篇：典型事故案例及事故原因分析

典型事故案例及事故原因分析

实例1 无证违章操作，酿本世纪末特大火灾

1．事故经过

2000年12月25日晚，圣诞之夜。位于洛阳市老城区的东都商厦楼前五光十色，灯火通明。台商新近租用东都商厦的一层和负一层开设郑州丹尼斯百货商场洛阳分店，计划于26日试营业，正紧锣密鼓夜以继日地店貌装修。在商厦顶层4层开设的一个歌舞厅将举办圣诞狂欢舞会。是夜拥到这里的男男女女摩肩接踵而来，有兴高采烈的购票者，也有得意洋洋拿着赠票而来的。然而，就在人们歌舞升平，沉浸于圣诞节的欢乐之时，楼下几簇小小的电焊火花将正在装修的地下室烧起，火势和浓烟顺着楼梯直逼顶层歌舞厅，酿成了本世纪末的特大灾难，夺走了309人的生命。

2．主要原因分析

着火的直接原因是丹尼斯雇佣的4名既无特种作业人员操作证又无道德良心可言的所谓电焊工违章作业引起的。他们在大厦负一层焊接该层与负二层家俱商场的遮盖钢板时，根本未考虑下边是摆满了木质家俱、沙发等易燃品的商场，没有采取任何防范措施，野蛮施工致使火红的焊渣溅落下去引燃了物品，情急之下他们慌乱用消防水龙带向下浇了些水，但火势控制不住反而愈燃愈烈。在此情况下，几个人竟然未报警即逃离了现场。大火就这样凶猛烧了起来，乌黑有毒的浓烟像一条狰狞的苍龙沿通道翻腾着直冲大厦顶层舞厅，到有人发现失火时，已是两个多小时以后，紧急疏散和灭火都为时已晚，致使309人中毒窒息死亡。所以，这起事故的主要原因，是由于电焊工没有受过安全教育，缺乏最基本的安全常识，事故发生后惊慌失措，没有及时报警，贻误了灭火和疏散的时机。

实例2 焊工自己给焊机按通电源、遭电击

1．事故经过

某厂有位焊工到室外临时施工点电焊，焊机接线时因无电源插座，便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉，分别弯成小钩挂到露天的电网线上，由于错把零线接到火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。

2．主要原因分析

焊机外壳本来是接到电源零线的，由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，造成触电死亡事故。

实例3 接线板烧损，焊机外壳带电，造成事故

1．事故经过

1980年7月，某厂点焊工甲和乙进行铁壳点焊时，发现焊机一次引线圈已断，电工只找了一段软线交乙自己更换。乙换线时，发现一次线接线板螺栓松动，使用扳手拧紧(此时甲不在现场)，然后试焊几下就离开现场。甲返回不了解情况，便开始点焊，只焊了几下就大叫一声倒在地上。

工人丙立即拉闸，但甲由于抢救不及时而死亡。

2．主要原因分析

(1)因接线板烧损，线圈与外壳之间没有有效的绝缘，因而引起短路。

(2)焊机外壳没有接地

实例4 更换焊机条时手触焊钳口，遭电击

1．事故经过

某造船厂有一位年轻的女电焊工，正在船舱烧电焊，因船舱内温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，事故发生后经抢救无效而死亡。

2．主要原因分析

(1)焊机的空载电压较高超过了安全电压

(2)船舱内温度高，焊工大量出汗。人体电阻降低，触电危险性增大。

(3)触电后，未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，所以，抢救无效。

实例5 窗户上的挡风麻袋掉落在焊接电缆接头上，引起一场火灾

1．事故经过

某厂电焊工在木工房焊活，遮挡工房窗户上的湿麻袋掉落在焊机电缆接头上。焊机工作2个多小时后焊工即拉闸下班，结果在夜间麻袋着火引起一场火灾。事故发生后为分析原因专门作了模拟实验，用干燥的麻袋五层覆盖在原接头上，焊机工作了半小时麻袋起火！用湿麻袋片实验，1小时后冒蒸汽，2小时有微烟，5小时起火！

2．主要原因分析

由于焊接电缆的接头连接不牢固，接触不良，接触电阻太大。几百安培的焊接电流通过接头时，产生的电阻热导致麻袋起火引起这场火灾。

实例6 焊补鸡舍引起火灾

1．事故经过

某养鸡场鸡舍的金属构件损坏需焊补，该构架和一个木制的支架相联结。在电焊过程中，木质受热冒烟。焊补结束后焊工即离开工地，过后不久，木料着火点燃了鸡舍的聚苯乙烯绝缘材料，烧毁了鸡舍，鸡舍里的1500只小鸡全部被烧死。

2．主要原因分析

焊接电弧加热了焊接部位的金属，由于金属的热传导作用，使木制支架受热引起着火。操作者焊前未采取防热传导引起事故的措施，焊后也未检查作业现场的危险因素，是造成这起事故的原因。

实例7 脱附罐作焊机接地极造成事故

1．事故经过

某厂的焊工，选用新安装的脱附罐作接地极(罐内有二吨多活性炭)。电焊时由于导线连接处的局部加热，引燃了罐里的活性炭，结果将二吨多活性炭全部烧光。

2．主要原因分析

由于焊接电流产生的电阻热和引弧时产生的电火花，局部加热活性炭引起着火。

实例8 焊接切割时焊渣引燃火灾

1．事故经过

某建工对承包一大礼堂大修时，一女气割工上屋顶进行钢屋架拆除切割作业，由于熔渣落下，引燃下面存放的废料、油毛毡等物引起火灾，待别人发觉时火势已猛，烧毁了整个礼堂。

2．主要原因分析

(1)违反高空焊割作业规定

(2)未做焊割前的准备工作

(3)属责任事故

实例9 易燃易爆容器内电焊引起爆炸事故

1．事故经过

某焦化厂2名焊工对已关闭6个月的老3号储苯罐进行接长出口管道和装设避雷针电焊作业，电焊后突然发生爆炸，造成死亡3人的重大事故。

2．主要原因分析

(1)动火手续不全

(2)未对储苯罐进行彻底清洗及置换

(3)焊工违反“十不烧”

实例10 装卸工违章作业，造成氧气瓶爆炸

1．事故经过

某单位用卡车运回新灌的氧气，装卸工为图方便，把氧气瓶从车上用脚蹬下，第一个气瓶刚落下，第二个气瓶跟着正好砸在上面，立刻引起两个气瓶的爆炸，造成一伤一亡。

2．主要原因分析

两个气瓶相互碰撞，压缩气体在氧气瓶碰撞时受到猛烈振动，引起压力升高，气瓶碰撞时升高后的压力，在气瓶某处产生的应力超过了该瓶壁的极限的强度，即引起气瓶爆炸。

实例11 氧气瓶的减压器着火烧毁

1．事故经过

某建筑队气焊工在施焊时，使用漏气的焊炬，焊工的手心被调节轮处冒出的火苗烧伤起泡，涂上了獾油。在调节好乙炔和氧气压力后就开始焊活，施焊过程中发生回火，氧气胶管爆炸，减压器着火并烧毁，关闭气瓶阀门时，氧气瓶上半截已烫手，非常危险。

2．主要原因分析

(1)漏气的焊炬容易发生回火。

(2)在调节氧气压力时，氧气减压器和瓶阀沾上油脂，发生回火时，在压缩纯氧强烈氧化作用下，引起剧烈燃烧。

实例12 排除地沟里含油的积水时，发生着火

1．事故经过

某厂的三位青年工人到地沟里排除积水，由于水面上有一层油，油的蒸汽使人感到胸闷，组长即用氧气胶管向地沟里吹扫，过后不久，组长亲自下地沟去替换一位青工，他手持香烟刚走到梯子的一半时，地沟突然起火。三位青工被送到医院时，神智尚清醒，烧伤也不严重，但都医治无效。

2．主要原因分析

由于三位青工的呼吸系统和肺部里有油的蒸气和富氧，富氧是强烈氧化剂。所以，当组长下地沟的途中，烟头点燃地沟的油蒸气时，燃烧的火焰不仅烧伤三位青工的皮肤，而且火还顺着鼻子烧进他们的肺部，把呼吸系统烧烂。

实例13 焊补装酸罐爆炸

1．事故经过

某单位一装运硫酸的罐体底部漏酸，补焊时，将罐底朝上，人孔朝下放在地面上，当焊工起弧时，酸罐即发生爆炸，当场烧伤焊工，并炸死在场工人一名。

2．主要原因分析

经过取样分析得知，罐体材料不是耐酸钢，在稀硫酸作用下，罐体材料中的铁与酸可发生如下反应：

Fe+H2SO4＝FeSO4+H2↑

由上式可知，在酸罐内会充满氢气与空气的混合气体。氢在空气中的含量超过爆炸极限范围，因此显然是电焊火花引燃罐内混合气而发生爆炸。

实例14 焊补氢气管道引起爆炸

1．事故经过

某化工厂有座几层楼高的深冷制氢装置，因管道漏气需焊补。该管道经过一个小屋子，为安全起见，先采用氮气吹扫小屋，将氢气置换排出，并用测爆仪检测合格。但在焊补前再次检测时，发现氢气浓度又上升达到爆炸极限。经过反复检查，原来泄漏的氢气除了在小屋子里扩散外，还钻进管道的保温材料珍珠砂里去。随即再次用氮气吹扫置换，检测合格后，用事先准备好的湿麻袋，将扩散氢气部位的砂子覆盖上，然后进行焊补。开始操作不久，则发生爆炸，将小屋及几层楼高的制氢装置炸毁，造成7人死亡，8人受伤，6人住院，损失55万元。

2．主要原因分析

由于氢气是最轻的气体，湿麻袋实际上挡不住氢气从珍珠砂中往外扩散，小屋子的氢气浓度不断上升，动火条件发生了变化，由于氢气浓度达到爆炸极限而发生这起爆炸事故。

实例15 焊补柴油柜爆炸

1．事故经过

1981年7月，某拖拉机厂一辆汽车装载的柴油柜，出油管在接近油阀的部位损坏，需要补焊。操作人员将柜内柴油放完之后，未加清洗，只打开人孔盖就进行补焊，立刻爆炸，现场炸死三人。

2．主要原因分析

油柜中的柴油放完之后，柜壁内表面仍有油膜存留，并向柜内挥发油气，与进入的空气形成爆炸性混合气体(柴油气体占1．5％～4．5％)，被焊接高温引爆。

实例16 非气焊工违章操作，酿成事故

1．事故经过

某厂气焊工甲与水暖工乙进行上、下水管大修工作。乙开启减压器上的氧气阀门，氧气突然冲出，将接在减压器出气嘴上的氧气胶管冲落，正好打在乙的左眼上，将眼球击裂失明。

2．主要原因分析

(1)瓶内氧气压力较高，开启阀门过大，使氧气猛烈冲出。

(2)氧气胶管与减压器的连接部位扎得不牢。

(3)水暖工乙不懂气焊安全操作知识，开启阀门过猛，且又站在氧气出口方向，属违章作业，酿成事故。

实例17 在喷漆房内施焊引起火灾

1．事故经过

1978年4月，某厂一电焊工甲，在总装车间喷漆房内焊接工件，电焊火花飞溅到附近较厚油漆膜的木板上起火。在场的工人见状惊慌失措，有的拿扫帚扑打，有的用压缩空气吹火，造成火势扩大，后经消防队半小时扑救才熄灭。

2．主要原因分析

(1)房内油漆膜未清除，又未采取任何安全防火措施。

(2)灭火方法不当，错误地用压缩空气吹火，助长了火势，扩大了事故恶果。

实例18 用风铲清渣未戴防护镜造成左眼失明

1．事故经过

1965年9月，某厂工人用风铲清理工件焊缝时，毛刺飞起，打入左眼，重伤失明。

2．主要原因分析

(1)操作方法不当，致使焊缝毛刺打入眼睛，造成事故。

(2)工人未戴安全防护镜。

实例19 登高焊接作业发生高空坠落

1．事故经过

某厂有位电焊工在12m高的金属结构上焊接，为安全起见，登高时带着尼龙安全带上去。在施焊过程中，安全带被角钢缠住。当他转身去解开时，尼龙安全带被高温的焊缝烧断，人从高处坠落，造成终身残废。

2．主要原因分析

安全带不符合安全要求。

实例20无证操作

1．事故经过

某单位8层职工宿舍基建工地因电焊工请假，影响了施工，基建科副科长朱某着急，就自己顶替焊工焊接，他攀上屋架顶，在既未挂安全带，又无助手帮助的情况下，也不戴面罩，左手扶着钢筋，右手抓焊钳，闭着眼睛施焊。但他毕竟不是焊工，终因焊接质量差，焊缝支持不住他的体重，而从12．4m高处坠落，当即死亡。

2．主要原因分析

(1)朱某不是焊工，焊接技术差，又未经安全技术培训。

(2)登高焊接未系安全带。

(3)地面上无人监护。

实例21 焊工在更换乙炔气瓶时引起着火

1．事故经过

某焊工因乙炔瓶用空，换瓶时将气瓶卧放滚动到工作地点，即投入使用，因乙炔气瓶内丙酮流出而着火，焊工惊惶失措。

2．主要原因分析

(1)焊工严重违反《溶解乙炔气瓶安全监察规程》规定。

(2)使用前未竖立置放20min。

实例22 焊工在容器内焊接、错用氧气置换引起火灾

1．事故经过

某农药厂机修焊工进入直径1m、高2m的繁殖锅内焊接挡板，未装排烟机抽烟，而用氧气吹锅内烟气，使烟气消失。当电工再次进入锅内焊接作业时，只听“轰”的一声，该焊工烧伤面积达88％，三度烧伤占60％，抢救七天后死亡。

2．主要原因分析

(1)严重违章用氧气作通风气源。

(2)进入容器内焊接未按规定装设排烟机。

实例23 错用氧气代替压缩空气，引起爆炸

1．事故经过

某五金商店一焊工在店堂内维修压缩机和冷凝器，在进行最后的气压试验时，因无压缩空气，焊工就用氧气来代替，当试压至0．98MPa时，压缩机出现漏气，该焊工立即进行焊补。在引弧一瞬间压缩机立即爆炸，不但店堂炸毁，焊工当场炸死，并造成多人受伤。

2．主要原因分析

(1)店堂内不可作为焊接场所。

(2)焊补前应打开一切孔盖，必须在没有压力的情况下焊补。

(3)严禁用氧气代替压缩空气作试压。

实例24 盲目动火，引燃爆炸

1．事故经过

某冷轧钢厂机修工场内，车刨组长为利用已废弃的旧油箱(容积为0．8m3)盛装汽油，他用割炬对密封的油箱进行切割，导致箱内残留的油料燃烧爆炸，致其烧伤。烧伤面积达99％，其中深度达50％，经抢救无效而死亡。

2．主要原因分析

(1)不是焊工而盲目动火，属违章作业。

(2)动火前必须彻底清洗。

(3)清洗后应打开油箱的孔盖。

实例25 乙炔气瓶存放不符合要求，遇火星引爆

1．事故经过

某工地气割工切割钢板，在作业下风存放乙炔瓶的铁棚突然“轰”的一声响，碎片飞出10m砸下，该气割工被气浪冲出3m外，手臂骨折。

2．主要原因分析

(1)气瓶放在作业下风处。

(2)泄漏的乙炔气闷在铁棚内。

(3)火星顺风飞向铁棚。

实例26 焊接前未仔细检查作业环境，导致焊工坠落身亡

1．事故经过

1999年6月，4名焊工在轮船上进行隔舱板焊接工作，其中夏某靠近于一减轻孔工作(孔长1．85m，宽1．2m)，焊接时不慎失足从减轻孔坠落至舱底，发现时人已死亡。

2．主要原因分析

(1)夏某未仔细观察环境。

(2)减轻孔无任何安全设施。

(3)照明不足，无监护人。

实例27 高空未系安全带挂钩，坠落身亡

1．事故经过

1997年10月，某工地上，焊接技术员蒋某腰系安全带到二层施工平台检查钢柱焊缝质量，项目经理看到此状未作提醒，突然蒋某大叫一声，从平台西侧坠落地面，头部着地，经抢救无效死亡。

2．主要原因分析

(1)未挂安全带挂钩。

(2)属领导责任。

(3)缺乏督促检查。

实例28 动火场地不符合要求，引燃大火

1．事故经过

1997年2月，焊工顾某向驻船消防员申请动火，消防员未到现场就批准动火。顾某气割爆丝后，舱底的油污遇火花飞溅，引燃熊熊大火。看火员用水和灭火机扑救不成，并迅速扩大，造成5死、1重伤、3轻伤。

2．主要原因分析

(1)动火部位下方有油污。

(2)消防员盲目审批。

(3)灭火知识缺乏。

实例29 焊工未按要求穿戴防护用品，触电身亡

1．事故经过

1999年5月12日上午，上海某机械厂结构车间，用数台焊机对产品机座进行焊接，当一焊工右手合电闸，左手扶焊机一瞬间，随即“哇”大叫一声倒在地上，经送医院抢救无效死亡。

2．主要原因分析

(1)电焊机机壳带电。

(2)焊工未穿绝缘鞋。

(3)焊机接地失灵。

第四篇：事故(加油站)原因分析及对策

事故（加油站）原因分析及对策——原因分析（2）

为了保障加油站的安全生产，国家不断强化安全法制建设和标准建设，如在加油站标准的制定完善上，于1992年发布了《小型石油库及汽车加油站设计规范》。2002年根据变化的形势，发布了《汽车加油气站设计与施工规范》（GB50156-2002）；在加油站的安全法制建设上，最近颁布的《中华人民共和国安全生产法》、《危险化学品安全管理条例》、《危险化学品经营企业安全评价导则》、《安全生产许可证条例》等法规对加油站的安全管理都提出了严格的管理要求。但是，尽管如此，加油站的事故还是屡屡发生，总结这些事故的原因，主要有以下8点：

1.1加油站的建设存在先天性隐患

加油站建筑不按照国家标准规定进行建设，就会造成安全间距不足、建筑物耐火等级不够、电气设备不防爆等严重威胁加油站安全的先天性隐患。目前大多数的个体或家庭式加油点，均未按国家的有关规定、标准及程序进行审批建站，存在布局不合理，防火间距不足等诸多问题，并引发重大事故的发生。如，2000年1月4日，厦门海沧镇一加油站发生爆炸，造成3人死亡，1人受伤；该加油站为石板条搭盖的半地下式建筑。1999年8月10日，位于江苏省如东县前姚加油站发生特大油罐爆炸事故，死亡7人，多人重伤。该加油站从初建到扩建一直经营，均未报经当地消防部门审核，存在着将储油罐没置在地下室内、无防火间距等重大隐患。

1.2操作人员文化素质低

加油站许多工作人员都是就近雇佣的临时工，这些人员的文化水平低，不能对油品的易燃特性、静电防护等知识灵活地掌握，以致无法具备较高的操作水平，特别是辩识危险、防范事故的能力。

1.3从业人员安全技能差

加油站的负责人只要求员工能够进行基本的加油操作，而不能对其进行系统的技能培训，使得职工安全知识严重不足，知其然而不知其所以然，对许多动态变化的情况不能及时觉察其中的危险，将事故消灭在萌芽当中，出了事故，又不能及时准确控制，从而造成事故的恶化。

1.4安全管理粗放，“重效益，轻安全”思想严重

许多加油站地处偏远，在日常在生产经营中，主要是依靠自主管理，缺乏有效的监控，便形成了管理上的粗放；还有些加油站负责人，自身文化水平低，安全知识缺乏，安全意识难以提高到位，即便想管又不会管，安全管理只能是基于常识下的粗放式管理。粗放式的管理让一些本应建立的制度没有建立，本应落实的制度得不到落实，从而引发本不该发生的事故。更有一些加油站经营者“一切向钱看”舍不得安全投入，以至一些重大隐患得不到彻底整改。

1.5 汽车油罐车采用敞口式卸方式，具卸油场地没有设静电接地装置

按照规定，加油站作业必须采用密闭卸油系统，以防油气挥发，静电积聚等诱发爆炸事故。然而，一些加油站、加油点为了节省资金，仍冒险采用严禁使用的敞口卸油方式，从而引发事故。2000年2月11日，江西省樟树市店下镇街口一个体加油站起火爆炸，导致私营业主徐某1家3代5口和油罐车司机朱某等6人当场死亡。2001年9月10日，河北省黄骅市一加油站发生爆炸，2人死亡，1人重伤。这2起事故原因均为运油车辆卸油时起火引起爆炸。

1.6储油罐没有设带有高液位报警功能的液位计

由于卸油没有计量容器或计量有误：卸油时没有在现场监视，造成冒油引发火灾。如2001年10月30日安徽省滁州市金达加油站在卸油时，汽油从量油孔大量外溢，渗入站内下水道，流入市政下水管道，油蒸气与空气形成爆炸性混合气体，遇火源引起持续5h连环爆炸，并燃起大火。

1.7违章操作

操作人员未严格执行安全操作规程，违章操作。如操作人员操作进不穿防静电工作服、鞋、违章给塑料桶加油；卸油速度过快；检修作业常常需要动火，油罐及其装油设备未清理、置换或未彻底清除检修动火等等，引发火灾爆炸事故。2000年3月18日13时，湖北省宜昌市加油站突了爆炸，致1人死亡，1人受伤。爆炸原因系操作工向某同其他5人在在装储油罐的输油管时，违章使用乙炔气焊枪焊接油罐潜油泵与出油管接口，引爆空油罐内残余油气，爆炸产生的巨大冲击波将正在附近6m高的空中作业的民工李某冲飞21m远，经抢救无效死亡。

1.8电气设备不符合安全要求

很多加油站的营业室及值班室内的照明线路不按要求敷设，不使用防爆灯具、防爆开关或安装不规范。有的加油站虽然在建设时采了防爆电气，但后期管理上不严格按照要求使用，私自乱接乱拉电线导致防爆电气失去了应有的作用。2002年6月4日，广东省东莞市凤岗加油站发生火灾事故，引起连续7次爆炸，火势持续长达4个多小时，造成1辆油罐车烧毁报废，1辆油罐车严重受损，部分建筑烧毁倒塌。此次火灾是由于油料储藏室的电灯线路发生短路故障起火，并引燃了储藏室里的储油罐。江苏省前姚加油站发生的特大油罐爆炸事故，也是因为加油机内防爆继电器安装不规范，继电器内一根相线的绝缘包皮被夹破发生漏电，绝缘包皮燃烧产生明火，遇加油机内，地沟内的爆炸性混合气体引起爆轰，继而引爆地下室的爆炸性气体，造成加油站及毗邻的建筑物倒塌，并引发火灾。

第五篇：9.12停电事故分析报告

安环字[2010]17号

安技环保部关于“9.12”停电事故调查报告

张总：

2010年9月12日晚20:50分，动力公司供电车间降压站院内，2#主变失电，造成全厂停电。接到事故报告后，21:05分，武保部陆立贵、苏昆甫，安技环保部黄国平、许锋等同志相继赶到事故现场，集团孟书记闻讯后也赶到现场，并对事故原因查找及抢修等工作中的安全问题做了重要指示，动力公司组织专业技术人员，按现场制定的方案进行抢修，2010年9月13日凌晨4:00恢复供电。事后，安技环保部组织相关科室人员对事故经过进行了调查，召开了“9.12”停电事故专题会，现将调查情况汇报如下：

一、事故经过

经调查，2010年9月12日晚20:50分，供电车间运行人员董玉梅、顾文彬发现在降压站院内所用变所处位置出现一 1

团火光，降压站停电。停电后两名员工马上检查主控室、6KV配电室内高压设备状态，发现1102、602开关跳闸，2#主变失电，造成全厂停电。董玉梅立刻打电话将该情况汇报给供电车间副主任王丹，王丹及时向动力公司领导以及调度汇报停电情况，通知车间相关人员赶往现场。21:10分供电车间工作人员全部到达现场，王丹组织车间相关人员进入现场寻找故障点。经过逐一排查后，发现6KV配电室Ⅰ段PT柜（电压互感器柜）有弧光灼烧痕迹，其它高压开关柜、变压器等设备外观完好。将PT柜柜门打开后，发现在该柜避雷器B、C相间横躺着一只猫的尸体，电击致死，该柜A相避雷器、B、C相母排烧断。发现故障点后，在场有关领导立即组织车间相关人员展开了现场分析会，安排人员进入现场进行事故处理，隔离故障点。经过检修、调试和倒闸操作，于2010年9月13日凌晨4:00恢复全厂供电。

二、事故原因分析

经动力公司供电车间、动力公司及集团安技部相继组织的三次事故调查分析认为，本次事故属意外停电事故。造成本次事故的直接原因是：猫通过电缆地沟进入6KVⅠ段PT柜导致相间短路，瞬间大电流引起1102、602开关继电保护动作，2#主变失电，造成全厂停电。造成本次事故的根本原因是：动力公司供电车间高压设备设施防护措施不到位，不符合电力设备防护工作要求。

三、整改意见

从调查结果可以看出，“8.20”、“9.12”相继发生全集团大面积停电事故，有其客观因素，但也存在着管理不到位，隐患排查不到位等问题。供电运行安全问题要引起动力公司的高度关注，在动力公司内部要进行“举一反三”的隐患排查工作，确保动能“心脏”的安全运行，从而改变目前对其管理不完善的局面。为避免类似情况再次发生，应按以下整改措施进行整改：

1、要求动力公司对整个系统进行拉网式隐患排查，从细节管理入手，杜绝管理上存在的漏洞。

2要求动力公司组织公司、车间两级电力运行安全培训学习。

3、将6KV配电室高压柜与配电室外之间通道采用隔离防护板封死，避免小动物窜入。

4、将降压站内6KV配电室的地下室与电缆地沟之间通道用开启式铁丝网进行防护，方便检修人员进出。

5、将挡鼠板按标准配备齐全。

6、要求供电车间人员进出配电室、主控室随手关门或配装主动关门装置。

7、在供电车间走廊、主控室、6KV配电室、110KV配电室内加装应急照明灯。

8、供电车间内部进行事故应急演练，提高供电车间员工事故应变能力。

9、动力公司要从本岗位把关入手，全面开展专项隐患排查工作（动力公司要利用国庆假期开展高压设备检修工作），对发现的隐患要及时整改，汲取此次停电事故经验教训，进一步补充完善应急预案，完善应对紧急情况下的应急措施（如重要地段、关键部位要安装应急照明灯，紧急疏散通道要做到标识醒目，指示明确等），确保安全生产。

四、已落实整改情况：

1、6KV配电室、西配、重容配所有高压开关柜、上下刀闸、变压器、开关等都已检修完成。

2、新西配除高压柜操作手柄底座已更换4个，其余20个由厂家重新配套安装外，其余项目检修完成。

3、降压站防护网、防护板下周准备安装。

4、24个应急电灯已订购，9日陆续到货。

二0一0年十月八日