三级中西医结合医院“持续改进”方案细则—文字版

第一篇：三级中西医结合医院“持续改进”方案细则—文字版

三级中西医结合医院以“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案

实施细则

一、发挥中西医结合特色优势的措施（50分）

1.1 医院落实发挥中西医结合特色优势和提高中西医结合临床疗效的具体措施。（8分）

1.1.1 医院年度工作计划中有应用中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案等的具体措施，并落实。4 1.1.2科室综合考核目标中有应用中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案等的相关指标，并落实。4 1.2 建立并不断完善行为规范体系，形成富含中医药文化特色的服务文化和管理文化。（37分）

1.2.1 中医类别执业医师或中西医结合人员门诊诊疗行为规范，体现中医理念和思维。30 1.2.2 制定体现中西医结合医院特点的规章制度和《员工手册》，并开展培训。4 1.2.3编写体现中国传统文化（包括中医药文化）核心价值观念的读本，并开展培训。3 1.3 积极开展中医药、中西医结合对口支援工作，开展对基层医疗机构推广应用中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案的指导工作。（5分）

二、队伍建设（60分）

2.1 落实加强中医药、中西医结合人员配备的相关措施，中医药、中西医结合人员配备符合要求。（21分）

2.1.1中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例≥60%。7 2.1.2中医类别中医或民族医专业执业医师（含执业助理医师）和中西医结合人员占执业医师比例＜60%，临床科室（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）不得招聘临床类别医师（中西医结合人员除外）。2 2.1.3中药专业技术人员的配备与医院的规模和业务需求相适应，中药专业技术人员占药学专业技术人员的比例≥40%。2 2.1.4院级领导中中医药、中西医结合人员的比例≥60%。2 2.1.5临床科室科主任（口腔科、麻醉科、产科、心外科、神经外科除外）中应有具备高级专业技术职务任职资格、从事相关专业工作10年以上的中医类别中医或民族医专业执业医师或中西医结合人员。5 2.1.6 医院落实优化中医药和中西医结合人员结构、加强中医药和中西医结合人才队伍建设的具体措施。3 2.2 护理人力资源配备与医院的功能和任务一致。（9分）

2.2.1病房护理人员与病区实际开放床位数的比例达到0.4:1。5 2.2.2 ICU护理人员与床位数的比例不低于2.5-3:1。2.2.3手术室护士与手术间之比达到3:1。2 2.3根据《中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核内容》要求，开展以中医药知识与技能为主的医师定期考核工作。（6分）2.4积极开展中医药和中西医结合人员中医药继续教育与培训及非中医类别执业医师中医药基本知识与技能培训。（24分）

2.4.1 临床科室非中医类别执业医师（中西医结合人员除外）中医药基本知识与技能培训考核比例达到100%。2.4.2 医院开展中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案的培训。2 2.4.3中医类别中医或民族医专业执业医师、中西医结合人员掌握中医基础理论、基本知识与基本技能，对本科常见病、多发病、疑难病和急危重症中西医诊断与鉴别诊断的准确性不断提高。2.4.4护理人员系统接受中医药、中西医结合知识和技能岗位培训（培训时间≥100学时）的比例≥70%。2.4.5制定护理人员中医护理方案培训计划，定期考核，措施到位。6

三、科室建设与管理（180分）3.1 医院名称和科室命名规范。（5分）

3.1.1医院和临床科室命名符合规定，科室名称不得含有“中医”、“西医”、“中西医结合”等字样。3.1.2 医院不得张挂不符合规定的荣誉称号。2 3.2参照中医医院临床科室建设与管理指南的相关要求，加强科室建设与管理，加强重点专科建设。（50分）

3.2.1门诊、病房、急诊的设臵、设施符合相关要求。5 3.2.2人员结构合理，科室主任、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理的需要。3.2.3 不同层次中医或中西医结合人员的中医或中西医结合临床水平和能力达到要求。20 3.2.4按照相关要求开展中医特色服务项目。5 3.2.5上级医师正确指导下级医师进行中医药或中西医结合诊治工作。8 3.2.6及时开展病例讨论，提高中西医结合诊治急危重症、疑难病的水平。7 3.3积极配备应用中医诊疗设备，积极开展中医诊疗技术项目、中医综合治疗和多专业一体化服务。（48分）

3.3.1按有关要求，合理配臵、应用中医诊疗设备。10 3.3.2开展中医医疗技术项目≥40种。3.3.3采用非药物中医技术治疗人次占医院门诊总人次的比例≥7%。10 3.3.4门诊设立中医综合治疗区。设立中医综合治疗室的科室数不低于开设病房的临床科室总数的50%，中医综合治疗室（区）建设符合相关要求。10 3.3.5至少选择一个病种开展多专业一体化诊疗服务试点，为病人提供全面、全程、全方位的服务。3.4研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；门诊中药处方数、中药饮片处方数占门诊处方总数及中药饮片处方数与门诊人次的比例达到规定要求。（31分）

3.4.1常年应用的医疗机构中药制剂≥20种（有中药制剂批号但未生产的品种不计算在内）。3.4.2门诊处方中，中药（饮片、中成药、医疗机构中药制剂）处方比例≥40%。12 3.4.3中药饮片处方占门诊处方总数的比例≥20%。12 3.5参照中医医院环境形象建设范例，开展中西医结合医院环境形象体系建设。（16分）

3.5.1门诊走廊、候诊区宣传中医药、中西医结合知识，并与所在科室特色相结合宣传中医药、中西医结合相关知识。3.5.2 住院部走廊宣传中医药、中西医结合知识，并与所在科室特色相结合宣传中医药、中西医结合相关知识。3.5.3 中药候药区宣传中医药相关知识。4 3.6 按照中医医院治未病科建设与管理指南要求规范提供治未病服务。（30分）3.6.1 治未病科基础设施、设备、人员配备等符合要求。8 3.6.2 开展中医体检和评估，提供治未病干预服务（包括中医健康教育和指导，中医技术方法干预等）。3.6.3 至少制定3个以上高危人群中医治未病服务技术方案，并实施。7 3.6.4 收集整理治未病服务的健康管理资料；开展健康改善情况、服务满意度评价等效果评估。

四、中医临床路径和诊疗方案、中西医结合诊疗方案推广实施（540

分）

4.1实施国家中医药管理局制定中医临床路径。定期对临床路径实施情况进行统计分析，不断完善和改进。（130分）

4.1.1开设病房的科室，每科室实行中医临床路径管理的病种数不少于1个，或医院实行中医临床路径管理的病种数≥15种，并制定中医临床路径实施方案。50 4.1.3 每年对中医临床路径实施情况进行统计分析（如入组率、完成率、疗效水平等），提出完善和改进路径标准的建议。

4.2在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际实施中医诊疗方案，总结评价中医临床疗效。（150分）

4.2.1 在国家中医药管理局印发的中医诊疗方案基础上，结合本院实际，每个科室至少选择1个病种组织实施。

4.2.2 中医诊疗方案在临床中得到应用。70 4.2.3 按照国家中医药管理局相关要求，对诊疗方案实施情况及中医优势病种的中医疗效进行分析、总结及评估。50 4.2.4 中医类别执业医师熟练掌握本科中医诊疗方案和临床路径，正确应用并不断提高临床疗效。4.3结合本院实际，制定并实施中西医结合诊疗方案，总结评价中西医结合临床疗效。（180分）

4.3.1每个科室制定至少2个以上常见病、中西医结合优势病种中西医结合诊疗方案，体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。30 4.3.2诊疗方案在临床中得到应用。70 4.3.3对中西医结合优势病种诊疗方案实施情况及疗效进行分析、总结及评估。50 4.3.4医师掌握本专科中西结合诊疗方案，正确应用并不断提高临床疗效。30 4.4在国家中医药管理局印发的中医护理方案的基础上，结合本院实际实施优势病种中医护理方案，积极开展辨证施护和中医护理技术操作。（80分）

4.4.1 在国家中医药管理局印发的中医护理方案中至少选择30个组织实施。15 4.4.2 组织落实中医护理方案，体现辨证施护。45 4.4.3 科室至少开展4项以上的适宜的中医护理技术。20

五、药事管理（60分）

5.1 制定中药饮片质量控制体系，确保中药饮片质量。（24分）

5.1.1建立中药饮片采购供应制度，供应商资质齐全，采购程序符合相关规定。4 5.1.2制定各供药企业药品质量评估管理细则，采取质量评估措施。医院根据对供药企业的评估结果及时调整供应单位和供应方案。5.1.3购进国家实行批准文号管理的中药饮片，验证注册证书并将复印件存档备查。4 5.1.4中药饮片验收制度健全并落实到位，入库记录与不合格中药饮片的退货记录完整。6 5.2 按照要求积极使用小包装中药饮片。小包装中药饮片品种不少于300种，且小包装中药饮片处方数占门诊中药饮片的处方总数（不含代煎处方数与配方颗粒处方数）的比例≥30%。（5分）

5.3 制定并落实处方点评制度，合理应用抗菌药物。（31分）

5.3.1医院配备5名以上专职从事临床药学工作的药师或每100张病床与从事临床药学工作的药师配比≥0.6，提供药学服务，促进中药合理使用。7 5.3.2按照《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。定期对中药处方（病历）进行评价，规范处方（用药医嘱）开具、审核、调配、核发、用药指导等行为，发布结果，对不合理处方进行干预。5.3.3医院将临床科室抗菌药物合理用药情况纳入医疗质量管理考核指标，实行奖惩管理,并落实。5.3.4医院制定抗菌药物临床应用和管理实施细则、抗菌药物分级管理制度，并检查落实情况。6 5.3.5 抗菌药物使用强度（DDD）≤40；门诊患者抗菌药物使用率≤20%；住院患者抗菌药物使用率≤60%；Ⅰ类切口预防性抗菌药物使用率≤30%。8

六、其他（110分）

6.1制定并落实保证患者安全的查对制度，手术安全核查、风险评估制度，危急值报告制度等核心制度。（15分）

6.1.1 在诊疗活动中，确立查对制度，识别患者身份。至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。5 6.1.2建立手术安全核查、风险评估制度与工作流程，并落实，防止手术患者、手术部位及术式发生错误。5 6.1.3根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。5 6.2加强医院检验、影像、病理质量与安全管理，开展室内质量控制并落实到位。（30分）6.2.1 建立医院检验质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标。3 6.2.2 实验室进行生物安全分区，并合理安排工作流程以避免交叉污染。3 6.2.3 开展多场地检测统一质量管理工作。所有POCT项目均应开展室内质控和院内比对实验，参加室间质评。6.2.4根据医院规模和任务配备医学影像技术人员，人员梯队结构合理。5 6.2.5医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。5 6.2.6具有与开展病理工作的功能和任务相适应的工作场所及专业技术设备。5 6.2.7病理人员配备和岗位设臵应满足工作需要，岗位职责明确，相关人员知晓并履行本岗位工作职责。5 6.3加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应症。（10分）

6.3.1医院临床输血管理委员会有工作职责和年度工作及培训计划，开展对临床医护输血知识的教育与培训，特别是新的献血法的培训。建立院内输血工作规范和流程。5 6.3.2制定临床用血前评估和用血后效果评价制度，建立院内临床科室与输血科定期沟通机制，严格掌握输血适应症，做到安全、有效、科学用血。5 6.4按照要求开展医院感染管理工作，落实重点环节、重点人群、高危险因素的医院感染监测与防控工作。（15分）

6.4.1 成立医院感染管理委员会，设臵独立的职能部门，负责医院感染管理日常工作 5 6.4.2 根据国家法规，结合医院的具体情况，制定全院和不同部门（如重症医学科、手术室、导管室、内镜室、感染性疾病科、口腔科、消毒供应中心、新生儿病房、产房等）的消毒与隔离制度，并落实到位。5 6.4.3开展重点环节、重点人群与高危险因素的监测。重点部门（手术室、ICU、产房、供应室、内镜室、血透室、导管室等）分区、布局符合院感要求。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。5 6.5 实行责任制整体护理，开展护理岗位管理，为患者提供连续、全程的基础护理和专业技术服务，优质护理服务落实到位。（20分）6.5.1 医院有优质护理服务规划、目标及实施方案，有推进开展优质护理服务的保障制度和措施及考评激励机制。5 6.5.2优质护理服务病房覆盖率达到100%。6.5.3根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护理人员工作中的责任制，护理人员掌握相关的知识，并结合患者实际情况实施护理。10 6.6 对医院评审中发现的问题进行整改。（20分）

6.6.1 根据医院评审中发现的问题制定整改计划和措施。5 6.6.2 制定的整改措施逐条实施，并落实到位。15

第二篇：二级甲等中西医结合医院持续改进工作报告

**** 关于获评二级甲等中西医结合医院持续改进工作的报告

****中西医结合医院自2013年11月进行二级甲等中西医结合医院评审，2014年6月被确定为二级甲等中西医结合医院以来，按照《****省中医药管理局关于做好二级中医医院持续改进检查评估工作的通知》要求，对照《二级中西医结合医院“以病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案实施细则》，针对评审专家组提出的持续改进意见建议和医院在自查自纠中发现的问题和不足，进行自查整改，加强了医院内涵和硬件建设，使医院的医疗条件和就医环境得到显著改善，医院科学管理得到进一步加强，中医药、中西医结合特色优势更加凸显，中医药服务功能和综合能力不断提高。现就我院进行持续改进的情况汇报如下：

一、加强领导，全院动员

医院领导高度重视 “二甲”医院持续改进工作，获评二级甲等中西医结合医院后，医院专门召开持续改进工作院长办公会议，成立了由院长任组长、主管副院长任副组长、各相关职能部门负责人为成员的“二甲”医院评审发现问题整改工作领导小组，明确了分工，研究制定了《******中西医结合医院 “二甲”医院整改计划》。按照医院制定的整改计划，职能科室负责督促检查，各科主任对照标准进行了自查，制定具体整改措施，并明确了责任人实施。

二、采取措施，持续整改

1、针对医院评审专家组提出的意见和建议进行持续整改。按照“重在取得成效”的要求和正确处理好解决突出问题与形成长效机制的关系，医院领导小组与各职能科室针对医院评审专家组提出的意见和建议，按照马上能够解决的问题，立即予以解决；一时难以解决的问题，创造条件限期解决；需要多个部门配合解决的问题，由主管院长领导负责统一协调，责任科室具体负责督促实施的原则，从以下四方面进行了整改落实——

第一，按照二级甲等中西医结合医院评审标准，进一步补充加强了中西医结合诊疗方案、危重病人管理制度、中西医结合专家会诊制度等管理制度，并狠抓制度落实，形成了常态化管理。

第二，因受现有客观条件的限制，手术室、检验科、感染疾病科的专科建设只能先以内涵建设为主，待新的医疗医技综合大楼建成投入使用时，将按照科学化、标准化的要求，对科室用房和相应仪器设备进行科学配置和布局，以使工作流程更趋合理；同时扩大中药库房使用面积。

第三，针对“二甲”医院评审时专家组对我院护理工作所提出的护理记录中中医护理辨证施护特色欠缺问题，护理部组织各科护士长进行了认真分析，认为导致此问题的主要原因是护理人员对中医知识缺乏，对中医护理操作技术不熟练。就此，医院有针对性地采取了以下措施：一是护理部制订了中医知识培训计划，要求全体护理人员积极参加医院于每周五举办的“西学中”培训班；同时通过网络平台学习有关中医护理的相关知识，并且做好笔记。护理部定期进行督导检查，提升了科室护士学习落实中医护理的自觉性。二是严格执行中医护理技术操作程序，使操作流程更加合理。要求每个科室开展中医护理操作项目不少于4项。护士长对护士实施中医护理操作要进行监督考核，护理部对各科开展护理操过情况要进行不定时抽查考核，以促进护理人员中医护理操作水平的提高。三是由护理部组织护士长对国家中医药管理局下发的中医护理方案逐条进行学习、解读，然后对全体护士进行系统培训。四是建立奖励激励机制，举行了护理技术操作大赛。通过采取这些措施，使我院中医护理方案的实施及中医护理操作水平有了新的提高。目前我院的护理文件书写已体现出辨证施护，较以前大有提高。

第四，自“二甲”评审后，医院领导非常重视，立即着手整改，并采取了以下措施：一是医院感染控制科设立专职的管理主任，对专职人员多次送出去参加相关培训班，并专程到省级医院感染控制科学习、取经，完善了管理制度。二是制定和实施了《***医院感染管理与感染性疾病监控方案》和登记报告制度，由护士长夜总值班查房时，作为专项检查内容并记录。三是医院规范了消毒、灭菌、隔离与医疗废物处理管理，严格执行无菌技术操作、消毒隔离工作。对口腔科、手术室、内窥镜室、临床检验等部门及医务人员的消毒等，加强了感染控制管理，定期进行监测。四是将医务人员的消毒、隔离技术操作及院内感染管理指标的完成情况纳入医疗质量与考核范围，每月在院周会上进行情况通报。

第五，投资完善信息系统建设，满足医院发展需求。自2013年医院评审后，我院领导非常重视这项工作，加强了信息化领导小组力量，完善了信息化管理制度。根据“二甲”医院评审细则和评审小组提出的“加快完善信息化建设步伐”的意见，结合我院整体发展规划，对我院信息化建设持续改进工作进行了充分论证和总体布置，对信息系统、网络安全等进行了持续完善和改进。

一是规范完善并落实了信息化建设的管理制度。提高工作人员素质，将信息科员工送出去培训，参加国内信息化建设培训班，借鉴兄弟单位信息管理经验，大大提高了信息科管理和技术人员业务水平。二是自2014年初开始，按照医院规划，陆续建立开通了门诊、住院医生、护士工作站、住院电子病历系统、手术麻醉管理系统、药房药库管理系统、PACS临床影像系统、财务管理系统。为了保证信息系统设备的正常运行，我们持续完善信息系统建设，使信息的存储扩容升级，使整个信息系统的运行更加稳定，数据的统计、备份及安全管理等都上升到一个新的台阶。但是由于受环境限制，目前机房环境的改善及设备的科学摆放仍存在一定困难，系统数据尚没有实时备份机制。对于这些问题和不足，我们将尽最大努力克服，待迁入新大楼后将按科学要求改善环境，整合资源，做到网络互通，信息共享，实现高效的数字化管理。

2、针对自查中发现的问题进行持续改进。

针对自查中发现的尚需改进的问题，我院有针对性地采取了如下整改措施——

第一，加强重点专科管理，抓好诊疗方案和临床路径落实。医院就此专门召开会议，重新强调了实施中医诊疗方案和临床路径的目的和意义，对下一步工作进行了部署，提出了具体要求。医务处多次组织各临床科室尤其是重点中医专科重新学习了《二级中西医结合医院评审细则》。要求各临床科室对照标准，结合科室实际进一步完善优势病种诊疗方案，并组织全科医师对重点病种中的中医治疗难点进行深入分析，认真总结经验，做好诊疗方案的总结、评价和优化工作；对于中医临床路径的管理，要求每个科室的病种数不少于1个，符合进入临床路径的病历，必须执行临床路径，病历中要有表单、有记录、有医嘱、有执行。各科室成立了临床路径实施小组，明确了科主任是第一责任人，具体负责临床路径的落实。医务处利用早交班、业务院长查房等形式深入到各临床科室对优势病种诊疗方案、临床路径的落实进行督导。目前我院临床科室制定并实施优势病种诊疗方案26种、中医临床路径6种。临床科室每月向医务处上报执行进入中医临床路径病历的相关信息，并将该项工作纳入医院绩效考核，由医务处、人事科、财务科共同落实奖惩措施。

第二，针对医护人员中医基本知识缺乏、不能满足临床需要的情况，我院于从2014年3月至2014年12月举办了西学中班，邀请***中医学院***教授，为医院全体医护人员系统讲授了《中医基础理论》；还邀请****老师对医院临床科室开展的中医药适宜技术进行了具体的指导并整理成文稿供学习使用；请***主任来院向骨科、推拿科传授指导开展小针刀、手法整骨、推拿按摩、针灸等传统中医治疗技术。

第三，医院建立奖励激励机制，将中医药适宜技术的开展纳入科室考核指标，推动了中医适宜技术在临床上的应用。目前全院开展中医适宜技术34项。

第四，我院不断优化和引进中医、中西医结合专业技术骨干人员，将中医的整体观念和辨证论治思想贯穿于临床诊疗全过程，与非中医专业人员优势互补，推动中医临床路径和中西医结合诊疗方案的实施。以我院周围血管科、脾胃病科、心血管科为试点科室，推广中医临床路径和诊疗方案，加大中医药适宜技术的应用力度，成熟后以点带面，在全院形成了良好的中医诊疗氛围。

三、初见成效，再上台阶

通过多年建设，特别是通过获评“二甲”医院后的自查和改进，提高了我院医护人员的中医药专业素质，培养锻炼了一批中西医结合人才，在临床上更多地应用了简、便、验、廉、安的中医药适宜技术，进一步发挥了中医药特色优势，提高了中医临床疗效，打造了更多中医、中西医结合医疗精品，特别是中西医结合治疗扩张型心肌病、心衰，中西医结合治疗大动脉炎、下肢深静脉血栓，中医治疗难治性脾胃病，中西医结合特色疗法治疗子宫腺肌症等均取得重大突破，经专家鉴定居国内领先水平，吸引了更多全国患者前来就医，有效推动了医院制度化、规范化建设，促进了医院又好又快发展。

*****中西医结合医院 2014年12月20日

第三篇：医院感染管理持续改进方案

医院感染控制质量管理持续改进方案

在2008年的医院感染控制质量管理工作中，我院将认真执行国家相关法律、法规、部门规章，不断完善预防与控制医院感染管理三级网络建设，狠抓制度落实与措施执行，有效预防及时控制医院感染的发生，达到提高医疗质量，保障患者和医务人员安全的目的。

一、健全制度完善三级网络管理

实行医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组三级网络管理，明确职责，签署各级责任状。

医院感染管理委员会将结合我院工作实际及管理薄弱环节重新修订《医院感染管理工作规范》，完善《医院感染质量管理考核方案》，交由医院感染管理委员会专题会会议通过。

成立医院感染质量管理考核小组，并按《医院感染质量管理考核方案》的相关要求，对全院各科的医院感染控制管理进行监督、检查和指导，实

·1· 行月科室自查与医院考核反馈制度。

各临床科室医院感染质控小组则应充分发挥管理职责，发现问题及时报告，把我院医院感染的发生控制在最低水平。

二、大力开展医院感染相关知识的宣传、教育与培训

院感办制定出全年院感培训的书面计划，针对性地对全院医务人员开展医院感染管理知识教育与培训，与科教科协同组织安排并及时对培训内容给予考核和评价。

在局域网上建立院感控制宣传园地，上传医院感染管理规章制度、管理方案、工作要求、质量检查结果及反馈意见、学习培训材料、院感控制新进展新信息等等。

三、有效开展医院感染监测（1）院感染病例监测：

院感办将对住院病人中的高危易感人群进行前瞻性调查，做好院内感染预防与控制工作，有效控制医院感染病例的发生、流行或暴发，减少感染病例的漏报，每月汇总相关数据通报全院。各科室应根据本科院感病例发生情况，进行原因分析，并有持续质量改进措施及记录。

（2）围术期用药的目标性监测：

院感办对手术病人开展“围术期用药及相关情况的调查”，每月形成手术病人《围术期用药执行情况调查与分析》通报全院，并按要求向省监控中心汇报。

（3）医院环境卫生学及消毒灭菌效果的监测：

加强重点科室的医院感染管理，每月对全院各重点科室的空气、物表、手指进行监测；使用中的灭菌剂、无菌物品每月抽样监测，每季对使用中消毒剂、消毒物品抽样监测。监测结果与当月的医院感染管理质量考核结果汇同反馈。

四、加强重点科室、特殊部门NI的控制与预防

进一步规范供应室、手术室、内镜室、血透室、口腔科、检验科、产房等重点科室、重点部门的医院感染管理。

·2·

1、严格执行清洁、消毒灭菌制度落实各项措施（1）反复使用的医疗器具，执行洗——消的原则；（2）合理保存灭菌及消毒物品；

·3·

1、对传染病人、耐药菌株和特殊感染病人应采取适宜的隔离措施，预防疾病的传播等。

2、严格执行标准预防做好职业防护

按隔离要求配备必备的防护用品，包括手套、外科口罩（或N95口罩）、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等；操作人员能正确使用各种防护用品，使用后按要求丢弃和处理。

3、健全锐器刺伤处理及报告程序：

（1）锐器刺伤后立即挤出伤口部位的血，用流动水冲洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒伤口。

（2）报告院感办：填写《职业暴露个案登记表》（3）院感办： 给予指导意见 进行防刺伤教育

按诊疗鉴定小组给予的意见给予检测及预防性治疗

五、监督抗生素的合理使用，积极开展病原学监测

认真执行2004年卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，推动抗菌药物的合理使用、规范用药行为，保障患者用药安全，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用。

1、药剂科应向临床提供本院抗菌药物供货品种信息，定期对医院抗菌药物应用情况进行调查、分析，并定期向医院管理部门和临床医师公布数据。

2、药剂科、院感办、医务科，要定期抽查、分析抗菌药物围术期预防性应用和临床各科治疗性应用，了解相关制度的执行情况，对存在问题要及时反馈给临床医师，并提出整改意见。

3、积极开展感染性疾病的病原学检测，治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类抗菌药物前，应先采集微生物标本进行细菌或真菌培养和药敏试验，待检验结果再调整抗菌治疗方案。

·4·

4、检验科细菌培养室对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，定期总结、分析，及时与院感办沟通，每季向医护人员公布数据。

5、以药事管理委员会为主体，根据本院的用药和细菌耐药情况，定期调整抗菌药物用药目录。

六、切实做好手卫生

（1）尽量为临床提供方便的手卫生设施，包括流动水，配备液体皂和/或速干手消毒剂。新建或重建医疗服务场所必须使用非手触式水龙头。

（2）手卫生执行情况纳入每月医院感染管理质量考核。

七、加强对一次性使用医疗用品购入的管理

1、完善一次性使用无菌医疗用品的管理制度及审核程序。

2、对—次性使用无菌医疗用品的存放与用后处置进行不定期检查。

八、进一步规范医疗废物的管理

1、聘用医疗废物管理员，医疗废物暂存管理符合要求。

2、统一我院医疗废物登记及相关管理。

3、与翔进回收公司续订合同。附：医疗废物处理流程示意图

·5·

·6·

第四篇：医院医疗质量管理及持续改进方案

XXXXXX医院

医疗质量管理及持续改进方案（试行）

医疗质量是医院发展之本，为进一步强化医疗服务监管制度建设，不断提高医疗质量，保障医疗安全，促进医患和谐，结合我院实际，特修订完善医疗质量管理及持续改进方案。

医疗质量管理方案

一、指导思想

（一）、实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控，保证质控措施的落实及持续改进。

（二）、以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。

（三）、强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限度地引导到正确的诊疗方案中。

（四）、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。

二、管理体系

（一）医疗质量与安全管理委员会

主任委员： 院长

副主任委员： 副院长

委员：

医疗质量与安全管理委员会的职责：

（1）、教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。

（2）、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。

（3）、掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断

提高医疗护理质量。

（4）、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。

（5）、对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建

议，提交院长办公会审议。

（二）质量管理小组

1.科室医疗质控小组

组长：科室主任

副组长：科室护士长

成员：各科室成员

科室医疗质控小组职责：

（1）、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物

使用规范并组织实施，责任落实到个人。

（2）、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。

（3）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。

（三）医务人员自我管理

在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的主要因素，是质量控制的基

本点。在质控过程中，特别要强调医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制

度，确保医疗质量控制的正确实施。

医疗质量持续改进方案

一、成立组织机构

医疗质量持续改进计划领导小组

组长：院长

副组长： 副院长

成员：各职能科室负责人及临床科室主任、护士长。

二、需要改进的内容

均按二级等级医院的要求执行。

（一）医疗制度、医疗技术

责任科室：医务科、护理部；责任人：各科室负责人

1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑

难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例

讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度、查对制度、抗菌药物分

级管理制度、手术安全核对制度、知情同意谈话制度等。

2．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。

3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量

管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。

4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人

人达标。

5.完善技术准入制度，做好新技术审核准备和申请工作。

（二）病历书写

责任人：各科科主任

1.《XX市病历书写规范》的再学习和再领会，卫生部《病历书写基本规

范》的讲解和学习；

2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；

3.体检的全面性和准确性；

4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；

5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重

病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；

6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记

录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，手术治疗前知情同意书的谈话内容，麻醉知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录

等）。

7.治疗的合理性（特别是抗菌素的使用、更改、停用有无记录和药物的不

良反应有无报告和记录，手术治疗期间药物的使用是否合理，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）。

8.医保病人治疗和审批是否按照医院有关规定执行，转院手续是否按有关规定程序执行。

9.归档病历是否及时上交，项目是否完整。

10.医技科室对病人的检查时效、报告的准确性、随访情况。

三、改进措施

1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对临床和医技科室的质量管理、检查、评价、监督。

2．医院实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节、重点部门和重点岗位的管理和监督。关键环节包括疑难危重抢救病人、及重大手术病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等；重点部门〈岗位〉包括急诊科、手术室。

3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每周由科室质控小组对科室进行检查，每月由医务科、护理部进行一次全面的检查，检查处理情况及时进行通报。

4．医务科、护理部定期组织有关人员进行“三基”考试，不定期组织技能操作考核。

5．各科室要加强《病历书写规范》和《医疗事故处理条例》的学习和领会。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定1至2名病历质控员，负责对科室病历作出质量自查、评价，每周抽查，每月全面检查评估。每月20号前将前一个月自查结果汇总上交医务科。

6．在调解重大医疗投诉、纠纷过程中，要求当事科室的科主任、护士长或当事人参加。

四、检查和奖罚

1．每月一次科室质控小组对科室工作进行检查。检查结果由科室质量管理小组进行一次全面的评价、分析汇总，上报医务科，医务科对科室改进情况进行分析、总结，提出改进计划及进一步实施检查质控。

2．每月的归档抽查病历由医院各科室的病历质控员进行交叉检查评分。医务科对各科归档病历进行定期抽查复核，住院30天以上病历必查。

3．每月由院长主持，召开质量控制及医疗安全等内容的会议。医院医疗质量管理小组要听取基层医务人员对医疗质量检查的意见和建议。

4．建立院科沟通机制：对工作中存在的问题及处罚意见，医务科、护理部要同相关科室的科主任、护士长和责任人沟通交流；重大问题可由业务院长或院长直接沟通交流。

丹东市公安医院

2012 1.20

第五篇：2016年医院护理质量持续改进方案

金华市中心医院

2016年医院护理质量持续改进方案

为保证医疗质量保证方案在我院的贯彻执行，医院护理质量管理得到持续改进，特制定下列实施方案：

总目标：2016年围绕《金华市中心医院十三五工作规划）》的指导思想和总体目标，根据国务院颁布的《护士条例》，国家卫计委《关于加强临床护理工作的通知》、2012年国家卫计委《关于实施医院护士岗位管理的指导意见》、《中国护理事业发展规划纲要（2011-2015）》的目标，2014-2015年中国医院协会《患者十大安全目标》、2015年《关于进一步深化优质护理、改善护理服务的通知 》及《护士条例》的精神，省卫计委质量评价办公室颁布的《等级医院评审标准》内容精神，围绕医院护理部十三五规划、新时期护理事业工作重点，结合我院护理发展现状，重点解决2015年护理工作中存在的问题，坚持“病人至上 贴心服务”的医院护理服务理念，坚持科学发展观为指导，为病人提供安全、有效、满意的护理服务。达到住院病人满意率达95%以上；基础护理合格率达到95%以上；专科护理合格率达到95%以上；危重病人护理质量合格率达95%；护理措施落实率达到100%；病历书写符合率达到95%以上；抢救设备完好率达到100%；护理并发症（护理原因引起的压疮、坠床、烫伤、跌倒等）控制在0.3%以下（以出院病人人次计算）；护理理论考核合格率95%以上；护理技术操作合格率达到95%以上；护理管理制度考核成绩>90分以上，合格率达到100%；无菌操作合格率达到100%；新护士岗前培训率、到课率、合格率达到100%以上；护士、护师规范化培训达到100%；“三基”培训合格率达到95%以上；护理人员继续教育达标率95%以上。一

目标

1.以医院护理服务理念为指导，不断提高护理专业水平，营造护理安全文化环境。2.护士能熟练应用护理程序的工作方法，科学地开展护理活动。

3.以病人为中心，创造安全、安静、整洁、舒适、温馨的诊疗环境，病区设置和空间的管理体现对病人舒适、关爱。工作环境安静整洁，团队氛围和谐，创造病房安全文化环境。

4.精细化护理管理举措落实，提高护理工作美誉度和满意度。

5.以病人为中心修订规章制度、工作流程、质量控制标准，熟练掌握护理程序的工作方法，正确使用CQI、PDCA、RCA、QCC等质量管理工具对存在的护理质量问题进行分析、整改、落实、稽查反馈，不断提高护理质量，确保病人安全。

二 措施

1.各科在医院护理质量、行政、教育委员会的领导下，科室各质量管理质控员的指导下，督促《护理质量持续改进方案》的全面落实，以保证在规定的时间和有限的资源上完成2016年护理工作计划、目标，发现护理工作中存在的问题、护理人员中知识和技能的差距、各护士工作上的缺陷，及时纠正偏差，确保护理工作质量和服务质量达标。2.修订《护理质量保证方案实施细则》，目标清晰，结合实际，责任落实，实行自我控制、科间控制、护理部控制相结合，各类护理人员熟知医院护理质量评分标准。3.2014-2015年中国医院协会《患者十大安全目标》，是指导各级医院着力构建基本的患者安全保障体系，推动医疗安全管理工作的指南。组织学习和落实《患者安全目标》和医院文件《医院安全管理办法》的通知要求，严格执行以岗位责任制为中心的各班查对制度、交接班制度、抢救工作制度、分级护理制度的落实，提高医务人员对病人身份识别的准确性，严格执行三查七对制度； 提高病房与门诊的用药安全，提高持续用药病人的正确安全审核；加强医务人员有效沟通，完善医疗环节交接制度，正确及时传递关键信息；建立临床实验室“危急值”报告制；强化手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式错误；减少院内感染的风险，严格遵循手部卫生和手术后废弃物管理规范；防范与减少病人跌倒、压疮事件的发生，降低跌倒造成的伤害；加强全员急救培训，保障安全救治；鼓励主动报告医疗安全（不良）事件，构建患者安全文化；建立医务人员劳动强度评估制度，关注工作负荷对患者安全的影响。4.建立病人安全的监控体系，保障病人安全。制定《病人安全管理措施》，鼓励护理风险、护理不良事件的无惩罚上报制度。每月护士长会议、每季度护理组长会议对各个科室上报护理风险、护理不良事件典型案例进行分享，选择一旦发生后果严重、涉及多学科合作、同个问题屡次发生难以解决等问题组织进行RCA分析，改进流程，方便病人，保证安全。

5.提高用药安全性。强调正确的药物在正确的时间通过正确的途径给正确的病人，做到5个正确：药物、剂量、病人、时间、途径，完善用药不安全事件报告，鼓励及时上报药品不良事件，严重事件及时与临床药学中心联系。

6.抓关键安全质控点。关键病人：新入院、危重、转科转院转运、大手术后病人及有发生医疗纠纷潜在危险的病人；关键护士：新调入、新毕业护士、长期假期或离院后返院护士、新获得独立夜班资格独立上班护士、须特别关爱的护士；关键时段：节假日、工作繁忙、晚夜间；关键项目：护理核心制度、高危病人管理。

7.加强抢救仪器、设备物品的性能、安全性检查，及时联系维修保养，保持设备完

好率100%，保证抢救安全。.严格执行抢救工作制度和危重、疑难病例讨论报告会诊制度，严密观察病情变化，全面、及时评估，落实危重病人压疮监测报告制度，会诊指导，正确实施护理措施，记录符合规范，抢救物品、药品处于完好备用状态。使用安全标识（医用导管标识、过敏标识、防盗防烫伤、识别腕带芯片标识、红手环防走失意外标识、防跌倒/坠床等标识），做到警钟长鸣。

9.严格遵守操作规程，遵照教育委员会2016年护理操作培训考核计划组织培训考核，依照操作质控组讨论修订的评分标准，按计划逐项落实，2016年把提高护士的床边综合能力考核和护士长、护士掌握个案追踪检查方法作为重点，把倡导有声操作作为考核的关键点。

10.全院护理人员加强职业道德的自我修养，以医院服务理念为指导思想，全体护士长、护士注重患者的就医感受，护理流程围绕着病人利益至上制定、不断修订，着眼于全院大局，提倡奉献精神和慎独精神。利用邵逸夫医院、台北医学大学附设医院护理对接平台，2016年重在护理服务软实力的提升为侧重点，加强以护理细节为关键点的精细化管理。开展护理组长、总带教考评竞争上岗制。护士长加强自身建设和人格魅力的培养，以模范带头行动带动全体护士，做到严以律己，宽以待人。合理运用绩效评估，系统地评估下属人员的行为，运用激励管理方法促进优秀护理人才成长。完善新分配护士转正考核方案，计划新分配护士定科方案，促进新分配护士不断学习，提高自我。护理部组织开展各种质量改进方法的措施落实、推广工作。每月病人满意度的测评，结合医院稽查室的问卷、电话、信件等满意度调查，在护士长会议上进行反馈，对于表扬的护士及表扬信在金医护理微信平台进行广而告之，提高护士美誉度、信任度和满意度。

11.制定2016年《在职护士分层级培训计划》，遵照培训计划组织实施。各层级护理人员根据护理部2016年项目发展清单进行学分制考核。低年制理论、操作考核护理部每季抽考一次，病区每月每人操作考核一次，新护士一周年内操作考核每月二项，每季度护士长针对本专科护理内容（包括业务学习内容）出试卷组织闭卷考核一次，充分利用晨会进行提问，按照专科护理技能程序进行床边综合能力考核，结果记录个人档案，护士长及高年制护士利用交接班，对病区特殊病人进行重点分析，提出预见性护理防范措施，提高护士的专科护理能力。

12.重视护理病历书写，提高内在质量。根据《浙江省护理病历书写规范》、《金华市中心医院护理病历书写要求》、《金华市中心医院护理记录单电子归档管理规定》、《金华市中心

医院病历归档管理规定》为指导，在护理病历质控小组及护理书写质控室的指导下，护士长为责任人，护理组长、科室病历书写质控员协助，负责归档病历和现病历的质量控制，做好基础质控，科室层面每周抽查2份运行病历（疑难病例、潜在纠纷倾向病例、跨学科病例等），护理书写质控室对出院的每份病历进行初查，每周重点查2份刚出院病人的病历。病区护士长自查自纠并根据护理部质控室的反馈逐项解决问题，评价整改效果，层层把好书写质量关。

13.更新知识提高业务水平：参加护理部组织的业务学习、行政查房，每月多团队合作及典型案例分析各一次，片内业务学习每季度一次，安全教育每年2次，每半年组织疾病护理查房一次，每半年组织教学查房一次，重视查房的效果，对存在的问题及时提出整改措施并落实，10天内组织整改措施稽查。组织并按时参加院长学科综合查房和院长医疗质量综合查房的护理质量检查讲评。充分利用请进来、送出去的培养方式和护理学术对接平台，鼓励在职护理研究生教育、外出进修、参加学术活动、专科护士培养、外请专家授课、专家现场指导、继续教育项目办班等方式扩大护士知识面，要求学有所成，学有所享，学有所用。2016年计划成立科研论文精品班，外请专家授课，以点带面，提高我院护理学术水平。

14.建立全面的质量评价体系：完善护理人员的360度评价体系：自身评价、患者及家属评价、科室评价、护理部评价，进一步完善护理质量及信息的收集、分析、反馈制度，护理部制定护理品质监测计划表，科室层面根据自身特点制定相应的护理监测重点。各学科护士长组织并落实每月的护理监测项目自查、互查工作，检查结果及时上报护理部。

15.会议制度：护理部每2周召开科护士长会议，每月召开执行委员会和护士长会议，每季度一次护理委员会会议，总结和布置工作，分析存在的问题原因、讨论改进措施。强调会议效率。

护理部

2015.12.28