护理病案控制制度缺陷管理（推荐五篇）

第一篇：护理病案控制制度缺陷管理

护理病案缺陷管理一、一级缺陷：出现下列情况之一的根据情节严重程度给予相应处罚（酌情扣发责任护士及科室的绩效）

体温单常存在的问题：

1、体温单中的病人科别、年龄、床号未按要求书写的；用笔颜色错误，楣兰缺项、漏项

2、体温单40C线上要求的手术、分娩转科、死亡等未标记，即：病人住院期间各项活动描述不正确（病人住院活动记录在42线下红线顶格注明）；

3、体温单每项每一日日期栏表述不正确的；

4、未正确记录手术日数等；

5、体温、脉搏连线不正确的、遗漏记录T P R BP 大便次数 药物过敏名称；

6、请假、外出、拒测病人没有记录或记录不正确的（请假记录于35线下，假条存放于病历中）；

7、体温、脉搏绘制不标准的；

8、高热病人38.5C以上，未按要求进行三测（每天6次），高热处理降温后体温单未标记或特护单无降温后的体温记录；

9、尿、便一栏书写错误的或与实际不符的；

10、体温单的液体出入量记录与医嘱、护理记录单不符的；

11、入院当日及其后缺血压、体重记录的；

12、药物过敏，体温单底栏及入院评估单无记录；

13、有涂改、刀割、粘贴、涂黑的；

（二）医嘱单常存在的问题：

1、医嘱单有涂改、刀割、粘贴、涂黑的；

2、医嘱单楣栏缺项、错项的；

3、医嘱单未正确签署执行、核对日期、时间和姓名的；

4、医嘱转抄字迹不清晰、护士签名不清晰、不工整的；

5、医嘱单护士未签全名或字迹不清晰、不工整的；

6、医嘱单药物过敏试验无签名，无阴阳性标识、或标识错误的；

7、执行医嘱过程中，执行与核对不及时或签字不及时的；

8、医嘱的执行时间与医生下达时间不符的；

9、试敏阳性（如：破伤风阳性）无脱敏肌注医嘱或执行不签字的；

10、医嘱单的排序混乱的；

11、临时医嘱无执行时间及执行人签名；

12、临时医嘱未按要求执行的；

13、输液卡签名不及时、药名、姓名不签全名。

14、输液执行卡无配药、核对者签名；

（三）护理记录单常存在的问题：

1、无执照护士及实习生书写的各项记录及治疗执行签名后，带教老师未签名或学生代老师签名；

2、电脑打印护理记录单后，护士未能及时手写签字的；

3、抗菌素皮试无结果或无两人签名、初始静点时，护士未按规定看护15—30分钟的；

4、入院首次护理记录未按要求记录（性别、年龄、入院病因、入院时间、护理体查、主要的治疗、饮食要求、护理要点、所实施的护理措施、健康宣教、下班需重点观察的内容）；

5、各项护理操作（插胃管、导尿、上呼吸机、灌肠、卧气垫床等无记录）；

6、未总“日间小结”或“24小时总结”；

7、新病人特护单未按要求记录（首次24小时连续记录）；

8、病危病人、截瘫病人或因病情需绝对卧床病人，每班未记录皮肤及卧位；医嘱开卧床休息或绝对卧床休息的，必须要记录皮肤及卧位；

9、重要的、特殊的治疗、用药，无记录；无执行或用药后效果反馈记录的。（止血、强心、止痛等）；

10、院外压疮除详细记录外，处理后无转归记录（每天、每班均记录）；

11、病重患者无病情记录的；

12、专科病人无专科情况记录。（泌尿外科的尿液量、性质）记录患者专科疾病特点及阳性体征；

13、在院患者无健康宣教与专科疾病指导及无评估、无记录或有记录无患者签字的；

14、各种引流记录描述缺项的；

15、护理记录单诊断与实际不符的；

16、病人尿、便未有化验单又缺乏特殊记录的；

17、住院病案首页无责任护士签名的；

18、护理记录无连续性、无效果的；

19、护理记录单的排序混乱或不排的；

20、护理记录中生命体征缺项或记录有错别字的；

21、执行护理操作前无沟通告知或有沟通但无沟通告知记录的；

22、患者存在安全隐患，护士未行告知且无记录及告知单的；23、24、护理记录单中缺少日期、时间记录的；

25、有病情变化没有及时的客观记录；

26、护理措施及效果与实际不符的；

27、频次未按要求记录的；

28、护理记录单无排序或排序混乱的；

29、手术病人当日及3日内均无病情观察记录； 30、有护理措施但无效果描述的；

31、有特殊检查、治疗、用药及护理但无患者知情同意书的；或有知情同意书我，但患者不明确的；

32、病人请假、外出、拒绝检查及治疗无护理记录（原因及具体时间）未保

留相应证据的；

33、缺少急症护理记录的（指在院的二、三级病人突然出现病情变化的）；

34、手术记录（按手术记录书写要求）：填写内容有缺项、错项的 ；清点过程无二人核对的；无签名或未签全名的；有涂改、刀割、粘贴、涂黑的；用笔颜色错误的；手术病人未有沟通记录、34、危重患者记录：未按要求记录生命体征的；出入量记录不准确、或计算有误的，有病情变化没有客观记录的；病情记录、护理措施及效果与实际不符的；未体现专科特点 ；未使用医学术语、用词不当的，特殊检查用药，治疗护理等无患者知情同意书或不规范的；未记录各种引流液的性质、量及管道通畅的；未签全名或字迹潦草的 二|护理病案二级缺陷：

对护理病历中存在以下重大缺陷之一者，一律扣

1、执行医嘱时，非抢救患者，未见书面医嘱，即执行口头医嘱（临时、长期）的；

2、提示医嘱未有或未签字的；

3、当班未完成 首次护理记录；

4、新病人未完成入院宣教及无家属签名；

5、对错误医嘱仍执行或核对签名；

6、在病历中模仿他人或代替他人签名的；

7、护理记录与病情严重不符；

8、急诊记录不及时、缺乏规范、统一性的；

9、门诊护理病案缺乏规范性管理的；

10、输全血或成份输血无两人核对及签名（交叉配血、血型）的；无输血情况记录的；或缺少输血相应条形码等材料按规定粘贴或保存的。

11、手术室无送标本记录；无术前、术中、术后清点记录的；

12、手术室内输血，有关输血材料未能及时返病历储存的；无输血记录及登记的；

13、手术室缺少手术抢救护理记录；

14、手术室与各临床科室行病人交接但未有交接记录及签字的（不得出现代签）；

15、院外压疮入院评估单及特护单第一次未详细记录；

16、打印的护理文件不及时、不清晰，及未能及时签字的，属于责任心不强；缺乏安全意识；

17、病情变化危及生命，未告病危等未及时记录；

18、抢救病人后未在6小时内补记护理记录；

19、病危病人未按要求每班记录病情；时间记录未具体到小时分钟的；或有危重医嘱无记录的； 20、患者死亡前经过抢救但缺死亡前抢救记录；

21、缺死亡记录或出院记录；

22、病历记录原则性错误；

23、缺整页病历记录造成病历不完整；

24、值班期间，不认真管理，缺乏责任心造成病案或病案任何一项丢失的、无故转借的；

25、因不及时完成病历书写或病历质量缺陷造成医疗纠纷或在纠纷处理中造成医院被动的则加倍扣罚，并在纠纷处理中根据责任另行处罚。

第二篇：护理缺陷的控制和预防措施（精选）

护理缺陷的控制和预防措施

一、护理缺陷分类

1、轻微不合格：护理缺点、一般差错。

2、严重不合格：护理严重差错和事故。

二、性质分类

1、间接责任：规章制度落实不严，没有严格按照医疗护量操作常规工作，没有严格执行医嘱，护理记录不及时，专业技术不熟练。

2、直接责任：

⑴护理人员工作中具有极端不负责任的事实行为，但没有造成严重损害后果的。

⑵护理人员在工作中对病人造成不良反应或严重不良后果的。⑶由于护理不当引起褥疮或护理原因引起输液、输血反应等。

三、控制及纠正和预防措施

1、轻微不合格控制及预防措施 ⑴及时填写在护理缺陷登记本上。⑵科室在三天内进行讨论提出整改措施。

⑶当月发生的护理缺陷问题在每月的科室工作会议上讨论，提出纠正和预防措施。

2、严格不合格控制和预防措施

⑴发生严重不合格时，发生者和知情者必须立即口头报告护士长。⑵发生严重不合格时，护士长立即在24小时以内口头或电话通知护理部。

⑶如有意隐满、知情不报者，将按情节轻重予必要处分和扣奖。⑷发生严重不合格时，要积极采取挽救或抢救措施，以减少或

消除由于严重不合格引起的不良后果。

⑸发生严重不合格后当事人及时填写差错事故登记表，登记发生差错、事故的经过、原因、后果及补救措施，护士长及时检查核实，提出科室处理意见，并上报护理部。

⑹发生严重不合格的有关记录、标本、化验结果及造成事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定研究之用。⑺对发生严重不合格应及时进行调查研究，并及时组织科内讨论分析原因，提出整改措施，讨论时当事人参加发表意见，以利于弄清事实，吸取教训，改进工作。

⑻在弄清事实的基础上，根据差错、事故的性质、情节、本人态度和有关规定，作出适当处理，对重大事故，做好有关的善后工作。

第三篇：护理缺陷制度

长子县中医院 护理缺陷登记报告制度

1、医院医院健全的医疗缺陷判定标准及防范医疗缺陷预案。

2、各科建立缺陷登记本，登记发生的时间、原因、经过、后果。护士长及时组织讨论与分析，找出原因

3、发生缺陷后，要积极采取抢救措施，以减少或消除由此造成的不良后果

4、发生缺陷的各种有关记录、检查报告及造成事故的药品、器具等要妥善保管，不得擅自涂改、销毁、并保留患者标本，以备鉴定

5、发生缺陷后，按其性质与情节，护士长与缺陷发生后院3天内。组织全科人员进行分析讨论，以提高认识，吸取教训。若因管理制度不健全应及时补充修订

6、科室或个人发生缺陷应按规定及时上报。重度缺陷及时上报护理部及主管院长；中的缺陷每月上报护理部；轻度缺陷科内登记处理

7、为了弄清事实真相，注意倾听当事人的意见，讨论及允许本人参加

8、护理人员应加强责任心，坚守工作岗位，对工作认真负责，严格执行查对制度，严防责任事故发生。加强医院的设备建设条件，提高护理人员业务水平，减少技术事故发生

护理不良事件报告制度

为了加强护理人员的风险管理意识，减少护理缺陷的发生，持续改进护理质量和保障护理安全，特制定护理不良事件防范报告制度和报告程序如下：

1、护理不良事件是指护理工作中，未预计到或通常不希望发生的事件，包括跌倒、压疮、坠床、烧烫伤、导管脱落等。

2、防范措施

①严格执行核心制度，认真履行告知义务。

②加强各项护理常规、技术操作规程的学习，规范护理行为。③加强医疗安全教育，严格遵守各项规章制度及法律法规。④加强急救仪器、急救药品管理、提高抢救成功率。

⑤转变服务观念，加强护患沟通，及时发现安全隐患，防止不良事件发生。

3、报告制度及程序

①各科室建立不良事件登记本，并及时登记。

②一般不良事件：当事人应立即口头报告护士长，并及时采取措施，将损害减至最低，当事人24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后上报护理部。

③严重不良事件：当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员，及时采取措施，见损害减至最低，必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作，同时汇报护理部、主管领导，严重不良事件的报告时限不超过 6小时。发生不良事件的科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。

4、善后处理

①不良事件发生后，护理部组织相关人员进行讨论制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习。

②对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励，对于主动上报不良事件的科室或责任人，根据病人造成的不良后果，减轻或免于处罚。

③对发生不良事件后，隐瞒不报的科室或个人加重处罚。

第四篇：护理缺陷报告制度

护理缺陷、纠纷登记报告制度

一、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

二、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。

三、各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。

四、发生护理缺陷、事件后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

五、发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

六、发生护理缺陷后的报告时间：凡发生缺陷，当事人应立即报告值班医师、科护士长和科主任。由科护士长当日报护理部，并交书面报表。

七、各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的经过、原因、后果，及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护士长将讨论结果及处理意见1周内连报表报送护理部。发生严重的失误、事故，科护长应立即向科主任、护理部汇报。

八、对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良影响时，应做好有关善后工作。

九、发生缺陷后，护士长对缺陷发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，及时制定改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定期对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

十、发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，按情节轻重给予处理。

十一、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

习水县马临工业经济区卫生院

二0一一年九月二十日

第五篇：护理缺陷预防及管理

护理缺陷预防及管理

【文章编号】1004-7484（2014）03-01823-02

随着社会发展，人类进步和人们保健意识增强，人们对护理质量和服务有了越来越高期望值的今天，提升护理质量势在必行，减少和降低护理缺陷的发生是护理质量管理的重要内容。根据近几年协助护士长参与科内质量控制管理，针对科内工作中存在一些护理缺陷问题，提出护理缺陷质量持续改进建议，在科内得到有效落实，取得满意效果，现报告如下：收集整理平时质控检查结果，进行原因分析

1.1 收集整理检查中发现缺陷

1.1.1 床头卡无，执行诊疗操作时，核对病人信息带来不便，出现不核对现象，查对制度不严。

1.1.2 器械、敷料、消毒溶液未定期检查，有过期现象。

1.1.3 术后病人饮食指导不到位，发生饮食不当。

1.1.4 引流量记录不准确。

1.1.5 各种护理记录不准确，医学术语不当，项目填写不全，不签名等。

1.1.6 手卫生执行差，院感控制意识不强。

1.1.7长期卧床病人发生压疮，昏迷老人对热敏感性差，用热水袋发生烫伤。

1.1.8护理和记录方面：管道脱出，如胃管、尿管等滑脱。三班交接不认真，病情变化发现不及时，未按要求巡视病房或观察不到位，记录不及时。等等。

1.2原因分析

1.2.1 护理人员责任心不强，护理质量意识淡漠，工作中思想不集中，上班玩手机，主观臆断，凭印象工作。

1.2.2 业务水平差，技术操作不熟练不规范。

1.2.3 护理三班制，有时得不到及时休息，身体不适或过度疲劳，职业压力大，职业倦怠。

1.2.4 各项规章制度落实不严，各班职责落实不到位，监管措施不得力，工作量大，工作积极性低。

1.2.5 合同制护士较多，工作不稳定，不安心工作。

1.2.6 2-5年护龄护士是临床护理工作的主力军，工作中缺乏经验和计划，不能统筹安排，分不清轻重、缓、急，没有形成良好习惯。

1.2.7 病人的心理因素影响，有些病人的心理承受力差，对疾病缺乏正确的认识，易产生焦虑，恐惧等情绪，不信任医生、护士，有护理隐患，同样会引发护理缺陷。

1.2.8 护士配制不能满足病人需求，护士超负荷的从事繁重的工作，容易造成注意力不集中，环节质量无法控制，服务不到位。

1.2.9 护士长的管理由于目前护士长要花大量时间与精力从事大量锁碎的行政管理，所以护士长管理职能受影响，使得有些工作难以有效完成。

1.2.10 社会及病人对护理要求提高，护士工作压力大，工作锁碎，责任心重，易发生安全隐患。制定改进措施并组织实施

2.1 加强学习，增强护理队伍的内涵建设。

护理部、科内制定学习计划，定期进行“三基”理论，操作考核和院内业务讲座。科内针对临床疑难、危重、特殊疾病及较大手术，实行科内、院内病历讨论或术前讨论，组织开展护理查房。经常外派护士长、业务骨干外出学习，鼓励护理人员积极参加院内外学习和自学考试，提高自身业务知识水平。平时苦练基本功，加强各项护理技术的学习，要清醒地认识到护士要用扎实的理论知识为患者提供服务，用精湛的技术赢得患者的信任。

2.2 强化责任意识，确保护理安全。

2.2.1 加强思想教育，以思想教育为先导，树立“以病人为本”全心全意为病人服务的思想，严肃认真的工作态度，一丝不苟的工作作风。

2.2.2 护理部和科内组织学习《护理纠纷防范措施》、《护理风险管理》等专题讲座，树立抗风险意识，提高依法行护的意识和水平。

2.2.3 针对护理工作中不安全因素，护理部及科内定期召开会议，对护理安全隐患进行讨论、分析、总结，吸取教训，引以为戒。

2.2.4 科内质量考核小组每天对护理工作自检，把科内的急、危重患者作为检查的内容之一，做好环节质量控制。

2.3 建立健全护理工作制度。

2.3.1 严格缺陷报告制度

严格缺陷标准，建立缺陷不良事件上报、登记、讨论、分析制度，及时发现问题解决问题。缺陷登记本及时登记，包括发生的经过、人、处理结果、分析原因、改进措施，并按时上报，缺陷一周内上报护理部，一月讨论，严重缺陷及时上报。

2.3.2 建立各项护理制度、护理常规、岗位职责，并组织学习，人人知晓规章制度。

2.3.3 严格执行各项核心制度，确保每一项工作始终在医疗核心制度的约束下执行。

2.4 优化护理管理程序

2.4.1 合理排班，弹性排班，注意新老护士搭配及能力强弱互补。根据每个科室的具体情况合理配制人力资源。努力解决护士的超负荷工作状态，维护护士的身体和心理健康。

2.4.2 鼓励护士积极参与护理质量管理，让护士理解自身服务的价值和其工作的重要性及意义，自觉地寻求更完美的工作方式。

2.4.3 丰富护理人员的业余生活，提高护理人员工作激情。每年举办丰富多彩的演讲、文艺演出、党员义工活动、志愿者服务活动等，激发她们奋发向上的激情，立足岗位，爱岗爱业。检查反馈

护理部、护士长、临床组长、临床护士做到每季、每月、每日对护理质量进行检查，杜绝护理缺陷发生，同时结合护理满意度调查情况，随时反馈到个人。针对重复、普遍出现的问题，科内组织安全讨论分析，并作为日常检查的重点，护理部每季度对全院护理安全隐患及质量检查结果进行综合评价、分析、总结、反馈。对已发生的护理缺陷事故要加强自省和通告，加强安全意识，提高警惕，做到敬警钟长鸣，对容易发生护理缺陷与差错的工作环节进行分析和讨论，提出整改措施、学习安全防范措施，增强责任心。结果

护理质量及护理人员参与质量管理的意识得到了明显提高，以病人为中心的理念在护理工作中得以体现，科内全面落实优质护理服务，护理人员在工作时能自觉严格要求自己，护理行为逐步规范，护理缺陷发生明显减少，病人满意率明显提高，护理投诉率几乎为零。