第一篇：三级医院评审细则中门急诊
第二章 医院服务
一、预约诊疗服务
评审标准 评审要点
2．1．1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。2．1．1．1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。【Ｃ】
1．医院至少开展两种以上形式的预约诊疗服务，如电话、网络、现场等预约形式。2．门诊实行分时段预约诊疗服务。3．出院复诊患者实行中长期预约。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约诊疗服务。【Ａ】符合“Ｂ”，并
有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。
2．1．2 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。2．1．2．1 有预约诊疗工作制度和规范，有可操作流程，提高患者预约就诊比例。【Ｃ】
1．有职能部门负责统一预约管理和协调工作。
2．有预约诊疗工作制度和规范流程。
3．有方便患者获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。4．有出诊医师管理措施，变动出诊时间提前公告。5．医务人员熟知预约诊疗制度与流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有信息化预约管理平台。2．有专人负责预约具体工作。
3．对中长期预约号源有统一管理和协调。【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．不断提高预约就诊比例，门诊预约率达到门诊量50%以上。2．对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。2．1．3 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。2．1．3．1 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【Ｃ】
1．与基层医疗机构合作开展预约转诊服务，有规范，有流程。2．有与基层医疗机构预约转诊协议。3．规范开展基层医疗机构预约转诊工作。4．转诊预约患者携带转诊全面病历资料。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有提高转诊质量的相关培训和指导。2．信息系统支持病历资料协同传输。【Ａ】符合“Ｂ”，并
对预约转诊情况进行分析评价，持续改进转诊工作。
二、门诊流程管理
评审标准 评审要点
2．2．1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处臵的制度与程序。2．2．1．1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处臵的制度与程序。【Ｃ】
1．门诊布局科学、合理，流程有序、连贯、便捷。2．有门诊管理制度并落实。3．有各种便民措施。
4．有缩短患者等候时间的措施。
5．有急危重症患者优先处臵的相关制度与程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．针对门诊重点区域和高峰时段有措施保障门诊诊疗的秩序和连贯性。
2．有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊分层挂号、或科室、诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。
3．切实落实急危重症患者优先处臵制度。【Ａ】符合“Ｂ”，并
门诊管理工作有分析评价，持续改进门诊工作。
2．2．2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。2．2．2．1 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。【Ｃ】
1．以多种方式向患者提供出诊信息，并及时更新。
2．医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊应有替代方案并及时告知患者。3．有咨询服务，帮助患者有效就诊。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一诊疗环节。2．有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．开展满意度调查等措施，不断完善门诊服务。
2．医务人员出诊情况有登记与分析评价，持续改进出诊服务。
2．2．3 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。2．2．3．1 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。【Ｃ】 1．有门诊流量实时监测措施。2．有医疗资源调配方案。
3．有门诊与辅助科室之间的协调机制。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．门诊满足患者就诊需要，无因医院原因出现退号现象。2．普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。【Ａ】符合“Ｂ”，并
有门诊就诊情况分析评价，持续改进门诊工作。2．2．3．2 有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。【Ｃ】
1．有应急预案，包括建立组织、设备配臵、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。2．有确保应急预案及时启动、快速实施的程序与措施。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。
2．工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。
2．有应急事件分析评价，持续改进应急管理。2．2．4 有制度与流程支持开展多学科综合门诊。2．2．4．1 有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效。
【Ｃ】
有相关制度与流程支持开展多学科综合门诊，诊疗范围明确，各科职责清楚。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有保障多学科综合门诊出诊医师数量和质量的措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并
有多科综合门诊成效分析评价，持续改进综合门诊质量。
2．2．5 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。2．2．5．1 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
【Ｃ】
医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．医院开放节假日门诊，夜间门诊，实行无休日门诊。2．有措施使门诊资源利用率最大化。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有门诊服务监管评价，持续改进门诊服务质量。
三、急诊绿色通道管理
评审标准 评审要点
2．3．1 急诊科设臵符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。人力资源、设备、设施配备满足急诊绿色通道要求，实行7×24 小时服务。2．3．1．1 急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求，实行7×24 小时服务。【Ｃ】
1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。2．急诊科布局符合急诊快捷流程特点，满足绿色通道要求。3．急诊科、急诊检验、影像检查、药剂科等实行7×24 小时服务。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
急诊科有单独的区域，医疗区和支持区（医技与药房）紧邻。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
急诊科有完善的急诊手术室、重症监护室，满足急诊危重病人抢救需要。
2．3．1．2 急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。
【Ｃ】
1．急诊医师、急诊护士配臵满足急诊工作需要。
2．急诊医师、急诊护士经过急诊专业训练，掌握危急重症抢救技能，具备独立抢救工作能力。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
医护人员定期技能再培训，不断提高急诊抢救水平。【Ａ】符合“Ｂ”，并
有急诊医护人员培训考核机制。
2．3．2 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者。2．3．2．1 加强急诊检诊、分诊，落实首诊负责制，及时救治急危重症患者（★）【Ｃ】
1．有专人负责急诊检诊、分诊工作，有效分流非急危重症患者。2．落实首诊负责制，急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3．落实急会诊制度，保障急危重症患者得到及时救治。
4．建立急危重症患者抢救协作协调机制，保障患者优先收住入院，制定急诊科与120 急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程，保障患者得到连贯抢救治疗，保持绿色通道畅通。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
急诊抢救登记完善，病历资料完整，入院、转诊、转科有病情交接。【Ａ】符合“Ｂ”，并
有急诊信息网络支持系统，有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接，急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息，院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料，提高效率。2．3．2．2 建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★）【Ｃ】
1．建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。
2．有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。
3．重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进重点病种急诊服务有成效。
2．3．3 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。
2．3．3．1 根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作流程，保障绿色通道畅通。【Ｃ】
1．医院有重大突发事件应急医疗救援预案。2．急诊科有根据预案制定的大规模抢救工作流程。
3．相关职能部门、医务人员和工作人员熟悉本部门、本人在应急医疗救援中的角色和岗位职责。
4．大规模抢救工作由院级领导负责指挥协调，由职能部门具体组织实施和协调。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有大规模抢救登记与总结分析，反馈和持续改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并
持续改进应急管理有成效。
第三章 患者安全
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
评审标准 评审要点
3．2．1 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。3．2．1．1 按规定开具完整的医嘱或处方。【Ｃ】
1．有开具医嘱相关制度与规范。
2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并
医嘱、处方合格率≥95%。
3．2．2 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护理人员应对口头临时医嘱完整重述确认。在执行时双人核查，事后及时补记。3．2．2．1 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。【Ｃ】
1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。
2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。3．下达口头医嘱应及时补记。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并
医嘱制度规范执行，持续改进有成效。
3．2．3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地
记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。3．2．3．1 有危急值报告制度与处臵流程。
【Ｃ】
1．有临床危急值报告制度及流程。包括重要的检查（验）结果等报告的范围。
2．接获非书面危急值报告者应规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。3．医生接获临床危急值后及时追踪与处臵。4．相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。
2．信息系统能自动识别、提示危急值，检查（验）科室能通过网络及时向临床科室发出危急值报告，并有醒目的提示。【Ａ】符合“Ｂ”，并
有危急值报告和接收处臵规范，持续改进有成效。
第四章 医疗质量安全管理与持续改进
八、急诊管理与持续改进
评审标准 评审要点
4．8．1 合理配臵急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配臵急救设备和药品。
符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求。4．8．1．1 急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。【Ｃ】
1．急诊科布局、设备设施符合《急诊科建设与管理指南（试行）》和《医院感染管理办法》的相关要求。
2．主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
急诊科有单独的区域，辅助检查、药房等区域距离急诊科的半径较短，提高急诊服务效率。【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院认真贯彻与执行《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本要求并不断改进。4．8．1．2 急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。
【Ｃ】
1．急诊科固定的急诊医师不少于在岗医师的75%，医师梯队结构合理。
2．急诊科主任由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。
3．急诊科固定的急诊护理人员不少于在岗护理人员的75%，护理人员梯队结构合理。4．急诊科护士长由具备主管护师及以上任职资格和5 年以上急诊临床护理工作经验的护理人员担任。
5．急诊监护室由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。6．急诊病房由专职医师与护理人员负责，单独排班、值班。7．主管的职能部门人员熟悉急诊科人员配备要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．急诊医师以主治以上职称为主体（在岗≥70%）。2．急诊护理人员以护师以上职称为主体（在岗≥70%）。3．急诊手术室由专职护理人员、或由病房手术室统一管理。【Ａ】符合“Ｂ”，并
医院对急诊人力资源配臵有规划、有落实措施，急诊人力资源配臵满足实际工作需要。4．8．1．3 急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”。【Ｃ】
1．急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护理人员技术和技能要求”，有考核记录。
2．急诊监护室固定医师与护理人员均经ＩＣＵ专业培训，技能考核合格。3．有年度的培训计划并组织落实。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．急诊科、重症监护室医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过2年，有记录。2．对轮转的医师和护理人员有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。3．无毕业三年以下医护人员独立执业。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对急诊科及监护室医护人员培训有规划、有措施、有监管，不断提高急诊人员诊疗水平。4．8．1．4 急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。【Ｃ】
1．有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。2．有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。3．急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4．连贯不间断的急诊服务，至少做到：
（1）医院凡已经设臵的临床内科、外科专业科室（包括介入专业）均能提供“24 小时×7 天”连贯不间断的急诊服务。
（2）药学、医学影像（普通放射、ＣＴ、ＭＲＩ、超声等）、临床检验、输血等部门能提供“24 小时×7 天”连贯不间断的急诊服务。
5．医疗器械部门及保障部门能提供“24 小时×7 天”连贯不间断的抢救设备、后勤保障支持服务。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科和口腔专业等医师承担本专业急诊工作。【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。
4．8．2 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。4．8．2．1 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。【Ｃ】
1．有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。
2．急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。
3．有急诊病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护理人员个人的技能评价。4．有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。
5．转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．有急诊信息网络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接。
2．急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。4．8．2．2 医院管理部门对急诊实施管理与协调。【Ｃ】
1．重大突发事件医疗抢救由院级领导负责指挥协调。2．有关职能部门职责明确，负责协调急诊科日常管理。3．有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。4．相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有重大突发事件医疗抢救记录。2．有重大突发事件医疗抢救演练。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对急诊抢救工作有监管，定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件的反应能力，对存在问题有持续改进措施并得到落实。4．8．3 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。4．8．3．1 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者 【Ｃ】
有急诊检诊、分诊制度并落实。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务。2．检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救。3．非急危重症患者得到妥善处臵，有去向登记。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管部门对检诊分诊工作有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。4．8．3．2 有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过72 小时。【Ｃ】
1．有急诊留观患者的管理制度与流程。
2．有对急诊留观时间原则上不超过72 小时的要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对急诊留观时间超过72 小时的患者有管理协调机制，及时妥善处臵。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
主管职能部门对急诊留观制度有监管评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实，无超过72 小时留观病人。4．8．3．3 有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处臵后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。【Ｃ】
1．有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。
2．定期与不定期对急危重症患者的流向情况进行分析，有相关制度。
3．有措施保证急诊抢救患者经处臵后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。4．职能部门管理人员知晓相关要求。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．主管部门履行协调与监管责任，有收住科室无床位时的应急管理办法，有改进措施。2．急诊住院病人滞留急诊观察比例下降。【Ａ】符合“Ｂ”，并
急诊需住院病人均能及时通过绿色通道入住相关科室，无急诊住院病人滞留急诊留观。4．8．4 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。4．8．4．1 实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。【Ｃ】
1．有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊→医技检查→住院→手术/介入）与规范。2．明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。
3．实施急诊分区救治，有患者分诊体系，能够按照患者的主诉和生命体征进行分诊，分区救治。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并
对需要紧急抢救的急危重症患者，可实行先抢救后付费。
4．8．4．2 对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。【Ｃ】
1．医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且在技术、设施方面提供支持。2．急诊服务体系中相关部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查科室、药剂科以及挂号与收费等）责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。
3．有培训与教育，措施落实到位。4．主管部门管理人员知晓履职要求。
5．急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2．主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并
重点病种患者，尤其是合并有多科疾病的患者得到连贯、及时、有效救治，无推诿现象。4．8．4．3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）【Ｃ】
1．医院有急诊抢救和会诊的相关制度。2．有明确的会诊时限规定。
3．相关科室与人员均能知晓与遵循。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并
有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。
4．8．5 开展急救技术操作规程的全员培训，实行合格上岗制度。4．8．5．1 仪器设备及药品配臵符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。【Ｃ】
1．仪器设备及药品配臵符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。2．保障急救用的仪器设备及药品满足急救需要。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．急救设备有专人保养维护。2．急救药品有专人管理。
3．主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并
急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。4．8．5．2 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，掌握各种抢救技能，包括高级心肺复苏技能。【Ｃ】
1．有各种抢救设备操作常规随设备存放，方便查询。
2．经培训后，医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种抢救设备。3．医护人员具备高级心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能。
4．急诊医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握高级心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电复律、呼吸机使用、血液净化和创伤急救等技能。5．急诊护理人员除具备常用的护理技能外，还应具有配合医师完成上述操作的能力。【Ｂ】符合“Ｃ”，并：
1．有急诊医护人员技能培训与考核，技能评价与再培训相关制度并组织实施，对于培训不合格人员实行离岗培训。
2．主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
急诊人员的技能水平不断提高，急诊人员设备操作与技能考核100%合格。
4．8．6 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。4．8．6．1 由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。【Ｃ】
1．由科主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。2．有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。3．急诊科所有员工熟悉并遵守规章制度，履行岗位职责。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对各项规章、制度、规范等管理文件定期研讨与修订，并有培训、试用、再完善的程序。【Ａ】符合“Ｂ”，并
能运用管理工具开展质量管理工作，有完整的质量管理资料，体现持续改进。
4．8．6．2 医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。【Ｃ】
1．医院对急诊有明确的质量与安全指标。
2．科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。3．有相关工作统计指标：
（1）接受急诊诊疗总例数与死亡例数。（2）进入急诊抢救室总人数与死亡例数。（3）急诊分诊与急诊就诊患者例数之比。
（4）急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性胸、腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血等）在“绿色通道”停留时间。（5）急诊高危患者收住院比例（%）。
（6）对急诊创伤患者实施“严重程度评估”。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室能定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。2．急诊创伤患者实施“严重程度评估”，结果有分析。
3．主管部门履行监管责任，对急诊工作存在问题与缺陷有改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”平均停留时间小于60 分钟。2．经“严重程度评估”属严重创伤患者的比重逐年提高。
3．本科/室/组能够开展全面质量管理活动，有定期的质量管理评价，持续改进急诊工作质量。
九、重症医学科管理与持续改进
评审标准 评审要点
4．9．1 重症医学科布局、设备设施、专业人员设臵及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。
4．9．1．1 重症医学科布局、设备设施、人力资源配臵符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。（★）4．9．1．1．1 重症医学科布局、设备设施符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。【Ｃ】
1．重症医学科布局合理，病房配臵设备设施符合《重症医学科建设与管理指 南（试行）》的基本设备要求。
2．信息系统有检验、影像等医技检查信息的及时传递。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．重症医学科每床使用面积不少于15平方米，床间距大于1 米，最少配备一个单间。2．有专人负责设备维护，设备、设施处于备用完好状态。3．信息系统有支持医疗质量管理和医院感染监控的功能。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
重症医学科与手术室、输血科、影像科等紧密相关科室距离半径短，为患者诊疗提供及时支持。
4．9．1．1．2 重症医学床位设臵与人力资源配臵符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。【Ｃ】
1．重症医学床位占医院总床位的比例2%～5%。
2．医师人数与床位数之比不低于0．8∶1，护士人数与床位数之比不低于2．5～3∶1。3．保持适宜的床位使用率，每天至少应保留l 张空床以备应急使用。
4．医护人员经过专业培训，掌握重症医学的基本技能要求，具备独立工作能力。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．重症医学床位占医院总床位的比例大于5%且小于8%。2．科主任具有副高级专业技术职务任职资格。3．护士长具有中级以上专业技术职务任职资格。【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．重症医学床位占医院总床位的比例达到8%。2．科主任具有主任医师资格。
4．9．2 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”，定期评价收住患者的适宜性及临床诊疗质量，并能以此评价改进措施的有效性。4．9．2．1 有重症医学科工作制度、岗位职责和技术规范、操作规程。重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程度评分”。（★）【Ｃ】
1．有重症医学科各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。2．有重症医学科收住患者的范围、转入和转出标准及转出流程。3．对入住重症医学科的患者实行疾病严重程度评估。4．有抗菌药物使用与管理的相关规定。
5．有储备药品、一次性医用耗材管理和使用的规范与流程。
6．有对上述制度、职责、规范及标准、流程的培训。工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室内有定期质量评价。
2．主管部门履行监管职责。【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．转入转出患者与标准的符合率≥90%。2．抗菌药物合理使用率≥90%。3．疾病严重程度评估率达100%。
4．9．3 有分级查房制度与执行程序，医院对医师与护理人员实行资格、技术能力准入管理，达到“重症医学科医护人员基本技能要求”；严格执行核心制度，对重症疑难患者实施多学科联合查房制度；患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。4．9．3．1 医护人员实行资格、技术能力准入及授权管理。【Ｃ】
1．有医护人员资格、技术能力准入及授权管理的相关制度与程序。
2．对医护人员进行重症医学专业理论和技能培训，考核合格后方可独立上岗。3．护理员、保洁员经过相关知识培训考核后上岗。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
对高风险技术操作实行授权、定期评估和再授权管理。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有定期考核与再培训、再授权管理，保证医护人员技术能力，呈持续提高状态。4．9．3．2 执行核心制度，建立多学科协作机制。【Ｃ】
1．有落实核心制度的相关规定与措施。
2．患者诊疗活动由主治医师及以上人员主持与负责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有多学科协作与支持机制。通过重症医学科与相关学科医师联合查房、病例讨论等形式，提供专科诊疗支持。
2．主管部门对多学科协作与支持有监管，有分析和持续改进措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并
有符合转出标准患者及时转到相应科室的相关规定和执行流程，无推诿现象。
4．9．4 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。
4．9．4．1 有医院感染管理相关规定，对呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留臵导尿管所致泌尿系感染有预防与监控方案、质量控制指标，并能切实执行。【Ｃ】
1．医务人员及相关人员遵循手卫生规范，有相应的设备。
2．有消毒剂管理的相关规定，明确有效浓度范围、物品浸泡时间等。3．有医疗废物管理相关规定及措施。
4．有预防呼吸机相关肺炎、导管相关性血行感染，留臵导尿管相关性感染等 相关制度及措施。
5．落实抗菌药物临床使用相关规定。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．科室有对抗菌药物使用情况、医院感染管理定期分析、评价及整改措施。2．有主管部门履行监管责任，有分析、评价、反馈及整改措施。【Ａ】符合“Ｂ”，并 医院感染得到有效控制。
4．9．5 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标保障患者的安全，评价质量，促进持续改进。4．9．5．1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成的质量与安全管理小组，负责医疗质量和安全管理。【Ｃ】
1．由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。
2．有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。
3．有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【Ａ】符合“Ｂ”，并 科室能运用质量管理工具进行质量与安全管理，有完整的质量管理资料，体现持续改进成效。4．9．5．2 重症医学科有质量与安全管理相关预案、制度与质量与安全指标，医院与科室能定期评价，提出持续改进的具体措施。
【Ｃ】
1．有防范意外伤害事件的措施与处臵突发事件应急预案。2．落实医疗安全（不良）事件无责上报的制度。
3．有明确的质量与安全指标，包括：抗菌药物临床应用相关指标、非预期的24/48 小时重返重症医学科率、呼吸机相关性肺炎（ＶＡＰ）的发生率、中心静脉导管相关性血行性感染率、导尿管相关的泌尿系感染率、重症患者预期死亡率与实际死亡率、重症患者压疮发生率、各类导管管路滑脱与再插率、人工气道脱出例数等。【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．有落实相关指标的具体措施，并根据相关指标的分析改进质量与安全管理。2．主管部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。【Ａ】符合“Ｂ”，并持续改进有成效。
第二篇：三级医院评审总结
投诉科关于三级医院评审相关准备工作的总结
自2018年伊始，我院将“创立三级医院”作为医院本最大目标以来，我科室以此为契机，严格按照相关评审标准进行了通过一系列整改，在科室人员的努力下，取得了显著的成效，但同时我们也意识到还有很多的不足与缺陷。现汇报如下： 一.建立完善的投诉档案管理机制：
虽然随着几年来医疗服务行业的不断发展，医疗水平和医疗技术都有了显著地提高，但是不可否认，医疗纠纷还是存在的，并且情况不容乐观，我科室自成立以来，根据以往经验总结，对所有已受理的案件进行了归档，并保存了当时的投诉记录，保证日后有据可查以及以后工作改进的依据，二.建立了新闻发言人制度：
早在2016年我科室就已将此列入了当时的工作计划，并有了相关的文件和规定。三.完善医疗投诉渠道：
医疗事件的发生往往具有不确定性、随机性等特点，一旦发生常常让当事人手足无措，为此我科室已将投诉管理电话进行了全院公示，能够保证普通民众及时有效的联系我们，（1.电话受理2.面对面受理3.特殊情况下科室人员走访）以求尽快解决处理纠纷，防止事态进一步恶化。
四.规范接待流程：首先对于到科室投诉的患者，我们首先会对其基本情况进行了解，然后做好记录，最终由患者本人或家属确认后签字，特殊情况下还会视情节严重程度打开监控系统，确保整个受理过程万投诉科关于三级医院评审相关准备工作的总结
无一失。
五.开展典型案例警示教育以及相关医患关系培训：
目前来说，当下的医患关系状况并不容乐观，医患矛盾时有发生，为加强职工自我保护意识、提高与患者沟通水平，切实有效的改善医患关系、减少不必要的矛盾产生，我科室，进行了多种形式的培训（医学继续教育、中欧远程医管云课堂）针对典型的案例召集相关科室进行研讨，分析医疗纠纷发生的原因，以求完善、改进医疗服务能力和水平，并不定期邀请相关专家、学者或者以视频等多种形式促使本院职工了解医患关系的重要性。六.不足与缺陷：
1.对于医院职工接受医患关系相关知识教育后缺乏后期调查，应该配有专门的考核、评析记录。
2.没有对已经发生的医患矛盾当中的患方进行满意度调查，应该进行事后询问，有助于我们持续改进工作。
3.缺少对已经发生医疗纠纷的科室前后对比分析调查，是否工作状况有所改善，存在的问题是否已经得到解决。
还有其他可能存在的问题，我科室希望借去延边医院学习的机会，能够通过引进和借鉴兄弟单位相关经验和先进的管理模式，帮助我科室不断改进工作，持续完善制度，为我院成功“创三乙”做出贡献。
第三篇：三级医院评审意义
新一轮医院评审须注重六大创新
来源：健康报 2011-02-18 清华大学医卫研究中心 刘庭芳 发布时间：2011-06-10 14:21:00
不久前，卫生部网站发布了《医疗机构评审办法（修订稿）》征求意见稿。征求意见稿的亮点在于，体现评审机制与制度的全面创新，解决传统评审管理方式、标准、方法存在的不足。在新一轮医院评审的全面创新中，我认为还应正视六个方面的问题。
加快开展第三方评审评价
当前，在国内尚无足够真正相对独立，成熟的社会化、专业化第三方医院评审机构存在的情况下，今后若干年内，由政府卫生主管部门领导、组织与主导医疗机构评审的工作仍不可或缺。但随着医改的不断深化，国内外及行业内外形势的快速变化，政府有必要进一步认真借鉴国际经验并结合我国国情，从理论、政策、制度、专业等多个层面上进行探索与实践。
建议邀请全国人大、政协有关委员会或由卫生部委托专门研究机构对医疗机构评审体制、机制，分别开展多方调查研究。同时对海南、上海、浙江等省市大胆改革并已取得较明显成效的第三方或准第三方社会化、专业化医院评审、评价机构进行专项考证，对有些确实已经规范、有效的第三方医院评审评价机构的模式与做法进行推广，以便加速培育、建立并形成与国际接轨，同时具有中国特色的科学、规范的第三方社会化、专业化医院评审评价机构。
主动转变医院评审理念与模式
首先要摒弃旧制结构式评审理念和一次性、大团队、突击式的评审方式。其次是要革除既仰仗外部评审又将其视为“麻烦制造者”的偏颇之见。可考虑适当借鉴国内“围评价期医院评价”理论模型及评价导向手册化的有效做法，将医院评审、评价理解为动态、关联、耦合、联动、持续循环的复杂系统工程。“围评价期”可分为评价前期、评价期和评价后期，而强化评价前期的自建自评和坚持评价中、后期的以评促改和质量持续改进，则是真正构建医院管理长效机制和实现“全面质量管理”软着陆的有效模式和重要保证。
另一方面，要明确评审不是评先进，不是对临床技术项目的专门评估，更不是对某些超细节部位的刻意挑剔，而是以现代评审、评价的理念、视角、标准、流程、方式和工具。以紧紧围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”五大要素横向关联性及纵向逻辑性进行科学评价与分析。也只有这样，才能形成真正意义上的“以病人为中心”的医院评审、评价。
重视追踪方法学评价的应用
《医疗机构评审办法（修订稿）》征求意见稿提出在新一轮医院评价活动中应用追踪方法学等创新性的评价工具。这是医院评价模式的重大创新，可以避免出现传统医院评价过程中出现的弄虚作假行为，保证医院评价的客观、公平和公正，保证医疗质量的持续改进。
追踪方法学评价方法是一种全新的评价手段，其核心思想和操作方法具有很强的专业性，对评价者具有较高的管理理论与专业要求。因此，在新一轮医院评价过程中，卫生行政部门应该主导推行该方法的应用，从各方面严格规范和管理，避免在医院评价过程中因误解或把握不准确，造成应用不当。我认为应做好以下工作。
一是加强对追踪方法学评价方法的研究，制定科学的、可行的、符合中国医院评价工作实际的追踪方法学评价操作方法。二是主导追踪方法学评价专家库与专家管理制度的建立，制定严格的管理制度。三是主导追踪方法学业务培训和专家培训，形成科学、有效、稳定的培训机制，确保培训的科学性、权威性和有效性，可从台湾地区聘请追踪方法学评价专家和培训师资。
大力推广及应用多重品管工具
虽然我国公立医院推行医疗质量持续改进已经多年，但是真正将其理论和理念落实到位还有较大差距。由于不少医院的决策层、管理层、执行层乃至操作层对国际上早已普遍应用的多重品管工具理论、理念和实务认识不足，甚至存在误区。因此，有相当部分的医院，实际上仍停留在规制管理、概念管理，甚至经验管理的阶段，缺乏现代医院多重品管工具的理论与应用技巧，同时又缺失自觉性和外力推动。
多重品管工具包括十大系列近50种左右，如追踪方法学（TM）、根本原因分析（RCA）、品管圈（QCC）、基准标杆管理（BMK）、失效模式效果分析（FMEA）。例如，追踪方法学评价是评价专家以病人和评审者的双重身份，在身临其境中，逆向对病人经历过的优先区块、诊疗过程和整个系统进行多元评价。它的基本作用是发现系统内的主要医疗质量和医疗安全问题并伴随开展质量环活动。这些工具具有密切的关联性，在医疗质量改进工作中应联合使用。
建议卫生行政部门在制定医院评审办法和评审标准中，强化包括追踪方法学评价在内的各种医疗质量改进管理工具的行政推动力，促进医疗质量持续改进和形成医疗安全长效机制。
开展医院评价研究工作
医院评审评价工作是一项系统的复杂工程，为提高医院评审标准和评审办法的科学性、适宜性、有效性，建议加强医院评审的研究工作。具体可以从三个方面着手：一是成立或委托高校学术研究机构或部门从事医院评审研究工作，跟踪医院评审的国际进展和经
验，并结合我国国情研究制定符合中国国情的医院评审制度。二是建立医院评审信息数据平台，收集医院、卫生行政部门各类信息和数据，对评审工作、医院评审前中后期绩效医疗质量与安全进行量化分析与评价等，为医院评审工作提供决策依据。三是开展我国医院运行绩效、医疗质量与医疗安全的国际比较研究，查找我国医院管理水平与国际先进水平的差距和不足，明确医院评审工作的重点和方向，切实提高医院质量和服务水平。
正视设置三级特等医院的合理性
新评审办法规定医疗机构评审的结论分为甲等、乙等、合格、不合格，没有“特等”。目前我国三级甲等医院数量众多，这些医院虽属同一等级，但医院管理水平、医疗技术水平、服务功能参差不齐。医院评审的作用之一就是要为医院树立行业的标杆，使广大医院以之为目标加强建设和发展并逐步实行分级医疗服务。
因此，笔者认为卫生主管高层对业内提设“三特”医院的合理诉求应有必要的考量与回应，可否在评审办法中明确中心城市、原大行政区所在地城市的“区域医疗中心”与其他“三甲”医院之间的功能、服务、价格等政策及制度安排上有所区别。另外，为鼓励医院提高医疗质量和服务水平，医院应从经济政策上加强评审结果（等级）的应用，例如可以将医疗收费价格与评审结果挂钩，实现广义的优质优价政策。
解读第二周期医院评审的重点
医院评审主要是针对医疗机构的整体能力与绩效，而不是重点评价个人的能力与贡献。其标准包含质量的结构面、过程面和结果面，整个评审程序是一个动态的和循证的过程。在不同时期不同国家和地区医院评审目标的侧重点不同，如平衡医疗资源发展、关注医院功能定位等。在即将开展的第二周期医院评审工作中，评审的重点工作有如下特点：
强调公立医院的公益性。通过医院评审要改变淡化公立医院公益性的局面，使医院在满足与保障百姓的基本医疗需求上下功夫。特别是大医院要在保基本、援基层上发挥龙头老大的作用。因此标准中要求，公立医院积极探索科学规范的医院内部管理机制。按照卫生部下发的规章规范要求开展住院医师规范化培训工作，做好制度、师资与经费的落实工作，做好培训基地建设。推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制是推动医疗质量持续改进的重点项目。按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。控制公立医院特需服务规模，贯彻医改方案上下联动承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务。三级医院要承担政府分配的培养人才的指令性任务,指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗等制度框架内，医院应建立与实施双向转诊制度相关的服务流程。
医院的安全、质量、服务、管理、绩效等方面是评审的核心内容。在医疗需求不断增长的形势下，医疗保障的覆盖面不断扩大，医院担负的医疗任务越来越重。如何实现医疗改革，医院提出的总目标是为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务是医院管理工作的重中之重。在标准中特别增加患者10项安全目标的内容：执行查对制度； 执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，正确执行医嘱；执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；执行手术卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；特殊药物的管理，提高用药安全； 临床“危急值”报告制度；防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生； 防范与减少患者压疮发生； 报告医疗安全（不良）事件；患者参与医疗安全。
医疗质量安全管理与持续改进是重点章节。包括护理管理、医疗质量管理； 医疗技术管理、放射治疗、住院诊疗、其他特殊诊疗管理与持续改进；手术治疗管理、麻醉管理、疼痛治疗、输血、血液净化管理与持续改进； 重症医学管理与持续改进；感染性疾病管理与持续改进；中医管理与持续改进；康复治疗、医用氧舱管理与持续改进；药物、检验、病理、影像、介入诊疗、临床营养管理、病历（案）与持续改进等诸多内容。
全面检验评审前一个周期的日常工作是重点考核内容。考查2005年卫生部开展的医院管理年活动以来出台的许多规章规范的落实情况，日常的医院质量管理的情况与现状。为避免第一周期弄虚作假修改病历的突击行为对疾病的诊治质量以病案中的全部数据为依据，对评审前一个周的全部病案首页记录按照国际疾病编码进行数据分析，发现优劣。特别是住院患者重点疾病、重点病种与重点手术医疗质量与安全监测指标。如威胁人民生命健康的常见多发疾病：急性心肌梗死、心力衰竭、社区获得性肺炎、脑梗死等是质量评审的核心内容。这是推进医院以信息化管理为重点的评审。
评审特别增加医院社会评价一节。医院服务质量好坏重要的评价主体是患者。关注患者就医体验与满意程度是体现以病人为中心的重要内容。医院按照患者的需求优化服务流程，方便患者就医；按照社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动；建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。通过定期收集院内、外对医院服务的意见和建议，并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量等。
此外，医院要对照评审标准的内容与要求进行自查并应当按照评审办法的要求，在规定的期限内，向相应的评审组织提交《医疗机构评审申请书》，并报其主管卫生行政部门备案。医院申请评审，应当如实向评审组织提交有关材料和反映真实的情况，并对其申请材料实质内容的真实性负责。评审机构对医院运行效率和单病种诊疗水平的有关数据信息进行综合分析后，按照评审管理办法的要求，经过岗前培训的评审员通过现场查阅文献、病案、核对数据、询问、考核技术操作，以及病例追踪方法，通过了解一个病人的服务全过程，将所涉及的各专业和科室贯穿在一起进行整体评价，并作出科学、客观、全面的书面评价。
医院评审还包括医院管理、院务公开、依法执业、人力资源管理、信息与图书管理、医院运营、财务与价格管理，医德医风管理，医学装备管理，后勤保障管理等。
（作者单位：中国医院协会）
第四篇：三级医院评审答谢词
人民医院院长
xxx在三级综合医院评审反馈会答谢词
尊敬的市卫生局领导，尊敬的各位专家。女生们，先生们，大家好！
首先我代表医院党委、医院全体职工向一直以来参与、支持并关心医院评审工作的各位领导、医院全体职工，向参加医院评审小组各位专家，表示衷心的感谢！
三级综合医院评审，是医院上台阶、上水平的一次医疗综合质量大检阅。莒南县人民有幸作为临沂市首批三级综合医院评审单位，我们深感荣幸与自豪。这是我们难遇而今天遇到的契机，三级综合医院评审更是对我们医院工作的鞭策与鼓励。为此，再一次感谢市卫生局对我们的认可，对专家这几天辛勤的督导，耐心的指导表示诚挚的感谢！你们辛苦了！
刚才，各位专家分别对我们医院创建三级综合医院整体工作进行了客观、公正且很有保留的点评，也对我们创建三级综合医院工作进行了肯定。我知道，作为医院创建三级综合医院的领班班长，我们的工作离专家的要求，离三级综合医院各项指标差距很大，存在着亮点不闪耀、缺点不小的现象。我们决心，就专家们在评审过程中提出的建议及意见，逐条分解、逐项落实，争取在最短的时间内修正、完善、提高！
好风凭借力，扬帆正当时，无论这次评审的结果如何，我们都将三级综合医院评审视为一次最得力的练兵和有意义的真正的跨越。
最后，我们衷心地感谢各位领导和专家对我院创建三级医院工作给予的大力支持和帮助，同时，我们也真诚地期待各位领导和专家下一次的光临！
谢谢！最后预祝各位领导、各位专家身体健康、阖家幸福！
第五篇：三级综合医院评审自查报告
三级综合医院评审自查报告
第一部分 否决指标自查情况 自查结果号
1、承包、租赁科室 有□ 无□
2、超诊疗科目执业、使用非卫生技术人员从事诊疗活动1
1、依法执业 有□ 无□
3、未及时申请医疗机构校验 有□ 无□
4、非法采供血 有□ 无□
5、违规发布医疗广告 有□ 无□
6、未完成政府部门指令性任务（开展卫生下乡、对口支援，2、完成政府部2 参加突发公共卫生事件、重大人员伤亡事件等医疗救治工 有□ 无□ 门指令性任务 作）
7、发生 1 起二级以上负完全或主要责任医疗事故 有□ 无□3
3、医疗安全
8、手术室或消毒供应室未达标 是□ 否□
9、因管理原因造成重大事件 有□ 无□4
4、重大事件
10、有严重财务、会计违纪、违法事件发生，受到省、市 有□ 无□ 卫生行政部门通报批评或被中央、省媒体曝光编
第二部分 准入指标自查情况 自查结果号 床位
1、医院编制床位数 张。是□ 否□ 房屋
2、每床建筑面积 ㎡，病房每床净使用面积 ㎡ 是□ 否□ 面积 是否新建医院：是 否 规1
3、卫生技术人员数与开放床位之比 是□ 否□ 模 技术
4、普通病房护士人数与床位数之比 是□ 否□ 力量
5、卫生技术人员占全院职工总数（含聘用人员）是□ 否□
6、工程技术人员占卫生技术人员总数 是□ 否□
7、职能部门设置齐全 是□ 否□
8、一级科室设置是否达到要求 是□ 否□
9、二级分科设置是否达到要求 是□ 否□ 功2
10、医技科室设置是否达到要求 是□ 否□ 能
11、临床教学达标 是□ 否□
12、科研能力达标 是□ 否□
13、有临床重点专科 是□ 否□ 医疗
14、技术水平达标 是□ 否□3 质量
15、甲级病历率≥90，无丙级病历 是□ 否□
16、病床使用率≥85 是□ 否□ 工作4
17、床位周转次数≥19 次∕年 是□ 否□ 效率
18、平均住院日≤15 天 是□ 否□ 社会
19、出院患者综合满意度≥90 是□ 否□5 形象
20、群众测评满意度≥90 是□ 否□编 自查
第三部分 评价指标自查内容 分值号 得分
一、医院管理 1951
（一）依法执业2
（二）组织机构和管理 203
（三）人力资源管理 154
（四）应急管理 105
（五）信息系统 656
（六）财务与价格管理 507
（七）后勤保障管理 108
（八）医疗仪器设备管理 109
（九）院务公开管理 15
二、医疗质量管理与持续改进 59510
（一）医疗质量管理组织 2011
（二）全程医疗质量管理与持续改进 3012
（三）医疗技术管理（25 分）2513
（四）主要专业部门医疗质量管理与持续改进（425 分）42014
1、非手术科室质量管理与持续改进 2015
2、手术科室质量管理与持续改进 2516
3、门诊质量管理与持续改进 2017
4、急诊质量管理与持续改进 2518
5、重症医学科质量管理与持续改进 2019
6、感染性疾病科质量管理与持续改进 1020
7、临床实验室质量管理与持续改进 3021
8、病理质量管理与持续改进 1522
9、医学影像质量管理与持续改进 2023
10、核医学质量管理与持续改进 1024
11、功能科室质量管理与持续改进 1025
12、介入诊疗质量管理与持续改进 1026
13、药事质量管理与持续改进 5027
14、输血质量管理与持续改进 1528
15、医院感染管理与持续改进 6529
16、血液净化质量管理与持续改进 1030
17、病案质量管理与持续改进 1531
18、麻醉质量管理与持续改进 2032
19、高压氧治疗质量管理与持续改进 1033 20、营养科质量管理与持续改进 1034
21、康复治疗管理与持续改进 10
（五）护理质量管理与持续改进 10035
1、护理管理组织 1536
2、护理人力资源管理 18编 自评 第三部分 评价指标自查内容 分值号 得分37
3、护理质量 1238
4、临床护理管理 2539
5、危重症患者护理管理 2040
6、有护理差错报告和管理制度 10
三、教学和科研管理 3541
1、承担高等医学院校的临床教学和实习工作 1842
2、承担国家级、省级科研工作 17
四、医院安全 6543
（一）建筑、设备、设施安全 1044
（二）危险物品及要害部门安全 1045
（三）医疗服务安全与患者安全目标 4
5五、医院服务 7045
（一）维护患者合法权益 2047
（二）服务行为和医德医风 2048
（三）服务环境和服务流程 2549
（四）医院文化建设
5六、医院绩效 4050
（一）社会效益 2051
（二）工作效率 1052
（三）经济运行状态 10自查得分合计自查中存在的问题：（针对每一项列出自查中存在的问题和不足）
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