关于调整病案管理委员会等七个委员会

第一篇：关于调整病案管理委员会等七个委员会

关于调整病案管理委员会等七个委员会 的通知

各科室：

为进一步提高医疗质量，保证医疗安全，深化三级医院内涵建设，根据医院实际情况，经研究，决定调整“病案管理委员会”等七个委员会，调整后的组成人员名单和工作制度及职责见附件。

附件：

1、灌云仁慈医院病案管理委员会

2、灌云仁慈医院临床路径管理委员会

3、灌云仁慈医院医学伦理管理委员会

4、灌云仁慈医院手术管理委员会

5、灌云仁慈医院临床输血管理委员会

6、灌云仁慈医院医疗技术准入和临床应用 管理委员会

7、灌云仁慈医院医疗争议鉴定管理委员会

2016年6月23日 附件1：

灌云仁慈医院 病案管理委员会

一、委员会成员名单 主

任委员： 副主任委员： 委

员： 秘

书：

常设机构在医务处。

二、委员会工作制度及职责

1.病案管理委员会在医疗质量与安全管理委员会指导下开展工作。

2.会议由主任委员主持，主任委员不能出席时，右主任委员委托副主任委员主持。

3.负责贯彻落实上级主管部门《医疗机构病案管理规定》和《病历书写基本规范》。

4.负责对医务人员进行《病历书写基本规范》的培训、病案质量、病案安全教育。

5.切实进行门诊病历、在床病历及归档病历检查，针对检查中暴露的问题及时提出解决措施，并持续改进。

6.负责审核丙级病历及重大缺陷病历，并提出整改意见。7.每季度召开一次病案管理委员会会议。

附件2：

灌云仁慈医院 临床路径管理委员会

一、委员会成员名单 主

任委员： 副主任委员： 委

员： 秘

书： 常设机构在

二、委员会工作制度及职责

1.临床路径管理委员会在医疗质量与安全管理委员会指导下开展工作。

2.会议由主任委员主持，主任委员不能出席时，右主任委员委托副主任委员主持。

3.具体负责制定本院具体试点工作目标和实施方案并组织实施。

4.根据本院实际情况，在卫生部下发的各病种临床路径的基础上，制定本院相关试点病种临床路径文本和临床路径的评价指标和评价程序。

5.组织对相关试点科室医务人员进行培训，指导并监督各科室开展工作。

6.组织本院临床路径实施效果的评估与分析，并根据临床路径实施效果的评估与分析提出改进措施。

7.每季度召开一次临床路径管理委员会会议。

附件3：

灌云仁慈医院 医学伦理管理委员会

一、委员会成员名单 主

任委员： 委

员： 常设机构在

二、委员会工作制度及职责

1.医学伦理委员会以《纽伦堡法典》、《赫尔辛基宣言》、医学国际组织理事会及世界卫生组织的有关文献为指导原则开展工作，并受中国有关法律法规、制度政策及道德规范的约束。

2.指导医务人员、学习、掌握基本伦理原则、国际伦理准则和相关法律法规。

3.指导临床科室在伦理原则下进行新技术应用及药物临床试验。

4.对新技术应用及药物临床试验进行伦理审查，保护受试者的利益，将推动医学进步与维护受试者的权益协调起来，遵从受试者第一原则。

5.原则上每季度召开一次伦理委员会会议。

附件4：

灌云仁慈医院 手术管理委员会

一、委员会成员名单 主

任委员： 副主任委员： 委

员： 秘

书： 常设机构在

二、委员会工作制度及职责

1.手术管理委员会在医疗质量与安全管理委员会指导下开展工作。

2.指导各科室及各级手术医师执行《江苏省医院手术分级管理规范》。

3.负责对手术科室既各级手术医师进行手术质量和安全的教育。

4.在医疗技术准入和临床应用管理委员会的指导下，负责评审手术科室及各级手术医师开展相关新技术、新项目的可行性报告，完成对申请人的资格认定。

5.指导手术科室制定各级手术医师培训考核计划，根据实际技术水平决定医师手术范围。

6.组织相关督查，发现手术管理中的薄弱环节，并提出解决方案。7.每季度召开一次手术管理委员会会议。

附件5：

灌云仁慈医院 临床输血管理委员会

一、委员会成员名单 主

任委员： 副主任委员： 委

员： 秘

书： 常设机构在

二、委员会工作制度及职责 1.临床输血委员会在医疗质量与安全管理委员会指导下开展工作。

2.指导临床科室及各级医师贯彻执行《中华人民共和国献血法》和《医疗机构临床用血管理办法》，切实落实卫生部《临床输血技术规范》。

3.负责对临床科室及各级医师进行合理用血、科学用血及安全用血的教育。

4.调查鉴定并处理临床用血过程中的医疗缺陷或事故，以及临床用血管理血液质量检查中发现的问题，并提出整改方案。

5.每季度召开一次临床输血管理委员会会议。

附件6：

灌云仁慈医院

医疗技术准入和临床应用管理委员会

一、委员会成员名单 主

任委员： 副主任委员： 委

员： 秘

书： 常设机构在

二、委员会工作制度及职责

1.医疗准入技术和临床应用管理委员会在医疗质量与安全管理委员会指导下开展工作。

2.负责制定医院新技术、新项目准入以及科研中使用临床技术管理制度。

3.负责审查开展新技术、新项目的法律、法规依据以及所承担的责任，对医务人员进行国家相关法律、法规，以及新技术、新项目准入管理制度的培训。

4.负责对开展新技术、新项目的专业技术人员的资格认定。5负责评审开展新技术、新项目的可行性论证；负责评审开展新技术、新项目的风险评估以及确保患者安全的应急预案。

6.每季度召开一次医疗准入技术和临床应用管理委员会会议。

附件7：

灌云仁慈医院

医疗争议鉴定管理委员会

一、委员会成员名单 主

任委员： 副主任委员： 委

员： 秘

书： 常设机构在

二、委员会工作制度及职责

1.医疗争议鉴定管理委员会在医疗质量与安全管理委员会指导下开展工作。

2.医疗争议鉴定委员会承担本院重大、疑难医疗争议的复核鉴定。

3.通过鉴定负复核，对医疗争议进行定性，形成讨论意见，作为指导处理医疗事件以及责任科室、人员的依据。

4.组织开展有关医疗争议疑难问题的学术研究，进行相关标准的制定。

5.其他应由医疗争议鉴定委员会承担的鉴定工作。6.每季度召开一次医疗争议鉴定委员会会议。7.医疗争议鉴定委员会会议时间邀请相关专家参加。

第二篇：关于调整病案管理委员会的通知

新中医字[2013]31号

关于调整病案管理委员会的通知

各科室：

为进一步加强病案管理工作，提高病案管理质量，经研究决定调整病案管理委员会，现将名单公布如下： 主 任 委 员： 武玉国

副主任委员 ： 李振爽 林永年 徐勤伟

成 员： 王子峰 宋 芳 杨晓雪 刘 艳

范庆云 杨永勤 张西华 李增国

李 鹏 田志亮 刘 娥 陈立参

杨方良 刘富强 刘 杰 张灿菊 王道花 高荣磊 王淑华 刘 冬

新泰市中医院 二〇一三年十月十日

第三篇：病案管理委员会会议记录

病案管理委员会会议记录

会议时间： 会议地点： 参加人员： 会议内容：

为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于7月28日召开了本月病案管理委员会会议，会议内容记录如下：

本次检查发现的主要问题为：

1、各科室病历归档逾期现象普遍，病案首页填写不完整或不正确

2、现病史描述不准确，有鉴别意义的阴性体征，未描述；

3、查体：个别病历查体与诊断不相符；

4、入院记录无医师或病史叙述者签字，个别病历无审阅医师签字。

5、首程中鉴别诊断和诊疗计划过于简单，诊疗计划不完善。

6、病程记录不够及时，个别病程记录过于简单，不能充分反映诊疗过程中疾病的转归情况。

7、抗生素使用不合理，尤其是手术系科室尚存在无指征用药现象。原因分析：

部分人员对核心制度掌握不够、对新版病历书写规范不熟悉；部分年轻医生基本功不扎实、不了解病案写作基本要求、专业修养欠缺，不同程度上导致病历书写的缺陷与漏洞增多。同时上级医师、科主任对病案质量的把关没有尽到责任，很多时候无法对发现的问题及时予以纠正，管床医师责任心不够，在日常工作中缺乏自我管理。因此，一些老问题总是屡禁不止。另外，有关人员对病历的书写认识不足，对病案从书写到管理缺乏认真、严谨的态度，致使病历记录内容空泛，没有可读性。通过检查，会议组制定了以下几条后期工作重点：

1、要求各科室对归档病历及运行病历加强督查，减少病历缺陷的发生；

2、医务科还将组织医院医务人员进行培训，培训内容为《湖北省病历书写基本规范》、《病历质量评价标准》以及医院病历质量存在问题解析等。希望通过不间断的培训，提高医务人员特别是低年资医务人员的职业技术水平；同时通过医疗质量安全会议及病历质控员会议、每月医疗质量反馈报上及时反馈，也将根据奖惩条例进行奖惩；

3、医务科也将继续坚持每月对运行病历、归档病历的定期检查；对本季度检查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量。

4、科室质控小组要发挥应有的作用，突出对重点环节的管理，有针对性地加强科室日常管理和监督检查，保证医疗有效安全。对一些存在的问题要及时发现、认真查找原因，进行持续改进。

5、各科室主任及护士长应严格监督本科室医师病历书写，及时发现错误并纠正错误。

6、应相应制定一些优秀病历及乙级丙级病历奖惩措施。

7、病案管理委员会及质控办应完善相应制度及方案，加强病案管理，提高病案质量，防范于未然。

第四篇：病案管理委员会章程

病案管理委员会章程

第一章 总则

第一条

根据《医疗机构病历管理规定》、《中华人民共和国档案法》、《医药卫生档案管理暂行办法》的规定，为加强医院病案管理，使病案管理更加科学化、标准化、规范化，使病案在医学科研及医院科学管理中发挥更大作用，医院成立病案管理委员会。医院病案管理委员会是医院病案管理的监督管理机构，在院长、主管院长的领导下开展工作，日常工作由病案科负责。

第二章

任务

第二条 认真贯彻医院病案管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本院医院病案管理的规章制度并监督实施。

第三条 根据病案管理的要求，对病案室的建筑设计、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

第四条 定期对病案管理工作进行监督、检查和指导，征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取病案科关于病历书写质量、病案管理及利用情况的汇报。

第五条 制定病案书写标准，根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，促进本预案疾病诊断和手术名称书写的规范化、标准化； 第六条 在各专业科室之间、医务人员与病案管理人员发挥桥梁作用，推进相互间的交流与协作，促进病案书写、使用和管理质量的不断提高；

第七条 组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写及管理经验。

第八条

制定病案质量评价标准及病案管理规章制度，审定各种医用表格的式样，并监督实施；

第九条 闭会期间，病案科负责执行病案管理委员会的各项决议。

第三章

组织机构和运行机制

第十条

医院病案管理委员会由业务主管院长担任主任委员，业务相关副院长任副主任委员，委员由医务科、质控办、护理部、门诊部、临床、医技相关科室、及其他有关部门的主要负责人组成。

第十一条 医院病案管理委员会根据医院病案管理工作需要，或相关科室负责人有人员变动时，主任委员可随时提名调整委员名单。

第十二条 医院病案管理委员会制定工作制度，每半年召开会议。

第四章

职责 第十三条 医院病案管理委员会工作职责：

1．制定、审核、修订适于松山医院病案管理的相关制度和奖惩规定。

2．定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。

3．拟定、审核临床各科室、专业病历表格的内容和形式。4．提出有关改革病案管理工作的建议。

5．组织病案质量检查，评议病案书写质量和病案管理质量。

6．负责有关病案管理工作方面的业务咨询和技术指导。7．处理病案工作中的各种争议，包括治疗结果级别的确定，诊断符合程度级别的确定，病案记录质量级别的确定，以及在病案管理工作中与医务人员或科室之间发生的其他各种争议。

第五篇：病案管理委员会会议纪要

自治区第二济困医院医院 病案管理委员会会议记录

会议时间：2012年3月22日 12:00 会议地点：五楼会议室 参加人员： 会议内容：

为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于3月22日召开新一年第一季度病案管委会会议，会议内容记录如下：

一、根据前三月的病历质量检查结果，反馈病历书写存在的问题：

1、首页填写字迹潦草，个别医生填写不规范，常有病理检查结果未填写；

2、住院病历存在的问题：

1）、个别病历现病史描述不全，有鉴别意义的阴性体征，未描述；有的病历现病史描述繁琐，语言不精练。

2）、查体：个别病历现病史中描述有手术史，但在体格检查中却未描述手术瘢痕；个别病历查体与诊断不相符；

3）、专科检查中专科性不强，描述过繁琐。4）、病历摘要重点不突出。

3、首次病程录存在的问题：

1）、首次病程录中本例特点不够精炼，诊断依据过于繁琐，有粘贴现象；

2）、个别病例鉴别诊断没有体现出与本次第一诊断主诉的相关性。

3）、个别科室诊疗计划过于简单。

4、病程记录存在的问题：

1）、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一； 2）、个别病历上级医师查房录过于简单，条理不清，重点不突出；上级医师录，主要记载上级医师对此患者有无补充的查体、对患者病情及诊断分析，明确诊断，进一步需要排除的疾病，进一步需要完善的检查，诊疗方案的确定，病情评估及预后以及向患者家属告知情况。

3）、个别病历病程记录不连续、不详细、重点不突出，流于形式。

4）、病程记录中用药及检查指征不明确，个别病历检查结果未分析。

5、术前小结、术前讨论过于简单。

6、出院记录存在的问题：个别病历阳性检查结果记录不全，出院医嘱告知不全。

7、最重要 一点，由于今年新旧电子病历书写系统的切换，新系统运行不畅，使得全院各科室病历不统一，有的科室是新系统版的单子病历，有的科室仍在用老系统电子病历。

8、个别病历护理文书记录不规范。

9、医生、护士签名有涂改现象。

二、安排下季度的工作重点：

1、为了更好的履行病案管委会的职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况随时召开。

2、对全院的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。

3、制订和审核新的电子病历中病案内容、项目、格式，尤其针对新的的电子病历系统出现的问题及时向信息科反馈，以便于尽快完善电子病历系统，使医务人员既能保证病历书写的质量，又能从繁重的文字书写工作中解脱出来，把更多的时间用于病人身上。

4、加强病历三级质控，住院医生首先要做好自行的质控工作，各临床科室质控员要严格病历质控，加强临床科室质控员的管理培训，对各科室质控员建立奖罚制度。

5、组织病案管委会成员及各科室质控员进行病案质量的检查。

自治区第二济困医院 病案管理委员会会议记录

会议时间：2012年6月21日 会议地点：门诊五楼会议室 参加人员： 会议内容：

为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于6月21日召开了第二季度病案管委会会议，会议内容记录如下：

一、反馈本季度病历质控存在的问题：根据近三月的病历质量检查结果，检查中发现绝大部分科室能及时完成各类医疗文书的书写，及时与患方进行沟通谈话，各级医生签字完成的及时性也比较好，本季度检查中发现主要存在的问题是个别医生在各项知情同意书上的签字不及时。归档病历检查中发现大部分病历现病史、病程录、上级医生查房记录、出院小结等均能按照要求书写，但授权书中患者姓名由家属代签的情况仍有发生。在病历检查中发现的各类缺陷主要与部分科室及医务人员思想懈怠，对及时完成病历书写、及时完成各项签名的重要性认识不够充分。个别病历有冒名签字现象等。

二、下季度的工作重点：

1、加强质控管理，尤其要监控好住院病历质量；

2、规范医生的医疗行为，严格落实质控监督制度；

3、实现患者安全目标、做好医疗风险的防范；

4、注意对年轻人的培养，营造科室团队合作的氛围。在规范医疗行为中，要重点加强对核心制度的落实，尤其是落实三级医师查房制度、手术分级管理制度、危重病人抢救制度、会诊制度等，加强临床医疗过程中各个环节质量的控制，增强管理的力度和时效性，不断提高科室的医疗质量。

同时要为电子病历的实施做好前期准备，管委会将制订和审核新病案内容、项目、格式，特别是表格式病历资料，各科室医务人员要积极建言献策，共同为实施电子病历贡献力量。

自治区第二济困医院 病案管理委员会会议记录

会议时间：2012年9月20日 会议地点：社区楼地下室会议室 参加人员： 会议内容：

为了进一步提高我院病历书写质量，加强医院病案管理，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于9月20日召开第三季度病案管委会会议，会议内容记录如下：

一、反馈近3月病历质控存在的问题：

1、检验单存在张贴不及时、病历上缺少有诊断意义的辅助检查结果；

2、医嘱单上医师及执行者漏签名；

3、通过抽查病历发现有个别医务人员的知情谈话书写字迹仍然潦草、难辨；

4、部分科室上级医师查房流于形式。

5、运行病历检查中，个别病历病程记录记录不及时。

二、根据以上问题，安排下季度的工作重点：

1、要求各科室对归档病历及运行病历加强督查，减少病历缺陷的发生；

2、医务科还将组织医院一线医务人员进行培训，培训内容为《病历书写基本规范》、《病历质量评价标准》以及医院病历质量存在问题解析等。希望通过不间断的培训，提高医务人员特别是低年资医务人员的职业技术水平；同时通过医疗质量安全会议及病历质控员会议、每月医疗质量反馈报上及时反馈，也将根据奖惩条例进行奖惩；

3、医务科也将继续坚持每月对运行病历、归档病历的定期检查；对本季度检查中发现的重点问题进行重点督察，以不断提高病历质量。

4、加强医疗质量安全意识，重视医疗质量安全管理，科主任一定要把安全管理作为科室管理极其重要的内容来抓，狠抓核心制度的执行，狠抓工作规范的落实；

5、医疗服务进一步细致化，加强医患沟通，要严格按规范来开展诊疗活动，注重每一个医疗环节，做好和患者的沟通与交流，沟通一定要耐心、细致、到位；

医务科将根据等级医院检查要求，认真做好各项制度的完善工作，加强宣传教育、加强监管、制定合理的奖惩条例、及时总结。病历是一个法律文书，真实的记录了患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法权益的证据。希望各科室高度重视，严抓病历书写，确保出科病历的完整性及及时性、安全性，病案管理委员委会将一如既往，继续加强病案质量管理。

2012病案质量管理委员会总结会议记录

会议时间：2012年12月27日 会议地点：社区楼地下室会议室 参加人员： 会议内容：

为回顾2012年我院病案质量管理工作情况，进一步提高病案质量，探索符合我院实际情况的病案质量管理方法，12月27日我院召开了2012年病案质量管理委员会会议，各委员参加了会议，会议由医务科主任侯敏主持。

一、医务科侯敏主任首先对我院2012年病案质量管理工作进行了汇报，就医院病案总体情况、效益指标、抗菌药物临床合理应用等方面进行了总结回顾：

2012年在院领导的大力支持下，各临床科室的配合下，病案管理委员会的实际工作取得了一定的成效，现对这一年的工作作以下总结：

1、经过全院各科室的共同努力，今年我院在组织全体医务人员学习了《病历书写与管理规范》的基础上，针对临床医务人员病历书写中难于纠正的问题作出了明确的要求并制定的奖惩办法，主要以奖励为主，激励了医务人员的积极性，使病案质量再上一个台阶，乙级病历较上一大大减少。我院重大缺陷病例数、不合格病历数、病案缺陷率均较2011年有明显下降，病历质量有所提高；

2、打印病历规范化管理，较2011年有明显改观，最后侯敏主任还对抗菌药物合理应用管理的开展情况（病历相关内容）进行了介绍。

3、针对普遍存在病历延期归档现象，今年仍然加强了病历回收环节监控，责任到个人，对病历归档实行每月核查，根据本院《医院管理细则》，对延期责任人实施严格处罚制度，使出院病历按时回收时间明显缩短。

4、今年加大了对门诊急救病历的质控管理，病案管理委员会明确提出了急救病历的书写规范和病情告知原则，要求出车医生、护士共同配合完成《院前急救病历》的规范书写和知情同意书的签署工作，并对每一例院前急救患者的病历进行定期整理归档，从首诊环节开始杜绝医疗安全隐患。

5、加强了知情同意、知情告知和知情选择制度的落实，重点检查手术安全核查制度的落实，有效提高患者满意度和病历质量，降低医疗风险，保障医疗安全。

6、加强门诊病历的质量管理，质控科每季度一次进行门诊病历抽查，针对存在问题采取点名通报的形式督促整改，有效提高门诊病历书写质量。

7.加强对各科质控工作落实的监管力度，科室按要求每月召开一次、医院每季度召开一次病案管理质控员工作会议，使科级、院级质控中发现的病历书写存在问题得到及时的反馈和整改；同时，实行病案质量管理责任追究制度，对乙级、丙级病历的主管医生、质控医生和科室负责人，按本院管理制度进行处罚，有效提高了病历书写质量。侯敏主任对病历抽查方法等向各委员作出了进一步分析，2012年病历主要抽查归档病历，并以其为检查重点，存在一些弊端。从医疗安全的角度，将运行病历检查作为重点，将是2013年的工作目标，并指出病案质量的整体提高应从多方面、多层次管理，督促科室加强培训，上级医生对下级医生的病历及时进行指导、修改，促进病案质量不断提高。

会上，委员们对我院目前病案质量存在的问题及管理方法提出了意见及建议，主要有以下几方面：1.是病案首页不完整或不正确。如住院号、姓名错写，身份证、地址、联系人不详。出生年月与年龄不相符，诊断不具体、不确切，主次诊断不分，病名不规范等。2.是各科病历书写格式不统一，病史描写内容过于简单或病史描写不确切，医学术语少，主诉与诊断、现病史不一致等。3.是病程记录简单，不能反映病情变化和上级医师查房检诊意见。有关重要讨论(疑难危重、死亡病例)不够及时，完整。重要的检查治疗无理由。4.是资料不全，如化验报告单、治疗记录等。病案中之所以存在诸多问题，关键在于医生对病案规范化书写的重要性认识不够，特别是年轻医生，他们没有意识到自己在病案质量管理中的地位和职责，下笔草率，审签盲目，这是造成病案质量不高的主要因素。上级医生审签病历是否认真检查就匆匆下笔签字。5.病历完成不及时。提出了以下建议：1.2013年将运行病历纳入检查的重点；2.加强专项记录的培训及检查，对重点问题重点解决。

李文副院长强调，病案管理是医院管理的难点之一，虽然病案质量较2012年有进步，但各科室仍然应重视病案质量管理，严格按照卫生部相关制度、病历点评标准及“二甲”评审的要求继续不断提高病历质量，提高病案内涵质量建设，对病案质量管理常抓不懈，形成检查—反馈—整改—提高的长效机制。

自治区第二济困医院 病案管理委员会会议记录

会议时间：2013年3月21日 会议地点：门诊楼五楼会议室 参加人员： 会议内容：

为了进一步发挥病案管理委员会的作用，加强医院病案管理，提高我院病历书写质量，防范医疗纠纷及医疗事故的发生，我院病案管理委员会于3月21日召开新一年第一季度病案管管理委员会会议，会议内容记录如下：

一、根据前三月的病历质量检查结果，反馈病历书写存在的问题：

1、首页填写字迹潦草，个别医生填写不规范，常有病理检查结果未填写；

2、住院病历存在的问题：

1）、个别病历现病史描述不全，有鉴别意义的阴性体征，未描述；有的病历现病史描述繁琐，语言不精练。

2）、查体：个别病历现病史中描述有手术史，但在体格检查中却未描述手术瘢痕；个别病历查体与诊断不相符；

3）、专科检查中专科性不强，描述过繁琐。4）、病历摘要重点不突出。

3、首次病程录存在的问题：

1）、首次病程录中本例特点不够精炼，诊断依据过于繁琐，有粘贴现象；

2）、个别病例鉴别诊断没有体现出与本次第一诊断主诉的相关性。

3）、个别科室诊疗计划过于简单。

4、病程记录存在的问题：

1）、时间记录不能准确到分钟，时间记录不统一； 2）、个别病历上级医师查房录过于简单，条理不清，重点不突出；上级医师录，主要记载上级医师对此患者有无补充的查体、对患者病情及诊断分析，明确诊断，进一步需要排除的疾病，进一步需要完善的检查，诊疗方案的确定，病情评估及预后以及向患者家属告知情况。

3）、个别病历病程记录不连续、不详细、重点不突出，流于形式。

4）、病程记录中用药及检查指征不明确，个别病历检查结果未分析。

5、术前小结、术前讨论过于简单。

6、出院记录存在的问题：个别病历阳性检查结果记录不全，出院医嘱告知不全。

7、最重要 一点，由于今年新旧电子病历书写系统的切换，新系统运行不畅，使得全院各科室病历不统一，有的科室是新系统版的单子病历，有的科室仍在用老系统电子病历。

8、个别病历护理文书记录不规范。

9、医生、护士签名有涂改现象。

二、安排下季度的工作重点：

1、为了更好的履行病案管委会的职责，每季度召开一次病案工作会议，特别情况随时召开。

2、对全院的一线医生分批进行病历书写规范的重新学习培训并考核，特别是对新的病历书写规范的具体要求，如何在病案书写时加强法律意识、自我保护意识、客观病历资料的真实性、完整性、准确性、一致性问题进行重点的学习。

3、制订和审核新的电子病历中病案内容、项目、格式，尤其针对新的的电子病历系统出现的问题及时向信息科反馈，以便于尽快完善电子病历系统，使医务人员既能保证病历书写的质量，又能从繁重的文字书写工作中解脱出来，把更多的时间用于病人身上。

4、加强病历三级质控，住院医生首先要做好自行的质控工作，各临床科室质控员要严格病历质控，加强临床科室质控员的管理培训，对各科室质控员建立奖罚制度。

5、组织病案管委会成员及各科室质控员进行病案质量的检查。

5、在部分科室实施临床路径，有利于规范诊疗操作，提高医疗质量；通过对临床路径各项指标的观察，发现治疗过程中存在的瓶颈问题，能提高医院的工作效率，提升医院的服务质量，提高患者对医疗服务的满意度；通过规范的操作，同时通过引导患者参与到临床路径中来，加强了医患沟通，可降低医疗安全隐患；降低大部分疾病的平均住院日，减少住院平均费用。但在实际操作中发现，临床路径中仍然存在跳出路径数偏多和变异率高的问题，主要与纳入及跳出出路径的标准有待完善、医生、护士的操作不规范、路径的阶段设置有待改进、软件需要进一步的完善等相关。

认真做好“单纯阑尾炎、单产顺产分娩、50岁以下支气管肺炎、儿科支气管肺炎、腹股沟斜疝”五个试点病种临床路径软件与医嘱系统的整合工作，提高操作的简便性，减少临床医护人员的工作量，提高临床医务人员将合适的病例纳入路径管理的积极性。