人身高坠事故案例分析与预防

第一篇：人身高坠事故案例分析与预防

二、人身高坠事故案例分析与预防

距地面3 m以上的作业称高空作业。人员高坠事故是高空作业中的多发性事故。其原因有以下四个方面：

(1)高空作业不系安全带酿成事故。

(2)安全带质量不良(如锁扣损坏)酿成事故。

(3)安全带在接触网、变电所设备上所系位置错误酿成高坠事故。(4)其他原因引起的高坠事故。

30．不系安全带造成1名接触网工高坠身亡 时间：1961年8月12日。

地点：×××－××间85号支柱处。

事故经过：某段二队三组在×××－××间清扫绝缘子，做开通送电前的准备工作。由于工程抢进度，几个月职工都没有放假。这次清扫绝缘子后，接触网一送上电，就标志着我国第一条电气化铁路的胜利开通，大家也可以放假回家探亲，所以都拼命工作。

接触网工甲是负责接地线的。上午9时多，甲挂好接地线后，登上85号支柱，在没有系安全带的情况下清扫承力索下锚绝缘子。甲脚踏下锚导线拉杆，手抓承力索下锚拉杆，走到承力索下锚绝缘子处，用左手抓住拉杆，右手开始清扫绝缘子。清扫到第4片时，因为右手够不着，就开始换手。右手抓住第3片绝缘子，左手松开拉杆往前移的瞬间，右手所抓的绝缘子一转动，手随即滑脱从高空坠下，头碰在钢轨上当场死亡。

伤亡情况：1人死亡。原因及措施：

(1)高空作业不系安全带是甲高坠死亡的主要原因。

(2)甲想多擦几片绝缘子，出发点是好的，但当效率与安全发生矛盾时，应以安全为主。如果甲系上安全带，由支柱走向接触线下锚拉杆之前，将安全带系在承力索下锚拉杆上，人向前走并不断地移动安全带，就不会发生高坠事故。

(3)这次高坠事故发生在我国第一条电气化铁路即将开通的前三天，当时规章制度很不完善。时隔几十年后用铁道部颁发的《接触网安全工作规程》来对这次典型事故进行分析，目的是引以为戒。高空作业必须系安全带并设专人监护。停电作业时，每个监护人的监护范围不得超过两个跨距；在同一组软横跨上作业时不超过4股道；成批清扫绝缘子时，可视具体情况设置足够的监护人进行监护。

31．安全带钩别开导致操作人高坠受伤 时间：1980年4月5日。地点：××车站。

事故经过：某接触网工区在××车站清扫绝缘子。甲为工作领导人，接触网工乙清扫绝缘子。当乙清扫至24号支柱下部定位绳绝缘子时，安全带钩别开，乙从高空坠落受伤。

伤亡情况：1人受伤。原因及措施：

(1)安全带钩不好。使用前，即乙上杆时，该工区一位实习生发现并向乙指出安全带钩不好，弄不好要出问题。乙看了看说没有事，没有听实习生的话，导致自己从高空坠落受伤。

(2)安全带是生命带，这是大家公认的，也是血淋淋的事实证明的。安全带除定期(12个月)必须做强度试验(施以225 kgf，5 min无破损，1 kgf=9．8 N，后同)外，每次使用前，都要对安全带及带钩进行检查。使用中，特别要注意锁好安全带钩，以防脱开。高空作业不仅要系好安全带，还要戴好安全帽。

32．棒式绝缘子折断导致操作人摔下重伤 时间：1986年7月10日。

地点：×××车站北四跨2号支柱处。

事故经过：某接触网工区在×××车站北四跨2号支柱处更换绝缘子。工作结束时，操作人甲站在腕臂棒式绝缘子上，摘下安全带欲下支柱时，棒式绝缘子突然折断，甲猝不及防，从接触网上坠落于路肩上，腰椎摔伤。

伤亡情况：1人重伤。原因及措施：

(1)棒式绝缘子折断是这次高坠事故的原因。

(2)棒式绝缘子内部材质不好。这次事故提醒我们，对上网的零部件要进行把好“四关”，即把好材料进货关、入库关、出库关、上网关。虽然棒式绝缘子从外观很难发现内部质量问题，但可以抽样做受力试验。对不合格率严重超标的，应拒绝有关厂家生产的该种型号产品；若是物资部门统一定货，应向物资部门通报，杜绝不合格产品上网。

33．安全带所系位置错误导致2名操作人高坠受伤 时间：1980年10月21日。

地点：××－××区间91号支柱处。事故经过：某接触网工区工作领导人甲带领14人处理××－××区间91号支柱腕臂偏移问题。

处理前，甲对操作人乙说，你去把腕臂鞍子的U形螺栓松开，用脚将腕臂蹬正，再将螺栓紧好。

乙是新工人，技术不熟练，很长时间没有松开锈蚀严重的螺母。甲又派丙上去，帮助乙卸螺母。丙上去后站在接触线上，手够不到承力索鞍子螺母，就将安全带系在斜拉线上，脚踏在接触线上，左手拉住吊弦，右手卸螺母。仍卸不动，丙便上到承力索上，双手同时用劲。此时安全带吃上了力，就在丙两手同时用力的刹那间，斜拉线绷断，丙从空中掉下。地面人员丁反应较快，在丙快要落地时，用双手托了一下丙。丙、丁两人同时倒于地上，丙左眼被道碴划破失明，丁小拇指被丙的扳手砸成粉碎性骨折。

伤亡情况：1人重伤、1人轻伤。原因及措施：

(1)斜拉线是用φ4．0铁线制成，回圈处已磨掉1／4截面，再加上锈蚀，用力到一定程度后断掉，致丙摔下。丁为救丙，遭丙扳手打击。

(2)高空作业安全带一定要系在可靠的设备上。一般说来2股φ4．0铁线承受一个人的重量没有任何问题。但应检查铁线的腐蚀和回圈处铁线的磨损情况。

这次作业应将安全带系在承力索上，因腕臂偏斜较大，斜拉线的高度低于承力索，操作人可以用手抓到。临时将安全带系在斜拉线也是可行的，但人上去后应及时把安全带倒换在承力索或腕臂上，这样比较可靠。

(3)人在接触网上作业，对要承受人体重量或其他更大力的部件，应先用手用力摇几下，或用脚猛踩几下，检查是否牢固。这时，即使有问题，由于人是有备为之，不会出现人身安全问题。现场实际中曾有一次，操作人爬上腕臂之前，将安全带系在支柱上，用脚使劲一踩绝缘腕臂，结果棒式绝缘子折断，由于人有准备，并有安全带保护，所以没有发生人员高坠事故。

(4)工作领导人应对高空作业人员加强监护，特别是安全带所系的位置，若发现不对，应立即对操作人进行纠正。

34．操作人作业超出车梯框架范围未系安全带高坠受伤 时间：1981年6月30日。

地点：×××编组场112号支柱处。事故经过：某接触网工区由工作领导人甲带领1个作业组在×××编组场综合检修，操作人为乙。当检修至112支柱时，发现112号支柱拉出值偏大。工作领导人甲让操作人乙调整112号支柱拉出值。

乙接令后，即开始调整，由于该处为曲线，乙在做软尾巴曲线回弯时，人出了车梯框架，此时铁线突然折断，乙高坠受伤。

伤亡情况：1人受伤。原因及措施：

(1)操作人乙工作范围超出了车梯框架以外，未使用安全带，工作领导人甲也未提醒。乙严重违章导致高坠受伤。甲负监护不当责任。

(2)调整曲线拉出值，特别是小半径曲线处，由于张力大，调整时应使用滑轮组。(3)工作领导人要对作业时所采取的安全措施正确而完备负责；要时刻在场监督作业组成员是否安全作业。当有违章或操作方法不当时，工作领导人应及时制止并纠正。

35．车梯底座不平倾倒导致操作人高坠重伤 时间：1977年4月5日。地点：×××车站。

事故经过：某接触网工区利用车梯在×××车站进行停电作业。推行中车梯掉道倾倒，操作人从车梯上掉下，大腿骨折，门牙掉了4颗，构成人身重伤事故。

伤亡情况：1人重伤。原因及措施：

(1)车梯底座不平，4个轮子不在一个平面内。加之推行时速度较高，约每小时5 km多，是车梯倾倒人掉下的原因。

(2)车梯是接触网工检修接触网设备最常用的工具之一，应按规定定期对车梯的各部螺栓、焊接部分、框架、轮子、底座等进行检查试验。试验周期为12个月，对每一级梯蹬施以200 kgf，5 min后，梯蹬无裂损和永久变形方为合格。除此之外，应坚持每次使用前，对车梯各部进行日常检查，发现隐患及时处理，或换用状态良好的车梯。

(3)使用车梯时，应指定车梯负责人。推动车梯人员应听从工作台上人的指挥。车梯负责人与工作台上操作人员呼唤应答。工作台上有人时，推动车梯的速度不得超过每小时5 km，并不得急剧起车、停车，不得发生冲击。

36．车梯轮子不良，作业时倾倒导致2人受伤 时间：1988年4月13日。地点：××车间51号支柱处。

事故经过：某接触网工区工作领导人甲带领作业组成员12人在××车站车梯巡视接触网设备。

作业前，作业组成员乙提醒工作领导人甲，该台车梯有一个轮子与钢轨不密贴。甲说，没关系，这台车梯一直用着，并没有发生问题。甲指挥丙用脚踩着那个轮子支架。

车梯上的操作人为丁、戊。1 h后，作业即将结束时，车梯推行到了51号支柱处。丁说，停车，51号定位象有偏磨。车梯于是向回推。推回到道岔处时翻倒，丁、戊高坠。丁头部撞到枕木上，由于戴着安全帽没事，左手掌擦伤。戊面部左侧擦伤，左小腿骨折。

伤亡情况：1人重伤，1人轻伤。原因及措施：

(1)车梯轮子状况不良于线岔处倾倒操作人员受伤。

事前，作业组成员已经发现了这台车梯一只轮子与钢轨不密贴，有翘起问题，工作领导人执意使用，最终酿成了这起事故。

(2)对车梯的技术状态有严格的要求。车梯应结实、轻便、牢固。特别是对四个轮子的要求更为严格。要求车梯四个轮子均应处于同一平面内，与钢轨密贴。联结车梯的零部件应紧固不松动，车轴无裂纹并定期做强度试验等。

37．推行速度过快车梯掉道导致操作人高坠受伤 时间：1988年4月27日。地点：×××－××区间。事故经过：某接触网工区工作领导人甲带领1个作业组配合工务部门抬道变超高，调整拉出值。由于在曲线处推行车梯速度过快，车梯掉道，操作人乙、丙高坠受伤。

伤亡情况：2人受伤。原因及措施：

(1)工作领导人在部署安全措施时未对车梯推行速度进行强调，未指定车梯负责人。推车梯人员也没有时刻注意保持车梯的稳定，推行速度又过快(大约在每小时7 km左右)，在曲线处车梯掉道，操作人乙、丙高坠受伤。

(2)利用车梯作业时，工作领导人应指定车梯负责人，应强调推车梯时的注意事项。当车梯上有人时，推车梯速度不得超过每小时5 km，并不得发生冲突和急剧起车、停车。工作台上操作人要与车梯负责人呼唤应答配合默契。推动车梯时应听从工作台上人员指挥。在曲线时，应对车梯采取防止倾倒、掉道措施。

(3)教育职工推车梯虽然并不需要十分高深的技术，但只要不遵章守纪，掉以轻心，往往会将车梯推翻，发生人身事故。

38．硅合成绝缘子钢帽脱落导致操作人高坠受伤 时间：1990年9月23日。地点：××－××区间。事故经过：某接触网工区在××－××区间更换上行跨线桥承力索隔断绝缘子。原隔断绝缘子是瓷绝缘子，常有小孩在跨线桥上扔石子、砖头块等多次砸伤绝缘子，还曾发生过事故。所更换的新型绝缘子为硅合成高压绝缘子，型号为 HL-35型。换好后操作人将安全带扎在硅绝缘子一端钢帽处，钢帽突然抽脱，安全带从钢帽处滑出失去作用，操作人高坠摔伤。

伤亡情况：1人重伤。原因及措施：

(1)HL-35型硅合成绝缘子属试用产品，质量不好，一端钢帽抽脱酿成事故。

(2)新产品上网试用前，研制部门应提供该产品拉力、耐压等技术参数，产品适用条件及试用中的注意事项。有条件的运行单位，应对试用产品做耐压、抗拉等项试验，必须有规程规定的上级部门所发的新产品上网试用、试挂电报。

39．车梯框架变形重心偏移倾倒导致操作人高坠受伤 时间：1990年10月27日。地点：××车站Ⅱ道。事故经过：某接触网工区在××车站Ⅱ道停电进行车梯巡检作业。作业时车梯突然倾倒，操作人甲、乙从高空坠落，甲轻伤，乙腰骨骨裂。

伤亡情况：2人轻伤。原因及措施：

(1)车梯使用时间较长，又不维修，框架严重变形，操作人作业时重心偏移，推车梯人员又不够，导致车翻人伤。

(2)工作领导人在安排布置这次作业时，没有指定车梯负责人，安排的推车梯人员仅有2人。当车梯框架变形重心偏移后，2人无法保持车梯稳定状态。工作领导人也没有安排人员或亲自对车梯状态在作业前进行检查。

事故后据分析了解，该台车梯框架变形已非一日两日，多次作业均使用该车梯；多个工作领导人看到车梯框架变形都没有当一回事，没有对框架进行整修并继续使用，出事故后大家悔之晚矣。

(3)车梯是接触网作业的主要、常用工具之一。对车梯状况应经常进行日常外观检查和周期试验。日常外观检查就是检查、观察其各部连接是否紧固，四个轮子是否在同一水平面内等，车梯框架良好与否。周期试验就是每年对车梯做一次梯蹬承受负载试验。

(4)应指派车梯负责人并按规定配置推车梯人员。40．受力工具不良导致操作人高坠受伤 时间：1990年7月19日。地点：××车站东西跨处。事故经过：某接触网工区在××车站东四跨处更换塌方砸伤的接触线。甲为工作领导人，乙为操作人。在安装羊角紧线器时，接触线立面放置，受力后接触线突然抽脱，将正在车梯上作业的操作人乙带下摔伤。

伤亡情况：1人受伤。原因及措施：

(1)羊角紧线器状态严重不良。羊角紧线器共4根螺栓，只装了3根，其中还有1根滑扣不起作用，相当于羊角紧线器只有2根螺栓，紧线受力时，接触线从羊角紧线器中抽脱。

(2)接触线放置错误。在用羊角紧线器对接接触线时，接触线立面放置，螺栓将接触线固定不紧。

(3)作业前，工作领导人没有对羊角紧线器派员进行检查；更换中，工作领导人对操作中的一些关键步骤，如接触线在羊角紧线器里如何放置，没有监护到位，对接触线立面放置没有发现，更谈不上制止和纠正了。

(4)操作人业务不熟，对羊角紧线器状态严重不良熟视无睹。作业中接触线放置错误却认为无关紧要。

(5)作业前，应认真对羊角紧线器、双钩紧线器等受力工具进行检查。特别是对受力工具的螺栓滑丝与否、螺母缺少与否进行检查。不允许使用状态不良的受力工具，并对受力工具按周期做好机械强度试验。

41．接地线作业未系安全带导致1人高坠重伤 时间：1992年8月23日。

地点：××车间下行19号支柱处。

事故经过：某接触网工区在××车站下行停电处理缺陷。要令人要好停电作业命令后，通知作业组两端验电接地。东端接地线为甲、乙2人。甲担任监护，乙接地线。乙验明无电后，即攀登19号支柱，当登至5 m高时，乙准备将地线挂于接触线上，谁知手未抓好，乙从高空坠落，左腿、右胳膊骨折，构成重伤。

伤亡情况：1人重伤。原因及措施：

(1)乙在高空挂地线时，未系安全带，失手从高空坠落。

(2)监护人甲未履行监护责任。当乙攀杆挂地线时，甲却在做其他事情。乙未扎安全带，监护人甲却未看见，甲作为乙挂地线的监护人，未起到监护责任。

(3)验电和装设、拆除接地线必须由两人进行，一人监护，一人操作。监护中不得做其他无关事情，而中断对操作人验电和装设、拆除接地线的监护。操作人攀杆装设或拆除接地线时，应扎好安全带，防止失手坠落。

(4)攀登支柱挂地线属于高空作业，对操作人员安全威胁大，现场曾发生过同样高坠事故。现场应淘汰掉短地线杆，而采用长地线杆在地面挂地线。

42．杉木杆倾倒导致操作人受伤 时间：1994年5月7日。地点：××－××区间。事故经过：某接触网工区在××－××区间配合××线路工程段转线施工。甲是工作领导人，乙是操作人。作业内容是在临时便线上立一杉木杆，杆号4号。10点多，4号杉木杆立好，安装支持装置后开始放接触线。此时甲发现4号杉木杆腕臂低头，随即指挥乙进行处理。处理过程中，接触线从滑轮中脱出，将接触线下方的4号杉木杆晃绳砸断，杉木杆倾倒，操作人乙与杉木杆几乎同时落地，乙摔伤。

伤亡情况：1人轻伤。原因及措施：

(1)放线滑轮没有封口措施，导致放接触线时线从滑轮脱出，砸断4号杉木杆晃绳，杉木杆倒地，操作人乙摔下受伤。

(2)放线时放线滑轮应采取封口措施，防止接触线从滑轮脱出。在放线过程中，放线速度不宜太快，也不宜突然停住，应慢慢匀速放线。放线时，工作领导人应加强对放线过程的监护控制，统一指挥，按部就班作业。与作业无关人员应远离作业地点，以防发生意外线索伤人。

43．未确认道岔方向将车梯推翻导致操作人摔下受伤 时间：1982年12月21日。地点：××车站。

事故经过：某接触网工区在××车站用车梯进行停电综合检修作业。作业约20 min后，座台人员用车站广播通知有蒸汽调机开来。工作领导人甲随之指挥作业组成员将车梯推至邻线避让。由于工作领导人甲及推车梯人员均未确认道岔开通方向，在将车梯经过道岔推向邻线时，车梯掉道，将车梯上操作人员乙摔下，乙受伤。

伤亡情况：1人轻伤。原因及措施：

(1)工作领导人甲遇事不沉着，不冷静，当接到来调机通知后，急忙指挥作业组成员将车梯推向邻线。甲作为工作领导人，没有确认道岔开通方向，以致将车梯推翻。侥幸的是，乙从5 m多高处掉下只是受了轻伤，而多次事故证明，从5 m多处高坠，往往有更严重的后果。

(2)推车梯人员接到有调机通过，车梯向邻线转移的指令后，只顾埋头快推，没有人注意道岔开通方向，从而将车梯推掉道。

(3)工作领导人应在紧急情况下沉着冷静，指挥作业组成员正确避让列车或处理一些突发变故。在向邻线转移车梯时，工作领导人，尤其是车梯负责人应对道岔开通方向进行确认，这样才能避免类似事故的发生。

44．推车梯方法错误导致车梯掉道操作人高坠受伤 时间：1997年10月3日。地点：××－××区间。

事故经过：某接触网工区在××－××区间停电作业打偏移。作业组12人，甲为工作领导人；乙、丙为操作人；推车梯为丁、戊2人。14时09分接触网停电。14时25分，作业到42－43号支柱跨中时，由于推车梯人丁、戊均站于车梯前进后方推动车梯，导致车梯前轮悬起掉道，将操作人乙从车梯框架内闪下摔伤。

伤亡情况：1人重伤。原因与措施：

(1)丁、戊均站于车梯前进方向后侧推动车梯，受力点不好，加之推车梯人员不足，致车梯前边2个轮子悬起掉道，操作人高坠受伤。(2)推车梯是个简单工作，但也有严格要求。首先推车梯时得由工作领导人指定车梯负责人，推时要平衡匀速，不得急推急停，发生冲突；车梯上有人时，速度需控制在5 km／h以内。这次事故中，工作领导人也看见了丁、戊推车梯时的位置，但没有及时进行制止纠正。

(3)推车梯一般应为4人，前后左右各1人。

45．事故抢修人员从车梯向机车顶部跨越时高坠重伤 时间：1975年11月20日凌晨。地点：××车站4道。事故经过：××车站4道接触网发生断线事故，因接触线断头正好处在停留机车正上方，需登上电力机车顶部进行抢修作业。电力机车司机不在，接触网工甲在未经抢修事故负责人同意，更没有让作业组成员扶稳放在3道与4道之间车梯的情况下，抢修事故心切，自己登上车梯顶部，从车梯顶部向电力机车顶部跨越。当甲用脚刚踏上机车顶部的刹那间，脚下一滑，从车顶坠落，送医院后高位截肢瘫痪。

伤亡情况：1人重伤。原因及措施：

(1)甲违章作业。甲登机车顶部时，既没有得到抢修负责人的同意，又在抢修作业组没有进行分工，更在没有作业组成员扶车梯的情况下，擅自从2个股道间不稳定的车梯上向机车顶部跨越，而时值初冬凌晨，机车顶部落下了一层厚霜，甲脚下一滑，酿成人身重伤事故。

到事故现场后，甲看到事故破坏范围较大，主动上车顶处理设备残骸，出发点是好的，但却建立在违章作业基础上，不仅没有加快事故的处理速度，反而因自己高坠，作业组成员抢救自己而延误了事故处理时间，教训是惨痛的。

(2)事故抢修过程中因作业人员急于开通，出现违章作业酿成人身事故的情况曾经发生过。故在事故处理中，作业组成员应听从事故抢修负责人的统一指挥调遣，不得私自行动。要做到既有分工，又有配合，忙而不乱，遵章守纪快速进行事故处理。

(3)登机车车顶、罐车、棚车车顶处理事故，在电气化铁路事故处理实践中已有过多次。特别是事故地点停留有客车、货车、机车时，而这些车辆又无法排走，抢修人员只有登上这些车辆、机车顶部处理事故。在车顶处理事故，已属高空作业，但往往又无法系安全带。因此在车顶处理事故时要对车顶人员加强监护。登车顶时手要抓牢，脚要踩稳。在车顶抢修作业中，特别是在雨、雾、雪、大风的情况下，因车顶呈弧形，作业人员脚下容易打滑，人也容易被大风吹倒，更应加倍小心，防止人身事故发生。

46．带病登高除锈涂漆导致操作人高坠身亡 时间：1973年8月6日。

地点：××车站51号支柱处。

事故经过：某接触网工区在××车站给铁塔除锈涂漆。甲、乙上51号铁塔除锈涂漆，丙为监护人。

甲和乙上杆前，丙提醒说，天气热，上杆时手要抓牢，脚踏实，不要从接触网有电部分上，上去后，扎好安全带再涂漆。

甲和乙表示明白后两人开始爬铁塔。爬上大约10 m高时，甲突然掉下，腰不偏不倚地碰到了扳道岔的把柄上。把柄将甲的胸腔穿透，甲当场死亡。

伤亡情况：1人死亡。原因及措施：

(1)甲患感冒发烧，身体不好。在烈日下攀登支柱，体力不支高坠死亡。甲没有给工作领导人讲自己有病，工作领导人也不知道。甲高坠后，同宿舍人员才说甲患感冒发热已数日时间。

(2)工长、工作领导人要关心接触网工身体状况，尤其对那些平时工作责任心强，经常带病工作的同志，更要注意他们的身体健康，有病及时关心医治。

(3)高空作业是一种危险性较大的作业。作业中要求精力充沛，不提倡作业组成员带病参加高空作业。否则，作业者自己和作业组成员的安全不能保证。

47．跳下支柱摔断腿骨1人重伤 时间：1989年6月10日。地点：××车站45号支柱处。

事故经过：甲是工作领导人，带领15人在××车站进行停电作业。内容为处理45号支柱下锚补偿绳与下锚拉线摩擦问题；更换30号支柱隔离开关。

工作票中的安全措施为：(1)要令后验电接地，两根地线分别接在28号、50号支柱处。(2)高空作业系好安全带，防止高空掉物。(3)做好行车防护。(4)检查工具材料是否足够和合格。

停电作业前甲宣读了工作票，人员安排为自己带领1个作业组8人拆装开关；乙带领5人处理斜拉线摩擦问题。

甲作业组12时10分换好隔离开关消完令后向回走。乙带领人装限磨器。但乙组作业时，因限制器螺栓部分锈蚀不能使用，又返回工区取来一根，耽误了时间。甲消完令走到乙组跟前说已消令，接触网已送电，操作人丙听之害怕，猛然由支柱上跳下，摔伤小腿骨。

伤亡情况：1人重伤。原因及措施：

(1)宣读完工作票，甲实际将15人分成2组。分成2组后，正确的做法是，2个作业组分别向电调申请命令。或者甲乙说清楚，只有甲乙两组均结束作业后才能向电调消令送电，或者让乙组按带电附近作业，提前另开工作票，并告知乙组，接触网有随时来电的可能。这样，作业组人员有思想准备，不会惊慌。

(2)工作票开的不正确。该作业实际是两个不关联的作业，切作业地点又不同，应开2张工作票，1张为停电作业工作票，1张为带电附近作业工作票。

(3)对螺栓问题没有认真考虑，材料准备不够。虽然工作票中也写了这么一条，但实际只是写写念念而已。如果作业前能预想到限制器螺栓长期不动，风吹日晒，有可能锈死，带上钢锯和几根新螺栓，乙作业组就会在甲作业组结束前完成自己的工作，就会避免这起事故。

48．休息不好登高作业操作人高坠重伤 时间：1984年4月21日。地点：××车站。

事故经过：某接触网工区在××车站进行停电作业。接触网工甲为操作人之一。甲是前一天凌晨2点多坐火车返回工区的。当日甲登杆作业时体力不支，从5 m多高处失手坠落，造成左脚踝骨骨折，腰椎骨2、3节压缩性骨折。

伤亡情况：1人重伤。原因及措施：

(1)甲未休息好，登杆作业时因睡眠不足，体力不支从杆上坠下受伤。

(2)接触网工进行作业一般都为高空作业。休息不好是个大忌。甲前一天凌晨2点多返回工区，工长是知道的。返回工区后甲洗漱，睡眠时间大约在3点以后。因为此前没有发生过因睡眠不足酿成的事故，所以工长在甲要求作业时也没有多加考虑，同意其作业，甲登高后发生高坠。

(3)工长是兵头将尾，要带好一个工区，除必须具备道德、管理、技术、组织上的才能外，还要掌握工人的生活、情感，如工人休息、婚丧、失恋及家在农村的职工收种庄稼等状况。在职工没有休息好或思想有包袱的情况下，应拒绝职工登高作业，可安排一些地面工作，避免发生意外。49．违章断线操作人高坠重伤 时间：1992年9月8日。地点：××车站。事故经过：某接触网工区在××车站由工作领导人甲带领更换Ⅲ道接触线，由于时间仅有80 min。前一天该作业组利用“天窗”时间，将新接触线放好并挂于网上。当日作业内容是将旧线悬挂定位拆除，将新线悬挂定位给上，再将旧线从接触网上取下。此次作业组人员共16人。

由于作业量大，作业人员少，要令人向电调申请延点20 min。电调同意，并要求抓紧干，不然的话××次旅客快车就要在×××车站等点。延点时间快要到时，操作人乙、丙在车梯上用钢锯断接触线，当断至2／3截面时，旧线张力导致旧线突然拉断，惯性作用将乙从车梯上带下摔成重伤。

伤亡情况：1人重伤。原因及措施：

(1)在接触线有张力情况下，用钢锯断线，是造成操作人重伤的原因。

(2)工作领导人甲监护不力，没有对乙、丙这种违章操作加以制止，反而默许。工作领导人甲脑子里只想着延点时间到了，再晚就会影响客车，没有多想操作安全问题。效率与安全发生矛盾的情况下，工作领导人要的是效率，安全肯定出问题。出问题后忙着救人，反而影响了效率。

(3)操作应严格按规定进行，断线时，在无张力状况下断线虽然会浪费时间，但却不会发生事故。

(4)在安排工作特别是大型施工时，应保证足够人员和工具。即工作量与人员工具匹配。否则，作业中可能会发生急于消令，违章作业问题。

50．事故抢修时操作人车顶扔腕臂将己带下受伤 时间：1989年7月9日。

地点：×××－×××区间199号支柱处。

事故经过：291次旅客列车在×××－×××区间199号支柱处与拖拉机相撞。拖拉机被撞飞，砸断199号支柱。

某接触网工区到达事故现场后，工作领导人甲安排事故抢修工作如下，乙负责在车顶将199号支柱被撞坏的水平拉杆、腕臂、定位器等残物清理下来；6人清理地面；其余8人做立铁塔准备。乙接令后登上291次客车顶部，将撞拉坏的腕臂向地面扔时，被腕臂上的定位器线头带下受伤。

伤亡情况：1人轻伤。原因及措施：

(1)违反规定在车顶抛掷腕臂是操作人高坠受伤的原因。

(2)登上车顶处理事故常有发生。车顶呈圆弧形，作业时应特别小心。特别是有雾、雪、雨、霜或刮大风时，工作领导人或工作领导人指派的监护人应加强对车顶作业人员的监护。作业人员应注意滑倒高坠和被损坏置留于车顶的设备绊倒高坠。需将接触网损坏零部件或工具材料从车顶取下时，操作人应使用专门的用具传递，不得抛掷，防止将自己从车顶带下或砸伤地面人员。

51．技术比武铁塔倾倒导致操作人受伤 时间：1990年8月15日。

地点：××车站工务段专用线。

事故经过：某供电领工区在××车站工务段专用线进行技术比武立铁塔演练。此前，分局有通知，在全分局开展一次接触网立铁塔演练，要求领工区进行演练选出优秀选手上段，段再选拔上分局。演练内容有2个，一是接触网理论、安全知识考试；二是立铁塔演练。目的是提高断杆事故的处理速度。

××工区在工作领导人甲的指挥下，于10时10分将铁塔立起，操作人乙登上铁塔安装设备时铁塔突然倾倒，乙随铁塔倒地坠落，左腿膝盖骨骨折。

伤亡情况：1人重伤。原因及措施：

(1)某供电领工区立铁塔演练所准备的岔枕是工务淘汰掉的旧枕木，内部腐朽严重。工作领导人在使用前也没有进行检查。铁塔立起后，为抢时间，未打拉线乙即登塔进行设备安装，导致铁塔倾倒操作人高坠。

(2)接触网断杆事故常有发生，立铁塔演练是积累和处理断杆事故经验的途径之一。但在演练前，应认真对所用铁塔、岔枕、棕绳、螺栓等设备及受力工具材料进行检查，状态不良不得使用。

(3)无论是实践还是演练，必须养成遵章守纪习惯。铁塔立起后，应先上好铁塔固定螺栓，打好拉线，将铁塔稳固好后操作人方准上去作业。

第二篇：预防高坠事故方案

预防高坠事故措施

襄垣县广源建筑安装工程有限责任公司

二00八年一月一日

为预防高空坠落、物体打击事故发生，确保安全生产顺利进行。我公司特制定本措施：

1、高空坠落、物体打击事故常发生在脚手架作业、各类登高作业、塔吊作业、外用电梯安装作业及空口临边作业等。五临边是指深度超过2m的槽、坑、沟的周边；无外脚手架的屋面和框架结构楼层的周边；楼梯口的梯段边；尚未安装的栏板、栏杆的阳台、料台、挑平台的周边；临边的不安全因素很多，是施工中防止人、物坠落伤人的重要部位。

2、施工队组负责人对本工程的安全生产全面负责，施工队组在编制施工组织设计时，应制定预防高空坠落、物体打击事故的安全技术措施。根据建筑工程特点编制预防高处坠落、物体打击事故的专项事故方案，并监督实施。

3、施工队组做好高处作业人员的安全教育及安全预防工作。

（1）所有高处作业人员必须接受高处作业安全知识的教育，特种高处作业人员必须持证上岗，上岗前必须依据有关规定能够进行专门的安全技术交底，接受交底人必须履行签字手续。对采用新工艺、新技术、新材料和新设备的，必须按规定对作业人员进行相关的安全技术交底，同时受教育人必须履行签字手续。

（2）从事高处作业人员应经过体验，合格后方可上岗。施工队组必须为施工作业人员提供合格的安全帽、安全带等必备的安全防护用具。并提供安全可靠的作业环境，作业人员必须按规定正确佩带和使用。

4、施工现场必须在相应部位、按类别，有针对性地将各类安全警示标志张挂，夜间设红灯示警。

5、在高处施工作业前，项目主管负责人组织有关人员对安全设施进行验收，经验收合格签字后，方可作业。安全防护设施应做到定型化、工具化、防护栏杆应用黄黑或红白相间的条纹表示，盖建等以主管负责人审批签字，并派监护人监护，方可实施。施工完后按原防护归位，报项目主管负责人验收签字，方可离开。

6、物料提升机、施工外用电梯、塔吊在安装前必须编制安、拆施工方案，设备主管负责人、项目主管负责人、安全管理人员、技术人员对施工方案进行审阅签字后，上报公司主管部门有关人员审核，再报公司总工程师审批签字，方可实施。物料提升机、施工外用电梯、塔吊安装完毕后，在使用前施工队组必须进行验收，验收合格签字后，方可作业。

物料提升机应有完好的停层装置，各楼层要有明确信号和楼层标记。物料提升机上料口要装设有联锁装置的安全门，同时必须有断绳保险装置和安全停靠装置。各层上料通道口走道板要满铺并固定牢靠，两侧用钢管设置防护栏杆，要求离地高1.2m、0.6m两道防护栏杆和挡脚板，并用密目式安全网封闭两侧及底部空隙。物料提升机严禁乘人。

塔吊力矩限位器、超高、变幅、行走限位器必须灵敏可靠，不缺项。钓钩、卷扬机滚筒、上人护圈等保险装置必须齐全。必须按说明书要求安装服枪装置，塔吊按拆队伍必须有资格证书，司机、指挥人员必须持证上岗，指挥必须采用旗语或对讲机形式指挥。轨道保证路基坚固、平整、有排水设施，枕木、道钉与螺栓、轨距偏差必须符合规定要求，轨道设置极限位阻挡器。行走塔吊卷线器必须安全、可靠、灵活，保障接地、接零。塔吊与架空线路必须保证安全距离，小于安全距离必须有安全防护设施，高塔基础必须符合设计要求，有隐蔽记录。两台以上塔吊作业必须有防碰撞措施，措施可靠。

7、移动式操作平台、卸料平台及各类作业平台应依据有关规定编制施工方案，（施工方案审批手续及验收同第六条）移动式操作平台立杆应保持垂直，上部适当向内收紧，平台作业面不得超出底脚。立杆底部和平台立面应分别设置扫地杆、剪刀撑或斜撑，平台应用坚实模板满铺，并设防护栏杆和登高扶梯。架体应保持稳固，卸料平台及各类作业平台，不得与施工脚手架连接。作业平台上严禁超载。

8、脚手架、模板、吊蓝必须按有关规定编制施工方案，作业层脚手架的脚手板应铺设严密，下部应用安全平网兜底，悬挂式脚手架应用密目式安全网兜底。脚手架外侧应采用密目式安全网做全封闭，不留有空隙。密目式安全网应可靠固定在架体上。作业层脚手板与建筑物之间的空隙大于15cm时做全封闭，防止人员和物料坠落。作业人员上下应走专用通道，不得攀爬架体。

（1）附着式升降脚手架和其他外挂式脚手架每提升一次，必须由项目主管负责人组织有关人员验收，经验收合格签字后，方可作业。附着式升降脚手架和其他外挂式脚手架应设置安全可靠的防倾覆、防坠落装置，每一作业层架体外侧应设置上下两道防护栏杆和挡脚板。附着式升降脚手架和其他外挂式脚手架升降时，必须设专人对脚手架作业区进行监护。

（2）模板工程在绑扎钢筋、粉刷模板、支拆模板时应保证作业人员有可靠的立足点，作业面应按规定设置安全防护设施，作业人员必须佩带安全带。模板及其支撑系统的施工荷载应均匀堆置，不得超出设计计算要求。

（3）吊蓝悬挂机构的结构件应选用钢材或其他合适的金属结构材料制作，结构应具有足够的强度和刚度。作业人员应按规定佩带安全带，安全带必须挂在单独设置的安全绳上，严禁安全绳与吊蓝连接。

9、其他防护措施：如电梯井口、楼梯口、预留洞口、通道口及各种临边防护，必须制定专门的安全防护措施。防护设施应形成定型化、工具化，封闭必须严密。

其他安全防护设施必须按规定设置安全防护栏杆，栏杆设置要求离地高1.2m、0.6m两道防护栏杆必要的洞口应设挡脚板。窗口低于1.2m设一道防护栏杆或系挂红色线绳示警。通道口防护棚及其他防护棚必须牢固，材质必须符合要求。危险地段防护棚必须设双层棚顶，其棚顶上下间距不小于200mm，板厚5cm。

进行屋面防水及其他施工时，屋面必须设防护栏杆。屋面上的空洞必须加盖封闭，孔洞短边大于1.5m时，按规定设置防护栏杆底部加设安全平网。坡度较大的屋面作业时，必须采取专门的安全措施，作业人员必须佩带安全带。

第三篇：高空坠物事故分析

四川省第一建筑工程公司

同行业事故原因初步分析

一、高空坠物打击事故 直接原因：

（1）施工班组违规将钢管坠落，打击楼下粉刷人员导致死亡。

（2）在拆除、搭设脚手架的周围未设置隔离区，无明显警示标识，无专人看守。

（3）上下班组交叉作业施工，造成的安全隐患未引起重视。间接原因：

（1）施工企业安全管理体系不健全，安全管理混乱。

（2）项目部未对工人进行班前教育，为实施有效地安全检查，对违章和违规的行为未能及时发现和制止。

（3）脚手架专项施工方案内容空泛，没有针对的安全技术措施，在施工中组织措施不力，安全防护措施不够。

（4）监理公司对脚手架专项施工方案未进行认真审核，没有督促施工企业严格按照规范进行施工，安全监理不到位。

二、高空坠楼事件 直接原因：

（1）工人高处作业未系安全带。

（2）施工人员操作过程注意力不集中，踩空坠落。

（3）安全网防护缺陷。间接原因

（1）施工人员未按外架搭设专项方案实施

（2）制度不严，管理不善，无章可循，生产管理混乱；

（3）工人未做严格的岗前培训和安全教育培训，工人操作不熟练，事故应变能差。

四川省第一建筑工程公司

一、施工单位就安全事故发生的过程、原因、处理结果及目前现场的整改情况作简要的汇报。

二、监理单位针对安全事故发生的原因进行分析并对下阶段安全工作的监督开展进行规划及细化。

三、业主单位针对本次事件作必要的表态，主要针对事故原因及相关责任认定，从中吸取经验教训，更好的指导下阶段安全工作的开展。

1、施工管理人员责任到人，明确做好工作分配。

2、现场施工人员已进场的做好复工前的安全交底培训及心理疏导；下阶段新进场的施工人员做好安全教育，重点对进场班组现场负责人进行交底，加强项目部工作安排的实施力度。

3、施工项目部针对工地现场易发的各种突发事件定切实可行的应急预案，形成操作实施性较强的内部资料，对事件发生时项目部的人员安排、事件处理流程、事件扫尾等工作进行明确指导。

4、下阶段开始外立面幕墙施工及室内装饰施工，现场人员密集，交叉作业频繁，项目部要制定有针对性安全专项方案，明确各工种的施工范围及内容，加强各工种之间施工的协调安排。

5、要求项目部签订安全承诺书的，并建议项目部与施工班组也签订相关安全承诺书，对安全工作进行细化交底，并明确各自承担的责任。

6、项目部安全管理人员要对现场安全工作进行深入系统的分析，查找深层次的问题，避免就事论事，而忽视了其它的原因的探讨分析。避免形成强调客观因素的错误思想，在事故、异常信号等原因尚未全面查清前，不要急于下结论，定事故的性质，使小事故、小问题所暴露出的其它隐患和问题不能及时解决；

7、项目部在隐患消除工作上要真正遵守“小隐患不过班、大隐患不过天”的隐患处理原则，对隐患的处理态度要积极主动；现场安全

四川省第一建筑工程公司

事故后，要加大整改处理力度，及时落实措施，避免事故反复出现，从而助长了施工班组对事故无所谓的思想。

8、项目部要加强超前防范的安全意识，及时发现存在的安全隐患，切实地解决安全施工中存在的问题，做好现场施工人员的安全教育和安全交底，避免流于形式。在工作中，对于发现的一些似乎无关紧要的不正常情况时，杜绝存在侥幸和“等等看”的错误思想认识。项目部要以最快的速度在事态恶化前做好整改，将事故隐患消灭在萌芽状态。

9、监理单位要安排专业的安全监理对工程进行定期检查，从现场工作和安全资料等多方面进行交底，及时发现问题、解决问题。

10、要求监理单位整理前期的监理工程师通知单及整改联系单，落实相关内容的整改情况，加强监理工作中发现问题后最终的整改复查工作。

第四篇：建筑工程事故案例与分析

建筑工程事故案例与分析

上传：[匿名]

[编辑日期:2009-6-5 ] [文章编号：024081] [页面浏览

案例一：某建筑坍塌事故

一、事故经过

某市电视台演播中心工程由市电视台投资兴建，某大学建筑设计院设计，某建设监理公司对工程进行监理。该工程在市招标办公室进行公开招投标，该市某建筑公司于1月13日中标，并于3月31日与市电视台签订了施工合同。该建筑公司组建了项目经理部，史某任项目经理，成某任项目副经理。4月1日工程开工，计划竣工日期为第二年7月31日。工地总人数约250人，民工主要来自南方各地。

市电视台演播中心工程地下2层、地上18层，建筑面积34 000m2，采用现浇框架剪力墙结构体系。演播中心工程的大演播厅总高38 m(其中地下8． 70m，地上29.30m)，面积为624 m2。7月份开始搭设模板支撑系统支架，支架钢管、扣件等总吨位约290 t，钢管和扣件分别由甲方、市建工局材料供应处、某物资公司提供或租用。原计划9月底前完成屋面混凝土浇筑，预计10月25日16：00完成混凝土浇筑。

在大演播厅舞台支撑系统支架搭设前，项目部在没有施工方案的情况下，按搭设顶部模板支撑系统的施工方法，先后完成了三个演播厅、门厅观众厅的搭设模板和浇筑混凝土施工。1月，该建筑公司工程师茅某编制了“上部结构施工组织设计”，并于当月30日经项目副经理成某和分公司副主任工程师赵某批准实施。

月22日开始搭设施工后时断时续。搭设时设有施工方案，没有图纸，没有进行技术交底。由项目副经理成某决定支架立杆、纵横向水平杆的搭设尺寸按常规(即前五个厅的支架尺寸)进行搭设，由项目部施工员丁某在现场指挥搭设。搭设开始约15天后，分公司副主

1166 次] 任工程师赵某将“模板工程施工方案”交给丁某。丁看到施工方案后，向项目副经理成某作了汇报，成答复还按以前的规格搭架子，到最后再加固。模板支撑系统支架由该建筑公司的劳务公司组织进场的朱某工程队进行搭设(朱某是市标牌厂职工，以个人名义挂靠在该建筑公司劳务公司事故发生时朱某工程队共17名民工6月份进入施工工地从事脚手架搭设，其中5人无特种作业人员操作证)，地上25~29 m最上边一段由木工工长孙某负责指挥木工搭设。10月15日完成搭设，支架总面积约624m2，高度38m。搭设支架的全过程中，没有办理自检、互检、交接检、专职检的手续，搭设完毕后未按规定进行整体验收。

10月17日开始进行模板安装，10月24日完成。23日木工工长孙某向项目部副经理成某反映水平杆加固没有到位，成某即安排架子工加固支架，25日浇筑混凝土时仍有6名架子工在继续加固支架。

月25日06：55开始浇筑混凝土，08：00多，项目部资料质量员姜×才补填混凝土浇捣令，并送监理公司总监韩某签字，韩某将日期签为24日。浇筑现场由项目部混凝土工长邢某负责指挥。该建筑公司的混凝土分公司负责为本工程供应混凝土，为B区屋面浇筑C40混凝土，坍落度16~18 cm，用两台混凝土泵同时向上输送(输送高度约40 m、泵管长度约60 m×2)。浇筑时，现场有混凝土工工长1人，木工8人，架子工8人，钢筋工2人，混凝土工20人，以及电视台3名工作人员(为拍摄现场资料)等。自10月25日06：55分开始至10：10分，输送机械设备一直运行正常。到事故发生止，输送至屋面混凝土约139 m3，重约342 t，占原计划输送屋面混凝土总量的51％。

10：10，当浇筑混凝土由北向南单向推进，浇至主次梁交叉点区域时，模板支架立杆失稳，引起支撑系统整体倒塌。屋顶模板上正在浇筑混凝土的工人纷纷随塌落的支架和模板坠落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土浆掩埋。

事故发生后，该建筑项目经理部向有关部门紧急报告事故情况。闻讯赶到的领导，指挥公安民警、武警战士和现场工人实施了紧急抢险工作，将伤者立即送往医院进行救治。最后，造成正在现场施工的民工和电视台工作人员6人死亡、35人受伤(其中重伤11人)，直接经济损失70.78万元。

二、事故原因 分析

(1)支撑体系搭设不合理。在主次梁交叉点区域的每平方米钢管支撑的立杆数应为6根，实际上只有3根立杆受力，又由于梁底模下木方呈纵向布置，使梁下中间排立杆的受荷过大有的立杆受荷最大达4 t多；有部分立杆底部无扫地杆、步距过大达2.6 m，造成立杆弯曲，加之输送混凝土管的冲击和振动等影响，使节点区域的中间单立杆首先失稳并随之带动相邻立杆失稳；

(2)模板支撑与周围结构连结点不足，在浇筑混凝土时造成了顶部晃动，加快了支撑失稳的速度。

(3)未按《建筑法》的要求，对专业性较强的分项工程——现浇混凝土屋面板的模板支撑体系的施工编制专项施工方案；施工过程中，有了施工方案后也未按要求进行搭设。(4)没有按照规范的要求，对扣件或钢管支撑进行设计和计算，因此，在后补的施工方案中模板支架设计方案过于简单，且无计算书，缺乏必要的细部构造大样圈和相关的详细说明。即使按照施工方案施工，现场搭设时也是无规范可循。

(5)监理公司驻工地总监理工程师无监理资质，工程监理组没有对支架搭设过程严格把关，在没有对模板支撑系统的施工方案审查认可的情况下同意施工，没有监督对模板支撑系统的验收，就签发了浇捣令，工作严重失职，导致工人在存在重大事故隐患的模板支撑系统上进行混凝土浇筑施工，是造成这起事故的重要原因。

(6)在上部浇筑屋盖混凝土情况下，民工在模板支撑下部进行支架加固是造成事故伤亡人员扩大的原因之一。(7)该建筑公司领导安全生产意识淡薄，个别领导不深入基层，对各项规章制度执行情况监督管理不力，对重点部位的施工技术管理不严，有法有规不依。施工现场用工管理混乱，部分特种作业人员无证上岗作业，对民工未进行三级安全教育。

(8)施工现场支架钢管和扣件在采购、租赁过程中质量管理把关不严，部分钢管和扣件不符合质量标准。

(9)建筑安全管理部门对该建筑工程执法监督和检查指导不力；对监理公司的监督管理不到位。

三、事故责任划分及处理

(1)该建筑公司项目部副经理成某，具体负责大演播厅舞台工程，在未见到施工方案的情况下，决定按常规搭设顶部模板支架，在知道支撑系统的立杆、纵横向水平杆的尺寸与施工方案不符时，不与工程技术人员商量，擅自决定继续按原尺寸施工，盲目自信，对事故的发生应负主要责任，送交司法机关追究其刑事责任。

(2)监理公司驻工地总监韩某，违反“市项目监理实施程序”中的规定没有对施工方案进行审查认可，没有监督对模板支撑系统的验收，对施工方的违规行为没有下达停工令，无监理工程师资格证书上岗，对事故的发生应负主要责任，送交司法机关追究其刑事责任。(3)该建筑公司项目部施工员丁某，在未见到施工方案的情况下，违章指挥民工搭设支架，对事故的发生应负重要责任，送交司法机关追究其刑事责任。

(4)朱某，违反国家关于特种作业人员必须持证上岗的规定，私招乱雇部分无上岗证的民工搭设支架，对事故的发生应负直接责任，送交司法机关追究其刑事责任。(5)该建筑分公司兼项目部经理史某，负责电视台演播中心工程的全面工作，对该工程的安全生产负总责，对工程的模板支撑系统重视不够，未组织有关工程技术人员对施工方案进行认真的审查，对施工现场用工混乱等管理不力．对这起事故的发生应负直接领导责任，给予史某行政撤职处分。

(6)监理公司总经理张某，违反建设部“监理工程师资格考试和注册试行办法”(第18号令)的规定，严重不负责任，委任没有监理工程师资格证书的韩某担任电视台演播中心工程的总监理工程师；对驻工地监理组监管不力，工作严重失职，应负有监理方的领导责任。有关部门按行业管理规定对该监理公司给予在某市停止承接任务1年的处罚和相应的经济处罚。

(7)该建筑公司总工程师郎某，负责公司的技术质量全面工作，并在公司领导内部分工负责电视台演播中心工程，深人工地解决具体的施工和技术问题不够，对大型或复杂重要的混凝土工程施工缺乏技术管理，监督管理不力，对事故的发生应负主要领导责任，给予行政记大过处分。

(8)该建筑公司安技处处长李某，负责公司的安全生产具体工作，对施工现场安全监督检查不力，安全管理不到位，对事故的发生应负安全管理上的直接责任，给予行政记大过处分。

(9)该建筑公司某分公司副总工程师赵某，负责分公司技术和质量工作，对模板支撑系统的施工方案的审查不严，缺少计算说明书、构造示意图和具体操作步骤，未按正常手续对施工方案进行交接，对事故的发生应负技术上的直接领导责任，给予行政记过处分。(10)项目经理部项目工程师茅某，负责工程项目的具体技术工作，未按规定认真编制模板工程施工方案，施工方案中未对“施工组织设计”进行细化，未按规定组织模板支架的验收工作，对事故的发生应负技术上重要责任，给予行政记过处分。

(11)该建筑公司副总经理万某，负责该建筑公司的施工生产和安全工作，深入基层不够，对现场施工混乱、违反施工程序缺乏管理，对事故的发生应负领导责任，给予行政记过处分。(12)该建筑公司总经理刘某，负责公司的全面工作，对公司安全生产负总责，对施工管理和技术管理力度不够，对事故的发生应负领导责任，给予行政警告处分。

四、事故整改措施与对策 1.组织措施

(1)决定召开全市大会，通报事故情况，公布对责任者的处理意见，对全市建筑行业下一步安全生产工作提出具体明确的要求。

(2)市建工局、市建委认真吸取事故教训，举一反三，按国家行业管理的各项法律法规的要求，强化行业管理，采取有力措施，加强技术管理工作，针对薄弱环节和存在的问题，完善各项规章制度和责任制。

(3)加强对施工企业的管理力度，规范企业的施工现场管理、技术管理、用工管理，坚决制止私招乱雇现象；新工人入场，必须进行严格的三级安全教育；特别是对特种作业人员持证上岗情况，一定要严格履行必要的验证手续，如审查备案证书的原件；对农民工应加强对施工现场危险危害因素和紧急救援、逃生方面知识的教育。

(4)加强对监理单位的管理工作，严格规范建设监理市场，严禁无证监理；禁止将监理业务转包或分包；监理人员必须持证上岗；监理公司应充实安全技术专业监理人员，对施工过程中的每个环节，特别是对技术性强、工艺复杂、危险性较大的项目一定要监理工作到位。2．技术措施

(1)按照《建筑法》的规定，对专业性较强的分部分项工程，必须编制 专项施工方案，在施工中遵照执行。

(2)专项施工方案必须具有按规范规定的计算方法的设计计算书，具有符合实际的、有可操作性的构造图及保证安全的实施措施。

(3)对特殊、复杂、技术含量高的工程，技术部门要严格审查、把关；健全检查、验收制度，提高防范事故的能力。(4)严格履行现场施工技术管理程序，认真执行签字、验收责任制度，依法追究责任。(5)在购买和使用建筑用材料、设备时，必须有产品合格证、检测报告书、生产许可证(若需要时)等，签订购置、租赁合同时要明确产品质量责任。必要时委托有资质的单位进行检验。

案例二：热电厂发电机组甩负荷事故 1． 事故经过

2002-04-26夜，某热电厂2台35 t/h炉、2台抽凝机组运行，其中，1号机纯凝带3.5 MW电负荷，2号机抽凝带4.5 MW电负荷、16 t/h汽负荷运行。约03:00，天气恶劣，风雨雷鸣。电气控制室“35 kV母线接地”信号继电器掉牌，警铃响，运行人员手动复归该信号继电器，未成。20 s后，2台机组甩负荷至带厂用电(约1 000 kW)运行，汽轮机转速迅速上升至3 160 r/min，发电机出口过电压(电压表满偏)、374线路保护过流Ⅲ段“定时方向过流3XJ”信号继电器掉牌，374开关未动作。而对侧374开关方向速切保护(整定时间0 s)动作，开关跳闸，约50 s后，检无压，重合成功。

事故处理如下：

(1)机组甩负荷后电气运行人员分别用磁场变阻器降1，2号发电机电压，电压不下降。甩负荷约50 s后，运行人员拉开374开关，同时发现

1，2号主变高压侧开关301，302跳闸，备用厂变自投成功，1，2号主变低周、低压二级解列保护信号继电器掉牌，1，2号发电机出口电压迅速下降至8～9 kV，调整磁场变阻器升电压至额定值。运行人员发现1，2号机“主汽门关闭”光字牌亮，拉开1号发电机开关101。又发现2号发电机开关102红绿灯无指示，灭磁开关MK绿灯亮，“MK联跳”(汽机保护联跳发电机开关)信号继电器掉牌。

(2)汽机运行人员分别手摇同步器降汽轮机转速，但转速仍然上升，当转速升至3 260 r/min时，2台机危急保安器相继动作。机组全部解列。(3)机组重新定速，并网发电，投减温减压供汽。2.事故分析

雷雨大风引起374线路单项接地，20 s后转为两相接地短路或两相不接地短路(见图1)，对侧374开关速切保护动作跳闸，电厂侧374线路保护应有过流Ⅰ、Ⅱ段保护动作，但未动作，过流Ⅲ段保护动作后，374开关应跳闸，但未跳闸。当电厂侧374开关拉开，对侧374线路保护重合闸检无压，重合成功。2号机甩负荷后，没有自动装置自动切除调压器，运行人员也未能及时切除调压器而手摇同步器降转速，由于汽机调速系统的特性：当甩负荷后机组转速升高，脉冲油压升高，调节汽阀、旋转隔板迅速关小，导致抽汽口压力迅速下降，二次脉冲油压下降，调节汽阀开大，转速又上升。所以，运行人员手摇同步器并不能降转速，反而发现在操作过程中转速继续上升，直至危急保安器动作。

汽轮机危急保安器动作后，其主汽门关闭，汽轮机失去动力源，发电机开关未跳闸，继续带厂用电负荷运行，在没有动力源又有较大阻力的情况下，机组转速迅速下降。同时，机 组甩负荷后，两台机组通过101，301，300，302，102开关并列运行，2号机组转速上升，拉动1号机组转速上升。由于2台机组不可能同时人为控制转速升降，运行人员几乎不可能将机组转速稳定在额定值。

机组甩负荷过电压后，电气运行人员未用调速开关降转速，仅用磁场变阻器降电压。用磁场变阻器可以降电压，但不能降转速，过电压是由超速引起的。而发电机出口电压随转速同时升高，在转速超过额定值较多时，用磁场变阻器降电压并不明显，只有通过降转速才能可靠地降电压。

由于运行人员已用磁场变阻器降低了电压，当转速下降至额定值时，未及时调高电压，导致低电压保护动作，跳主变高压侧开关301，302。后经查，2号机重新定速过程中，热工保护动作跳102开关，其声光信号均正常。3.防范措施

(1)电厂侧线路保护、374开关动作有异常，需检查。

(2)电气运行人员在机组甩负荷后，应按规程先拉开主变高压侧开关，使2台机组分列运行，以便于控制转速。为减少事故状态下运行操作，可以设计保护当374开关事故跳闸时联跳301或302开关，自动分列2台机组。

(3)为 克服汽机事故状态下的调速特性，运行人员在机组甩负荷后应先切除调压器。当机组甩负荷时，在保护上，由电气信号启动汽机油系统电磁阀切除调压器。

(4)在运行规程上明确当机组超速时电气、汽机运行人员要分别操作调速开关、同步器降转速。在电气控制室增装转速表，以方便电气运行人员准确掌握汽机转速。正常运行时同步器插销未拉出，由电气调速，拔出插销可手摇同步器操作，此时电气运行人员仍可操作调速开关，但不改变转速，所以电气运行人员通过调速开关操作同步器与汽机运行人员直接手动操作同步器没有矛盾。只有当过电压影响安全时(具体明确转速超过多少且仍不下降和主汽门关闭时)，电气运行人员才可以用磁场变阻器降电压。

(5)为避免事故状态下人的思维因紧张而不清晰，可以编制详细的事故处理规程公布在主控室，事故时运行人员按规程处理。

案例三： “11.2”宁夏伊斯兰教协会综合楼工程模板支撑体系垮塌事故

2007年11月2日凌晨2时许，宁夏伊斯兰教协会综合楼工程，在浇筑第八层现浇混凝土空心楼盖混凝土即将结束时，现浇混凝土空心楼盖突然发生整体垮塌，造成1人死亡。事故发生后，建设厅在积极组织抢险救援的同时，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号令）的规定，成立了“11.2”宁夏伊斯兰教协会综合楼工程模板支撑体系垮塌事故调查组，并邀请有关专家协助事故调查中的事故原因技术分析工作。调查组通过现场勘查、验算，对有关人员进行调查询问，对有关资料核查，查明了事故发生的原因，提出了整改措施。为了使各级建设行政主管部门、建设工程质量安全监督机构，施工、监理和劳务分包企业从中吸取深刻教训，现将有关情况通报如下：

一、工程概况

该工程建设单位为宁夏回族自治区伊斯兰教协会，由西安工程地质勘测公司勘察，银川市规划建筑设计院有限公司设计，宁夏建工集团公司原宁夏第一建筑工程公司第六分公司施工，德宝劳务公司承担劳务作业，宁夏现代建设监理有限公司监理。该工程地下一层，地上八层，建筑面积10345平方米，为现浇框架剪力墙结构，2007年5月2日开工，合同竣工日期为2008的6月10日。

二、事故发生的原因

（一）施工技术原因

通过现场勘查，该工程第八层现浇混凝土空心楼盖模板支撑系统实际采用φ48×3钢管，立杆间距横向约为0.8米，个别达1.1米；纵向间距约 1米，个别达1.3米；个别部位设单向间断扫地杆，水平杆纵、横向间断设置，个别部位水平杆与立杆未连接；杆与杆连接采用铸铁扣件，板底模用高密度竹胶合板，肋采用方木及方钢管混合使用。

经专家验算，该工程第八层现浇混凝土空心楼盖模板支撑体系中的部分支撑立杆间距偏大，使支撑立杆承受的压力超过其承受能力;多数立杆接长在距地1.7～3米处采用一个扣件偏心搭接，增加了立杆的偏心弯矩，缺少侧向可靠约束，导致立杆失稳;立杆偏心搭接处扣件抗滑承载力不满足要求;部分立杆支撑在横杆上，横杆承载力不足，变形过大，该部位立杆及横杆在较大荷载作用下先发生屈服、失去承载力;立杆纵、横向水平杆连接偏少，不能使支撑系统成为一个整体，稳定性严重不足。以上是导致模板支撑体系整体垮塌的直接原因。该工程第八层现浇混凝土空心楼盖模板支撑体系不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2001）构造要求：大部分立杆未设扫地杆，仅在暗梁下立杆处设置了横向扫地杆，立杆根部整体性差，易造成立杆根部滑移；纵、横向水平杆设置数量严重不足，仅在板下及层高中部设置纵、横向水平杆，部分纵、横向水平横杆没有直接与立杆连接，不能给立杆提供可靠的侧向约束；架体无剪刀撑，横杆与框架柱无可靠连接，只与外脚手架连接，不能将支撑系统产生的水平力可靠传至框架柱及下层楼板；部分立杆垂直度偏差较大，造成立杆偏心受力；现场发现有较多扣件滑动、松动现象；部分扣件存在旧有裂缝和缺损现象，影响了扣件承载力；个别钢管存在弯曲、管壁较薄、锈蚀严重现象，材料自检制度把关不严；多数立杆下部无垫块，部分立杆没有紧密接触地面。以上违规做法也是导致模板支撑体系整体垮塌的重要原因。

（二）施工管理原因

施工单位在第八层现浇混凝土空心楼盖施工前，没有编制该楼层模板专项施工方案，施工中也没有依据规范对班组及作业人员进行详细的技术交底和安全交底，又使用了没有特种作业上岗证的人员进行架体搭设，操作人员仅凭以往经验进行架体搭设；施工单位对关键环节的施工质量和安全生产管理失控，八层4-9/A-D轴现浇混凝土空心楼盖的模板支架搭设不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》的要求。模板安装检验批、钢筋安装检验批只有专业工长签字，专职质检员和监理工程师未签字验收。模板安装和钢筋安装报验申请表中施工、监理均未签字验收，没有钢筋隐蔽验收记录。现浇混凝土空心楼盖预埋芯筒作业时，芯筒抗浮措施不可靠，未按设计要求将芯筒用10＃铅丝固定在模板支架上，而是直接固定在现浇板的底筋上。在混凝土浇筑过程中有部分芯筒出现上浮，现场管理人员未采取处置措施，操作人员将芯筒打烂后继续浇筑混凝土，使混凝土流入芯筒，增加了现浇混凝土空心楼盖的荷载；施工单位在该工程施工中的工序交接检验基本流于形式，交接内容不全面、质量状况不清楚、责任划分不明确，特别是对八层现浇混凝土空心楼盖的施工，其模板安装、钢筋安装及混凝土浇筑各工序之间，均未进行工序交接检验；施工单位对该项目的《施工组织设计》没有按规定审批，项目经理没有认真落实质量安全生产责任制度、质量安全生产规章制度和质量安全生产操作规程，没有根据工程特点组织制定质量安全施工措施。项目技术负责人没有对有关质量安全施工的技术要求向施工作业班组、作业人员做出详细说明。专职安全员没有对现场安全生产进行严格的监督检查，对施工中的违规操作未加制止；劳务分包单位没有依据分包合同内容，对所承揽分包工程认真履行质量安全生产责任；施工单位对项目全过程质量控制存在漏洞。经对施工技术资料全面审核，施工单位对主要建筑材料未认真履行进场质量检验制度，在个别受力构件同条件混凝土强度试验报告达不到设计要求的情况下未采取整改措施，分部、分项、检验批及重要部位的隐蔽验收中未严格执行国家验收规范的规定，质量控制资料中多项记录内容不完整、签字确认不及时、验收结论不明确，在进行材料控制、工艺控制和施工操作控制等方面存在诸多漏洞。

（三）监理监控与管理原因

监理单位没有按规定组建项目监理机构。总监理工程师未书面授权总监代表职责，且委托的总监代表无国家注册监理工程师证书，年龄偏大，不具备监理工程师资格。该项目《监理规划》配备的监理机构中，土建监理工程师从未进驻施工现场，土建监理工程师职责由总监代表代为行使，土建监理员无监理上岗资格，监理单位委派现场的监理人员满足不了工程监理的需要。总监理工程师未认真履行其职责，对施工单位报送的《施工组织设计》中没有第八层模板专项施工方案未提出整改要求，对施工单位编制的没有针对大跨度现浇混凝土空心楼盖施工的《安全施工方案》以及根本就不是针对本工程而编制的无效的《模板施工方案》审批通过，对施工组织设计以及专项施工方案中存在的缺陷和明显错误失察；监理单位项目监理机构，对结构安全性重要的检验批及隐蔽工程未严格执行验收程序和质量标准。在第八层4-9/A-D轴梁板无钢筋隐蔽验收记录、模板和钢筋安装检验批及模板和钢筋安装报验申请均未签字认可的情况下，没有及时有效的制止施工单位对下道工序的施工。虽在巡查中发现一些问题，但没有书面下发《监理工程师通知》或《工程暂停令》，只是口头要求整改，更没有跟踪落实；监理单位项目监理机构，对关键工序旁站监理不到位。对施工单位未按设计文件要求进行现浇混凝土空心楼板芯筒安装的错误行为没有纠正和制止，而且在浇筑混凝土施工中没有认真旁站监理，当部分芯筒出现上浮现象后，没有及时发现并采取有效措施要求整改，监理单位项目监理机构对该项目没有认真履行监理职责。

综上所述，这起事故是由于项目管理混乱、施工违规操作、监理失职，致使该工程第八层模板支架施工中立杆间距偏大、接长错误、侧向稳定无可靠约束，模板支撑体系承载力不足、整体失稳，从而导致了现浇混凝土空心楼盖整体垮塌，是一起生产安全责任事故。

三、整改措施与要求

这起事故在我区近十几年来没有发生过，教训极其深刻，暴露出我区建筑施工过程中质量安全生产方面的诸多问题。为认真吸取这起生产安全责任事故的深刻教训，确保我区工程建设的质量和生产安全，坚决遏制模板坍塌等生产安全事故发生，现就质量安全工作提出如下要求：

（一）组织专项检查，消除质量安全生产事故隐患。各市、县要按照建设厅《关于立即开展全区在建工程模板与支撑体系安全质量专项检查的紧急通知》（宁建（建）字[2007]135号）的要求，认真开展建筑安全隐患排查治理专项行动“回头看”工作，立即组织开展模板支撑系统安全生产的专项排查。对危险性较大工程，尤其是高度超过4.5米或跨度超过9米的高大模板支撑系统要编制专项施工方案并组织专家进行审查论证，严格按照《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》（JGJ130-2001）构造要求进行模板支架搭设，施工单位要对危险性较大工程的施工作业人员认真进行了安全教育和安全技术交底，现场使用的钢管、扣件要具有生产许可证、产品合格证明和检测合格证明。监理单位要严格审查施工单位编制的安全技术措施和专项施工方案，定期巡视检查施工过程中的危险性较大工程作业情况。通过全面排查，切实消除建设工程质量安全生产隐患。

（二）汲取事故教训，进一步加强施工管理工作。各施工企业特别是宁夏建工集团公司要进一步规范项目管理工作，建立健全质量安全保证体系，认真落实质量安全责任制，定岗定位，履行各自职责，确保质保体系有效运转；立即对所管辖范围内的施工现场进行全面彻底的质量安全检查，严格执行操作规范和国家强制性标准，严格施工程序，认真进行施工组织方案交底和技术安全交底，认真落实自检、交接检、专职检的三检制度；对施工现场的管理人员、技术人员和作业人员进行全面质量安全教育，特别是新工人入场，必须进行严格的三级安全教育，对特种作业人员持证上岗情况，一定要严格履行必要的验证手续，对农民工应加强对施工现场危险危害因素和紧急救援、逃生方面知识的教育。

（三）突出工作重点，加大质量安全管理行政执法力度。各市、县建设行政主管部门要认真贯彻落实《建筑法》、《安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《建设工程安全生产管理条例》等法律法规，认清当前的质量安全生产形势，进一步整顿规范建筑市场，明确建设、设计、施工、监理等各方责任，坚决打击工程违法分包、转包和资质挂靠等行为，监督施工总承包单位对专业承包和劳务分包单位加强管理，切实消除以包代管和包而不管现象。对不履行法定质量安全责任的行为，尤其是取得安全生产许可证后施工企业降低安全生产条件的行为，要按照有关法律法规予以严肃处罚；要加大对施工单位的监管力度，规范企业的施工现场管理、技术管理、用工管理；要加强对监理单位的管理工作，严格规范建设监理市场，严禁无证监理，禁止将监理业务转包挂靠，要充实安全技术专业监理人员，监理人员必须持证上岗。对施工过程中的每个环节，特别是对技术性强、工艺复杂、危险性较大的项目，一定要制定切实可行的监理规划和细则，按照有关法律、法规、规程实施监理。针对事故高发类型和管理薄弱环节，制定有效措施，要严密监控重点地区、重点企业、重点部位和重点环节，进一步加大监督执法力度。

（四）强化监督管理，全面落实质量安全监管责任。各市、县建设（专业）工程安全质量监督机构，要从监管的角度深刻汲取此次事故的教训，结合本地区实际，认真总结经验，认真进行案例分析，从事故发生原因、事故发生过程、事故预防措施等方面入手，总结和提炼出防止事故发生的技术性和管理性的规律，制定相应办法并有效落实。要督促和指导施工企业健全完善各项工作制度，特别是危险性较大工程安全专项施工方案编制及专家论证制度、对作业人员的安全培训教育和安全技术交底制度以及对钢管、扣件质量的检测和验收制度。要切实加强对深基坑、高大模板、超高脚手架、起重机械设备、市政道路下水井等重大危险源的监控，落实监管责任，突出监管重点，加大检查频次，有效遏制建筑施工安全事故的发生。

（五）严格事故责任追究制度，严厉查处质量安全违法违规行为。各市、县要认真贯彻落实《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第 493号令），对于发生的事故，要严格按照有关要求及时上报有关部门，依法查处生产安全事故，严肃追究事故单位和责任人，尤其是企业主要负责人和项目负责人的责任，根据情节轻重依法对其实施行政处罚；对失职渎职的国家工作人员，依法对其进行行政处分；构成犯罪的，移交司法机关处理。

（六）采取有效措施，加强冬季施工质量安全管理。各地要坚决制止为抢进度、赶工期而忽视安全生产管理的现象，督促各方责任主体认真履行建设程序，严厉查处因盲目赶抢工期而发生事故的建设单位和施工单位。同时，要指导和督促施工单位根据冬季施工特点，组织编制有针对性的冬季施工方案，采取有效的保暖、防冻、防滑措施，合理安排工期，遇有恶劣天气，立即停止室外作业；加强对电气焊接等动火作业管理，严禁工程冬季保温使用明火，严格管理各类易燃、易爆物品，合理有效配置消防器材，严防发生火灾、爆炸等事故。

（七）完善法规标准，建立健全安全生产长效机制。建设厅将适时编制出台宁夏《模板支撑体系施工技术规程》，作为指导、监管施工企业进行模板支撑体系搭设的地方技术标准，加强大跨度模板支撑体系的专项管理；按照《建筑工程项目管理规范》的要求，印发宁夏《关于建筑工程项目管理技术文档审签要点》，明确建筑工程项目开工管理条件，明确建筑工程项目管理责任人的审签责任。

第五篇：事故案例分析

1.青岛港务局搬运工氰酸气中毒

1954年6月29日16时39分，青岛港务局第二码头第七堆栈熏蒸粮食发生搬运工51人集体氰酸气中毒事故。

1.1 事故经过

中国粮油进出口公司青岛分公司，接到总公司指示，夏季正值虫类繁殖时期，为了保证出口货物的质量，以及国际信誉起见，决定凡在夏季出口容易发虫的货物一律进行熏蒸。由于出口花生米的任务较大，且船期迫近，为了节省往返搬运费用，争取不误装船及减少滞留费的损失，经青岛商品检验局提议，借用青岛港务局第二码头第七堆栈进行大批熏蒸汽。因技术条件所限，粮油出口公司请青岛商品检验局作技术指导，协助完成这一任务。

经过三天两夜的时间将生米运输入库，同时将仓库透气的空隙完全用纸糊补。于6月22日24时施放氰化钠1037kg，硫酸1560kg与水混合为氰酸气药品，一并进行约5000t生米的熏蒸。此次熏蒸经过72h的密闭，于25日24时打开仓库门，敲碎仓库天窗的部分玻璃进行通风放毒。经过56h的通风，感到仓库两端避风处消有毒素反映，当时根据理论推测，在仓库中心区进行工作不致伤人。因此，28日8时粮油进出口公司根据青岛商品检验局的试验情况，向港务局申请调拨工人进行作业。但是，港务局恐怕中毒，要粮油出口公司出具无毒保证书方同意调拨工人作业。

1.2 事故原因分析

粮油出口公司只是考虑单纯的任务，就出具保证书要港务局调拨工人，港务局根据保证书于10时派搬运工人60名在库内进行“公证过磅”，工作中每隔1h轮班休息，并带有纱布口罩。下午继续工作至16时，有2名工人感到头晕，因当天气候阴沉，恐怕发生意外。即停止了工作。粮油进出口公司为了赶装船只，29日边过磅，边装船，港务局派出60名工人在库内拆架，近100名工人往返搬运装船，继续工作至14时30分。到16时左右仓库内工作的60名搬运工人中有15名感到头晕，胸部闷涨，口苦发麻，白眼球发赤等症状，当即送入医院急救。30日上午，原在二码头第七堆栈库内作业的60名搬运工人中又有36名先后也头晕胸涨，前后共计有51名搬运工人氰酸气中毒，均歇工治疗。因为抢救及时，才幸免于难。

这次数十人集体中毒的原因。是青岛粮油进出口公司单纯追求数量的任务观点，忽视仓库通风条件，以及熏蒸后的库内通风。只为了赶装船只，未研究投放杀虫药后的安全措施，造成仓库内余毒不能很快全部消散，在没有了解确切的毒性条件下，盲目的派调工人投入搬运工作。结果造成众多搬运工人中毒。同时，中国粮油进出口公司青岛分公司，错误地认为搬运不会中毒，并且出具无毒保证书，这是极其不负责任的严重失职行为，对事故的发生应负有重大责任。