电梯冲顶事故的分析与预防

第一篇：电梯冲顶事故的分析与预防

电梯冲顶事故的分析与预防

江苏省江都市某宾馆有一台9层的客梯。2008年5月10日上午，1名乘客从宾馆1层乘电梯上8层。进入电梯轿厢后，他按下了“8F(8层)”的信号，电梯关门后向上运行，但到了8层后电梯并未停车，继续向上运行，越过顶楼9层后发生冲顶，直至电梯对重框压实在缓冲器上，轿厢瞬间下蹲引起安全钳动作刹车。电梯冲顶瞬间，该乘客因为受到向上的惯性作用，头部径直撞上了电梯轿厢的顶部，随后又由于向下的重力作用，人重重地摔在电梯地板上。事故发生后，这名乘客受伤严重，被宾馆紧急送往医院救治。而宾馆的电梯门系统、对重缓冲器也受到严重损坏，直接经济损失近2万元。

事故原因

接到事故报告后，江苏省特种设备安全监督检验研究院检测人员立即会同电梯厂家及电梯维护保养单位工作人员来到事故现场，组成事故调查小组，展开事故调查。

调查人员首先对该宾馆的工作人员进行了询问，初步了解了事故发生的过程。根据事故现场电梯损坏的状况，调查人员基本判定这是一起电梯冲顶事故。所谓电梯冲顶，就是电梯轿厢越过顶层层站，冲向井道顶部。电梯发生冲顶的一般原因，无外乎电梯制动失效，上限位开关、上极限开关失效，电梯上行超速等。该电梯为2002年安装投用的，根据事故状况，调查人员先后在电梯机房和电梯井道内检查了电梯抱闸系统的工作状况，曳引轮与钢丝绳的配合情况和清洁状况，以及上行强迫减速开关、上限位开关、上极限开关、限速器电器开关、对重缓冲器开关、涨紧轮开关等安全开关的动作情况，一切均正常，只是该电梯没有上行超速保护装置和防抱闸粘连功能。

常见的电梯冲顶原因都被排除了，那么这次事故发生的原因究竟是什么呢?调查人员回到电梯机房，仔细检查了电梯控制柜里的电脑板和电气元器件，发现控制柜中I/O板(主板，接口输入输出板)上行继电器触点动作不良，并且主接触器触点有烧灼现象，接触动作不良。这说明发生电梯冲顶的原因，有可能是抱闸打开着而电机却停止转动，电动机与电梯曳引轮直接相连，曳引轮上悬挂的钢丝绳，一边牵引着电梯轿厢，一边牵引着对重铁。由于电梯对重侧重量较重，对重侧受重力作用向下坠落，此时连接在曳引钢丝绳另一端的轿厢被迫向上提拉，直至冲顶。

电梯控制柜内变频器驱动马达运行的必要条件是Enable信号(允许运行信号)和方向信号，而当上行继电器给变频器上行方向信号的触点动作不良时，变频器就接收不到主板发出的上行信号，从而无法驱动马达。但这种状态下变频器又不报故障，这就出现主板在接收到变频器无故障信号、门锁闭合信号、安全回路闭合信号、上行继电器反馈信号、上方呼梯信号后延时打开抱闸，导致电梯自由溜车。或者在电梯运行过程中，上行继电器的触点突然接触失效，但抱闸仍是打开状态，此时由于电梯轿厢里只有1人，对重侧比轿厢重，轿厢被继续向上提拉，最终发生冲顶。

为了核实这一原因，调查人员进行了模拟试验。先将电梯开到底层平层位置后，拆除了变频器上行信号输入口上的信号线，并关闭所有厅轿门，恢复了安全回路，在切除外呼信号后，将电梯置于正常状态，然后，在电梯控制柜内登记“9F(9层)”的内呼指令，随后主板输出上行方向指令，输出接触器吸合、I/O板上行继电器吸合，主板延时后打开抱闸，此时变频器无电流输出，而电梯空载向上(被对重牵引)，发生自由溜车。综合宾馆工作人员口述的事故经过，调查人员分析推断出，当电梯在1层向上运行时，电梯控制柜内I/O板上行继电器的其中1个触点，即供给变频器上行信号的触点，发生了接触不良，导致变频器运行中上行信号中断，但抱闸还处于打开状态，所以电梯到了8层没有停车，又由于电梯轿厢比对重侧轻而继续向上溜车，直至发生冲顶事故。

查明事故原因后，调查组采取了相应措施，修理被损坏的电梯并预防同样的事故再次发生。首先更换了I/O板上损坏的上行方向继电器，防止上行信号异常中断，接着更换了主接触器，防止接触器发生粘连不断电、抱闸不合闸制动。此外，还增加了1个保护措施，就是取变频器抱闸输出信号，将其串入原抱闸接触器1的线圈回路。

抱闸控制回路更改后，调查人员进行了试验，以确认整改安全。

一是执行了之前模拟试验时的操作，即在电梯控制柜内登记“9F”的内呼指令后，主板输出上行方向指令，输出接触器吸合，I/O板上行继电器吸合，主板延时后打开抱闸，BKMAG2(抱闸接触器2)吸合，但因为变频器未收到上行信号，变频器抱闸输出继电器不吸合，致使BKMAG1(抱闸接触器1)无法吸合，抱匣不打开，这时主板报故障停止运行，需断电复位。

二是在电梯满速运行时，一旦断开变频器上行信号输入口上的信号线，电梯立即减速，速度减到零后变频器抱闸输出继电器断开，使得BKMAG1(抱闸接触器1)释放，同时抱闸关闭、电梯停止，这时主板报故障停止运行，需断电复位。

同理，无论在电梯启动前还是电梯运行中，当切断变频器下行信号线进行试验时，仍然得到“主板报故障停止运行，需断电复位”的结果。这一系列试验说明，增加安全回路，能够有效预防同类事故再次发生。最后调查人员为这部电梯增加了一套夹绳器，它是一种上行超速保护装置，当上述防护措施都失效时，它能通过夹死钢丝绳来使电梯停止运转，从而防止冲顶事故的发生。

事故启示

虽然这起事故没有造成严重的人员伤亡，但是调查过程中发现的一系列问题应该引起电梯安装及使用人员的足够重视。

一是该电梯是2002年安装并投入使用的，缺少上行超速保护装置及防抱闸粘连功能，这是该事故无法有效避免的关键所在。GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》的9.10条款中明确规定，曳引驱动电梯上应装设符合相应条件的轿厢上行超速保护装置，但是GB7588-2003《电梯制造与安装安全规范》是2004年1月1日起才强制执行，所以在此之前出厂的电梯绝大部分都没有此装置，这就提醒所有电梯使用单位，特别是2004年前出厂的老电梯及高楼层电梯的用户，应该及时添加这种装置及功能，保护自身安全。

二是我国电梯实行强制维保制度，维保单位、人员都必须具有相应的资质。维保人员在工作中应加强责任心，加强对电梯电气、机械部件的定期检查维护，特别是要严格参照技术文件，对已到使用寿命的电气原器件执行强制更换，不能仅仅从表面上来判断能否继续使用。该事故的直接原因就是上行继电器的接触不良，而该宾馆电梯的使用频率很高，一年平均达45万次，像这类电梯的维保就要特别重视，元器件的更换周期应该缩短，以提高安全系数。

三是作为特检机构的检验人员，除了充分熟悉和了解国家相关法规及标准、做好电梯检验工作外，还要向广大电梯用户做好宣传和解释工作，更好的管好用好电梯，使他们在乘坐电梯时更加舒心更加安全。

第二篇：电梯事故与预防

常见电梯事故的分析与预防

随着踏入21世纪，现代化高层建筑的迅猛发展，电梯作为垂直运输的工具，日益受到人们的青睐。而电梯运行的安全性、可靠性和舒适性又是现代化高层建筑得以充分发挥其功能的重要作用。我国目前已成为世界上电梯数且增长最快的国家之一。然而，随着电梯使用数量的增加，电梯的事故也逐渐增多，慢慢的成为我们生活中不可以忽视的重要问题。

关键词：电梯门系统，安全性，事故。

一、电梯事故的种类分类

据统计，造成电梯事故的形式有：剪切，挤压，坠落，撞击，被困，火灾，电击，材料损坏，过度磨损，过度锈蚀等等，而有关数据显示，现在的所有电梯事故中，发生最多的事故为：剪切，挤压，坠落。这些事故大多发生在电梯的出入口-厅门

电梯事故的种类按发生事故的系统位置，可分为门系统事故、冲顶或蹲底事故、其他事故。据统计，各类事故发生的起数占电梯事故总起数的概率分别为：门系统事故占80％左右，冲顶或蹲底事故占15％左右，其他事故占5％左右。

据不完全统计，电梯层门的故障约占整个电梯故障的80％以上，而由于门锁开关不能及时接通和损坏频繁造成的故障约占门故障的80％以上。维保队伍在电梯维保中煞费苦心，动了不少脑筋。主要做法是与原门锁开关并联--永磁感应器，感应器的位置与门开关向平行，只要关门到位，连接在门上的隔磁板就会插入永磁感应器，因该感应器与原门锁开关关联，门锁回路很容易被接通，故障率大大减少，用户也很满意。其实，这一做法已留下了严重的事故隐患。根据GB/T10058－1997《电梯技术条件》第3.10.7条规定：“轿厢运动前应将层门有效地锁紧在关门位置上，只有在锁紧元件啮合至少为7mm时轿厢才能启动。层门的锁紧必须由符合要求的电气安全装置来验证”；GB7588－1995《电梯制造与安装安全规范》第7.7.1条也明确规定：”对坠落危险的保护：正常运行时，就不可能打开层门是否锁紧的功能，即使在层门没有锁紧的情况下门锁也照样接通，甚至在锁紧装置失效的情况下电梯也能照常运行，所以很容易导致坠落或剪切事故的发生。

二、事故案例

1999年8月25日，东北某学院新装了两部电梯，李、高二人对电梯厅门与轿厢门刀间的距离进行调整。当他们正在调整螺栓时，有人按动了呼梯按钮，电梯快速上行，李某被挤入轿厢与6层厅门侧井道内，后经抢救无效死亡。

1998年9月24日，山东某银行的电梯，也出现了一起开门走梯的事故。那天，一位乘客进入轿厢选好层，站在门口等人一同乘梯。就在这时电梯开着门却以正常速度向下运行，将这位乘客的头与下颌分别由轿厢上沿和地坎形成挤压，造成重伤。

1999年7月14日，北京市朝阳区光熙门北里14号楼南侧电梯在运行时开门走梯，致使三层楼住户祖孙二人在上电梯时被剪切，造成一死一伤。

2009年8月12日上午11时许，在越秀区站西路精都大厦，5岁男孩浩浩被发现死在一货运电梯井。据称，事发时电梯在6楼，但小浩来在5楼玩耍，到时间了就打算坐电梯回一楼母亲档口。他按了向下的按钮，电梯门却打开了，心急的孩子没细看便冲进电梯，结果一脚踩空，从5楼摔下，当场死亡。

三、事故分析与解决措施

门系统事故之所以发生率最高，是由电梯系统的结构特点造成的。因为电梯的每一运行过程都要经过开门动作过程两次，关门动作过程两次，使门锁工作频繁，老化速度快，久而久之，造成门锁机械或电气保护装置动作不可靠。若维修更换不及时，电梯带隐患运行，则很容易发生事故。但是当中也有一些人为的因素和非人为的原因，然而大部分的都是人为的操作不当所引起的。（1）导致剪切、碰撞事故的因素有人为因素和非人为因素。

1)人为因素：a、门锁开关被短接；b、应急按钮被短接；c、门锁电路短接。2)非人为因素：a、门锁开关触点不断开；b、门锁继电器延时断开或不断开；c、门锁电路故障短接。由于上述人为因素或非人为因素造成门联锁失效，而电梯在层门开启即未完全关闭时仍可以运行，这种情况下，如果有人在层门与轿门之间，就可能发生剪切、碰撞事故。

(2)导致坠落井道事故的因素也分为人为因素和非人为因素。

1)人为因素：a、门锁电路被短接且门开启的情况下电梯运行至其它楼层；b、利用紧急开锁装置开启层门；c、在门锁损坏或门锁啮合尺寸过小的情况下用力扒开厅门。2)非人为因素：a、层门损坏；b、强迫关门装置无或失效；c、门锁电路故障短接。由于上述人为因素和非人为因素而导致电梯厅门开启而电梯又不在本层停车区域时，就造成人员踏入井道而坠落的事故。各种造成事故的因素统计资料表明，电梯在正常运行的情况下造成电梯出入口事故的主要因素是电梯门联锁失效，而导致电梯门联锁失效的主要原因有：电梯失保失修，电梯检修人员违章作业，门锁电路意外短路。

处理方法：有关电梯管理部门针对电梯出入口的安全事故大多出于门锁的原因，近年来采取了相应的措施，对GB10060－93及GB7588－1995作了相应的补充规定：

（1）在使用的电梯必须装设有效强迫关门装置。

（2）所有客梯必须装设辅助门锁触点，即每个厅门必须有主、副两套门联锁装置。除了必须按上述两点执行以外，各单位应注意以下几点：（1）电梯使用单位应根据本单位实际情况，根据国家规范及当地劳动安全部门的要求贯彻落实电梯安全操作规程、电梯维保制度、电梯维保操作规程等，并重点检查维护电梯厅门的门锁及联锁装置、强迫关门装置。（2）有关人员必须严格持证上岗制度。

（3）行车中在任何情况下不可短接安全回路及门锁回路。

（4）在轿厢不停本楼层而厅门开启的情况下，必须设置临时护栏及警示牌或派人看护。

（5）当检修人员在机房进行检修时，必须采取相应的措施使电梯门不能开启，避免人员出入电梯。

上述几点得到认真落实，这类事故就会达到有效控制。但是，除了厅门联锁装置电气触点因各种因素或故障不能断开或人为短接门锁回路以外，井道内敷设的线路由于碰撞或井道坠物及套管锈蚀等造成门锁回路短路也是一种因素，据以往的事故分析，由于此类因素造成的门联锁回路短路并使电梯在电梯门仍未关闭，人员在进入电梯轿厢的过程中，电梯就起动运行而造成的剪切致死的事例也较多。电梯规范GB10060－93规定，符合GB5013.2中的厚皮软电缆与硬电缆可以明敷于井道、机房的墙壁上，而其它的各类电缆及电线必须由金属或塑料套管或线槽安装于井道、机房的墙壁上。事实上，不管采用何种线缆及其安装方法，在电梯使用的过程中，很难避免会因为井道坠物、金属锈蚀、导线绝缘层老化等原因造成导线与导线之间的短路，而且这种短路属于软故障，我们很难控制其发生的时间，而在电梯停层开启电梯门时发生就会出现事故。现在的电梯设计中，电梯厅门门锁回路属于安全回路的一部分，并且较为独立，一般的安装方式采用各层的主、副门联锁触点全部串联的方式。但如果发生上述的门锁回路短路的情况，电梯在未关门的情况下仍会继续运行。因此，建议采用主副门锁回路分路的方法，也就是主门联锁回路装置安装方式不变，各层副门联锁装置在井道内串联成单一的副门锁回路引至机房电控制柜后再串入安全回路中，同时要求在井道壁安装副联锁回路时其管线必须与主门锁回路的管线在进入井道主线槽前间距必须大于200mm。这样两个门锁回路同时故障而造成门锁回路故障导致电梯事故的机会就会降至最低。也就是双门锁回路增加了安全回路的安全性，使电梯运行时的安全性大大提高

四、预防

电梯存在安全隐患，既然是隐患，我们就有能力在安全隐患处于“安全期”时采用相应措施和方法将它们消除。电梯事故的发生看似偶然，实则有其必然性。比如5岁小男孩坠落电梯的事故，许多事故类型、发生原因都基本相同，都是在层门可以开启或已经开启的状态下，轿厢又不在该层时，误入井道造成坠落事故，如能吸取经验教训，改进电梯的配套设备使其始终保持安全状态，只有轿厢停在该层时，该层层门方能被打开，可避免和降低此类事故的发生。

在目前电梯安全事故时有发生的情况下，对应电梯安全措施新的安全理念是： 当打开电梯轿厢非所在层层门，操作者处于一种有可能误入坠落井道的情况下，电梯系统应当在该楼层附近发出讯响，同时打开井道灯，用于提示当事人当前所处的危险状态，防止人员坠落井道事故的发生；开门情况下，即使是在门锁安全链路被短接，电梯轿厢的运行只能是在维修人员控制下，以检修速度移动，需要采用冗余措施来保障乘客及检修人员不被轿厢所剪切；一旦发生不可控制的开门溜梯时，作为一种安全的补救措施，电梯系统应当在其初期能够发出讯响，提示相关人员注意到电梯当前的危险状态；

参考文献：

[1]浅谈电梯事故隐患的有效控制与预防---丁磊《电梯工业》 [2] GB7588－1995《电梯制造与安装安全规范》 [3] GB/T10058－1997《电梯技术条件》 [4] GB10060－93《电梯安装验收规范》

[5] 发生电梯事故如何做好自我保护---作者：李璟璐《国家电网报》 [6]http://www.xici.net/b1129270/d91151555.htm

第三篇：电梯事故分析

电梯事故分析

第一节 电梯事故种类与预防措施

安全就是没有危险，不出事故。危险是安全的反义，事故是不安全的具体表现。电梯事故是指电梯从安装到运行的各个环节中，发生与人的主观意志相违的意外损害事件。

一、电梯事故的种类

电梯事故有人身伤害事故、设备损坏事故和复合性事故。(一)人身伤害事故

电梯人身伤害事故主要表现形式有：

1．坠落 比如因层门未关闭或从外面能将层门打开，轿厢又不在此层，造成受害人失足从层门处坠入井道。

2．剪切 比如当乘客踏入或踏出轿门的瞬间，轿厢突然起动，使受害人在轿门与层门之间的上下门坎处被剪切。

3．挤压 常见的挤压事故，一是受害人被挤压在轿厢围板与井道壁之间；二是受害人被挤压在底坑的缓冲器上，或是人的肢体部分(比如手)被挤压在转动的轮槽中。

4．撞击 常发生在轿厢冲顶或礅底时，使受害人的身体撞击到建筑物或电梯部件上。

5．触电 受害人的身体接触到控制柜的带电部分或施工操作中，人体触及到设备的带电部分及漏电设备的金属外壳。

6．烧伤 一般发生在火灾事故中，受害人被火烧伤。在使用喷灯浇注巴氏合金的操作中，以及电焊和气焊的操作时，也会发生烧伤事故。(二)设备损坏事故

电梯设备损坏事故多种多样，主要有以下几种：

1．机械磨损 常见的有曳引钢丝绳将曳引轮绳槽磨大或钢丝绳断丝；有齿曳引机涡轮涡杆磨损过大等。

2．绝缘损坏 电气线路或设备的绝缘损坏或短路，烧坏电路控制板；电动机过负荷其绕组被烧毁。3．火灾 使用明火时操作不慎引燃易燃物品或电气线路绝缘损坏，造成短路、接地打火引起火灾发生，烧毁电梯设备，甚至造成人身伤害。

4．湿水 常发生在井道或底坑进水，造成电气设备浸水或受潮甚至损坏，机械设备锈蚀。(三)复合性事故

复合性事故是指事故中既有对人身的伤害，同时又有设备的损坏。比如发生火灾时，既造成了人的烧伤，也损坏了电梯设备。又如制动器失灵，造成轿厢坠落损坏，轿厢内乘客受到伤害等。

二、电梯事故的特点

当前我国在用电梯中，20世纪70、80年代的产品比重很大，安全性能方面有很多需要改进，它给操作者的不安全行为提供了较多的机会，所以，当前电梯事故的特点是：事故中人身伤害事故多且死亡率高；伤亡者中操作人员所占比例大。

三、电梯事故的原因

电梯事故的原因，一是人的不安全行为；二是设备的不安全状态，两者又互 为因果。人的不安全行为可能是教育或管理不够引起的；设备的不安全状态则是 长期维修保养不善造成的。在引发事故的人和设备的两大因素中，人是第一位的，因为电梯的设计、制造、安装、维修、管理等，都是人为的。人的不安全行为，比 如操作者将电梯电气安全控制回路短接起来，使电梯处于不安全状态，这个处于不 安全状态的电梯，又引发人身伤害或设备损坏事故。具体每个事故发生的原因各有 不同，可能是多方面的，甚至可以追踪到社会原因和历史原因。笔者将电梯事故原 因用框图表示出来，见图8-1。

四、电梯事故的预防

我国安全工作的指导方针是“安全第一，预防为主”，电梯业的安全工作也必须在 该方针指导下工作。(一)电梯事故是可以预防的

电梯事故的发生有时看似偶然，其实有其必然性。电梯事故有其发生、发展的规律，掌握其规律，事故是可以预防的。比如坠落事故，许多事故类型、发生原因都基本相同，都是在层门可以开启或已经开启的状态下，轿厢又不在该层时，误入井道造成坠落事故，如能吸取教训，改进设备使其处于安全状态，只有轿厢停在该层时，该层层门方能被打开，可杜绝此类事故的发生。(二)预防电梯事故需全面治理

因为产生事故的原因是多方面的，既有操作者的原因，也有设备本身的原因，以及管理原因；有直接原因，也有间接原因和社会原因及历史原因。比如，电梯安装及维保工作交由不具备相应资质的单位或个人承担，而导致事故的发生，这就是社会原因。在我国，有的在用电梯出厂在先，国家标准出台在后，电梯产品不符合国标要求，这是发生事故的历史原因。所以，预防电梯事故必须全方位的综合治理。(三)预防电梯事故的措施

预防电梯事故最根本的是要做好教育措施、技术措施和管理措施三个方面的工作。1．教育措施

教育措施是指通过教育和培训，使操作者掌握安全知识和操作技能。目前实施的电梯作业人员安全技术培训考核管理办法，就是一项行之有效的措施。随着科学技术的进步，新产品、新技术不断涌现，知识更新教育也是培训内容之一。2．技术措施

技术措施是指对电梯设备、操作等在设计、制造、安装、改造、维修、保养、使用的过程中，从安全角度应采取的措施，这些措施主要有：(1)坚持设计标准，满足安全要求。(2)产品质量必须符合国家标准。

(3)提高安装质量，坚持验收、试验标准和检验标准。(4)有完好的安全装置和防护装置。

(5)做好维修保养工作，及时消除设备缺陷，对不符合安全要求的部件或电路，及时予以技术改造，使之符合安全要求。3．管理措施

管理措施是指国家和地方行政管理部门制订和颁布的有关安全方面的法律、法规、标准；企业单位制定的规章制度，都必须予以认真贯彻执行。主要工作有：

(1)建立、健全安全工作管理机构，明确安全管理人员的职责。

(2)坚持“安全第一、预防为主”的指导方针，建立、健全安全管理制度。(3)定期组织学习有关法律、法规，使作业人员了解标准掌握标准、执行标准。(4)制订安全计划、开展安全活动，对电梯事故进行分析，总结经验，吸取教训。

(5)做好劳动防护用品的使用管理工作。这里特别要指出的是，从事电梯电气设备的运行维修工作时，应按低压电气运行管理规程的要求，穿戴好防护用品，如工作服、绝缘鞋等。但在实际工作中，有的单位不配置工作服和绝缘鞋，有的单位只配工作服而不配绝缘鞋。操作者违反规定，穿背心、短裤、拖鞋上班，更是比较常见。这些都是劳保防护用品的管理使用不当的表现。以前曾发生过因未穿戴防护用品而造成触电死亡的事故，这个问题应引起有关方面的重视，也应引起每个操作者的重视，生命只有一次，我们务必善待之。

电梯事故分析

一、乘客失足跌入井道死亡(一)事故经过

一部住宅客梯因控制系统故障突然停在6～7层之间，司机将轿厢门扒开后，又将6层层门联锁人为脱开，发现轿厢距6层地面有约950 mm的距离，乘客急着要离开轿厢，年轻人纷纷跳离轿厢。妇女和老人觉得轿厢地面与6层地面离的太高不敢跳，这时有人拿来一个小圆凳子放在轿厢外的6层厅门处，让乘客踩着凳子离开轿厢下到地面上。这时一位中年女乘客面朝轿厢，一只脚刚踏在凳子上，因为女乘客的脚是踏在凳子的靠近轿厢一侧，致使凳子向轿厢侧倾倒。由于女乘客的身体重心偏向轿厢一侧，随着凳子的翻倒，她整个身体从轿

厢地坎下端与6层地坎之间的空隙处跌入井道，摔在底坑坚硬的水泥地上，造成女乘客头部粉碎性骨折，身体肢体多处损伤，当场晕迷不醒。当即送往附近医院急诊室抢救，因伤势太重抢救无效于当日夜间死亡。(二)事故原因

1．设备存在着安全隐患是造成事故的主要原因。该电梯是20世纪70年代生产的交流双速客梯。该梯轿门地坎下侧未装护脚板。当轿厢停在6～7层之间时，轿厢地坎下侧距层门地坎之间，有950mm的空隙，有致人坠入井道的客观条件。见图8—2。

2．电梯司机和乘客缺乏安全意识。如果说乘客从未遇到过这种情况，而司机应当意识到此时离开轿厢是有一定危险的，应当阻止乘客在不安全状态下疏散，更不能鼓励和支持、协助乘客在电梯处于不安全状态下撤离轿厢，而应一方面耐心、细致地做乘客的工作，一方面与有关人员联系等待救援。按规定，轿厢地坎距地面600mm以上时，不能出入轿厢。

3．有关领导对设备管理不善，对操作人员管理不严。电梯没有护脚板已有很长时间，有关检测部门曾提出过整改意见，但未能引起领导重视。司机对疏散乘客的安全操作还不能很好掌握，以往也曾在上述情况下疏散乘客未出现事故实属万幸。

总之，该人身伤害事故是人的不安全行为在设备不安全状态下发生的，是直接原因。有关领导对设备管理不善，对操作者管理不严是造成事故的间接原因。(三)预防办法

1．加强管理，及时发现和消除设备隐患，装设合格的 护脚板，其宽度为轿厢宽度，高度不少于750mm。2．在该事故中，司机在轿厢地坎与层门地坎之间存在着可以致人坠入井道的间隙(超过600mm)时，绝对不能疏散乘客，应与维修人员联系等待救援，盘车平层后再放人。3．加强教育，学习有关标准。

二、司机坠入井道死亡(一)事故经过

一部1980年生产的交流双速住宅电梯，因故障停在5～6层之间。女司机将 轿厢门和层门打开后，发现轿厢地坎与5层厅门地面之间有1200mm的距离，便 将轿厢内爬安全窗用的 备用铁管制成的单梯架在轿厢地坎与5层厅门地面之 间，让乘客从单梯上走出轿厢。乘客相 继撤离了轿厢，只有女司机仍留在轿 厢内，等待维修人员救援。又过了一会时间，维修人员 还没来，司机想乘机 去方便一下，便踏上铁单梯也想走出轿厢。当女司机踏上铁单梯后，铁 单梯 突然向下滑落到5层厅门地面上，失足的女司机被摔在厅门地坎处后，又从轿厢 地坎下 部与5层厅门地坎处的空隙处坠入井道，跌在底坑的缓冲器上。身体多 处受伤，不治身亡。(二)事故原因

1.设备存在着安全隐患：该电梯轿厢下侧未装设护脚板，使轿厢下端与层门地面间有1m多的空间，该空间足以通过一个人。

2．使用不安全工具：该电梯轿厢内放置的单爬梯，是用金属铁管焊接而成的，是为司机爬安全窗时准备的。该单梯下端的两只腿没有任何防滑措施，当女司机使用单梯时，也没有让人给扶牢，致使单梯滑落，女司机失足坠入井道。

3．司机缺乏自我保护意识: 在疏散乘客时，放置的铁单梯有人扶牢，没有发生滑梯事故。女司机对于当没有人扶梯时，会发生滑梯事故没有预料。

4．疏导乘客方法不对: 当电梯轿厢地坎与层门地坎距离大于600mm时，不能从轿内放人，应等待救援，待盘车或排除故障后，使轿厢就近平层，方可开门放人。

5．管理不善: 是造成女司机坠落死亡的间接责任。一是没有按照国家的有关电梯安全标准对电梯缺陷进行及时地改进；二是对操作者没有按有关安全操作规程去要求、监督和管理。(三)预防办法

1．对轿厢加装护脚板，使电梯消除安全隐患。2．对铁单梯做防滑处理，比如梯子腿上套上胶皮。

3．使操作者了解和掌握单梯的使用方法及注意事项，防止以后再发生梯子滑倒伤人的类似事故。4．操作者增强安全意识按有关规定，当轿厢地坎与层门水平面之间距离大于600mm以上时，不能从轿门处放人，应等待救援，轿厢在平层区后再放人。

5．领导带头学习有关的电梯安全标准，检查设备隐患并及时消除隐患；提高操作者安全技能，严格遵守安全操作规程。

三、管理员跌入底坑窒息死亡(一)事故经过

老张是某工厂的管理员，负责该单位的供电、机械设备的管理工作。该单位有一个四层楼房，三层是初加工车间，四层是成品检验车间。原料由卡车运来，经电梯运到三层进行加工，加工好的成品再经电梯运到四层进行成品检验。该厂电梯是1985年生产的交流双速自动门客货梯。一天，供应科运来一卡车原料要运到三层。负责运货的小王将原料装上小推车推进轿厢，选了三层按了关门按钮，当轿门带动层门关闭后，电梯未动，小王反复试了几次电梯仍未能开动。为了快点运货，小王将电梯运行方式由原来的正常运行转变成检修运行并

按着开门按钮，将门锁安全回路短接起来，电梯便以检修速度运行到三层，小王将原料推往车间。

在一层的管理员老张要去四层检查设备，便径直走向电梯。这时电梯已被小王开走，但层门却敝开着。老张并未注意便一脚踏了进去，结果失足跌下底坑，头碰在缓冲器上，晕倒在底坑中。当时底坑内有约20cm积水，老张晕倒后面朝下趴在积水的地面上，当有人发现时，他已溺水窒息而死亡。(二)事故原因

设备不安全状态：

1．该梯是1985年生产的交流双速电梯，操作盘上有慢上、慢下按钮和应急按钮，当按下应急按钮和慢上或慢下按钮，电梯便可在开门状态下，以检修速度运行。GB7588《电梯制造与安装安全规范》第14．1．2．1．3条规定，“电气装置不应与电气安全装置并联”。该梯的应急按钮并联在门联锁安全电路的两端，这是不允许的。虽然该梯生产在先，国家标准出台在后，也应对该电梯不符合安全要求的地方予以改进。

2．该电梯层门没有自动关闭安全装置，当轿厢以检修状态驶离一层时，一层层门仍然处于打开状态，这违反了GB／T10058—1997《电梯技术条件》中第3．10．12条的规定。

3．电梯底坑内有积水是造成受害人窒息死亡的直接原因。有积水的原因是与底坑相邻的房间是个浴室，因防水层不起作用，导致底坑经常有积水，积水最多时曾超过600mm，连井道最底层的照明灯都淹了，缓冲器也锈迹斑斑。这显然不符合GB7588《电梯制造与安装安全技术规范》中第5．7．3．1条“在导轨、缓冲器、栅栏等安装竣工后，底坑不得漏水或渗水”的规定。

人的不安全行为：

1．操作者以检修状态将轿厢开走，没有将一层层门关闭，是受害人死亡的主要原因。

2．受害人自我保护能力差、粗心大意。使用电梯时未观察电梯轿厢是否在本层，凭以往的经验和乘电梯习惯乘梯，也是造成事故的原因之一。

3．领导对电梯安全不重视，设备不安全状态长期未予解决；对职工安全教育做的不够，管理不善。(三)预防办法

1．改进电梯控制电路，去掉应急按钮，若层门未关好，电梯不能移动。2．加装层门自动关闭装置，使其符合国标有关安全要求。3．做好电梯底坑的防水工作，保持底坑干燥不再有渗、漏水现象。

4．加强职工的安全教育，使电梯司机和使用人都遵守安全操作规程；对电梯进行一次全面的安全检查，不符合安全要求的设备隐患要及时予以改进。

四、轿顶不优先造成维修工被挤死(一)事故经过

某电梯公司为一幢19层住宅楼中的两部电梯进行达标检修。领班的小王师傅是一位具有5年维修工龄的年轻人。配合小王工作的是小贾和小孙，小孙来了一个月，小贾刚来两天，以前小孙和小贾都没有参与过电梯行业的工作。这一天上班后，三人检修2号电梯，王师傅让小孙和小贾在轿厢内配合他，他自己步行上二层，打开层门踏上了停在一层的电梯轿顶。这时层门和轿门都已关好，王师傅在轿顶操作使轿厢上升了一段距离，便开始工作。轿厢内小孙给小贾讲操作盘上各按钮功能，无意中触动了慢上按钮，电梯突然起动，轿厢上升，只听小王喊了一声，轿厢也停了下来。小孙感觉情况不妙，急忙从安全窗爬上轿顶，看到王师傅被挤在轿厢与三层厅门侧井道壁之间，他吓坏了，急忙找人拆下层门，将王师傅救出。小王因挤伤内脏，送医院不治死亡。

该电梯是一台改造的PLC控制交流调速电梯，梯速为1m／s，额定载重量1000kg，投入使用已三年，平时由产权单位自己维保。(二)现场勘察情况

1．受害人被挤在轿厢与三层厅门侧井道壁之间，层门被拆下，夹缝中遗留下一只皮鞋。2．轿顶检修盒上的检修开关、轿厢内检修开关都处在检修状态。3．轿厢内、轿顶和机房控制柜上的紧急停止开关都处于接通状态。

4．经检验证实，当轿内、轿顶或机房三个检修开关中任意一个处于检修状态时，已切除了外呼和自动运行电路，电梯只能按检修状态运行，且各部分电器元件没有不正常和误动作迹象。这时操作轿内、轿顶或机房慢上或慢下按钮中的任意一个，电梯都能按检修速度运行。

5．据了解小王所在的公司，是一个没有电梯维修资质的公司，合同签订是挂靠在一个电梯维修单位。小孙和小贾也都没有受过专业安全技术培训。(三)事故原因分析

1．该电梯没有满足GB／T10058--1997《电梯技术条件》第3．3．9．g)条“轿顶应装设一个检修运行装置，如轿内、机房也设有检修装置，应确保轿顶优先”这一规定。可以说，该电梯从改造后的那一天起，就已经存在着隐患。

2．维修工小孙、小贾没有经过安全技术培训，在工作中乱动设备是造成事故的直接原 因。3．维修工小王自我保护意识淡薄，在轿顶操作时没有将紧急停止开关处于停止状态。

4．一个没有资质的公司用没有经过安全技术培训的工人进行检修操作，这就是人的不 安全因素。

这是一起人的不安全因素，通过处于不安全状态的电梯而引发的一起人身伤害事故。(四)整改措施

1．立即对轿顶检修运行装置予以改造，使其符合轿顶优先这一原则。

2．作为电梯维修单位，一定要建立自己的维修队伍，建立健全各项规章制度，遵守国 家的有关法律、法规，定时对员工进行安全技术培训，员工一定要持证上岗。维修工要有过 硬的本领。

3．维修工既要有自我保护意识，也不忘他人的安全。维修工还应不断学习掌握安全技 能，对所维修的电梯必须熟悉、掌握其性能和控制方式。在检修这台电梯时，应该试一下轿顶优先这一功能，如果发现缺少这一功能，应及时向主管部门反映，建议增加这一功能。在检修操作时，应将紧急停止开关及时按下，在电梯切断控制电路状态下进行作业。

4．电梯产权单位在签订委托维修合同时，一定要对其维修资质予以确认，对其维修能力和技术力量了解清楚。否月，一旦出了事故不仅耽误电梯正常的使用，还会受牵连，使单位蒙受不应有的损失。5．通过这个事故案例，政府监督管理部门除对违法、违规的单位予以教育和处罚外，更重要的是加强对电梯维修单位的监督和管理，严格资质审查，取谛非法从事电梯维修的单位，淘汰一些技术力量薄弱，无安全保障的维修单位，这也是杜绝电梯事故的一个方面。

五、清冼轿厢导靴引发火灾造成一死一伤(一)事故简介

某住宅电梯用汽油清洗轿厢导靴时引发火灾，致使两名电梯维修工被烧伤，其中一人由于烧伤面积过大死亡。(二)事故过程

某住宅电梯需要清洗轿厢导靴，由三名电梯维修工共同作业。在清洗轿厢下面导靴时，一人操作电梯 慢车上行，使轿厢地坎高出一层厅门地坎1m左右，两名维修工下到底坑内，将24V低压灯泡装好，并挂在轿厢下面点亮。他们将汽油倒在脸盆内作为清洗剂。在清洗过程中，不慎将低压灯泡碰碎，底坑内突然起火，并引发脸盆内汽油起火，操作电梯的维修工发现着火后，立即将电梯驶向五层(此楼2～4层未设厅门)，然后跑到一层救火，马上用灭火器灭火。但灭火器已失效，未能立即扑灭，他又跑到马路对面商店找来灭火器才将火扑灭。两名维修工在着火时其中的一人立即登上缓冲器想逃出底坑，但由于距一层厅门地坎较高，不能爬出，只好趴在一层厅门地坎上，造成下身严重烧伤。而另一名维修工在底坑内由 于时间过长，造成全身皮肤大面积严重烧伤，经抢救无效死亡。(三)事故原因分析

1．这起事故的主要原因是维修工使用汽油清洗电梯部件造成。

2．火灾的起因是汽油挥发气体在底坑内浓度过高，当低压灯泡碰碎后，灯丝不能立即熄灭(灯丝为红色)，温度较高，点燃了底坑内的汽油挥发气体而起火。

3．两名维修工被严重烧伤的另一个原因是灭火器失效，造成维修工被烧时间过长，抢救不及时。4．两名维修工不能及时逃出的原因主要是：一是底坑深；二是底坑内未按规定设置爬梯。(四)事故结论与教训

这次事故应引起电梯管理、维修单位的重视，从中吸取教训。

1．施工前应制定详细的施工方案及安全技术交底。规定每项作业的具体要求，并让每个施工人员了解，并实施。

2．施工的组织者应熟悉电梯有关安全操作规程，以及安全注意事项。

3．施工的组织者，应经常检查每项施工的作业情况，了解施工方法及施工安全技术实施过程。4．施工人员应熟知、掌握每项施工项目的操作规程，以及安全技术要求。

六、跨在轿顶与牛腿间电工被挤死(一)事故原因及经过

某机关大楼内有几部直流电梯，为了节省维修保养经费，其电梯的维修保养和电梯运行操作人员均由本机关的电工和后勤人员兼任。

由于其中一部电梯经常出现五层关门后电梯不能自动起动运行的现象。电梯司机就提出要电工给予修理排除故障。电工到现场后分析可能是厅门电气触点有问题，然后就上到轿厢顶，让电梯司机把电梯开到五层平层位置，此时电梯处于快车状态，并且有五层以上的选层信号和方向信号。电工让电梯司机把厅轿门打开，然后再关上看电梯是否走车，此时电梯未动作，他便一脚站在轿顶一脚站在井道的牛腿上摆弄门锁电气开关，看接触是否良好，此时开关接通电梯突然起动，将电工挤在井道与轿厢开门轮之间，电工因挤伤内脏当场死亡。(二)事故现场

事故发生后经机关人员全力挽救将该电工从电梯厅门处救出，经检查发现内脏挤伤出血后身亡。

该电工修电梯时站在了轿厢顶与井道之间，电梯处于快车状态，操作盘上有方向信号和选层信号，在轿顶未采取任何安全防范措施，轿厢顶的急停开关、检修开关均未断开。(三)事故原因分析

1．电工修理电梯，未经过培训，未取得电梯维修上岗证，没有掌握电梯基本的操作维修技能，不懂得 电梯的基本运行程序。

2．电梯维修时，电梯处于快车状态，处在有方向有选层，只待门关好就运行的情况下，门电气开关接通，电梯就会立即以快车状态运行，是造成这次事故的直接原因。

3．电工修理电梯时，没有采取任何防范措施，没有自我保护意识，没有使设备处在安全状态，也是造成本次事故的重要原因。

4．电工修理电梯时，所站的位置是一种违章作业。

5．领导责任，不应允许没有上岗证的人或未经培训的人从事特种作业，特别是电梯维修作业。(四)预防措施

1．电梯维修工、电梯运行操作人员必须经过政府相关部门的专业培训，并取得上岗操作证。了解电梯基本知识，掌握电梯操作技能和工作程序，具有一定的安全防范能力。

2．在电梯轿顶维修保养电梯时，首先应采取防范措施，如按下急停开关。在电梯需要运行、移动位置时应使轿顶操作状态处于检修状态。因为在电梯检修状态时，轿顶检修是优先于机房和轿厢内操作盘检修开关的。

3．在轿厢顶检修电梯时，应选好站立位置，在电梯运行时，不能与井道蹭刮、接触。

4．电梯在轿厢顶检修时，轿厢内操作盘也应将急停开关按下，在电梯需要运行时，应以检修速度运行，不能设在快车状态。

5．电梯在轿厢顶检修时，轿厢内操作人员应该是电梯维修人员。在需要电梯起动运行时，轿厢顶与轿厢内两人应有呼有应，并反复确认一致后方可起动电梯。

七、封门锁继电器维修工被挤死(一)事故经过

由三个电梯维修工对一部旧的住宅电梯进行大修，因此，每天下班后还要将电梯恢复使用。在事故发生的当天下午，两名维修工告诉在轿厢内的维修工，在电梯恢复正常后，下楼去找他们一起回家，但这名维修工未能很快下楼，两名维修工上来找他，发现他被挤在厅门楣上，已身亡。(二)事故现场

事故发生后发现，电梯能开着门走车，是因为：机房控制柜内的门锁继电器被人为卡住，可能是为了检修电梯时方便而采取的临时措施；轿厢顶上检修开关处在快车状态。(三)事故分析

造成此事故的原因经事后分析是多方面的。

1．电梯维修时不准许一人作业，必须两人以上，特别是电梯维修完毕后试运行时更不准一人操作。此次事故是因为一人在轿厢内，想去轿厢顶将检修开关切换为快车状态，他只能用检修速度移动轿厢，以便从轿厢内爬上来，再去将轿顶的检修开关恢复为快车状态。

2．电梯的门锁继电器不能人为的闭合，这是造成电梯快车的主要原因。维修工将电梯轿顶检修状态切换成快车状态后，电梯开着门是不应该运行的，只有门全部关好后才能运行。事后发现电梯的门锁继电器是闭合状态，即电梯门已关好(假象)的状态，因此将电梯轿顶检修状态切换成快车状态后，造成电梯快车运行上行找平层，使维修工被挤在上门梁上。

3．维修工在轿厢内爬出时应该首先将轿厢操作盘上的急停钮按下，以防万一，否则当你往上爬时电 梯突然动作就会造成另一种挤伤事故。因此维修人员必须时时刻刻想到自己的安全。时时想到将急停钮按下，这是电梯维修人员必须掌握的安全防范常识。

4．维修工在轿顶切换检修开关到快车状态时，发现电梯动作运行时应立即将轿顶操作盒上的急停钮按下，此时的电梯也会停止动作。

5．维修工在轿顶切换检修开关到快车状态时，发现电梯动作时也可以立即将检修开关的快车位置扳回到原来检修位置，此时电梯也会停止动作。(四)预防措施

1．必须制定严格的安全管理制度，加强安全施工管理，并认真贯彻执行。

2．电梯的管理人员及维修人员都应该认真学习国家标准和地方标准，特别是有关电梯的安全防范知识，应该是学习的重点。

3．应该制定严格的安全技术交底，并且具体交待每个工作项目的详细要求。4．电梯维修时不得少于两人，不准一人操作。

5．电梯维修工在施工前必须熟悉所修理电梯的性能，并掌握其操作方法，了解其工作运行程序。

6。维修电梯时维修工必须相互照应，相互关心。特别是在上下位置工作时必须做到有呼有应，否则不能起动电梯。

电梯事故分析

八、电梯溜车将乘客腿轧伤截肢(一)事故经过

在一座15层住宅楼里，早晨6点多钟，一名右腿有残疾的女乘客在8层呼梯，司梯工将电梯开到8层后，电梯自动开门停梯。女乘客架拐进入轿厢时，轿厢却缓慢向上移动，女乘客摔倒在轿门口，司梯工赶紧去拉她未拉动，又立即按“急停”按钮，打“检修”开关，均不起作用。此时，女乘客的右腿、左腿和铁拐都被卡在轿厢地坎与8层厅门上端钩子锁处，电梯才停止移动，轿厢地坎距9层厅门地坎约为200mm。一起电梯伤人事故就这样发生了。

解救被卡住的女乘客也颇费了一番周折，因为人卡在那里，人和轿厢都动弹不得，最后动用气焊切割，使轿厢向井道深处平行移动，才将被害人解救出来，送至医院急救，右小腿被截肢，左小腿进行了皮肉缝合。

该电梯是一台改造的PLC控制调压调频调速客梯，速度为1m／s，额定载重是1000kg。投入使用已1年零8个月。

(二)现场勘察情况

1．制动器两个闸瓦有一侧因机械卡阻打开后未能复位抱闸，另一侧闸瓦因带闸运行磨出很多黑色粉末。

2．与制动器电磁线圈相并联的放电回路(R—D组件)已完全脱焊。

3．制动器电磁线圈的控制回路中，有一对电器触点(KMS继电器)连线脱焊。4．制动器在断电状态下，人力往上盘车非常轻快。

除上述情况外，现场未见人为破坏，曳引钢丝绳、曳引轮绳槽均正常，其他装置也未见异常。询问有关人员、查阅有关记录：

1。询问当班司梯工：“打‘急停’、‘检修’均不起作用，电梯缓慢上行，没有电梯带电起动运行时的感觉和速度(口述原话)。”

2．事故梯其他司机反映：出事故前几天，电梯常有不平层现象，有时停车时电梯还要“咯噔”两下。3．查阅事故电梯运行记录，发现发生事故前三天的司梯工交接班记录中分别记有：“电梯有时能关梯，有时不能关梯，显示不正常”，“电梯有时往上窜出一块”。在发生事故前的20多天里，没有维修和保养记录，维修工放长假，20天里没人进过机房。

4．维修工中，只有一人有操作上岗证，但已过期失效。(三)事故原因分析

直接原因：

1．从司梯工打“急停”、“检修”不起作用，厅轿门开着走车，可以判断曳引电动机已脱离供电源，已不属于电力拖动，排除电力驱动系统故障的可能。

2．曳引钢丝绳与曳引轮绳槽均无磨损、油污及其他异常现象，可以排除曳引力不足造成的溜车。3．制动器有一侧闸瓦被机械卡阻，另一侧闸皮严重磨损，致使间隙加大，造成制动力严重不足，人力盘车十分轻快可以证明。4．发生向上溜车时，轿厢内只有司梯工和受害者二人，对于额定载荷为1000kg的电梯，此时属于轻载状态，对重侧质量远大于轿厢侧质量，出事故时处于总行程1／2以上高度的轻载轿厢向上溜车，是符合逻辑的。

5．事故梯减速机速比为65：2，是双头蜗杆，处于半自锁状态。由于制动器制动力严重不足，当残疾人架拐一只脚踏入轿厢时，有一个质量冲击产生扰动，破坏了电梯当时临界平衡状态，致使轿厢向上缓慢溜车。

综上所述，制动器制动力严重不足，是造成此次事故的直接原因。

间接原因：

1．管理制度不健全，甚至没有维修保养方面的管理制度。司梯工、维修工无证上岗。

2．管理人员失职，维修工不在岗长达20余天(维修工放长假)，无人进机房，电梯处于失养失修状态。3．维修人员技术素质差，制动闸瓦卡阻，带闸运行蹭闸皮有异味均未处理。

4．维修人员责任心不强，保养不到位，司梯工多次反映电梯有故障而未引起重视，电梯长期带病运行。

5．一对电器触点断线，致使电磁制动器有一侧闸瓦不能打开，造成闸皮磨损，间隙加大超标。

另外，改造电梯时安全回路继电器选型不对，GB7588—1995明确规定不能选用微型继电器，而应选用安全继电接触器(中间继电器)。(四)整改措施

管理方面：

1．管理做到位，责任应明确，制度须健全。

2．维修单位必须具有有效的资质证书，司梯、维修人员必须经培训持证上岗。

3．定期进行技术培训和素质教育，增强责任心，提高技艺，维修人员必须熟悉所管电梯电路原理、性能参数及安全装置。

4．加强日常巡视和保养，认真执行定人、定时、定保养项目的周保养中“三定”保养制度。5．发现故障及时处理，严禁电梯带故障运行。

6．完善各种现场资料，尤其是运行记录、报修记录、保养记录。

技术措施：

为防止上述溜车事故的发生，必须做好制动器的日常维修保养工作，其主要内容有：

1．检查制动器工作是否正常，有无卡阻、撞击现象，各调整螺母、锁母是否紧固。销轴应每周用30#机油润滑一次。

2．保持制动器外部清洁，制动轮和闸皮表面不得有油污。

3．制动器松闸时闸瓦应同时离开，其四角处两侧间隙平均值应不大于O．7mm。制动时闸瓦应紧密、均匀地贴合在制动轮表面上。严禁调小制动器制动力以满足电梯运行舒适感。

4．闸皮磨损量超过1／4厚度或铆钉有露头迹象时应立即更换，更换时闸皮固定铆钉沉入闸皮深度应不小3mm。

5检查制动器弹簧应完好，作用力适度，制动臂开闭自如，制动可靠，定期对弹簧作用力进行检测，检测方法见“维修操作安全技术”相关内容。6．电磁铁动铁心在铜套内的动作应灵活，定期作清洁并用专用润滑物进行润滑，禁止使用黄油、机油类润滑剂。

7．检查制动器电气回路工作是否正常，有无断线造成单边不开闸，致使带闸运行现象。检查制动器电磁线圈放电回路是否正常，如放电回路失去作用，会使线圈在释闸瞬间产生极高的反电势，造成线圈绝缘被击穿，或电器触点烧蚀、粘连而引发事故。

九、扳手落入井道砸伤头部(一)事故经过

某大楼电梯由四名维修工承担保养任务。在保养时，两名维修工在井道轿厢顶作业，另外两名维修工在机房作业。在机房保养曳引机时，其中一名维修工不慎失手将5in扳手掉在钢丝绳孔内，扳手顺着钢丝绳下滑，然后落到正在轿厢顶作业的维修工的头和肩上。由于扳手的钳口向下，首先伤到头部，造成头部严重划伤出血。然后又落到肩上，扳手穿透了劳动布工作服后，又穿透了绒衣、汗衫，将肩部戳破，造成大量出血，险些酿成死亡事故。(二)事故原因分析

此事故主要原因有以下几点：

1．施工前没有制定严格的维修保养施工安全技术措施。

2．在机房钢丝绳孔处作业，应视为井道上方作业。在井道内作业时规定“禁止井道内上下同时作业”此次事故正是由于此原因造成。

3．机房作业人员没有采取防止手使工具滑落的有效防范措施，致使工具坠落伤人。4．井道作生人员未带安全帽是造成扳手坠落后伤到头部的主要原因。(三)教训及防范措施

1．严禁在井道内及相关上下位置同时作业。

2．在井道内必须同时上下位置作业时，在上面作业者要事前采取相应的防物体坠落措施，如物体要拴牢，手使工具要用绳系在手腕上，以防坠落伤人。

3．在下面作业者要采取防物体打击和防物体坠落的相关措施，如遮挡、戴安全帽等。4．施工前要制定严格、详细的安全技术要求，并认真贯彻执行。5．施工过程中要经常检查安全技术要求落实情况。

十、错误接线造成检修自动走快车(一)事故经过

小张和小李按计划到7号楼去保养电梯。7号楼是新装的进口电梯，他俩保养国产电梯多年，但是保养进口电梯还是头一遭。按“电梯无遗漏保养法”的要求，他们今天应清洁检查电梯轿顶和层门机构。7号楼的电梯是具有消防功能的电梯，共有9层，没有地下室，基站设在1层，没有设专职司机，电梯24h自动运行。按照惯例，他们乘电梯到最高层9层，然后在电梯内选8层后，走出轿厢。电梯关门行驶到8层后，到站钟响了，他们用层门钥匙打开9层的层门，将轿顶紧急停止开关断开，打开照明。他们进入轿顶，各自站好位置，小张将检修操作开关扳向检修操作位置，接通了紧急停止按钮，然后开始工作。他们按操作工艺，一个部件一个部件地认真保养，一点一点地向下走慢车。正当他们干得聚精会神的时候，电梯突然像着了魔似的，以快车速度向下驶去，手中的扳手和旋具也跌落到井道里，希哩哗啦一阵乱响，惊 的他俩不知所措。还没等他俩缓过神来，电梯已然平稳地减速停车了。他们马上切断紧急停止开关，打开层门走出井道，长长地出了口气，抬头一看自己在2层，电梯停在了1层。电梯怎么会从检修状态自动转换为自动状态返回基站呢?他们走到1层，看到轿厢门敞开着，有几个小孩子正向楼门外跑。他们意识到，有人扳了消防开关。他们走到电梯门口一看，果然消防开关被扳动了。他们认为，电梯在轿顶检修操作状态下，消防开关不应起作用，否则就太危险了。于是他们带着这个问题，察看了图纸，消防返回电路如下图8—3所示。

(二)事故原因分析

从图纸上看，电梯在“消防员操纵”状态下，其消防继电器的一对常开触点“消防1”短接了“安全窗开关”、“安全钳开关”、“轿内电源开关”和“轿内急停开关”；消防继电器另一对常开触点“消防2”短接了“操纵盘检修开关”。电梯在轿顶检修状态下并不能自动进入消防状态。设想事故的原因有以下两种：

1．短路现象。如果消防封锁电路与轿顶检修开关回路短接，当消防继电器吸合时，其常开触点“消防1”就可能将轿顶检修开关短接。

2．接线有误。如果错将轿顶检修开关接入了消防封锁电路内，当消防继电器吸合时，其常开触点“消防1”就可能将轿顶检修开关短接。

经现场检查，轿顶检修开关的确是接入了消防封锁回路．而将操纵盘检修开关接在了消防回路以外，从图纸上看，两个开关互换了位置。纠正接线后。再进行多次试验，电梯再也没有出现以上故障。经分析认为，以上情况极可能是电梯安装时接线员将轿顶检修开关与操纵盘检修开关的接线位置搞错的结果。

通过以上情况说明，在电梯验收之前，工程技术人员应充分熟悉图纸，验收时应逐项功能、逐个环节地验收，以免因一时疏忽造成重大事故的发生。

十一、电动机轴头对人体的伤害事故

7月27日，又到月底检查的时候了，检查人员老张和班组配合检查的人员小李，按计划来到2#楼1单元电梯机房，按例行保养项目和定期保养项目的保养要求检查电梯保养情况。这个月的定期保养项目是“制动器解体检查”和“轿厢门装置调整”。

他们先检查制动器解体情况。老张站在曳引轮侧，小李站在电动机尾端的台阶上。老张小心翼翼地拧下制动器保护盖的螺钉，取下保护盖，并将其放在电动机外壳上，小李耽心保护盖和螺钉会滑落下来，就将其拿在手中。待老张检查完毕，准备上保护盖时，小李想自己将保护盖安放在制动器上。他双手拿着保护盖探身起来正欲将保护盖安放上去，突然电梯起动了，随之小李猛地向下蹲去，手中的保护盖和螺钉抛了出去。老张看到此景，惊呼：“怎么啦?”，并抢步过去打算扶小李一把。老张一把没抓着，却感到右 手臂上好似被什么利器划了一下，挺疼。小李感到像被谁打了一闷棍似的，头“嗡”的一下，脸也磕到了什么地方。他仗着年轻有力，挣扎着站起来，踉踉跄跄地靠墙站着，双眼看着老张，问：“怎么回事?”，双手下意识地捂着右脸。他们眼光一碰，都不明白发生了什么事情，却发现电动机尾端有一个好像风扇叶似的东西在飞快地旋转。小李问：“这是什么东西?”。老张也奇怪，心想“难道是电动机尾端的风扇保护罩掉了?”。这时电梯减速了，他二人才逐渐看清了，那东西原来是T恤衫的一部分，绞在了电动机的轴头上。电动机停了，T恤衫的布条也掉了下来。回头再看小李，上身没了衣服，T恤衫的一部分卷成了绳似的勒在肩膀上，鲜血从指缝中流了下来。

检查现场时发现，那块T恤衫布条是T恤衫的前衿。电动机露出了50mm长的轴头，轴头上有一个键槽，轴头没有护盖。估计事故发生过程如下：小李探身欲安放制动器保护盖时，其T恤衫的前衿碰到了电动机外露的轴头，电动机转动，键槽刮住布丝，将其绞住，并愈绞愈紧。T恤衫的后背部分卷起后勒到了小李的头部，由于速度快，所以有被打了闷棍的感觉。由于小李年轻力大，强挣之下，扯断了T恤衫，站了起来。即使如此，其面部也留下了磕伤的疤痕，老张右手臂上的划伤也是被高速旋转的布条所伤。

根据GB7588《电梯制造与安装安全规范》中第12．9条机械设备的保护规定：“对可能产生危险并可能接近的旋转部件，特别是下列部件，必须提供有效的保护。”，其中就包括“电动机的外伸轴”。这台电梯的电动机外伸轴就是易接触到的电动机械设备的外露旋转部件，本应设有牢固的防护罩，而这台电梯的电动机外露轴头却没有防护罩，因而致使小李受伤。没有加防护罩的可能性很多，一种可能是厂家没有设计、制造；第二种可能是安装公司忘记安装；第三种可能是安装后丢失。无论哪种原因，只要不符合安全规定的地方，各级检查发现后都应尽快采取措施，避免事故的发生。这在安全管理方面应当引起充分重视。

十二、安全窗不规范造成人身伤害(一)事故经过

一天早晨某宾馆一位工作人员拿着一付小人字梯，乘坐该大厦电梯，从底层进入轿厢。当轿厢行驶到第三层时，电梯突然停驶，乘梯人又按选层按钮，可电梯怎么也不动弹。乘梯人想起曾见过维修工从安全窗上到轿顶走出去的情景，他便登着梯子，推开安全窗上到了轿顶，随手又关上了安全窗，想打开层门出去，就在此时，轿厢突然起动，在轿顶上的人站立不稳，从轿顶上跌入底坑。此时，在底层侯梯的人听到井道内有异常声响，急忙找来电梯维修人员打开底层层门，见该工作人员倒在底坑内，已经昏迷不醒，急忙将其送往医院救治，诊断为腰及肢体严重受伤。(二)现场堪察

事故梯是交流调速集选电梯，现场检查该电梯各安全装置及其他设施状况未见异常，试运行几次也未见异常。后经较长时间观察发现，电梯偶有停梯现象，该单位有人反映也曾遇到过突然停梯又自动运行的现象，维护人员曾找过毛病，但未找到故障点。后经仔细检查发现安全窗锁紧机构有些松动，安全窗开关有时接触不良，造成电梯行驶中突然停梯。

检查时发现，该梯安全窗不符合安全要求，没有装符合要求的上锁装置，从轿箱内便可将安全窗打开。(三)事故原因分析

该梯存在着安全窗锁紧机构有些松动，安全窗开关有时接触不良，曾出现过运行中突然停驶的现象。出事故的那天，就是因为安全窗开关接触不良造成停梯，又因为安全窗无锁，受害人才得以从轿厢内上到 轿顶，而当受害人将轿厢安全窗关闭后，安全窗开关被接通，准备开层门时，有人呼梯，轿厢便应答起动，致使受害人跌入底坑。

安全窗装置不符合要求是造成事故的直接原因，而维修不彻底，使电梯带病运行，是发生事故的间接原因。

(四)预防办法

1．安装符合安全要求的安全窗上锁装置，如果不装上锁装置，也可以将安全窗封死，使其不能从轿内打开。

2．严格执行带病电梯不能运行的规定。

3．加强责任心，对维修的电梯出现故障一定进行彻底检查，故障不排除不交付使用。4．对职工进行安全教育，认真执行非电梯维修人员不准乱动电梯设备的相关规定。

十三、检查控制屏线路触电死亡(一)事故经过

某单位一台交流双速客货梯不能起动运行，维修人员怀疑是控制屏内控制线路有断路处，控制屏内的布线是网状交叉式，只能一根根捋着找。老张在控制屏前面，小李在控制屏后面，老张指挥小李，两人呼应着捋着线，突然听到小李“啊”了一声，老张觉得不对劲，几步转到控制屏后面，只见小李趴在控制屏后面一动不动，老张意识到小李触电了，赶快拉下电梯总开关，将小李抱起放在地上，急忙做人工呼吸。这时其他人也闻讯赶来，叫来救护车送往医院，但因电流流经心脏，救治无效死亡。(二)现场堪察

事故梯是一台交流双速客货梯，机房内有一台前后无门的控制屏，该电气控制设备均装在里面，该梯供电方式为三相四线制保护接零系统，控制屏后面的左下角处是电源引入线的压接处，压接螺钉裸露着，当合上该梯电源总开关时，裸露的螺钉处带有三相380V电。

据现场人员介绍，受害人小李是个从事电梯工作时间不长的年轻人。出事的那天，天气很热，小李赤着上身，只穿了一条短裤，一双拖鞋。触电部位是左腿膝盖，左手扶着控制屏的铁框。(三)事故原因分析

在没有停电的情况下对控制屏内线路进行检查，又没有采取任何防范措施，埋下了事故隐患。加之小李从事电梯工作时间不长，对业务、对设备不熟悉，缺乏自我保护意识。工作时没按规定穿戴好工作服，裸露的腿部接触到带电体，另一只手又扶在控制屏金属框架上时，带电体中一相电流经小李身体而与大地相连，致使大的对地短路电流流经心脏，造成小李猝死。(四)预防措施

1．在对线路查找断路故障时，若用万用表电阻档进行测量或人工查线时，应在断开电源或采取有效的防范措施情况下进行。

2．严格遵守安全操作规程，工作时要穿戴好劳动防护用品。

3．操作者加强自我保护意识，熟悉设备，熟悉业务，提高安全操作技能。4．领导应抓好职工的安全教育，制订劳动保护条例并监督实施。

十四、用三角钥匙开层门坠入井道死亡(一)事故经过 一台九层九站交流调速客梯，每层层门都装有层门紧急开锁装置。一天，本单位兼管电梯的电工赵某拿着三角钥匙在八层打开层门，一脚踏了进去，谁知轿厢并不在该层，赵某一脚踏空，从八层跌入井道后摔在停在一层的轿厢顶，又从轿顶跌到底坑，头部受损，当场死亡。(二)现场勘察及了解情况

检查该梯八层门联锁和紧急开锁装置都正常，用三角钥匙开启灵活好用，层门自锁闭装置灵活有效。经了解，该单位没有专职电梯维修工，也没委托有资质的单位管理，只有两个电工兼管电梯。紧急开锁的三角钥匙由赵某带在身上，出事故时没有其他人与他在一起，他坠落时的惊叫声和碰撞声，惊动了一层的候梯人，打开电梯门将轿厢开到二层，打开一层层门才看到摔伤至死的赵某。(三)事故原因

受害人用三角钥匙打开八层层门，在没有观察轿厢是否停在本层而误入井道致死是事故的直接原因，管理不善是事故的间接原因。该单位让没有取得特种设备作业人员资格证书的人从事电梯维修保养工作，埋下了事故隐患。受害人本人的不安全行为引发了人身伤害事故的发生。管理不善还表现在没有按照国家标准的要求去做。GB7588中7．7．3．2条“紧急开锁”中规定：“每个层门均应能从外面借助于一个与附录B中规定的开锁三角孔相匹配的钥匙开启之。这样的钥匙应只交给一个负责人员。钥匙应带有书面说明，评述必须采用的预防措施，以防止开锁后因未能有效地重新锁上而可能引起的事故”。该单位对三角钥匙没有专人管理，而是两个电工每人一把，钥匙上也没有书面说明。该单位也没有电梯管理制度和安全操作规程，电梯管理工作是个空白。(四)预防措施

1．加强管理，建立健全电梯管理制度。

2．对维修人员进行安全技术培训，使操作人员持证上岗或者将电梯委托给有资质的电梯维修单位予以维修保养。

3．对开锁三角钥匙加强管理，交由专人负责保管。三角钥匙加安全使用说明，提醒使用人员注意安全。

(五)一些思考

使用三角钥匙(或其他工具代替三角钥匙)，打开层门而坠入井道造成的事故，发生过多起，这应该引起电梯业同仁关注。从GB7588第7．7．3．2“„„以防止开锁后因未能有效地重新锁上，而可能引起的事故”这一规定来看，标准只考虑到“未能有效地重新锁上而可能引起的事故”，而没有考虑开锁人误入井道或不慎跌入井道发生人身伤害事故的可能。从多起类似事故来看，该条规定不够全面。书面说明应有：“以防止开锁人误入井道或开锁后因未能有效地重新锁上而可能引起的事故”，这样的说明就比较全面了，提示的范围也扩大了。

十五、清洁曳引机手指被轧断(一)事故经过

维修工小周在机房对交流调速电梯进行保养，当擦拭曳引机时，一团棉丝掉在曳引轮上，小周急忙用手去拿，手和棉丝被卷入旋转的曳引轮和钢丝绳之间并随曳引轮转了多半圈，结果右手四个手指被辗碎，小指被截去一节，其余三指被截去两节。(二)事故原因 操作者忽视安全，用手去拿棉丝被卷入旋转的曳引轮与钢丝绳之间是事故的主要原因。电梯运行时可以对曳引机进行外部清洁工作，但操作中必须注意电梯旋转部位对人身可能造成的伤害。当棉丝掉在曳引轮或钢丝绳上时，应在停梯时清除棉丝，而不应在曳引机旋转的情况下进行，这起人身伤害事故是可以避免的。(三)预防措施

1．操作者应增强安全意识，防止机械对人身可能造成的伤害。

2．GB7588《电梯制造与安装安全规范》中只对用于导向、复绕、补偿作用的链轮和绳轮应设置防护装置，以避免人身伤害事故的发生作了规定，而对机房曳引轮可能造成的人身伤害应设置防护装置未作规定。从该事故中应引起有关部门和人员的重视。其实，有的生产厂家已注意到这一问题，有的电梯已设置了曳引轮防护罩，无疑会起到安全保护作用。

十六、拆电梯出事故二死一伤(一)事故经过

某工程队对一台8层8站电梯进行拆梯作业，四个操作者先固定好卷扬机和滑轮，将轿厢停在最高层，支起对重，再用卷扬机吊起轿厢。停电后，操作者先将轿顶上的安全钳联动机构、开门机等设备拆除，随后又将轿门、轿厢围板、限速器绳、曳引钢丝绳等拆除，只剩下轿厢架和轿厢底，使整个轿厢架由卷扬机的钢丝绳索套吊着。这时，一人操作卷扬机，使轿厢架缓缓下落，三个操作者在轿厢架和轿厢底盘上进行拆除导轨等井道设备的作业。当轿厢架下行至6层时，吊轿厢架的钢丝绳索套突然断开，致使轿厢架飞速下落，因为限速器绳和安全钳机构已经拆掉，轿厢架无法制停。在轿厢架下落过程中，轿厢架上的二人坠落到底坑当场死亡，另一站在轿厢底盘上的人，先是被2层层门门坎处挡了一下，后又坠人底坑摔成重伤。(二)事故原因

吊轿厢用钢丝绳有锈蚀，受力后断开是造成事故的直接原因。我国虽然没有明文颁布的电梯拆除作业标准，但各施工单位或从事该项工作的工程队，都应有自己的拆除电梯安全操作规程，该工程队没有安全技术措施，且对电梯拆除安全技术知之甚少，才酿成这一悲剧。事故原因主要有：

1．使用卷扬机吊轿厢前，未对使用的钢丝绳索套等起重工器具进行严格、认真的检查，以致在起重时使用了不符合安全要求的钢丝绳索具，当拆下导轨等物品放在轿厢上时，锈蚀的钢丝绳索套承受不了而断开，造成飞梯。

2．将限速绳和安全钳机构先期拆除，当轿厢飞落超速时，电梯已失去了这一安全保护功能，无法将轿厢制停。

3．该施工队的拆梯操作不符合安全要求，缺乏拆除电梯的基本知识与技能。(三)预防措施

1．施工队伍应建立健全安全操作规程，对职工进行安全教育。

2．操作者应加强学习，提高安全操作技能，增强安全意识。只有掌握操作技能，才能做到安全生产。

十七、更换曳引绳操作不当二人死亡(一)事故经过

一维保单位为30层站客梯进行更换曳引钢丝绳作业，操作者把对重支起，将钢丝绳索套挂在机房承重 工字钢粱上，手动葫芦挂在机房楼板下轿顶上方的钢丝绳索套上。二人操作使轿厢提升，使6根曳引钢丝绳松弛，考虑到安全，只拆下5根曳引绳，保留了一根绳。当新绳做好后，挂绳时发现需要将轿厢再提升一些，两名操作工在轿厢顶上拉动手动葫芦的手链，使轿厢缓慢上升，操作者感觉提升轿厢很费劲，只口头念叨了几句，未作检查仍继续提升轿厢，突然轿厢失控飞落，操作工大声喊叫声伴随着金属的摩擦声，导轨上出现了两串火花，轿厢重重地落在底坑的缓冲器上。两名操作工多处受伤而死亡。(二)现场检查

1．机房中挂在承重钢梁上的钢丝绳索套，被工字钢棱角处硌伤后切断。2．手动葫芦连同轿厢一起飞落到底坑，轿厢已严重变形。

3．为安全而保留的那根旧曳引钢丝绳锥套上的螺杆与螺母分离，螺纹已损坏，钢丝绳从绳头板处脱开。

4．导轨上有很长的摩擦痕迹，导轨上有很多铁末，安全钳楔块被磨掉了许多。5．底坑中配重绳张紧装置限位挡块已变形，配重绳导轨固定处已松动。(三)事故分析

1．机房工字钢上挂手动葫芦的钢丝绳索套在受力后，被工字钢边沿处硌伤后切断的，这个切断钢丝绳的力来自于底坑配重绳张紧装置的限位挡块的阻力与手动葫芦的提升力，当轿厢再次提升时，配重绳张紧装置已被提拉到上限位置，而手动葫芦的力仍然要使轿厢上升。这时张紧装置上限挡块的阻力大于钢丝绳索套的承受力(索套已被工字钢硌伤)，造成钢丝绳索套被切断，轿厢失去吊挂而坠落。

2．轿厢虽然失去了手动葫芦的吊挂，仍有一根未被拆下的曳引钢丝绳可以吊住轿厢，当时这根钢丝绳是松弛的并未受力，轿厢坠落时下坠的重力加速度都落在了锥套上的螺母上，致使螺纹被损坏，螺杆与螺母分离，锥套与绳头板分离，轿厢便飞落下去。

3．当轿厢坠落速度达到限速器动作速度时，限速器已动作并提拉安全钳拉杆，但因导轨与楔块间隙较大，加之楔块本身钢性较软，限速绳张力偏小，楔块与导轨摩擦产生了两串火花，但未能使轿厢制停。(四)事故原因

1．不熟悉设备，不了解轿厢与配重绳及其张紧装置之间的关系，提升轿厢前没有松开配重绳张紧装置的限位挡块，再次提升轿厢时挺费劲，也未作任何检查而使蛮劲继续提升轿厢，是造成事故的直接原因。2．悬挂手动葫芦的钢丝绳索套，挂在承重工字钢粱上时，边沿处没有采取垫以木块等防止硌绳的措施。3．操作中发现提升轿厢费劲时，未能找出原因而继续作业，操作者安全意识不强。4．平时保养、检验要求不严格，楔块与导轨间隙、限速绳张力未及时调整。(五)预防措施

1．操作工应加强业务学习，对电梯各部位的连带关系一定要搞清楚、弄明白。

2．遵守安全操作规程，工字钢上挂绳索时，一定要垫上防硌绳的木块。当操作中发现异常现象时，比如提升轿厢比平时费力，一定立即停止作业并找出原因。3．注意平时保养和检验，不符合要求的应及时调整。

第四篇：1#炉卷扬过卷冲顶事故分析报告

1#炉卷扬过卷冲顶事故分析报告

一、事情经过：

12月2日15：20分1#炉料车中途停车，改手动后卷扬工试车时，空车上行限位没信号造成过卷冲顶，导致炉顶辅轨移位，炉顶部分钢架结构开焊，料车力臂变形。于15:28分组织休风处理，至18:45分抢修完成复风，历时197分钟。

二、事故原因：

2#变频继电器烧坏致使料车中途停车，编码器线头脱落至智能主令控制器数据混乱, 操作工手动启动后, 空车下行变上行，使事故扩大造成此事故。

三、责任介定：

1、本工序操作工点检不到位，交接班设备检查不到位。

2、电器维修巡检不到位。

3、操作工技能素质低，设备特情时操作不当（转手动后，下行车变为上行车，手动试车时，车行弯轨处不知减速，点动上行）。

4、车间设备自检，交接班点检，落实检查不到位。

四、责任落实：

根据“铁厂各种事故的考核原则”中第三项第二条：“一般性事故处罚500——2000元”的规定，因其休风时间长，对高炉顺行影响较大，且还导致管厂停用煤气达6小时之久，所以取中限800元进行处罚，根据各责任人大小则处罚如下：

直接责任：当班班长交接班不仔细，检查不到位。

罚款200元。槽下工段技师检查不到位，罚款200元。

次要责任：当班操作工改手动试车时下行车变为了上行车，罚款100元。

当班电工巡检不到位、不彻底。

各罚款50元。

直接管理责任：李运锋罚款100元。

间接管理责任：肖光州罚款50元，孙斌罚款50元。

五、整改措施

1、编码器线路加编号以方便检修，整理并加防护，以防踩踏牵绊。本项措施一周内完成，12月10号内调度检查并落实。

2、修复2#变频继电器，完成后试用，试用正常后备用。12月6日完成，调度室检查并落实。

3、制作备用料车一台备用，由机修负责制作，20天内完成，12月23日由调度室检查完成情况。

4、高炉车间加强对相关工序按操作工的教育，并制作特殊情况下的预案，一周内完成，12月10号由调度室检查。

5、有条件的情况下：加机械限位，有槽下工序代表高炉车间与电器维修拿出相关报告及材料计划。12月6日早调度会汇报。

6、本报告两高炉槽下印发各一份，三班传阅，调度公示栏公示一份。

铁厂

2013-12-3

第五篇：电梯事故典型案例分析

电梯事故典型案例分析

一.电梯井坠落事故

1.2005年8月5日，贵州省遵义市的 狮山大酒店发生了一幕惨剧：一名21岁 的女孩在坐电梯的时候，电梯出现了故 障，她竟然强行扒开电梯门逃生，结果 掉到了10多米深的电梯管道内，当场死 亡。电梯里的摄像头拍下了她生命的最 后8分钟。

在酒店的电梯监控室可以看到，女孩在当 天傍晚的6点34分走进电梯后，电梯便出现故 障，停在半空中。女孩先是打手机求助，但似 乎没有打通。随后她重重的敲了一下电梯门，并连续按电梯上的按钮。这时女孩开始用手扳 门，她艰难的把电梯门扳开，发现面前是一堵 墙。接下来，她开始第二次扳门，这次她发现 脚下还有一道电梯门，并把这道门也打开了。她伸进头去间隙处看了看，但很显然她并没有 看到下面是一个长长的黑洞。

她迟疑了一会儿，开始第三次扳门，这次她很熟练的打开了两道门，并做出了 一个令人不可思议的动作——钻进去。虽 然有一道门在她的腰上夹了一下，但这并 没有阻止她做完这个动作。最后，电梯门 关上了，这个女孩也消失在我们的视野中。这时的时间是6点42分，离她进电梯只有8 分钟。

2.郑州市航海路与郑密 路交叉口附近一男子从电梯中坠入电 梯坑道，下坠高度有近１０层楼高。该男子最终在医院抢救无效死亡。

当时两人一起乘坐电梯上楼，在７楼 和８楼中间电梯出现故障被困，当时电 梯里没有信号，小灵通打不出去。将近半个小时后，王某求生心切，将电梯门 撬开往外爬，一失手就坠了下去。

3.女工在四楼一脚踏空、2005年9月25日，义乌市义南工业 区一家工厂的一位工人，在搭乘货运电 梯时，一脚踏空，从四楼电梯口一直摔 到一楼，当场死亡。该企业一位姓付的负责人先生介绍，当 天下午5点左右，这名女工在四楼包装 好货物后，就把货物推到货运电梯口，而此时货运电梯停在一楼。

女工可能觉得走楼梯麻烦，打算 人货一起搭乘电梯下来，经过电梯门口 时，发现电梯门开着，没往下看就一脚 踏进去，结果一脚踏空，从四楼电梯口 一直摔到一楼，人当场就不行了，在送 到医院后，抢救不治而亡。付先生说，公司有过规定，货运 电梯是严禁乘人的，该名女工来袜厂才 半年，从事的是包装工种，对相关规定 不是很了解。4.电梯张开“虎口” 看房业主电梯井坠、电梯张开“虎口” 亡 2005年11月17日消息：昨天上午10时 多，南京西路806号一在建大厦发生惨剧： 一名前去看房的业主失足掉入电梯井内，这名男子从电梯井底拖出时已经死亡。据 了解，这名男子昨天他是特地来看房的，当时他在一楼准备乘电梯上楼，谁知在升 降厢没下来的情况下，他竟走进了电梯口，一脚踩空从一楼跌入地下三层的电梯井。

事故发生地能见度极低，电梯口没 有任何警示标志，而仅有的“危险” 标志也已被撕毁。事发后，管理人员 在现场支起了一盏“小太阳”照明，有关方面表示，业主如果有必要进入 未完工的大厦，应采取安全措施，以 免悲剧发生。事故原因分析

1、以上四起事故均属于乘梯者自身处置不 当，误入井道造成坠落事故。

2、事故1和事故2均是乘梯者自行撬门，因 电梯未在平层位置，向下爬出时，腿部进入 井道，失手坠落造成死亡。

3、第三位房主和第四位女工均是在电梯厅门敞开着，无人把守，又没有悬挂标识牌和 设立防护栏情况下，误以为厅门开着，轿厢 就在该层，而误入井道，造成事故。事故思考：

1、事故1、2故提醒电梯乘客，在电梯内遇到 紧急情况被困时，一定要冷静，不要私自扒门 爬出。2.事故3、4，提醒乘客，在进入电梯轿厢前 一定要注意观察，看电梯是否在该层站后再进 入进行。

3.作为电梯的管理者，一方面对乘客要尽到 宣传乘梯安全知识是我们的责任和义务。应 将乘梯须知及安全注意事项告知乘客，如： 乘坐电梯发生故障时，千万不要惊慌，不要 乱**按，应拨打电话求助或扣击轿厢门、壁板等方式与外界取得联系后，等待电梯维 修操作人员进行救援，不可自行扒门爬出电 梯。

防止上面的悲剧重演。另一方面当电梯出现 关人事故时，电梯运行工一定要早发现、早 联系、早处置，必须在接到通知15分钟内 赶到现场。

4.在未正常使用或维修停用的电梯旁，一 定要悬挂或竖立起“危险停用”或“维修禁 用”的标志牌，如存在乘客进入井道的危险，应加设防护栏（栏高≥150cm）以此提醒电 梯乘客，不要误入电梯井道，发生坠落事故。

二、轿厢顶部挤轧事故 1、1997年6月，某县城工厂仓库内，一女 工乘交流双速货梯上楼，一男青年恶作剧将 包括电梯主电源在内的全楼电闸拉下。过了 一段时间，该男青年觉得目的已经达到，就 合上电闸。电梯恢复正常运行后，将青年女 工挤死在井道内。原来该女工以为停电，在 呼救无应的情况下，踩着轿内的司机座凳从 安全窗爬上轿顶，并将安全窗关上，准备扒 门出去。这时发生了事故。2、2005年4月，某市某街道刃具厂有一台 按钮选层自动门电梯，层门机械经常与轿 厢门上的开门刀碰擦，又不能彻底修复，经常带病运行。有一天电梯驾驶员脱岗，3 名工人擅自将电梯从3楼开往1楼。经过2楼 时，电梯突然发生故障，停止运行。轿门打不开，呼叫又无人听到，因而3人 中1人从安全窗爬出去。为了站立方便，该 工人又将安全窗盖好。他一只脚踏在轿顶 上，另一只脚踏在2楼层门边进行检查修理。突然电梯上升，将此工人轧在轿厢与2楼层 门之间，当场死亡。

3、楚天都市报消息，2005年9月28日下午5时许，武汉市武昌区民主路某娱乐中心突发惨剧： 一民工站在电梯厢顶，电梯厢顶端的对重锤 突然坠下，将他的头部砸扁，当场死亡。据了解，当时，该娱乐城请来两民工站在 电梯厢顶，维修相邻靠窗的霓虹灯。对重锤 突然轰然坠下，这名民工的头部被削掉一小 半，当场死亡。事故分析

1、从事故1、2可以判定，那名女工与 男工人从轿厢顶部爬出，将安全窗关上 后，导致电梯安全回路导通，电梯电源 送上或接通电源，在轿顶用手使层门锁 复位，电梯自动平层，导致处在电梯层 门与轿厢之间的女工及那名男工人被挤 轧在电梯轿厢与层门间。

2、事故3是该民工违章操作导致。首 先，该民工不应自行上到轿厢顶部，应有专业的电梯维修人员监护下进行。其次，在轿顶维修时，应先将电梯的 急停、检修开关打下，确定电梯不能 自动运行的情况下，再进行维修。其 次，在上轿厢顶部检修设备时，应带 好安全帽。事故思考：

1、无知者无畏，对于不熟悉电梯构造及 运行原理的一些人才敢扒门、爬窗、站在 轿顶，而最终会带给自己无法弥补的伤害。通过这件事，让我们电梯管理者更加清醒 地认识到帮助乘客了解并掌握乘梯安全知 识是十分重要和必要的。

2、当乘客被困电梯里时，如果没有受过 训练的电梯救生人员在场，不要擅自爬出 电梯，千万不要尝试强行扳开电梯内门。电梯若有紧急出口——安全窗，也不要轻 易爬上去。因为如果安全窗意外关上，电 梯会突然开动，令站在轿顶的人失去平衡 从电梯顶滑下，被挤压在电梯轿厢与层门 或轿厢与井道之间，造成重伤甚至于死亡。

3、作为电梯的管理者，必须加强管 理，绝对禁止非专业人员进入井道、机房、底坑进行任何工作。若需在轿 顶进行作业时，也不得将两只脚分别 站在可能相对运动的部位进行检修工 作，以免电梯突然启动造成事故。三.电梯操作工事故案例

1、私借钥匙引起的坠人事故、2004年11月18日，下午3点40分左右，水贝工业区某楼货梯旁有两个收废料的 工人要把废料从八楼运到一楼，来该公 司帮忙办事的耕农就拿着电梯的钥匙来 到货梯门口，平时，这个货梯都是关闭 的，且都停在八楼，只有使用时才打开，从八楼直接到一楼。

第二部分： 第二部分：电梯操作工事故案例

耕农打开电梯门后，习惯性地准 备进去把电梯内的灯打开，意想不到 的事发生了：电梯门内竟然是空的，左脚先迈去的耕农一下就栽了下去，“啊”他大叫一声，从八楼直接坠落 到一楼的电梯轿厢顶部。

2、平层超差引起的坠人事故

2000年，某机械厂金工车间主任准备从３楼到 １楼去找车间检验员来检验一批零件，按了几次召唤 按钮，电梯显示装置的灯不亮，只听到井道内有电梯 行动的响声，原来此刻电梯正在检修，故而电梯驾驶 员（无操作证）没有将指层灯开关打开，后来多次听 到３楼呼叫，就把电梯开往３楼。当电梯从上往下运 行将到达３楼时，驾驶员停下电梯拉开层门５０ｃｍ 左右准备相告不能载客，想不到该主任见３楼层门徐 徐打开就立即跨了进去，结果从轿厢底部坠落底坑，当场死亡。

3、电梯超载事故

某机关大楼有一台手柄操作手开门电梯，载重量 为1吨。某日会议结束，电梯驾驶员将8楼与会人员 分批运送下楼。开始电梯驾驶员尚能严格控制人数，每次乘载13人，但到最后，发现还下17人，驾驶员 认为没有必要分2次运送，故而多载4人。在向下运 行时，驾驶员略感到电梯速度有所加快，他开始没 有在意，也没有采取措施。待到感觉不妙时，电梯 轿厢已快速向下沉底，与缓冲器相撞后，再反弹起 来，轿厢受到剧烈的震动，轿顶的装饰脱落掉下，使轿厢内多名乘客受伤。

事故分析：

１、事故1由于电梯操作工违章操作——擅自把电 梯“△”钥匙借于耕农，而耕农又因打开层门后未 注意电梯是否在该层而坠入电梯井道。

2、事故2由于电梯驾驶员违章操作——电梯未到平层位置，在轿厢门开着的情况下，弯腰用手拨动门 锁打开了３楼厅门，导致该主任误以为轿厢到位而 一脚踏空跌入井道致死。

3、事故3由于电梯驾驶员违章操作——电梯超载，引起乘客受伤的事故

事故思考：

1、以上三起事故起因均来自电梯操作人员的违章 操作，这给我们电梯管理者提了个醒：在电梯管 理上，我们不但要有严谨的安全操作规程，还应 要求操作人员熟练掌握，并在实际工作中严格遵 守。

2、电梯“△”钥匙作为电梯操作人员的专业工具，是不允许外借他人的，我们要加强对此的管理。另外在开梯——打开电梯层门时，一定要小开门（宽度小于20cm）,先确认电梯是否在该层站后，再进入电梯轿厢。

3、严禁电梯操作工不经培训无证上岗。

4、电梯安全规程制定出来后，我们的操作 人员就要按规定严格执行，绝不允许电梯超 载，造成上述类似事故。

5、当发觉电梯行驶速度有异常情况时，应 及时采取相应的安全措施，如将电梯打至检 修状态或急停状态，或提醒乘客采用一些相 应的预防措施，尽可能地将乘客的受害程度 减到最小。第三部分：电梯维修工事故案例 四.开门走梯事故

1、维保人员违规被电梯夹住致死、中新上海网2005年２月５日电 据劳动报报道，上海市虹口区东汉阳路４７１号发生 一起电梯夹死修理工的事故。事发点位于二楼电梯间，当时电梯停在一楼，该维修 工开着电梯安全门趴在电梯顶部维修，不知为何电梯突然 开动，向上升起，修理工就被顶了上去，整个人被电梯轿 门与电梯间拦腰夹住。后来消防员赶来把电梯轿门撬了，才把尸体拿出来的。事后虹口区安全生产监察局、技术监督局都赶到了现 场，调查之后初步认定该事故由修理工违规操作引起。

2.金羊网-羊城晚报 2005年8月7日下午，位于广州环 市西路的荔珊天富鞋业写字楼内，一 名电梯维护工人在作业时发生意外，身首异处惨死在电梯间内。今天早上，该电梯仍处于封闭状态。

3、电梯维修工被卡电梯 不幸身亡、2005年9月3日13时左右，位于东汉阳路、新 建路路口的富安旅馆内的电梯瞬间忽然启动，一名 正在电梯内进行电梯保养的电梯维修工来不及对电 梯采取紧急制动措施，被卡在电梯内，不幸身亡。据了解，事发当日上午，有2名电梯维修工前来对 电梯进行保养，但是其中一位离去后不久，另一名 留下的电梯维修工在继续进行电梯保养时即发生了 事故。

4、电梯维护工作业时惨遭电梯割头

金羊网 2005年8月9日 本版昨日报道一电梯维护工在作业时惨遭割 头的新闻，引起了市民的关注。据此，记者采访相 关专家，分析事故的成因。广州市电梯集团配件有限公司一位专家推测, 该维修人员当时很可能站在轿厢顶部或轿厢里面，发生这样的惨剧有三种可能性：第一，轿厢意外通 电；第二，电梯刹车松了；第三，在没有完全断电 的情况下，乘客突然按动电梯开关，使得在井道中 工作的维修人员发生意外。事故分析：

1、以上四起事故均是违规操作造成的，即电梯维 修人员检修过程中将厅门回路短接，使电梯可开门 运行，但他们疏忽了一点就是：门锁回路短接后，电梯可能随时启动，在这种情况下，从厅外探身到 轿顶或是站在厅轿门之间，无异于探身到开着的铡 刀下，身手异处。

2、短接状态下作业。因为将电梯厅轿门回路短接 后，电梯各安全联锁开关均失效。电梯处在检修状 态下，还能进行检查、维修，而当电梯恢复正常运 行时，则很容易出现上面的开门走梯事故。

事故思考：

1、安全规程是保护我们的符咒，而不是制约我们的枷 锁。我们应强化岗位工人的安全意识，定期对电梯维 修人员进行了电梯安全教育和技术培训，切实提高员 工的安全意识和操作技能，杜绝违章操作。

2、我们还应当认真吸取以上事故教训，开展电梯安全 大检查，加大检查力度，将安全回路的每个开关、每 一接点进行清查，杜绝短接未拆除的危险现象。

3、作为电梯的维修和管理单位，我们必须加强各方面 管理，进一步完善电梯管理制度，对每台电梯都要指 派专人管理，并配备专职维修人员，发现问题及时解 决，把可能出现的故障隐患处理在萌芽期。

第四部分：电梯维修工事故案例

五.不遵守安全操作规程造成的事故

1、电梯维修工被压井底、2005年1月12日下午4点许，正在装修中的联通公司福建南平市分公司大楼内发生一起电梯“咬人”事故。当天下午，取得电梯 维修资格证书的联通公司南平市分公司王某独自深入电梯井底对电 梯进行调试。因为要进入电梯井底，王师傅先把电梯轿厢调到停在 二楼的位置，然后利用钥匙打开了一楼的手动电梯门，进入井底作 业。躺在医院病床上的王师傅说：我在维修电梯时把电梯上下升降 给锁住了，正常情况下各层人员无论如何是打不开电梯上下楼的。令王师傅没想到的是，一场致命的危险和他开了一个玩笑，公司 员工小罗在二楼准备下楼时，为了图方便，来到电梯门前轻轻按了 一下下楼的指示键，电梯门大开了，小罗走进电梯，再按下楼键时，电梯“砰”的一声直接跌到了一楼。

2、电梯犯病维修工的手也挨咬

2005年9月15日上午10时许，一名妇女乘坐 沈阳市橡胶研究院的电梯时，电梯在运行中突然 出现跳槽现象，该名妇女紧急拨打了报修电话。随后，电梯维修工王某与同事火速赶来，两名电 梯维修工在维修电梯时，电梯竟突然下沉，牵引 电梯的一根钢丝绳一下子被拉直了，两股钢丝绳 并在了一起。此时，王某的左手正好扶着钢丝绳，被死死夹在两股钢丝绳中间。铁西消防官兵紧急 赶到，成功将维修工被夹的左手救出。事故分析：

1、以上两起事故均是电梯维修人员在维保过程中违规操作 造成的自身伤害。

2、事故1，维修工独自一人维修并下入到电梯底坑中，一 是无人配合；二是无人进行监护。而其进入底坑之前，未将 电梯轿厢内的检修、急停开关打下，进入底坑后又未将„急 停‟按钮按下，使得电梯一直处于正常运行状态，在有人呼 梯后，电梯自动运行而最终导致其受到伤害。

3、事故2，维修工在检查钢丝绳时，未将电梯断电也未将 电梯打到检修状态，且把手放在运行的曳引钢丝绳上，电梯 一运行，钢丝绳就将其手卷入，夹压在钢丝绳中间。

第三部分： 第三部分：电梯维修工事故案例 事故思考：

1、从上述两起事故上可以看出电梯维修人员在进行 维修保养时，安全意识较差，对于一些电梯故障，自认为是小故障，常一个人去处理，这样既没有了 安全的监护，又没了安全的保障。

2、在电梯维修过程中，不管是上轿厢顶部、底坑，还是电梯机房，在维修中一定要先将电梯电源断开。需运行检查时，也要将其处于检修状态进行。对于 象曳引钢丝绳等运转部件，在运行检修时，身体的 任何部位或其它工具不得与其接触，防止其被卷入 或击飞。

3、电梯换钢丝绳时发生的一起事故

在东北某城仓库。这是一家较大的国营仓库，有多台3 吨4层站服役10年的货梯，由于在年检中发现曳引钢丝绳有 毛刺，决定更换钢丝绳。工作由本仓库的电梯维修人员自行 施工。施工过程是：（1）轿厢至顶楼，对重放到底楼用木方支起。施工过程是（2）轿厢与机房之间挂手动葫芦（3t）吊起。因要用绳头 拉杆，所以将5根钢丝绳全部了取下（又怕出事故特将限速 器夹绳钳捆在夹绳位置上）。（3）根据钢丝绳的长度减少 7%作好5根钢丝绳。（4）在装绳头时人员分成两部分，一 部分在轿顶，一部分到底坑装对重绳头。（5）当对重绳头 装好后发现轿顶少200mm左右。用手动葫芦再次吊起。由于葫芦吊点不在轿厢正上方，手动葫芦的吨位又小（轿 厢自己重已3t多）一个人拉不动就3个人一起拉。升得越高吊点 斜分力越大，只听到“咣”一声巨响，吊钩从铰点脱落，事故 发生了。轿顶3人2死1伤，在底坑施工的4人，刚刚出来上厕所 听到身后巨响回头望去，只见从电梯的门缝中冲出的尘土就象 火山喷发一样，4个人全部吓呆了，半晌说不出话来。现场情况： 现场情况：轿顶3个人一个被吊钩击中头部死亡，一个被井道 中的导轨支架碰到头部死亡。另外一个由于站在轿顶中央手抱 大梁，冲底时轿顶产生的巨大变形，使他获得了很大的缓冲，但3根肋骨骨折。轿顶上一片血迹惨不忍睹。3只缓冲器全部镶 入水泥地中。轿厢护脚板，翻到轿顶上来了。安全钳（滚柱式 瞬时安全钳）动作了，只在导轨上划出了重重的印痕。事故分析：

1、造成这起事故的主要原因是现场规章指挥、规章 操作——如吊点不正、手动葫芦选取的载重量偏小、5根绳子同时拆下、限速器捆住。

2、安全钳未起作用。原因分析：1）由于捆住限速 器，而又人为提高了200mm 左右，安全钳动作时的 速度已高达1。98m/s，而滚柱式瞬时安全钳只能用 于速度小于0.63 m/s的电梯。2）由于10年来的污物 填平了滚柱的花纹，使滚柱对导轨的比压下降失去 了自锁紧能力。事故思考：

1、通过以上事故可以看出，我们在维保电梯时，特别 是比较大的维修施工中，我们无论作为现场指挥，还 是维修工人，都必须严格遵守安全操作规程，互相配 合，互相监督，共同把工作安全圆满地完成好。

2、在更换曳引钢丝绳时，我们应先对吊具载荷进行验 证，符合要求的再用；在吊装时，吊点要正，不能歪； 钢丝绳更换要分批，千万不要一起拆下；将电梯轿厢 吊到足够高时用安全钳把轿厢制动住。

3、吊起轿厢后，不包含安全钳在内，应有两套独立的 装置来防止轿厢坠落，确认无误后再进行施工。纽约帝国大厦电梯从第44楼掉到4楼102层楼高的纽约帝国大厦的 一部电梯24日下午载著两名乘客下楼时，突然急速下坠120公尺，从 第44楼掉到4楼，才被安全系统紧急煞住，乘客仅受到轻伤。外电25日报导，帝国大厦发言人鲁宾斯坦说，电梯故障主要是因为平衡校正电梯重量的缆线突然断裂所致。乘客之一的莎姆卡-皮特森说：“当时我以为我快死了，电梯降落的 速度非常、非常快。”由于这部电梯只停大厅、41楼到55楼，四楼 没有出口，维修人员爬进邻近的另一部电梯，打开逃生口，才护送两 名乘客从横梁爬出脱困。帝国大厦电梯曾在5月19日接受检查。为安全起见，预定本周对大厦 的64部电梯进行全面安全检查。帝国大厦共有102层楼高，1931年启 用。每年吸引数百万观光客前来参观。

案例1 某市级医院大楼有一台手开门电梯，在操作运行的过程中，驾驶员经常擅自离开岗位且不关闭层门和切断电源。一天一名老年勤杂工为帮他人挂号，发现4楼电梯层门敞开，驾驶员不在，就擅自将电梯驶到1楼，然后离开轿厢前去挂 号。此时电梯驾驶员发觉电梯被他人开走，找到1楼将电梯 仍开回4楼。老工人挂完号急匆匆来到电梯处，发觉层门已 关闭，急忙掏出“△”钥匙打开基站层门一脚跨入，踏空坠 落底坑而昏迷，长时间无人发觉造成窒息死亡。事故分析(1)该院对特种设备管理混乱，无必要的规章 制度，电梯驾驶员在擅离岗位后不采取任何安全措施，造成 其他职工擅自动用电梯，并且电梯“△”钥匙流散在外没有 追查。(2)老工人思想不集中，进入轿厢前没有看清电梯是 否在该层站的井道内，致使踏空坠落底坑，造成事故。

案例2 某市某针织品进出口公司办公大楼有一台XH型信号电梯，经常快车开不出，虽经修理但没有彻底修好，时好时坏，带病运行。一名电梯女驾驶员(无操作证)公休后第1天上班，将电梯开往10楼冲开水、上厕所。女驾驶员离开岗位后，一 名职工欲乘电梯下楼，但开不出，于是利用应急按钮开慢车，在层门开启的情况下驶向1楼。女驾驶员回来后看到层门开着 误认为电梯还在该层，结果一脚踏空坠落停在1楼的轿厢顶部，当场死亡。事故分析(1)这例事故是因驾驶员(无证操作)擅自离岗 去冲开水、上厕所，造成一职工进入电梯，在不懂操作程序 的情况下，启动电梯使轿厢驶离原层站而引起的。(2)电梯设 备带故障运行，驶离层站后层门仍敞开。该驾驶员进入轿厢，未看清轿厢是否在本层站而盲目闯入，坠落身亡。

某冷库事故发生的当天维修人员正在进行电梯检修保养，驾 驶员在轿厢内待命。此时，该库一医务人员见电梯停在4楼，便进入 轿厢欲乘电梯到l楼。电梯驾驶员对他说明，现在正检修，不能载客。这个医务人员纠缠不休，非要乘梯。驾驶员情面难却，未坚持原则。只好一面按轿内指令按钮，一面通知机房维修人员，需启动电梯。此 时，电梯已经下降。维修人员发觉电梯运行，感到不安全，立即切断 电源，电梯轿厢在降至4楼与3楼之间停止运行。电梯驾驶员打开轿门 和层门观察轿厢实际位置，发现轿厢底比3楼层面高出1．6m左右，正 准备关上层门与轿门，该医务人员立即阻止说：“算了，我自己跳出 去”。说完弯腰朝外一跳，在着地的一瞬间因重心不稳，向后一坐，翻落底坑造成死亡。事故分析(1)该库对电梯管理不严，制度不全，有章不循，检修 人员与电梯驾驶员配合不好。(2)电梯在维修时应在层楼处挂告示牌 说明电梯正维修保养不能装货或载客。(3)电梯驾驶员对医务人员情 面难却，不能坚持原则。(4)发觉电梯离层站1.6m时，未及时制止医 务人员向下跳，因而造成该医务人员坠落底坑而死亡。