某部开展感染控制管理工作的做法

第一篇：某部开展感染控制管理工作的做法

某部开展感染控制管理工作的做法

【中图分类号】R197.3 【文献标识码】B 【文章编号】1004-7484（2014）04-2697-02

为做好医院感染监控工作，我部从医院感染基本知识着手，按照《医院感染管理规范》、《消毒技术管理规范》、《医院废弃物管理规范》、《传染病防治法》等法律法规，结合我部实际，采取加强管理、提高意识、规范操作和监测等综合性预防措施。建立了一套较为完整的、适合我部感染控制管理的机制，现报告如下。完善制度，建立监控管理组织

将医院感染预防与控制工作纳入门诊部综合目标管理之中，建立健全管理组织[1-3]。门诊部成立感染管理委员会，设置感染控制办公室，科室组建感染管理小组，形成一套完整的感染管理体系。多年来，我部通过院、科、病区三级网络化监控，达到人员、制度、计划三落实，降低了各项监测指标。我部的无菌切口感染率由2008年的0.51%。降至2012年的0.19%。漏报率由7.30%降至2.54%，提高了监测、管理、监控水平。在管理上做到有章可循，完善各类人员职责，建立了《医院消毒隔离制度》、《医院感染管理工作会议制度》、《医院消毒产品索证制度》、《一次性无菌医疗用品管理制度》、《抗生素合理使用考核办法》，完善《医院医疗垃圾回收处理制度》，严格执行《内窥镜清洗消毒技术操作规程》[4-5]，健全医院感染监控项目和控制目标，每年修订感染管理质量检查标准。制度健全，职责明确，层层管理，使我部医院感染管理工作从经验管理走上制度化、规范化管理。加强培训，增强感染控制意识

专项技术和专业知识的培训是院感管理工作的重要内容之一，在全员培训的基础上，加强重点部门、重要岗位和关键人员的培训，对新上岗的人员，进修生、实习生进行院感专业知识岗前培训，考试合格后方可上岗，达到增强意识、固化知识，促进工作的目的。重点加强消毒技术培训与指导，提高清洁灭菌重要性的认识，消毒是预防和控制医院感染的重要措施，是提高医疗护理质量的关键。开展有关消毒技术的学习与培训，把《医院消毒技术规范》的具体条款落到实处，使全体工作人员掌握清洁、消毒灭菌、无菌操作、标准预防等知识。执行消毒隔离制度，充分认识灭菌质量问题引起医院感染的危害性，提高执行《医院消毒技术规范》的自觉性[6-8]。抓好管理，严把监控质量关口

全面开展住院患者医院感染调查，医院感染专职人员要认真查阅每份出院病历由，发现存在问题及时向医务人员指出。随时下各科室了解情况，每月对医院感染病例进行汇总、统计、分析、评价，掌握各科室的医院感染情况，为我部控制医院感染提供了相关的依据。对医院感染漏报及管理存在问题的科室与每月奖金挂钩[9-13]。对不合格科室提出及时整改方案。减少医院感染，促进医院护理管理质量的提高。每月各科室对消毒效果及环境卫生学采样监测，包括空气、灭菌物品、医务人员手、物体表面、灭菌剂、消毒液、消毒后医疗用品等定期进行监测，定期对紫外线灯管强度定期进行监测，供应室对每批购进的一次性医疗用品进行监测。医院感染管理办公室的专职人员每月抽查各科室的消毒效果及环境卫生。强化《医疗废物管理条例》，提高医院感染预防的综合水平，加强宣传教育，严格掌握标准。加强抗生素的使用管理，避免耐药菌株产生

为提高临床合理用药率，成立以门诊部主任为组长的抗菌药物合理应用管理组，主要负责临床用药咨询、监督和管理。定期参加临床感染性疾病的会诊，查房，协助临床制订抗感染药物的用药方案，促进临床合理用药。通过定期举办合理应用抗菌药物的讲座和培训，召开抗感染研讨会，公布科室抗菌药物的应用品种、天数、金额，细菌耐药监测及不合理用药的典型病例进行讨论分析等多种形式，使医务人员严格掌握抗生素的剂量和疗效，避免产生耐药菌株，提高医务人员合理使用抗菌药物的认识，[14-15]促进合理用药整体水平的提高。结合实际情况，制定医院感染质量控制及考核标准，医院感染管理科专职人员每月定期抽查、每周1-2次督导检查等方式，采用现场督察笔录、反馈、《医院感染专刊》，周会通报等形式向有关科室反馈，根据考核标准，由医院感染管理科扣除科室当月相应分值的奖金。并提出限期整改措施，对整改效果进行评价。加强医院感染病例的监测，提高感染诊断水平

对总感染率、部位感染率、科室感染率进行分类统计。感染病例由医院感染管理科专职人员每周下病房收集，并定期到细菌室查看细菌培养结果、抗菌药物使用情况，以便及时发现问题，采取控制措施。经过几年的实践取得了良好的管理效果，使医院感染发病率和漏报率控制在规定的标准内。通过加强医院感染管理工作的实践，提高了医务人员控制医院感染意识；同时也提高了医务人员个人在执行医疗各项操作时的防护意识。因此，管理和控制医院感染是确保患者安全、提高医疗质量的一项重要措施。只有认真开展医院感染管理与监控工作，做到管理规范化.操作标准化、监测常规化、检查经常化，才能减少医院感染的发生。

参考文献

[1]周敏，赵大文.现代医院感染质量管理与控制思路.中华医院感染学杂志，2007，17（10）：1254

[2]张玉玲.加强医院感染管理确保医疗安全.中华医院感染杂志[112009，19（1）：80-81

[3]吴影秋，刘月秀。吴旭琴.医院感染预防控制与监测管理.中华医院感染学杂志，2005，15（3）：315.[4]薛志琴，何文霞，李讯.新形势下医院感染管理在感染控制工作中的作用.河北医药。2（XF-），3（31）：359

[5]章国姿。李慧灵.叶剑.控制医院感染提高医院护理管理质量.中医药管理杂志，2009，9（17：848―849

[6]易滨，蔡忠军，刘希华等.高度重视并科学预防SARS.中华医院管理杂志，2003，19：389-390

[7]赵虹，赵乃层。吴晓涵.开展管理年活动强化医院感染控制工作.中华医院感染学杂志，2008。18（5）：684

[8]丁国英，封子秀，刘思新.加强医院感染控制与环节管理.中华医院感染学杂志，2008，18（3）：403-405

[9]李书章，府伟灵，黄庆.现代医院感染监控与管理的思路与措施.中华医院感染学杂志，2004，14（1）： 64-66.[10]邱方城，王崇玉.医护人员洗手后葡萄球菌带菌的调查.中华医院感染学杂志，2005，15（3）： 300-301.[11]陈兆杰，马成云.新加坡国大医院医院感染管理见闻.中华医院感染学杂志，2004，14（5）： 561.[12]钟秀玲，孙兰，周建玲，等.外科手术器械去污方法的研究.中华医院感染学杂志，2006，16（6）： 657-659.[13]陈静，裴红生，凌汉栋，等.医疗废物管理的调查及分析.中华医院感染学杂志，2004，14（9）： 1025-1026.[15]丁国英，王兆凯，李萍.加强医疗废物处置的环节管理[ J].中华医院感染学杂志，2005，15（8）： 930-931.

第二篇：感染控制方案

XX医院X年感染控制方案

指导思想：紧密围绕医院等级复审（评审）和升级达标中有关医院感染控制项目和指标，根据《医院感染管理办法》的要求，严格按照医院制定的《医院感染管理办法实施细则》，加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染的发生和流行，提高医疗质量，保证医疗安全。

一、医院感染控制目标：

1、医院感染发病率≤10％ 医院感染漏报率≤10％

2、传染病报告率100％ 传染病漏报率0 传染病及时报告率100% 报告准确率100％

3、无医院感染及传染病暴发事件发生

4、临床科室及感控重点部门物体表面、空气、工作人员手、使用中消毒剂、使用中 紫外线灯管有效强度等消毒效果监测合格率100％

5、百张处方抗生素使用率＜50％ 抗菌药物使用临床标本送检率≥80％

6、手卫生医务人员合格率≥90％

7、医院感染有关培训覆盖率≥85％

《医院感染诊断标准》临床医生掌握率≥90％

二、医院感染控制计划： 准则：认真落实《医院感染管理办法实施细则》，规范医院感染管理工作。

1、医院感染相关科室及部门严格遵照国家医院感染有关法律法规、规范和标准，开展各项医院感染防控及管理工作，做到依法执业；医院感染管理科加强医院感染管理制度化建设，不断修订和完善医院感染管理有关规章制度、工作规范，努力做到规范化管理。

2、加强医院感染相关知识及技能的培训，提高医务人员医院感染防控意识及操作技能。

3、积极推进卫生部关于《手卫生规范》各项规定的落实，强化手卫生意识，落实手卫生工作，使全院医务人员均能严格执行手卫生有关标准。

4、加强医院感染三级监控网络建设和感控专业队伍建设，采用创新管理模式，实现医院感染网络化管理。

5、加强医院感染监测工作，强化医院感染综合性目标性监测，并在强化医院感染综合性目标监测的基础上开展一项医院感染目标性监测，加强医院感染监测工作。

6、规范抗菌药物的合理应用，充分发挥专家组的职能作用，落实抗菌药物各项合理应用制度，加大临床抗菌药物的检查力度。

7、继续加强消毒隔离工作，管理提高消毒质量，保证消毒效果。

8、加强一次性使用无菌医疗用品及消毒药械产品的管理，加强检查。参与医院新建、改建、扩建设施的设计、布局工作。

9、规范医疗废物管理，成立医疗废物处置管理中心，建立标准化“医疗废物暂存站”；物管科承担医疗废物处置管理中心日常工作，按照我院《医疗废物管理规定》，规范医疗废物的收集、运送、暂存及交接等工作，使我院医疗废物处置管理工作符合国务院颁布的《医疗废物管理条例》的规定和要求。

10、建立标准预防体系，强化职业卫生安全防护措施，提高医务人员职业卫生防护水平，保障医务人员诊疗安全。

11、加强重点部门的医院感染管理工作，印发各《重点部门的医院感染管理标准》并按标准进行督查和考评，使重点部门各项感控工作得到持续改进和提高。

12、全员参与，细化管理，提高医院感染控制质量。将全院医院感染管理及防控工作分为院感管理、消毒隔离、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理、医疗废物管理、医院感染监测、职业防护管理及合理应用抗菌药物七大管理组。根据《医院感染管理办法实施细则》的要求，各职能科室、各管理组、各临床、医技科室要各司其职，各负其责，分工协作。

13、建立并实行医院感染管理责任制，使院感工作责任到人。与院感相关科室分别签订《医院感染管理责任书》，强化责任意识，明确各自职责，使科主任及护士长能严格管理，认真组织开展各项院感工作。

14、医院感染管理委员会每月召开一次会议，通报医院感染管理质量检查中所存在的问题，商讨院感管理中的难题和对策，促进全院医院感染管理目标的顺利实现。

15、建立医院感染管理奖罚制度，促使医院感染控制工作向规范化、科学化管理方向迈进。

16、编印《医院感染管理简讯》4期，适时介绍全院医院感染管理情况，国内外最新研究动向和成果，相关新技术、新知识、新概念，院感工作信息、质控信息。

17、根据医院创“三甲”的工作安排，将医院感染管理工作分为四个阶段完成（具体安排见附件2）。即：

第一阶段：准备、内部培训及自查阶段（元月－3月底）;第二阶段：持续改进阶段（4月－9月）； 第三阶段：汇总阶段（10月－11月）； 第四阶段：迎接评审阶段（12月）。

三、医院感染控制措施： 原则：明确任务，层层落实，各司其职，各负其责。

（一）依据《医院感染管理办法》及相关法律、法规的规定，各临床科室、各管理组要配合医院感染管理科修订、完善院感各项规章制度、职责、质量标准、工作流程、应急预案，各科室要对照标准，认真组织学习各项规章制度，明确目标、细化措施，分解任务、落实责任，促进院感工作顺利达标。同时，对应急预案进行实战演练，使大家熟悉和了解预案。

（二）强化院感知识及技能培训，普及院感防控知识，全面提高院感防控水平。

1、医院感染管理科制定全院医院感染培训方案，并认真组织实施；同时将编印《医院感染防治知识手册》，购买相关书籍，争取做到医务人员人手一册。

2、医务科、护理部、质控科要按照医院感染培训方案加强对医务人员的培训，提高医务人员院感防控意识，充分发挥好监督、检查和指导的职能作用。

3、临床、医技科室必须充分利用相关资料认真有计划地组织科内培训，内容包括：医院感染管理办法、手卫生规范、合理应用抗菌药物、消毒隔离技术、医院感染诊断标准、职业防护标准、医疗废物管理条例以及重点部门医院感染管理要求及相关制度、职责、规定等，同时保证参训人数和培训质量。

4、医院感染管理科将不定期抽查、考核各科室（部门）培训计划实施情况，并将抽查考核结果进行公示。

（三）充分发挥医院感染管理各级监控组织、各职能部门的作用，在全院范围内推动医院感染管理工作的全面开展：

医务科、护理部、质控科要充分发挥各自职能作用，加强培训，强化检查、督导，使各项感控工作逐步达标。临床、医技科室、感控重点部门更要严格按照《医院感染管理办法实施细则》的要求，认真落实各项规定；要充分发挥其院感监控小组的职能作用，监控本科室（部门）院感培训、院感上报、抗菌药物合理应用、消毒隔离、医疗废物处置、一次性使用无菌医疗用品管理及职业卫生防护等工作的开展，督导本科室（部门）做好院感控制工作，减少科室院感病例的发生。

1、强化消毒隔离工作：各临床科室、感控重点部门应严格执行无菌技术操作规程，规范日常消毒工作，提高消毒质量，确保消毒效果。

2、规范医疗废物管理：物管科必须认真贯彻执行医院感染管理科制定的医疗废物管理有关规定、制度、职责、处理流程及应急预案，负责签订医疗废物集中处置协议，建立标准化医疗废物暂存站，进一步加强和规范医疗废物的收集、运送、暂存及交接各环节的管理。

3、规范抗菌药物的合理应用：调整专家组成员，专家组定期监督、指导临床科室医生合理应用抗菌药物，药剂科每月将抗菌药物使用情况及时报告科主任和医院感染管理科。

4、各临床科室要认真执行院感病例的报告要求，临床医生应在 24h内及时填表报告所发现、诊断的院感病例，并根据需要及时做细菌培养，提高临床标本送检率。医院感染管理科将逐步加大临床科室院感报告工作的检查和处罚力度，逐步降低院感病例漏报率。

5、医务科、护理部、质控科要加大医务人员手卫生专项检查力度，定期或不定期检查、指导各临床、医技科室手卫生工作。各临床科室、院感重点部门、医院感染监控小组负责监督、检查、考核本科室医务人员手卫生开展情况。各科室须按照《手卫生规范》的要求在5月份前完成手卫生设施、用品的配备工作，并培训、指导本科室医务人员手卫生规范的执行，使本科室医务人员养成良好的手卫生习惯。

6、医院感染管理科应参与医院新建、改建、扩建方案的制订及消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的索证管理。医院在制订新建、改建、扩建方案时必须邀请医院感染管理科参加；医院感染管理科每季度对药剂科、设备科采购的消毒药械、一次性使用无菌医疗用品的相关证件进行检查、验证，并建立相关记录。药剂科、设备科在采购时，应听取医院感染管理委员会的审核意见。

7、职业防护方面：各重点科室必须配置齐全防护设施及防护用品，并督促本科室医务人员做好标准化职业防护。

（四）建立健全医院感控三级管理网络，完善感控专业队伍建设，切实落实院感三级监控管理制度：

1、医院感染管理委员会发挥其核心作用，每月召开一次医院感染管理委员会会议，讨论、分析、协调、解决院感工作中存在的问题。

2、医院感染管理科监控全院医院感染发生情况；临床科室、感控重点部门院感监控小组监控本科室（部门）院感发生情况，发现问题及时报告医院感染管理科并协助进行调查和处理。

3、成立七大院感管理组：在医院感染管理科的协调下，成立感控管理组、合理应用抗菌药物管理组、医院感染监测管理组、消毒隔离管理组、医疗废物管理组、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理组、职业卫生防护管理七大院感管理组，每组设组长一名，组长自定成员，明确分工，完善职责，夯实基础管理，狠抓制度落实，规范院感工作。

（五）强化医院感染监测工作，及时掌握院感信息。

1、临床科室、感控重点部门根据《医院感染管理办法实施细则》定期开展本科室或部门院感病例监测、环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、病原体及耐药菌株的监测，各院感监控小组及医院感染监测管理组定期进行监督、检查。

2、各临床科室、感控重点部门每月做好本科室的院感监测工作，并按规定及时将监测数据上报医院感染管理科。

3、医院感染管理科每季度对临床科室、感控重点部门进行一次医院感染相关监测，并及时将监测结果向全院通报。对监测不合格的科室或部门扣除其当月综合考评相应分值。

4、开展一项ICU导管侵入治疗致医院感染发生情况的目标性监测，有关科室必须积极协助。

（六）细化管理，明确职责，规范医院感染工作。

1、医院感染管理科制定并印发《医院感染管理办法实施细则》，各相关科室及部门要认真组织学习，全面落实相关工作。

2、院感七大管理组应根据医院感染管理科的安排，由组长具体安排本组的工作，强化检查、监督、指导职能，每月定期或不定期对各自管辖内容进行检查，发现问题及时报告、协调、解决。

3、临床科室、感控重点部门及相关科室必须按照医院感染管理有关规定规范开展各项感控工作，其院感监控小组负责每日监督、检查本科室或部门有关感控工作开展情况，发现问题及时处理。

4、落实医院感染管理责任制，医院与院感相关科室一一签订《医院感染管理责任书》，明确各自的职责范围。

四、信息反馈：

1、各管理组每月对检查考核结果做出小结，具体内容包括存在问题、原因分析、整改或改进意见，在医院感染管理委员会会议上反馈，有关科室在得到反馈后要对存在问题认真整改，医院感染管理科负责有关科室整改后的复查。

2、每季度编印一期《医院感染管理简讯》，通报院感工作情况。

五、考核办法：

1、将院感工作纳入综合质量考评体系。依照《医院感染管理办法实施细则》及考评标准，各临床科室、感控重点部门、院感监控小组每日自查，每周大检查，建有相关记录，每月有小结，有整改措施。

2、各管理组每月组织专家，参照考评标准对相关科室进行集中检查或随机抽查，分别考核打分。

3、对各项培训，尤其是手卫生、医院感染诊断标准、消毒隔离知识、无菌操作技术 进行专项考核。

4、检查方式：采取现场查看、询问工作人员或病人、现场抽查、现场提问等方式。

5、医院感染管理科每月将各管理组检查情况汇总，并对各科室（部门）成绩进行评定，分为优秀（95分以上）、良好（80－95分）、不及格（80分以下），随后进行公示，全院通报。

6、考核结果达不到优秀者分别按评定结果扣除当月综合考评相应分值。

7、各管理组必须高度负责，认真检查，认真考核。

8、评审结束，公示各管理组考核结果及各科室（部门）全年考评情况。

六、奖惩办法：

1.各管理组组长及相关科室科主任（负责人）为第一责任人。

2、依据每月考核结果扣除当月综合考评相应分值。

3、对于不及时上报院感有关监测数据、院感病例、不按要求参加医院感染管理科组织的相关培训等的科室及部门，进行全院公示，并扣除当月综合考评相应分值。

4、医院感染管理科定期对各管理组的工作进行督查，发现各管理组不履行有关管理职责，年终将根据考评结果对管理组组长及所有成员进行处罚。

5、终依据月考核成绩及省评审结果，在各科室（部门）中评选出前三名及后三名，分别给予重奖重罚，每月综合考评所扣分值的相应罚款均纳入医院感染管理基金。

附件1：

医院感染管理组各组职责

（一）感控管理组：

由医院感染管理科牵头，负责制订感控培训计划并组织实施；修订、完善、印发院感相关制度、职责、质量标准、应急处理预案；收集、整理、保存、归档感控有关资料；对感控相关科室及部门反馈、通报感控有关信息；抽查院感监测情况;监督、指导全院各项感控工作;协调各管理组的工作；审验一次性使用无菌医疗用品及消毒药械产品有关证件,参与医院新建、改建、扩建方案的制订。并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。

（二）消毒隔离管理组：

由护理部负责，临床科室、感控重点部门、院感监控小组协助。培训护理人员院感知识，检查、督导门诊及住院部临床科室及感控重点部门消毒隔离及手卫生工作开展情况；并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。

（三）医疗废物管理组：

由物管科牵头,护理部协助,临床科室及感控重点部门院感监控小组配合。定期检查临床科室及感控重点部门医疗废物分类放置情况；督促物管科认真贯彻执行医院感染管理科制订的医疗废物有关管理制度、职责、处理流程及应急处理预案，设置医疗废物暂存站及监管医疗废物的收集、运送、暂时贮存以及交与医疗废物集中处置单位，完善有关手续，保证医疗废物院内安全处置。并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。

（四）一次性使用无菌医疗用品及消毒药械管理组：

药剂科、设备科牵头负责，护理部协助。定期对库房、病区一次性使用无菌医疗用 品及消毒药械质量进行检查，内容包括有无过期,破损，失效，若有上述问题按药监部门有关规定处置；负责定期检查临床科室及感控重点部门一次性使用无菌医疗用品用后处置情况，发现问题及时纠正、规范。并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。

（五）医院感染监测管理组：

由医院感染管理科负责，医务科、质控科、护理部协助。查阅病例，检查、登记医院感染病例报告情况，做好消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测、目标性监测等综合性监测的督导工作，并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。

（六）合理应用抗菌药物管理组：

由医院合理应用抗菌药物专家组负责，研究、讨论、制订合理应用抗菌药物有关制度、办法及Ⅰ类切口围术期预防性抗菌药物使用制度和原则，抗菌药物分线使用原则；定期不定期地检查临床科室抗菌药物合理应用情况，统计抗菌药物使用率及临床标本送检情况，发现问题及时纠正规范、指导。并每月将工作情况在医院感染管理委员会会议上反馈。

（七）职业防护组：

由医务科负责，护理部协助；定期培训、考核医务人员职业卫生防护知识，增强医务人员职业卫生防护意识，掌握职业卫生防护技能；定期检查、指导防护用品的配备及 使用；协助医院感染管理科完善职业卫生防护有关规章制度。并每月将工作情况在医院 感染管理委员会会议上反馈。

附件2： 医院感染管理各阶段工作安排

第一阶段：准备、内部培训及自查阶段（元月－3月底）

1、各管理组协同医院感染管理科制订、完善相关制度、职责、流程、预案，并上会讨论、确立及印发。

2、各管理组、各临床科室及感控重点部门院感监控小组制订各自院感培训、工作计划，并组织实施。

3、各管理组，各临床科室、感控重点部门及院感监控小组根据《医院感染管理办法实施细则》、《医院等级评审标准及指南》及院方下发相关要求，认真进行内训和自查自纠。对于能解决的问题自行解决，对于需院方支持或需全院统一的项目，报告医院感染管理科，由医院感染管理科专人登记并上报院领导，或提交有关会议讨论、研究，确定解决方案。

第二阶段：持续改进阶段（4月－9月）

各临床科室、感控重点部门监控小组不断进行自查自纠，持续改进。各管理组更要不断检查、指导，不断发现问题，解决问题，使院感工作不断完善，不断规范，要强化环节管理和流程管理，使院感工作形成良性循环，逐步迈上科学化、规范化的管理轨道。

1、各临床科室、感控重点部门及院感监控小组要充分发挥自己的职能作用，每日随机检查、考核本科室或部门感控工作；每周五大检查本科室或部门院感工作中的薄弱环节，并布置下周工作。每周一在科会通报，并提出改进办法。同时按要求及时将科室质控指标（各项监测结果；检验科－耐药菌的情况；药剂科―抗生素的使用情况等）上报至感染管理科。

2、各管理组每月组织人员检查各自负责的项目，边检查边指导。检查结束后及时 将检查结果汇总报至医院感染管理科。并在医院感染管理委员会中反馈（反馈总体情况，本月解决了什么问题，仍存在问题，如何解决）。

3、感染管理科每月将各管理组检查考核结果、监测结果汇总、小结，利用周会反馈，每季度通报，必要时进行公示。

4、各临床、医技科室及物管科每季度将本科室院感管理情况（本季度完成哪些工作，还

存在哪些问题，如何整改，需院方解决那些问题以及目前总体情况）汇总上报至感染管理科。

5、医院感染管理委员会组织人员每季度进行一次全院性院感大检查。

6、感染管理科每季度进行一次全院性的信息反馈，内容包括：培训及参训情况、手卫生工作、消毒隔离、医疗废物处置、一次性使用无菌医疗用品及消毒药械使用、院感监测、抗菌药物合理使用，职业防护等工作中存在问题及须改进方面。第三阶段：汇总阶段（10月－11月）

1、各科室继续做好本职工作，查漏补缺。

2、各管理组做好自查及落实工作，要保持成绩，不断纠偏，要做好文档、资料的归类整理工作，以备检查。

3、各管理组在月底前认真统计资料，小结工作，将小结报告至医院感染管理科，医院感染管理科负责汇总、统计前期感控所有资料（医务科、护理部协助），总结工作，于11月中

旬报至三甲办，并向医院感染管理委员会汇报。第四阶段：迎接评审阶段（12月）

1、按规范做好各自工作，迎接检查。

2、各科室将评审期间需要提交的资料整理好，统一备至各科室院感监控小组组长处，随时迎接专家组检查。

3、各科室安排好院感监控小组成员迎接专家组检查，所有监控小组成员在检查当日必须上班。

1）引领专家组检查；

2）随时回答专家组的问题或安排其他同志回答问题； 3)参加评审组组织的院感答题；

4）医院感染管理科所有工作人员陪同检查组检查并提前备好并提供资料。

医院感染管理科

X年X月

第三篇：医院感染管理质量控制部2010年工作计划

医院感染管理质量控制部2010年工作计划

一、制定并落实医院感染管理的标准操作规程（SOP）根据卫生部和省卫生厅颁布的与医院感染相关的法律、法规、规范、文件等要求，结合我省医院感染管理现状，制定切合我省实际可操作性强的医院感染管理的标准操作规程（SOP）。

本计划完成以下10个SOP：

1、呼吸机相关性肺炎（VAP）预防与控制的SOP；

2、导管相关性血流感染（CR-BSI）预防与控制SOP；

3、导尿管相关性尿路感染（UTI）预防与控制的SOP；

4、手术部位感染（SSI）预防与控制的SOP；

5、医院感染暴发事件处置的SOP；

6、多重感染耐药菌感染预防与控制的SOP；

7、血液透析中心医院感染预防与控制的SOP；

8、新生儿病房医院感染预防与控制的SOP；

9、手术室医院感染预防与控制的SOP；

10、ICU医院感染的预防与控制的SOP。

二、全面开展目标性监测与现患率调查

根据卫生部《医院感染监测规范》的要求，在全省二级以上医院开展医院感染的目标性监测和现患率调查。各级医院根据本院的实际情况开展手术部位感染监测、ICU医院感染监测、新生儿室医院感染监测、细菌耐药性监测等目标性监测。2010年9月份在全省三级以上医院开展医院感染现患率调查。

三、加强重点科室医院感染管理质量控制

按照省厅医疗质量控制中心安排，对ICU、手术室、新生儿室、血液净化中心、消毒供应中心等重点科室，严格按照卫生部颁布的相关规范进行质量控制。

四、加强重点部位医院感染的预防和控制

按照省厅医疗质量控制中心安排，加强对呼吸机相关性肺炎、导管相关性血流感染、导尿管相关性泌尿系、手术部位感染等重要部位感染的质量控制工作。

五、制定医院感染暴发的报告与处置工作预案

根据卫生部《医院感染暴发报告及处置管理规范》和省厅医疗质量控制中心安排，制定医院感染暴发的报告及处置工作预案。

六、努力实现医院感染质控信息化管理

1、建立医院感染监测网络系统：

（1）2010年3月下旬，在全省三级医院启用医院感染监测网络系统。7月份网上医院开始试运行医院感染病例监测资料的网络直报，每月将本院医院感染监测资料上报给省院感质控部，省院感质控部定期汇总、分析上报省厅医疗质量控制中心，争取在年底全省医院感染监测网正式运行。

（2）逐步扩大网络监控范围，使更多的医院纳入监控网络。

2、在山西省医疗机构管理网建立医院感染质控部专栏。及时发布质控检查标准、有关信息，开展在线教育，提高基层医疗机构医院感染监测与控制的水平。

七、开展医院感染管理知识培训和检查工作

按照省厅医疗质量控制中心安排，根据实际需要开展专题培训班、研讨会，开展专项检查，提高医院感染管理专职人员的业务水平、管理水平与科研能力。

八、定期召开医院感染质控部工作会议

讨论医院感染预防与控制措施，互相交流经验、取长补短，共同进步。

第四篇：上传版卫生局医院感染管理工作开展情况汇报

医院感染管理工作开展情况汇报

为落实卫生部“三好一满意”实施方案的要求，2011年将感染控制管理工作与重点工作计划结合，按照“一抓（重点工作）二查（重点督查与平时检查）三结合（结合优质服务年、结合质量万里行、结合平安医院创建）”的工作思路，将感染控制管理工作持续化，常态化，进一步加强医院感染管理，保障医疗质量和患者安全，现简要汇报如下。

一、围绕重点，部署开展工作。

一是紧密结合卫生部“三好一满意”实施方案的要求，卫生局出台《落实“三好一满意”开展“优质服务年”活动实施方案》，同时年初制定全年工作计划与2011年医政工作要点，将感控工作纳入重点。

二是开展“患者安全目标”行动。组织各县（市）区卫生局，各级各类医疗机构（含职工医院、民营医疗机构），学习卫生部和中国医院管理协会制定的《2011年患者安全目标》，有针对性开展安全隐患问题查找，重点对血液透析、重症监护室、手术室等重点环节和部位进行拉网式大检查，消除安全隐患，各医院对查找出的安全隐患进行逐条梳理39项安全隐患并提出整改措施。各级各类医疗机构组织42场次的院内感染控制全员培训，分别组织开展10次知识竞赛。各医院在9月底安排召开医师大会，讲评分析医疗安全问题，总结2011年“医师宣言”宣誓、“患者安全目标”实施、“患者安全 1

目标”十项重点工作实施情况。

三是开展院内感染控制专项管理活动，印发《进一步加强医院感染管理工作的通知》，提出建立健全医院感染管理组织，严格医院感染各项管理制度执行落实，加强对医院感染重点部门、重点环节的管理，建立医院感染工作责任制管理制度。加强医院感染知识培训与监督检查。提出五项具体要求，以消除医院感染的隐患，杜绝医院感染事件的发生。此项工作目前正在进行中。

二、结合主题活动，提升医疗质量。将日常感控管理工作紧密结合卫生部“创先争优”、“三好一满意”、“质量万里行”与省卫生厅“修医德 铸医魂 强医能”“优质医院创建”以及市委“优化发展环境”及市卫生局“优质服务年”各项主题活动，以活动为抓手，丰富载体，强化宣传，充实内容，提升医疗质量。

一是全方位培训，提升感控工作水平。首先举办岗位培训班，今年4月举办了手术部位感染目标性监测及一次性输液瓶（袋）用后处理专项培训，共有主要来自各县（市）区36所医院与13家民营医疗机构与职工医院近100名学员参加，使医院感染管理专（兼）职人员的业务素质得到提升。其次开展专业人员培训。发挥市级感控质控中心的作用，全市妇幼机构校验将感控工作作为校验的一项重要内容；组织全市中医医疗机构的专门培训，共48家各级医疗机构300名人员参加，使学员们对医院感染管理有了更全面更深层次的认识。

二是开展抗菌药物专项整治活动。邀请省级医院专家与组织市级

专家对7所市直医疗机构与7个县的医疗机构的工作开展情况进行督导检查，召开讲评会议，通报督导抗菌药物临床应用专项整治督导情况，同时安排县市两级4家医疗机构分别介绍抗菌药物专项整治工作开展情况，省卫生厅专家通报卫生部及省卫生厅抗菌药物临床应用专项整治督导情况，主管局长强调抗菌药物临床应用专项整治工作。

三是开展医院感染目标性监测提高医院感染的预防与控制水平。医院感染目标性监测是今后我国医院感染预防与控制的重要内容之一，我市今年要求二甲以上医院开展为期6个月的手术部位感染的监测，市质控中心在今年4月份进行了专项培训，并将医院感染目标性监测纳入了二级医院等级评审，使卫生部的要求得以落实。

四是点面结合，规范落实。加强多重耐药菌医院感染管理，通过提高抗菌药物治疗用药标本送检率，加强多重耐药菌监测，预防和控制多重耐药菌感染管理。市一院、辛集市第一医院和新乐市医院成为河北省抗菌药物耐药检测网首批成员单位，开展抗菌药物耐药监测并上报相关信息。要求各级各类医疗机构根据院感安全生产要求，细化院感质量管理措施。加强医务人员的职业防护，减少职业伤害；落实《医疗废物管理条例》，规范管理医疗废物。

三、抓好重点关键环节，确保医疗安全。一是要求各县（市）区卫生局与各级医疗机构建立医院感染工作责任制管理制度，加大对重点科室、重点环节、重点人群建立和完善医疗安全监控体系。同时对重点部门实施专项督导检查，使感染控制工作更深入有效。

二是对市直通过重症医学科认证的3所医院，（市一院、市二院、市三院）和刚刚组建ICU的中心医院、市中医院、市五院建设进行专项督导检查。组织3名专家从房屋建筑、医疗设备、床位设置、布局流程等问题提出改进意见，限期整改。三是对全市民营13家医疗整形美容机构与22家开设血液透析室的医疗机构的感控工作进行督导。四是加强对手足口病、非结核分支杆菌等的防控措施。加强了对手足口病、非结核分支杆菌的防控工作的督导，指导受检医院如何更好地开展预检分诊、消毒隔离、职业防护等工作。严格落实了院感防控和个人防护措施。

四、分析存在不足，完善长效机制。虽然卫生局对医院感控管理开展了一些工作，但是距离上级要求和先进地区的做法相比还有一定的差距。主要表现在谋划工作意识不够超前，抓工作落实与督导不够及时，对于民营医疗机构与各县市区医疗机构的督导不够全面等问题。在今后的工作中，计划明年继续围绕卫生局全年工作任务目标谋划工作，梳理相关感控文件，编印感控文件制度汇编，出台《医院感染管理工作要点》、《医院感染责任追究管理办法》、《医院感染管理专职人员管理办法》3项规范性文件，同时计划拟定感控工作培训实施计划，开展全市医院感染管理工作专项检查。通过实施政策性规范、技术性指导、全方位培训、专业性督导等一系列工作，提升感控管理水平。

第五篇：院内感染管理工作年终总结

瓜州县河东乡卫生院 院内感染管理工作年终总结

我院的医院感染管理工作，为了适应综合发展需要，站在提高医疗护理质量的高度，把医院感染管理工作，列为医院总体管理的重要内容之一，使医院感染管理工作与医院的快速发展相适应，整个医院感染管理工作初步进入了制度化、规范化管理，主要做了以下几方面工作：

一、安排了兼职人员从事医院感染控制工作；

二、建立了规章制度；

三、加强了医院感染控制知识的教育学习，全院在职医务人员、新上岗人员进行了常规的医院感染预防与控制知识学习，将医院感染质量纳入年终考核。

四、注射室由专人管理，定期更换消毒液，包括院内外和病房的消毒；

五、病房、供应室都严格按照要求进行消毒；

六、一次性医疗废物都按照要求消毒、封烧。

我院因严格管理和操作，并严格按照规章制度进行医院感染的预防控制与管理，无医院感染不良事件的发生。由于医院感染的因素十分复杂，常常因小事酿成大错。所以足以引起我们对医院感染管理的高度重视。

回顾过去，我院的医院感染管理工作，虽然取得了一定 的成绩，但还有很多不足之处，我们能清醒地认识到，基础设施落后与业务发展不相适应，职工对医院感染的意识还需进一步加强。医院感染的隐患在某些方面还相当严峻，医院感染预防控制已经进入法制化管理轨道，医院感染事件特别是群体感染事件酿成恶性医疗事故还在发生。因此，进一步加强医院感染管理确保医疗安全，杜绝医疗纠纷，已经是势在必行，就我们医院实际情况来看，目前医院感染管理方面，应着重抓好以下工作：

1、加强全体职工关于医院感染知识培训，强化责任意识

2、规范医疗器械清洗和消毒管理

3、进一步加强注射室、病房等重点科室的消毒管理

河东乡卫生院 二0一二年十一月

院内感染管理工作

年终总结

瓜州县河东乡

卫生院