第一篇：养老院调查问卷
养老院调查问卷
1、性别：
a.男
b.女
2、年龄：
a.50-60 b.60-70 c.70-80 d.80-90
3、文化程度a.初中及以下 b.高中 c.大专 d.本科及以上
4、目前的婚姻状况a.已婚 b.离异 c.丧偶 d.无婚姻经历
5、当前生活的收入来源主要是： a.退休金 b.儿女供给 c.社会补助
6、目前的身体健康状况
a.很好，还可以照顾别人 b.较好，一般不需要别人照顾 c.一般，有些事情需要别人照顾 d.较差，完全需要别人照顾
7、为什么来到养老院？
a.认为养老院条件更适合老年人居住，自愿前来 b.子女无法照顾或无子女
c.不愿意与子女同住且不能自理 d.家里住宅面积小 e.其他__________
8、目前法定监护人是谁？
a.子女、养子女
b.外甥、侄子女等其他近亲属 c.居委会、原工作单位 d.没有监护人
9、监护人是否能帮助您处理事务？
a.能
b.不能
10、知道“意定监护”制度吗？
a.知道b.不知道
新《民法总则》(10月1日实施)第三十三条：具有完全民事行为能力的成年人，可以与其近亲属、其他愿意担任监护人的个人或者组织事先协商，以书面形式确定自己的监护人。协商确定的监护人在该成年人丧失或者部分丧失民事行为能力时，履行监护职责。
11、这个“意定监护”制度对您的生活有什么影响吗?（如处理身后事、财产分配或特殊需求）
a.有，考虑信得过的朋友作为监护，因为 b.暂时不需要另外确定监护人。
第二篇：养老院调查问卷
养老院调查问卷
希望给老人们一个舒适和谐的地方安享晚年，为年轻人承担一些责任让他们更好地追逐梦想
A 基本信息
1、请问您的年龄是（）
A.25-35
B.36-45
C.46-55
D.56-65
E.65以上
2、您的性别（）A.男
B.女
3、您现在（以前）的职业是（）
A.农民
B.机关单位职工
C.企业单位职工
D.自谋职业
4、您的月收入总和是（）
A.1000以下
B.1000-2500 C.2500-5000
D.5000-10000 E.10000以上
5、您的教育文化程度（）
A.未受教育 B.小学 C.初中 D.高中 E.大学 F.硕士及以上
5、您的户籍是（）A.城市
B.乡镇
C.农村
B 对养老院的看法
1、您周围是否有养老院（）A.有
B.无
2、您周围是否有认识的人住养老院（）A.有
B.无
3、您认为养老院是否有利于老人安度晚年（）A.有利
B.无利
C.无影响
4、您会选择的度过晚年的地方是（）A.自家中
B.养老院 C.儿女家中
D.私人疗养院
5.您认为让父母住进养老院是不孝的行为吗（）A.是
B.不是
E.无职业
6、您认为失能失智的老年人是否应该进养老院（）A.应该
B.不应该
7、您认为老年生活应注重哪些方面（）A.饮食与医疗
B.家庭生活 C.休闲及娱乐
D.其他
8、您认为养老院的员工的哪项重要（）A.技能
B.品行
9、您对养老院的设施的要求是（）A.基本满足老年人生活需求 B.可提供娱乐设施和交流空间 C.环境优雅，空间大，设施齐全
10、您认为的养老院的样子是：
11、您对养老院的意见是：
第三篇：养老院满意度调查问卷
养老院满意度调查问卷
1、所在敬老院。
2、姓名：，年龄，性别，在养老院住了 年。
3、是否能生活自理？如果生活不能自理，谁为你提供服务？
4、早餐吃什么？中餐几个菜？什么菜？晚上几个菜？是否能吃的习惯？能不能吃饱？
5、生日有没有生日餐？生日餐吃的是什么？
6、一周加餐几次？什么时候加餐？加餐吃什么菜？
7、节假日会不会加餐？节假日加餐吃几个菜？
8、工作人员会不会打骂老人？会不会体罚老人？有没有老人欺负老人的现象？
9、每个月发多少零用钱？每年有没有新衣服、新鞋子？
10、对养老院工作人员的工作满不满意？你对你们院养老服务质量满不满意？
11、你对养老院服务质量有哪些建议？
第四篇：养老院有关调查问卷
1.请问你的性别
A.男B.女
2.请问你的年龄
A.0~25B.26~50C.51~60D.61~70E.70以上
3.请问你是否有意向在退休之后去养老院养老？
A.没有B.有C.暂不明确
4.如果您选择养老院您会选择？
A.在城区B.城乡交接C.在乡下
5.您选择养老院的价格区间是
A.500以下B.500~1000C.1000~1500D.1500~2000 E.2000以上
6.你选择养老院的条件是（多选）
A.设施齐全B.环境优美C.交通便利D.管理服务规范
E.安静F.价格低G.其他______________
7.您对中国/本市养老院现状是否了解？
A.了解B.一般C.不怎么了解D.完全不了解
8.您对目前养老或者养老院的现状是否满意
A满意B不满意，如可能写出原因____________________________
第五篇：护理院养老院问题调查问卷
XXXX连锁养护机构问卷调查——第一期
为了向老人提供更优质的服务，提高我们的工作效率，也为了让您把老人更放心的交给我们，我们专门设计了这一份问卷，麻烦您抽出宝贵的几分钟，认真的填写，您的真挚声音就是今后我们工作的方向，针对每次问卷，我们都将在本院期刊《XXXX》上及时刊登调查结果及处理方式，欢迎大家监督我们的工作。1.您是否知道上海红星连锁养护机构？ □知道
□不知道
2.您的家人或者亲友住在红星连锁养护机构旗下的哪家机构？
□上海XXXX养老院
□上海市XXXX养老院
□上海XXXX护理院 □上海XXXX护理院
□上海XXXX养老院 3.您是通过什么方式了解到我们医院的？
□电视广告
□报纸广告
□搜索引擎推荐
□亲友推荐
□其他_______________ 4.您是否知道养老院和护理院的区别？ □知道
□不知道
5.您觉得衡量养老院或者护理院好坏最重要的标准有哪些（最多可以选择三项）？
□病人每个月开销的多少（如每个月的护理费、伙食费、治疗费等）□居住环境是否整洁（如垃圾是否去倾倒及时，病房能否闻到异味等）□医生护工是否专业
□服务设施是否齐全（如是否有老人娱乐器材、是否有专门为不方便行走的老人设置的扶手等）□服务是否到位（遇到医疗或者非医疗问题，相关人员是否处理及时等）□收费公开透明（所有收费项目公正，公开）
□周围交通是否便利，看望老人是否方便□其他_________________________ 6.您一个月大约来看望家人或者亲友几次？ □1-2次
□3-4次
□5-6次
□7次以上 7.您平时都是什么时间过来看望家人或者亲友的？ □工作日
□周末 8.每次探望大约持续多久？
□2小时以内
□2-4小时
□4-6小时
□6小时以上
9.您觉得把家人或者亲友安置在我们医院或者养老院，您是否完全放心？ □完全放心
□比较放心
□比较担心
□非常担心
10.您觉得造成您对我们医院或者养老院不能完全放心的因素是什么（最多可以选择三项）？
□老人到处乱走可能会受伤
□医生护士不够专业，治疗不及时
□怕老人因特殊原因受到不公平的对待□老人日常生活或者身体出现问题护工、护士和医生不能及时发现□老人在这里没有人陪着说话，可能会心情不好
□环境卫生不好
11.您觉得我们院目前在哪些方面做的还不够好？（最多可以选择三项）□医生护士职业技能
□服务人员服务态度
□环境卫生
□解决问题的效率
□合理收费
□老人娱乐
□收费公开
□投诉建议
□其他________________
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