输血记录要求

第一篇：输血记录要求

输血记录要求

病历书写原则: 客观、真实、准确、及时、完整、规范。

1、输血记录是整个输血诊疗活动的客观记录，它完整、连续地记录了血液从入库到临床输 注的各个环节、各过程，与诊疗病史一样具可追溯性。输血记录的基本要求（十个字）真实、准确、及时，可追溯性。

2、在处理有关医疗纠纷、事故、法律诉 讼时，可作为重要的参考依据，具有法律效用。

3、同时，也为输血医学的科学研究、教学以及 相关疾病调查提高回顾性的档案资料。

4、临床输血记录，除了“四单”（输血治疗同意书、临床输血申请单、输血交叉记录单、输血 不良反应回报单）以外，还包括病程记录、医嘱、护理记录、手术记录、麻醉记录单、辅助 检查申请（报告）单以及病历首页的输血相关信息等等。

（一）、输血(血液制品)知情同意书

1、逐项填写，不得空项、漏项，字迹清楚；输血目的、预选输血成分填写必须符合输血 技术规范。

2、紧急输血要经患者及家属同意先配血输血，并在输血前应抽取血液备查各项输血前传 染病检测后，补填检测结果； 输血前传染病检测报告单应将送检时间、检验时间精确到分钟。

3、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。

4、输血(血液制品)知情同意书

医患双方签字应精确到分钟； 谈话时间与签名时间要有时间差； 患者授权代理人签字 时要注明与患者关系。

5、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。

（二）临床输血申请单）

1、输血由主治医师以上任职职称的医师提出申请，逐项、规范地填写 《临床输血申请单》，不缺项漏项，字迹工整。

2、同一患者一天申请备血量 800 毫升（不含）以下的由上级医师核准签发；800-1600 毫升由上级医师审核以后，报科主任核准签发；1600 毫升（含）以上的经科主任核准后，报医务科批准。

3、申请医师、上级医师、科主任必须本人亲笔签字，不得替他人签名。

4、未按规范履行审批签字手续的输血申请，输血科不得配血发血。

（三）配血、输血记录单

1、交叉配血报告单交叉配血中定血型和配血一定要一人操作，另一人核对，即使一人上班，也 要反复核对并签名。

2、交叉配血报告单应逐项填写，配血、发血、取血时间精确到分钟。

（四）输血不良反应处理及其输血不良反应回报单

（五）输血护理与记录

1、输血前进行基线观察：体温、血压、脉搏等一般状态

2、输血过程中：从输血开始前 15 分钟起密切观察。比如输血小板后，应观察患者出血 是否减轻，有无新的出血倾向等

3、输血后：密切监测生命体征，作好护理记录

（六）输血前评估

输血前评估的主要依据和内容如下：

患者主诉，病史回顾，临床表现，适应征，临床实验室检测结果，预期临床转归，患者知情选择（患方签署临床输血治疗同意书时的态度），社会健康与医疗保险，经济

（七）输注后评价：输注后评价2次

1、输注后评价—输血当天有输血记录，输血病程记录要反映输血适应症，输注的血液制品种类、剂量和血型，输血过程观 察情况，有无输血反应以及输血反应处置措施。输血过程中至少观察二次。

2、输血治疗后第二天评价，应根据输血治疗目的，对患者进行血常规、出凝血时间等相应的 实验室检测，并观察患者病情有无好转、临床表现是否改善等，做出输血治疗疗效评价，并 记录在病程记录中。输注后评价标准通常是：

（1）临床转归：精神状态、一般情况、原有症状或体征的变化。甚至包括患方对本次输血 过程和输血后疗效的认同情况。

（2）实验室检查： HGB 或 HCT、计数、PLT 血小板回收率（RPR）PLT 计数增高指数、（CCI）、凝血功能等。

血液输注无效及其处理 血液输注无效处理——判断标准（3）红细胞输注后贫血症状未得到改善，HGB 或 HCT 继续降低或升高未达到预期

（八）手术记录、麻醉记录单

1、术中输血的要在手术记录和麻醉记录中记录出血数量，输注的血液制品种类、剂量 和血型，有无输血反应以及输血反应处置情况。

2、输血量与发血量一致。

3、术中紧急配血输血的应及时补开医嘱。

（九）输血医嘱：

1、输血医嘱应明确输注的血液制品种类、剂量和血型。

2、医嘱执行时间和执行人签名清晰。

3、备血医嘱和输血医嘱明确清晰，未执行的备血、输血医嘱应红字取消。

4、医嘱血液制品种类、剂量应与配血发血单、护理记录单、输血病程记录、麻醉记录 单等一致。应完整、正确、规范填写病历首页中 ABO 血型、（十）输血病案首页

应完整、正确、规范填写病历首页中 ABO 血型、

第二篇：输血治疗病程记录相关规范要求

XXXXXXX医院输血病程记录书写规范的管理规定按照《临床输血技术规范》的要求，为规范我院输血病历书写，制定本规定。

输血治疗病程记录是记载病人输血过程的重要手段，也是输血合法合理的重要依据。

一、输血病程记录要有输血前评估意见。

一、输血病程应记录输血风险告知，征得患者或家属同意并签署输

血治疗同意书过程。

二、输血病程记录应包括输血方式的选择，如自体输血、输异体血、或自体+异体血输注等。

三、输血病历记录须书写完整详细，至少应包括输血的原因，输注成分、血型和数量、输注过程观察情况，有无输血不良反应，输血反应处理等内容。

四、输血治疗后病程记录要有输注效果评价的描述，至少应包括血红蛋白回升情况，病人体征，输血对病人病情的作用等内容。

五、手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中的病人出血量与输血量要与输血病程记录中相一致，不能有误。同时输血量要与发血量一致。

六、医院定期对输血病程记录质量进行督查和评价，纳入病例质量管理的奖惩条例中。

第三篇：输血护理记录

输血护理记录

记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。样例：

患者血常规回报：RBC 2.5

Hb 85

医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士王莉与朱新核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

首次护理记录的内容包括：

1、入院时间、入院方式、诊断；

2、主诉不适症状；

3、简要病史，与本次发病有关的过去史；

4、生命体征；

5、护理查体获得的阳性体征；

6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；

7、护理级别；

8、医嘱饮食要求；

9、治疗、护理措施实施情况及效果；

10、重要的告知项目、效果。不规范案例

首次护理记录规范样例 1

7:30

患者，男，40岁、于下午六时由家属陪伴步入病房，诊断胆结石（胁痛）自诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，查体温：36.6度 脉搏：80次/分 呼吸:20次/分 血压：107/75mmHg

观神志清，精神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白、脉玄紧、2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详），2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B超单回报：结石性胆囊炎。入院后给予二级护理，禁食、应用抗生素，纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。首次护理记录规范样例 2 10：00 患者，男、48岁、于晚九时由平车推入病房，诊断：骨盆骨折（骨折）留置尿管及静脉液体由骨2科带入，尿管固定完好，尿液清亮，正在静脉液体 5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg 50滴/分，液体余约100ml。自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天。查体温36.3度，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压101/78 mmHg。观患者神志清，精神差，面色微黄，舌淡红苔薄白，脉虚细。入院后给2级护理，半流食，预防感染，止血，支持并抗休克治疗。指导绝对卧硬板床休息，按摩受压部位1次/2小时，骨盆带固定骨盆，指导讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。首次护理记录规范样例 3

9:00

于8：30平车推入病房，诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ 级，右侧肢体肌力Ⅰ 级。心电监护示：窦律。特级护理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，采血交错送检。硝普钠以 10ml/h输液泵中。

第四篇：输血护理记录单

安岳妇女儿童医院

输血护理记录单

姓名：床号：住院号：

血液种类：血量：血型：

血袋号：

核对护士双签字：

输血前冲管生理盐水量：

输血开始时间：

患者全身及局部情况：

输血反应（无）（有）：

输血结束时间：

输血后冲管生理盐水量：

科室：

第（）页 患者血型：滴速：签字：

第五篇：输血护理记录单

输血护理记录单

患者

性别

科

床

住院号

血型

型、Rh 性；因需输血,遵医嘱给予输

。1.供血者

、血型

型、Rh

性、血袋号为

； 2.供血者

、血型

型、Rh

性、血袋号为

；

3.供血者

、血型

型、Rh

性、血袋号为。

交叉配血结果（有/无）凝集（有/无）溶血；血液外观（有/无）异常；储血装置（完好/破损）；血液（在/超出）有效期内。输血前经

和

共同核对无误。于

月

日（）时

分开始给受血者输注

，于

点

分输血完毕，输注后（有/无）不良反应。

（执行人）

输血交接班

交班：详细情况如上所述，请下一班继续观察输血情况。（供血者、血型

型、Rh 性、血袋号为）

（交班人）

接班：于

时

分接班，患者输血情况已明确，同意交接。

（接班人）