评审办 输血督导 详细记录

第一篇：评审办 输血督导 详细记录

***人民医院督导记录

检查时间：2010.6.3 检查人员：*** *** 督导记录：检查输血科 检查内容：

1、血液储存质量检测规范与信息反馈制度的执行情况。

2、血液出入库的核对领发的登记制度执行情况。

3、是否有血液存放环境的检测记录，检测记录是否符合血液存放环境的规定。检查结果与整改措施：

1、输血科工作人员能够根据血液贮存质量检测规范，做好各项记录。输血科值班医生每日定期检查各项相关检测记录，能够做到发生问题时应及时向科主任报告，立即采取相应措施。

输血科有制度规定有下列情况之一者，马上与血站联系： 1）标签破损、字迹不清； 2）血液中有明显血凝块； 3）血袋有破损、漏血；

4）血浆呈乳糜状（暗灰色）或红色（溶血）5）血浆中有大量气泡、絮状物或粗大颗粒

6）未摇动时血浆层与红细胞层的界面不清或交接面上有溶血； 7）红细胞层呈紫色。

并规定当血液保存期过期时应按照医疗垃圾处理，做好报废血液和医疗废物的处理工作，有相关记录，记录完整。

2、血液出入库的核对领发的登记制度执行情况。

血液入库：市中心血站送来或从市中心血站取回的血液及其制品，有专人负责接收入库。入库时双方对照送（取）血单核对，核对内容：运输条件、物理外观、包装是否合格，血袋是否有破损，标签字迹是否清晰、内容是否完整。标签上标明供血机构名称及许可证号、供血者条形码编号、血型、品种、血量、采血

日期、成分制备日期、效期、储存条件等。核对无误后，双方签字认可。将血液及其制品放入储血冰箱内储存，血液入库登记记录完整。

进入输血科(血库)的血液及成分，有入库登记。登记内容：献血者条形码编号、血型、品种、血量、采血日期、效期、入库时间、入库人、移交人等。全血、成分血按A、B、O、AB血型分类储存于血库专用冰箱或专用冰柜不同层内，标识明显。不同日期的血液依先后次序存放，整齐排列，不能倒置，以便发血时观察红细胞和血浆层界面。

血液发放：发放血液及制品到临床时，能够做到所用的血液品种、所需量、并重复三遍给取血人听，双方确定无误后方可发血。做好发放前检查工作，血液及制品发放前应观察有无质量变化，如：颜色是否正常、分界线是否清晰、有无溶血、有无凝块、有无絮状物、有无气泡、是否超过有效期、有无破损，若都无上述情况时，才可将血液发放临床。遵守先进先出原则，发放血液及其制品时，应按血液先后日期发放，先发效期短的，后发效期长的。严格遵守先出库后发放原则，先电脑出库，再开用血凭证、发血单或发票，再发放血液。

血液出入库记录及资料完整有效，能够做到每年上交档案室并保存至少十年。

3、是否有血液存放环境的检测记录，检测记录是否符合血液存放环境的规定。1）做到了不同血型的全血、成分血分型分层存放或在不同冰箱内存放。2）未能做到连续不间断的温度检测记录。仅有四个时间点的检测结果：（7:30、12:30、17:30、22:30）整改意见：与设备科沟通，购置相应设备，以便达到有不间断的温度检测与记录。

3）血液保存的温度和保存期符合要求。

浓缩红细胞4±2℃ ACD:21天 CPD:28天 CPDA:35天。洗涤红细胞(WRC)4±2℃ 24小时内输注。冰冻红细胞(FTRC)4±2℃ 解冻后24小时内输注。冷沉淀(Cryo)-20℃以下 一年等，均符合相关规定。4）储血冰箱每周消毒1次，记录保存完整 5）储血冰箱每月细菌检测1次，记录保存完整。

第二篇：输血护理记录

输血护理记录

记录输血前体温，时间，阳性体征，血型，量，核对护士，滴数，有无异常反应，输血完时间应予记录。样例：

患者血常规回报：RBC 2.5

Hb 85

医嘱给予输“o”型红细胞200ml，输血前测体温36.8℃，由护士王莉与朱新核对无误后于三时二十分输入，15滴/分，30分钟后患者自诉无不适，调滴数为50滴/分，于五时输血完毕，患者无特殊不适。

首次护理记录的内容包括：

1、入院时间、入院方式、诊断；

2、主诉不适症状；

3、简要病史，与本次发病有关的过去史；

4、生命体征；

5、护理查体获得的阳性体征；

6、生活自理情况（包括异常情况或残疾）；

7、护理级别；

8、医嘱饮食要求；

9、治疗、护理措施实施情况及效果；

10、重要的告知项目、效果。不规范案例

首次护理记录规范样例 1

7:30

患者，男，40岁、于下午六时由家属陪伴步入病房，诊断胆结石（胁痛）自诉：右上腹部疼痛并向右肩背放射2天，查体温：36.6度 脉搏：80次/分 呼吸:20次/分 血压：107/75mmHg

观神志清，精神差，痛苦貌、面色微黄，舌淡红、苔薄白、脉玄紧、2年前进食油腻食物后出现右上腹疼痛不适，治疗后好转（具体用药不详），2天前又出现右上腹疼痛并向右肩部放射，来院就诊B超单回报：结石性胆囊炎。入院后给予二级护理，禁食、应用抗生素，纠正水、电解质酸碱平衡、解痉治疗，指导宜卧床休息，讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。首次护理记录规范样例 2 10：00 患者，男、48岁、于晚九时由平车推入病房，诊断：骨盆骨折（骨折）留置尿管及静脉液体由骨2科带入，尿管固定完好，尿液清亮，正在静脉液体 5%GS250ml+七叶皂苷钠30mg 50滴/分，液体余约100ml。自诉车祸致会阴部疼痛并双下肢活动障碍3天。查体温36.3度，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压101/78 mmHg。观患者神志清，精神差，面色微黄，舌淡红苔薄白，脉虚细。入院后给2级护理，半流食，预防感染，止血，支持并抗休克治疗。指导绝对卧硬板床休息，按摩受压部位1次/2小时，骨盆带固定骨盆，指导讲解疾病有关知识，入科宣教已做，患者及家属表示了解。首次护理记录规范样例 3

9:00

于8：30平车推入病房，诊断为“脑出血”。呈浅昏迷状态，躁动，双侧瞳孔等大正圆，直径3mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力Ⅴ 级，右侧肢体肌力Ⅰ 级。心电监护示：窦律。特级护理，禁食水。吸氧3L/min。在征得家属同意后给予约束带约束四肢。行术前准备，头部备皮，采血交错送检。硝普钠以 10ml/h输液泵中。

第三篇：输血记录要求

输血记录要求

病历书写原则: 客观、真实、准确、及时、完整、规范。

1、输血记录是整个输血诊疗活动的客观记录，它完整、连续地记录了血液从入库到临床输 注的各个环节、各过程，与诊疗病史一样具可追溯性。输血记录的基本要求（十个字）真实、准确、及时，可追溯性。

2、在处理有关医疗纠纷、事故、法律诉 讼时，可作为重要的参考依据，具有法律效用。

3、同时，也为输血医学的科学研究、教学以及 相关疾病调查提高回顾性的档案资料。

4、临床输血记录，除了“四单”（输血治疗同意书、临床输血申请单、输血交叉记录单、输血 不良反应回报单）以外，还包括病程记录、医嘱、护理记录、手术记录、麻醉记录单、辅助 检查申请（报告）单以及病历首页的输血相关信息等等。

（一）、输血(血液制品)知情同意书

1、逐项填写，不得空项、漏项，字迹清楚；输血目的、预选输血成分填写必须符合输血 技术规范。

2、紧急输血要经患者及家属同意先配血输血，并在输血前应抽取血液备查各项输血前传 染病检测后，补填检测结果； 输血前传染病检测报告单应将送检时间、检验时间精确到分钟。

3、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。

4、输血(血液制品)知情同意书

医患双方签字应精确到分钟； 谈话时间与签名时间要有时间差； 患者授权代理人签字 时要注明与患者关系。

5、无近亲属签字、无自主意识患者的紧急输血，必须报医院职能部门或主管领导同意、备案。

（二）临床输血申请单）

1、输血由主治医师以上任职职称的医师提出申请，逐项、规范地填写 《临床输血申请单》，不缺项漏项，字迹工整。

2、同一患者一天申请备血量 800 毫升（不含）以下的由上级医师核准签发；800-1600 毫升由上级医师审核以后，报科主任核准签发；1600 毫升（含）以上的经科主任核准后，报医务科批准。

3、申请医师、上级医师、科主任必须本人亲笔签字，不得替他人签名。

4、未按规范履行审批签字手续的输血申请，输血科不得配血发血。

（三）配血、输血记录单

1、交叉配血报告单交叉配血中定血型和配血一定要一人操作，另一人核对，即使一人上班，也 要反复核对并签名。

2、交叉配血报告单应逐项填写，配血、发血、取血时间精确到分钟。

（四）输血不良反应处理及其输血不良反应回报单

（五）输血护理与记录

1、输血前进行基线观察：体温、血压、脉搏等一般状态

2、输血过程中：从输血开始前 15 分钟起密切观察。比如输血小板后，应观察患者出血 是否减轻，有无新的出血倾向等

3、输血后：密切监测生命体征，作好护理记录

（六）输血前评估

输血前评估的主要依据和内容如下：

患者主诉，病史回顾，临床表现，适应征，临床实验室检测结果，预期临床转归，患者知情选择（患方签署临床输血治疗同意书时的态度），社会健康与医疗保险，经济

（七）输注后评价：输注后评价2次

1、输注后评价—输血当天有输血记录，输血病程记录要反映输血适应症，输注的血液制品种类、剂量和血型，输血过程观 察情况，有无输血反应以及输血反应处置措施。输血过程中至少观察二次。

2、输血治疗后第二天评价，应根据输血治疗目的，对患者进行血常规、出凝血时间等相应的 实验室检测，并观察患者病情有无好转、临床表现是否改善等，做出输血治疗疗效评价，并 记录在病程记录中。输注后评价标准通常是：

（1）临床转归：精神状态、一般情况、原有症状或体征的变化。甚至包括患方对本次输血 过程和输血后疗效的认同情况。

（2）实验室检查： HGB 或 HCT、计数、PLT 血小板回收率（RPR）PLT 计数增高指数、（CCI）、凝血功能等。

血液输注无效及其处理 血液输注无效处理——判断标准（3）红细胞输注后贫血症状未得到改善，HGB 或 HCT 继续降低或升高未达到预期

（八）手术记录、麻醉记录单

1、术中输血的要在手术记录和麻醉记录中记录出血数量，输注的血液制品种类、剂量 和血型，有无输血反应以及输血反应处置情况。

2、输血量与发血量一致。

3、术中紧急配血输血的应及时补开医嘱。

（九）输血医嘱：

1、输血医嘱应明确输注的血液制品种类、剂量和血型。

2、医嘱执行时间和执行人签名清晰。

3、备血医嘱和输血医嘱明确清晰，未执行的备血、输血医嘱应红字取消。

4、医嘱血液制品种类、剂量应与配血发血单、护理记录单、输血病程记录、麻醉记录 单等一致。应完整、正确、规范填写病历首页中 ABO 血型、（十）输血病案首页

应完整、正确、规范填写病历首页中 ABO 血型、

第四篇：输血护理记录单

安岳妇女儿童医院

输血护理记录单

姓名：床号：住院号：

血液种类：血量：血型：

血袋号：

核对护士双签字：

输血前冲管生理盐水量：

输血开始时间：

患者全身及局部情况：

输血反应（无）（有）：

输血结束时间：

输血后冲管生理盐水量：

科室：

第（）页 患者血型：滴速：签字：

第五篇：输血治疗病程记录范本

输血治疗病程记录范本

2013年11月10日 9:00 输血前评估

患者现存在上消化道出血，贫血症状重，血液动力学不稳定，今日查血常规示：血红蛋白56g/L，红细胞压积19%，血小板18×109/L。血色素低于60g/L，血小板低于20×109/L，有输血指征。为防止出血，纠正贫血，计划给予O型悬浮红细胞2U，O型单采血小板1个治疗量。

医师签名：

2013年11月10日 13:00 输血记录

患者于今日11:30在医护人员核对无误后开始输注O型悬浮红细胞2U，于13:00输血完毕。紧接着输注1个治疗量的O型单采血小板，于14：00输注完毕。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。明日复查血常规后评价此次输血治疗效果。

医师签名：

2013年11月11日 10:00 输血后疗效评价

经治疗后，患者头晕乏力减轻，无明显心悸及气短，中度贫血貌。今日复查血常规示：血红蛋白86g/L，红细胞压积28%，血小板24×109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，血红蛋白与血小板均有所上升，可确认为输血有效。考虑患者为恶性血液病患者，目前正在化疗期间，血小板计数还是明显偏低，患者随时有大出血，甚至危及生命的可能，为防止出血，今日继续给予O型单采血小板1个治疗量。

医师签名：

2011年11月11日 13:00 输血记录

患者于今日13:30开始输注O型单采血小板，14:30输血完毕。输血过程顺利，患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适，生命体征平稳，输血不良反应回报单已送输血科。即刻复查血常规后评价此次输血治疗效果。

医师签名：

2013年11月11日 16:00 输血后疗效评价

今日复查血常规示：血小板44×109/L。从以上检测结果分析，昨日输血后，血小板有所上升，可确认为输血有效。暂不继续予以交叉合血，继续观察病情变化。

医师签名：