县评审情况记录

第一篇：县评审情况记录

2013年富顺县医疗机构评审情况记录

（县卫生局评审专家组）

接受评审单位: 富顺华英医院

存在的主要问题

医疗质量管理：

（一）基础质量管理：1.医疗质量管理部门不明确。2.医疗质量管理和持续改进方案不完善，内容不具体。3.关键环节、重点部门和重要岗位管理措施不具体。4.未开展病历书写与管理培训。5.病历环节质量和终末质量无监控。6.未定期出版医疗统计及分析扱表、扱告。7.病历未按ICD--10分类, 手术未按ICD--9--CM进行分类。8.门诊无“合理检查、合理治疗、合理用药” 管理措施。9.无急诊处理记录、急救设备达不到规定要求，无突发公共事件应急救治演练。10.病房无诊疗小组组长，无相应的规定及考核办法。

（二）、医院感染：1.法律、法规及制度职责未分类，相关制度过时，应重新修订，无院感工作标准及工作流程。2.未开展医院感染现患率调查。3.未定期对手卫生操作进行督查。4.发热门诊及肠道门诊布局流程欠合理。5.未建立一次性医疗器具、消毒药械资质审核记录。6.医疗废物处置人员无培训记录及体检计录。7.治疗室：上墙资料过多、有窗帘、墙壁脏、值班室门开在治疗室、高危药品未单独存放及标示、医疗废物桶上无标识、用后血袋存放不规范。8.留置针使用无穿刺时间。9.护士着装不规

范。

（三）、临床药事 ：1.药事管理与药物治疗学小组不符要求。2.抗菌药物分级目录需调整。3.未制定抗菌药物专项整治的行动方案。4.未开展抗菌药物相关数据的统计及公示。5.抗菌药物培训后无药剂人员授权。6.科长责任状未根据不同特点制定。7.未设立麻醉药品专用储柜。8.麻醉药品相关记录缺签名。9.医务部门无药剂人员签名留样。10.药房冰箱无温度监测。11.医药公司存档资质不齐。12.未开展药物咨询服务。13.部分制度无相应工作记录。14.无入库验收记录。

（四）、医学影像：1.无影像质量控制标准。2.未定期开展质控活动及制定整改措施。3.无科主任或专业负责人向临床科室主动征求意见并提供改进服务。4.未开展影像—临床联合读片会并作记录。5.无临床诊断符合率、阳性率记录。6.无影像报告的分级审核及签字制度。7.无影像报告错误的更正重新报告制度。8.无CR或DR。9.设备管理执行情况无记录。10.未建立医疗器械不良事件扱告制度。11.无主管部门签发的X射线装置使用许可证。

（五）、临床检验质量管理：1.实验室布局零乱，采血处未分汚染区、清洁区。2.液基细胞学未有病理医师资质再开展工作。3.实验室未按标准制定相关的制度职责。4.实验设备未有运行记录、维护保养记录。5.实验室质控无相关记录、未参加市室间质评。6.病理外送未有原记录及报告保存、未有外送协议。7.未开展输血。

（六）、护理管理与护理质量持续改进：1.医院办公会无定期研究

护理工作的会议记录。2.护理管理人员没有参加岗位培训。3.无护士人力的配置原则与标准。4.无紧急状下护理人力资源的调配预案。5.没有骨干、专科护士送培制度。6.医院护理质量管理委员会没有以文件的形式下发。7.个别制度内容陈旧、没有及时更新、修订。8.护理不良事件报告和管理制度在概念上混淆、内容重复。

科教管理：未见医院专业技术人员毎两年在市级以上刊物发表

论文数不低于1篇及毎年引进推广新技术2项的要求。5.应急管理内指挥系统、专家组、指令任务来源、内容及承担完成任务情况、对应急队伍培训演练、现场应急考核、应急物资药品设施设备和应急处置结束后的经验教训总结、评估与持续改进机制欠完善。

技术水平：1.妇科达不到妇产要求，未开展儿科、急诊医疗、五官科及社区康复医疗。2.与下级医院未签订转诊管理程序。双向转诊：未详细资料佐证、协议与流程不一致、未见上下转诊的详细情况记录。

医疗技术应用：要实行医疗技术临床应用分级、分类管理和审核工作制度、适宜技术推广。5.医疗质量活动：要有定期组织自查，对存在的问题进行研究分析，制定和落实整改措施。

基建管理：手术室仍需改建，三区划分不清。（此项由卓力平科长、刘俊清院长负责）

请卓力平科长对照以上存在的问题，于3月10日前制定持续改进措施上报达标办。

2013年2月27日

第二篇：供方评审记录

供方评审记录

评审日期：

供方基本情况

企业名称

企业地址

企业性质

联系电话

联系人

供货项目

用于

评审依据和内容

评审依据

管理手册、程序文件和供货者资格审核的规定

评审内容及分项评审结果

1、企业提供产品的型号、规格、性能、外观等是否符合要求；□是；□否；

2、企业是否具有必要的技术、设备和人员；□是；□否；

3、企业是否建立了与产品相适应的质量保证体系；□是；□否；

4、企业的产品的设计、生产、检验等主要环节是否规范；□是；□否；

5、企业能否按时交货；□是；□否；

6、企业提供产品的价格是否合理；□是；□否；

7、企业提供的服务是否良好；□是；□否；

8、企业的商业信誉是否良好；□是；□否；

9、企业提供的（医疗器械）产品是否取得了注册证；□是；□否；□不适用；

10、企业以往供货业绩是否良好。□是；□否；□第一次供货。

参与评审人员

姓名

所属部门

职务

职称

是否同意

签字

审批意见：

审批人：

日期：

第三篇：消防演习及预案评审记录 - 副本

消防演习及预案评审记录

演习内容：火灾紧急疏散和消防灭火演习

演习地点：房山区阎村镇公租房项目生活区

演习时间： 2012年 6月 20日

参加人员：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX等人参加。

2012年6月20 日，天气阴转晴，微风，由安全员（）在施工现场讲解灭火器使用方法和步骤，讲解完毕后，根据事先安排，在生活区西楼二层地上，用容器设置了一个失火点，进行现场模拟房间电线老化失火演习。由XXX负责现场指挥。XXX点燃木花等燃烧物，由安全员许树学大声喊，生活区二层失火，快去救火，听到喊声，义务消防队员立即放下手中的工作，按各自的分工，各就各位。由最先发现火情的安全员XXX紧急疏散宿舍内休息的职工，告诉工人不要慌，用湿毛巾捂住口鼻，弯腰紧挨着墙壁按顺序从两侧通道保持距离下楼，由XXX打电话通知119，报告失火地点、火势，并报告主管上级领导，分公司主管负责人，其他队员奔赴失火地点。按平时教育的分工，由电工XXX责断电，有安全员XXX打开灭火器并对好火焰，其他义务消防队员用水龙带灭火，使用消防钩。与此同时，项目经理XXX组织工人从疏散通道进行疏散。义务消防队员及工人们有的端水，端砂，在XXX的指挥下参加救火，由于平时明确分工，加上指挥得力，演习相当成功，队员仅用3分钟，即赶到现场，5分钟内扑灭火苗。

演习结束后，由现场经理XXX负责安排，进行现场恢复。

公司主管负责人、项目应急领导小组成员及消防队员进行了演习总结。对这次演习给予了充分肯定，对队员们忘我的精神进行了表扬，大家一致认为，通过演习既锻炼了队伍又检验了队伍，提高了广大职工的消防意识和素质，为今后消防工作打下了很好的基础，为安全生产提供了可靠的保证。项目部的应急准备及响应预案内容全面、可行，能满足现场应急与响应要求，将继续予以执行，近期将不作修改。

记录员：审批人：

日期：2012年 6月20 日

第四篇：三级医院现场评审学习记录

三级医院现场评审学习记录

专家评审主题鲜明，内容突出，紧紧围绕：质量、安全、管理、服务、绩效，突出病人为中心。专家评审方法明确：追踪检查、现场人员访谈、明察暗访、文档审查、数据分析。

追踪检查有个案追踪和系统追踪。

专家评审从审阅病历开始，查阅的病历主要有：多耐药的、输血的、危重的、死亡的、住院超过30天的、非计划手术的。病历中查阅的有特殊用药单、会诊单、首页（重点）、输血治疗同意书、输血记录、股静脉置管记录、抢救记录、死亡记录、30天查房记录、会诊记录、检验报告单、手术知情同意书。在审阅时专家发现问题记录下来，然后追踪。

例一：查看病历普外科有多重耐药的，追踪普外，询问科室院感质控员，你科里发生过耐药病例吗，发现耐药你是如何防护的，质控有讨论记录吗？记录在哪？讨论时院感科、医务科有参于吗？回答是：有一例，ICU转下来的，标本在ICU采的，报告发在我们科室，我们10月14日进行了隔离，10月16日解除隔离，专家追问，谁通知你们解除隔离的，ICU下来的，你们与他们有什么互动。然后查看科室多耐药工作记录。

例二：在检查中专家发现有大量输血的病例，追踪到输血科询问，医院输血量大吗？最大一次供血量是多少？库存血量上限大概多少？用血量大的有哪几个科室，什么时间？查看记录。询问大量用血时如何调配？临床不合理用血主要有哪些方面？科室有权限控制不合理用血吗？与临床医生有沟通吗？建立了这样的机制吗？据大量用血这一现象第二天追踪到普外科，查询科室用血分析管理，询问科主任科室有大量输血病人吗？输血量多少？有多少例？有评估吗？大量输血医院有制度干扰吗？管理部门有到现场讨论吗？

例如三：追踪普外59床，一烧伤弃婴，住院超过30天。专家请经管医生汇报病情，查病历时专家说，病历完善，超过30天需大查房。询问主任：大查房记录在哪？见病历中有大查房记录，专家追问：持续改进措施在哪？有分析原因和采取措施吗？专家查信息资料了解到普外住院超过30天病人，有30多个。专家查问：有总体原因分析和汇总吗？有从自身原因分析吗？比如：因院感、非计划手术等引起的？回答：每月质控会上科室有讨论分析记录。专家要求拿出2014、2015年的分析质料看看。

例四：专家追踪科室非计划手术。专家查病历时掌握到普外2015有4例非计划手术病人、骨科有3例，分别询问两位主任：你科有非计划手术病人吗？你如何处理？原因有哪些？讨论过程中有分析因第一次手术不足引起的吗？查看讨论记录、质量持续改进记录。

查看科室工作记录本包括：医疗质量持续改进本、疑难病人讨论记录本、抢救记录本、输血记录及评估、医护交接班记录本、死亡讨论记录等。另外专家重点追踪的还有医疗不良事件、危急值等。

评审中，专家人员访谈面广，被访谈的人数较多，我们这一组专家去的科室有病案、放射、CT、输血科、检验科、病理、核医学、B超、普外、骨科、手术室、医务科、质控科，访谈人员80多人，访谈人员无职称的有（实习生、轮科生）、有职称的有初级、中级、高级医护人员，有职务的有科主任、副主任、护士长，真正体现全员参于，访谈围绕人、机、料、法、环展开，重点关注质量与安全。

一、人

人员结构

培训

岗位能力

1.科室人员结构、职称分布。如在放射科、病理科等科室都有查证书及科室人员其他相关资料。有问，你来院几年了，你的职称是什么？

2.查培训

访谈实习生你来科室多长时间，科室有对你进行培训吗？培训了几次，内容是什么？访谈放射科、病理科平时科里有培训吗？培训有计划吗，科室成员参于计划制订吗，查看科室计划及培训内容；访谈输血科、病理科开展了哪些新技术；访谈普外、骨科医生医院有培训吗？开展了哪些技能培训，例如心肺复苏、外科洗手及我们之前强化训练的十八项技能操作。询问科里有计划、有机会让你们外出学习吗？

3.考核岗位能力，在放射科、CT室考核医生阅片。如放射科问初级医生，你的报告是如何判断发出的？请阅读这个胸片，你如何描述，如何定位？访谈放射科主治医生，你工作几年，升主治几年，平时有抢救病人吗？科里有抢救药品吗？药品备有多少种，你这里有除颤仪吗？病人呼吸心跳停止，你一人当班，你该怎么办？在放射科还检查了抢救车内药品、抢救物品（三医院的抢救车有五层、每一层分门别类放好抢救药品及物品）专家说，请你告诉我，注射器放在哪一层？同时专家又设了个陷阱，指着另外一个柜子对进来的一位医生说，你会操作简易呼吸囊，拿出来，操作一下。在CT室，询问工作人员报告审核程序是怎样？考核工作人员阅CT片，之后又将CT片给主任，问，如果你来审核，你会如何修改？考核检验人员职业暴露怎么办？标本喷溅的操作处理。

二、机

设备 保养

维修

在放射科、外科都有询问科里有除颤仪吗？这栋楼有几台？科内需要时你知道向哪里要，呼叫电话是多少？在放射科还查看氧气瓶、氧流量、登记本。CT室询问科室有几台CT机，现场人员回答两台，坏了一台；专家查询机器维修记录，查看CT 故障保修单、维修制度，器械科下科室的工作记录及签名，量化工作本。询问一台CT机满负荷运转，出了故障病人需要检查时，怎么办？医院有建立机制保障吗？血库贮血冰柜及病理科冰柜温度及温度监测记录，询问大型设备合格证？

三、料

物质供应

查询病理科酒精、试剂等物品从哪里来，谁去领，消耗记录在哪?如何管理，当试剂、物品怀疑有质量问题时，沟通程序是怎样？在骨科专家询问，科里耗材多吗？医院对科里有什么要求？有哪些贵重耗材，贵重耗材标准是什么，怎样申领？

四、法

查管理制度、岗位职责、工作记录

1.权限管理

全员都要知道，我是谁，我的职责是什么，我有哪些权限，我当班时权限受限，如何处理。在乳外科专家问主治医生，你抗菌药使用权限是什么？当班时需要用权限受限的药怎么办？在普外科查初级医师，你当班，科里有几个病人，病危多少、病重多少，昨天手术多少，你能上手术台，能参加手术吗？当班时你不能的手术该怎么办，术前谈话是谁去谈？回答：二线班，中级以上。你不能去谈，你认为公平吗，有谈话制度和要求吗；询问高年资主治医生，你来院几年了，何时升的主治，医院有规定你能单独开展几级手术，来病人后，你的用药权限是什么，需要用限制级的药怎么办？在骨科，询问主任，科内最近有大量输血的吗，用血的权限，制度如何规定。

2.制度、条款、流程、多科协调落实情况。在放射科，查询急诊报告单和复核单的管理，询问急诊报告单如何发，是直接给病人吗，急诊报告与复核报告有异议如何处理，病人报告不符的统计分析记录在哪，发出疑难报告时与临床有联系吗，有追踪吗，查2015年登记本。疑难阅片记录在哪，晚上急诊第二天复核的记录在哪？查看一例疑难讨论记录，请申请疑难讨论的医生汇报病情，询问疑难讨论谁主持，哪些人参加，怎样发言，谁总结，主任总结讨论后有何提高意义？有工作记录吗；检验科查标本接收登记，问拒收标本有什么规定，医生有意见吗；询问节假日如何排班，在病理科查看了排班表；询问输血科平时输血对临床有指导吗，不合理用血有哪些；询问CT室危急值如何报告，CT危急值有哪些，门诊危急值如何报告，登记在哪，参加临床讨论吗，有随访吗，随访那些病人人，记录呢；询查病理科外院会诊，院内送出的切片如何操作，接收下面送来的标本有制度规范吗，谁送过来，有会诊单吗，查看登记、申请单等材料，专家问，如何保证送来的标本质量的真实性，专家建议让患者自己写出申明，检验单上同时有只对此标本负责申明；专家又问，借出的标本有登记，还回时有结果复印单留下吗，回答，有，但只有11月份的，今年10月份改进的，专家追问这样改进后有何好处？ 在临床，围绕核心制度、核心条款展开一系列询问，1）用血指针 2）危急病人术前如何评估，怎样与家属协调，科室如何讨论，什么时候参加讨论有制度规定吗，3）科里如何大查房，院长有业务查房、有行政查房吗？找出一例二级手术、高龄手术的手术讨论记录 4）科室病情交班，需要交那些，什么时候规范的？5）病人入院时要观察什么，病情评估是医护人员一起做吗 6)手术三方核查是哪三方，核查的好处是什么7）术前谈话制度8）术前知情同意是据不同手术谈话吗 9）你管的病人中死亡的有讨论吗，讨论内容有哪些？10）如胆囊炎术前要做哪些检查。11）发生多耐药，有多科协调会吗，有记录吗，从什么时候开始规范的？ 12）术中输血制度，术中输血医嘱谁来开，术前用药什么时候开始，规定是什么？

3、绩效管理

询问放射科、病理科、输血科的奖金绩效如何分配。

五、环

环境

查危险物品管理

病理科询问危险物品如何存放管理，请工作人员操作打开危险物品存放地的门、柜子。查看危险品登记本。查看双人双锁保管。

第五篇：医院评审情况记录

“二甲”复审现场评审情况参考资料

医疗一组：（共性）

1、各种会议记录本，讨论记录本，质控会记录本等均要如实记录，怎么做的就要怎么写，把所做之事、所开之会如实记录．因为专家会针对记录本的细节质询科主任及医生。

2、对于外伤的病人，无论是门诊病历还是住院病历，不能只写“生命体征平稳”，这样概述，一定要把四大生命体征的具体数据写在病历本里。

3、每一个科室（无论临床科室还是医技科室）检查完成之后，专家对科主任的访谈是必做的！主任应对本科室的质控指标，运行数据，出入院病人数、主要病种，医院规定本科室的药占比，抗菌药物使用率，DDD值，要有所了解，如果超出医院指标，科主任一定要分析，要开质控会行根因分析，整改措施。

4、专家下到临床科室会随时抽查科里病历，然后叫该份病历的主管医师，上级医师，责任护士，护士长到位，针对病历内容延伸扩展问题详细询问，询问内容大概如下：(1)请该病人主管医师背诵病历，病历包括介绍病史，治疗方案，治疗效果等等。(2)科室内不同专业组的工作情况。

(3)诊断该疾病的诊断依据是什么？鉴别诊断如何进行？

(4)病人的外出情况，特殊情况，拒绝治疗情况，知情同意情况医生是否如实记录在病历中。

(5)患者外出情况，医护人员是否知晓，如何执行？ “请假条”无效，迫不得已情况下可以要求病人写“承诺书”，正常情况下患者是坚决不允许私自外出的。

(6)科里抗生素使用情况，质控会情况，有没有对科室的质控指标及不合理情况做PDCA的整改，尤其是科室的抗生素使用情况和指标，超标的分析和整改(7)查看会诊单及追问会诊制度。

(8)首次病程中，诊疗计划中的主要用药名称要列出来。(9)转科记录中的转入记录最好单页填写

(10)科室里的临床路径执行情况？请统计去年和今年的入径率，变异情况，对变异情况根因分析。

(11)科室多耐病人怎么管理？哪些科室帮我们处理？上半年有几例多耐？去年有几例多耐？

(12)一个病房住有不同专业组的病人（如病房里既有COPD又有心血管病）时，医护人员要注意哪些事情。

(13)科室内去年和今年发生了几起不良事件？原因分析？整改？效果？

(14)科主任要知晓科室内患者的构成比例？有去年和今年的构成比例数据：最好每个月都有？都要有数据支撑。

(15)科室的死亡率！死亡病例讨论情况？死因分析，改进措施！拿死亡讨论本检查。(16)重点查长期使用抗生素的患者的抗生素使用依据，一定 要依据充分，专家会刨根问底，一定要重视。

(17)特殊级抗生素的使用程序？本院有哪些？、(18)抗菌药物使用的送检率是多少？没达标的原因是什么？

(19)家属签字的《知情同意书》一定要有《授权委托馥》（《授权委托书》可在我院住院医生工作站里查找）。

(20)所有知情同意书一定要有“医生签名和医生签名时间”“患者签名和患者签名时间”而且医生签名时间要在患者签名时间之前（目的是表示先告知，后同意）

(21)请问科里死亡讨论都有哪些医师参加？死亡讨论要明确什么？讨论措施有没有实施？

(22)科室临床路径管理怎么样？临床路径的成效？入径和未入径的平均住院日有何变化？缩短了几天？为病人节省了多少费用？最好做一个数据统计予以分析。质控月报中一定要有出入径率及出径率，能够从信息系统中直接提取数据。临床路径应根据卫生部规定，由医院统一制定，科室执行。临床路径及单病种各科室均需要网报。怎样区分临床路径、单病种。(23)排班表如何？上班制度如何？(24)常见病、多发病的培训，考核资料。

(25)病人突发意外情况，如呼吸心跳停止，请问如何救治？

(26)护士长请问，你们科深静脉血栓的预防是怎么做的？如何与医生沟通？如何配合医生？预防深静脉血栓医生需要做什么？

(2 7)请问实际治疗效果和家属期望效果有差距时，如何与其交流？(28)年轻医生在院内轮训的情况，请年轻医生作答。(29)科室奖金分配制度。(30)科室床位使用率是多少。

5、科主任对科室管理的意识要加强，对科室各项质控指标的统计数据的理解和质量管理工具的分析很重要，发现问题及质控数据超标一定要分析，整改，开质控会，效果评价要有持续改进思维。

6、就病历访该医生时，医生要用临床思维用本专业医学术语回答，最好用教科书或诊疗指南的原话回答。

医疗组一组（各科室访谈及检查）

检验科

l、检验科分工？

2、检验科授权？授权依据？授权是否经过医疗质量管理委员会？授权会的会议记录拿出来。

3、授权的考核怎么做？PCR和微生物是否持证上岗。

4、传染病患者的标志与正常标志在检验时，送检是如何区分？需要注意什么？ 输血科

1、储血量多少？根据什么储血？存配比的依据？年总用血量多少？

2、血袋回收登记本？

3、感染性疾病血袋如何处理？

4、艾滋病血袋送过来和其他正常血袋有区分吗？

5、输血的年计划、月计划、周计划制作依据？紧急用血、特殊用血、常规用血如何保障？每年有多少紧急输血？科室用血统计？科室用血分析？科室用血配额？超额的分析与整改．

6、马上要过期的血有什么处理机制？过期血液的处理制度？血液报废是否报医务科及财务科审核。

7、输血科下科室查输血病历的原始资料？输血质控。

8、去年的输血质量管理的总结，总结中的输血问题及产生的原因要做PDCA?

9、晚上输血科几个人当班？双鉴如何做？晚上及节假日怎样发血？ 1 0、大量供血，缺血怎么办？坚持什么原则？_（背诵）

11、对于两个病人，一个是危重患者，一个是无偿献血的人，而血库只有一个人的储血量？此时输血科以什么原则配血，制度有吗？ 1

2、输血科临床培训的资料？ 呼吸内科

1、缺铁性贫血，诊断依据是什么？鉴别诊断是什么？该缺铁贫患者如何与失血性贫血鉴别？

2、该病人多次外出，医生的病历里为何没有记载？护理记录示病人多次外出，主管医生为何不知？你们医护之间如何沟通的？病人写请假条外出，你认为有用吗？护士你有权利允许病人外出吗？医生你

有杈利允许病人外出吗？患者外出，医生有做评估吗？经劝无效，病人外出怎么处理（写承诺书）

3、COPD的诊断标准是什么？这个病人的诊断依据是什么？

4、COPD诊疗指南科室有吗，科室有学习吗？请按指南背诵COPD诊断标准。

5、这个病人是联合使用抗生素，请背诵联合使用抗生索的用药指征？（按《抗菌药物使用原则》背诵）

6、科室抗菌药物使用率多少？DDD多少？医院规定和科室实际都是多少？超标原因有没有分析过？科主任做了哪些监管？

7、科室疾病谱是否做过分析？

8、贵科联合使用抗菌药物占抗菌药物使用比例的多少？

9、DDD值是如何计算的，科主任是否每天计算科里的DDD． 1 0、抗菌药物使用疗程原则上是多少天？ 1

1、医务科下科室督查的整改单拿出来。

神经内科与消化内科

1、神内病人的主要病种是什么？占多少比例？死亡率？

2、神内与ICU病人是如何分类收治的。

3、病历示一个“腹水”病人，提问如下：(1)这个消化科病人使用抗生素的指征是什么？(2)为何使用了十几天抗生素没有停？ 医生答：患者症状在减轻，腹水在减少

(3)你如何确定患者腹水减少，是你抗菌药物的效果？为何不是利尿剂的因素？为何不是因营养改善而减少？做为上级医师，科主任你如何看待十几天连用抗生素的情况？

(4)从依据上来看，你连用十几天抗生素，有何依据。

(5)使用限制级抗生素的依据是什么？为何不用非限制级抗生素（基药）

(6)本院特殊级抗菌药物有哪些？

(7)拒绝“腹穿”的拒绝治疗为何在病程里没有体现？ 内一科：

1.对科室PDCA案例进行点评，临床针对单个问题解决。

2.科室未对临床路径为什么未入径、平均天数、平均费用的分析。3.问医生诊疗指南及操作规范

4.问医生核心制度有多少条？要回答60%以上；十大安全目标的内容。

5.问医生危急值处理流程，肌酐的危急值是多少？有修订过吗？科室有无组织人员学习？脑出血及血气PH的危急值各是多少？

6.问医生血培养结果的时限有无规定？检验科是否主动联系？

7.问医生输血审核及汇报制度，输全血是否需要汇报？输血反应例数？ 8.诊疗指南的来源、有无修改、医院是否下文？ 9.高风险授权的项目与三基操作相同 10.不是本人签字的病历里无授权委托书 内二科：

1.抽查2份超过5天的在档病历，危急值电脑有无显示、报警？内分泌的危急值有哪些？检验科会电话通知吗？血糖、心电图的危急值有哪些？

2.心梗的单病种平均住院1.8天，费用2800元，有无单病种的分析。3.深静脉血栓评估高危，但医嘱无预防措施。4.心内科做的心电图无报告，医院有无授权。

5.查看科室合理用药情况，急性脑梗为何使用奥美拉唑？ 6.查科室质量控制资料，要重点针对运行情况、病人数、平均住院日、中心工作（临床路径、抗生素等）、核心制度、纠纷与不良事件等进行分析。

7.输血反应的例数登记情况，并核对病案首页的填写。

急诊科

1.科室组织体系架构，人员资质、排班表，根据排班表查固定人数，急诊医生培训证明。2.急诊预检分诊怎样排班？有多少预检分诊人员，人员有无培训？急诊预检分诊的交接班制度，查急诊预检分诊登记本，看分诊制度执行落实情况；查看收住院病人情况，查看入科及出科时间，查看急诊入院交接登记情况，查看急诊重点病种处理情况。

3、发热病人登记本？

4、现场查看医生接诊？现场访该患者？

5、急诊病历书写是否及时。

6、随机叫一个人操作呼吸机。

7、病人多到看不完怎么办？

8、现场查看白、晚班交班登记本，抢救记录本。

9、急诊抢救室的设备是否完好？是否处于备用状态？抢救急救呼吸气囊的使用；除颤仪时间与科室时间是否吻合；抽考医生对除颤仪的操作、呼吸机的操作；问医生急诊设备怎样维护，是否有排班；设备科对急诊设备怎样管理。急诊建设指南对急救设备有什么要求；抢救室与监护室要分开。

10、抢救车药品有无标示？ 八大重点急诊病种登记本及质控情况；急诊危急值的处理。

11、问医生应急救援预案；食物中毒的紧急预案是否进行演练，医院有无下文。产儿科在病房抢救与急诊的对接？

医疗二组：（各科室访谈及检查）放射科

1、防护服是否有标识。查看登记本（防护服档案）及监管记录。科室维护记录、标准。

2、查看放射诊疗许可证

3、放射医师考核，放射防漏应急演练，谁组织，什么时候组织，有无总结，存在哪些问题。

4、看材料，重点病例与随访；

5、看质控记录，阳性率分析，分析要在质控中讨论（记录）

6、科室不良事件分类与分析

7、看科室人员档案，健康档案

8、看抢救药品与登记本，要求有监管记录。

9、查有无过期药品，问效期管理，抢救药品使用及补充流程：

10、考核呼吸气囊的安装与使用。

11、放射科危急值，查登记与报告。

CT室

1、查资质、服务功能及2 4小时*7服务，患者身份识别。

2、现场应急演练，联系对接科室电话，2分钟急诊科医师到，问职称、资质，考核除颤仪使用与操作。查看除颤仪时间，看有无核查。现场电话调拨急救设备，1 0分钟后设备科推呼吸机到，核对呼吸机时间是否调整。

3、问多学科诊疗、危急值，抽问危急值项目，报告流程，看危急值登记本、科室危急值分析。

4、现场提问科主任：科室成员架构、人员资质，检查资格证（大型设备上岗证）及排班情况，在非正常上班时间危重急症病人如何保证报告。

5、设备检查、运行情况（在CT检查间外有紧急按钮），仪器设备检查维护记录，放射安全维护记录。检查放射安全防护设备保存情况（是否有专门铅衣架，铅衣是否被折叠）。

6、科室质量安全分析会，组织架构，医院对科室质控指标要求，科室质控数据来源等。是否就申请单、质量指标与临床科室沟通。

7、科室业务学习情况。B超室

1、查人员资质，有关大型设备上岗证，人员周转问题。

2、问传染病人管理

3、问科室质量指标，查阳性率统计分析，问与临床科室沟通做法，问申请单质控情况，监管部门是否做好督导。

（一）、询问科主任科室成员架构、人员资质，检查资格证（大型设备上岗证）及排班情况，在非正常上班时间危重急症病人如何保证报告。

4、抽问危急值项目，报告流程，登记情况。

5、抢救设备是否处于待命状态，如氧气袋应充好氧气备用，设备检查及运行记录。抢救药品是否有目录，统一存放。

6、是否与临床有联席会议。

手术室

1、问主任：全年手术量，急诊手术量，重大手术量；当日手术量，正在开展多少台。‘

2、查看手术病历，看告知、患者授权委托书、术前小结、术前讨论、手术风险评估，查麻醉术前访视记录。

3、问可能出现的并发症，问手术等级，核对手术医师分级授权情况，核查手术通知单，查术前检查报告单及签字情况，查问手术风险和手术方式替代预案，问术中医嘱开具（如输血）。

4、观摩手术安全核查唱读，查有无遗漏。查手术标示。查看术前交接记录，问术后交接流程，查术前用药执行情况，问四级手术是否上报，查术前诊断是否明确。看会诊记录及质量。看深静脉血栓风险评估。

5、问应急演练情况，消防栓（长度）、灭火器（多大空间或面积）的使用。

6、查看苏醒室管理

7、随机抽阅一周的手术通知单。现场提问各种麻醉并发症预防与处理，深静脉血栓评价，四级手术或重大手术麻醉科有无讨论。

8、问护士长问冰冻切片运送流程，质控。

9、查麻醉医师资质与授权管理，有无及时更新。

10、查手术医师分级及手术分级。

外科系列

1、查看危急值登记与报告，查问危急值及报告时限，该科有哪些危急值数据，内镜检查危急值有哪些？病理有哪些危急值

2、问一类手术切口抗菌药物使用情况，抗菌药物使用合格率，看监管记录。一类切口抗菌药物使用率目标值

3、看病历，抗菌药物使用情况，三级查房情况，询问康复与健康教育情况，看抗菌药物管理资料。

4、问临床路径开展情况，变异情况，出入径管理与分析；看危急值病程处理记录。

5、患者访谈与满意度调查

6、查输血培训、制度与授权，问外科输血指征

7、手术病历质控、急诊手术质控与监管

8、查看麻醉知情同意书

9、查看诊疗计划是否突出专科诊疗计划

10、科主任介绍科室情况。科室人员架构，分几个诊疗组，晚上急诊手术如何安排，检查科室排班表。

11、抽查两份术后病历（住院时间最长、手术级别最高）：上级医师是否审核诊疗方案（首次病程记录诊疗计划需主治或以上级别医师审核签名，择期手术术前病程记录上级医师是否提出诊疗意见及签名）；术前风险评估，体现在术前小结、术前讨论等文书上，是否有相关替代方案；手术记录与麻醉记录相关数据要一致。

12、抗生素管理，医嘱上如何开具限制级药品，现场演示。

13、非计划再次手术制度与流程，抽问科室医师。夜间或急诊再次手术流程，二线班到位时限。

14、输血管理制度、流程，抽问医师、护士。

15、询问科室医师手术权限，如何获取手术权限，相关制度、流程。

16、询问科室医师深静脉血栓预防流程，有几种方法。

17、询问科室医师手术开台时间，何人上台进行核查（主刀、一助均需参与）。如麻醉医师术前访视时病人不在，是否有权拒绝安排手术。

18、询问科主任医院对科室的相关质控指标。如平均住院日、药占比（因有人员变动，合理应统计到治疗组）等，科室是否达到医院指标，未达到是否有原因分析。检查质量安全分析例会：参加人员（是否手写签名），质量安全指标分析（专家询问Ι类切口抗生素使用情况），上个月存在问题，本月是否有整改效果体现，要有数据支撑及总结性结论。询问管理工具的应用，是否有PDCA案例。

19、科室超过30天病人如何管理，医院有何制度、要求。询问科室医师及科主任。20、现场检查三级医师查房：站位，住院医师应不看病历汇报病人基本信息，病情摘要，提出问题；主治医师应先解答住院医师问题，提出自己问题；上级医师应先洗手，标准查体，解答问题（疑难点），展望新的知识，询问病人及相关护理情况。

康复科：

1、科主任介绍科室基本情况，人员、床位；

2、检查人员资质，相关证件；

3、科室开展项目，对照诊疗规范（要求符合科室目前现状）。专家提出诊疗指南先科室制定，由医院质量与安全管理委员会讨论通过后可全院推广。

病理科

（一）、现场提问科主任：

1.科室组织体系架构：科室面积、人员组成、仪器设备。2.人员资质：是否有相关资格证，人员与设备是否匹配。

（二）、资料检查：

1.检查申请单，根据医院提供自评报告检查重点病种，病理数目与自评报告结果不符（原因：病案首页填写不准确？）；病理申请单如何开具，是否统一，申请单不合格是否与临床交流沟通（检查有无相关记录）。

2.病理科危急值目录，报告流程（只有电话报告不行），检查记录登记。（追踪科室登记记录）。

（三）、现场观摩制作流程：接收标本、标本识别、取材、防护。检查危险品管理、储藏（危险品种类、数量是否合理）。

1、取材室：冷藏柜的温度与湿度

2、标本收集窗口

3、“正常运行”标签管理与监管、依据

4、脱水机是否符合要求

5、制片室：危险品使用登记与管理、监管、登记，要有摄像头。免疫组化未开展有协 作协议。

6、甲醛浓度监测、废弃物处理

7、病理报告及时性

8、手术标本质量控制、标本量，特殊标本固定要求

9、不合格标本处理制度与流程

10、迟发、更改报告制度与登记 院感

一、院感办

1、看院感通讯。

2、看感染病历登记：看电子病历内院感病历记录和检验报告单，看是否是迟报和错报，记录科室的院感发病情况。

3、看多重耐药记录情况。

4、看职业暴露登记本：查看暴露后是否进行预付治疗和在登记本上是否有记录。

5、途径门诊大楼看清洁工在收集医疗废物，询问医院的医疗废物收集是谁在收集，并看了门诊的医疗废物桶放在哪里？看到在卫生间内？询问是否正确？这里有没有废物登记本？收集废物是否要戴手套？手套放在哪里？如何洗手？

6、外科系列

1）看换药室，问消毒剂有效期有规定吗？要消毒剂的证照？

2）到医师办公室，问主任科室的院感发病的情况？主要是哪些部位的院感？3）问一名医师一类切口感染的原因、切口感染诊断标准、感染报告的责任人、报告的时间？围手术期用药的规定、品种的选择、药物的半衰期等？

4）问一名护士和院感护士，今年科室院感培训的情况？院感职责？ 5）问医师尿路感染的诊断标准？尿培养是否要做定量实验？

6）问院感医师的职责，多重耐药的防控措施？进行现场六部洗手演示。7）问护士针刺伤的处理报告方法和流程？ 8）看治疗室的物品与供应室的交接登记本。

9）问医师院感暴发的定义，如何界定同种同源，如何报告？如何处理？

10）问院感医师的职责？是谁组织手术部位的感染培训？什么情况下备皮？备皮刀是如何消毒？要不要备皮？手术保温怎么做？引流管多长时间拔管？术前用药的规定？问科里的副高职称有几位，问抗菌药物分级使用情况？药敏实验如何选药？ 11）问多耐的防控措施？问手卫生知识？

7、门急诊预检分诊处：

1）查预检分诊登记本：看病人登记的去向是否登记，去住院？去发热门诊？去肠道门诊？怎么去？是自己去？还是由谁带去？

2）急诊室：问湿化瓶的消毒方法，有效期的标准？给氧病人的湿化瓶是否一人一用一消毒，如何保障湿化瓶的供给？现场看医师六部洗手法，叫一名医师戴口罩，问其他医师戴口罩是否正确？查口罩的证照？

8、肠道门诊：

1）看肠道门诊的登记本，在登记本上要体现病人转归。看发热门诊的登记本上写的发热 待查，去向是“回家”？提问病人的转诊情况？看发热和肠道门诊的通道，治疗室和观察室的设置，问肠道病人去观察室怎么走（经过发热门诊）？

2）看处置室是否有拖把和医疗废物桶，问医师分级防护知识？经空气和飞沫传染病的种类和防护要求，提问甲乙丙类传染病多少种？常见的传染病是哪类？

3）看N95口罩证照？查紫外线登记本，看强度的监测？口罩如何处理？多长时间更换？

9、病理科：

看三区的划分、标识、紫外线登记本。标本的处理？化学制剂剩余如何处理？

10、供应室

听到的是回收登记、外来器械登记、消毒工人的上岗证。看到的是所有的储巢都有外套，每个科室都单独用一个包装袋装置。

11、检验科：

1）问微生物室的医师临床送检情况？科室送检率？阳性菌和阴性菌结果是那些？多耐菌有哪些？是人工做还是机器做？参加医院感染暴发演练吗？问科里是否进行针刺伤和眼睛喷溅的处理演练？

2）查检验科的制度、措施、医疗废物登记、医疗废水的登记、高压灭菌锅的证照、登记？

3、抽问检验科人员知识（没有听见）

12、中医科：

针灸针的证照？火罐的消毒方法和消毒剂的配制？

13、医务科：

查传染病资料，传染病的培训？发热病人就诊流程图？突发公共卫生事件定义及流程图、管理制度、应急预案？突发事件是指多少人？医院如何界定为突发公共事件、看传染病奖惩制度。从门诊日志上查到的传染病，再上网查漏报。地址要求到村和门牌号。

14、胃镜室：

看胃镜清洗的设备、问清洗的方法、干燥的方法？从电脑中查胃镜清洗时间登记情况，问消毒剂的名称、消毒时间是多少？问活检钳怎样灭菌，如何摆放。看清洗消毒的登记本，胃镜储存柜是否清洁（用手摸）。

15、口腔科：

1）提问手机的清洗消毒方法，牙椅上的手柄如何消毒，器械消毒方法，到供应室消毒要有登记，问纸槊器械包装是否合格？

2）叫一名医师洗手，并回答手卫生知识？手卫生是否重要，意义在哪里？洗手时间15秒是什么时间？ 护理

1、查护理部：各科室质量分析报表，各科室质控情况，哪些指标达标，其分析 要有针对性。例如8月份护理质量分析报告数据应明细化，每个月不达标的要分析。

2、查ICU（科室无病人）：制度、职责、流程。查排班表：床位4张，6个护士不达标，查是否有证，查复印件及资质。查三管检测相关资料；查输血相关制度、流程；查业务学习、培训资料，记录要正规（有日期、时间、主讲人、培训内容、签名，签名不能直接签在课件及制度上）；查分层管理构架图；抽问护士输血反应应急预案、如何预防导尿管相关性感染措施（每天擦洗会阴和尿道口，必要时消毒）。

3、查儿科及蓝光室（6个病人）：制度、职责，新生儿蓝光的相关资料全部要有。看新生儿管理制度，蓝光照射的培训记录。查分层管理资料。蓝光照射配护士职责。查新生儿呼吸气囊（如何消毒、要有记录、消毒标识、要有检查记录、处于完好备用状态）。蓝光机消毒记录。要把呼吸气囊单列出来，不接氧气时储氧袋不能连接。

4、查手术室（无手术病人）:制度、流程、应急预案培训及演练；查护士配备；查质控组织；查护士绩效、是否满意；查标本固定、运送；抽问护士科室考试分数（是否知道自己本月考试多少分）。

5、外三科（14个病人）：看近几天有哪些手术病人。看1例锁骨骨折病人：到病房看病人，看病历（自理能力评估与病情是否相符，危重护理记录单）；抽问责任护士十知道。问护士长每天管理工作的重点，怎样调配病人，看调配记录。抽问护士自理能力评分。看弹性调配方案。看排班能级是否对应。抽问不良事件上报制度及流程。抽问护士分管哪几床。先抽问责任护士所管病人护理常规，再看病人基础护理、护理常规是否落实；问家属掌握情况；看现场健康宣教；看护士如何给病人做功能锻炼；看病房仪器、设备带是否有灰尘；看脚趾甲。看仪器设备维护记录（不能全部写完好，实事求是登记；无蓄电功能要注明，同类仪器上都要编号，看时间是否准确）。看入院评估单、风险评估、饮食。抽问护士微量泵操作。看仪器是否处于备用状态。（查出一台微量泵有问题，登记本记录完好；必须要有蓄电功能，没有要配蓄电池；运行病历很重要，检查前全部查看）。

6、外二科（12个病人）：问护士长床位多少，看排班、看所有护士执照；看换药室；看三级护士所管带管道病人。问护士病人情况、管道护理、标识、宣教。护士长办公室看资料。（所有护士精神面貌很好，医护氛围很好，病人数都很少）。出院患者随访登记本（带药、康复指导的复诊病人）。查培训内容；问护士岗位职责；问护士今年一年培训了哪些内容（院级、护理部、科室的）。查备用药品（尽量用一个批号的药品，批号不同要注明）：高危药品要上锁，基数与实际相符、要登记批号、有效期。备用药品也要有登记批号、有效期。（药剂科要统一病区各种登记本）。抽问责任护士防坠床、跌倒的措施；如何做、三部曲；坠床、跌倒应急预案及上报制度。

7、内二科（15个病人）：查抢救室病人问家属、看病历；科室每月所有考试（理论、技能）都要总结、分析（姓名、参加人数、多少人合格、合格率、考试参加率）。查不良事件登记；查危急值；查质控记录；输血记录；结束后如何记录（开始---结束）。用输血监护单。十知道问得非常详细（包括哪一天改了什么医嘱、哪一天有什么阳性体征，既往史，病人从入院到现在的所有情况）。查仪器管理：心电监护仪、查登记、问护士哪几台有蓄电功能、除颤仪每周充电、放电，查记录；考护士除颤仪使用。（全科护士均要制度哪些心电监护仪、微量泵无蓄电功能，并且要做好标识，在仪器维护本上登记）。抽问仪器管理的护士怎样进行仪器保养、维护。无蓄电功能的要送器械科报修。病房考吸氧操作。新护士、实习生岗前培训内容要知晓。访谈护士长科室护士分级情况、访谈科主任。

8、急诊科：抽问分诊护士是哪个级别（必须是高年资护士），要固定人员。抽问抢救大批量急诊病人如何进行分诊（回答三区四急）；看紧急调配方案，如何对应急队员进行培训，专家现场打电话调配应急队员（电话说急诊科抢救需要支援，心电监护仪不够），抽问心肺复苏知识；抽考双人心肺复苏。（存在问题：气囊挤压太多、爱伤观念不强、看瞳孔时间短、开放气道不到位）

9、肿瘤科：问护士配制化疗药物时如何进行职业防护；化疗药物外溢如何处理；查看相关资料。