输血治疗病程记录规范

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第一篇:输血治疗病程记录规范

宾阳县中医医院 输血治疗病程记录规范

为规范我院各临床科室输血治疗病程记录,根据《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》以及《病历书写基本规范》的有关规定,结合我院实际情况,制定我院临床输血治疗病程记录规范。

一、输血治疗同意书

(一)输血治疗同意书中各项内容应如实填写完整。

(二)输血治疗同意书签署前已检测输血前五项,并且接收到检测结果者,应将结果以“阳性”或“阴性”结果形式填写于同意书中相应项目栏。

(三)输血治疗同意书签署时,对曾输过血的患者,应在输血申请单上注明ABO血型和Rh血型,已抽取输血前五项检测标本,未出结果者,应在结果出来后及时补填,并注明补填时间,同时在病程记录中说明。

(四)输血治疗同意书应附在病历中,不得丢失。

二、病历中输血相关记录

(一)首次输血,应做血型鉴定、抗体筛查以及输血前五项等检查。

(二)决定输血前应做血常规检测,以辅助决定是否符合输血指征。

(三)输血前病程记录应有输血原因说明,输血指征描述。

(四)不同输血方式的选择与记录(自体输血或异体输血)。

(五)输血后输血记录应在病程记录中单独书写,输血记录应有输注成分、输血量、血型、输血起止时间、输注过程观察情况,有无不良反应等记录。

(六)麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有出血量、输血量记录且出入血量记录应一致。

(七)输血后如发生输血反应,应将反应及处理过程记录于病程中,并同时填写《输血不良反应登记表》回报输血科。

(八)输血后病程记录中要对输血效果进行评价。

(九)输血记录单应及时粘贴于病历中不得丢失。

三、存档输血病历相关质控规定

各临床科质控小组应对出院输血病历中以下内容进行以下检查,合格后方可交病案室存档。

(一)病历中附有输血治疗同意书。

(二)输血治疗同意书中各项内容填写完整、正确。

(三)病历中附有输血前五项检测报告单。

(四)病历中附有完整的输血记录单。

(五)输血前有血常规检测报告。

(六)输血后病历中有完整的输血相关记录及输血不良反应记录。

(七)麻醉记录、手术护理记录、术后病程记录中应有失血量,输血量记录。

宾阳县中医医院医务科 二0一三年九月二十六日

临床用血审核制度

(2012年版)

一、临床用血申请 1.严格掌握输血适应症

临床医师应严格掌握输血适应症,区分紧急输血和择期输血的情况,确保输血的治疗作用

(1)对慢性病患者血红蛋白≥10克,或红细胞压积≥30%不予输血:急性失血量在600ml以下,红细胞压积≥35%的患者原则上不输血。

(2)对慢性病患者血红蛋白<10克,可小量分次输血,应采用成份输血。2.履行治疗同意程序

(1)决定输血治疗前,责任医师应向患者或其家属说明输血的用途、不良反应和经血传播疾病的可能性,征得患者或家属的同意,并在《输血治疗同意书》上签字后存入病历。

(2)无家属在场、患者无自主意识需紧急输血进行救治,应由责任医生将《输血治疗同意书》报总值班或医务科签字批准,并置人病历。

3.用血申请

任何情况下输血,均需填写《临床输血申请单》由责任医师逐项填写,由主治医师以上人员核准签字,连同受血者血样送交输血科进行备血。

二、临床用血量审批及权限

1,预计单次用血量在800ml以内,由中级以上医师提出申请,报请上级医师核准审签;

2.单次用血量在800-1600ml的,由中级以上医师提出申请,报请上级医师审核,科室主任核准审签;

3.单次用血量超过1600ml,由中级以上医师提出申请,科室主任核准审签后,报医务部门批准。

4.急诊用血需科主任医生审批。

三、标本及血液取送

必须由医护人员或专职人员送输血标本、领取血液并核对签字,不得由患者或家属送输血标本或领取血液。

四、血液发放与签收

配血合格后,由医护人员到输血科(血库)取血。取血与发血的双方必须共同查对患者姓名、性别、病案号、门急诊、病室、床号、血型、血液有效期及配血试验结果,以及保存血的外观等,准确无误时,双方共同签字后方可取血。

2.凡血袋有下列情形之一者,一律不得接收:(1)标签破损;(2)血袋有破损、漏血;(3)血液中有明显凝块;(4)血浆呈乳糜状或暗灰色:

(5)血浆中有明显气泡、絮状物或粗大颗粒;

(6)未摇动时血浆层与红细胞的界面不清或交界面上出现溶血;(7)红细胞层呈紫红色:(8)过期或其他须查证的情况,3.血液发出后不准退回。

五、输血前查对

1.两名医护人员核对交叉配血报告单及血袋标签各项内容,检查血袋有无破损、渗漏,血液颜色是否正常,准确无误方可输血。

2.两名医护人员对患者进行核对:患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、床号、血型等,确认与配血报告相符,对神志清醒的患者要唱名核对,对神志不清的患者或儿童患者应得到主管医师证实确定无误后,用符合标准的输血器进行输血。

3.取回的血应尽快输用,不得自行贮血。输用前将血袋内的成分轻轻混匀,避免剧烈震荡。血液内不得加入其他药物,前一袋血输尽后,用静脉注射生理盐水冲洗输血器,再接下一袋血继续输注。

六、输血过程观察与记录

1.患者在输血过程中,经治医生应密切观察有无输血反应,若有异常立即采取措施,及时报告上级医师指导处理并记载于病历中。

2.疑为溶血性或细菌污染性输血反应,应立即停止输血,用静脉注射生理盐水维护静脉通路,及时报告上级医师、总值班或报医务科,在积极治疗抢救的同时,做以下核对检查;

(1)核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录:

(2)核对受血者及供血者血型。用保存于冰箱中的受血者与供血者血样、新采集的受血者血样、血袋中血样,重测血型、不规则抗体筛选及交叉配血试验(包括盐水相和非盐水相试验);

(3)立即抽取受血者血液加肝素抗凝剂,分离血浆,观察血浆颜色,测定血浆游离血红蛋白含量;

(4)立即抽取受血者血液,检测血清胆红素含量、血液游离血红蛋白含量、血浆结合珠蛋白测定、直接抗人球蛋白试验并相关抗体效价,如发现特殊抗体,应作进一步鉴定;

(5)如怀疑细菌污染性输血反应,抽取血袋中血液做细菌学检验;(6)尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白;

(7)必要时,溶血反应发生后5-7小时测血清胆红素含量;

3,医护人员对有输血反应的应立即通知输血科,医师逐项填写患者《输血不良反应回报单》,并返还输血科保存。输血科每月统计上报医务科备案。

4.输血完毕后6小时,由护士院《临床输血过程记录单》。

(记录人)记录,医师(复核人)复核,填写医

临床输血过程记录单

记录人:

复核人:

记录时间:

受血者姓名______________ 病案号____________ 性别________ 年龄_____ 血型:A、B、O、AB Rh(D)血型:阳性、阴性 科别__________ 病区____ 床号______ 输血性质 □常规 □紧急 □大量 □特殊

供血者条码号_____________________ 血型:A、B、O、AB Rh(D)血型:阳性、阴性 血液成分: 血量_____________ □悬浮红细胞(去除白细胞)□悬浮红细胞(Rh阴性、去除白细胞)□洗涤红细胞(MAP)□洗涤红细胞(盐水)

□冰冻解冻去甘油红细胞(Rh阴性、去除白细胞)□单采少白细胞血小板

□单采冰冻血小板 □普通冰冻血浆

□普通冰冻血浆(去除白细胞)□新鲜冰冻血浆(去除白细胞)□普通冰冻血浆(病毒灭活)□新鲜冰冻血浆(病毒灭活)□冷沉淀凝血因子 □冷沉淀凝血因子(病毒灭活)交叉配血实验结果:□无溶血 □无凝集 观察监护:

开始输血时间________年________月_________日________时_________分

前15min输血速度______ml/min或ml/(kg·h)输血不良反应 □有 □无 15min后输注速度_______ml/min或ml/(kg·h)输血不良反应 □有 □无 输血过程每小时监测 输血不良反应 □有 □无 输血完毕时间_______日________时________分

输血结束后4h监测 输血不良反应 □有 □无 输血不良反应类型及描述: 处理情况:

提示:常规输去白悬浮红细胞1U 30─60min输完。常规输血浆一般5─15ml/min。

备注:此单记录完毕,保存于病历。是医生书写输血病历的依据。

第二篇:输血治疗病程记录相关规范要求

XXXXXXX医院输血病程记录书写规范的管理规定按照《临床输血技术规范》的要求,为规范我院输血病历书写,制定本规定。

输血治疗病程记录是记载病人输血过程的重要手段,也是输血合法合理的重要依据。

一、输血病程记录要有输血前评估意见。

一、输血病程应记录输血风险告知,征得患者或家属同意并签署输

血治疗同意书过程。

二、输血病程记录应包括输血方式的选择,如自体输血、输异体血、或自体+异体血输注等。

三、输血病历记录须书写完整详细,至少应包括输血的原因,输注成分、血型和数量、输注过程观察情况,有无输血不良反应,输血反应处理等内容。

四、输血治疗后病程记录要有输注效果评价的描述,至少应包括血红蛋白回升情况,病人体征,输血对病人病情的作用等内容。

五、手术输血患者其手术记录、麻醉记录、护理记录、术后记录中的病人出血量与输血量要与输血病程记录中相一致,不能有误。同时输血量要与发血量一致。

六、医院定期对输血病程记录质量进行督查和评价,纳入病例质量管理的奖惩条例中。

第三篇:输血治疗病程记录范本

输血治疗病程记录范本

2013年11月10日 9:00 输血前评估

患者现存在上消化道出血,贫血症状重,血液动力学不稳定,今日查血常规示:血红蛋白56g/L,红细胞压积19%,血小板18×109/L。血色素低于60g/L,血小板低于20×109/L,有输血指征。为防止出血,纠正贫血,计划给予O型悬浮红细胞2U,O型单采血小板1个治疗量。

医师签名:

2013年11月10日 13:00 输血记录

患者于今日11:30在医护人员核对无误后开始输注O型悬浮红细胞2U,于13:00输血完毕。紧接着输注1个治疗量的O型单采血小板,于14:00输注完毕。输血过程顺利,患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适,生命体征平稳,输血不良反应回报单已送输血科。明日复查血常规后评价此次输血治疗效果。

医师签名:

2013年11月11日 10:00 输血后疗效评价

经治疗后,患者头晕乏力减轻,无明显心悸及气短,中度贫血貌。今日复查血常规示:血红蛋白86g/L,红细胞压积28%,血小板24×109/L。从以上检测结果分析,昨日输血后,血红蛋白与血小板均有所上升,可确认为输血有效。考虑患者为恶性血液病患者,目前正在化疗期间,血小板计数还是明显偏低,患者随时有大出血,甚至危及生命的可能,为防止出血,今日继续给予O型单采血小板1个治疗量。

医师签名:

2011年11月11日 13:00 输血记录

患者于今日13:30开始输注O型单采血小板,14:30输血完毕。输血过程顺利,患者无畏寒、发热、皮疹、瘙痒、恶心等特殊不适,生命体征平稳,输血不良反应回报单已送输血科。即刻复查血常规后评价此次输血治疗效果。

医师签名:

2013年11月11日 16:00 输血后疗效评价

今日复查血常规示:血小板44×109/L。从以上检测结果分析,昨日输血后,血小板有所上升,可确认为输血有效。暂不继续予以交叉合血,继续观察病情变化。

医师签名:

第四篇:临床输血病程记录规范

临床输血病程记录规范

随着《医疗机构临床用血管理办法》正式实施,为深入贯彻此办法,进一步加强我院临床输血工作,促进科学合理用血,特制定南安市海都医院临床输血病程记录,规范非首次输血需对上次输血是否有效果进行总结性评价。

一、每次输血治疗,均应有相关输血病程记录且必须记录完整,涵盖以下要素,输血病程记录中应有患者的血型、输血原因、目的、输血指征的描述、输血的起止时间、过程的描述、输注何种血液成分和数量以及输血治疗效果的评估。非首次输血需对上次输血是否有效果进行总结性评价。

二、描述的基本格式:

(时间),患者因(原因)或(诊视发现),化验结果(血常规或出凝血时间),在(时间)给予 型RhD 性 血液成分(数量),予以(输血目的)治疗,(时间)结束,输血过程

(是否顺利),(有无)

输血不良反应,输注后(可描述症状或进行相关检测)。

医师签名:

三、其他要求:

1.输血治疗医嘱需与病程记录相符。

2.病案首页应有输血记载(包括:血液成分及数量)。3.手术记录、术后病程记录、麻醉记录、手术护理记录中失血量及输血量的描述要一致、相符。输血量与发血量一致。

4.输血治疗后,经治医师应对输血效果进行评估描述。5.各种输血治疗记录齐全,主要包括输血治疗同意书、配发血报告单、输血前检查报告单、血常规报告单以及病历输血记录等,不可缺失。

7.医生待患者输血后,如有输血不良反应,应及时、认真填写《输血不良反应回报单》及时送至输血科,对有输血发生不良反应者应在其病案中进行相关处理记录描述。

8.配发血报告单应及时粘贴于病历中不得丢失。

输血病程记录示范文本

首次或第一次输血病程描述

记录日期和时间

9患者今日查血常规:白细胞 1.22×10/L,红细胞2.0412×10/L,血红蛋白66g/L,红细胞压积0.192,血小板1499×10/L。血色素低于70g/L,血小板低于20×10/L。患者为恶性血液病患者,目前正在化疗期间,为防止出血,纠正贫血,今日给予O型去白悬浮红细胞2U及O型单采血小板1人份静点。于今日19:00开始输血治疗,于今日23:30输完血制品。输血过程顺利,患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。

医师签名:

再次输血输血病程描述

记录日期和时间

9患者今日查血常规:白细胞 1.21×10/L,红细胞2.4312×10/L,血红蛋白75g/L,红细胞压积0.216,血小板24×109/L,淋巴细胞百分比:98.9%,单核细胞百分比:0%,中性细胞百分比:1.1%,嗜酸细胞百分比:0%,淋巴细胞计数:0.89×109/L,中性粒细胞计数:0.01×109/L。从以上检测结果分析,昨日输注血后,血红蛋白与血小板计数均有所上升,可认为输注血液有效。考虑患者为恶性血液病患者,目前正在化疗期间,血小板计数还是明显偏低,避免(预防)患者随时有大出血,甚至危及生命的可能,为防止出血,今日继续给予O型单采血小板1人份静点。于今日17点开始输血,今日18:30输完血小板。输血过程顺利,患者无寒战、皮疹、恶心等特殊不适。明日复查血常规后评价此次输血结果。

医师签名:

第五篇:病程记录[推荐]

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