第一篇：病程记录 Microsoft Word 文档
北京德胜门中医医院
病程记录
姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX
首 程 记 录
患者XXX，男性，XX岁，因“突发双下肢无力X小时”。于XXXX年X月XX日XXXXX门诊以“脑梗死”收入院。病例特点：
1.患者老年男性，急性起病，病程短。
2.患者于晨起无明显诱因突然出现双下肢无力，难以自行站稳行走，需人搀扶，上肢持物尚可，无头晕，恶心呕吐，无肢体抽搐，无意识障碍，遂有家属送至我院门诊。门诊医师考虑“脑梗死”收入我科进一步治疗，入院症见：患者神清，精神欠佳，言语清晰流利，无明显理解障碍，无头晕，恶心呕吐，自觉双下肢无力，难以自行站稳行走，无肢体抽搐，无明显咳嗽咳痰，时有心慌，无明显胸闷、胸痛及左肩背反射痛，纳眠可，无饮食水呛咳，尿频、尿急，大便干。舌红苔黄，脉弦数。
3.既往冠心病史11年余，曾因急性心肌梗死于北京朝阳医院行冠状动脉支架植入术，平素口服酒石酸美托洛尔片25mgqd，阿司匹林肠溶片100mgqd；发现脑梗死病史14年，遗留左侧视野偏盲；否认高血压、糖尿病及高脂血征等病史；否认肝炎结核等传染病史；否认药物食物过敏史。
4.查体：T37.3C, P:72次/每分, R:18次/每分, BP：120/65mmHg，神清，精神欠佳，轮椅推入病房，主动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率75次/每分，律不齐，各瓣膜瓣听诊
北京德胜门中医医院
病程记录
姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX
区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：神清，精神欠佳，言语流利，定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光放射尚可，左侧视野偏盲，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿、鼓腮时口角不偏，伸舌居中，颈项强直（—），肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌张力正常，双下肢肌力5级，双侧巴氏征阴性，余病理反射未引出。舌红苔黄，脉弦数。5.辅助检查：暂缺。西医诊断依据：
1.患者老年男性，急性起病，病程短。
2.入院症见：患者神清，精神欠佳，言语清晰流利，无明显理解障碍，无头晕、恶心、呕吐，自觉双下肢无力，难以自行站稳行走，无肢体抽搐，无明显咳嗽咳痰，时有心慌，无明显胸闷、胸痛及左肩背反射痛，纳眠可，无饮食水呛咳，尿频、尿急，大便干。舌红苔黄，脉弦数。
3.既往冠心病，心房颤动病史，陈旧性脑梗死病史，否认药物及食物过敏史。
4.查体：BP120/65mmHg，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率75次/分，心律不齐，各瓣膜瓣听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛。肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：神清，北京德胜门中医医院
病程记录
姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX
精神欠佳，言语流利，定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光放射尚可，左侧视野偏盲，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿、鼓腮时口角不偏，伸舌居中，颈项强直（—），肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌张力正常，双下肢肌力5级，双侧巴氏征阴性，余病理反射未引出。5.辅助检查：同前 中医辨病辩证依据：
根据患者症状、体征、既往史，结核舌脉，予中医“中风病——风火上扰证”范畴。患者老年男性，喜食肥甘厚味，易积食火；平素脾气急躁，易扰动肝风，风火上扰清窍而见言语不清，风中经络而见肢体力弱；舌红苔黄，脉细数为风火内藴之征。本病位在肝、经络，病性属虚实夹杂。鉴别诊断：
患者本次主要以“突发言语不清伴双下肢力弱5小时”为主，需与脑出血、脑栓塞鉴别诊断： 西医鉴别诊断：
1.脑出血：脑出血发病年龄多在60岁以下，多有高血压病史，大多在活动中起病，数十分钟至数小时症状达到高峰，意识障碍较重，多为均等性偏瘫，CT脑实质高密度灶，少量出血症状予脑梗塞较难鉴别，应予行CT或MRI检查进行鉴别。本患者性头部CT检查，脑梗
北京德胜门中医医院
病程记录
姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX
塞诊断明确。
2.脑栓塞：起病急骤，体征在数秒至数分钟达到高峰，常有心源性栓子来源，如风心病、冠心病、心肌梗死，亚急性心肌膜炎，或合并心房纤维等，常见大脑中动脉栓塞引起大面积脑梗死。脑梗塞多在10于小时1-2症状出现高峰，多为非均等性偏瘫，CT检查脑实质内低密度灶，病史可资鉴别。中医鉴别诊断：
1.中风（中脏腑）：主要以猝然昏仆、不省人事，伴有口眼歪斜、言语+ 涩、半身不遂为主要症状的一种疾病，中脏腑的患者有意识障碍，而中经络的患者不伴有神志意识障碍，可资鉴别；
2.痫证：痫证以突然扑倒，昏不知人，口吐涎沫，两木上视，四肢抽搐，或口中如作猪样叫声，移时苏醒，醒后一如常人。本证昏仆与眩晕之甚者相似，且其发作前常有眩晕，乏力，胸闷等先兆。本病患者无四肢抽搐，口吐涎沫等症状，故可鉴别。
初步诊断：中医诊断：中风病（中经络）---风火上犹证
西医诊断：双下肢无力原因待查
陈旧性脑梗死
脑动脉粥样硬化
冠状动脉粥样硬化性心脏病
冠状动脉支架植入状态 诊疗计划：
北京德胜门中医医院
病程记录
姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX
1.脑病科护理常规，一级护理，低盐低脂易消化饮食，低流量吸氧，监测血压。
2.完善尿便常规、糖化血红蛋白、乙肝五项等化验；完善胸部X光片、腹部B超。泌尿系超声、血管彩超、超声心动图、头部TCD及头颅MR等检查。
3.治疗予抗血小板聚集，调脂、稳定斑块，活血通络，改善脑循环，另予补液增加脑灌注治疗。
4.患者中风病-中经络、风火上扰证，治以清热平肝、潜阳熄风为法。方用天麻钩腾汤加减。方中天麻、钩腾平肝熄火；石决明平肝潜阳，除热明目；川牛膝引火下行兼补肝肾；黄芩、山栀子、夏枯草清泻肝火；白芍滋阴养液，柔肝熄风；桑叶、菊花清热舒肝明目，增强清热平肝熄风之力；丹参、川芎活血通脉；香附、乌药理气以助通脉。具体组方如下：
天麻12g 钩腾15g（后下)生石决明30g（先煎）川牛膝15g 黄芩10g 山栀子10g
夏枯草15g
白芍30g 桑叶10g 菊花10g
丹参 30g
川芎15g 香附10g 乌药10g
中药3付，水煎服，日一剂，早晚分服。暂未开出。5.患者双下肢无力，待患者病情平稳后可加用针灸治疗，治以通络开窍，可采用局部远道配穴法。
6.患者大便干，可予加用耳穴理豆通便治疗，可取穴：肺、脾、大肠、北京德胜门中医医院
病程记录
姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX
直肠、交感、皮质下。7.请上级医师进一步完善诊治。
医师签名:xxx 2015-08-12-10
xxx主治医师查房记录
今日XXX主治医师查房，患者神清，精神尚可，言语清晰流利，无明显理解障碍，无头晕，恶心呕吐，双下肢无力，亲人搀扶下行走，无肢体抽搐，无明显咳嗽咳痰，时有心慌，无明显胸闷、胸痛及左肩背反射痛，纳眠可，无饮食水呛咳，尿频、尿急，大便干。舌红苔黄，脉弦数。查体：BP120|70mmHg，神清，精神欠佳，轮椅推入病房，主动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音，心率75次|分，律不齐，个瓣膜瓣听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛。肝脾肋下未及，双下肢无水肿。神经系统查体：神清，精神欠佳，言语流利，定向力、理解力、记忆力、计算力基本正常，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，双侧对光放射尚可，左侧视野偏盲，未引出眼震。双侧额纹、鼻唇沟对称，示齿、鼓腮时口角不偏，伸舌居中，颈项强直（—），肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，腹壁反射正常，膝腱、跟腱反射正常，四肢肌张力正常，双下肢肌力5-级，双侧巴氏征阴性，余病理反射未引出。辅助检查示：糖化血红蛋白6.0%；乙肝五项未见异常；凝血六项示：部分活化凝血酶时间
北京德胜门中医医院
病程记录
姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX
39.0sec,纤维蛋白原4.65g|L，D-二聚体0.75mg|L；生化全项示：纳134.6mmo1|L,血清同型半胱氨酸16.52umo1|L，肌酸激酶234U|L;血常规示：红细胞3.84 10 ^12|L,血红蛋白量118.0g|L，血小板155 10^9|L；尿常规示：红细胞25.5u1，红细胞（高视野）4.6HPF；胸部平片示：
1、两肺结节影并侧位片与胸椎重叠高密度影，建议胸部CT观察。
2、胸椎退行性变。血管彩超示：双侧颈动脉硬化样改变并斑块形成，右侧颈动脉流速减低；双侧下肢动脉硬化样改变并斑块形成，双胫前动脉不完全闭塞；心脏彩超示：左室舒张功能减低；腹部彩超示：胆囊壁强回声，附壁结石？左肾囊肿。头颅MR+MRA示：
1、考虑右侧枕叶及内侧颞叶陈旧性脑梗塞，请结合临床病史。
2、桥脑、双侧丘脑、双侧基底节区、双侧测脑室旁白质、双侧半卵圆中心腔隙性脑梗塞及腔隙灶。
3、双侧侧脑室旁白质轻中度脑白质病变（缺血脱髓鞘性改变）。
4、左侧颈内动脉虹吸部、右侧大脑中动脉、基底动脉及双侧大脑后动脉符合动脉粥样硬化性改变。
5、C3/4椎间盘突出伴相应水平双侧黄韧带增厚，椎管继发性狭窄。XXX主治医师查房后，根据患者症状、体征及辅助检查，中医诊断中风（风火上扰证），西医诊断为：腔隙性脑梗死，脑动脉粥样硬化，陈旧性脑梗死，冠状动脉粥样硬化性心脏病，冠状动脉支架植入术后状态，轻度贫血。给予抗血小板聚集，调脂、稳定斑块，活血通络，改善脑循环，另予补液增加脑灌注治疗。患者家属因工作无法照顾病人，要求出院，请示上级医师准予出院，嘱咐患者：
1、避风寒，慎起居；
2、合理饮食，北京德胜门中医医院
病程记录
姓名：XXX 性别：X 年龄：XXX 科别：XX 床号：XXXXX 病案号：XXXXXX
禁食油腻辛辣食物；
3、按时服药：阿司匹林肠溶片10㎎qn，酒石酸美托洛尔片25㎎qd，通心络胶囊3粒tid；
4、出院1月门诊复诊，注意监测血压、血脂及肝肾功能，不适随诊。
医师签名：xxx
第二篇：病程记录[推荐]
无锡市 无锡市
第三篇：病程记录格式
病程记录格式
日常病程记录
1.日常病程记录的结构
一般第一段记录日期，第二段写病程记录，最后签名。
2.日常病程记录的内容
（1）病人自觉症状、病情变化、心理状态、睡眠、饮食、大小便等情况以及病情变化、新症状的出现、体征的改变、并发症的发生等。
（2）新进行的辅助检查、特殊检查结果的分析、判断。
（3）特殊诊疗操作的经过情况、治疗的效果及反应。
（4）病人或其亲友的要求和意见。
（5）个人对患者病情的分析，上级医生对诊疗工作的意见，会诊意见。
（6）重要医嘱的更改及其理由，补充或更改诊断和治疗措施的理由。
（7）今后诊疗意见和计划。
3.日常病程记录的写作要求
（1）日常病程记录通常每日或隔日写一次；慢性病患者病程记录间隔时间可适当延长，但每周至少1次一2次；危重病人或病情突然变化者应随时记录，新人院患者的病程记录正常情况下应连续记录三次。
（2）日常病程记录可以由进修医生、实习医生、住院医生编写。但无处方权的进修医生和实习医生写的病程记录，上级医生应及时修改并签字。
（3）一定要围绕患者所患疾病的特点和发展情况来写，要能反映出病例的观察要点和诊疗特色，要有明确的三级查房记录，记录查房的上级医师姓名、技术职称、查看病人后的诊断或进一步应做检查、治疗的意见及依据、上级医师有关本病例的其他指示应归纳记录等，并应用引号标记，还要将上级医师查房指示的执行情况及效果或结果如实记录。
（4）编写病程记录要实事求是，病情好转要记录，病情恶化更须及时记录；成功的经验要记录，工作中的失误、差错也要如实记录。
病程记录
20xx.xx.xx.xx Am
今日xxx主治医师查房检查过病人并翻阅病历后认为：“该病例可以不做骨做穿刺，根据门诊检查结果，可以明确诊断为‘急性淋巴细胞性白血病’。病人出血倾向明显，内出血不能排除。虽然不是急性粒细胞性白血病，但也有发生DIC可能，应与实验室联系做有关DIC的检查。目前以抗感染、止血、化疗为重点，化疗可以选用 VIp方案（长春新碱、强的松），待DIC检查明确后再进一步调整治疗方案。”xxx 主治医师的指示已执行。
医师签名：xxx
第四篇：每天病程记录
[转] 如何写上级医生查房记录
现在大家都很忙，上级医生查房走马观花，基本上不发表什么意见，偶尔调整所谓的用药，写病程都是你自己的想法，这样的查房你们怎么查房记录，有时诊断清楚以后他们再看你的病程记录，说你这个写得不对，重写一下，晕那可是手写的啊，各位有没有这种遭遇，拿出来晒晒，有什么高招分享啊。
查房录常能反映临床医生临床思维，而住院医师由于专业水平所限等因素，尤其做低年资医师期间，写病程记录也是锻炼自己临床水平的有一种途径。建议在查房后适时地向上级医师请教存在的困惑，这样就不让查房流于形式。逐渐地也可以提高住院医师查房的能力。此外，建议查房后有空就翻翻书，向书本学习是最好最快捷的方式。
上级医师查房记录有时确实存在很多问题，有时上级医师尽职不到位致使下级医师无法书写，导致下级医师工作量过大，更甚无法提高下级医师水平，所以，我认为下级医师在书写病程记录时一定要多看书，多分析病情。在记录是做到以下分析：
1、分析患者现存病情（症状和体征），可能存在哪些原因，形成因果关系；
2、目前诊断，要考虑哪些疾病，要排除那些疾病，为了确诊要做哪些检查，为了排除某些疾病需要做哪些检查；
3、上级医师要分析患者已作的检查结果，并要讲解原因；
4、下一段我们要怎样治疗，还需要做哪些检查，为什么这样做；
5、患者诊断的疾病目前最新治疗及新理论；
6、上级医师同时要加强医患沟通内容，包括嘱咐病人生活中注意事项，应该干什么，不应该干什么。
总之，下级医师在听上级医师查房时的讲解，同时还要结合自已看书认真书写上级查房记录，只有自己知识丰富后才能书写好的查房记录，上级医师看到内容丰富详尽记录时会对你刮目相看，在工作中会放心你。当然有一点一定注意，不该写的内容一定不能写，否则易引起纠纷，那上级医师不会高兴，一定要记住！！
关于这个问题，偶发表一下比较另类的看法，不妥的地方请大家拍砖指正！
1、现在这个医疗环境比较恶劣，病志书写随时可能成为心术不正之徒找茬的把柄。听说打官司时，主要看你的主治查房记录是否得当，而不太关乎主任查房记录。所以大家要更集中精力于主治查房记录。
2、现在的医疗环境要求我们要么把查房写的趋于完美准确、不可挑剔，要么写的天衣无缝、无懈可击（尤其对于还暂时达不到前者水平的我们来说，尤其对于危重病号来说）。因此，偶的目标是后者。其实，对于这两种情况，都需要一定的知识积累，只不过后者的层次稍低了点罢了。
3、结合具体情况来说，对于疑难为重病例偶提几个很简单的情况，其实大家都会做的，只不过有时我们忙晕了头，可能遗漏，再次提醒大家一下：
⑴ 写查房记录时（其实在一开始接诊病人时就要有），要有一个强烈的直觉反应---这个病人家属是良民还是来者不善。对于后者，要高度警惕了，要刻意在文字上下文章了。比如要毫不犹豫的把签字制度做到“尽善尽美”。有时，这些非善类看到您这么小心谨慎，有备而来，说不定会主动放弃了捞一把的想法呢。
⑵ 要重视一些上级医师提到的需要进一步明确的疾病，比如肺癌待除外，某某占位性质待查等，尽可能含蓄的保护自己。
⑶ 多提一些需要进一步完善的检查，特别是一些大型检查，危重病人往往都无法实施，此时正是我们发挥签字制度优越性的时候，千万不要懒于签字。
⑷ 要花比较大的篇幅来强调病人应该注意的事项，强调疾病不可预料的并发症和预后，都是为了万一有纠纷时，可能紧握住一个“救命稻草”。
⑸ 不能做到一些较先进治疗（比如射频、介入）时，要明文表明建议其做某某治疗。此时，病人大都因为种种原因不能立即实施，也一定程度上起到了保护自己的作用。
其实，查房写的好坏，始终是与知识水平想平齐的。只有水平高了，才能更好的知道该写什么、不该些什么，才能在完善的治疗的同时，也更加完善的保护自己。这就要求我们学习不已。
上学的时候老师就教导--好记性不如烂笔头。现在用到这里同样有用。
1.上级医生查房总不可能真的是只用鼻孔“哼哼”两声就走了，多少还是要表达一两句的。在查房的时候小本子是不可少的，就算是医嘱的变动也有它的道理在里面，当场就“十万个为什么”实在是不太妥当。【好问】的前提是【勤学】。可以在查房以后先查阅相关书籍，或是指南，在心中有个大概再去请教，不管你的理解是对还是错，都会让上级觉得你有认真思考、有自己的想法，不是空着个脑袋过来漫天海问。如果上级已经说：这心电图是房颤。你就不要问为什么这心电图没有P波。而是立即思考房颤形成的机理、常见病因、临床表现、鉴别诊断、治疗原则、治疗时药物选用的原则、适应症、禁忌症。
2.记录上级医生的话当然还要学会【润色】和【拓展】，不管在横向还是纵向上都要进行延伸。上级不可能什么话都展开了说，多数情况下都说【点】，然后需要你自己后期的看书查资料来连成【片】。
年月日时间 XXX主任医师查房记录
首先，主要做病情发生，发展的概述，也就是患者的一般情况+主诉+现病史加以叙述（作病史回顾），然后写主任医师在查房时作了哪写讲解 例如，主任医师今日查房对该患者的印象诊断（初步诊断）作如下批示：需完善鉴别诊断123456点（省略），再写作这些鉴别诊断所要作哪些项目的实验室检查，为什么要做这个检查，能排除什么情况等，例印象诊断为 肺TB，那么我在写的时候就要把X-Ray检查写进去，因为X-Ray能够排除肺部其他原因引起的咳嗽＼咳痰，还能排除支气管，心脏病等等，都要加以详细叙述（我在这里省略）；最后，作一下一般总结就可以了．所以一份好的病历不是看你写的有多少字，写的工整不工整，而是看你想的多不多，一定要去想，不管什么只要你想的到的，和这个疾病有联系的情况，你最好都要写进去，因为最好的医生是想的比其他医生多的医生！
再如，有的主任医生对一些疾病在他掌握之中，或心情不好的时候，主任医师不会做太多的讲解甚至不讲，这种情况怎么办？？那正是你显示自己才华的机会，试着自己去分析这个疾病，分析这个病到什么时期了，相应时期的症状和体征是否明显，例如：今天和主任去查房，他问了下病人病情，病人说手术伤口不疼了，奇怪的是脚趾头开始疼了，问这是怎么回是？？？主任医笑了下，只是说一会跟您开点药，然后就走了～～我们做小医生的这个时候该怎么办？怎么写主任查房呢？如果没人教，就自己翻翻书吧，一查书，哦～～原来是病人这个时候嘌呤代谢异常，引起了痛风～～当你查到原因，并把你分析的这个原因写进主任医师查房里，而且把解决方法写出来，主任医师看了，会对你瓜目相看哦～～因为他从来没对你做过什么讲解，而你自己就分析并解决了这个问题 总体来说，看书真的很重要，有时忙起来，上级医生哪有那么多时间给你讲那么多，要靠自己的主动性自觉性带着问题去看书，这样收获才大
首先要从侧面了解你的上级医生水平怎样，上级医生也是人，也分三六九等。如果是一个临床经验丰富高水平的医生，就要准备一个笔记本，将上级医生讲的内容全部记录下来，不能理解的回去慢慢翻书，有时会有“听君一席话，胜读十年书”的感觉，实在不能理解，要当面问。
如果上级医生的水平很差，或者对查房的重要性认识不足，查房流于形式，查房前准备不足，对疑难病症不能认真研究，对诊断、治疗缺乏自己的见解，同时缺乏责任心，查房时对下级医师的指导不足，就要另当别论，形式上记录一下。
还有一点就是，如果长期跟着一个医生，临床思维会受上级医生的影响，所以初上临床，不要完全“依葫芦画瓢”，应结合自己的思路，适当的“悟”！本人有幸得到好老师的带教，直到我离开那家医院的时候他们还在一个字一个字看我的病程记录，不准我马虎，所以有时候重抄还是有的。
要写好病程记录，首先要认真查房，所以每天的问诊(必须尊重患者主观感觉，而不是你的主观感觉，避免误诊漏诊)和有目的查体是很重要的。
抓住主要问题，围绕主要问题展开严密的临床思维，首次查房记录要尽量多的鉴别诊断(我的上级医生规定我至少写三个非常接近的鉴别诊断，不是随便的三个，要无就要面临重抄！曾经有一次腹痛查因的要我写了9个鉴别诊断呢)；诊断明确的，要严格对照相关指南，我规范治疗了吗，综合治疗了吗？不能指针对一个因素或疾病治疗！验单上每个结果都看了吗，不要一目十行哦，和预期的是否一致，不一致的问了为什么了吗？而这些都是必须在病程记录上反映出来，一个都不能漏。简单的一句话，让病程记录体现出你的正确而严密的临床思维，把你的思维活动记录下来，让上级医生或自己通过书面记录发现自己的不足，如此地反复完善而提供自己的临床水平。
至于怎么去写，相信大家对查房记录的八股文式结构都很清楚了吧。在这里就不累赘了。但是强调一条，如果你还是住院医师的话，奉劝你不厌其烦的严格按照这个格式去写，过了三、五年之后回头看看，会有感叹的，所获甚多！至少这是我的感觉，感激我的老师们！
强调是必须把症状诊断学、鉴别诊断学还有体格检查部分做到“炉火纯青”，这是基础，必须重视，要不你行医的风险会很大的，然后就是专科知识的学习，一步一步地搞好，自然就能写好病程记录了。
现在医院一般要求是在1周内必须有2次以上的主治医师查房，1次以上的副高职称以上查房记录，第一次的（副）主任医师查房和主治医师查房必须详细，一般应该具备以下内容：
1.病人目前神志、体位、生命体征是否平稳，呼吸机和升压药是否应用，有无不适主诉，大小便情况。（这部分是每天病程记录必备内容，而且都是在病程开篇必记）。
2.病人基本情况（年龄、性别、工作），主诉，现病史简单回顾，主要相关慢性疾病史，危重抢救经过，会诊及转科原因，入科后基本生命体征，主要阳性体征及重要辅检结果。3.目前生命体征及主要阳性体征：这部分是客观资料，主任查房时如果有提及哪些重要、特殊或新发现的体制一定要重点描述，这部分的特点是客观、准确、精简。如果上级医师和自己的查体有比较大的差别一定要重复并重点突出地再次床旁体检证实，结果一般以上级医师为准。
4.上级医师查房记录：一般把上面2和3的内容作为客观内容描述，而上级医师查房的病情分析作为主观部分，一般格式为： 今日随（科主任）XXX（副）主任医师查房，仔细查阅病历及各种辅检结果，床旁查视病人后分析：老年男性，简要的主诉、病史、主要阳性体征、阳性辅检结果，根据患者病史、症状、体征及辅检结果，目前 A--主要诊断为：1.2.3.4.B--诊断依据：1.年龄、性别、主诉；2.病史中主要症状变化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻）；3.目前（本次）查体主要相关阳性体征（可以有相关分析记载在这里）；4.主要辅检结果（可以有相关检查结果意义分析）。
C--鉴别诊断：1.XXXXXXX该患目前支持点不多，可以基本排除2.XXXXXXXXX患者辅检结果不支持，可排除3.XXXXXXX患者本次发病无以上特征，不支持该诊断。
D--诊疗计划：完善相关检查及早完善诊断，必要时可请相关专科会诊，加强呼吸道管理，必要时及时气管插管或气管切开应用呼吸机支持，维持内环境稳定，维持出入量平衡，加强观察生命体征，及时对症处理，（专科问题处理原则），必要时请（XX）外科手术处理。E--治疗原则：保持呼吸通畅、化痰吸氧、抑酸、抗感染XXXXXX（专科处理措施）。F--目前病情危重评估和预后判断，（根据病情做出明确或模糊的判断）。
G--相关注意事项的记录：加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科会诊处理，注意加强医患沟通。很多余很模板化，但是你要有。
5.执行情况记录;已遵嘱执行。这个肯定不能少的，虽然就这几个字。到此结束，双签名啦。
注意;如果是下级医师用了高档抗生素，呵呵，最好记载在这里，免得到时候因为抗生素越权使用被罚款啊。
病情评估和预后一定要是上级医师的意见，这牵涉到医患沟通时的统一口径。如果一个科室对同一个病人的病情和预后有一个统一的声音，那就可以减少很多隐患。
关于字数：没有注意，但是一般要写够20--30行，也就是一页到一页半病程记录纸。字大的同学可以偷偷懒啦。
形式和项目一般式这么多，具体内容可以让上级医师过目修改
作为下级医生包括实习医生，如何做好自己本份很重要，有些上级医生很怕事，很抠门，要一字不差按照他的意思来写，否则就要重抄，碰到这种胆小如鼠的上级就算你倒霉，慢慢一个字一个字地磨吧
我说的是上级对病程要求不高的情况下，如何对自己要求高一些，把写病程当做一种提高自己能力和掌握每个病人病情的手段
首先，少说废话，换言之就是语言要简洁凝练，无懈可击。病人查房的时候主诉是什么，是原来有症状好转还是大便几天不通还是畏寒抽搐，还是什么，这个必须放在最前面，但是不需要罗列一大堆阴性症状还有护理记录的数据，然后是写一般情况，比如胃纳睡眠二便这些。查体部分。现在很多医生喜欢写心肺听诊无特殊，最好不要这么写，尤其是初学者，应该养成好习惯，无啰音就是无啰音，无杂音就是无杂音。听到什么写什么。摸到什么写什么，你没写的体查部分默认是没有问题的，这个要注意
然后到辅助检查，切忌罗列数据，除非你上级要求你全部写上去，个别上级很喜欢那样，查啥啥啥每个多少mmol/L，写个检查写半张纸，最反感罗列数据，大家都会看化验单。有必要抄进去一遍吗？应当适当总结一下加以分析，比如查血脂明显升高，以LDL升高为主，今日加用降脂药啥啥他汀。比如查CT排除脑出血，考虑脑梗塞，必要时复查MRI。
然后到上级医生的总结分析部分，这部分，最好还是看一下医嘱，不要把床边的或者办公室讨论的话全部搬进去病例里面。应该从这几个方面去写，分析比较特殊的化验单，诊断方面有没有什么问题，病情有没有好转啊，治疗上有什么改动啊，如果医嘱上面没有体现，最好不要随便写，因为确实没有处理。大家讨论的东西不要写，比如你胸片考虑结核，但是临床上又没报卡又没有上结核药，这个就不要写得太激进，要委婉，最好可以提出暂时不按照结核处理的原因，比如查阅胸片，考虑纤维增值型为主，患者亦无咳嗽及低热盗汗等结核中毒症状。这样上级看了也很爽，一目了然，知道你和他想得差不多。最后谈一下目前的治疗以及宣教沟通预后这些。
下面总结了我半年累写上级医师查房的经验和我院要求的格式，忘各位学姐、师兄不吝指教。
1.不适主诉（可带部分有意义的阴性症状），饮食、睡眠及大小便情况（不需太麻烦论述护理记录）。部分危重病人要记录出入量。
2.目前查体，可以稍详细些，但重点突出，包括生命体征及专科查体。当自己查体与上级医师查体不符时，以上级医师查体为主；当上级医师查体时发现新的体征时着重论述一下。3.今日XXX主任医师床旁查看病人，询问病情，查阅病历及各种辅检结果后分析此病例有以下特点：病例特点1病人性别、年龄，有意义的病史，如老年男性，既往糖尿病病史；2主诉；3病史中主要症状变化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻）4主要阳性体征（可简略，如不特别指出则为阴性体征）5阳性辅助检查结果（可罗列数据）。4.根据上述病例特点，目前诊断：1、2、3、4。
5.诊断依据：1病人性别、年龄，有意义的病史；2主诉；3病史中主要症状变化过程（诱因、发生、发展、用药、加重或减轻）4主要阳性体征（可适当分析）5阳性辅助检查结果（不可罗列数据，主要分析辅检结果意义）。
6.鉴别诊断（可比首程简略，只需罗列出关键点）：本病应注意与XXX、XXX和XXX等疾病相鉴别，1.XXX病该患目前支持点不多，可以基本排除2.XXX病患者辅检结果不支持，可排除或做什么检查后可以鉴别...3.XXX病患者本次发病无以上特征，不支持该诊断等等。7.诊疗计划（详细的写）：针对目前的诊断，已给予XXX治疗，还需完善XX检查，加用XX治疗，择日手术（化疗），及其他对症、支持治疗。8.目前病情危重评估和预后判断：病情评估和预后一定要是上级医师的意见，也可根据新版课本相关诊断的预后适当摘抄。总之，科里意见要统一，书写时可适当模糊些。9.相关注意事项的记录：加强病情观察，如有变化及时对症处理，必要时可请专科会诊处理，注意加强医患沟通（我觉得上面某位师兄总结很好）。10.执行情况记录;已遵嘱执行。
第五篇：病程、术后病程记录模版
深
圳
复
亚
医
院
病
程
记
录
科别：外科
门诊号：
住院号：0012262
病床号：18床
2011-10-09
08：30
孙明主治医师查房后分析病史如下：（1）患者青年男性，有明确外伤史。外伤后左足部疼痛、肿胀、活动受限1小时。（2）体格检查：T：36.5℃ P：64次/分 R：20次/分 Bp：100/60mmHg 神志清楚，查体合作。左足部内侧肿胀，压痛明显，未触及骨擦音、骨擦感，左足屈伸功能受限，皮肤 感觉及末梢血运正常。余肢体活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。X线示（2011-10-08本院）： 左足舟骨骨折。孙明主治医师指出：有明确外伤史，伤后左足部活动受限1小时。结合查体及X线所见 目前诊断患者诊断“左足舟骨骨折”已明确。可行石膏托制动4周。抗炎对症治疗。遵嘱执行。
医师签名： 2011-10-10
08：30 芮学利主任医师查房：患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无 抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足石膏托制动。指示：石膏托制动4周。抗炎对症治疗。遵嘱执行。
医师签名：
2011-10-13
08：30 患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵抗，气管居中。双肺 呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足石 膏托制动。左足肿胀减轻。请示孙明主治医师指示：继续石膏托制动。抗炎对症治疗。遵嘱执行。
医师签名：
2011-10-16
08：30 芮学利主任医师查房：患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无 抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足肿胀减轻。左足石膏托制动。指示：继续抗炎对症治疗。遵嘱执行。
医师签名：
2011-10-19
08：30 孙明主治医师查房：患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵 抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，第 1 页
深
圳
复
亚
医
院
病
程
记
录
科别：外科
门诊号：
住院号：0012262
病床号：18床 肠鸣音正常。左足石膏托制动。左足肿胀减轻。孙明主治医师指示：继续石膏托制动。抗炎对症治疗。遵嘱执行。
医师签名：
2011-10-22
08：30 患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵抗，气管居中。双肺 呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足石 膏托制动。左足肿胀减轻。请示孙明主治医师指示：停用抗生素治疗，今日应用骨肽治疗。明日停用七 叶皂甙钠，继续石膏托制动。遵嘱执行。
医师签名：
2011-10-23
08：30
芮学利主任医师查房
芮学利主任医师查房：患者诉吹空调时着凉有咳嗽、气喘。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言 流利。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足肿胀减轻。左足石膏托制动。胸片未见明显异常。指示：气喘可应 用氨茶碱治疗，继续对症治疗。遵嘱执行。
医师签名：
2011-10-26
08：30
孙明主治医师查房
孙明主治医师查房：患者诉还有流涕、气喘。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵抗，气管居中。双肺可闻及细小的干性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣 音正常。左足石膏托制动。左足无肿胀。孙明主治医师指示：继续石膏托制动。考虑病人存在上呼吸道 感染，可给予氨茶碱止喘、应用清开灵及三九感冒冲剂对症治疗。遵嘱执行。
医师签名：
2011-10-29
08：30 患者诉流涕、气喘明显减轻。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。颈软，无抵抗，气管居 中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。左足石膏托制动。继续目前对症治疗。
医师签名：
第 2 页
深
圳
复
亚
医
院
病
程
记
录
科别：外科
门诊号：
住院号：0012262
病床号：18床
术 后 病 程 记 录
2011-2-18
18：17
患者林显兰，女，23岁。今日在臂丛加颈丛阻滞麻醉下行“右锁骨骨折切开复位内固定术”。麻醉成
第 3 页
深
圳
复
亚
医
院
病
程
记
录
科别：外科
门诊号：
住院号：0012262
病床号：18床 功后，取平卧位，右肩部垫高，术区常规消毒、铺无菌巾。沿右侧锁骨以骨折为中心取横行切口长约5.0 厘米。逐层切开皮肤﹑皮下组织及筋膜，沿切口方向切开骨膜，显露骨折端。见骨折端有一游离小骨片，保护好小骨片。牵开骨折端，探查锁骨下神经血管未见损伤征象。术中诊断：右锁骨粉碎性骨折。决定 行“切开复位克氏针内固定术”。使骨折端复位，从右锁骨近折端向远折端髓腔打入直径2.0毫米的克氏 针固定骨折，然后把游离小骨片复位用周围骨膜缝合固定。用甲硝唑液100毫升冲洗切口，清点器械及 纱布无误后，逐层缝合切口，术毕。术中麻醉满意，出血约100ml，术中、术后病人生命体征平稳。术毕 安返病房。术后一级护理，禁食水，三角巾固定右上肢4周，抗炎对症治疗。
医师签名： 2011-2-19
08：30
术后第一天。王汉峰副主任医师查房：患者诉伤口略疼痛。查体：T：37.0℃，P：84次/分，R： 20次/分，Bp：110/80mmHg神志清楚，语言流利。面部擦伤处已结痂。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性 啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。右上肢无肿胀，皮肤感觉及末梢血 运正常。王汉峰副主任医师指示：今日改为二级护理，普食，鼓励患者右手活动锻炼，右上肢三角巾固 定，可下床活动，继续抗炎对症治疗。遵嘱执行。
医师签名： 2011-2-20
08：30
术后第二天。孙明主治医师查房：患者诉伤口略疼痛。查体：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次 /分，Bp：110/80mmHg神志清楚，语言流利。面部擦伤处已结痂。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸 音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。右上肢无肿 胀，皮肤感觉及末梢血运正常。切口换药，无红肿及渗出。今日复查右锁骨X线片：骨折对位对线良好。孙明主治医师指示：可停用止血药物。右上肢三角巾固定4周，可下床活动，继续抗炎治疗。遵嘱执行。
医师签名： 2011-2-21
08：30
术后第三天。患者未诉明显不适。查体：T：36.8℃，P：80次/分，R：20次/分，Bp：110/80mmHg 神志清楚，语言流利。面部擦伤处已结痂。颈软，无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性 啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。右上肢无肿胀，皮肤感觉及末梢血
第 4 页
深
圳
复
亚
医
院
病
程
记
录
科别：外科
门诊号：
住院号：0012262
病床号：18床 运正常。复查血常规：白细胞7.4×10^9/L，中性粒细胞76.5％。切口换药，无红肿及渗出。右上肢三 角巾固定，右手功能锻炼，下床活动，患者血常规中性粒细胞稍高，请示王汉峰副主任医师后指示：可 继续抗炎治疗。
医师签名： 2011-2-24
08：30
患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。面部擦伤处已愈合。颈软，无抵 抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。右上肢无肿胀，皮肤感觉及末梢血运正常。切口换药，无红肿及渗出。右上肢三角巾固定，右手功能锻炼，下床活动，继续抗炎治疗。
医师签名： 2011-2-25
08：30
患者未诉明显不适。查体：生命体征平稳。神志清楚，语言流利。面部擦伤处已愈合。颈软，无抵 抗，气管居中。双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏听诊未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，肠鸣音正常。右上肢无肿胀，皮肤感觉及末梢血运正常。切口换药，无红肿及渗出，今日拆线。患者及 家属要求出院，请示王汉峰副主任医师查看患者后指示：右上肢三角巾固定4周，加强右手功能锻炼，1 月后复查，根据复查情况决定是否继续三角巾固定。可口服头孢拉定一周，办理出院。遵嘱执行。
医师签名：
第 5 页
深
圳
复
亚
医
院
病
程
记
录
科别：外科
门诊号：
住院号：0012262
病床号：18床
第 6 页
点击咨询 