008输血治疗同意书

第一篇：008输血治疗同意书

Xxx中心医院

输血治疗同意书

科别

姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：输血史：（有或无）孕产输血指征：输血前检查： ALT:U/LHBsAg：Anti-HBs:HBeAg：Anti-HBe:Anti-HCV:Anti-HCV:Anti-HIV1/2:梅毒抗体：输血成分：输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一。我院使用的血液，均来自我市血液中心，虽然已按卫生部有关规定进行检测，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段。但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病还不能完全避免。输血可能发生的不良反应主要有：

1、输血反应：发热、皮疹、溶血、过敏（严重时可引起休克）。

2、经血液传播疾病：乙肝、丙肝等病毒性肝炎，艾滋病，梅毒，疟疾，巨细胞病毒、EB病毒感染及其它潜在血源感染等。

3、其他输血不良反应：输血相关急性肺损伤或肺微血管栓塞等肺部并发症、输血相关移植物抗宿主病、免疫抑制、枸橼酸钠中毒、电解质酸碱平衡失调等。

患者（家属或单位）必读：

□1.我充分了解（患者）病情，同意在此次整个住院诊疗过程中，由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。并承担输血可能发生的风险及相关费用。

□2.我充分了解（患者）病情，只同意在今日诊疗过程中（24小时内），由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。并承担输血可能发生的风险及相关费用。

□3.我充分了解（患者）病情，不同意在今日诊疗过程中和此后住院诊疗过程中，由医生根据患者病情需要，决定输血及输血种类和数量。并承担不输血可能发生的风险（如病情加重/失血所致死亡等）。

□4.稀有血型的血液为稀有珍贵血液，需要特殊条件保存，一旦订购，血站立即处理，无法再次保存。如果因病情变化，治疗或手术过程未输血，按相关规定不能退血、退费，您必须承担血液相关费用。□5.血液品种中的洗涤红细胞、冷沉淀、血小板、白细胞因保存条件特殊，需要特殊制备，一旦订购，血站立即处理制备，无法再次保存。如果因病情变化，治疗或手术过程未输血，按相关规定不能退血、退费，您必须承担血液相关费用。

我已认真阅读以上告知内容，医生已作过详细解释，我完全理解，经商量后我慎重决定：我自愿做出选择，并承担相应打“√”选择项目的风险及相关费用，并签字为证。

患者（家属/监护人）签字：与患者关系：日期：年月日时 医师：日期：年月日时

第二篇：激素治疗同意书

XXX医院 激素治疗知情同意书

患者姓名性别年龄科室 内科 床号病案号临床诊断：治疗名称

本病例严重情况或特殊问题根据您的病情，您需要进行上述治疗。该治疗是一种有效治疗手段，因个体差异及某些不可预料的因素，治疗中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下：

1、肝功能、肾功能损害；

2、胃肠道反应；

3、继发出血、血糖升高、白内障、青光眼；

4、股骨头无菌性坏死；

5、继发感染；

6、电解质紊乱；

7、向心性肥胖；

8、其它不可预料情况。

我已详细阅读了以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此治疗。

我明白在操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我明白在治疗开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。患者/法定监护人/委托代理人签名：

（需附有授权文件）年月日时 医师或获得授权的医务人员签名：年月日时 科主任（上级医师）签名：年月日时

第三篇：正畸治疗同意书（范文）

口腔正畸治疗知情同意书

感谢您来口腔正畸科就诊！我们将充分考虑到您的每一个要求，选择好的材料和最适合您的矫治，给您提供最佳的服务和最好的治疗效果。为了您的利益，特告之有关正畸事宜并请您谨遵相关建议。

1.正畸疗程和费用：正畸治疗是对不正常的牙、颌、面等畸形进行生物改建，有骨的吸收和增生，故疗程较长。一般乳牙和替牙的治疗需要1年左右，以后在换完乳牙后可能需要进行II期治疗（排挤牙齿、调整咬合）。恒牙颌需要2年左右。疑难病例需时间更长。治疗完成后需戴保持器2年左右（少数患者可能更长），以防复发。治疗费用因患者的年龄、畸形程度、矫治器种类、患者的合作程度和疗程而各不相同，请在决定治疗前向您的主治大夫咨询大致的收费情况。矫治费用包括诊断费、设计费、材料费和治疗费。一次性交清费用的患者，因特殊治疗的需要或患者的人为损坏，必须更换矫治器或附件，须另交材料费，治疗费。

2.正畸治疗的目标：美观、平衡（矫治后前牙覆盖正常，后牙关系中性，尖窝相对和稳定（矫治后不复发）。

3.正畸检查：包括X线片、照像、记存模和临床检查。目的是给您一个准确的诊断和适合您的治疗计划，同时也作为治疗前、治疗中和治疗后的对比使用。本资料由医院保存。

4.大约有1/4以上的患者需要拔牙治疗。其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。

5.初戴矫治器和每次复诊加力后，可能会有牙齿的轻度疼痛或不适，口腔粘膜轻度溃疡，一般3-5天后可减轻或消失。若疼痛持续甚至加重，或出现其他情况，请及时与医师联系。正畸治疗可能会出现不同程度的牙根吸收。

6.治疗期间应特别注意口腔卫生。进食后和复诊前应认真刷牙，防止发生虫牙、龈炎，影响治疗进程。刷牙不会损坏矫治器。口腔卫生保持不好者，为了您的健康，我们将考虑终止治疗。

7.按时复诊。一般活动矫治器1-2次/月，固定矫治器1次/月。若未能按时复诊，可能导致疗程延长，甚至失去对矫治牙的控制。未按时复诊超 过3个月者，将被视为自动放弃治疗，若要求继续治疗则按初诊患者登记。

8.骨性错（面型不好看）的患者应早期（乳牙期或替牙期）治疗，以促进颌骨的正常发育，到恒牙期再进行二期治疗，调整咬合关系和排齐牙齿。由于生长发育持续到18岁左右，因此骨性错治疗的效果可能不稳定，有复发的可能，严重者须配合外科手术治疗。

9.正畸患者的颞下颌关节病（TMD）的发病率与普通人群TMD的发病率相同。正规的正畸治疗不会引起TMD的发生。如果患者治疗前就有颞下颌关节弹响，疼痛或开口型异常，请向您的主治医生咨询治疗中可能出现的问题及注意事项。

10.由于各种错颌畸形形成的病因机制不同，故每位患者的最佳治疗时间和最佳治疗效果也不尽相同。正畸治疗不会引起唇，颊软组织厚度改变。患者面型改善的程度与错合的类型和年龄有关，严重者须配合手术治疗。在治疗前请注意您的面部是否对称。

上述内容已知晓，同意治疗。

患者家属签名：

患 者签 名：

年月日

第四篇：手术治疗知情同意书

1．因局麻可有下腹不适和疼痛。

2．脏器损伤（包括肠管、血管、膀胱等），可能需住院观察治疗。

3．如术中难度过大，可能失败，需住院再次手术。

6．术后可能复发，需做进一步治疗。

7．如因不育而手术的只能增加妊娠机会，而不能保证100％成功，术后妊娠同自然妊娠一样可能出现流产、早产、妊娠并发症、宫外孕、新生儿畸形或遗传疾患等。

8．术后应适当休息，尊医嘱进行继续治疗，禁性生活禁坐浴_________周。

您如对上述情况已经知晓，并能对术中出现的不测表示理解而不发生医疗纠纷，请签字。

患者（签字）：_________家属（签字）：_________

_________年____月____日_________年____月____日

谈话医生（签字）：_________

_________年____月____日

第五篇：入院输血同意书(最新)

临床输血知情同意书

姓名： 性别： 年龄： 科室： 床号： 住院号： 入院日期： 身份证号码： 输血目的： 输血成分： 输血史： 生育史：孕 产 临床诊断：

输血前检查：ALT U/L HbsAg 阳性 /阴性 Anti-HBs 阳性 /阴性 HBeAg 阳性 /阴性 Anti-HBe 阳性 /阴性 Anti-HBc 阳性 /阴性 Anti-HCV 阳性 /阴性 Anti-HIV 阳性 /阴性 梅毒 阳性 /阴性

输血治疗包括输全血、成分血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救极危重患者生命行之有效的手段。但输血存在一定的风险，可能发生输血反应及感染经血液传播疾病。根据您的病情，您在本次住院期间需要单次或多次输注 进行治疗。

虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防范的输血反应和输血传染病。每次输血时可能发生的主要情况包括但不限于：

1、感染肝炎（乙肝、丙肝等）；

2、感染艾滋病；

3、感染梅毒；

4、感染疟疾；

5、巨细胞病毒或EB病毒感染；

6、输血引起的其他疾病

7、发生输血反应，出现过敏症状、呼吸困难、发热、疼痛、寒战、恶心、黄疸、肾脏损害、凝血异常、贫血、心脏衰竭等，甚至死亡。

谈话医师签名：

日期： 年 月 日 时 分

患者，本次入院因病情需要需行输血治疗。医师已告知可能发生的医疗风险和不良后果，本人已充分理解，（同意或不同意）接受因病情的需要，可能多次输注相同品种的血液成分进行治疗，并愿意承担每次输血相应的风险和后果。因系本人意愿，以后不对此提出异议。

患者/监护人/近亲属签名： 患者近亲属与患者的关系：

日期： 年 月 日 时 分