施行有创检查、治疗(穿刺)同意书

第一篇：施行有创检查、治疗(穿刺)同意书

医院

施行有创检查（操作）、治疗知情同意书

患者姓名：性别：年龄：科别：病区：床号：住院号：

代理人（监护人）姓名：与患者关系：操作医师姓名：

诊断：

拟定检查、治疗项目：

检查、治疗目的：

检查、治疗风险及并发症：有创检查（操作）、治疗是一种侵入人体的检查治疗方法。在检查、治疗过程中可能对人体带来一定的损伤，发生以下问题：请在□内打钩

□ 麻醉意外；

□ 穿刺部位感染；

□ 穿刺部位出血；

□ 穿刺部位疼痛；

□ 损伤神经致肢体功能受限；

□ 脑膜炎／胸膜炎／腹膜炎；

□ 气胸、血气胸；

□ 心慌、胸闷、休克等胸膜反应；

□ 操作、治疗失败；

□ 其他：

您如对上述告知情况不理解的，可向医师咨询，在您充分理解以后，您可以自主决定是否接受检查、治疗。请在本文书上写明意见并签名。

患方选择意见：医生已详细告知我病情、有创检查／治疗方案、治疗目的、益处、成功的可能性、检查／治疗的风险、康复中有可能出现的问题及可替代的治疗方案。对于上述情况表示理解。经充分考虑决定愿意接受该项检查／治疗。

患者（或代理人、监护人）签名：年月日

经治医师签名：操作医师签名：年月日

第二篇：胸腔穿刺同意书

邹城市太平镇平阳寺医院

胸腔穿刺知情同意书

姓名

性别

年龄

科室

床号

住院号

患者因

入院。目前初步考虑为

。为了明确诊断及治疗，需实施胸腔穿刺术。胸腔穿刺术中及术后可能发生：

1.局部感染或败血症：局部穿刺点发生红、肿、热、痛或者全身感染如发热、寒战等。2.局部药过敏，药物毒性反应。3.穿刺部位局部血肿，皮下气肿。

4.心血管症状：穿刺期间可发生高血压、脑血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸聚停等。

5.胸膜反应：心悸、胸部压迫、头晕。出汗、低血压休克。6.穿刺失败。

7.损伤肺脏或其他组织、器官。

8.渗液、渗血。气胸、血气胸、皮下气肿。9.其他。

医生已经告知我将要进行的操作方式、此次诊治及诊治后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次诊治的相关问题。

我同意在诊治中医生可以根据我的病情预定的诊治方式做出调整。我理解我的诊治需要多位医生共同进行，并未得到诊治百分之百成功的许 诺。医师已经向我详细交待和解释了以上所有风险。本人已经明白并且同意医师进行胸腔穿刺术。

患者签名：

****年**月**日 患者家属签名：

与患者关系：

****年**月**日

我已经告知患者将要进行的诊治方式、此次治疗及诊治后可能发生的并发症和风险、能存在的其它治疗方法 并且解答了患者关于此次诊治的相关问题。告知医师签名：

****年**月**日

可

第三篇：激素治疗同意书

XXX医院 激素治疗知情同意书

患者姓名性别年龄科室 内科 床号病案号临床诊断：治疗名称

本病例严重情况或特殊问题根据您的病情，您需要进行上述治疗。该治疗是一种有效治疗手段，因个体差异及某些不可预料的因素，治疗中可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。现告知如下：

1、肝功能、肾功能损害；

2、胃肠道反应；

3、继发出血、血糖升高、白内障、青光眼；

4、股骨头无菌性坏死；

5、继发感染；

6、电解质紊乱；

7、向心性肥胖；

8、其它不可预料情况。

我已详细阅读了以上内容，对医师的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此治疗。

我明白在操作中，在不可预见的情况下，可能需要其他附加操作或变更诊疗方案，我授权医师在遇有紧急情况时，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。

我明白在治疗开始之前，我可以随时签署《拒绝医疗同意书》，以取消本同意书的决定。患者/法定监护人/委托代理人签名：

（需附有授权文件）年月日时 医师或获得授权的医务人员签名：年月日时 科主任（上级医师）签名：年月日时

第四篇：正畸治疗同意书（范文）

口腔正畸治疗知情同意书

感谢您来口腔正畸科就诊！我们将充分考虑到您的每一个要求，选择好的材料和最适合您的矫治，给您提供最佳的服务和最好的治疗效果。为了您的利益，特告之有关正畸事宜并请您谨遵相关建议。

1.正畸疗程和费用：正畸治疗是对不正常的牙、颌、面等畸形进行生物改建，有骨的吸收和增生，故疗程较长。一般乳牙和替牙的治疗需要1年左右，以后在换完乳牙后可能需要进行II期治疗（排挤牙齿、调整咬合）。恒牙颌需要2年左右。疑难病例需时间更长。治疗完成后需戴保持器2年左右（少数患者可能更长），以防复发。治疗费用因患者的年龄、畸形程度、矫治器种类、患者的合作程度和疗程而各不相同，请在决定治疗前向您的主治大夫咨询大致的收费情况。矫治费用包括诊断费、设计费、材料费和治疗费。一次性交清费用的患者，因特殊治疗的需要或患者的人为损坏，必须更换矫治器或附件，须另交材料费，治疗费。

2.正畸治疗的目标：美观、平衡（矫治后前牙覆盖正常，后牙关系中性，尖窝相对和稳定（矫治后不复发）。

3.正畸检查：包括X线片、照像、记存模和临床检查。目的是给您一个准确的诊断和适合您的治疗计划，同时也作为治疗前、治疗中和治疗后的对比使用。本资料由医院保存。

4.大约有1/4以上的患者需要拔牙治疗。其主要作用是解除牙齿拥挤，改善面部的外型。拔牙不会引起牙齿松动或后遗征。

5.初戴矫治器和每次复诊加力后，可能会有牙齿的轻度疼痛或不适，口腔粘膜轻度溃疡，一般3-5天后可减轻或消失。若疼痛持续甚至加重，或出现其他情况，请及时与医师联系。正畸治疗可能会出现不同程度的牙根吸收。

6.治疗期间应特别注意口腔卫生。进食后和复诊前应认真刷牙，防止发生虫牙、龈炎，影响治疗进程。刷牙不会损坏矫治器。口腔卫生保持不好者，为了您的健康，我们将考虑终止治疗。

7.按时复诊。一般活动矫治器1-2次/月，固定矫治器1次/月。若未能按时复诊，可能导致疗程延长，甚至失去对矫治牙的控制。未按时复诊超 过3个月者，将被视为自动放弃治疗，若要求继续治疗则按初诊患者登记。

8.骨性错（面型不好看）的患者应早期（乳牙期或替牙期）治疗，以促进颌骨的正常发育，到恒牙期再进行二期治疗，调整咬合关系和排齐牙齿。由于生长发育持续到18岁左右，因此骨性错治疗的效果可能不稳定，有复发的可能，严重者须配合外科手术治疗。

9.正畸患者的颞下颌关节病（TMD）的发病率与普通人群TMD的发病率相同。正规的正畸治疗不会引起TMD的发生。如果患者治疗前就有颞下颌关节弹响，疼痛或开口型异常，请向您的主治医生咨询治疗中可能出现的问题及注意事项。

10.由于各种错颌畸形形成的病因机制不同，故每位患者的最佳治疗时间和最佳治疗效果也不尽相同。正畸治疗不会引起唇，颊软组织厚度改变。患者面型改善的程度与错合的类型和年龄有关，严重者须配合手术治疗。在治疗前请注意您的面部是否对称。

上述内容已知晓，同意治疗。

患者家属签名：

患 者签 名：

年月日

第五篇：电子胃镜检查治疗预约及知情同意书

电 子 胃 镜 检 查 治 疗 预 约 及 知 情 同 意 书

姓名性别年龄

预约检查时间：年月日午时

受检查者必读：

1.查前6小时内禁食、禁水。

2.有药物过敏史，严重心肺疾患、出血性疾病、高血压、急性咽炎、呕吐者，请事先声明。

3.查前摘下活动假牙，解开领口、腰带，全身放松，配合检查。

4.查后2小时内禁食、禁水，取活检者进流食一天。

5.取活检后按病理科出报告时间，再来内镜登记室取内镜报告单和病理报告单。

6.检查当日必须按下列事项作好准备，方能安排检查。自带毛巾； 带全以前的胃镜、病理报告单和造影单； 住院病人请带住院病历夹； 无痛胃镜家属陪伴，诊治完毕后勿自行开车。

7.因事故不能按时检查治疗者，务请提前与本室联系，过期作废。

胃镜检查或治疗可能发生的情况：

1.咽部不适、疼痛；

2.麻醉过敏；

3.消化道出血、穿孔及引起的并发症；

4.心脑血管意外、心跳、呼吸骤停；

5.其他的并发症及意外。

上述情况可能危及生命，如同意检查或治疗并表示理解，请患者或家属签字。

患者或家属签字：

年月日

永 年 县 第 一 医 院 内 镜 室

电话：0310－6820530