特殊检查同意书

第一篇：特殊检查同意书

富源县十八连山卫生院

特殊检查同意书

患者姓名：性别：年龄：住院号：科别：床号： 过敏史：检查项目名称：（骨髓穿刺）

检 查目 的：（了解骨髓造血功能）

检 查 适应症：（贫血原因待查）

主要检查方法：（骨髓穿刺）

医院告知：

患者（）因（诊断/治疗）需要，拟进行上述特殊检查。鉴于现有医学科学技术发展的局限性和可能存在的患

者体质特殊等情况，接受该项检查可能会出现下列问题：

1、检查过程中意外损伤经过组织和相邻器官；

2、检查手段可能存在着目前尚不知道的，对人体健康的潜在危害；

3、检查手段为有创性，操作过程中不可避免地会对正常组织带来不同程度的损伤；

4、检查费用昂贵；

5、由于技术局限性，检查结果不能完全达到预期目的；

6、由于患者病情危重，检查前后必不可少的搬动、检查中的体位的改变等，都可能导致患者病情突然加重，甚至死亡；

7、骨髓穿刺患者可能会出现出血、感染、头痛、低颅压综合征、脑疝及不可预知的严重后果；

患者陈述：

本人已经认真阅读了以上内容和备注中所申明的事项，在（）医师以通俗的语言进行了详细解释后，我已经完全了解了进行该项特殊检查的必要性、主要检查方法、检查风险、检查中可能出现的并发症及其他不良后果；

理解了本特殊检查同意书全部内容的含义。经慎重考虑，决定完全（）接受该项特殊检查，并愿意承担一切

后果。

本人郑重授权：

检查医生在为我（患者）进行检查的过程中，如出现特殊检查同意书未预先告知且无法预料的特殊情况，为了抢救

我（患者）的生命或者为了我（患者）的根本利益，检查医师可以根据具体情况和抢救治疗原则，实施相应的医疗措施。

三级医师签字：二级医师签字：一级医师签字：

患者本人签字：患者近亲属（限近亲属）/监护人签字：

患者授权的其他代理人签字：与患者的关系：

签字时间：年月日时签字地点：富源县十八连山卫生院内科

第二篇：外出检查同意书

外出检查同意书

姓名性别年龄科别病历号临床诊断

一、风险告知

鉴于患者所患疾病，需外出进行检查/治疗，但由于病情危重在检查或转运过程中存在一定的风险，特此郑重向患者或家属告知，可能发生的意外情况和并发症，包括（但不限于）：

1．转运过程中出现呼吸、心跳骤停；

2．操作过程中出现误吸、呕吐、心跳骤停等意外情况；

3．病情急剧加重，检查不能完成；

4．其他不可预测的意外风险。

如果不予转运进行检查/治疗，患者可能面临的风险是：

1．因不能进行必要的检查，可能影响患者疾病的诊断和病情判断，从而影响到患者的治疗和抢救；

2．因不能进行必要的治疗而延误抢救时机，造成病情加强或不能预测的意外。

医生签名：

二、检查操作同意声明

经医生详细告知，我已了解病情及上述风险，经认真考虑，我选择转运外出检查或治疗。患者签字：委托人/家属签字：

第三篇：特殊检查途中风险知情同意书2（写写帮整理）

丽江市人民医院

检查志愿书

科室：内三科病房：床号：病案号： 患者姓名：性别：男年龄：岁

诊断：主动脉夹层？

拟行检查名称：急诊胸部核磁共振

检查时间：

鉴于患者所患疾病，需立即实行本项检查，明确及指导下一步诊疗方案，特此向患者或家属告知，施行该项检查过程中可能发生的意外情况，包括（但不限于）：

在搬运、检查核磁共振过程中患者可能出现夹层破裂、大出血、病情突然恶化，呼吸心跳骤停，甚至死亡可能

医生将认真、细致作并全程护送，如果发生以上意外情况和并发症，将尽全力抢救治疗。但途中抢救条件差，但不能保证绝对避免以上情况。

如果不进行急诊CT，患者可能面临的风险是：

无法明确诊断，延误治疗。

医师签字：

时间：

手术操作志愿申请及授权委托申明：

经过医生详细告知，我充分了解病情及上述风险，并理解这是目前医学上难以避免的风险。经认真考虑，我选择此项诊疗手段，并有充分的思想准备愿意承担可能面临的风险。在此申请并授权委托丽江市人民医院为我施行此项检查。

患者签字：患者代理人签字：关系：

签字时间：年月日时分

本项检查拒绝申明：

经过医生详细告知，我充分了解病情及不进行此项检查可能发生的后果，经过认真考虑，我自主决定

此项检查，并愿意承担因不施行检查而发生的一切后果，特此签字申明。

患者签字：患者代理人签字：关系：

签字时间：年月日时分

第四篇：ECT检查知情同意书

新疆维吾尔自治区人民医院核医学科

ECT检查知情同意书

受检者姓名：性别：族别：年龄：科别：住院号：

检查目的：

1、了解恶性肿瘤有无全身骨转移；

2、了解各种肾脏疾病引起的肾功能损害情况、术前分肾功能的判断等；

3、心肌缺血、心肌梗塞早期诊断及心功能的判断；

4、缺血性脑血管病的诊断、头晕及头痛的病因分析等；

5、其他：甲状腺结节功能的判断；分化型甲状腺癌转移灶的诊断；肺动脉拴塞的诊断、病情观察及其溶拴治疗的监测；嗜络细胞瘤的诊断等；

6、协助临床疑难杂症的诊断。

检查过程：

1、大多数情况下无需空腹，部分有特殊要求的检查项目，我们工作人员将在预约时通知患者（如：停用某些影响检查的药物、服用过氯酸钾、检查期间要注意的事项等）；

2、静脉注射99mTc-标记的化合物、或口服131I、或静脉注射131I－MIBG等；

3、做全身骨显像需在注射后1～2小时内饮水1000ml，3小时后检查，检查前排空膀胱，并避免尿液污染衣裤；

4、心肌显像的患者在注射显像剂后进食油脂餐，1～2小时后检查；

5、根据操作规范要求，仰卧于检查床，检查期间保持体位不动；

6、根据检查需要，可能需进行延时显像；

7、检查结果由ECT室向负责治疗的临床科室诊治医师报告；

受检者可能承担的风险及不适：

由于所用放射性药物的化学量极微，目前未发现99mTc-标记的化合物、131I（检查剂量）有任何药理作用、化学毒性、生物学毒性和明显副作用。且每次检查所接受的辐射吸收剂量并不高。所以，接受ECT检查，除注射需要静脉穿刺外没有其他损伤，在化学、生物学和辐射剂量学方面都是安全的。本检查对疾病的其他检查和治疗没有干扰。

受检者申明和签名：

我已详细阅读了以上知情同意书，并理解了检查的目的以及检查的益处和风险。医生已将以上医学术语作了明确解释，我有机会提出问题并且所有问题均得到了通俗易懂的答复。通过签署这份表格，我自愿同意ECT检查。

受检者或法定代理人签名：日期：

ECT工作人员签名：日期：

第五篇：MRI检查知情同意书

医院医学影像

MRI检查知情同意书

患者姓名：性别：年龄：ID：联系电话：

MRI检查是在一高磁场强度的环境中进行的，存在一定的安全隐患。

MRI检查潜在风险：

□ 各类金属物体若进入了磁体间，如铁制的车、平车、担架、轮椅、氧气瓶、消毒灯、非抗磁性高压注射器、手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属首饰等，均会吸入磁体造成严重的设备损害，甚至危及人身安全。

□扫描过程中被检查者皮肤若直接触碰磁体内壁及各种导线，有可能会导致灼伤.、□MRI检查时，由于射频脉冲的作用，噪声大，个别病人可能出现恐惧感，无法配合检查，导致检查失败。同时，检查时会让人体体温上升，高热患者慎做MRI检查，尤其高热小儿。

□婴儿检查前半小时不可过多喂奶，防止检查时溢乳导致窒息发生。

□装有电子置入物（如心脏起搏器）因射频场的干扰而发生动能紊乱甚至失灵；体内置入物（如支架）受磁场作用位置发生移位。

□除上述情况，在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况，特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。

注意事项：

进入磁共振扫描室的所有人员，均需取下身上所携带的金属物品：

□手机□磁卡□手表□硬币□钥匙□打火机□金属皮带 □金属项链□金属耳环□其他

若有MRI检查禁忌症者，禁做此项检查：

□体内有金属植入物□铁磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者 □精神异常者□高热□幽闭症患者□危重病人呼吸循环不稳定者□其他

患者知情选择：

□MRI检查是仪器对人体须检查部位间隔一定长度分层逐层扫描，获取组织器官信息，因而较小的病变可能没有采集到，因而有漏诊、误诊的可能；

护士已告知患者将要进行的MRI检查可能发生的并发症的风险：

患者签名：签名日期：年月日

如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：

患者授权亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日

责任护士签名：签名日期：年月日