第一篇:外出检查同意书
外出检查同意书
姓名性别年龄科别病历号临床诊断
一、风险告知
鉴于患者所患疾病,需外出进行检查/治疗,但由于病情危重在检查或转运过程中存在一定的风险,特此郑重向患者或家属告知,可能发生的意外情况和并发症,包括(但不限于):
1.转运过程中出现呼吸、心跳骤停;
2.操作过程中出现误吸、呕吐、心跳骤停等意外情况;
3.病情急剧加重,检查不能完成;
4.其他不可预测的意外风险。
如果不予转运进行检查/治疗,患者可能面临的风险是:
1.因不能进行必要的检查,可能影响患者疾病的诊断和病情判断,从而影响到患者的治疗和抢救;
2.因不能进行必要的治疗而延误抢救时机,造成病情加强或不能预测的意外。
医生签名:
二、检查操作同意声明
经医生详细告知,我已了解病情及上述风险,经认真考虑,我选择转运外出检查或治疗。患者签字:委托人/家属签字:
第二篇:特殊检查同意书
富源县十八连山卫生院
特殊检查同意书
患者姓名:性别:年龄:住院号:科别:床号: 过敏史:检查项目名称:(骨髓穿刺)
检 查目 的:(了解骨髓造血功能)
检 查 适应症:(贫血原因待查)
主要检查方法:(骨髓穿刺)
医院告知:
患者()因(诊断/治疗)需要,拟进行上述特殊检查。鉴于现有医学科学技术发展的局限性和可能存在的患
者体质特殊等情况,接受该项检查可能会出现下列问题:
1、检查过程中意外损伤经过组织和相邻器官;
2、检查手段可能存在着目前尚不知道的,对人体健康的潜在危害;
3、检查手段为有创性,操作过程中不可避免地会对正常组织带来不同程度的损伤;
4、检查费用昂贵;
5、由于技术局限性,检查结果不能完全达到预期目的;
6、由于患者病情危重,检查前后必不可少的搬动、检查中的体位的改变等,都可能导致患者病情突然加重,甚至死亡;
7、骨髓穿刺患者可能会出现出血、感染、头痛、低颅压综合征、脑疝及不可预知的严重后果;
患者陈述:
本人已经认真阅读了以上内容和备注中所申明的事项,在()医师以通俗的语言进行了详细解释后,我已经完全了解了进行该项特殊检查的必要性、主要检查方法、检查风险、检查中可能出现的并发症及其他不良后果;
理解了本特殊检查同意书全部内容的含义。经慎重考虑,决定完全()接受该项特殊检查,并愿意承担一切
后果。
本人郑重授权:
检查医生在为我(患者)进行检查的过程中,如出现特殊检查同意书未预先告知且无法预料的特殊情况,为了抢救
我(患者)的生命或者为了我(患者)的根本利益,检查医师可以根据具体情况和抢救治疗原则,实施相应的医疗措施。
三级医师签字:二级医师签字:一级医师签字:
患者本人签字:患者近亲属(限近亲属)/监护人签字:
患者授权的其他代理人签字:与患者的关系:
签字时间:年月日时签字地点:富源县十八连山卫生院内科
第三篇:住院患者外出请假同意书
住院患者外出请假同意书
患者,因________(说明具体请假原因)需请假外出,保证年月日时返回病房。并同意:
1、外出期间不做影响疾病恢复和有损身体健康的其它行为,如饮酒、吸毒等;外出期间服药不得间断;
2、外出期间病情加重或发生其它意外伤害事件(故)责任自负;
3、外出期间不做违法乱纪之事;
4、外出期间影响疾病诊疗,责任自负;如有身体不适必须及时回医院治疗;
5、因离院所造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销的后果自负;
6、请假必须征得主管医师或值班医师的同意;
7、超时未归,或发生违反约定的行为,科室有权按出院办理。医师已告知以上事宜,同意上述约定,并签字: 有效联系电话:请假时间年月日时分 医师签字: 护士签名:
本人因需请假外出,保证年_月_日时返回病房。签名:请假时间年月日
准假医师签字: 护士签名:
本人因需请假外出,保证年_月_日时返回病房。签名:请假时间年月日
准假医师签字: 护士签名:
本人因需请假外出,保证年_月_日时返回病房。签名:请假时间年月日
准假医师签字: 护士签名:
第四篇:ECT检查知情同意书
新疆维吾尔自治区人民医院核医学科
ECT检查知情同意书
受检者姓名:性别:族别:年龄:科别:住院号:
检查目的:
1、了解恶性肿瘤有无全身骨转移;
2、了解各种肾脏疾病引起的肾功能损害情况、术前分肾功能的判断等;
3、心肌缺血、心肌梗塞早期诊断及心功能的判断;
4、缺血性脑血管病的诊断、头晕及头痛的病因分析等;
5、其他:甲状腺结节功能的判断;分化型甲状腺癌转移灶的诊断;肺动脉拴塞的诊断、病情观察及其溶拴治疗的监测;嗜络细胞瘤的诊断等;
6、协助临床疑难杂症的诊断。
检查过程:
1、大多数情况下无需空腹,部分有特殊要求的检查项目,我们工作人员将在预约时通知患者(如:停用某些影响检查的药物、服用过氯酸钾、检查期间要注意的事项等);
2、静脉注射99mTc-标记的化合物、或口服131I、或静脉注射131I-MIBG等;
3、做全身骨显像需在注射后1~2小时内饮水1000ml,3小时后检查,检查前排空膀胱,并避免尿液污染衣裤;
4、心肌显像的患者在注射显像剂后进食油脂餐,1~2小时后检查;
5、根据操作规范要求,仰卧于检查床,检查期间保持体位不动;
6、根据检查需要,可能需进行延时显像;
7、检查结果由ECT室向负责治疗的临床科室诊治医师报告;
受检者可能承担的风险及不适:
由于所用放射性药物的化学量极微,目前未发现99mTc-标记的化合物、131I(检查剂量)有任何药理作用、化学毒性、生物学毒性和明显副作用。且每次检查所接受的辐射吸收剂量并不高。所以,接受ECT检查,除注射需要静脉穿刺外没有其他损伤,在化学、生物学和辐射剂量学方面都是安全的。本检查对疾病的其他检查和治疗没有干扰。
受检者申明和签名:
我已详细阅读了以上知情同意书,并理解了检查的目的以及检查的益处和风险。医生已将以上医学术语作了明确解释,我有机会提出问题并且所有问题均得到了通俗易懂的答复。通过签署这份表格,我自愿同意ECT检查。
受检者或法定代理人签名:日期:
ECT工作人员签名:日期:
第五篇:MRI检查知情同意书
医院医学影像
MRI检查知情同意书
患者姓名:性别:年龄:ID:联系电话:
MRI检查是在一高磁场强度的环境中进行的,存在一定的安全隐患。
MRI检查潜在风险:
□ 各类金属物体若进入了磁体间,如铁制的车、平车、担架、轮椅、氧气瓶、消毒灯、非抗磁性高压注射器、手机、磁卡、手表、硬币、钥匙、打火机、金属皮带、金属首饰等,均会吸入磁体造成严重的设备损害,甚至危及人身安全。
□扫描过程中被检查者皮肤若直接触碰磁体内壁及各种导线,有可能会导致灼伤.、□MRI检查时,由于射频脉冲的作用,噪声大,个别病人可能出现恐惧感,无法配合检查,导致检查失败。同时,检查时会让人体体温上升,高热患者慎做MRI检查,尤其高热小儿。
□婴儿检查前半小时不可过多喂奶,防止检查时溢乳导致窒息发生。
□装有电子置入物(如心脏起搏器)因射频场的干扰而发生动能紊乱甚至失灵;体内置入物(如支架)受磁场作用位置发生移位。
□除上述情况,在检查过程中有可能发生其它不能预料的意外情况,特别是对于重症患者、继往有心脑血管疾病的患者。
注意事项:
进入磁共振扫描室的所有人员,均需取下身上所携带的金属物品:
□手机□磁卡□手表□硬币□钥匙□打火机□金属皮带 □金属项链□金属耳环□其他
若有MRI检查禁忌症者,禁做此项检查:
□体内有金属植入物□铁磁性异物及心脏起搏器等微电脑控制维持生命的器具者 □精神异常者□高热□幽闭症患者□危重病人呼吸循环不稳定者□其他
患者知情选择:
□MRI检查是仪器对人体须检查部位间隔一定长度分层逐层扫描,获取组织器官信息,因而较小的病变可能没有采集到,因而有漏诊、误诊的可能;
护士已告知患者将要进行的MRI检查可能发生的并发症的风险:
患者签名:签名日期:年月日
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名:与患者关系:签名日期:年月日
责任护士签名:签名日期:年月日