新医改下地级市中医医A

第一篇：新医改下地级市中医医A

新医改下地级市中医医院 临床路径成本控制研究

清远市中医院 冯伟勋

摘要

（一）临床路径是解决目前医疗矛盾的有效途径，有利于构建和谐社会；

（二）基于临床路径的医疗成本控制，能明显控制医疗费用过快增长的态势，可形成有效的“低碳经济医疗”模式,对社会经济发展有重要意义；

（三）基于底层做起的全成本测算，可为探索新医改下作为公益性载体的公立医院的有效政府投入方式和支付机制提供决策依据，有广泛的应用前景。关键词

临床路径

成本控制

低碳医疗模式

一、导论：我们为什么要研究“临床路径成本控制”

2009年4月，我国新医改出台，总体目标定为：建设健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务［1］。其核心是：坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持公立医院的公益性质和主导地位，把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供；实现人人享有基本医疗卫生服务。公立医院的目标是回归公益性，但公立医院作为公益性载体，必须要讲成本核算，必须要讲科学管理。新医改中公立医院改革的核心是科学的政府投入机制和支付机制.实施临床路径规范医疗行为，合理诊治，并基于全成本核算下的病种成本测算，可为支付机制提供科学的依据。以政府作为出资人的公立医院做这方面的研究，是抓到了新医改的核心。

目前公立医院虽然医疗费用的增长原因是多方面的，但目前医疗制度导致医院的趋利性和医疗服务的随意性也是决定医疗费用高低的重要因素。陈竺部长在谈公立医院改革中指出[2]： 现在大家觉得医疗活动，主要是诊疗的行为当中，还有很多的随意性。结合国际上的先进经验，我们做了许多探索。

公立医院改革是新医改的五项重点之一，也是医改中最复杂的一项内容，至今尚未破题。本研究通过对与信息化衔接的中西医结合临床路径的设计和实施，形成有效的医疗质量、住院床日和病种费用控制模式；通过基于从底层原始数据做起的全成本核算方式的病种成本测算，为探索新医改下作为公益性载体的公立医院的有效政府投入方式和支付机制提供决策依据。

二、临床路径概述

临床路径（clinical pathway，CP）是在循证医学的指导下，针对某一疾病建立一套标准化的治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，该模式包括计划提供的治疗项目，相应的治疗结果，以及完成这些工作的进度表［3］。

临床路径最早源自于美国，现在美国约60%的医院已应用这种既能节约资源，又达到医疗质量控制目的的标准化诊疗模式，并取得了很好的社会效果［4］。目前，临床路径在欧洲以及部分亚洲国家和地区的医院中得到较广泛应用，实践证明，进行临床路径管理，可以缩短平均住院日，降低医疗成本，降低病人住院费用，减少资源浪费，但不削弱临床医疗效果。

三、我院中西医结合临床路径的研究

（一）临床路径实施流程

1、学习准备阶段。（1）业务院长、医务部召集各科室主任讨论推行临床路径 的可行性方案，以便于全体医务人员对临床路径有充分的了解。（2）选择临床路径，通过全员教育，基础信息收集、分析和确定病种或技术，制订临床路径。

2、临床路径的制订。（1）采用方法，包括专家制订法、循证法和数据分析法。

（2）路径的样式，如：电予病历、表格病历、信息系统、医嘱系统或其他记录系统等。（3）与临床路径相配套的诊断治疗标准，如流程图、纳入标准、排除标准、临床监控指标与评估指标、变异分析等。（4）病人版本，通俗易懂．形式活泼，能够吸引病人阅读。

3、开发阶段。

A、收集资料：①近几年有关此病种的平均住院日；②此病种的一般用药、检验、治疗等常规；③此病种每日护理的实施情况、预期结果和并发症的情况；④分析对此病种每日照顾的过程、护理计划和记录，以及意外情况；⑤收集国内外有关此病种的最新资料、研究成果；⑥各专业人员整理的相关资料。

B、制定临床路径的基本文件：①疾病或手术方法的临床路径表。②标准化医嘱。③差异报表。④临床路径流程图。⑤临床路径展示图。案例举证

计划性剖宫产临床路径标准住院流程：

1、选择适用对象；

2、确定诊断依据；

3、确定临床路径标准住院日和住院费用控制标准；

4、进入路径标准；

5、术前准备；

6、选择预防性抗菌药物与使用时机；

7、手术日为入院第2天；

8、术后住院恢复6～7 天；

9、执行出院标准；

10、排除路径标准。

11、临床路径的评价。

（二）临床路径的考核与奖励措施

单病种临床路径实施过程的管理，实行科主任负责制，质控科负责对各临床科室实施的单病种临床路径进行定期检查评估。按照临床路径的考核与奖励标准按月发放；年终评出一、二、三等奖；年终一次性还返费用结余的30作为科室临床路径开发、研究、优化的经费。

（三）临床路径的变异

国内外大量研究证实，应用临床路径可以缩短病人住院天数，降低住院费用，减少医疗资源的浪费。在病疗资源短缺的条件下开展临床路径，有良好的可行性。但病人的个体情况是千差万别的，疾病的反应和对药物的敏感性也是有区别的，所以不是每个进入临床路径的病人都会沿着临床路径预定的程序顺利康复，有些会偏离临床路径即出现变异。发生变异是正常的、允许的，但医务人员必须对变异进行详细记录，分析变异原因，并及时采取干预措施。

（四）电子病历在临床路径管理中的应用

临床路径管理的顺利实施，离不开基于电子病历的医院信息平台的支撑，也是临床路径实施的主要信息来源和重要组成部分。临床路径管理所涉及的执行提醒、变异管理、效果评估统计等关键环节都依赖于对临床数据的监控和分析。相关临床数据的规范化、标准化是临床路径大规模实施的基础。卫生部颁布的《电子病历基本架构与数据标准》中，专门将临床路径列为临床文档标准数据组之一。以电子病历系统产生的结构化标准化的临床诊疗数据做为临床路径系统的执行依据，实现路径管理的集成化、智能化，达到路径可配置、执行过程可控制，效果可评估，是临床路径管理对信息化提出的基本需求。我院临床路径电子病历管理系统主要特点：是以患者为中心日程化医疗管理的路径模式，对诊疗的全过程 实时的监控与干预，具备前瞻性的信息预警，防缺提醒设置，标准化的变异界定，医护操作界面方便快捷。四、三、医院全成本控制研究

近年来，我国医疗费用上涨指数超过了同期物价上涨指数，医疗费用的增长率已超过国民经济发展水平，控制医疗费用的不合理增长已成为卫生改革和社会医疗保障制度改革的焦点。第三次全国卫生服务调查数据显示，我国有48.9%的群众有病不去就诊，有26%的应住院而不住院［5］。国民看病贵、看病难的问题已成为阻碍我国社会经济健康发展、妨碍“和谐社会”建设重要原因之一。有鉴于此，医院加强成本控制，降低基本医疗成本，降低基本医疗费用，并不断提高服务治疗，最终实现医院与患者的双赢，成为目前医疗事业改革的重要内容，亦是各个医疗机构努力探索的方向。

随着医疗事业的市场化进程，医院担任了多重角色，一是其社会公益性，即非营利性，在保证人民群众健康事业上，负有一定的社会义务；二是其经济实体性，即营利性，自负盈亏是其主要特征。医院既要完成各项经济指标，增加营利以满足医院自身生存发展的需要，同时也要更好地满足人民群众的医疗需要，体现其社会公益性。而成本控制在一定程度上，是协调二者的重要手段，是医院实现社会公益性和经济实体性主要方法之一。

由于历史原因，计划经济体制下的医院经济管理方式，已不能适应市场经济发展的需要，严重影响着医院的生存和发展。实施医院全成本核算是解决上述问题的最佳途径。

（一）医疗成本控制的影响因素研究。我们认为医疗费用的过快增长主要原因有：（1）物价上涨的因素。（2）社会整体水平的提高。（3）人口老龄化的影响。（4）科学技术的发展。（5）国家对医疗机构投入不足。（6）医疗保险制度不健全。（7）对医疗消费的不理性

（二）临床路径与非临床路径病例住院费用对比分析。2009年1月一2010年4月我院收治计划性剖宫产、急性阑尾炎、新生儿高胆红素血症、腰椎间盘突出症（非手术）、腰椎间盘突出症（手术）实施临床路径的单病种病例与同期未采用临床路径的各40例病例费用分别进行比较，上述病种路径组患者住院总费用及各项医疗费用均明显低于非路径组（P<0.05）。对五个病种患者住院费用影响较大的因素有：（1）床位费（住院天数）；（2）药品费用；（3）检查和护理费用。

（三）对成本控制的评价指标研究。建立评价指标体系的目的就是减少医疗费用的不合理增长，实施导向和监控作用，以获取最佳控制效果，实现医疗费用控制的目。

1、单病种费用控制评价指标制定的基本思路。（1）在成本控制的基础上，制定单病人不同病例分型的费用控制标准；（2）建立病种费用评价指标体系；（3）制定费用结构指标和效果效率指标。通过对临床路径制定标准成本，结合医院实际情况计算历史成本，两者结合起来制定一个更规范，更标准的单病种费用，可以为控制医疗保险基金提供更好的参考依据。

（四）对成本控制的管理方法研究。成本控制的管理方法其实并不繁琐，关键在于管理体系的建立建全，并在施中逐步完善。整个成本控制管理体系可分四大系统，即

1、制度控制系统；

2、预算控制系统；

3、考评控制系统；

4、激励控制系统

（五）我院基于全成本核算的临床路径成本预算研究 ：

（一）医院搭建成本 核算平台的基础研究：临床路径成本核算的基础是全成本的核算及分摊，全院成本归集流程设计（表略），制定建设目标和系统构架、成本核算组织系统。医院成本核算是一项复杂的系统工程，医院建立了相应的组织体系，确保成本核算工作的顺利开展。

（二）成本核算会计流程：所有原始凭证，按权责发生制区分为收支类和非收支类。凡收支类皆进入成本核算系统并由成本系统生成会计记账凭证，非收支类直接进入会计核算系统。所有收支类凭证根据数据发频率分为零散台账数据和表格数据，分别以台账形式和表格（接口）方式采集。

（三）成本核算系统设计方案：全成本核算方法——多级、多类、多向分摊按会计学原理和国内最新的理论成果，突破固定的科室类别和成本分摊级次，核算所有成本中心和考核单位的直接成本和间接成本。对全院、全员、全过程的经济活动，从院级、科级、考核单元、成本中心、项目单元等各个层次，直接医疗、医疗技术、药品供应、医疗辅助、管理服务等各个环节都实行成本管理，通过计划、控制、核算、分析、考核等方法，计算每个环节的物化劳动和活劳动消耗，做到人人参与，科室责任人对本部门投入的卫生医疗服务成本负有责任。

（四）核算方案管理系统设计：直接成本分配方案；参与分配人员、院级成本分配至责任中心、责任中心分配至责任个人、人力成本角色分配系数、公用支出角色分配系数、人力成本科内转移分配、考核直接成本定义。项目成本管理系统：项目、药品。卫材成本核算系统：根据规范要求，对单个医疗服务项目、计价药品、计价卫材的收入、成本、利润进行核算和分析。

病种成本归集方法提供实际临床路径和标准临床路径两种方法，实际临床路径是根据医院的实际发生的针对病人的医疗项目归集的成本，标准临床路径是根据单病种的规范路径确定的医疗项目归集的成本。标准路径在行业内具有可比性，实际路径和标准路径成本的对比可以分析医院病种成本构成的差异原因。为成本控制工作提供依据。

五、我院坚持自主创新完善中西医结合临床路径

（一）率先推广优化共性的中西医结合临床路径。卫生部仅推出西医的临床路径，至今未推出中医、中西医结合的临床路径，本课题组在去年卫生部推广临床路径之初，率先推出优化共性的中西医结合临床路径病种20多个，解决在中医系统同一病证不同病人、不同医师的医疗差异，并充分体现中医在治疗各类疾病中的疗效优势和价廉优势，为患者提供最佳的治疗方案。

（二）率先实现临床路径与结构性电子病历的信息化衔接。我院中西医结合临床路径是在已开发的具有结构化电子病历基础上，嵌入临床路径管理模块，使临床路径表与患者病历、医生医嘱无缝连接，设计特点是以患者为中心日程化医疗管理的路径模式，实现对临床路径全过程的电子化监控与干预，具备前瞻性信息预警、防缺提醒设置、标准化变异界定。并且医护操作界面方便快捷，实现患者每天路径表医嘱“一键通”。

（三）率先实行从基层原始数据做起的医院全成本核算。我院首家在三甲医院中，实现了“大医院”从基层原始数据录入做起的全过程、全要素和全员性的全成本测算，通过对成本结构和成本项目分析，明确住院费用变化的因素和临床路径成本控制的节点。为探索新医改下作为公益性载体的公立医院的有效政府投入方式和支付机制提供决策依据。形成医保结算单病种限价方式，降低病人费用。让病人满意，让政府满意，让社会满意。

六、我院中西医结合临床路径成本控制研究成果

中西医结合临床路径的实施在某种程度上也叫“打包治疗”。实际上形成了一种非常严格的责任制，促使医护人员全身心地投入到提高技术水平、保证医疗质量、增加业务量和节约卫生资源上来。医务人员遵照临床路径，在具体操作时特别精心，都是有针对性地用药和使用耗材，医疗行为更加规范

为控制成本，我们从用药目录着手，严把药品进院“入口”，医院药占比持续下降，临床路径管理病种的药占比控制在38%左右；逐步从“粗放管理”“以药养医”型模式向“精细管理”“质量效益”型模式转变。

医院收入结构得到优化，2009年业务收入增长28 %，药品收入占业务收入40%左右，这比

目前全国50%的平均水平降低了10个百分点，收入结构不断优化。

医疗纠纷显著下降，2008年全年医疗纠纷12项，为当年出院病人总数的0.12%，2009年医疗纠纷6项，为当年出院病人总数的0.055%，2010年到目前为止医疗纠纷1项，为同期出院病人总数的0.016%。结 论

（一）临床路径是解决目前医疗矛盾的有效途径，有利于构建和谐社会；

（二）基于临床路径的医疗成本控制，能明显控制医疗费用过快增长的态势，可形成有效的“低碳经济医疗”模式,对社会经济发展有重要意义；

（三）基于底层做起的全成本测算，可为探索新医改下作为公益性载体的公立医院的有效政府投入方式和支付机制提供决策依据，有广泛的应用前景。（5550字）

作者介绍：

作者为主任医师，广州中医药大学硕士生导师，清远市中医院院长。

第二篇：新医改下的社区卫生

新医改下的社区卫生服务

（一）王虎峰

中国人民大学医改卫生研究中

心

一、主持人：作为一个学者，您怎么看待社区卫生服务组织及其社会意义？

嘉宾：社区卫生组织的这个名称来源于国外，是国外学者研究社区组织时提出来的，又叫共同社区，具有地域性，即存在于村落、街道等。2006年国发10号文指出“大力发展城镇的社区卫生组织，提供社区卫生服务”。文件第一次明确界定了社区卫生组织的服务对象、服务方式、服务内容。社区卫生服务应该面向居民、家庭、患者；提供预防服务、健康教育；服务重点为老年人、儿童、妇女、残疾人；服务方式有主动服务和上门服务。

“社区六位一体”是指集社区预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导六位于一体的社区医疗卫生服务网络体系，其概念所指的综合功能适合医疗保健的多种要求。一边抓预防，一边做治疗，这两手都要抓。

社区卫生组织的概念：通过构建依托社区的框架和模式，为患者或居民提供综合的连续服务的卫生和医疗机构。其中包含两个要素：（1）社区构架，按照居住地来划分，根据人口配备医生。（2）综合的、连续的服务，这与医院专科医生不一样；所谓综合是不同于医院区分内科外科，而是做一个全科医生；连续服务是指在一个较长的时间内，主动追踪进行连续医疗卫生服务。

发展社区卫生组织的意义：发展社区卫生组织对优化卫生服务体系发挥决定性作用。以往卫生资源主要分布在大城市和大医院，基层卫生资源薄弱是造成看病难的一个主要原因，如果要给公众提供更多及时的服务，就应该将卫生资源向基层倾斜。新医改方案提出公共卫生服务同质化的要求，即不论北京、上海、山西、广西，均应享受同质化的公共卫生服务。基层公共卫生服务的完善将为大众提供方便、快捷、经济实惠的服务，缓解目前看病难、看病贵的社会问题。

二、主持人：近三年来社区卫生服务有哪些重大的进展，如何评价？

嘉宾：社区卫生服务取得的进展：（1）社区卫生组织数量越来越多，现约有33000多家社区中心（站），2011年约有4亿人到社区就诊，比2010年增长27.6%，比2006年的1.77亿翻了一番，提供的服务量也同比增加。（2）社区卫生服务越来越得到公众的认可，社区卫生服务站开始建立时医生多、病人少、设施新，随着上门服务、多发病常见病处理、预防保健的逐步开展，居民慢慢认可了社区卫生组织提供的卫生服务，前来就诊的居民也越来越多，最终人满为患。社区卫生服务存在的问题：整体来说社区卫生服务起步晚、基础弱，但发展快，问题也很突出。主要是社区卫生服务如何持续下去，配置投入如何跟上，社区卫生组织、社区医生如何高效率、可持续的提供服务，这就是将来需要考虑解决的问题。

三、主持人：“六位一体”的概念及其定位？

嘉宾：单从服务内容来来看，社区卫生服务既有预防又有治疗内容，预防和治疗并重；那么社区卫生组织定义为提供公共卫生为主还是医疗为主的组织？如果定义为提供公共卫生为主意味着政府在筹资上应该承担主要责任。如果以治疗为主，那意味着这些卫生组织可以像医院一样通过治疗获取收入。从我个人研究及国际经验来看，倾向于把社区卫生组织看作以公共卫生为主兼顾多发病常见病的治疗。因为我国基层机构里有疾控中心，但是它无法具体在社区提供公共卫生服务，如预防保健、急性传染病控制、计划生育、健康教育等，反而要依靠社区卫生组织。所以从公共卫生的基础功能来看，从现实来看，应该将社区卫生组织定义为承担公共卫生职能。各级政府应该承担主要的筹资责任，而不是能仅靠社区卫生组织的医生。

四、主持人：社区卫生组织医务人员有很大的公共卫生属性，这种情况下，如何提高社区卫生组织医务人员的积极性？

嘉宾：以往在医院以绩效考核医务工作者，最常见的办法是按照收入减支出的办法考核。但这种方法的弊端就是贵重检查、高档药品处方量剧增，那些经典老药、经济实惠的治疗方式方法逐步被淘汰。由于社区卫生服务组织具有更明显的公益性质，因此既不按以前的绩效考核，也不能按年定额分配任务，那么随着医改实施后国家对基层医疗卫生事业投入的加大，如何确保效率持续提升是一个大问题。需要一种科学严谨的办法，根据基层医生的工作量、技术难度、学历、付出等综合考核，保证给予基层医务人员符合其劳动付出的回报，提高社区卫生组织医务人员工作积极性。

新医改下的社区卫生服务

（二）王虎峰

中国人民大学医改卫生研究中

心

一、主持人：社会服务组织中全科医生的定位？

嘉宾：全科医生这个名词与综合医院中的专科医生相对应，最早最典型的是英国的GP(general practitioner)，在英国卫生服务体系中全科医生承担守门人的责任，所有人包括首相以及卫生部门、居住超过半年的外国留学生、军队都应选择一个全科医生。一旦任何人有医疗需求，第一时间联系自己的全科医生，他负责出诊和分诊，根据全科医生的判断进一步检查和治疗。在英国人的思维里，没有人会轻易到医院去看病。

2000年世界卫生组织对全球成员国进行卫生绩效综合评价，前10名毫无例外都有完善的全科医生制度。也就是说一个国家良好的卫生体系不可能离开广大基层医疗服务人员，没有大量高素质的基层医疗服务人员是无法实现的。英国85%的医疗服务是在基层进行的。

正确认识全科医生：全科医生本来应是、从未来发展角度也应是与专科医生相提并论的重要门类。在国外，全科医生享有特别高的社会地位和社会评价以及较高的报酬。所以优化调整卫生服务机构，如果把大部分医疗服务解决在基层，从根本上解决看病问题，全科医生必将发挥不可替代的作用。从该角度看，打造中国品牌的高质量的全科医生制度，要吸引大批优秀人才，当发展到一定程度后肯定会取得很好的效果。【我的笔记】

二、主持人：如何培养全科医生？

嘉宾：要发挥全科医生的独特作用，必须有一套独特的培养方案和独特的发展路径。首先全科医生和专科医生的区别主要是全科医生不仅在看病，更多的是与人打交道、搞管理，全科医生更应该重视人文关怀，医疗技术和管理服务要并存。培养全科医生除了学习各科专业知识外，学习如何与患者沟通是非常重要的一门课程。全科医生一定要比专科医生更加人性化，具有更好的管理服务、沟通能力。综合医院与社区卫生组织十余两个不同的体系，应该具有自己独特的考评和晋升的方法，而不应要求全科医生书写论文、拥有大量的临床例证、进行科学研究，在专业机构、专业刊物、专业评比上，要给全科医生立门户，开户口，给他们足够的发展空间，让未来很多的硕士，博士，博士后，副教授，教授都可以做全科医生而且做的很体面，很有发展前景，这样才能吸引人才。薪酬也是一个协调好的重要因素，如能一并解决，具有中国特色同时质量高水平高的全科医生体系必将简称，将会为居民提供满意的服务。【我的笔记】

三、主持人：基本用药制度的由来？

嘉宾：基本药物制度的由来：世界卫生组织为了解决发展中国家的居民用药问题，曾经提出来“基本药物制度”的概念：把最安全有效经济实用的药品筛选出来，用比较优惠甚至免费的办法发放于居民。使他们很容易获得药品，以往国内曾做过基本药物目录，但没有落实下去。基本药物制度面临的问题：

（1）目前的基本药物目录数量较少，不足以满足多发病和常见病的治疗需要。有的地方根据实际情况增补了部分药品，但是多少种基本药品是合适的？经过调研，普通反映目前的目录应适当放宽。放到多宽合适？这需要医药专家、医学专家与卫生政策专家、社会专家、统计分析专家一起研究解决。根据使用频率、可能的需要，找出最佳点，调整到相对理想的状态。

（2）双向转诊：依据大医院和小医院的协调关系，目前大医院开药很少考虑以后病人回到社区怎么办，而只是单纯根据个人习惯开药，导致大医院与社区卫生组织之间的治疗失去连续性，导致病人再次频繁往返于两者之间。

（3）对空资源和送医送药：例如慢性病患者，我们应该创造更方便更好的条件是病人在社区得到大医院医生的指导，又能在基层获得药品，避免频繁奔波。【我的笔记】

四、主持人：从社区医院开始进行医药分开这项政策的可行性和好处有多大？

嘉宾：新一轮医改方案提到改革的总原则为“四分开”：政事分开、管办分开、盈利和非盈利分开、医药分开。

从社区医院开始实施医药分开政策的可行性：第一，如果从大医院开始医药分开改革，每年投入财政至少几个亿，可行性不足；第二，社区卫生组织完成了很多公共卫生服务，他们的财政应该优先保证。因此从社区医院开始进行医药分开，相对来说是比较好的选择。但应该注意，不能简单的直接分开，要通过改革逐步形成制度性的调整。如隔两年、三年调整一次，逐步核定补助及调整比例，科学有效的实施下去。【我的笔记】

五、主持人：学员提问：我是一名影像科医生，为了降低医院对药品收入的过度依赖，各地主管部门结合着新医改推行了一些措施，一些

医院授权医生多开大型设备检查，如核磁共振、CT等，通过增加大型设备检查费用把药品比重压低。您怎么看待这种现象？

嘉宾：有的地方为了控制指标人为操控，降低某些指标或升高某些指标，恰当的做法是相应调整相应的指标，使它波动在一个合理区间，即气球效应。气球效应是指考核医院时简单地选取一个指标，如药品降价、基药使用、抗生素使用比例，导致医院单纯为控制某一指标而使其他指标失控的情形。因此还要配套改革，全方面的绩效管理避免了为刻意调整一两个指标而进行的认为操控。公立医院改革很大程度上既有体制问题，政策问题还有管理问题。应同等重视这几个问题，既不能简单的交给医生处理，也不能离开医生这个主力军，体制、政策和管理并重，这样才能一步步向前推进。

第三篇：浅淡新医改下医务人员职业道德修养

浅淡新医改下医务人员职业道德修养

提纲

摘要：随着新医改不断向纵深推进，医疗保障制度、基本药物制度、基本医疗服务已初步建立，与此同时，应意识到完善的制度需要逐步贯彻执行，先进的医疗设备需要熟练使用，精湛的医疗技术需要充分发挥，因此新形势下的医改过程中，不可忽略医疗卫生服务活动中的一个重要因素——医务人员。尤其是医务人员职业道修养直接影响医疗活动的正常开展，影响新医改的进一步推进，影响医疗服务质量的全面提升。因此我认为不仅要健全医疗卫生制度、完善医疗设施、政府加大财政投入，还应加强医务人员职业道德修养培养，才能切实解决群众“看病难，看病贵”的问题。关键词：新医改医务人员职业道德修养

引言

随着新医改方案的进一步实施，基本医疗保障制度已全面覆盖城乡居民，基本药物制度已初步建立，城乡基层医疗卫生服务体系进一步健全，基本公共卫生服务均等化工作取得新的进展，公立医院改革试点取得突破，但是，医疗服务质量总体水平依然滞后，医患诚信、医患关系、医疗纠纷等问题仍频见各类媒体。中共中央、国务院2009年4月推出的《新医改实施方案》（下称《方案》）将“加快推进基本医疗保障制度建设，初步建立国家基本药物制度，健全基层医疗卫生服务体系，促进基本公共卫生服务逐步均等化，推进公立医院改革试点”列为重点改革内容。本文针对《方案》中提到的“健全基层医疗卫生服务体系”这一内容，将从“医务人员职业道德修养”视角，探索、分析、思考新医改体制下全面提升医疗服务质量的切入点。

一、对新医改、职业道德修养的理解

1、新医改

2、职业道德修养

3、医务人员职业道修养

二、基层医疗卫生的现状及存在的问题

（一）基层医疗卫生的现状

1、基本医疗服务体系建设

2、基本药物制度初步形成3、新型农村合作医疗运行良好

4、政府对基层卫生事业的投入力度

（二）基层医疗服务存在的问题

1、医生方面的问题

2、护士方面的问题

3、医疗相关人员的问题

4、医务人员共同的问题

四、加强医务人员职业道修养的必要性

1、加强医务人员职业道德修养有助于提高医务人员综合素质

2、加强医务人员职业道德修养有利于推进精神文明建设，促进和谐医疗

3、加强医务人员职业道德修养是医疗卫生改革发展的动力

4、加强医务人员职业道修养有助于全面提高医疗质量

五、如何进一步提高医务人员职业道德修养

1、加强学习，提高医务人员道德认识

2、陶冶医务人员职业道德情感

3、锻炼医务人员职业道德意志

4、理论与实践相结合，培养医务人员“慎独”精神

5、建立健全医德医风约束机制，加强自身监督与社会监督

六、结束语

参考文献

第四篇：新医改下医院与医保的关系

新医改下医院与医保的关系

2009年4月6日，《中共中央、国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）的出台，明确提出了抓好五项改革，对如何协调好新医改下医院与医保的改革提出了明确的要求。公立医院扮演着双重角色，既是医改的对象，又是医保的供方，必须推动改革，以适应新的医改和医保。

（一）地位、作用与影响

1、医保费用作为医院收入的主体决定着医院的生存和发展：医保与医院的关系是供需关系，即医保为公共财产的需方，为购买方；医院为供方，为提供产品方，这种关系决定了供方必须适应需方。

2、医保通过控制费用迫使医院加强管理降低费用：新医改的一系列政策，使得我永远临床医务人员由最初的单纯给病人看病转变为现在的不仅要看好病，而且要控制好人均次费用和药品比例；临床科主任（包括诊疗组长）角色由医疗型专家向医疗经营管理型专家转变。

3、医保的监督与病人的新需求促使医院必须提高医疗服务质量：医保作为购买方，必然会对医院加大监督检查的力度。同时，医疗市场的竞争，也要求医院要更好地适应医保的监督和病人的新需求，如建立质量持续改进体系，强化医保处方值等规范医生的医保行为，适应医保需求，优化服务流程，缩短平均住院日各项措施。

（二）主要矛盾与问题

1、把资金筹集少与医疗待遇与高的矛盾转嫁到医院而导致医患关系紧张。政府对公立医院财政投入不足，医保筹资不足，而随着老龄化进程的加快以及医保待遇的逐年提高，现行单基数的筹资规模已难以满足越来越多的老年参保人员的需要，医保资金支付的压力最终传递给各级医疗机构，特别是三级医院，导致医患关系紧张。

2、医保费用控制与结算方式不尽合理而导致医院的合理收入减少：医保费用的控制与结算方式，医保对医院加强监督考核、合理使用医保经费的有效手段，直接影响着医院医保收入的增减。

3、医院医疗服务改进的过程与医保高标准要求之间不够协调。受医保基金的承受能力、政府有限的财力、患者的无限医疗需求等因素的影响，医院医疗服务改进的过程与医保高标准要求之间欠协调。

（三）对策与建议

1、加强沟通、互赢互利，医院与医保要在新医改的大前提下协调发展

医疗机构与医保机构要充分认识到合作对双方的意义，把建立合作互动关系作为双方共同的目标之一。医保出台政策时要多征求医院的意见，考虑医院能否完成，如结报比、自费比等指标，因为医院掌握着第一手资料，最了解医护及患者的需求，仅医疗保险部门制定的规定不可能完全符合实际，操作性、可行性都要打折扣【1】。除此之外，政府要规划建立覆盖城乡、层级明确、功能齐全的医疗服务体系和配套政策；刚性规定政府的财政收入，政府不仅要坚持“低水平、广覆盖”的原则，在政策制定上还要保重病、大病、慢性病和特困群体，要完善医疗保障体系设置，改革医疗保障分散在几个部门“分兵把守”的现状。

2、建立医院与医保之间平等协商的谈判机制

要积极探索政府主持、人民代表常务委员会参与的医疗保险经办机构与行业协会为主组成的谈判组织，明确各自职责职能，协商同意出台新政策，明确谈判方式和决策权重；对医保机构应进行审计，适度控制医保基金结余率，并使得医保机构对医院监督在法律政策范围内进行。

3、建立与医保能力相适应的收益标准

一要坚持维护患者利益和医院可持续发展相结合的原则，保障水平应与医保筹资相适用。目录、报销范围、报销比例等医保政策的制定和执行，要符合大多数医院的承受力。二要进一步扩大单病种、特殊病种范围，如慢性病、肿瘤病人等，特殊人群如退休人群等的范围。

4、建立科学可行的费用结算和付费方式

盘活医保基金存量并完善结算方式，制定科学合理的指标体系；扩大单病种范围，通过单病种临床路径的制定，既保证医疗质量，又控制好结算费用；医保对医院的信息要公开透明。

5、医院要深化改革和加强管理

要建立适应医保的运行机制，建立和完善医务人员、科室的医保考核奖惩体系。严格成本核算和管理，特别是单病种的费用控制、临床路径的科学制定、特殊病种的保障程度等。以推进医疗、医保、财务监管信息化建设为着力点，建立实用共享的医药卫生信息系统，加强医院、医保信息的标准化和公共服务信息平台建设，逐步实现统一高效、互联互通。

6、和谐参保，防保结合

为确保医疗保险制度改革的不断推进，医保部门要经常参与医疗机构相互沟通，理顺关系，为参保人员谋发展。在建立医保的同时，把补充保险、社会互助保险等多种形式的保险开展起来，保基本医疗的同时防大病，使参保人员看到封顶并没有封路【2】。定点机构、参保人员相互理解、密切配合，加强相互沟通协商，多宣传医保的有关规定，维护参保人的知情权，减少误解。加强医保制度的不断完善，提高统一的社会化管理服务，保证每个参保人都能得到基本的医疗保障，是实现医疗保险制度改革的需要，是构建和谐医保的需要。【参考文献】

【1】刘亚琴，陈宝霞。医疗机构在构建和谐医保中问题及对策。中华临床研究杂志。2008,14（8）：1232-1233 【2】李生军。现行医疗保险存在的问题与建议。中华临床杂志。2008,9（2）：106-107

第五篇：新医改下公共卫生项目服务的探索

浅谈新医改下公共卫生项目服务

各位领导、各位同仁早上好！

今天受卫生局的委托和各位同仁共同探索在新的医改形势下如何搞好国家基本公共卫生项目服务，但本人从事公共卫生项目服务工作间不长，尚无经验。虽在这二年工作中取得一点工作经验但还很不成熟，需要和各位同仁共同探索，以求共进。

今天来参加会议的主要是各服务中心主任和卫生院院长以及各卫生院的公共卫生科长，那我就以院长和公共卫生科长的角度和大家共同探索要做好公共卫生项目服务，需要作好的几项内容：

一、首先卫生院院长和公共卫科长要心存公共卫生，把公共卫生工

作放在医院管理工作的主导地位。

二、充分调动广大职工的极积性

三、做到以上二点后再紧紧围绕“投、机、取巧”四字方针，就可达到项目服务的预期目的。下面我针对这四字结合公共卫生项目工作加以全面解说。

1、“投”，也就是我们所做的公共卫生项目服务一定要投广大群众所好，切实为了广大人民的利益，得到人民的支持，只要符合这一点那么任何的项目的开展就已成功了60%，我们的整个公共卫服务十一项内容新恰恰合呼了这一点。

2、“机”，公共卫生十一项工作要结合政府工作任务抓住机遇进行逐一开展就能达到事半功倍的效果。现就我山前如何结合政府工作开展

公共卫生服务工作举例如下：

①、结合“新农合”一卡通发放对居民的健康信息采纳。今年我中心 在“新农合”一卡通发放之际，对各村的一卡通进行逐一发放，采用边发放一卡通边采集信息和社区医生进家庭的服务签约。目前已完成增坪、灰窑两村的发放工作，做到一卡通发放率100%，健康信息采纳和家庭服务签约100%，两村的健康档案的建案率和新农合参保持平达90%以上，各种慢性病特别是高血压、糖尿病的筛出率达90以上，完成以上两村工作仅用四天时间。这样既节省了入户时间又保证获取材料的真实性、准确性。其他各村的发放工作正在有序的进行中。②孕管工作是我们服务中心老大难工作。我们获知办事处计生办在办理准生时需做巳婚未育检查，中心主动和计生办联系承揽了此项业务，这样我们既完成了孕管工作（至8月份巳完成230人，全年任务400人。）又增加门诊量和医疗收入。

③在“母亲节”和“登山节”来临之际，利用办事处开展的活动开展妇女、老人卫生知识讲座。

④为提高健康档案活档率，真正发挥健康档案的作用，利用中国电信在拓展业务、开展宣传之时与其协商开通山前辖区各村卫生所的政府 外网（宏杨基层医疗机构卫生信息系统软件）。中国电信为我们村卫生所的线路辅设花费达68万元。目前线路安装巳基本完毕，山前村、南阳村、兰田村已投入使用，为山前辖区的健康活档管理和医疗管理发挥了重要作用，使健康档案发挥其真正应有的价值。

三、“取巧”，公共卫生项目服务一定要实干加巧干，只有巧干才能达

到四两拨千效果。

①、根据福建省2011年工作指标18岁以上人群高血压患病率18.8%，18岁以上人群糖尿病患病率4.8%(参考江苏省疾控2010年调查公布数据)，15岁以上人群重性精神疾病患者率1.5%。但任何事物都有其共性和个性，按此指标我们大多数卫生院都很难完成其慢病管理率。所以我们应当对自已辖区内慢病患病率进行调查、总结分析，计算出所有的慢病发病率，这样才能对社区的慢病发病率有一个全面的了解进而按〈福建省2011年公共卫生工作指标〉进行全面管理。如山前辖区2009年对辖内慢病和致病因素进行了回顾性调查并撰写了《山前社区居民健康状况及影响因素调查分析》（发表于中国核心期刊，中国预防医学杂志），调查结果山前辖区的高血压、糖尿病发病率分别为4.6%和3.37%与〈福建省2011年公共卫生工作指标〉中的患病率相距甚远，为山前慢病管理达标提供了科学依据。②在开展一项公共卫生服务要数项迸进而达事半功倍的效果。

今年我中心在各村开展65岁以上老人体检工作时，同时开展多种形式卫生知识讲座和高血压、糖尿病病人体检，起到了一箭三雕效果。即完成了65岁以上老人的体检和高血压、糖尿病的规范化管理又完成每村一年6期级卫生知识讲座。

③目前健康教育在开展卫生知识讲座最大的困难就是通知授课对象到场听课，我中心就利用社区老年活动中心、晚上时间利用中心大门口的临街优势，摆上大电视、凳子和纪念雨伞，播放一些卫生知识讲座吸引行人入座听课，而达健康教育目的。

三、要善于总结和资料归纳整理，这也是公共卫生卫生工作要点。

任何工作不善资料的归纳整理也就失去工作的光芒，体现不了工作的成绩。我中心在开展公共卫生工中都对工作方案进行精心设计，将工作项目课题化，实施后进行归纳总结和论文撰写。二年内撰写了《山前社区居民健康状况及致病因素调查》、《山前社区服务中心门诊处方规范调查分析》、《健康教育干预对社区居民健康知识晓率和健康行为率的影响》、《山前社区65岁老人健康体检结果分析》、《社区干预对65岁以上老人营养健康影响》等多篇论文先后在多种中国核心期刊（CN级）发表。为山前社区居民的健康干预和非传染性慢性病的防治提供了科学依据，让山前社区卫生服务中心的公共卫生工作成果能与全国的同仁分享。

总而言之做公共卫生只要院长重视、上下一条心并贯穿于;投,机,取,巧这条忠旨,公共卫生项目服务就能做真做实,做到位,我们将秉诚于这个宗旨更好的服务于居民,服务于社会,今后我们山前公共卫生人员将会齐心协力与各位同仁共同努力，创造出福鼎社区卫生更美好的明天.福鼎市山前社区卫生服务中心2011年10月12日