建立居民健康档案存在的问题与建议

第一篇：建立居民健康档案存在的问题与建议

建立居民健康档案存在的问题与建议

【摘要】通过对建立居民健康档案的调查研究，分析和判断现存的问题，有针对性的提出意见和建议。

【关键词】 健康档案 问题对策 研究

居民健康档案是对居民健康状况及其发展变化，以及影响健康的有关因素和接受公共卫生与基本医疗服务过程进行系统化记录的文件，是医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务的有效工具和各级政府制定卫生政策的参考依据。建立规范统一的城乡居民健康档案是深化医药卫生体制改革、建设覆盖城乡居民基本医疗卫生保健制度、实现基本公共卫生服务逐步均等化的重要举措，是基层医疗卫生服务机构开展公共卫生与基本医疗服务的前提性、基础性和关键性工作。

一、存在的问题

（一）思想认识有偏差。一是医务人员没有明确建立健康档案的目的和意义，认为建立健康档案，尤其是建立纸质健康档案是劳命伤财，废力不讨好地事，没有明确档案的凭证和参考作用。二是现在的村（居）民认为只要没病是否建立健康档案与否并无直接关系。往往忽略了一个重要的问题就是“健康”。不只是“有病”看医生，而是在健康的基础上针对个人的生活习惯作出相应的调整，使个人的机体代谢更加趋于完美。

（二）后续管理未跟上。一是建档后尚未形成建立、保管、利用的规范化工作流程，是由村建、镇建、还是镇村合建，档案存放到哪里更好，防治如何有机结合，镇村如何运转等等，没有可资借鉴的固有模式，尚处于“摸着石头过河”的建档阶段；二是没有很好地保管、使用机制。健康档案是一种动态的档案，它是随着个人的生命体征和生活习惯的变化而变化的，但现有的纸质档案仅能作为掌握基本信息的“绿本本”和为建而建的“死档案”，不能很好地进行诊疗信息的更新。

（三）内容标准不统一。在建档内容上，有的首次建档只进行了档案封面、基本信息表和信息卡的填写；有的在前三者基础上增加了体检表，责任医生和建档人等相关内容的填写没有进行统一要求。在编码规则上，大部分是按照省里要求的十六位编码规则进行的，而有的又是按照合作医疗编码格式进行的编码，另外档案封面的末位编码是填写还是不填写，或者是填写户主的编码等，全区编码格式不统一。在服务项目上，涉及妇幼保健的全区服务规范尚未出台，有些新的要求与建档表格内容是否一致，也是原因之一。

（四）工作任务很繁重。一是九大基本公共卫生服务项目今年在我区才启动，建立居民健康档案是前提是基础，在建档率由原来的15%提高到30%的同时，要求所有公共卫生服务项目均要达到规范要求，节奏过快，并非一躇而就的事；二是有些村（居）民流动性大，居住地点不固定，健康档案不能及时的建立和更新；三是村民自我保护意识的提高，误以为“建立健康档案的就是来拉生意的”，工作人员往往遭遇群众的“闭门羹”，无疑也增加了工作的难度。

（五）建档方法待创新。当前的建档有卫生院抽调人员进行的建档，也有依赖于村卫生室进行的建档，大多采取的入户调查，健康体检的方式进行的，如全部依托卫生院建档，耗时耗力不说，进度也很缓慢，就其本质来说只是完成了一般体检项目和基础信息录入。

（六）设施设备很落后。“健康档案管理要具有必须的档案保管设施设备”，只有档案室具备此条件，由于健康档案是动态档案，存放到档案室实不现实。从档案利用的角度讲，理想状态是将已建立地档案存放在收费室，与合作医疗管理科合并，便于及时调取、查阅和利用档案，而现已建立的档案基本上都存放在公卫科内，根本不具备档案管理“八防”的要求，也不便利用。

二、对策及建议

（一）进一步加强组织领导，切实增强健康档案在“一把手”工程中的渗透力。

健康档案是记录与居民健康档案有关的系统性资料，是扩大医疗市场、掌握医疗信息，规避医疗风险的需要，是为居民提供连续性，综合性，协调性和完整的医疗保健服务的需要，是实施预防医学措施，评价医疗质量的需要，是转变服务模式，加强医患沟通的需要。因此要将健康档案纳入镇村卫生工作的主要考量之一，纳入一把手工程，建立区、镇、村和部门之间的有机联系工作机制，成立领导小组，组建工作专班，形成领导重视、专班负责、部门指导的良性工作格局，切实明确各自工作职责，为建立居民健康档案提供组织保障。

（二）进一步加大宣传力度，切实增强建立居民健康档案重要性的感染力。

通过会议、板报、广播、告之书等渠道多形式开展居民健康档案的宣传，形成领导认为必要，群众认为必需，专班认为必然的主动建档、愿意建档的氛围，真正使群众觉得居民健康档案是对其健康状况及其发展变化，以及影响健康的有关因素和接受诊疗服务过程的系统记录文件，建档对健康有好处；使医务人员认为居民健康档是开展公共卫生与基本医疗服务的前提性、基础性和关键性工作，两者相辅相成，建档对医疗服务有促进；使各级领导感到居民健康档案是深化医药卫生体制改革，实现基本公共卫生服务逐步均等化的重要举措，可以为政府制定卫生政策提供参考依据，建档对公共财政有益处；使医疗机构明确居民健康档案是当前卫生工作的重中之重，减少基本医疗对公共卫生项目的排它性，两项职能并驾齐驱，建档对建树品牌有帮助，切实增强建立居民健康档案工作的感染力。

（三）进一步明确工作内容和目标，切实增强建立居民健康档案的操控力。

一是要明确建立健康档案的内容，即首次建档究竟建什么，怎么建，填哪些表格，笔者认为，因基本公共卫生服务在我区尚属起步年，可以考虑按照《宜昌市卫生局关于进一步加强城乡居民健康档案管理的通知》（宜卫函[2010]38号）文件要求，只要完整填写健康档案封面、基本信息表以及居民健康信息卡三项表单即视为完成首次建档，其他的医疗卫生服务记录表在居民发生诊疗活动后及时补充和更新完善，实现一年起步，两年规范，三年建完的工作目标。

二是要明确建档的工作目标。既要明确建立居民健康档案的年度数量目标，又要明确建立居民健康档案的终极目标，不能仅限于为建档而建档，更要明确建档与基本公共卫生服务的关系，切实明确建档是服务的前提，服务是建档的目标，建档是服务的内容，服务也是建档的形式，建档统领基本公卫服务，公卫服务融入建档之中，从而实现在建档中服务，在服务中建档。

三是要统一建档标准。要按照《湖北省城乡居民健康档案（2009）》要求，做到统一内容标准，一般对象有哪些资料，重点对象有哪些资料，今年的访视资料是否全部按规定完成等；统一编码规则。基于健康档案和合作医疗证编码规则不同，可统一为：10至11位为村编码，村编码与合作医疗证编码一致，12至15位为家庭户流水编码，统一以村为单位从1开始编起；第16位为家庭成员编码，以家庭为单位按成员的长幼顺序从1开始编起；统一填写口径，如封面的编码可统一为填写第一位家庭成员，责任医生为辖区内乡村医生，多位医生按管片划分，做到不空项、缺项、漏项，保证建档质量，切实为动态记录居民健康资料的系统化打下基础。

（四）进一步完善工作机制，切实增强建立居民健康档案的创新力。

一要立足“三个先后”。建档可按照先试点、后铺开，先重点、后全面，先基础、后完善的原则进行。即在实施方法上采取个别村先行试点，在总结经验的基础上，再在全镇范围内进行推开建档。同时要统筹安排居民建档与日常医疗服务，做到相互促进；先突出抓好国家基本公共卫生服务项目要求的老（65岁以上老年人）、少（0-36个月儿童）、孕（孕产妇）病（高血压、Ⅱ型糖尿病和精神病）等重点人群的建档和健康管理记录，以重点对象带动重点家庭，再逐步推向所有人群建档；利用合作医疗信息平台、预防接种信息平台、妇幼保健信息平台或人口信息管理平台等可以共享的社会信息资源弄清姓名、性别、出生年月、身份证号、与户主的关系、户籍、文化程度等基本信息，再通过门诊接诊、健康体检、疾病筛查或入户服务等方式逐步采集或完善相关信息，确保获取信息的多元化与有效性。

二要坚持有序推进。为保证工作的有序开展，各村在建档中务必以组为单位，按照应建则建、建就建完、建就建好的原则逐户逐员进行规范建档，确保组不漏户、户不漏人，最好是将慢病服务的考核指标与建档进度保持一致。

三要加快推进健康档案数据信息化。没有健康档案数据信息平台就无法保证信息的更新。当前，档案主要建立了基本信息和重点对象随访内容，对于患者的就诊、转诊、会诊内容的更新是无法进行的，而且对一年四次的随访，如何保管和更新等也暴露出一些问题，所以开发出信息管理平台，而且是以省为单位进行开发显得迫在眉睫，很有必要。

四要明确后续管理。一是建议局机关成立公共卫生股，做到一个科室对外，一个声音向下，便于对基层公共卫生服务的工作部署和集中指导；二是档案法第十三条规定“机关、团体、企业事业单位和其他组织的档案机构，应当建立科学的管理制度，便于对档案的利用；配置必要的设施，确保档案的安全；采用先进技术，实现档案管理的现代化”。档案建立以后，要出台相应的办法，如何存放，如何保管，如何使用，从而发挥档案的凭证和参考作用。

（五）进一步加强督导和管理，切实增强建立居民健康档案的牵引力

加强督导既是掌握情况，摸清底数的途径，也是进行再培训再强化的过程。要积极督促指导镇村按时间进度建立居民健康档案，及时发现和反馈建档工作中存在的突出问题，确保完成工作任务；推行督导员制度，指导和培训各地规范化建立居民健康档案，督促完成建档目标任务，并对已完成建档进行审核、验收，协调、解释、处理建档中的新情况、新问题，切实明确责任，确保工作落到实处。各村要按建档要求和指导组意见不折不扣地做好建档，确保信息的真实、及时、准确。对建档工作不力、质量不高、任务未完成的将按有关规定追究督导员和责任人的责任，确保人人有压力，人人有责任。

第二篇：建立居民健康档案

建立居民健康档案

健康档案，指居民身心健康（正常的健康状况、亚健康的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等）过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。主要由乡镇卫生院和村卫生室通过周期性健康体检、院内外医疗卫生服务、入户调查等多种形式获取农民健康基本信息。我县已实行健康档案电子化管理，所有档案都录入肃宁县基本公共卫生服务管理系统，进行统一管理。

居民健康档案的内容：

居民健康档案内容包括个人基本信息、健康信息、重点人群健康管理记录和其它医疗卫生服务记录。

个人基本信息包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0—36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。

其它医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其它白接诊记录、会诊记录等。

建立居民健康档案的好处：

居民健康档案的建立过程，就是一个疾病筛查与预防的过程，可以及早发现很多疾病。如逐渐增多的高血压、糖尿病等慢性疾病，很多患者自己都不知道，长期忽视很容易加重病情，增加医疗费用。

通过建立健康档案，可以普及健康知识，从而改变人们不良的行为和生活习惯，提高健康水平及卫生健康质量。

只有建立健康档案、真实的健康档案，卫生院、卫生室才能了解居民对卫生院、卫生室的服务需求，从而提供优质、综合、连续的卫生服务，提高居民健康水平。

居民健康档案的建立需要很长一段时间。通过长期管理和照顾病人，医生有更多的机会发现病人现存的健康危险因素和病患，这有利于为居民提供更好的医疗预防保健服务。

第三篇：乡村居民健康档案建立过程中存在的问题与对策[范文]

乡村居民健康档案建立过程中存在的问题与对策

【摘要】 目的 结合乡村居民实际情况，探索乡村居民建立档案中的主要问题，并研究相应对策。方法 依据调查研究中居民档案的相关难点及问题，总结研究提出相应对策。结果 结合调查发现，乡村居民建档积极性低、所建档案的利用程度比较低，建档收集信息存在一定的难度相应的工作人员缺乏等是制约建档的主要问题。结论 不断加强宣传力度，把相应责任具体落实，增加专业人才队伍等其他措施和手段，把居民建档的积极性提上来，改善基层乡村医疗机构的专业水平，促使建档工作切实有效展开。

【关键词】 乡村居民；健康档案；问题；对策

随着经济的不断发展，乡村的卫生服务业也有很巨大的发展，对乡村居民健康提供便捷的服务。国家把建立居民健康档案作为重点来抓，强调建立居民乡村档案的重要性[1]。建立乡村居民档案从中央到地方作为一项惠民利民的有效措施都在积极抓紧实施。居民健康档案的建立，不但为乡村卫生服务业提供了便利条件，也为居民的健康提供了相应的制度保障。所以，规范建立居民健康档案建立，完善服务保障制度是利国利民的好事，发挥档案的有效作用，有着重大的意义。乡村居民健康档案的建立有着重要意义

健康档案以居民健康为核心，包涵各种健康信息以及各种健康信息的收集，是居民健康保障的重要资源，是对居民健康管理的科学的规范的记录。乡村卫生服务人员根据健康档案的信息可以了解居民存在的疾病及一些相关问题，为乡村居民提供相应的健康服务。特别是对于一些慢性病或多发病的病人提供健康指导，为他们改善生活质量提供相应帮助，也可以为其他疾病的预防以及相应的预警机制的建立提供保障。对于医护工作人员而言，健康档案为他们开展各项医疗服务提供强有力的工具，及时了解各方面的情况，把握全局，便于健康服务的实施。此外，健康档案作为有效的法律依据，为医疗事故纠纷提供证据支持。同时健康档案还可以用作教学和科研的资料服务于大众[2]。乡村居民健康档案建立时仍存在一些问题

2.1 居民对健康档案建立的积极性比较低 “淡薄的健康意识，没病就健康，没有必要体检，体检要花钱”等传统观念在居民中占据主导地位，没有形成正确的健康理念。有部分乡村居民对健康档案存在抵触的态度，认为健康档案没有什么意义，建与不建都无所谓，部分居民认为健康档案建立有可能将自己的基本信息或者隐私泄漏，对自己造成不利影响。或者即使想建立却隐瞒自己的实际情况，采取隐瞒回避的态度，等等。这些不利的因素和条件都表现出居民对建档的积极性不高，严重制约着建档工作的顺利展开。

2.2 健康档案利用程度比较低 即使部分乡村建立了居民健康档案，但却发现，这些档案在其利用程度上并不高，仅仅成为一种“摆设”，基本上没有什么比较有用的存在价值，这对花费了大量人力、财力以及物力而建的档案来说，简直就是一种浪费，因此就不能发挥其相应的应该具备的作用，违背了建档的初衷和原则[3]。

2.3 建档信息的收集比较困难 在一个乡镇卫生院管辖的区域内，居住的不同的民族，他们有着不同的工作，不一样的经济水平，在知识层面宗教信仰上也有很大的差异。因此，对于乡村居民信息资料的整理收集工作显得非常繁杂，应当加以熟悉掌握。但是处理掌握不好对信息工作的收集将都是不利的。比如说民族不同，就有不同的民族信仰，可能会有一些排斥，这可能会影响交流。人员的流动也是一方面的问题，有些居民搬进来了，有些居民可能住的时间短又搬走了，这对慢性病档案建立及长期资料的整理是非常不利的。而那些经济水平好，知识层面高的居民可能自己参加了其他保险没有必要再去建立档案等等。这些因素都将成为制约建档信息的收集。

2.4 档案建立过程中的专业人员比较少 乡镇卫生院是一个担有多种组织任务的医疗机构，既要在居民医疗保障中发挥其应有的作用，比如居民正常看病，医疗保健的咨询，疾病的预防等，在完成这些医疗工作的同时，再建立居民健康档案这样一个繁琐的工作是很困难的[4]。此外，很多工作人员对于档案建立的流程及操作还不能做的得心应手，所以建立的速度也比较慢，质量也存在一定的问题。健康档案建立的对策

3.1 以政府为主导力量，细化相应责任，具体落实实施 政府作为建档工作强有的后盾支持，作为主导性的力量，正确引导建档工作的顺利开展。对于建档工作中涉及到的具体责任和任务，要做到具体明确分工，把责任时时落实到相关部门，督促相关任务的展开，细化责任到人。同时建立一定的激励保障制度，增加工作人员的积极性，切实推进建档工作的顺利展开和推进。

3.2 加大宣传力度，让乡村居民对建档的积极性不断提高 建档工作的主体是乡村居民，只有广大乡村居民自愿参与进来才能使建档工作得以顺利展开，这样就需要提高乡村居民的建档积极性，使他们自愿参与建档。在政府的支持下，通过各种媒体加大宣传力度，宣传档案建立工作的重要性及其意义，消除居民的疑虑，使他们认识到建档带来的优惠。乡村工作人员也可以利用其他的形式进行宣传，来增加乡村居民的积极性，使得乡镇卫生院能够在居民中形成一定的可信度，便于建档工作的顺利实施。通过多方面的举措，使得乡村居民能够相信并自愿参与到建档工作中来，是建档工作顺利展开。

3.3 乡村医疗机构不断提高其业务水平，增加建档专业人员 建档人员也是建档工作中很重要的一部分，只有不断加强专业人员的业务水平和素质，才能更好的服务于医疗事业，服务于建档工作。这就要不断加大对他们的专业知识的培养，相关技能的培训，增加他们的责任意识。提高他们对常见病及慢性病的诊断护理能力，方便各项业务的展开。同时让他们熟识建档工作的流程，相关的法规知识，提高建档质量，更好服务于乡村居民。

参考文献

[1] 张素萍，武靳云.居民健康档案建立过程中存在的问题及对策分析[J].吕梁学院学报，2012，2（l）：93-95.[2] 高斌，马海燕.居民健康档案管理存在的问题与对策[J].中国卫生事业管理，2010，（4）：281-283.[3] 孙丽萍.建立农村居民健康档案存在的问题与对策[J].社区医学杂志，2012，10（l）：31-32.[4] 王青芬.建立社区居民健康档案管理存在的问题与对策[J].青海师范大学学报（哲学社会科学版），2010，34（3）：156-158.

第四篇：建立居民健康档案工作总结

******卫生院建立居民健康档案项目

工作总结

根据国务院《医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）》（国发〔2009〕12号）和《陕西省人民政府关于印发陕西省深化医药卫生体制改革2009年重点实施方案的通知》（陕政发〔2009〕27号）精神及《陕西省基本公共卫生服务项目》内容要求，省卫生厅决定将建立居民健康档案列为陕西省九大公共卫生服务项目之列。

建立居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供服务过程中的规范记录，以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的体现形式，国家将建立居民健康档案列为基本公共卫生服务项目，为做好此项工作，我们*****乡卫生院迅速组织全院职工认真学习文件精神, 在2009年、2010年的工作基础上进一步完善了2011年的工作。现我就*****卫生院建立居民健康档案工作情况作一总结汇报如下：

一、工作完成情况

我乡辖区总共统辖8个行政村，人口约9753人，2010年应建立居民健康档案人数约4388人，建立健康档案数为4380人，包括纸质和电子档案各4380份，建档率44.9％；2011年应建立居民健康的档案2930份，实际建立健康档案3000份，包括纸质和电子档案各3000份，建档率30.7％，已完成总工作量的75.6%，建立居民健康的档案7380份。

二、工作实施的方法

（一）化整为零，循序渐进的方法。有乡卫生院统一制定方案，分解到各村，有各村卫生室统计汇总人数后统一上报给乡卫生院，我们统一组织体检、建档。

（二）农民自愿，积极引导的方式。我们统一制定方案后，组织各村村医培训学习，然后在各村进行广泛宣传，人群众知晓这项政策的好处，自觉参与进来。

（三）规范建档，求真务实的原则。我们安排专人认真学习文件精神，外出学习借鉴建档较好单位的经验，安排专人建立健康档案和健康档案的信息录入，确保此项工作积极、有效、无误的开展。

三、取得的成效

目前我们体检过的4380人中患高血压的约有100人，患病率在2.2％，其中部分人有不同程度的吸烟、饮酒史；冠心病人数10人左右，患病率0.2％，其中部分人员常年进行超负荷体力劳动，其他人员有不同程度的精神疾病和残疾疾病的发生，几年居民健康档案为全面、及时了解居民的健康状况坚定了一定的基础。

四、危险因素分析

目前根据我们的统计结果看我乡群众普遍缺乏合理锻炼，体力劳动量较大；生活行为习惯不合理；思想认识存在误区、不能按时参加体检，这是影响他们健康的普遍因素。

五、存在的问题

由于外出务工人员较多，导致流动人口较大，实际在家人员相对较少，建立健康档案工作开展较为困难，工作进展跟不上计划；我乡交通不便，人员居住分散，服务覆盖面不广。

六、工作计划

根据目前情况，我们决定下一步对我院职工和个村卫生室负责人进行全体培训后，完善各项工作计划，结合实际情况设计出行之有效的方案；我们决定将逐村逐户的进行入户服务，进一步加大宣传力度，提高宣传知晓率，争取使得我乡群众能够认识自身健康的重要性，和定期体检的必要性，使其积极参与其中；使奖励哦居民健康档案能真正为群众服务。

*****卫生院

2011年12月20日

第五篇：建立居民健康档案实施方案

建立居民健康档案实施方案

居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供服务过程中的规范记录，是以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的体现形式，为做好我辖区居民健康档案的建立工作，特制定本实施方案。

一、目标

(一)总目标

逐步建立统一、科学的健康档案管理信息网络和规范的档案管理制度，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。

(二)目标

我辖区居民健康档案建档率＞95%，并逐步实施电子档案管理；健康档案合格率＞85%；健康档案使用率＞50%；健康档案真实率＞98%。

二、范围和内容

在全辖区范围开始实施，主要内容如下：

（一）依照2011年版居民健康档案管理服务规范

严格按照《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》（卫妇社发〔2009〕113号）和《省卫生厅关于印发安徽省建立农村居民健康档案实施方案的通知》要求，统一规范服务对象、居民健康档案内容、建档方式、服务流程、档案保管和使用等。

（二）档案管理适宜技术培训

1、培训对象：各村卫生所人员和公共卫生专职人员培训率分别达到70%、90%以上，以提高技术水平。

2、培训内容：居民健康档案管理和使用规范、要求、技术，建立档案必须的医学知识和技能，档案管理信息化技术等、计算机基础知识等。

3、居民健康档案内容

内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。

（1）个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。

（2）健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

（3）重点人群管理记录包括0－3岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。

（4）其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。

4、档案建立方式

（1）辖区居民到我院接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。

（2）通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由我院责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录；0－3岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时建立；孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后建立。

5、居民健康档案的使用

（1）已建档居民到我院复诊时，在调取其档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填写、更新和补充相应记录内容。

（2）入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容，城市社区卫生服务机构要及时录入档案。

（3）需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。

（4）所有的服务记录由责任医生统一汇总。

6、健康档案管理

（1）制定民健康档案管理制度，并严格执行。

（2）保证健康档案完整、安全。（3）健康档案应及时更新，保持资料的连续性。

（4）档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。

（5）遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范，基础内容无缺失。（6）居民健康档案为社会公共信息资源，应长期保存，拒不执行并造成档案流失、损毁的，依法追究责任。

三、制定考核内容和方案。

1．督导考核主要内容：建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、居民满意程度等。

2．主要评价指标

1、建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%

2、档案合格率=合格档案份数/抽查档案总份数×100%

3、档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%（有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录）

4、档案真实率=抽查档案中内容真实的档案份数/抽查档案总份数×100%（真实可以通过电话询问、逻辑判断等）

5、档案管理情况。