医保违规处理制度（定稿）

第一篇：医保违规处理制度（定稿）

医疗保险工作违规处理制度

为加强基本医疗保险工作管理，防止和杜绝发生套取、骗取医疗保险基金问题，确保基本医疗保险基金安全，制度正常运转，结合国家、省、市政策规定和我院实际，就违反基本医疗保险制度的行为，经医院党委讨论研究，特制定本处理办法：

一、工作人员有下列行为之一者，按违规行为发生额为基数，处以20%至100%的罚款。

1、相关科室工作人员知道就诊人员系冒名的非参保人员，不制约，不举报，仍为冒名者提供方便，帮助冒名者套取医疗保险基金的。

2、医保工作人员对医务人员不合理的医疗行为不加以制止纠正，默许医务人员违规操作和不合理的医疗方案，加重患者和基金负担的。

3、对发出的通报批评或指出存在的问题，不是积极采取措施查找存在问题的根源，而是以种种理由搪塞不整改，或整改效果不明显的。

4、有关科室组织医务人员涂改已形成的病历资料，并以本医院的名义向县医疗经办机构出具伪证的。

5、治疗医生利用工作之便，为非参保人员患者搭车开药，并将搭车开药的费用加入参保患者的医疗费用中或将基本医疗用药串换成自费药品的。

6、治疗医生在收治参保患者时，开人情处方、大处方，不按基本医疗政策规定限量用药，或在使用乙类和自费目录药品时事先未征得患者及亲属同意签字擅自使用，与患者及其亲属发生费用负担纠纷的，或使用与本疾病无关的药品的，虚开药品为患者减门坎费的，或未做药敏试验，盲目给患者使用大剂量、多项抗生素并用，或不执行基本医疗用药要求，直接使用限病种抗生素和高档抗生素，仅抗生素费用一项超过双方协议约定比例的。

7、治疗医生向参保患者极力推销使用进口或高档医疗器材，诱导患者医疗消费，或与患者及亲属一道故意拖延办理出院手续，有意套取医疗保险基金的。

8、有关科室默许参保患者挂床治疗的。

9、诊所有关工作人员忽视国家物价政策及基本医疗保险政策规定，擅自分解收费项目和重复收费或超标准收费，套取医疗保险基金的。

三、有下列行为之一者，在点名通报批评的同时，除全部追回套取的医疗费用外，并按套取金额数的3至5倍处以违约金，直至取消有关科室收治医保病人资格。有关医务人员构成犯罪的，由本所申请司法处理：

1、有关科室和有关医务人员集体编造病历，恶意骗取医疗保险基金的。

2、负责医疗保险的工作人员对医务人员违规违纪的行为不采取积极的组织措施，包庇纵容违规违纪医务人员的医疗行为或帮助其开脱责任，套取医疗保险基金数额较大，情节特别恶劣，其行为在社会上引起公愤的。

3、治疗医生在治疗参保患者中发生人为的重大医疗事故，在城镇职工和城镇居民中引起了强烈不满，参保人员要求取消定点医院资格的。

4、相关科室及相关科室人员违反国家卫生主管部门颁布的法规行为的。

第二篇：医保违规处理制度

医保违规处理制度

一、定点医疗机构应严格遵守成都市医疗保险政策规定杜绝下列行为的发生：

1、不按处方规定配（售）药品或超剂量配（售）药品，擅自更改外配处方；

2、违反药品价格政策；

3、向参保人员出售假药、劣药；

4、为参保人员个人账户套取现金；

5、用参保人员个人账户支付主副食品、化妆品、日用品等非医疗物品的费用；

6、其他违反基本医疗保险政策规定的行为。

二、定点零售药店医保管理制度及管理规定

1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家，省，市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法特制定本制度。

2、严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。

3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。

4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。

5、准确做好医保数据对账汇总工作，月终按照上传总额结回费用。

6、认真做好目录维护工作，及时上传增，减项目，确保目录维护工作准确无误。

7、基本医疗保险药品销售管理规定：

（1）在为参保人员提供配药服务时，应检验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证，卡，人一致。

（2）严格执行处方药和非处方药管理规定。

（3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。

（4）基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量，需长期服药的慢性病，老年病，处方量可放宽至一个月。但必须注明理由，抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。

第三篇：医保违规处理制度

医保违规处理制度

为了保障参保人员的基本医疗需求，规范医疗保险资金使用，根据《上海市基本医疗保险监督管理办法》、《上海市执业医师医保政策》培训手册的相关规定，针对不规范的医疗行为，制定如下违规处理规定。

1、临床医生应根据参保人员的病情，按照基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施以及处方管理、用药范围的规定，合理选择诊疗项目，合理确定用药。

2、为参保人员提供医疗服务，应当遵守基本医疗保险有关诊疗项目、医疗服务设施、用药范围、支付标准的规定以及物价部门确定的各项收费标准，向参保人员提供医疗费用结算单据。

3、门诊挂号人员和门诊临床医生在为参保人员提供相关医疗服务或者提供配药服务时，应当核验参保人员的基本医疗保险凭证。

4、有下列行为之一的，医保管理小组应当责令改正，同时报告主管领导，经院医保管理小组讨论后，可处以警告或经济处罚。

（1）未按照规定核验基本医疗保险凭证，未规定使用基本医疗保险凭证就医或者配药的个人，进行基本医疗保险费用结算的；

（2）采用为参保人员重复挂号，重复或者无指征化验、检查、治疗，分解等方式，虚构医疗服务或者提供不必要的医疗服务，进行基本医疗保险费用结算的；

（3）违反基本医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式，为参保人员配药，进行基本医疗保险费用结算的；

（4）相关科室或者工作人员严重违反基本医疗保险规定的，市人力资源社会保障局可以采取暂停其基本医疗保险费用结算按支付的措施。

第四篇：医保违规处理制度

日照仁爱风湿病医院关于 医疗保险工作违规处理制度

为加强我院基本医疗保险工作管理，防止和杜绝发生套取、骗取医疗保险基金问题，确保我院基本医疗保险基金安全，制度正常运转，结合国家、省、市政策规定和我院实际，就违反基本医疗保险制度的行为，经医院党委讨论研究，特制定本处理办法：

一、医院工作人员有下列行为之一者，按违规行为发生额为基数，处以20%至100%的罚款。

1、相关科室工作人员知道住院人员系冒名的非参保人员，不制约，不举报，仍为冒名者提供方便，帮助冒名者套取医疗保险基金的。

2、不严格执行诊疗规范和首诊负责制，以种种理由推诿患者入院或随意为患者办理转诊转院手续，或随意放宽入院条件，将门诊治疗人员收入住院治疗或故意拖延住院天数的。

3、医院医保工作人员对医务人员不合理的医疗行为不加以制止纠正，默许医务人员违规操作和不合理的医疗方案，加重患者和基金负担的。

4、对我院发出的通报批评或指出存在的问题，不是积极采取措施查找存在问题的根源，而是以种种理由搪塞不整改，或整改效果不明显的。

5、有关科室组织医务人员涂改已形成的病历资料，并以本医院的名义向县医疗经办机构出具伪证的。

6、治疗医生利用工作之便，为非参保人员患者搭车开药，并将搭车开药的费用加入参保患者的住院医疗费用中或将基本医疗用药串换成自费药品的。

7、治疗医生在收治参保患者时，开人情处方、大处方，不按基本医疗住院政策规定限量用药，或在使用乙类和自费目录药品时事先未征得患者及亲属同意签字擅自使用，与患者及其亲属发生费用负担纠纷的，或使用与本疾病无关的药品的，虚开药品为患者减门坎费的，或未做药敏试验，盲目给患者使用大剂量、多项抗生素并用，或不执行基本医疗用药要求，直接使用限病种抗生素和高档抗生素，仅抗生素费用一项超过双方协议约定比例的。

8、治疗医生向参保患者极力推销使用进口或高档医疗器材，诱导患者医疗消费，或与患者及亲属一道故意拖延办理出院手续，有意套取医疗保险基金的。

9、有关科室默许参保患者挂床治疗的。

10、医院有关工作人员忽视国家物价政策及基本医疗保险政策规定，擅自分解收费项目和重复收费或超标准收费，套取医疗保险基金的。

二、下列情况，处以20%至100%的罚款，取消有关科室收治医保病人资格。

1、有关科室当年因医疗费用超标问题或相似问题曾受到临沂市社保处及临沂市卫生局点名通报批评和责令整改的，以费用超标罚款金额为基数，按20%至100%处以罚款，取消有关科室收治医保病人资格。

2、有关科室在收治医保病人中，患者发生的住院医疗费用连续两年超过双方协议明确控制标准，且责令整改没有成效，患者的住院医疗费用不合理现象比较明显的，取消该科室收治医保病人资格。

三、有下列行为之一者，在点名通报批评的同时，除全部追回套取的医疗费用外，并按套取金额数的3至5倍处以违约金，直至取消有关科室收治医保病人资格。有关医务人员构成犯罪的，由本院申请司法处理：

1、有关科室和有关医务人员集体编造病历，住院资料，恶意骗取医疗保险基金的。

2、本院负责医疗保险的工作人员对医务人员违规违纪的行为不采取积极的组织措施，包庇纵容违规违纪医务人员的医疗行为或帮助其开脱责任，套取医疗保险基金数额较大，情节特别恶劣，其行为在社会上引起公愤的。

3、治疗医生在治疗参保患者中发生人为的重大医疗事故，在城镇职工和城镇居民中引起了强烈不满，参保人员要求取消定点医院资格的。

4、相关科室及相关科室人员违反国家卫生主管部门颁布的法规行为的。

日照仁爱风湿病医院院务处

2015年4月份

第五篇：医保违规检讨书

医保违规检讨书

医保违规检讨书1

尊敬的院领导：

事发于xxxx年xx月xx日晚，由于对新系统操作的不熟悉，致使年终医保结算工作拖沓不前，无法在正常的上班工作时间内完成。于是院领导安排我当晚加班结算x年尚未出院的医保在院病人，我加班至六点半，还剩下三个未来得及办理出院结算的医保病人，本想交代给值班人员来继续办理。奈何，当晚值班人员也需对农合病人办理中结，顾及不暇。而我因为不必要的个人因素没有继续加班，耽误了医院的年终结算工作，致使医院的财务工作没能正常开展。对此，我的心情非常沉重和抱歉！

在自我反省的过程中，痛定思痛把犯错原因归结如下：

1、责任心不强。所谓“食君之禄，担君之忧”，作为一名收费人员，本该恪尽职守辅助财务完成医院统计工作。更要端正自身的工作态度，切忌工作上的随意性。

2、纪律性不强。要严格按照医院规章行事办事，自始自终相信“不以规矩，难成方圆”这一古训。无论做事还是做人，都要循规蹈矩。也只有循规蹈矩，方可成圆。

经过这次事情，我为我的行为感到后悔，也对收费处带来了不好的.影响，为了对我的过失负责，我愿意接受该有的惩罚。通过此次教训，我将当作极其宝贵的经验财富加以吸取，并深刻铭记于心，时常警醒自己。对于今后的工作和生活，我也要放正态度，要求自己深刻反省，做事要有始有终。

真心感谢领导的教诲，希望在今后的成长过程中，能从你们身上学得到更多的智慧，能得到你们的教诲和帮助，我倍感幸运！并且保证今后不会再出现类似的情况，如有再犯，请院领导重罚。

检讨人：

xxxx年xx月xx日

医保违规检讨书2

尊敬的院长：

您好！

我是xx科的护理xx，很抱愧由于自己一时的忽略造成了失误，通过这几天的检讨，我感到十分后怕，一起也十分的自责，假如真的产生什么，我或许要愧疚稀有。

由于我所在的科室每天都会触摸各个年龄阶段的人前来问诊，略微有忽略都会导致严峻的结果。当护理的确十分辛苦，也很累，可是我正是由于酷爱这份作业，所以一向不离不弃地坚守在自己的岗位上。在医院里，我会体会到人世间的各种悲欢离合，和人世百味。咱们科室听过最多的`声响，那才华哭声。每一个撕心裂肺哭喊的背面都是一个又一个家庭的四分五裂。

还记得刚刚来到医院的时分，由于是实习生，所以担任的使命不是特别多，根本上有较多的闲暇时刻，每逢路过一个病房，都会听到似有似无的哭声。有的人表达哀痛的方法愈加悲痛，他们静默不语，静静等待着逝世的到来，比及离去的时分，没有一名家族来看望他们。有的人哭的撕心裂肺，年青的声响充满着失望。其实咱们也感到十分怅惘，可是咱们也力不从心，每逢这个时分都会感叹不已，人生才华这样，生离死别总是最能让人感到窒息的痛。

在一开始，我也会被感染到，许多医师和护理都会过来安慰我的心情，说时刻久了就会习惯了。现在我作业了也有两年了，在这段时刻里我逐步对这些哭声感到麻痹，可是我是一个理性的人，假如亲眼看到患者或许家族那失望的目光，我或许仍是会不由得眼红。

这一次，我遇到了一个很心爱的小女子，可是很可惜，她是患者，剩余的时刻真的不多了。我从她进入医院的时分就一向照顾着她，由于做了化疗的原因，她失去了一头潇洒的长发，可是她依旧是那样开畅，我十分容颜于她达观的心情，这也是我作为护理，第一次动了悲天悯人，我真的很不忍心看着她离去，这样阳光的小女子几乎才华人世的天使相同。

由于我的心思，根本上都放在了这个小女子的身上，导致我这段时刻以来作业的时分常常分心，在前一段时刻便犯下了拿错药品的过错，好在咱们科室主任发现的及时，不然我不敢幻想结果是怎样的。身为一名护理，就应该对自己的作业担任，对每一位患者担任，关于这次的过错，我感到十分抱愧，一起也觉悟过来了。

在这段时刻里，我会束缚好自己的心情，究竟这样的悲惨剧在我的作业生涯中必定还会有许屡次，我不能由于自己的心情影响其他患者的生命安全，在今后的作业中，我一定会愈加小心翼翼！

对不住！请您宽恕我。

此致

敬礼！

检讨人：xx

20xx年xx月xx日

医保违规检讨书3

尊敬的领导、同事们：

我院为xx市社会保险单纯门诊定点医疗机构，根据《xx市社会保险定点医疗机构医保服务协议书》（以下简称“协议”）的内容，履行医保服务，现对本的医保服务情况作如下自评。

一、认真贯彻执行国家、省、市有关社会医疗保险的法律、法规和政策规定，加强内部管理，成立医保管理组织，明确医保管理分工，按照规定悬挂医保标牌，积极配合医保日常监督检查，对基本信息等变更后及时到医保经办部门备案，并建立医保责任医师制度。

二、根据协议要求，在院内设置了医保投诉电话和意见本，并张贴就医流程图，按照医疗机构级别收费标准规定执行，不存在不合理用药、不合理治疗机不合理检查的项目，公开常用药品和主要医疗服务价格标准。

三、医师在诊疗时按照协议要求核对参保人员的.身份证、医保卡，医保处方填写完整、规范并单独存放和封装，处方用药剂量没有超过剂量标准，不存在降低参保人医保待遇标准、设置门诊统筹待遇限额和串换药品等违规情况。

四、医保信息的数据和资料录入、采集及传递真实、完整、准确、及时，并制定了医保信息系统故障应急预案，对医保操作人员进行培训，未出现因操作错误影响参保人待遇的情况。

五、内没有出现因违反医保政策或卫生部门有关政策受到市医保局或市区级卫生行政部门通报、处理的情况。

目前对履行医保服务协议的情况还有些不足，如本内未组织医保政策培训及考试，由于我院所处位置较偏远，平时门诊量不大，所以内日均门诊医保服务数量未达到50人次等，我们会尽快组织医师对医保政策进行培训级考试，以更好的履行医保服务。

检讨人：xx

20xx年xx月xx日

医保违规检讨书4

尊敬的部门领导：

7月19日一上班，我就受到领导问责，因为被公司领导查出自作主张，假冒领导在请假条上签了字。原本以为这事算不上什么，但经过反复思量，整个人从上午到现在一直沉浸在不安之中，我觉得，事件的发生，有违公司制度的执行，作为一家大型国有企业一名行政人员，本应带头遵守公司各项规章，但自己主动犯错，内心久久不能平静并且深怀愧疚之心。

记得20xx年进入公司时，我满怀信心和激情。一晃4年过去了，4年来，自己每天都在和身边的同事努力工作，也从没有过如此念想，没想到如今自己做出了这样的糊涂事来。事情的起因是。因为我身怀有孕，经常要到医院作例行检查，有时不得不请假。公司已经不让我请病假了，都让我请事假。但公司请假原则是，先发邮件请假，然后分管经理一个月左右回上海一次，需要补单子。因为领导来的很匆忙，我也没有及时准备好单子，就拿了事前请假的单子给领导签字了。后来人事催我要请假单子，我就冒充领导签了几个字。

本事件发生之后，我对事件的发生进行了认真的、深层次的分析，查找出了问题发生的原因。在我所工作的“行政岗位发生了这样的事情，不是表面上的一次简单的违规，而是思想随意造成的，在此，向公司领导做出深刻的检讨，并愿意接受公司领导对我的处理。本人以为，产生问题的原因主要表现在以下几个方面：

一是工作要求不严。在日常工作中，没有严格地执行公司各项规定，而是把更多的时间用到了日常的本职工作之中，放松了甚至忽略了日常行为规范的严格要求。

二是责任心不足。单位纪律和作息制度，是我们每个员工都必须严格遵守的，而我总觉得工作时间办自己的'一点点小事算不了什么，这样的心态充分暴露出我得过且过、散漫敷衍的不负责心理，万万要不得。三是没有预计后果。看似一个人在违纪，殊不知在同事中间会造成不良的影响。假如我一个人带了头，有可能造成别人的效仿，影响单位的纪律。通过本次事件的发生，使我更清楚的认识到，每一名员工的行为，不仅仅代表着个人的形象，更重要的是代表着我们公司的形象，发生了违法违纪事件，受损的是我们公司。社会上的人会认为我们的管理有多乱，员工的素质有多差，以至于受屋及乌，对我们公司的经营产生影响。可以说，这种事情的发生，是一颗老鼠屎，坏了满锅汤。同时，我还认识到，日常的工作不仅仅是经营目标的实现，还包括员工的思想工作。通过这一次事件，使我更加认识到了做好思想教育工作的重要性。没有教育，员工就没有好的思想和好的作风，就容易发生违规违纪事件。

面对错误，我决心彻底改正，为了避免今后再次发生类似违纪事件，我决心在今后的工作中做好以下几点，在此，特向领导作如下深刻检讨和承诺。

第一，我必须彻底改正这种违规行为，以后不论大事小事，凡领导分管的事就必须做到请示汇报，经领导同意再认真实施，不得擅自作为。

第二，我必须就此次错误向领导做出深刻检讨与道歉，向全体同事表示深深的歉意，并且现身说法，提高大家的守纪意识，以我为鉴，下不为例，自觉接受全体人员的监督。

第三，我必须倍加珍惜工作，爱岗敬业，勤奋努力，将功补过。最后，我恳请领导与单位同事的原谅。

总之，在日常工作中，思想上要与公司保持一致，要不断努力，不能丢失自我，忘记了根本。最后，我恳请组织上监督我今后的一言一行！以上是我的检讨和思想汇报，不当之处，请领导批评。针对本次事件，我愿意接受公司的任何处理。

检讨人：xxxx