内部控制规则落实情况自查表

第一篇：内部控制规则落实情况自查表

一、内部控制规则落实情况自查表

（自查期间：2011 年 1 月 1 日至 2011 年 8 月 31 日）

公司简称

股票代码

内部控制相关情况 否或不适用，原因；如果包含

项，如有一项不

“否”，并加以说

一、组织机构建设情况

1、董事会各专门委员会是否由不少于

三名董事组成。

2、独立董事是否占审计委员会、薪酬

与考核委员会、提名委员会等委员会成

是/否/不适用 是 是 说明（如选择请说明具体两个以上事符，请选明。）

员半数以上，并担任召集人。

3、审计委员会的召集人是否为会计专 是

业人士。

4、公司是否设立独立于财务部门的内 是

部审计部门。

二、内部控制制度建设

1、公司是否已针对销售及收款、采购 是

和费用及付款、固定资产管理、存货管

理、资金管理（包括投融资管理）、财

务管理、信息披露、人力资源管理和信

息系统管理制定相应的管理制度。

2、公司是否建立内部审计制度，内部 是

审计制度是否经公司董事会审议通过。

三、内部审计部门和审计委员会工作情况

1、内部审计部门是否配置三名以上 是

（含三名）专职人员从事内部审计工

作。

2、内部审计部门负责人是否为专职，是

是否由审计委员会提名，董事会任免。

3、内部审计部门是否至少每季度向审 是

计委员会报告一次（报告内容包括内部

审计计划的执行情况以及内部审计工

作中发现的问题等）。

4、内部审计部门是否在审计委员会的

督导下，至少每季度对关联交易、对外

担保、证券投资、风险投资、对外提供

财务资助、购买或出售资产、对外投资

等重大事项实施情况、公司大额资金往

来以及关联方资金往来情况进行一次

检查，出具检查报告并提交董事会。

5、内部审计部门是否按时向审计委员

会提交年度内部审计工作计划和报告。

6、内部审计部门的工作底稿、审计报

告及相关资料保存时间是否遵守有关

档案管理规定。

7、内部审计部门是否至少每季度对募

集资金的存放和使用情况进行审计，并

对募集资金使用的真实性和合规性发

表意见。

8、审计委员会是否至少每季度召开一 是 是 是 是 是

次会议，审议内部审计部门提交的的工

作计划和报告，是否保存有会议纪要。

9、审计委员会是否至少每季度向董事 是

会报告一次（报告内容包括内部审计工

作进度、质量以及发现的重大问题）。

四、重点核查事项

1、信息披露的内部控制

（1）公司是否建立《信息披露管理制

度》。

（2）公司的信息披露管理制度或其他

制度中是否包括内部保密、重大信息内

部报告等内容。

（3）公司是否明确各相关部门（包括

公司控股子公司）的重大信息报告责任

人。

（4）公司是否建立《内幕信息知情人

管理制度》。

（5）公司是否在年度报告披露后十个

交易日内举行年度报告说明会。

（6）公司是否指派或授权董事会秘书 是 是 是 是 是 是

或者证券事务代表负责查看投资者关

系互动平台，并即时处理相关信息。

（7）公司是否在相关制度中规定与特 是

定对象直接沟通前应要求特定对象签

署承诺书。

（8）公司与特定对象直接沟通，特定

对象是否均已签署承诺书。

（9）公司开展投资者关系活动，是否

每次在活动结束后向本所报备了投资

者关系管理档案。

2、募集资金管理的内部控制

（1）公司是否建立募集资金管理制度

（2）公司是否明确董事会、股东大会

对募集资金使用的审批权限。

（3）募集资金的使用是否履行了相应 的审批程序和披露义务，监事会、独立

董事、保荐机构是否对募集资金使用发

表明确意见。

（4）公司是否签订并披露《募集资金

三方监管协议》，《募集资金三方监管协

议》内容是否符合本所规定。

（5）公司签订《募集资金三方监管 是 是 是 是 是 是 是

协议》补充协议后，是否履行披露或报

备义务。

（6）公司及其子公司的会计部门是 是

否设立了募集资金使用情况的台帐，详

细记录了募集资金的支出和募投项目

投入情况。

3、关联交易的内部控制。

（1）《公司章程》是否明确划分公司

股东大会、董事会对关联交易事项的审

批权限，规定关联交易事项的审议程序

和回避表决要求。

（2）公司与关联交易管理相关的制度

是否健全。

（3）公司是否已按照本所《股票上市

规则》及其他规定，确定且及时更新真

实、准确、完整的关联人名单，并向我

所报备。

（4）审议关联交易事项时，关联董事

或关联股东是否回避表决。

（5）公司董事、监事、高级管理人员、是 是 否 公司虽然已按照本所《股票上市规则》及其他规定，确定且及时更新真实、准 确、完整的关联人名单，但未及时对深交所业务专区 关联人数据进行更新。是 否 公司董事、监事、高级管

控股股东、实际控制人及其关联人是否 理人员、控股股东、实际控

存在占用上市公司资金的情况。制人及其关联人不存在占

用上市公司资金的情况。

（6）公司独立董事、监事是否至少每 是

季度查阅一次公司与关联人之间的资

金往来情况。

4、对外担保的内部控制

（1）公司与对外担保相关的制度是否

健全。

（2）公司是否明确划分股东大会、董

事会对对外担保事项的审批权限。

（3）公司所有对外担保是否都已履行 任

相关审批程序和信息披露义务。

5、重大投资的内部控制

（1）公司是否明确股东大会、董事

会对风险投资的审批权限，制定相应的

审议程序。

6、对控股子公司的管理

(1)公司是否建立对各控股子公司的

控制制度。

（2）各控股子公司是否已建立重大事 是 是 不适用是 是 是

截至填报之日，公司无何形式的对外担保

项报告制度。

（3）各控股子公司是否及时向公司董 是

事会秘书报送董事会决议、股东大会决

议以及可能对公司股票及其衍生品种

交易价格产生较大影响的事项。

五、内部控制的检查和披露

1、公司是否与上一年年度报告同时披

露内部控制自我评价报告。

2、公司每两年是否至少一次聘请会计

师事务所对内部控制设计与运行的有

效性进行一次审计。

3、会计师事务所最近一年对公司内部 未

控制设计与运行的有效性出具非标准

审计报告或指出公司非财务报告内部

控制存在重大缺陷的，公司董事会、监

事会是否针对所涉及事项出具专项说

明。

4、独立董事、监事会是否对内部控制

自我评价报告出具明确同意意见（如为

是 是 不适用是 会计师事务所最近一年对公司内部控制设计与运行的有效性出具非标准留审计报告或指出公司非财务报告内部控制存在重大缺陷。

异议意见，请说明）

六、其他

1、上市后 6 个月内是否与具有从事代 是

办股份转让券商业务资格的证券公司

签署了《委托代办股份转让协议》

2、公司章程中是否包含“股票被终止

上市后，公司股票进入代办股份转让系

统继续交易“的内容。

3、独立董事除参加董事会会议外，是

否每年利用不少于十天的时间对公司

进行现场检查。

4、公司控股股东、实际控制人是否已

签署《控股股东、实际控制人声明及承

诺书》并报本所和公司董事会备案。

5、公司董事、监事、高级管理人员买

卖股票前是否向董事会秘书报备。

二、内部控制规则落实情况整改说明

是 是 是 是

（一）整改计划

1、需整改的问题

公司虽然已按照本所《股票上市规则》及其他规定，确定且及时更新真实、准确、完整的关联人名单，但未及时对深交所业务专区关联人数据进行更新。

2、整改措施、期限

月 25 日前，按照最新的关联人名单对交易所业务专区关联人数据进行更新。

3、整改人

董事会秘书徐承飞。

（二）整改计划落实情况

公司已于 2011 年 9 月 20 日前对业务专区关联人数据进行更新，完成本次整改计划。

第二篇：感控自查表检查表

医院感染质量控制自查记录日期自查情况自查人整改措施评价日期整改效果评价及阶段性分析医院感染质量控制自查记录日期自查情况自查人整改措施评价日期整改效果评价及阶段性分析注：

1、自查要求：重点科室每月自查一次，普通科室每季度自查一次，发现问题随时督查；

2、自查内容：手卫生、消毒隔离、无菌技术、多重耐药菌感染/定植患者隔离措施落实情况、SOP(三根管子）规范使用、职业防护、环境清洁消毒方法、医疗废物处置、医院感染病例监测等。医院院感管理检查表（）科：院感办对你科(工作进行了现场检查，发现存在以下问题：1：2：3：4:5：鉴于你科存在的问题，提出以下整改意见：1：2：3:4:5:院感办将对以上改进情况于年月检查人签字被检查科室签字：)年月日日前进行复查。

第三篇：自查表

建设工程项目安全施工措施自查表

附：1.资质证书

2.本工程危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施

3.经总监审查签字后的审批单

4.安全生产监理规划及实施细则

编制人：

审核人：

审批人：

武汉星宇建设工程监理有限公司

2013年11月

第四篇：学校结核病防控工作自查表

学校结核病防控工作自查表

填表单位（盖章）： 县 学校

一、基本情况

学校地址：

学校性质： 学校类别：

在校学生数：

教职工人数：住校人数： 走读人数：学校总面积： 教学总面积：平均班级人数：平均宿舍人数：平均教室面积：平均宿舍面积： 学校疫情报告人： 电话：

二、自查内容

1.是否建立了一把手总负责、分管校长具体抓的学校结核病防控责任制？（1）是；（2）否

2.是否将学校结核病防控工作纳入学校工作计划？（1）是；（2）否

3.是否明确学校结核病疫情报告人？（1）是；（2）否 4.学校配置校医情况？

（1）校医人数（专职

人、兼职

人）（2）无校医

5.学校校医及相关人员是否参加了包括结核病防治内容的培训？（1）是（培训人数 31 人）；（2）否

6.学校是否开展了结核病防治健康教育活动？

（1）是(健康教育课

小时，宣传橱窗

期，宣传资料

份，讲座

次，其他)（2）

否

7.是否按照国家要求进行新生入学体检并建立健康档案？（1）是（体检人数：）；

（2）否 8.学校由谁负责学生因病缺勤登记和病因追踪工作？（1）校医

（2）班主任

（3）学生卫生干部

（4）其他（5）无

9.学校学生因病缺勤和病因追踪情况？

（1）因病缺勤

人，开展了病因追踪

人，因结核病缺勤

人；

（2）未开展病因追踪

人 10.学校是否有学生因患结核病休学和复学？

（1）有（因结核病休学

人，复学

人）；（2）无

11.学校是否执行了教室每天定时开窗通风的制度？（1）是

（2）否

12.学校是否执行了冬春季节宿舍每天定时通风的制度？（1）是

（2）否 13．学校监测发现结核病后，是否协助疾控机构开展了密切接触者筛查工作？（1）是（发现结核病数

人，密切接触者筛查次数

次，筛查人数

人）；（2）否

（3）未发生

三、存在的问题

无问题。

四、整改情况

自查时间：

年

月 日

填报人：

单位负责人：

（单位盖章）

第五篇：医疗机构自查表

育才中心自查表

一、基本情况:

1、机构名称： 主要负责人： 地址 ： 联系电话：

2、现有医生 名，其中执业医师 名(含中医 名)、执业助理医师 名(含中医 名)；护士 名（其中取得资格 名）；

其他卫生技术人员 名、其中检验人员 名、B超 人员 名、放射人员 名、其他 名

二、许可情况

1、是否有《医疗机构执业许可证》。是（）否（）

2、是否将《医疗机构执业许可证》、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。是（）否（）

三、人员情况

1、医务人员是否未佩带载有本人姓名、职务或职称的标牌。是（）否（）2．是否存在使用卫生技术人员从事本专业（执业范围）以外的诊疗活动的。

是（）否（）

3．是否存在使用医学生或者尚未取得相应资格的人员独立从事诊疗活动（即非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作）的。是（）否（）4．是否存在从事放射工作的人员无《放射工作人员证》的。是（）否（）5．开具精神、麻醉药品处方的医生是否取得相应资格。是（）否（）

四、执业情况

1．是否存在超范围从事诊疗活动的。是（）否（）2．医疗机构是否对医务人员进行法律法规培训。是（）否（）

3、是否使用统一规定的格式书写处方、病历。是（）否（）

4、是否存在医师超出处方权限开具处方。

是（）否（）

5、是否按规定妥善保存，病案归档（处方1年、门诊日志或诊疗登记2年）。

是（）否（）

五、疫情报告情况

1、门诊日志登记是否齐全 是（）否（）

2、传染病报告登记簿填写是否齐全 是（）否（）

3、发现的法定传染病是否按规定进行了报告 是（）否（）

六、消毒隔离措施

1、是否有工作人员消毒灭菌相关知识培训制度。是（）否（）

2、物品的灭菌标志、灭菌日期、失效期标识是否符合要求。是（）否（）

3、是否有压力蒸汽灭菌器每天的B--D试验、灭菌器每锅的工艺监测，每包的化学监测，每月的生物监测记录。是（）否（）

4、消毒登记是否齐全。是（）否（）

七、医疗废物处置

1、是否有医疗废物登记记录。是（）否（）

2、是否按规定分类收集、包装医疗废物。是（）否（）

3、医疗废物包装物、包装容器是否符合规定。是（）否（）

4、排放废弃的污水、污物未按照国家有关规定进行无害化处理。是（）否（）

5、是否对医疗废物管理相关工作人员进行培训并提供职业防护。是（）否（）

填表人： 联系电话： 时间：