长期卧床病人预防压疮的措施与制度

第一篇：长期卧床病人预防压疮的措施与制度

长期卧床病人预防压疮的措施与制度

危重或长期卧床的昏迷患者由于长期卧床，肢体活动障碍，采取被动体位,身体局部长期受压,导致血液循环障碍并存在有不同程度低蛋白血症、消耗性或混合性营养不良，加上大小便失禁、皮肤水肿等各种综合因素作用，极易发生压疮，而此类患者一旦发生压疮，不仅增加护理工作量，且愈合条件差，极易并发感染，增加患者痛苦，同时严重地影响尚存的功能，进一步降低患者的生活质量，摧残患者康复的信心。用压疮评估表及时对患者进行评估，对具有压疮危险因素的患者，应采取预防措施：

1、保护皮肤，避免局部长期受压

建立床旁翻身卡，每2小时翻身一次，各班严格进行床旁交接班，详细评估和记录身体各部位皮肤情况及危险因素。使用护理功能垫，保护骨隆突出处和支持身体空隙处，以增大身体着力面积，减轻突出部位的压力。翻身时切忌拖、拉、推，防止皮肤损伤，对长期卧床患者，床头抬高＜30°以减少剪切力的发生，对使用石膏、牵引的患者，衬垫应平整、松软。

2、保持患者皮肤清洁，避免局部刺激

及时清除患者尿液、粪便、汗液等有机排泄物和分泌物，保持床单位整洁、干燥、平整。

3、促进皮肤血液循环

可采用红花酒按摩每日2次。

4、改善机体营养状况

对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素饮食。

5、健康教育

对家属和患者开展压疮预防宣传，提高患者依从行为。

6、对于高危压疮的患者，按要求实施压疮上报。

第二篇：老年长期卧床患者压疮的预防及护理

老年长期卧床患者压疮的预防及护理

【摘要】通过对近年来相关文献的分析、总结与概括,本文归纳了老年长期卧床患者压疮的易发部位、诱发因素、治疗方法、预防及护理，以供临床护理工作者参考。

【关键词】老年长期卧床患者 压疮 预防 护理易发部位

多发生于无肌肉包裹或肌肉层较薄、缺乏脂肪组织保护又经常受压的骨隆突处。骶骨、股骨大转子、坐骨粗隆、足跟、外踝及耳廓，这些解剖部位是患者长期卧床不变换体位时产生压疮最危险的部位[1]。诱发因素

机体营养状况差,抵抗力降低,如护理不当, 受压部位的皮肤很容易因长时间缺血缺氧而发生压疮及其他并发症[2]。

2.1 外部因素：指外力因素作用于局部其外力包括压力、剪力、摩擦力。2.2 内部因素：大小便失禁或出汗引起潮湿不清洁，对压力巨大的局部皮肤有严重刺激。据报道小便失禁患者出现压疮的发病率是一般患者的5.5倍[ 3]。2.3 身体因素：老年人的皮肤特点是随着年龄的增长, 皮下脂肪和水分较少, 皮肤弹性减弱，再生修复能力低下,对外界的抵抗力差,免疫功能下降,当机体长期卧床容易造成循环滞缓，致使全身抵抗力明显下降，再加上老年患者全身营养及代谢的改变，从而严重影响皮肤破损的修复能力及抗感染能力，从而导致压疮的发生。2.4 社会心理因素：因缺乏自我护理意识或护士对病人护理指导不充分也是压疮的易发因素。

2.5 其他因素：我国烟民众多且往往烟龄长吸烟量大。据统计吸烟者足跟压疮的发生率是非吸烟者的4倍，故吸烟量的大小与压疮的发生率及严重程度呈正相关[4]。压疮的治疗

3.1 早发现、早治疗、边治疗、边预防，将压疮治愈在萌芽中[5]。

3.2 按压疮分期治疗：Ⅰ期压疮 表皮破损者局部涂抹0.5%碘伏消毒液，多次/日保持通风干燥，局部避免受压，不需包扎。若压疮表面有分泌物不易粘贴者可用红外线灯照射待分泌物减少后给予粘贴。Ⅱ、Ⅲ期压疮 用利福平、山莨菪碱和氟哌酸研制的粉末外敷创面治疗，可加速创面的愈合，明显缩短疗程，提高治愈率[6]。对渗出较多的Ⅱ期压疮，用05%碘伏涂或敷于创面，5~6次/d，暴露创面，再用220 W烤灯或鹅颈灯局部照射，每次30 min，2次/d[7]。3M敷贴治疗Ⅱ期压疮的临床效果显著，减轻了患者的痛苦[8]。治疗Ⅲ度压疮难度较大，鸡蛋内膜覆盖疗法[9]、金因肽+75%酒精湿化氧疗+红外线照射疗法[10]、复方碘胺甲基异唑外敷疗法[11] 等在临床护理上均有显著效果。压疮的预防及护理

4.1 科学的管理制度的落实是预防压疮的关键 思想上高度重视，制定科学合理的计划，实行有效的措施。据相关资料介绍，过程管理理论在压疮护理三级监控中应用,有效地使护理人员增强了预防压疮重于治疗的意识,加强了责任心,把降低压疮的发生作为护理工作目标之一降低了压疮的发生率[12]。

4.2 压疮的评估 全面而持续的评估压疮的风险是控制压疮发生的前提。各班详细评估记录身体各部位皮肤情况及危险因素，进行动态观察，严格床头交接班。长期以来对于压疮的评估,国内将压疮预防的重点放在加强护理管理上,忽视了对患者的全面评估。仅凭护士个人经验来判断患者是否会发生压疮,受判断者专业知识水平的限制,有一定的局限性。国外对压评估量表研究较多，研究涉及范围较广，Pancorbo-Hidalgo等[13]对国外压疮危险评估量表的使用做了系统的综述，发现Braden量表应用最多且应用领域也较广，在中国应用较多的是Braden量表、Norton量表和Waterlow量表这三种量表，修订版的Braden量表是针对中国人所设计的，因此在应用上也逐渐推广[14]。张春梅等[15]认为Norton量表对老年患者的压疮具有良好的预测效果。王彩凤等[16]运用Norton.、Braden、Waterlow三种量表对住院老年人压疮预测能力进行比较研究，发现Waterlow量表在老年患者的预测能力较理想。

4.3 减压 间歇性解除压力是有效预防压疮的关键。目前证实施加足够的压力并有足够长的时间，任何部位都有可能发生压疮。定时改变体位是有效预防压疮的关键，适时翻身是卧床患者最简单有效方法，至少每2～4h翻身1次，翻身时避免拖、拉、扯、拽、推，使用足踝和足跟保护垫并建立翻身卡[17]。患者改变卧位时采用水垫、气圈、海绵垫或软枕[18]、简易水袋[19]垫于骨隆突部位，可采用“支被架”减轻盖被对足部的压力，可使用直波式三马气垫床[20]、电动防褥气垫[21]、水垫和大浴巾[22]从而减轻受压部位的剪切力和压力。

4.4 保护皮肤的完整性 保持患者皮肤和床单的清洁干燥是预防的重要措施，病人衣服应保持柔软、平整、无皱折,床单应清洁、干燥、无渣屑，保持皮肤清洁干净，病人的各种分泌物、汗液、大小便等会刺激和污染皮肤，易致压疮，故对出汗多、大小便失禁的病人应及时给予清理擦干，及时更换衣服和床单，对经常遗尿者应留置导尿，随时做到病人皮肤干燥舒适[23]。使用便盆时若使用搪瓷便盆，便盆不应有损坏，使用时协助患者抬高臀部，必要时在便盆边缘垫以软纸、布垫或撒滑石粉，防止擦伤皮肤。保持充分的液体摄入，制订个人的沐浴计划，洗澡时避免使用过热的水和用力揉搓，使用温和的中性清洁剂，使用不致敏、不含酒精的中性润滑剂（凡士林）。有效的背部按摩促进皮肤的血液循环预防压疮并发症的发生，护理人员两手掌蘸少许50%乙醇，以手掌的大小鱼际作按摩，按摩力量应以刺激肌肉组织为度，压力均匀，按向心方向按摩，由轻到重，再由重到轻，每次3 min~5 min，同时检查皮肤的受压情况，保证患者舒适整洁[24]。国外护理不主张对受压部位进行按摩，有关研究表明按摩无助于防止压疮[25]，因软组织受压变红是正常的保护性反应，解除压力后一般30～40min褪色，不会形成压疮，无须按摩，如持续发红则表明软组织损伤，此时按摩将会加重损伤。4.5 营养支持 长期卧床及高龄患者的营养摄取不足是导致压疮的内因，会影响伤口的愈合而导致免疫力进行性下降。蛋白质是机体组织修补所必需的物质维生素，可促进伤口的愈合[26]，低蛋白血症也是直接影响压疮疮面愈合的因素，据报道在低蛋白血症的患者中有75％的患者会发生压疮[27]，应根据患者的营养状况，有针对性进行营养供给，给予高蛋白、足热量、高维生素膳食以增加机体抵抗力和组织修复能力。此外给患者适当补充硫酸锌等矿物质，可促进压疮的愈合。对Ⅳ度压疮一直不愈的，可静脉滴注复方氨基酸及抗感染治疗[28]，低蛋白血症患者可静脉输入血浆和人血白蛋白，增加血浆胶体渗透压，改善皮肤的血液循环。不能进食者采用完全胃肠外营养（TPN）治疗，保证每日各种营养物质的供给，能满足机体代谢需要[29]，水肿患者应限制其水和盐的摄入，脱水患者应及时补充水和电解质 [30]。

4.6 心理护理 压疮多发生于长期卧床的年老患者，往往因病程迁延而感到痛苦易产生急躁。焦虑、孤独、悲观、绝望等消极自卑心理对疾病的治疗失去信心。护理人员应采取各种沟通技巧和病人进行沟通，耐心安慰积极疏导提高病人心理承受能力，消除不良心境，促进身体早日康复。

4.7 健康教育 有效的健康教育是防止压疮的良好手段。对家属进行相关知识宣教，介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般知识，得到家属的理解和配合并教会家属一些有关压疮预防措施，如勤换体位、勤换洗、勤检查、勤整理、勤剪指甲、防止抓伤皮肤等使患者及家属能积极参与自我护理，树立起战胜疾病的信心和勇气，自觉配合医护治疗，尽早从年老长期卧床的负性情绪中解脱出来，以促进机体免疫机制的恢复[31]，从而提高患者的生活质量。

小结：

随着老龄化社会的到来，老年卧床患者压疮的发生率将不断增加，了解老年卧床患者压疮的预防及护理，可以使我们在临床中提高对老年卧床患者压疮的预防性护理，找出发生压疮的危险因素，针对患者的个体情况选择最优化方案，及时发现潜在性压疮的部位，积极采取预防措施，把压疮消化在萌芽状态，从而减轻护理工作量同时提高老年人的生存质量。

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第三篇：老年卧床病人压疮的预防及护理

一、压疮的背景、定义及其好发部位

（一）背景：压疮是老年卧床病人最常见的并发症，发生压疮不仅增加病人的痛苦、护士的工作量，而且延长住院时间、加重家庭和社会经济负担。因此，预防压疮是护理工作的挑战，护理压疮也是医护人员的神圣职责。

（二）定义：压疮也称压力性溃疡或褥疮，是指身体局部组织长时间受压，发生血液循环障碍、组织营养不良，致使皮肤坏死破溃。2007 年美国压疮管理委员会（NPUAP）对压疮下的新定义：皮肤或皮下组织由于压力、混合剪切力或摩擦力而发生的骨隆突出处的局限性损伤。

（三）好发部位：病人斜卧位多发于肩胛骨、骶骨、坐骨、足趾；病人仰卧位多发于枕部、肩胛部、手肘、骶尾部、足跟；病人侧卧位多发于耳廓、肩峰、肋部、髋部、内外髁、踝部；病人俯卧位多发于面颊、肩峰、乳房、生殖器、膝部和足趾。

二、压疮的分期

（一）1998 年美国压疮管理委员会（NPUAP）的 压疮分期

第 I 期：淤血红润期；第 II 期：炎性浸润期；第 III 期：浅度溃疡期；第 IV 期：坏死溃疡期。

（二）1998 年美国压疮管理委员会（NPUAP）的 压疮分期

⒈可疑的深部组织损伤：皮下软组织受到压力或剪切力的损害，局部皮肤完整，但可出现颜色改变如紫色或褐红色，或出现充血的水疱，与周围组织相比，受损的区域的软组织可能有疼痛、硬块、粘糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷。

⒉ I 期压疮：骨隆突处的皮肤完整，但伴有压之不褪色的局限性红斑，深色皮肤可无明显的苍白改变，但其颜色可与周围不同。

⒊ II 期压疮：真皮部分缺失，常成浅的开放性溃疡，伴有粉红色伤口床，有创面，无腐肉，也可表现为完整的或破裂的血清性的水疱。

⒋ III 期压疮：全层皮肤组织缺失，可见皮下脂肪暴露，骨头、肌腱、肌肉无外露，有腐肉的存在，但组织缺失的深度不明确，可包含有潜行和隧道。

⒌ IV 期的压疮：全层组织缺失，伴有骨、肌腱、肌肉外露，伤口床某些部位有腐肉或焦痂，常常有潜行或隧道。

⒍难以分期的压疮：全层组织缺失，溃疡底部有腐肉覆盖，呈黄色、黄褐色、灰色、绿色或褐色，或伤口床有焦痂附着。

三、压疮的发生机理及危险因素

（一）发生机理

压疮的发生是由于病人的移动度、活动度下降，感觉知觉能力下降而产生压力，潮湿、摩擦和剪切力的上升则导致组织耐受性下降，另外，当病人营养状况下降、年龄增加、动脉压下降，情绪波动、吸烟、皮肤湿度等也会导致组织耐受性下降。组织耐受性的下降与压力共同作用就容易导致压疮的发生。

（二）危险因素

压疮的危险因素首先有压力、剪切力、摩擦力、潮湿、运动功能减退、感觉功能障碍、低蛋白血症与贫血等，其他相关因素有年龄、老年患者心脏血管功能减退、毛细血管弹性减弱、末梢循环功能减退、局部受压后的皮肤及皮下组织缺血缺氧。据研究证实，压疮发病率与年龄呈正相关，据统计 40 岁以上患者的压疮发生率为 40 岁以下患者的 6~7 倍。年龄预警值设定为 54.44 岁。除此之外，尚有吸烟、应激临床反应、性别等因素。

（三）老年人为压疮的高发人群

老年人由于身体机能退化、活动能力差、卧床、免疫功能降低、营养不良、照料不妥等因素成为压疮的高发人群。研究表明：住院老人中压疮的发生率为 10%-25%，发生压疮的老人死亡率增加 4 倍，如压疮不愈合死亡率增加 6 倍，71% 的压疮出现在 70 岁以上的老年人中。

老年人压疮的主要原因包括：内因是皮肤的老化、慢性病伴有功能、营养不良。外因有躯体受压、剪切力、摩擦力、伤口渗液、大小便失禁等。

四、压疮的管理流程与预防措施

（一）压疮的管理流程

⒈临床中院内、外易发生的压疮及压疮高危患者报告病区护士长，详细记录部位、范围、程度并填写报表，并对其采取针对性的措施；急、难患者应当天报护理部组织会诊，报表内填写意见；非急、难病例 3 天内报科护士长及本片的质量控制人员到病区会诊，并在报表内填写意见后交护理部。当患者的皮肤压疮转归后，诸如出院、转科、死亡，将报表交护理部存档，高危患者要进行评估并填写评估表，采取针对性的预防措施。

⒉压疮的发生率是评价护理质量的一个重要指标，所以加强压疮的质控管理是临床护理工作中的一项重要内容。

⒊防患于未然，50% 的压疮是可以通过预防来避免的，压疮治疗的费用远远高于预防的费用 3-4 倍。

（二）压疮的预防措施

⒈翻身：一般卧床病人要 2 小时内翻身一次，方法是“侧卧 30 度—平卧位”不断轮流翻身。⒉使用减压装置：髌骨压疮高危的患者使用气垫床、水垫等进行减压。

⒊健康宣教及预防压疮的措施宣教，让病人、照顾者协助医护人员的护理工作。⒋为病人提供高热量、高蛋白、高维生素的营养饮食，保证每天足够的营养供给。⒌做好皮肤的保护，保持皮肤清洁，压疮的易发部位使用塞肤润进行辅助的按摩，以防止压疮的发生。

五、压疮管理的实施

（一）压疮的评估 ⒈压疮评估表的应用

目前临床常用的三种筛查表，Norton 评估较简单，Braden 评分表很全面，Waterlow 评分表较详细，目前我们医院就是用 Waterlow 评分表。

⒉评估对象

皮肤感觉障碍、运动障碍、伤口或者受压部位、大小便失禁、心功能不全、休克、昏迷、营养不良、代谢紊乱、高龄、消瘦、水肿等患者，或长期卧床、生活自理能力低下、自我认知障碍的病人，都是评估的对象。另外，患者进入手术室或转科时需再次评估。

⒊评估方法

使用《 Waterlow 压疮风险评估单》进行评分，包含了体型、皮肤类型、性别、年龄、营养不良、控便能力、运动能力、食欲、大手术或创伤、神经系统病变、药物治疗 10 方面。

具体为：＜ 10 分为没有危险；≥ 10 分有危险； 10~14 分为轻度危险； 15~19 分为高度危险；大于 20 分以上为极度危险。

（二）预防压疮的管理

⒈属于评估对象的病人新入院或转科，接诊时医护人员要为其做皮肤压疮危险评估，并做好记录，无特殊情况下必须 8 小时内完成。

⒉首次评估分值≥ 15 分的高危病人，床头挂上”防压疮”标识，告知病人或家属并要求其签名，护理记录写明分值、危险程度及护理措施。最少每周评估一次，若有病情变化，根据病人情况随时评估，直至度过危险期。

⒊皮肤检查发现压疮，应及时、准确做好详细护理记录和交接班，护士填写压疮情况报告表并及时上报。

⒋手术的患者需进行术前风险评估，主管护士应把术中皮肤可能出现压疮的情况和处理措施告知病人和家属，术前签署知情同意书。

⒌属于评估对象的病人进入手术室，手术室的护士应再次评估，如评估分值有变动时，应与患者家属病房护士充分沟通，采取相应的防压疮措施 , 并做好记录。

⒍护长每天检查高危病人皮肤及基础护理落实情况，督促措施落实到位。

（三）压疮的报告 ⒈院外带入压疮：责任护士规定时间内上报，24h 内要上报病区护长、主管医生、科主任、片内内，给予专科指导，并进行定期跟踪。如压疮严重，治疗效果不佳，科主任、主管医生、护长共同讨论治疗方案，必要时请造口专科护士或专科医生会诊，协助处理。

⒉院内发生压疮：立即告知主管医生及护长，并在 24 小时 OA 上报造口专科护士。造口专科护士接到通知后 24 小时内会诊，与病区护长及科护长对病人进行评估，严格审核科室的评分，进行定性和确认签名，给于专科指导。科室护长应组织护士对院内压疮进行原因分析，制定整改措施并跟进落实。若发生可以避免的压疮，科室应再填写医疗安全护理不良事件报告表，一周内交压疮小组讨论，参照护理不良事件管理规定进行处理。

（四）缓解与移除压力源的措施

坐轮椅的病人，如果是高危病人应避免直接坐在轮椅上或者椅子上，至少每小时更换体位一次；保持良好的坐姿，保持大腿水平位；避免伤口受压；如果能自己移动体位，每 15 分钟抬空身体一次；如果在轮椅上不能更换体位则应到床上定时改变体位。

（五）预防压疮的两个误区

⒈预防压力：橡胶气圈没有显示出能减缓压力，使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿，同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。

⒉预防潮湿：使用烤灯等使皮肤干燥，导致组织细胞代谢及需氧量增加而造成细胞缺血、甚至坏死。涂凡士林、氧化锌软膏等油性剂无透气性，无呼吸功能，其水分蒸发量维持在较低的水平，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。

六、压疮的治疗原则与护理

（一）压疮的治疗原则

⒈创面局部处理：改善局部血液供应状态、减压、选择合适的敷料（湿润的密合性的环境，缓解组织受压情况）全身支持治疗、潜在性疾病的治疗、营养的补充、抗感染措施 外科手术治疗、手术清创、手术植皮或皮瓣。翻身是必须的，使用各种器具和敷料都不能替代翻身。伤口部位的减压对于愈合非常重要，尽量避免伤口部位受压。

⒉创面处理的 TIME 原则：清除坏死组织；抗感染；吸收渗出液，促进肉芽生长；促进上皮爬行。

（二）压疮的护理

压疮质控员，压疮质控员接到通知后再 72h 内到病区检查，III 级以上压疮 24h⒈Ⅰ期：避免再受压，可以不用敷料或用薄的亲水性敷料、赛肤润。

⒉ Ⅱ期：水疱处理注意保护皮肤避免感染，未破的小水疱（＜ 5mm）应减少摩擦，预防感染，让其自行吸收，破损处可贴美皮康、水胶体敷料或透明薄膜。⒊Ⅱ期：水疱处理注意保护皮肤避免感染，大水疱（＞ 5mm），病人无水肿时，先消毒抽出水泡中液体，后用美皮康、水胶体或泡沫敷料。病人水肿时，消毒后，水疱低位剪开小缺口涂聚维酮碘软膏或优拓，最后用方纱覆盖，或采用美皮康或泡沫敷料。

⒋Ⅲ、Ⅳ期：清除坏死的组织，控制感染，建立愈合的环境，保护伤口及周围皮肤，敷料选择与更换。

⒌自溶性清创：创面过于干燥或有难于清除的坏死组织，使用清创胶将拧干的盐水纱布加透明的薄膜将其贴紧。常用的敷料有，清创胶加水胶体、清创胶加泡沫、水胶体。

自溶性清创是清创术的一种，可止血，产生胶原蛋白，不产生疼痛，渗液含有吞噬细胞及嗜中性白血球，身体自然产生溶解酵素溶解坏死的组织，清创速度较慢。

七、小结

压疮的处理可分四步，首先要找出伤口存在的问题，然后清洁伤口，采用清创术，再要评估全身的状况，最后选用适当的敷料。卧床压疮是一个慢性伤口，慢性伤口换药是一个系统的工程。不同个体不同处理，伤口愈合的不同时期，采取不同的处理方式，特殊伤口有特殊处理。

第四篇：压疮护理、制度、预防

一、定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害，如溃烂和坏死。

引起压疮最基本、最重要的因素是压力，故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。

二、好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处，并与卧位有密切的关系。

仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处，尤其好发于骶尾部。侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时：好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时：好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。

三、高危人群易发生压疮的高危人群包括：

①老年人或肥胖者；②瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者；③意识不清和服用镇静剂患者；④瘫痪或水肿或发热或疼痛患者；⑤大小便失禁患者；⑥因医疗护理措施（如制动、行石膏固定、手术、牵引等）而活动受限者。

四、危险因素易发生压疮的危险因素包括：

①活动受限；②体温升高；③意识状态改变或感觉障碍；④应用矫形器械；⑤营养不良或水代谢紊乱；⑥药物影响；⑦皮肤受潮湿刺激；⑧全身缺氧。

五、压疮分期

1、淤血红润期（I期）为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况。

2、炎性浸润期（II期）红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，局部静脉淤血。受压部位呈现紫红色，皮下产生硬节，皮肤因水肿变薄，可有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。

3、浅度溃疡期（III期）表皮水泡逐渐扩大，真皮层创面有黄色渗出液，感染后表皮有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡。

4、坏死溃疡期为压疮严重期，坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩展，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症或败血症，危及患者生命。

预防压疮的护理规范

用《压疮评估表》对患者进行评估后，对具有压疮危险因素的患者，应采取如下预防措施：

1、保护皮肤，避免局部长期受压

建立翻身卡，鼓励和协助患者Q2h翻身；保护骨隆突处和支持身体空隙处；避免患者翻身、搬运时拖、拉、推，防止皮肤损伤；对长期卧床患者，床头抬高＜30度，以减少剪切力的发生，对使用石膏、夹板、牵引的患者，衬垫应平整、松软。

2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激

及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物，避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤，保持床单位整洁、干燥、平整。

3、促进皮肤血液循环

可采用温水浴和适当按摩，应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩，以免加重皮肤损伤。

4、改善机体营养状况

对病情允许的患者，鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食，必要时协助胃肠外营养。

5、健康教育

对家属和患者开展压疮预防宣教，提高患者依从行为。

6、对于高危压疮的患者，按要求应实施压疮传报、登记、追访等工作。

预防压疮的护理措施

预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因，因此护士要做到七勤，即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。

1.避免局部组织长期受压

(1)鼓励和协助卧床病人经常更换卧位，一般每2h翻身一次，必要时可将间隔时间缩短。翻身时应抬起病人，注意避免拖、拉、推等动作。

(2)病人身体空隙处垫软枕、海绵垫，可使用气垫压、水压等，从而降低骨突出处所受的压力。不宜使用可引起溃疡的圈状垫，如橡胶气圈和棉圈。(3)对使用石膏、夹板、牵引固定的病人，要检查衬垫是否平整、位置是否适当。还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。

2.避免局部理化因素的刺激（1）保持皮肤清洁干燥（2）大小便失禁、出汗

（3）床铺要经常整理，及时更换被服。

避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗；不可让病人直接卧于橡胶单(或塑料布)上，严禁使用破损的便盆。

3.增进局部血液循环 经常查看受压部位，定期用50%乙醇或红花酒精按摩。

(1)手法按摩

1）全背按摩：协助病人俯卧或侧卧，暴露并观察背及臀部，先用热水擦洗。用50%乙醇做全背按摩。从病人骶尾部开始，双手沿脊柱两侧向上至肩部后环形向下按摩，回到尾骨处。如此反复数次。

2)局部按摩 用50%乙醇，以手掌大小鱼际紧贴病人皮肤呈环形按摩，压力由轻到重，再由重到轻，每次3～5min。

（2）电动按摩器按摩： 4.改善营养状况：病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食，同时适当补充矿物质，如口服硫酸锌以增强机体抵抗力和组织修复能力，还可促进慢性溃疡的愈合。

压疮预防及护理工作规范要点：

工作目标：预防患者发生压疮；为有压疮的患者实施恰当的护理措施，促进压疮愈合。

（1）遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。（2）评估和确定患者发生压疮的危险程度，采取预防措施，如定时翻身、气垫减压等。

（3）对出现压疮的患者，评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等，分析导致发生压疮的危险因素并告知患者及家属，进行压疮治疗。

（4）在护理过程中，如压疮出现红、肿、痛等感染征象时，及时与医师沟通进行处理。

（5）与患者沟通，为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。

压疮防范登记管理制度

1、对院外带入的压疮或院内易发生压疮的高危患者，要严格执行压疮处理、预防、监控管理。由责任护士填写《入院带压疮登记表》和《不可避免压疮评估表》，24h内上报，同时在护理记录中做好相应记录。

2、入院带压疮的患者，责任护士根据皮肤压伤分度给予相应处理，特殊情况请护理部会诊处理。护士长应在24h内报告科护士长。对院内易发压疮的高危患者，要有预防、监控管理措施，同时每日做好护理记录。

3、病区护士长应于24h内查看患者，检查责任护士压疮护理措施是否落实，医疗、护理病历记录和评估是否客观，并在报表上签名。科护士长于48h内、护理部主任于一周内查看患者，检查监控压疮护理措施是否得力，给予相关指导，并在报表上签名。

4、当患者转科时，请将登记报表随护理病历一起送至转入科室，并做好交接班。

5、当患者出院或死亡后将此表填写完整后及时交护理部备案。

6、发生皮肤压疮而隐瞒不报，一经发现与科室月质控成绩挂钩。

第五篇：压疮预防

压疮预防措施及护理规范

为加强患者安全管理，减少护理缺陷发生，护理人员在工作中严格遵守工作制度，履行工作职责，掌握压疮操作规程，对患者皮肤情况进行评估，严格执行护理措施，采取却实可行的皮肤保护办法，防止压疮的产生，出现压疮时，有积极的护理措施，以防压疮加重。所以，护理人员必须掌握的压疮预防与处理操作规程有：

一、压疮的处理措施： 淤血红润期：

为压疮初期。局部皮肤受压，出现暂时血液循环障碍，表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况，为可逆性改变。处理原则为去除危险元素，避免压疮进展，但不主张局部按摩，因为按摩加重组织的病理损害。①改变体位，避免局部组织受压：每两小时翻身，及采用减少受压部位压力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用红外线、紫外线或烤灯照射的物理疗法，以促进局部血液循环，④加强全身营养。

2.炎性浸润期：

红肿部位继续受压，血液循环得不到改善，静脉回流受阻，受压部位因淤血而呈现紫红色，有皮下硬节和（或）有水疱形成。水疱破溃后，可见潮湿红润的创面，病人有疼痛感。避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤、物理疗法及加强全身营养同淤血红润期处理外，2期压疮的处理原则为保护创面和预防创面感染。①水泡的处理，未破溃的小水泡应尽量减少局部受摩擦，让其自行吸收。大水泡，则应在无菌条件下，用注射器穿刺抽吸泡内渗液后，覆盖无菌辅料。②破溃创面的处理：消毒创周皮肤，清洁创面，然后根据创面有无感染，选用无菌辅料覆盖或抗生素，纱布湿料或湿润烧伤膏等外敷，但不主张用甲紫，以免促使感染向深部组织发展。

3.溃疡期：

（浅度溃疡期）水泡继续扩大，表皮破溃，露出创面，有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖，致使浅层组织坏死，疼痛加剧。（坏死溃疡期）坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者，可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多，有臭味，坏死组织呈黑色。如不及时控制感染，可引起脓毒败血症，危及病人生命。处理原则为清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织生长。避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤和加强全身营养仍然处理的前提。基本措施是清创、外敷、无菌敷料包扎。清创要彻底，可用外科手术刀或剪子去除压疮边缘和底部的腐肉及坏死组织，直至出现渗透的新鲜创面，以利于健康组织的修复和生成。外敷药物如前所诉，也可选用有效中药成分制成的中医外敷药物。可根据压疮的深浅，有无分泌物及坏死组织、患者的经济承受力和条件等合理选择。

二、压疮的评估与上报制度

1.护理人员在工作中严格遵守工作制度，履行工作职责，防止住院患者压疮的发生。

2.当班护士对患者皮肤情况进行严格执行护理措施，采取却实可行的皮肤保护办法，防止压疮的产生。

3.患者出现压疮，护士及时采取治疗、护理措施，以防压疮的产生。4.患者出现压疮后，护士应做到班班交接，如患者转科时，护士应主动将患者皮肤受压情况与转入科室交班，并在转科记录中记录。

5.护士一经发现患者出现压疮应及时向护士长汇报。6.科室组织护理人员讨论，分析原因，制定整改措施。7.患者出现压疮，科室应填写患者压疮登记表24小时内上报护理部，不得隐瞒不报。

预防压疮护理措施

向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般预防压疮关键在于消除诱发因素，护士在工作中应做到六勤 ：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。

1、避免局部组织长期受压：

（1）、定时翻身，减少局部组织的压力，鼓励和协助患者经常更换卧位，翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定，一般每2小时翻身一次，必要时1小时翻身一次。建立翻身记录卡，每次之间按顺时针方向翻身并记录。

（2）、保护骨隆突处和受压局部，使之处于空隙位，对易发生压疮的患者应卧气垫床，并在骨窿突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕、海绵垫等。使用石膏、绷带及夹板固定者，应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉，如：皮肤及指（趾）甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等，并适当调整松紧，衬垫应平整，柔软，如发现石膏过紧或凹凸不平，立即通知医生，及时调整。

2、避免摩擦力和剪切力的作用：

（1）、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。

（2）、协助患者翻身、更换床单衣服时，需将患者抬离床面，避免发生拖、拉、推等现象。

（3）、患者取半卧位时，注意防止身体下滑，可在大腿下垫软枕。（4）、使用便盆时应协助患者抬高臀部，不可硬塞，硬拉，可在便盆上垫软纸。

3.避免局部潮湿等不良刺激：

（1）、保持患者皮肤与床单被服的干燥是预防压疮的重要措施，对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者，应及时洗尽擦干，局部皮肤涂凡士林软膏。

（2）、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上，因其影响汗液蒸发，致使皮肤受热潮湿。4.促进局部血液循环：

（1）、对长期卧床的患者，每日应进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养，减少压疮的发生。

（2）、经常检查按摩受压部位：蘸取少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤，压力均匀地按向心方向环形按摩，由轻到重，每次按摩3~5分钟，已压红的软组织或已发生的压疮，只能用上述方法在周围按摩。（3）定期为患者温水擦浴，全背按摩。5.改善机体营养状况及积极治疗原发发病。6.健康教育：

对易发生压疮患者，在病情允许情况下，应给高蛋白、高维生素饮食，不能进食患者，应考虑鼻饲饮食或静脉补充知识。指导其学会预防压疮的方法，如定时翻身、保持皮肤清洁，每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软垫等，使患者及家属积极配合并参加活动。