第一篇:病人压疮的预防、认定及报告制度[最终版]
病人压疮的预防、认定及报告制度
一、压疮的预防制度
1.实行住院病人压疮危险因素评估制度。
2.对高危获知(即评分≤12)予以告知签告知书并每日评估。3.评分≤12列为护理问题,并采取相应的护理措施,实施重点预防。4.入院评估要对新病人的皮肤完整性进行评估,如有院外带入的压疮,要认真记录发生部位、面积及分期。
二、压疮预防措施
1.保持床单位清洁、平整、干燥、无碎屑,做到“六勤”,即勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。综合评估患者情况,保持皮肤清洁、干燥,细致观察易患部位的皮肤情况,严格交接皮肤情况及护理措施落实情况。
2.避免局部组织长期受压:
(1)定时翻身,按病情每隔2-4小时给予翻身一次。(2)保护骨隆突处和支持身体空隙处。(3)正确使用石膏,绷带、夹板及牵引器。
3.避免摩擦力和剪切力的作用,帮助患者变换体位时,应避免推、拖、拉等动作。使用便器时不可硬塞硬拉等。
4.促进皮肤血液循环,对长期卧床患者应进行主动或被动的全范围关节运动,患者变换体位后,对受压部位进行按摩。5.增进全身营养,保证能量及营养的供给。
6.加强健康教育,向患者及家属宣教预防压疮的知识和技能,让患者及家属有效地参与到预防压疮的工作中。
三、压疮认定、报告制度
1.发生压疮由责任护士与护士长一起认定,确定压疮部位、面积、分期并记录。
2.发生压疮和院外带入压疮要在2天内书面报告护理部,由护理部再次确认。3.如患者存在难免压疮的条件,须事先填写“高危皮肤与压疮呈报、转归报表”,交护理部备案。
4.护理部一周时间再次检查、督导。
四、难免压疮的条件:符合主要条件2项及次要条件2项
1、主要条件:①肝功能衰竭②心力衰竭③偏瘫④高位截瘫⑤骨盆骨折
⑥生命体征不稳定。
1、附加条件:①年龄≥70岁②白蛋白<30③重度消瘦④高度水肿⑤大小便失禁。
附
一、压疮会诊、处理流程:
发生压疮→科室内部进行分期处理→填报压疮登记表报护理部→护理部组织皮肤管理小组成员检查及督导,提出意见,跟踪压疮情况、记录并评价结果→护士采取压疮护理措施,记录并评价结果→科室一周内组织讨论,分析原因,提出整改措施,吸取教训,实施持续质量改进。
第二篇:压疮预防报告处理制度
压疮预防报告处理制度
(一)压疮预防制度
1.对患者发生压疮的危险因素进行评分 见《压疮危险因素评分表》。2.压疮的预防
患者住院期间积极消除诱发因素,护士工作中做到“六勤”,勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。每班切实落实防范措施,并对皮肤情况严格交接班。1)避免局部组织长期受压:
①有压疮危险的患者建立翻身卡,定时翻身。②保护骨隆突出和支持身体空隙处。③正确使用石膏、绷带及夹板固定。2)避免摩擦力和剪切力的作用。3)避免局部潮湿等不良刺激。
4)促进局部血液循环:①对长期卧床能者。每日进行全范围关节运动,推持关节的活动性和肌肉紧张,促进肢体血液循环,减少压疮的发生; ②经常检查、按摩受压部位,定期为患者温水擦浴,全身按摩。
5)改善机体营养状况,在病情允许情况下,摄入高蛋白、高热量饮食,必要时输血、血浆或人体白蛋白。同时应补给足够的矿物质和维生素,尤其是维生索C。以增强机体抵抗力和组织修复能力。不能进食的患者,就考虑由静脉补充。
6)健康教育: 向患者及家属介绍压疮发生、发展及预防、治疗护理的一般知识。
3.发现有皮肤压红等压疮先兆及时处理 翻身后受压部位用赛肤润按摩受压部位。
4.早期运动
对长时间处于被动体位的患者,视全身情况开始进行独立的功能性上肢运动,能促进血管功能恢复,预防压疮的发生。
5.建立申报制度
入院时已发生压疮或估计压疮难以避免时,填写“压疮发生”报告表或“难免压疮”申报表。由主管护士评价,压疮危险因素评分法13分以下,必须报护士长,护士长审核后上报护理部。
(二)压疮报告处理制度
1)各科室设压疮情况登记本,凡有压疮发生须及时登记,并及时查找原因,制订护理措施。
2)院内发生或发现院外带入压疮(Ⅲ°),须报告临床科室护士长、科护士长,并在24h内口头报告护理部及造口师; 其他院外带人压疮(Ⅱ°、Ⅰ°),需于72h内填写压疮报告表上报护理部。
3)填写压疮报告表: 需描述压疮的部位、大小、深浅、分度、院外发生还是院内发生; 制订相应的护理措施,科护士长填写检查意见,并于72h内上报护理部。
4)对院内或院外发生的压疮,均要及时在“住院患者皮肤压疮评估与防治记录单”上记录。
5)护理部负责到科室核查并记录。如科室隐睛不报,一经发现按护理质量管理相关规定处理。
6)对有可能发生压疮的高危患者,科室填写皮肤情况跟踪表,积极采取预防措施,密切观察皮肤变化,及时准确记录。
7)患者转科时,皮肤情况跟踪表交由转入科室继续填写。8)患者出院或死亡后,将此表及时归入病历保存及上交护理部。9)难免压疮,实行三级报告制度。
a.申报条件:以强迫体位如骨盆骨折、高位截瘫、生命体征不稳定、心力衰竭等病情严重、医嘱严格限制翻身为基本条件,并存在大小便失禁、高度水肿、极度消瘦3项中的 1项或几项可申报难免压疮。
b.申报程序:科室护士长根据申报条件向护理部书面报告难免压疮病例,护理部和医院压疮防治指导小组成员到临床科室核实,批准后登记在册。
e.跟踪处理:对批准的病例由指导小组组织院内护理会诊,制定预防措施,护士长根据患者具体情况组织实施。指导小组每周1~2次查房听取护士长汇报,对护理措施及其效果进行评估,及时纠正、调整预防措施。
第三篇:压疮护理、制度、预防
一、定义压疮是指局部组织长时间受压、血液循环障碍引起局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织损害,如溃烂和坏死。
引起压疮最基本、最重要的因素是压力,故目前倾向于将压疮改称为“压力性溃疡或压力性伤口”。
二、好发部位压疮多发生于受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处,并与卧位有密切的关系。
仰卧位时:好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、骶尾部及足跟处,尤其好发于骶尾部。侧卧位时:好发于耳廓、肩峰、肋骨、髋骨、股骨粗隆、膝关节的内外侧及内外踝处。俯卧位时:好发于面颊、耳廓、肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾等处。坐位时:好发于坐骨结节、肩胛骨、足跟等处。
三、高危人群易发生压疮的高危人群包括:
①老年人或肥胖者;②瘦弱、营养不良、贫血、糖尿病患者;③意识不清和服用镇静剂患者;④瘫痪或水肿或发热或疼痛患者;⑤大小便失禁患者;⑥因医疗护理措施(如制动、行石膏固定、手术、牵引等)而活动受限者。
四、危险因素易发生压疮的危险因素包括:
①活动受限;②体温升高;③意识状态改变或感觉障碍;④应用矫形器械;⑤营养不良或水代谢紊乱;⑥药物影响;⑦皮肤受潮湿刺激;⑧全身缺氧。
五、压疮分期
1、淤血红润期(I期)为压疮初期。局部皮肤受压,出现暂时血液循环障碍,表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况。
2、炎性浸润期(II期)红肿部位继续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,局部静脉淤血。受压部位呈现紫红色,皮下产生硬节,皮肤因水肿变薄,可有水疱形成。水疱破溃后,可见潮湿红润的创面,病人有疼痛感。
3、浅度溃疡期(III期)表皮水泡逐渐扩大,真皮层创面有黄色渗出液,感染后表皮有脓液覆盖,致使浅层组织坏死,形成溃疡。
4、坏死溃疡期为压疮严重期,坏死组织发黑,脓性分泌物增多,有臭味;感染向周围及深部组织扩展,侵入真皮下层和肌肉层,可深达骨骼;严重者可引起脓毒血症或败血症,危及患者生命。
预防压疮的护理规范
用《压疮评估表》对患者进行评估后,对具有压疮危险因素的患者,应采取如下预防措施:
1、保护皮肤,避免局部长期受压
建立翻身卡,鼓励和协助患者Q2h翻身;保护骨隆突处和支持身体空隙处;避免患者翻身、搬运时拖、拉、推,防止皮肤损伤;对长期卧床患者,床头抬高<30度,以减少剪切力的发生,对使用石膏、夹板、牵引的患者,衬垫应平整、松软。
2、保持患者皮肤清洁、避免局部刺激
及时清除患者尿液、粪便、汗液等机体排泄物和分泌物,避免使用肥皂和含酒精用品清洁皮肤,保持床单位整洁、干燥、平整。
3、促进皮肤血液循环
可采用温水浴和适当按摩,应避免对骨骼隆起处皮肤和已发红皮肤按摩,以免加重皮肤损伤。
4、改善机体营养状况
对病情允许的患者,鼓励其摄入高蛋白、高维生素、含锌饮食,必要时协助胃肠外营养。
5、健康教育
对家属和患者开展压疮预防宣教,提高患者依从行为。
6、对于高危压疮的患者,按要求应实施压疮传报、登记、追访等工作。
预防压疮的护理措施
预防压疮主要在于消除其发生的原因与诱因,因此护士要做到七勤,即勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更换、勤交班。还应养成在床边交接病人皮肤情况的习惯。
1.避免局部组织长期受压
(1)鼓励和协助卧床病人经常更换卧位,一般每2h翻身一次,必要时可将间隔时间缩短。翻身时应抬起病人,注意避免拖、拉、推等动作。
(2)病人身体空隙处垫软枕、海绵垫,可使用气垫压、水压等,从而降低骨突出处所受的压力。不宜使用可引起溃疡的圈状垫,如橡胶气圈和棉圈。(3)对使用石膏、夹板、牵引固定的病人,要检查衬垫是否平整、位置是否适当。还应随时观察局部和肢端皮肤颜色改变。
2.避免局部理化因素的刺激(1)保持皮肤清洁干燥(2)大小便失禁、出汗
(3)床铺要经常整理,及时更换被服。
避免潮湿、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人应及时擦洗;不可让病人直接卧于橡胶单(或塑料布)上,严禁使用破损的便盆。
3.增进局部血液循环 经常查看受压部位,定期用50%乙醇或红花酒精按摩。
(1)手法按摩
1)全背按摩:协助病人俯卧或侧卧,暴露并观察背及臀部,先用热水擦洗。用50%乙醇做全背按摩。从病人骶尾部开始,双手沿脊柱两侧向上至肩部后环形向下按摩,回到尾骨处。如此反复数次。
2)局部按摩 用50%乙醇,以手掌大小鱼际紧贴病人皮肤呈环形按摩,压力由轻到重,再由重到轻,每次3~5min。
(2)电动按摩器按摩: 4.改善营养状况:病情许可应给予病人高蛋白、高维生素膳食,同时适当补充矿物质,如口服硫酸锌以增强机体抵抗力和组织修复能力,还可促进慢性溃疡的愈合。
压疮预防及护理工作规范要点:
工作目标:预防患者发生压疮;为有压疮的患者实施恰当的护理措施,促进压疮愈合。
(1)遵循标准预防、消毒隔离、无菌技术、安全的原则。(2)评估和确定患者发生压疮的危险程度,采取预防措施,如定时翻身、气垫减压等。
(3)对出现压疮的患者,评估压疮的部位、面积、分期、有无感染等,分析导致发生压疮的危险因素并告知患者及家属,进行压疮治疗。
(4)在护理过程中,如压疮出现红、肿、痛等感染征象时,及时与医师沟通进行处理。
(5)与患者沟通,为患者提供心理支持及压疮护理的健康指导。
压疮防范登记管理制度
1、对院外带入的压疮或院内易发生压疮的高危患者,要严格执行压疮处理、预防、监控管理。由责任护士填写《入院带压疮登记表》和《不可避免压疮评估表》,24h内上报,同时在护理记录中做好相应记录。
2、入院带压疮的患者,责任护士根据皮肤压伤分度给予相应处理,特殊情况请护理部会诊处理。护士长应在24h内报告科护士长。对院内易发压疮的高危患者,要有预防、监控管理措施,同时每日做好护理记录。
3、病区护士长应于24h内查看患者,检查责任护士压疮护理措施是否落实,医疗、护理病历记录和评估是否客观,并在报表上签名。科护士长于48h内、护理部主任于一周内查看患者,检查监控压疮护理措施是否得力,给予相关指导,并在报表上签名。
4、当患者转科时,请将登记报表随护理病历一起送至转入科室,并做好交接班。
5、当患者出院或死亡后将此表填写完整后及时交护理部备案。
6、发生皮肤压疮而隐瞒不报,一经发现与科室月质控成绩挂钩。
第四篇:压疮预防
压疮预防措施及护理规范
为加强患者安全管理,减少护理缺陷发生,护理人员在工作中严格遵守工作制度,履行工作职责,掌握压疮操作规程,对患者皮肤情况进行评估,严格执行护理措施,采取却实可行的皮肤保护办法,防止压疮的产生,出现压疮时,有积极的护理措施,以防压疮加重。所以,护理人员必须掌握的压疮预防与处理操作规程有:
一、压疮的处理措施: 淤血红润期:
为压疮初期。局部皮肤受压,出现暂时血液循环障碍,表现为红肿、热、麻木或触痛。此期皮肤表面无破损情况,为可逆性改变。处理原则为去除危险元素,避免压疮进展,但不主张局部按摩,因为按摩加重组织的病理损害。①改变体位,避免局部组织受压:每两小时翻身,及采用减少受压部位压力的措施。②避免摩擦力和剪切力。③采用红外线、紫外线或烤灯照射的物理疗法,以促进局部血液循环,④加强全身营养。
2.炎性浸润期:
红肿部位继续受压,血液循环得不到改善,静脉回流受阻,受压部位因淤血而呈现紫红色,有皮下硬节和(或)有水疱形成。水疱破溃后,可见潮湿红润的创面,病人有疼痛感。避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤、物理疗法及加强全身营养同淤血红润期处理外,2期压疮的处理原则为保护创面和预防创面感染。①水泡的处理,未破溃的小水泡应尽量减少局部受摩擦,让其自行吸收。大水泡,则应在无菌条件下,用注射器穿刺抽吸泡内渗液后,覆盖无菌辅料。②破溃创面的处理:消毒创周皮肤,清洁创面,然后根据创面有无感染,选用无菌辅料覆盖或抗生素,纱布湿料或湿润烧伤膏等外敷,但不主张用甲紫,以免促使感染向深部组织发展。
3.溃疡期:
(浅度溃疡期)水泡继续扩大,表皮破溃,露出创面,有黄色渗出液,感染后创面有脓性分泌物覆盖,致使浅层组织坏死,疼痛加剧。(坏死溃疡期)坏死组织侵入直皮下层和肌肉层,感染严重者,可向深部和周围组织扩展,脓性分泌物增多,有臭味,坏死组织呈黑色。如不及时控制感染,可引起脓毒败血症,危及病人生命。处理原则为清洁创面,去除坏死组织和促进肉芽组织生长。避免局部组织受到压力、摩擦力和剪切力的损伤和加强全身营养仍然处理的前提。基本措施是清创、外敷、无菌敷料包扎。清创要彻底,可用外科手术刀或剪子去除压疮边缘和底部的腐肉及坏死组织,直至出现渗透的新鲜创面,以利于健康组织的修复和生成。外敷药物如前所诉,也可选用有效中药成分制成的中医外敷药物。可根据压疮的深浅,有无分泌物及坏死组织、患者的经济承受力和条件等合理选择。
二、压疮的评估与上报制度
1.护理人员在工作中严格遵守工作制度,履行工作职责,防止住院患者压疮的发生。
2.当班护士对患者皮肤情况进行严格执行护理措施,采取却实可行的皮肤保护办法,防止压疮的产生。
3.患者出现压疮,护士及时采取治疗、护理措施,以防压疮的产生。4.患者出现压疮后,护士应做到班班交接,如患者转科时,护士应主动将患者皮肤受压情况与转入科室交班,并在转科记录中记录。
5.护士一经发现患者出现压疮应及时向护士长汇报。6.科室组织护理人员讨论,分析原因,制定整改措施。7.患者出现压疮,科室应填写患者压疮登记表24小时内上报护理部,不得隐瞒不报。
预防压疮护理措施
向患者及家属介绍压疮发生、发展及治疗护理的一般预防压疮关键在于消除诱发因素,护士在工作中应做到六勤 :勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换。在工作中严格细致地交接局部皮肤情况及护理措施落实情况。
1、避免局部组织长期受压:
(1)、定时翻身,减少局部组织的压力,鼓励和协助患者经常更换卧位,翻身的间隔时间视病情及受压处皮肤情况而定,一般每2小时翻身一次,必要时1小时翻身一次。建立翻身记录卡,每次之间按顺时针方向翻身并记录。
(2)、保护骨隆突处和受压局部,使之处于空隙位,对易发生压疮的患者应卧气垫床,并在骨窿突处和受压局部垫气垫圈、海绵圈或在身体空隙处垫软枕、海绵垫等。使用石膏、绷带及夹板固定者,应随时观察局部情况及仔细听取患者主诉,如:皮肤及指(趾)甲的颜色、皮肤温度变化、疼痛等,并适当调整松紧,衬垫应平整,柔软,如发现石膏过紧或凹凸不平,立即通知医生,及时调整。
2、避免摩擦力和剪切力的作用:
(1)、保持床单被服清洁、平整、无皱褶、无渣屑以避免皮肤与碎屑及衣服床单皱褶产生摩擦。
(2)、协助患者翻身、更换床单衣服时,需将患者抬离床面,避免发生拖、拉、推等现象。
(3)、患者取半卧位时,注意防止身体下滑,可在大腿下垫软枕。(4)、使用便盆时应协助患者抬高臀部,不可硬塞,硬拉,可在便盆上垫软纸。
3.避免局部潮湿等不良刺激:
(1)、保持患者皮肤与床单被服的干燥是预防压疮的重要措施,对大小便失禁、出汗及分泌物多的患者,应及时洗尽擦干,局部皮肤涂凡士林软膏。
(2)、不可让患者直接卧于橡胶单或塑料单上,因其影响汗液蒸发,致使皮肤受热潮湿。4.促进局部血液循环:
(1)、对长期卧床的患者,每日应进行全范围关节运动,维持关节的活动性和肌肉张力,促进肢体和皮肤的血液循环及增加营养,减少压疮的发生。
(2)、经常检查按摩受压部位:蘸取少许红花酒精用手掌大小鱼际紧贴皮肤,压力均匀地按向心方向环形按摩,由轻到重,每次按摩3~5分钟,已压红的软组织或已发生的压疮,只能用上述方法在周围按摩。(3)定期为患者温水擦浴,全背按摩。5.改善机体营养状况及积极治疗原发发病。6.健康教育:
对易发生压疮患者,在病情允许情况下,应给高蛋白、高维生素饮食,不能进食患者,应考虑鼻饲饮食或静脉补充知识。指导其学会预防压疮的方法,如定时翻身、保持皮肤清洁,每日用热毛巾擦洗背部及受压部位、使用软垫等,使患者及家属积极配合并参加活动。
第五篇:压疮预防及护理
压疮预防
一、评估与观察要点
1.了解患者的营养状况、局部皮肤状态、压疮的危险因素。2.评估患者压疮易患部位。
3.告知患者压疮预防及护理的目的,取得配合。
二、操作步骤
1.用物准备:治疗盘、皮肤保护膜、薄膜类敷料或水胶体敷料、温水、毛巾、清洁被服、视患者情况可备减压垫(海绵垫、水垫、减压贴)。
2.及时评估:根据患者情况采用适宜的评估表评估皮肤情况。3.减压措施:
(1)对活动能力受限的患者,每两小时变换体位一次,保持患者舒适。(2)长期卧床患者可使用充气气垫床或者采取局部减压措施。(3)骨突处皮肤使用透明贴或者减压贴保护。4.皮肤保护:
(1)温水擦洗皮肤,使皮肤洁净无汗液。(2)保持床单位清洁、干燥、无皱褶。
(3)肛周涂保护膜,防止大便刺激。对大小便失禁患者及时局部清理,保持清洁干燥,放置便器时防止托、推、拉等动作。
(4)高危人群的骨突出皮肤,可使用半透膜敷料或水胶体敷料保护,皮肤脆薄者慎用。
5.加强营养:根据患者病情,摄取高热量、高蛋白、高纤维素、高矿物质饮食,必要时少食多餐。6.严格交接:对高危人群每班严密观察并严格交接患者皮肤情况。
三、指导要点
1.教会患者预防压疮措施,指导患者加强营养,增加皮肤抵抗力和创面愈合能力。保持皮肤干燥清洁。2.指导功能障碍患者尽早开始功能锻炼。
四、注意事项
1.根据患者情况选择适宜的压疮评估表,如Norton、Braden等压疮危险因素表评估,及时评估患者的皮肤情况。
2.密切观察患者局部受压皮肤状态,受压皮肤在解除压力30min后,压红不消退者,应该缩短翻身时间,禁止按摩压红部分皮肤。
3.对感觉障碍的患者慎用热水袋或者冰袋,防止烫伤或者冻伤。4.正确使用压疮预防器具,不宜使用橡胶类圈状物。
压疮护理
(一)评估与观察要点
1.评估患者病情、意识、活动能力及合作程度。2.评估患者营养及皮肤状况,有无大、小便失禁。
3.辨别压疮分期,观察压疮的部位、大小(长、宽、深)、潜行、窦道、渗出液等。4.告知患者压疮预防及护理目的,取得配合。
(二)操作步骤
1.准备用物:治疗盘、治疗碗、弯盘、镊子、棉球若干、敷料(薄膜类、水胶体、藻酸盐等)、20ml注射器、无菌生理盐水、尺。
2.淤血红润期:防止局部继续受压;增加翻身次数;局部皮肤用预防压疮专用贴膜保护。
3.炎症浸润期:水胶体敷料(透明贴、溃疡贴)覆盖;有水泡者,充分引流后用无菌生理盐水清洗,喷洒溃疡粉,外层覆盖敷料;避免局部继续受压,促进上皮组织修复。皮肤脆薄者禁用半透膜敷料或水胶体敷料。
4.溃疡期:有针对性地选择各种治疗护理措施,定时换药,清除坏死组织,增加营养摄入,促进创面愈合。
(三)指导要点
1.告知患者及家属发生压疮的相关因素、预防措施和处理方法。2.指导患者加强营养,增加创面的愈合能力。
(四)注意事项
1.对出现压疮的患者,应根据压疮分期采取不同的处理措施,Ⅰ期压疮患者禁止局部皮肤按摩,不宜使用橡胶类圈状物。
2.如压疮出现红、肿、痛等感染征象时,及时与医师沟通进行处理。
3.对无法判断的压疮和怀疑深层组织损伤的压疮需进一步全面评估,采取必要的清创措施,根据组织损伤程度选择相应的护理方法。
4.长期卧床患者可使用充气床垫或采取局部减压措施,定期变换体位,避免压疮加重或出现新的压疮。病情危重者,根据病情变换体位,保证护理安全。