断路器操作机构合闸线圈烧毁原因分析及改进措施

第一篇：断路器操作机构合闸线圈烧毁原因分析及改进措施

断路器操作机构合闸线圈烧毁原因分析及改进措施

2009-11-30 15:49:07 来源:《中国高新技术企业》 作者:鲁明芳 【大 中 小】 浏览:103

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摘 要：微机继电保护技术在变电站广泛应用后，提高了保护的可靠性、选择性、灵敏性和速动性，同时使变电站无人值班得以实现。但凡是综合自动化站，不论是35 kV断路器合闸控制回路，还是10kV断路器合闸控制回路，都带有合闸保持电路，而在断路器合闸过程中经常出现一些问题。文章对10KV开关操作机构的合闸线圈频繁烧毁的原因进行分析查找，并提出防范和技术改进措施，彻底避免合闸线圈事故的再次发生，以保证供电的可靠性、稳定性。

关键词：断路器；合闸线圈；继电保护；控制回路；触点

微机继电保护技术在变电站广泛应用后，提高了保护的可靠性、选择性、灵敏性和速动性，同时使变电站无人值班得以实现。但凡是综合自动化站，不论是35 kV断路器合闸控制回路，还是10kV断路器合闸控制回路，都带有合闸保持电路，而在断路器合闸过程中经常出现一些问题的时候，如在操作断路器合闸过程中，若因操作机构及其他因素的缺陷，导致在辅助开关不切换的情况下，就会使合闸线圈及合闸接触器因长时间通电而烧毁。

一、现状调查

（一）长期无维护

在调查过程中经常发现操作机构、辅助开关、合闸接触器触头表面锈蚀、烧毛，有污垢，触头粘连，而没有及时修复或者更换，导致事故扩大。

（二）合闸控制回路存在缺陷

从图

1、图2可知，接在合闸回路中的合闸线圈，是通过合闸接触器的辅助触点的分合来实现通断电的，而接在控制回路中的合闸接触器线圈通断电要受到断路器的常闭辅助触点控制，无论就地或远控操作断路器合闸时，电源+K启动合闸保持继电器HBJ后，合闸+KM→HBJ1→FTJ→HBJ→DL1→HC→-KM，使断路器合闸。一旦保护合闸或遥控合闸，正电源经HBJ1、FJV、HBJ、DL1、HC、负电源接通合闸自保，HC励磁后启动合闸线圈将开关合上，开关辅助接点DL转换，切断合闸自保回路。如此时当开关合不上，则开关辅助接点转不到位，合闸自保断不开，合闸线圈则因长期通电，通常电磁操作机构中，合闸线圈直流电阻为2Ω左右，在直流控制电压220V下，稳态动作电流达100 A以上。轻者合闸熔丝熔断，重者合闸线圈烧坏，严重危及电网的安全运行。

（三）操作机构调整不当

根据检修历史记录，导致辅助开关不能正确切换的原因还与操作机构调整不当有关。

限位螺杆（调整螺杆）松动致使过高（或过低），如图3所示：

1．当合闸受力后，二连杆向上（向下）弯曲，使合闸铁心作虚功，如图4所示。如二连杆正好在水平位置上，则合闸过于灵敏，在合闸过程中，铁心顶杆顶住滚轮上升到终止位置，滚轮自顶杆跳下，使合闸失败。

2．操作机构的合闸铁芯顶杆碰到连板时，不能满足继续上升8～10mm的要求，行程和冲程调整不当；或是合闸铁芯动作不灵活，存在卡涩现象；或是合闸铁芯顶杆伸出太短，顶杆止钉松动变位，冲程间隙达不到1.5～2.5mm的要求等，均可能导致辅助开关不能正确切换。

3．分闸连板的定位螺栓松动，或分闸连板过“死点”太小，达不到过“死点”为1.0～1.5 mm的要求。因此，在断路器合闸过程中，由于机构振动，分闸电磁铁跳起，撞击分闸连板中间轴，合闸顶杆没能顶住滚轮向上运动，作了虚功；或顶杆顶着滚轮上升未到终点时，滚轮就从顶杆滑落，导致辅助开关不能切换。

二、技术改造

（一）控制回路的改进

控制回路的改进可以通过自制的测量和保护线圈装置来完成（如图5所示）。该装置主要测量线圈动作时的直流电流值和时间值。其控制接点串接加装于回路上，包括电源、过流保护、时间计时保护三部分。当断路器辅助开关不能正确切换，经过装置时间计时保护电路延时后（延时整定值大于断路器合闸时间），由常闭触点DL2代替辅助开关DL1将合闸回路断开，使合闸保持继电器返回，就可避免合闸线圈或合闸接触器线圈被烧毁。该装置原理图如6所示：

1．装置合闸回路的保护原理

（1）合闸回路电流保护原理分析。当合闸线圈开始动作时，电流传感器便采集电流信号，电流信号送至运算放大器放大跟随，同时对信号进行滤波。滤波后的信号送至比较电路和标准电压值进行比较。当采集到的电流值超过标准电流值（即熔体额定电流）10%时，比较电路输出一个高电平去触发三极管VT1切断合闸回路，真正保护了线圈不被烧毁。对某站内使用的合闸熔断器进行重新计算：经测量所使用的合闸线圈的电阻约为2Ω，合闸时直流电压约为243V，合闸回路电流为：

240÷2=121.5（A）

根据熔断器的选择要求，由于合闸时间很短，熔断器一般应按合闸电流的1/4-1/3选择。

121.5÷3=40.5（A）121.5÷4=30.4（A）

通过计算可知现场合闸熔断器应选择为40A比较适合，而实际使用的合闸熔断器为60A，选择过大，合闸熔断器还没来的及熔断，合闸线圈早已烧毁。另外不同型式操作机构合闸电流是不一致的，CD-10的I、II、III机构合闸电流为99A、120A、147A，选择熔体额定电流为30A、40A、50A比较合适。

（2）合闸线圈电流监测分析。分合闸线圈是控制断路器动作的关键元件，应用电流传感器可以方便地测出其电流波形如图7所示：

此电流波形蕴含着多种信息，图中T0为分合命令到达时刻，T1为铁芯开始运行时刻，T2代表铁芯触动操作机构的负载而显著减速或停止运行的时刻，T3可视作开关辅助a接点断开线圈电路时刻，T1-T0与控制电源及线圈电阻有关，T2-T1的变化表征电磁铁铁芯运行机构有无卡涩及脱扣释能机械负载变动情况，T3-T2或T3-T0可以反映操作传动系统运动的情况。电流波形上I1、I2、I0还可以反映电源电压、线圈电阻及电磁铁铁芯运行的速度信息。分析以上参数的变化可诊断断路器部分机械故障趋势，尤其是拒分、拒合等故障。

第二篇：防止开关合闸线圈烧毁的改进措施

防止开关合闸线圈烧毁的改进措施

摘要：分析了无人值班变电站内开关合闸不成使合闸线圈烧毁的原因，并介绍了线路保护合闸控制回路自动断开接线的原理及改进方法。

关键词：合闸线圈；烧毁；改进 中

为了使开关可靠合闸，线路保护合闸控制回路常考虑带有合闸自保回路，并没有考虑由于开关合不上，开关辅助接点不到位而解除该合闸自保。这一问题在有人值班变电所内早已存在，如果是就地操作，值班员一旦及时发现故障，可立即取下操作熔丝，避免合闸线圈烧坏。而在无人站，远方操作就无法发现，一旦有开关辅助接点转换不到位，就常现烧合闸线圈事件，这对电网的安全运行极为不利。为此笔者提出一种新的思路，一旦开关辅助接合不到位，经一定时限延时，启动闭锁继电器自动断开合闸回路。

下面就RCS－9611、RCS－9612保护与开关为电磁操作机构的配合为例，简要阐述该闭锁回路的原理接线及改进方法。合闸回路的动作原理

保护控制原理图如图1，其合闸操作回路有：保护合闸继电器BHJ、遥控合闸继电器YHJ、合闸自保继电器HBJ、防跳继电器TBJ、开关辅助接点DL、合闸接触器线圈HC等组成。一旦保护合闸或遥控合闸，正电源经HBJ1、TBJV、HBJ、DL、HC、负电源接通合闸自保，HC励磁后启动合闸线圈将开关合上，开关辅助接点DL转换，切断合闸自保回路。如此时当开关合不上，则开关辅助接点转不到位，合闸自保断不开，合闸线圈则因长期通电，通常电磁操作机构中，合闸线圈直流电阻为2Ω左右，在直流控制电压220 V下，稳态动作电流达100 A以上。轻者合闸熔丝熔断，重者合闸线圈烧坏，严重危及电网的安全运行。合闸回路改进后动作原理

如图1虚线框内，增加HBJ2常开接点、开关辅助接点DL3、时间继电器SJ、闭锁继电器BJ。动作过

程是一旦开关合闸自保，此时，经HBJ2，BJ2，DL3，使时间继电器SJ励磁（时间继电器时限3～5s，可灵活整定），达到时限定值，SJ常开接

点闭合，启动闭锁继电器BJ，其BJ1常闭接点打开，HBJ失磁，解除合闸闭锁回路，同时由于HBJ常开接点打开，时间继电器SJ分压很小而返回，恢复原样。BJ3的常开接点可接入远动遥信，发合闸闭锁遥信信号。为了提高BJ1接点断弧性能，可用闭锁继电器BJ2副常闭接点串联代替使用。阻值的配合

以上从原理上分析了回路的可靠性，而实际控制回路中，继电器的阻值上的配合及继电器实际动作情况如何呢？

RCS－9611，RCS－9612控制回路中，HBJ线圈阻值为9Ω，HC线圈阻值为220Ω，SJ线圈为10 kΩ，BJ线圈阻值为10 kΩ，TWJ阻值为20 kΩ。笔者通过参数的计算得出：在直流控制电压为220V的前提下，HBJ流过电流约1．0 A，压降约10V，而合闸接触器流过电流约1．0 A，压降约210V，同样TWJ继电器压降约10 V，SJ继电器压降约210 V。合闸自保时其直流等效电路如图2所示，实际测量结果也基本与上述相符。结束语

随着综合自动化在电力系统中越来越广泛应用，对技术管理水平要求越来越高。无人值班变电站中因远方遥控合闸、或保护重合闸由于开关机构原因，重合不成即烧合闸线圈的问题越来越突出，有必要在保护的设计或厂家的典型设计中，考虑由于开关辅助接点转换不到位自动解除开关合闸自保回路，以确保电网的正常安全运行。

第三篇：煤矿事故原因分析及改进措施

安全法学论文

姓 名：学号：

煤矿事故原因分析及改进措施

摘 要：煤炭工业在我国国民经济中的基础地位将是长期和稳固的。搞好煤矿安全生产事关国家经济发展及和谐社会构建，意义重大而深远，但我国整体安全生产形势仍然不容乐观，存在很多问题，需要认真分析科学处理坚持“安全第一，预防为主，综合治理，总体推进”和“安全、装备、管理、培训并重”这一总体指导思想煤矿安全生产才能得到健康稳定地发展。

关键词：煤矿；管理 ；生产；事故

0引 言

“矿难”是一个充满血泪，令人恐惧的名词。根据中国官方的统计数据，自2000年以来，煤矿事故一直高居不下,2000-2005年的六年间，矿难死亡人数始终徘徊在5700至6900人之间。而根据英文版的人民网和中国日报的数据，中国煤矿矿难死亡人数每年高达10万以上。近日，智利阿塔卡马沙漠中的圣何塞铜矿发生塌方事故，33名矿工被困地下700米深处。在我们身边几乎时时刻刻世界都在发生着矿难事故，但是有多少事故是应该发生的呢？生命变得如此轻薄，这究竟是谁的责任，我们应该采取什么手段避免类似的悲剧再次发生，这些都值得我么深思。

1引发煤矿安全事故的一些原因

1.1 安全思想意识淡薄

我国全面实行市场经济后，迫使煤炭企业从以前的单一粗放型生产向效益型生产转移，由于安全为隐型效益，出了事故为负效益，不出事故时安全效益又体现不出来，而安全投入又不像对生产和销售投入那样容易见效。所以，安全工作容易被忽视，尤其是在当今煤矿生产经营问题日益增多的情况下更是如此。安全意识的普遍淡化，直接导致在生产中不能很好的执行安全制度，减少对安全保障资金的投入，间接的削弱了安全保障能力。

1.2 安全教育和技术培训力度不够。

根据《安全生产法》和《煤矿安全规程》的要求，煤矿所有新工人都必须经过严格的培训，并需经过严格考核，才能上岗作业。目前，煤矿井下一线多数招用农民轮换工，流动性大，招工频繁，这样给培训工作带来一定难度，导致有的单位培训工作关口把不严，未经培训合格的工人下井作业。这样的工人安全意识淡薄，不具备矿井安全基本知识，不掌握安全生产的操作技术，违章现象时有发生，其结果是给安全生产工作埋下很大的隐患。

1.3 现场管理操作及中出现的弊病多。

大部分煤矿早班现场安全管理人员多，中晚班现场安全管理人员少，路线近的作业点安全管理人员涉足较多，边远采区管理人员涉足少。由于这方面原因，煤矿大多数事故发生在中晚班及边远地带。也有的煤矿企业在把工程承包给外包队的同时，连同安全工作一同承包给对方，出现以包代管，外包队日常安全管理失控。有的单位质量标准化工作求虚不求实。采掘工程队伍平时不按标准进行施工，月底验收时再重新返工整改，返工过程自然会增加一些不安全隐患；甚至为

了应付检查，采取临时伪装的方法，从而没有从根本上重视安全问题。这些情况都成了威胁安全生产的隐患。

1.4安全投入严重不足

由于历史原因，我国国有煤矿安全投入欠帐已达500多亿元。前几年，因煤炭市场长期低迷，煤炭企业亏损严重，国有企业很难筹集到足够的资金投入到安全基础设施的装备上，安全投入欠账越来越多，而企业为了维持正常的生产经营，只能少投入或不投入，在安全方面仅维持一种简单再生产的状态。在投入减少的情况下，煤矿的安全装备尤显不足，许多应该配备设施不能配备，应该更换或维护的安全设备不能及时更换或维护，促成了事故隐患

1.5 安全管理缺陷

安全管理的重要前提是安全技术及装备的保障。在此基础上，还与企业自身的管理制度、管理措施和管理观念息息相关。我国的煤矿企业安全生产管理体制不健全，安全检查制度没有真正落实，缺乏预防和控制的安全监察培训，执法力度和考核力度不够。企业基层领导安全管理观念淡薄，对安全投入与生产效益的关系认识欠缺，不能及时发现和彻底消除事故隐患，对工作过程缺乏具体的指导和管理。企业职工普遍安全意识淡薄，缺乏处理突发性事故和自我保护的能力，更有甚者，无视规章制度，“三违” 现象时有发生。企业文化建设作为安全管理中的“ 软管理”，一直被企业领导人所忽视，没有发挥出其应有的作用。2解决方法及对策

2.1 加大安全生产投入力度

（1）应加大煤矿安全技术改造和安全科技投入，尽快弥补煤矿安全欠账；建议地方政府允许煤炭企业按照《煤炭生产安全费用提取和使用管理办法》（简称《管理办法》）规定的高线提取安全费用，部分省在煤矿能承受的范围内，可突破《管理办法》规定的高线提取安全费用。

（2）依法对安全资金的使用进行监管。目前安全资金的使用缺乏有效的监督，有些企业挤占和挪用安全资金。为此，建议有关部门，配合《管理办法》，制定安全资金管理、使用和监督的部门规章，建立由煤矿安全监察部门和审计部门联合对安全资金使用情况的监督制度，确保企业的安全资金管好用好。

2.2.深化煤矿安全专项整治

（1）全面贯彻瓦斯防治的“十二字方针”，继续加强“一通三防”工作。瓦斯事故然是国有煤矿的主要灾害事故，在特大和特别重大事故中仍占绝大多数。目前，40%的高瓦斯矿井还没有建立瓦斯抽放系统，15%的国有煤矿产能的瓶颈是通风系统能力，多数国有地方煤矿通风系统存在问题。因此“一通三防”是仍然是安全工作的重中之重。要继续加强以治理瓦斯灾害为重点的煤矿“一通三防”工作[1]。

（2）实施煤矿包工队准入制度。针对目前煤矿包工队存在的问题，建议承包煤矿施工企业在承包煤矿工程前，必须依照《安全生产许可证条例》规定，向安全生产许可证颁发机关申请领取安全生产许可证。要加强对承包、发包煤矿工程施工安全监察，对承包煤矿工程的施工企业进行安全生产条件考核，从源头上把好安全生产关。建议将承包煤矿工程施工企业纳入《煤矿安全生产许可实施办法》或依照《行政许可法》制定专门规章，作出具体规定。

（3）对超能力、无能力煤矿及整体承包的国有地方煤矿分类监管。这部分煤矿安全投入少，存在装备差、管理不到位等诸多问题，其安全隐患较大。部分实施承包经营国有地方煤矿这一问题也很突出。建议煤矿安全监察机构对这类煤矿进行重点监察。

（4）规范煤矿生产能力核定工作。建议国家有关部门建立一套科学规范的煤矿生产能力核定标准，定期对煤矿生产能力进行核定，为煤矿安全监察和行业管理提供依据。此外，为了保证煤矿主要设备的日、月、年检修时间，建议重新制定科学的检修标准，为煤矿安全监察提供依据。

（5）进一步加大对小煤矿的整治力度。对高瓦斯矿井或瓦斯突出矿井以及其它自然灾害严重的煤田，应明令禁止小煤矿开采；对目前存在的非法开采和越层越界开采问题，应采取刚性措施限期彻底清理；对非法违规开采的小煤窑继续实行最严格的关闭政策；对死灰复燃的加大惩治力度；对给非法开采提供保护的政府官员进行严肃查处；对利诱、阻挠、威胁安全执法部门的单位和个人要依法严惩。

2.3 全面提高队伍的整体素质

煤矿的工作环境恶劣，危险性大，而工资收入低，福利条件差，是长期以来煤矿职工队伍整体素质低的主要原因。为提高煤矿职工队伍的整体素质，首要的问题是保证职工队伍的相对稳定：

（1）研究制定煤矿企业的最低工资标准。为了稳定煤矿职工队伍，国家应研究制定煤矿一线工人分地区最低工资标准，并根据需要适时进行调整，并向社会发布，吸引较高素质的人来煤矿工作，同时对煤矿经营者进行有效约束。

（2）制定有利于稳定煤矿职工的管理办法。提高协议工养老保险和工伤保险提取比例。对煤矿现行用工制度进行改革，支持企业实行协议工可定期转为长期合同制工人，稳定职工队伍。

（3）加强煤矿职工培训。制定新的符合实际的培训标准和培训教材，以防培训流于形式。煤矿企业要提高认识，积极配合有关部门对从业人员进行教育和培训，合理利用现有人力资源，采取有效措施，充分调动各专业人员的积极性。新招收人员必须经培训考核合格，方可上岗作业。

2.4 进一步完善煤矿安全监管体制

在坚持当前我国煤矿安全生产管理体制的同时，我国应该积极发展煤矿安全生产管理的“第三方监督力量”，充分发挥“第三方监督力量”在我国煤矿安全生产管理中的作用，使我国的煤矿安全生产管理体制进一步发展为国家监察、行业管理、企业负责、第三方监督、群众参与监督、劳动者遵章守纪[2]。

(1)按照国家监察、地方监管的定位，对国家煤矿安全监察和地方煤矿安全监管的职责进行调整。强化地方政府对煤矿的安全监管职能，强化煤矿安全监察机构对各地煤矿安全监管情况进行监察的职能。

（2）进一步完善煤矿安全监察体制。对于没有设立煤矿安全监察机构的省区要尽快设立。建议在各级安监、煤监机构增设总工程师职务。经常召开安监员座谈会，不断交流思想，相互传授经验，提高安监员的管理艺术和管理方法。不断改善监察形式，打破固定模式。加强中晚班、边远采区、边角地带的监察，将“三违”现象消灭在萌芽状态。

2.5 用合理手段综合处置事故

煤矿的生产过程包括煤炭开采、运输、提升、筛选直至成为商品。在生产过程中各环节都存在着多种不安全因素，易导致事故的发生。煤矿事故大致可分为瓦斯事故，煤尘事故，水灾、火灾、顶板事故，机电事故及其它事故等几种类型 针对各类事故进行信息收集、整理，并作出规律分析与决策分析，是减少事故的有效手段。同时可辅助计算的等高科技手段来分析预测事故发生的可能性。

2.6 运用法律手段、强化煤矿安全生产管理

《矿山安全法》、《煤炭法》、《中华人民共和国全民所有制工业企业法》、《煤矿安全规程》对加强煤矿的安全生产工作都作了严格规定,这标志着煤炭企业开始步入健全的法制轨道。企业应以此为契机,坚持运用法律手段,依法强化对煤矿安全的管理和监督。要做到“有法必依,执法必严,违法必究”。加强宣传教育力度,使广大职工知法、懂法,增强执法守法观念。煤炭各企业要按照国家煤炭行业有关安全法规制定完善的管理制度,规范自己的行为,使各项工作都纳入法制轨道。强化企业内部安全监督检查和管理,建立健全与《煤炭法》相适应的安全执法体系和保障体系,实现煤炭管理部门对煤矿从申请办矿到基建生产以及事故处理等全过程的依法监督。

2.7 推广运用安全系统工程，加快安全管理的现代化步伐。

安全生产管理是一个系统工程。安全系统工程改变传统的“事后追查型”为“事先预测型”的管理模式，依靠客观实际的准确信息，综合地、系统地分析事故发生的原因，并做出预测和安全评价，研究造成事故的初始原因，防范事故的发生。因此，煤矿安全系统工程对于实现煤矿安全效果的根本好转具有重要作用。1，要建立安全信息交流平台，应用安全信息管理。安全信息管理是煤矿安全系统工程的重要组成部分，通过信息的收集、处理、反馈，随时掌握整个矿井的安全生产动态。2，要科学设计和运用安全检查表。运用安全检查表进行安全检查，可以克服盲目性和片面性，可以避免走过场的现象；提高检查工作质量，实现检查工作的标准化、规范化的优点。3，通过运用事故原因的分析理论提高安全生产管理水平。利用事故树分析能找出事故原因及其相互之间的逻辑关系，发现系统中存在的潜在危险，便于寻找控制事故的要点，实现有效地进行事故防控。3结 论

坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的生产方针和“以人为本“的科学发展观，是改善我国煤炭行业安全现状的基本原则。相信不久以后，经过各方共同努力，煤矿再也不是危险的代名词！

参考文献:

[1]陈宝智，王金波.安全管理〔M].天津: 天津大学出版牡，1999.[2]国家安全生产监专管理局.中国安全生产年鉴2002[M].北京:煤炭工业出版社，2003.

第四篇：压疮原因分析及改进措施

压疮原因分析及改进措施（1425850）

一、原因分析

1、患者是“脑出血”病人，呈浅昏迷状态，长期卧床不能活动。

2、患者不能经口进食，营养不良，体质消瘦。

3、该患者为压疮评分高危患者，护士没能引起重视，压疮的预防措施不到位。

4、患者大小便失禁，皮肤潮湿，家属护理不到位。

5、护士责任心不强，未能引起高度重视，对压疮防护宣教不到位。

二、改进措施

1、加强护士责任心，认真执行床旁交接。

2、护士长、高年资护士加强监管力度。

3、加强宣教，让患者家属了解如何避免压疮的发生。

4、责任护士对压疮高危患者引起高度重视。

5、对压疮高危患者的防护措施到位，如气垫床的使用，定时翻身等

压疮原因分析及改进措施（1419260）

一、原因分析

1、患者是“脑梗塞”患者，呈嗜睡状态，四肢活动受限。

2、患者禁食，营养状态欠佳。

3、患者大小便失禁，皮肤潮湿。

4、患者为压疮评分高危患者，未能引起护士高度重视，预防压疮护理措施不到位、不完善。

二、改进措施

1、护士长、高年资护士加强监管力度。

2、加强宣教，让患者家属了解如何避免压疮的发生。

3、责任护士对压疮高危患者引起高度重视。

4、对压疮高危患者的防护措施到位，如气垫床的使用，定时翻身等。

压疮原因分析及改进措施（1426215）

一、原因分析

1、患者骨折患者，强迫体位。

2、患者右胫腓骨中断粉碎性骨折，胸椎L1，L2椎体骨折，胸椎L3椎体左侧横突骨折，右侧趾骨、坐骨、骶骨骨折，禁止翻身。

3、护士护理措施不完善。

二、改进措施

1、告知病人及家属有关注意事项。

2、保持皮肤及床单位整洁、干燥。

3、使用气垫床。

4、全身营养支持。

压疮原因分析及改进措施（1418033）

一、原因分析

1、患者“胃癌”，体质消瘦，营养状况欠佳。

2、患者是压疮评分高危患者，未能引起护士的重视，预防措施不到位。

3、患者四肢活动受限，不能自主更换体位。

4、护士责任心不强，向家属宣教不到位。

二、护理措施

1、告知病人及家属有关注意事项。

2、保持皮肤及床单位整洁、干燥。

3、使用气垫床。

4、全身营养支持。

5、加强护士责任心，加强宣教，让患者家属了解如何避免压疮的发生。

压疮原因分析及改进措施（1422310）

一、原因分析

1、患者“脑出血”，处于昏迷状态。

2、患者禁食，体质消瘦，营养状况欠佳。

3、未及时提高压疮高风险防范意识。

4、护士责任心不强。

5、护士长未起到监管力度。

二、整改措施

1、加强护士责任心及强化责任护士对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮。

2、加强科内关于压疮防范的培训。

3、加强健康宣教。

4、护士长加大监管力度。

第五篇：压疮原因分析及改进措施

压疮发生原因分析及改进措施

（一）原因分析：

带入压疮、预报压疮难免发生原因分析：

1）患者及家属因素：部分病情危重、晚期肿瘤患者因为疼痛、气喘等原因，主观上不愿更换体位，或其家属依从性差，不配合置气垫床、定时翻身等防范措施，对压疮防范宣教内容的主动接受意愿差。

2）病情因素：昏迷、急症、恶液质、持续增高的血糖、水肿、高热多汗、石膏固定患者、瘫痪、自主活动丧失、二便失禁、长期卧床等。

3）营养因素：绝大多数患者压疮带入者和压疮高危者都有不同程度的全身营养障碍、营养 摄入不足，肌肉萎缩，低蛋白等状况。

4）护士因素：部分护士对压疮高危患者的主观预防意识不强，评估不足，防范措施落实不 到位、不稳妥、不及时。

5）陪护因素：陪护人员未定时为患者翻身或翻身不及时、翻身时动作粗暴、幅度大，未 及时为病人解除潮湿环境。

（二）改进措施：

1、避免局部组织长期受压，经常更换卧位，建立床头翻身卡，2~3h小时翻身一次（操作者独自翻身困难者，应寻求帮助协助翻身，切记粗暴操作），仰卧位时一般床头角度不大于30度，防止身体下滑，引起剪切力增加。采用软枕、气垫，垫圈充气应1/2—2/3满，不可充气过足（水肿明显、重度肥胖患者禁用），置气垫床。

2、对昏迷、使用镇静剂后、肢体运动障碍、石膏固定、牵引等特殊病人，按常规认真落实各项预防措施，并加强床旁交班、加强巡视。

3、保护病人皮肤

根据需要每日用温水清洁皮肤，大小便失禁者及时擦洗和更换，床铺保持清洁干燥、平整、无碎屑。

4、长期卧床的老年患者，每日进行全范围关节运动，维持关节活动性和肌肉张力，促进血液循环，预防足下垂等并发症。

5、增进营养，平时应注意给病人补充营养，鼓励患者多吃一些营养丰富高蛋白、高维生素、易消化的食物，以增强患者的体质，改善病人营养状况，促进创面愈合。

6、鼓励病人活动：鼓励病人在不影响疾病治疗的情况下，积极活动，防止因长期卧床不动而导致各种并发症。

7、加强健康教育，提高家属和护工落实褥疮措施的依从性，护士在巡视时协助翻身和落实各项预防护理措施。

8、带入压疮或高危压疮者，视压疮程度予以压疮贴外贴、冰皮长皮膏外涂（九院外配）等防范措施，必要时请外科会诊，给予相应的防范措施，以促进压疮朝好的方向发展。