武汉市市级转诊定点医院服务协议书(定稿)[5篇范例]

第一篇：武汉市市级转诊定点医院服务协议书(定稿)

2012-2013年武汉市新型农村合作医疗市级转诊

定点医疗机构医疗服务协议书

甲 方：武汉市新型农村合作医疗协调领导小组办公室 乙 方：

为保障广大参合农民享受基本医疗服务, 加强对新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）市级转诊定点医疗机构监督管理，确保参合农民的合法权益，根据《武汉市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》（武卫[2009]215号）和相关文件规定，甲乙双方本着平等自愿、协商一致、诚实守信的原则，签订本协议。

第一章 甲方权利与义务

第一条 经乙方主动申请并经评审考核，根据乙方医院等级、医疗水平和专科特色，甲方确定乙方为武汉市新农合市级转诊定点医疗机构，作为全市开展新农合的9个区参合农民住院转诊定点医疗机构。

第二条 甲方应及时向乙方通报国家、省和市有关新农合的政策和制度等。

第三条 甲方负责制订新农合药品目录、诊疗项目、费

用控制措施、结算政策、信息系统改造要求等，对乙方进行必要的指导和培训，并为乙方提供咨询服务。

第四条 甲方联合各区新农合管理经办机构，定期对乙方新农合医疗服务情况进行检查、稽核，对检查、稽核中发现的违法行为，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》等法律法规相关规定处理。其他违规行为，根据《武汉市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法（武卫[2009]215号）》和相关配套文件规定，给予相应处理。甲方在执行职务时，有权行使以下权力：

（一）向乙方负责人及当事人询问与新农合有关的医疗服务和费用结算等情况；

（二）调阅、查询参合病人的病历（案）、处方、医嘱、收费清单和收费票据；

（三）采取现场抽查、事后回访、网络监管等方式，对乙方提供的医药费用报销资料的真实性、合理性进行审核。必要时，可要求乙方暂时封存参合病人的有关资料。

第五条 甲方定期召开联席会议，与乙方互通情况、协调工作，研究问题，采纳乙方合理建议。

第六条 乙方若与区级新农合管理经办机构因参合农民就医结算问题产生争议时，甲方应积极组织协商处理。

第二章 乙方的权利与义务

第七条 乙方应认真遵守国家、省、市有关医疗服务的法律、法规和标准，严格执行新农合的相关政策。

第八条 乙方应建立与新农合制度相适应的内部管理制度，确定一名主要负责人负责新农合的管理与协调工作，有专门的职能科室和工作人员经办新农合工作，履行《武汉市新型农村合作医疗定点医疗机构管理办法》（武卫[2009]215号）中规定的职责，严格执行新农合管理规范和工作流程，制定参合患者的便民措施，按照医疗机构职能范围和服务能力为参合农民提供良好的医疗服务。

第九条 乙方应做好本单位工作人员的培训工作，使其掌握新农合相关政策法规，热情接待参合患者，提供参合农民的政策咨询。

第十条 乙方应在本单位醒目位臵悬挂新农合市级转诊定点医疗机构的标牌，设臵“新农合政策宣传栏”、“新农合投诉箱”、“新农合结算窗口”，在入院登记、病房、结算窗口等适当位臵公示新农合基本政策、用药目录、就医报销流程等，并向参合患者公示常规医疗服务项目收费标准、常用药品价格和本单位每月（季）新农合住院病人补偿情况等。

第十一条 乙方应创造条件实施医院信息管理系统与新农合信息管理系统联接，安装并使用POS机，确保参合患

者“持卡就医、即时结报”。同时按照要求接入新农合虚拟专网。

第十二条 乙方接诊参合患者时应加强对参合患者身份识别，查验参合患者新农合卡、身份证（户口本）、区级经办管理机构出具的转诊证明等资料，同时对参合患者的病历、处方在适当位臵予以标识，与非参合患者相区别。

第十三条 乙方要严格执行转诊制度。除因急诊及其他特殊情况需立即入院治疗者外，乙方应向无转诊证明的参合患者详细解释转诊制度规定，对确因病情需要转诊治疗的患者应主动协助患者联系区级新农合管理经办机构，补办相关手续；对于不符合转诊条件的患者应要求参合患者回户籍地就诊。

第十四条 乙方应根据参合患者病情，对症下药，因病施治，合理治疗、合理用药、合理检查、合理收费，规范医疗服务行为。严格掌握出入院标准，不得诱导参合农民住院，不得推诿、拒收参合患者住院，不得将不符合出院标准的病人办理出院，不得有挂床住院、冒名住院或分解住院人次的情况发生。

第十五条 乙方应控制医药费用的不合理增长，制订参合患者医疗费用控制措施，积极遵守新农合管理经办机构出台的医疗费用控制措施，保证全年参合患者例均住院费用低

于全院住院患者的例均住院费用水平，且增长幅度低于前三年同级别定点医疗机构参合患者例均费用增长的平均水平。

第十六条 乙方应严格执行新农合补偿范围，不得将新农合不予支付费用的项目变更为可报销项目，更不允许分解在其他项目中。不得将应在住院支付的项目转移到门诊项目中，也不得要求病人在外自行购买新农合目录外的药品。

第十七条 乙方要严格执行《武汉市新型农村合作医疗基本用药目录》（区级及以上部分），控制目录外药品用药比例，三级医疗机构目录外药品费用占药品总费用比例必须控制在20%以内，二级医疗机构控制在15%以内。确因病情需要使用目录外药品的，应取得参合患者或家属的同意并填写知情同意书。

第十八条 乙方对参合患者出院带药应执行处方规定，严格控制出院带药量，一般急性疾病出院带药不得超过3天用量，慢性疾病不得超过7天用量。

第十九条 乙方应严格掌握大型医疗设备使用指征，不滥用大型检查设备，不得使用与诊疗无关的特殊检查，不得重复检查。因病情需要做大型设备检查的，应告知参合患者和家属，并经其签字同意。彩超、CT、核磁共振检查阳性率不低于卫生行政管理部门规定的标准。

第二十条 乙方应如实向参合出院患者提供诊断证明、出院小结、费用清单（汇总清单及一日清单）、检验检查报

告单、正规住院发票等有效凭据，对于外伤病人还应提供病案首页。

第二十一条 乙方应在规定时间内按照新农合管理经办机构要求的格式报送本院住院参合农民的基本信息及相关报表。应主动配合甲方及区级新农合管理经办机构对本院新农合服务行为的检查与处理，及时提供相关病历、处方等资料，积极对存在问题进行整改。

第三章 违约责任

第二十二条 乙方有下列情况之一的，甲方将视情节轻重对责任单位及责任人进行相应处理并给予一定数额的罚款。

（一）违反新农合用药规定的，或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况，或治疗和使用药品与病历记载不符的。

（二）截留病人不及时转诊延误病情的。

（三）不执行诊疗规范，不坚持出入院标准，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的。

第二十三条 甲方查出乙方有下列情况之一的，处以暂停直至取消定点医疗机构资格的处理。

（一）虚挂住院病人、出具虚假病历、与患者串通，套取新农合基金的；

（二）将新农合不予支付费用的诊疗项目变更为可报销项目，或者分解收费的；

（三）开搭车药、回扣药品的；

（四）擅自提高规定诊疗项目收费标准的，以及超过药品限价收取药品费用的；

（五）其他违反新农合有关规定发生的费用计入新农合基金报销范围的。

第四章 附 则

第二十四条 本协议有效期自2012年1月1日至2013 年12月31 日止。

第二十五条 协议执行期间，国家法律、法规及新农合相关政策等有调整的，按新规定执行，如双方协商不一致时，可终止协议。合同执行期间，乙方的注册资金、服务条件、服务内容、法人代表等发生变化时应及时通知甲方。乙方被终止执业，或乙方所有权性质、股权性质发生改变时，本协议自动终止。

第二十六条

协议生效6个月后，甲方将进行新农合市级转诊定点医疗机构等级评定，实行分级管理，并实施相应的管理与奖惩措施。对评定等级靠前的医疗机构在患者收治、补偿标准、费用结算、延长等级评定有效期限等方面给予优惠政策。对未能达到最低等级标准的取消其定点资格，协议即时失效。

第二十七条 本协议未尽事宜，甲、乙双方以换文形式进行补充，效力与本协议相同。

第二十八条 本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等效力。

甲方：（盖章）乙方：（盖章）

法定代表人 法定代表人（或授权代表）：（或授权代表）：

年 月 日 年 月 日

第二篇：社区卫生服务双向转诊协议书

社区卫生服务双向转诊协议书

甲方：盱眙县第二人民医院

乙方：社区卫生服务站

根据上级有关文件精神，推进社区卫生服务内涵建设，提高服务质量，为居民提供安全、有效、便捷、价廉、连续的服务。在自愿的基础上，甲乙双方经过友好协商，达成如下合作协议：

一、甲方在开展社区卫生服务过程中，凡遇符合社区卫生服务双向转诊上转指针的患者，在患者自愿的前提下，应及时转到乙方进一步诊治。

二、乙方对甲方转送的符合社区卫生服务双向转诊上转指针的患者，特别是急、危、重患者和高危孕妇，应优先组织会诊处理和安排住院，为患者提供优质、便捷的服务。

三、在患者自愿的前提下，乙方将居住在甲方服务范围的符合社区卫生服务双向转诊下转指针的患者转到甲方接受相关后续治疗和服务。

四、双方应严格按照上级主管部门的规定和要求，开展双向转诊工作。及时向对方提供转送患者的相关诊疗资料，下转患者要提供后续治疗方案。

五、其他未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

六、本协议一式四份，甲、乙双方各一份，报县卫生局各一份。

七、本协议双方签字后生效

甲方（医院盖章）：乙方（服务站盖章）：

二0一一年元月十日二0一一年元月十日

第三篇：社区卫生服务双向转诊协议书

双向转诊协议书

甲方：崤山西路社区卫生服务中心

乙方：

根据国家、省、市有关文件精神，推进社区卫生服务内涵建设，提高服务质量，为居民提供安全、有效、方便、价廉、连续的社区卫生服务。在自愿的基础上，经甲乙双方协商，达成如下工作合作协议：

l、甲方在开展社区卫生服务过程中，凡遇符合社区卫生服务双向转诊上转指征的患者，在患方自愿的前提下，应及时转送到乙方进一步诊治。

2、甲方应积极组织具备资质的卫生技术人员参加乙方举办的相关业务培训工作。

3、甲方义务为乙方工作人员开展的义诊、巡诊、会诊等服务创造条件、提供便利。

4、乙方对甲方转送的符合社区卫生服务双向转诊指征上转指征的患者，应优先组织会诊处理和安排住院，为病人提供优质、便捷的服务。

5、乙方义务为甲方具备资质的卫生技术人员开展相关业务培训工作。

6、在患方自愿的前提下，乙方应将居住在甲方服务范围的符合社区卫生服务双向转诊下转指征的患者转至甲方接受相关治疗或服务。

7、双方应按照城市社区卫生服务双向转诊规定和要求开展双向转诊工作，及时向对方提供转送病人的有关诊疗资料，下转病人要提出后续治疗方案。

8、其它未尽事宜，甲乙双方可另行协商解决。

9、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

10、协议时限年月日至年月日。

甲方代表签字：乙方代表签字：

年月日年月日

第四篇：救护车转诊协议书

定南县妇幼保健院、定南县第二人民医院

救护车转诊协议书

甲方：定南县妇幼保健院 定南县第二人民医院 乙方：

为了进一步规范我院急诊病人的救治和救护车转诊工作，切实保障人民群众的健康和生命安全，坚持以病人为中心的服务理念，坚持院内的公益性质，改善服务质量，提高服务效益，有效防止急诊病人的救治和救护车转诊过程中医疗事故、医疗纠纷的发生，根据甲乙双方共同商议达成如下协议：

一、甲方的责任和义务

1、甲方在技术条件和执业范围允许的情况下，负责提供患者在特定条件下的紧急的医疗救治与转诊服务。

2、急诊医生、护士根据病情及时对病人进行抢救，并及时告知患者家属（或亲属）对患者的病情，是否需要转诊到医院就诊。

3、对病人的病情及可能出现的各种风险以及需要转诊的理由，及时告知患者或家属（或亲属）。（口头告知）

4、甲方对转诊过程中所需车辆、护送人员、抢救药品，根据本院的实际情况做好充分的准备。

二、乙方的责任和义务

1、乙方有权知道自己的病情及一切风险。

2、乙方可以选择其它交通工具转送病人或就地诊治。（对所发生的一切后果，本院概不负责）。

3、乙方不听取医务人员的安排而拒绝转送病人的，对其所发生的一切后果自负。

4、乙方在选择本院救护车转送时，需要交纳转送的相关费用，并要积极配合甲方的一切抢救诊治工作，不得以任何理由阻止和干扰甲方对患者的抢救。

5、在转诊途中因病情加重经抢救无效而终止生命的，由乙方联系其它车辆转运。甲方予以协助。

三、以上协议甲乙双方须共同遵守，不得违约，如有其它争议，须按照法律程序进行解决，甲乙双方各执一份，并签字后生效。

甲方：定南县妇幼保健院 乙方签字： 定南县第二人民医院 接诊医生：

年 月 日 年 月 日

第五篇：双向转诊协议书

双向转诊协议书

甲方： 乙方：

为进一步提高社区患者的治疗管理水平，体现分级诊治的原则，提高医疗资源利用效率，按照双向转诊有关规定，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊协作关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：

一、甲方责任：

l．成立双向转诊服务部，制定具体双向转诊实施方案，指定专人负责双向转诊工作，设立专线电话，实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；

2．对社区转来的病人要认真进行登记，并及时安排专人将患者送至病区或门诊，对转入病人提供预约门诊检查、组织会诊及协调处理住院事宜等服务；

3．对社区转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院手术。对社区转诊来的患者无特殊情况不作不必要的重复检查，实行“一单通”等资源共享，根据病情合理检查；

4.对社区提供及时的会诊或急会诊，协助社区处理疑难病症。免费开展健康教育、保健咨询，义务对社区医生进行培训。采取长期进修或短期培训的方式，免费为社区培训业务骨干（每每社区1-2人，时间3-6月）；

5．将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至社区医生手中，方便社区医生转诊。积极为社区卫生服务机构提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，乙方可按要求留取标本，送往甲方进行检验。

6．对康复期、诊断明确且病情稳定的慢性病等符合下转条件的患者应及时转回社区，下转病人时，填写《广州市红十会医院与社区卫生服务机构双向转诊下转单》，向社区卫生服务机构提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回社区后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提公后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原社区卫生服务机构，进行下一步的康复治疗。

二、乙方（社区卫生服务机构）责任：

1.社区医生应熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格。协助或指导病人选择合适的专家和检查项目，及时将符合转诊条件的患者转往上级医院，避免患者盲目选择和减少医疗开支；

2．乙方上转病人时填写《社区卫生服务机构与医院双向转诊上转单》，简要注明初步诊断、患者的病史及诊治情况、转诊原因等情况，由经治医师签字并加盖公章；

3.危急重症患者上转时，乙方派专人护送并向接诊医生说明病人病情，同时提供相关的检查、治疗资料；

4．遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院；

5．遇有传染病、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将各类传染病人转至传染病定点收治医院并按规定上报疫情；

6．遇有符合上转条件的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至甲方，不得索取任何费用；

7．对上级医院转回下级医院进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。要逐步扩大居民健康档案的建档率，并实行动态管理和信息化管理。

三、未尽事宜随时通过双方协商解决。

四、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。

五、本协议有效期：_______年___月___日至_______年___月___日

社区卫生服务双向转诊协议书（试行）

为进一步提高合作医院患者的治疗管理水平和医疗资源利用效率，体现分级诊治的原则，经甲乙双方协商决定，建立双向转诊关系。为了规范各自行为，现签定协议如下：

甲方社区卫生服务机构：

乙方上转医疗机构：

一、甲方（社区卫生服务机构）责任

1、医生要熟悉转诊医院的基本情况、专家特长、常用检查项目及价格,协助和指导病人选择合适的专家和检查项目；

2、遇有符合转诊指征的患者，在征得患者同意的基础上，有义务将患者转诊至协议医院，不得索取任何费用；

3、危急重症患者转诊时必须谨慎，应第一时间就地抢救处理，转院时需派专人护送，并向接诊医生说明病人病情并提供相关的检查、治疗资料；

4、遇有职业病、精神障碍性疾病患者应及时上转至相应的专科医疗机构或有相应专业的综合医院；

5、遇有传染病、严格按照《中华人民共和国传染病防治法》规定，将各类传染病人转至传染病定点收治医院并按规定上报疫情；

6、上转病人要填写《双向转诊（转出）单》，详细填写患者的基本情况、诊疗用药情况，由经治医师签字并加盖公章；

7、对上级医院转回社区卫生服务机构进行后续治疗和康复的患者，做好相关衔接工作。

二、乙方（医疗机构）责任

1、指定专人具体负责双向转诊工作，专线电话号码

实行24小时连续服务，建立双向转诊绿色通道，明确服务流程，确保服务质量；

2、对社区卫生服务机构转来的病人要认真进行登记，并安排专人及时将患者送至病区或门诊；

3、对社区卫生服务机构转来的患者实行优先就诊、检查、交费、取药，优先安排住院手术。对社区卫生服务机构转诊来的患者无特殊情况不作不必要的重复检查，实行“一单通”等资源共享，根据病情合理检查；

4、对社区卫生服务机构提供及时的会诊或急会诊，协助甲方处理疑难病症；

5、对康复期、诊断明确且病情稳等符合下转条件的患者应及时转回社区卫生服务机构，下转病人时，填写《双向转诊（回转）单》，向社区卫生服务机构提供患者治疗评估和诊断、预后、辅助检查，转回社区卫生服务机构后续的治疗、康复方案及诊治医生名、联系方式等材料，提供后续治疗和康复的业务指导以及必要的跟踪服务，加盖公章（或诊断专用章）后转回原社区卫生服务机构，进行下一步的康复治疗。

6、将本单位简况、特色、知名专家特长、大型设备拥有情况及优惠政策编辑印成册，发至社区医生手中，方便社区卫生服务机构医生转诊。积极为社区卫生服务机构提供技术支持，帮助解决技术难题，有些检验项目，患者前往医院又有困难的，社区机构可按要求留取标本，送往乙方进行检验。

7、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，主管卫生局一份。

8、本协议有效期： 年 月 日至 年 月 日

附件：

1、社区卫生服务双向转诊指征

2、社区卫生服务双向转诊流程

3、双向转诊(转出)单

4、双向转诊(转回)单

5、抚州市社区卫生服务机构联系表

甲方:(公章）乙方:(公章）

甲方负责人签名： 乙方负责人签名：

年 月 日