第一篇：手术室相关工作制度(全)
手术室工作制度、凡手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进手术室时，必须穿着手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。、进手术室见习、参观，二人以上的需经科室负责人和手术室护士长的同意，参观和见习手术者，应接受院方人员的指导，不得任意游走及出人。、手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各种急诊手术的全套器材、电器和应急设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。、手术前后应详细清点手术器械、敷料等物品的数量，并及时收拾干净被血液污染的器械和敷料，做好终末处理工作。、手术室实施24小时无假日专人值班，以随时进行各种紧急手术。、对施行手术的病员应详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。、手术室每周彻底清扫消毒一次，每月做细菌培养一次（包括空气、消毒液洗过的手、消毒后的物品）。、负责保存和送检手术采集的标本。、常规手术的通知单须手术前一日交手术室以便准备，急诊手术须值班医师签字。、接手术病人时，带病历并核对病人科别、姓名、性别、年龄、床位、住院号、术前诊断、手术名称和部位，防止差错。择期病人须穿病号服进入手术室。
手术间工作制度
1、手术间随时保持整洁、肃静。
2、每周六手术结束后彻底清洁手术间各区域。
3、各手术间负责人负责保管手术间内财产、物品的完整性和性能良好，如有问题及时上报科室负责人，及时解决。
4、进入手术间必须符合手术着装要求，病人参照患者“入室标准”参与手术者参照科室“手术人员着装要求”。
5、参加手术人员一律以病人为中心，协调有序进行工作，不得以任何理由置病人于不顾。
6、手术间内，各项操作均严格执行各项操作规程。
7、麻醉仪器及各种气体通道，每日由使用者负责维护、检查，应确保性能良好。发现问题及时解决，并上报科室负责人。
8、手术间负责人每日负责手术物品的请领工作，确保手术物品的供应。
手术室的环境维护制度
一、健全感染监控领导小组 领导小组由科室主任、护士长、器械打包护士、总务护士、维修技师和感染监控护士组成，负责制定工作制度和质量标准，做到管理有章可循、质量评价有量化标准。
各自的工作职责如下：
1、科主任、护士长主要抓成员的养成教育与环节质量跟踪；
2、器械护士负责落实物品的消毒、灭菌；
3、维修技师负责净化空调机组的检测、清洁和保养；
4、总务护士负责卫生清洁工作的落实；
5、感染监控护士则负责手术环境、物品表面及手术人员手的监测、结果分析、资料储存及信息上报工作。
二、严格人流、物流管理
1、严格控制人员进出 一台手术参观人员不超过2人次。开展特殊手术，可设录像转播进行参观。急诊手术、特殊感染手术拒绝参观。
2、严格着装管理要求 进入手术室人员必须按规定更衣、更鞋，离开时将其放在指定位置；手术患者一律贴身穿干净病号服(门、急诊病人贴身穿一次性隔离衣)由交换车接送，戴隔离帽，步行者换鞋。
3、严格管制手术间门户 手术人员及参观者进入手术室后，迅速到指定位置，尽量减少人员走动，不可互窜手术间。手术过程中保持前后门关闭，如无人员进出，将门暂时控制在半关闭状态，以避免频繁开关门时空气流动污染。自动门发生故障时，应随手关门。通向外走廊的门，术中禁止打开。按专科相对固定手术间，所用物品定位放置，减少进出手术间的次 数。
4、严格分离洁、污流线 设立手术室工作人员通道、手术病人通道和污物通道。将医护人员、患者以及洁净物品作为洁净流线；手术后器械、敷料、污物等作为污物流线，严格区分，以保证洁净手术部空气的洁净度及手术流程的需要。划分无菌、急诊和感染手术间。急诊手术间在手术部的最外边。感染手术间靠近污物通道。接台手术应先做无菌手术再做感染手术。特殊感染手术必须在感染手术间施行。
三、强化卫生清洁管理
1、洁净手术部的一切清洁工作必须于手术结束后采用湿式打扫、在净化空调系统运行中进行。
2、清洁工作完成后，手术室净化系统应继续运行，直至恢复规定的洁净级别为止，一般不少于该房间自净时间（15～30分钟）。
3、不同级别的手术间清扫工具不能得混用，以防交叉感染。垃圾应装入污物袋后拿走。使用后的清洁工具要浸泡消毒。
4、洁净区不得开窗进行自然通风。
5、手术间无影灯、手术床、器械车、壁柜表面及地面应在每天手术前、后用消毒液、清水各擦拭1次。
6、每周进行彻底清扫1次。使用的清洁工具用不宜掉纤维的织物材料制作。
7、设备、物品进入洁净手术部前，应安装完毕、擦拭干净。手术人员隔离鞋每日清洗消毒。
8、回风口过滤网每周清洗一次。
9、污桶、吸引瓶由工人浸泡、消毒、刷洗后根据房间号置于外走廊侧门口备用。
10、每月对洁净手术部空气、物体表面、手术人员的手进行细菌培养，每半年对空气灰尘粒子数、噪音、温、湿度进行 检测1次，并将结果记录备案。
四、净化程序的管理
1、术前1 h将净化空调机开关开至高速运行，术毕再调回低速运行状态，以进行室内卫生清洁工作。
2、若长时间不用的手术间，使用前除做好风口等清洁工作外，应提前开机3 h。
3、急诊手术间、限制区内走廊的净化空调机24 h处于低速运行状态，以备急诊手术和空气保洁。
4、当日全部手术结束后，由巡回护士关闭净化空调系统，防止系统磨损。
5、净化系统设专职人员进行维修保养。设备有故障，应及时修复。根据监测结果更换过滤器。一般初效、中效过滤器半年更换一次；高效过滤器半年检修一次，1～2年更换一次。
感染监测制度
1、手术室成立以科主任、护士长为领导核心的感染监测小组。
2、设立感染监测员，并经培训后上岗。
3、感染监测员定期监控手术室的各种感染因素，正确采集标本，及时送检。
4、及时了解监测结果，对感染因素进行分析，制定对策与措施。
5、建立各种监测登记本，并保存所有监测单。
6、监测内容如下：
⑴每月做空气培养彻底清洁，净化系统运行30分钟后做细菌沉降培养。
⑵感染科每月对手术间（百级手术间1间、万级手术间1间、普通手术间1间）、无菌物品间进行空气采样，手术室每月对所有手术间进行周期卫生及运行效果监测）。
⑶每月对手术间表面物品做细菌培养。
⑷每月对手术室护士、手术医生、进修生、实习护生刷手后做手的细菌培养，对卫生员清洁洗手后做手的细菌培养。手术室业务学习及考核制度
1、指定专人负责业务学习及考核工作，建立业务学习考核本。
2、由负责人根据科室工作需要及提高科室整体理论水平的需要制定相应的业务学习计划，安排科室人员轮流讲课，每月一次。
3、每月由当月授课人出题，对全科人员进行考试。由负责人批改，保留试卷并做记录。
4、安排基本技术操作培训课，要求人人参加培训，并由护士长及业务学习负责人对全体护理人员进行考核，并有记录。
5、积极安排人员参加医院组织的学术活动及授课。
6、鼓励护理人员积极撰写论文。
更 鞋 制 度
1、凡因工作需要进入手术室的工作人员必须更换专用拖鞋。进入洁净区域必须严格遵守二次更鞋制度。
2、按照更鞋程序进行更鞋。
3、穿第一次更换的拖鞋仅限在办公区，更衣区活动；穿二次更换的拖鞋仅限在洁净区（内走廊，手术室）活动。中途上厕所，休息，就餐等，凡离开洁净区域必须照此处理。
5、到病房送病人或外出插管的医师必须更换外出鞋。返回时，重新更换二次拖鞋，进入洁净区域。
更 鞋 程 序
1、入手术室更鞋程序：
凭胸卡领取钥匙→领拖鞋→把拖鞋放在木地板上→脱自己的鞋于地上→穿拖鞋后手拿自己的鞋→看钥匙的牌号把自己的鞋放入相应的鞋柜内→进入更衣室更衣→进入缓冲区二次更鞋→看钥匙牌号打开鞋柜→更换二次专用拖鞋→将更换的一次拖鞋放入鞋柜的下层→进入洁净区。
2、出手术室更鞋程序：
手术结束返回缓冲区更鞋→打开鞋柜取出下层的拖鞋换上→将更换的二次拖鞋放在鞋柜上层→进入更衣室更换自己的衣服→进入一次更鞋区→开柜→取出并手拿自己的鞋子→锁柜门→把自己的鞋子放在地板上更换→将拖鞋放入专用筐内→归还钥匙，领回胸卡→离开手术室。
手术室更衣制度
1、凡因工作需要进入手术室的工作台人员，在入口处凭胸卡领取钥匙，进行第一次更鞋后进入更衣室，并严格遵守更衣、鞋、帽、戴口罩的制度。
2、核对钥匙牌号与一次鞋柜号进行一次更鞋，然后进入更衣室更衣。
3、按“手术室人员更衣着装要求”更衣，且只能在更衣室内进行。
4、将自己的全部物品放入衣柜锁好，贵重物品请勿带入手术室，严禁在更衣柜外挂放物品。
5、更换手术室工作衣后，方可进入洁净区、办公区、就餐区。
6、离开洁净区进入更衣室后方可脱下帽子、口罩，脱下的帽子、口罩必须放入有标识的污物桶内，不得随意丢弃。
7、更衣、更鞋后锁好柜子，洗手衣、第一次拖鞋分别放入相应污桶内，将钥匙交给前台工作人员领回胸卡方可离开手术室。
8、手术室衣裤严禁穿回病房。
9、白色工作服穿着仅限在前台和更衣室，不得进入其它区域。
10、更衣室内禁止吸烟。
手术室人员着装要求
1、按规定程序进行更衣，更鞋。
2、带帽子，口罩，帽子必须要遮盖全部头发，口罩必须遮盖口鼻。
3、内穿衣物不能外露于洗手衣裤或参观衣外，如：领子，衣袖，裤腿等。
4、不能戴手饰、项链。
接送病人制度
A：接病人制度
手术病人由配送工人送至手术室门口与手术室护工、司械护士交接，确定无误后送至手术间，并与巡回护士核对、交接、签名；认真填写“接送病人登记本”。
1、接前核对
⑴接前核对通知单与“接送病人登记本”各项包括手术间号、手术次序、病区、床号、病人姓名、性别、年龄、住院号、手术部位、手术名称，查看乙肝五项等化验单。
⑵核对后携“接送病人登记单”接病人。
2、病室核对
⑴接送单与床头卡床号、姓名、性别、年龄、住院号核对。⑵查病历是否已给术前用药，并与病人核对。⑶了解病人是否备皮、排过大小便等。
⑷如有假牙、发卡等要取下。贵重物品如钱、手机、手表、饰品等要留下，交与家属保管，携带病历，X线片，导尿包。
3、检查交换车确保安全，使病人平卧车上，推车平稳，途中注意观察病人情况。
4、病人至手术室门口要戴一次性帽子，步行病人应更鞋入内。
5、由麻醉医生、巡回护士、司械护士共同将病人移至手术床上，交换车放于指定处整理整齐。所携带的病历、X线片，导尿包等交于巡回护士。
6、病人所穿鞋子及衣服交于病人家属。
7、认真填写接送病人登记本。B：送病人制度
1、术后将病人移至交换车上，移动时要平稳。由麻醉医生，手术医生共同护送。
2、护送途中注意观察病人呼吸、脉搏等的变化，注意保暖。固定病人，尤其是神志不清或者躁动的病人。勿使针头脱出或液体外漏。
3、向病房或监护室护士交接：交待病情，如病人是否清醒，术中是否平稳等；交待液体、药名、用量及输液情况；交接病历、X线片等，病房护士接后填写“病人术后全身情况及病人物品”并签全名。
4、病人送回将交换车整理整齐放于指定处，手术室所有物品均须带回。
手术室卫生清扫要求
1、手术间地面及所用的各种物品应保持清洁整齐。
2、每日手术前半小时，用清洁巾湿式擦拭手术间窗台、地面、无影灯、敷料桌、托盘、输液架、麻醉机、手术床及走廊地面等，每台手术后应擦净地面上的污液，清除线头、纸屑等杂物。手术结束后彻底打扫手术间卫生，特殊感染用2000mg/L有效氯消毒液进行地面及房间物品的擦拭，根据感染种类参照各类感染手术的处理原则。
3、每周六手术结束后彻底清扫，擦净柜内物品、手术间内各台面、手术床、墙壁、天花板、门窗等，每月清扫消毒后各手术间分别做空气培养、监测。
4、为了防止交叉感染，各手术间固定各自的专用清扫物品，手术室的医用垃圾应装入黄色垃圾袋中，使用过的清扫用具要用消毒液浸泡消毒，并以干净和干燥相区别。
5、特殊感染手术，手术结束后遵循消毒——清洁——再消毒原则。
手术室消毒隔离制度
1、进入手术室必须按规则进行更鞋、更衣，并保持清洁，工作中严格遵守操作规程。
2、每日晨用500mg/L有效氯消毒液擦拭手术间所有物体表面，术前半小时停止清扫及消毒工作。
3、术前按无菌原则，准备各种手术所需物品。术中严格遵守工作流程及标准，参观人员必须遵守参观制度。术后根据工作流程及要求进行整理、清洗、消毒等各项工作。感染及急诊手术按感染手术处理原则行各项操作。
4、各种消毒灭菌物品的更换及保存必须遵照各种规则执行。
5、各种手术用包必须：①包内有灭菌指示卡；②包外有3M胶带。
6、每月定期做空气、物品及手的细菌培养；定期监测洁净手术室的洁净度，7、手术室污染区、非限制区上下午各清扫一次，限制区走廊每日拖三次，推车每日清洁、消毒，必要时随时拖擦，具体细则依据“手术室卫生清扫要求，卫生洁具及病人推车管理”。
8、每周六彻底打扫卫生，手术间用500mg/L有效氯消毒液擦拭室内物体表面、地板、墙壁、门窗等，其它各区域由卫生负责人进行清洁。
手术室医疗废物管理制度
手术室医疗废物可分为三类：①感染性医疗废物；②损伤性医疗废物；③病理性医疗废物。
1、正确使用利器盒，盒内放玻璃安瓿、针头、刀片、线锯等锐利器具，3/4满时密封容器口，放入外套有标识的黄色垃圾袋内，置于科室指定暂时贮存点由专人统一回收处理。
2、手术室产生的医疗废物及手术病人排泄物按感染性医疗废物处理，装入黄色专用医疗垃圾袋中，3/4满时进行有效封口，置于科室暂时贮存地点，由专人统一回收处理。感染及急诊手术病人产生的医疗废物及排泄物按感染手术处理原则处理（要求双层防渗漏污物袋）外贴黄色“△”感染标示。少量药物性废物可以混入感染性废物，并在标签上注明。
3、病理性医疗废物：胎盘及切除的人体组织器官（不需做病理检查者），装入包装袋内有效封口置于暂时存放点，由工人统一回收处理。
4、过期、淘汰、变质、毒麻、精神类药品，返回药房由其统一处理。
5、医疗废物运送人员每日上午、下午从科室暂时贮存点将分类包装的医疗废物按固定路线送至焚烧炉统一焚烧，应有（防渗漏、防遗撒、无税利边角，易于装卸和清洁的专用运送工具）。
6、科室设立医疗废物运送登记本，内容包括医疗废物的来源、种类、数量（或重量）、交接时间，最终去向以及经手人签名，登记本至少保存三年。
7、医疗废物转交后，由工人对暂时贮存点，设施进行清洁消毒。
8、包装物或者容器外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
9、医用物品包装箱由医院专人负责回收，统一处理，科室及个人不得私自处理。手术室一次性物品管理制度
1、一次性物品的购入需经过院管理部门的严格把关和审定。
2、一次性物品使用前，应按有关规定作好使用前的细菌抽检和监测，合格后可使用，并坚持每月对一次性物品进行细菌监控留好记录备查。
3、对进入手术室内的一次性物品要严格把好包装、产品质量、消毒灭菌情况和价格关。对产品外包装上的中文标识项目逐一按要求确认。
4、每次使用一次性物品打开包装前，必须再次确认灭菌方法和灭菌有效日期，包装有无破损、潮湿。
5、一次性无菌物品应存放在专用的无菌物品存放库内并设专人定期检查，进货、发放、管理，不许与非灭菌物品和其他仪器存放一起。
6、使用和开启无菌物品时，应严格执行无菌操作技术。
7、使用后的一次性物品，应严格按有关规定进行统一的无害化处理或毁形，不得随意丢弃。锐利的物品，血液及其他有机物污染的物品应单独专门处理。
8、开启但未使用的一次性物品原则上不得自行重新灭菌，制造商通过广泛的管理及测试手段保证一次性无菌物品的清洁、无毒、无致热性，具有相容性，无菌并质量稳定，自行重新灭菌便解除了制造商的责任。如必须重新灭菌的一次性物品，就要对使用中的安全和效用负责。
无菌物品的保管原则
1、无菌物品与非无菌物品必须分开放置，严防混淆。
2、无菌敷料及无菌器械包，均有专人负责，保持柜厨清洁、干燥。
3、无菌包注明灭菌日期，并按日期先后顺序排列，先灭菌的先用，日期近的排在后面，排列整齐清楚，以便于保管和使用。
4、无菌包应每天检查灭菌日期及保存情况，在未污染及包布未破损情况下保存7天，过期或包布受潮应重新灭菌。
5、无菌包一经打开，24小时内有效，过期重新灭菌。
6、无菌液体一经启用，应注明启用日期、时间，应在24小时内用完，不用则弃去。
7、消毒用的碘复应密封、阴凉，避光保存，启用时应注明开启日期、时间，开户后有效时间，消毒用碘伏纱布应现配现用，盛放容器保持干燥，3天更换一次。
手术室无菌物品库制度
1、此场所是保证器械、敷料灭菌后安全放置的重要场所，凡与此工作间无关的人员禁止出入此处。
2、保证整个手术室所有物品及时供应，并保证灭菌后的物品安全，无误可靠。
3、负责此场所物品有效期限和最大限度的增加周转率，减少浪费。
4、有问题及时请示护士长后，对原有基数方案再修改。
5、做到出入库定时并有计划，认真填写出入库记录。
手术室物资保管制度
1、手术室物资由专人管理。
2、耗材每月清点、盘库。
3、根据物品使用情况，每周三请领物品并入库。
4、出库物品由使用者签字后方能出库。
5、大型设备每年维修检查一次。
6、一般设备随时维修。
7、一般器械、敷料，每半年清点，核对一次。
麻醉科药品管理制度
1、麻醉区药品实行专人（麻醉护士）管理。
2、药品实行电脑计帐，统一管理。
3、实行三人发放管理法：即麻醉护士根据麻醉医生开出的处方经电脑计帐后到住院药房领回药品，当日早8：30，麻醉科医生到麻醉护士处领取当天所用药品，手术结束后将剩余药品处方交麻醉护士对查，实行三对照。
4、麻醉药品管理，麻醉医师开处方，经科主任签字后，由麻醉护士持处方到药房领取，并专人管理、保管。
5、急诊柜药品由麻醉护士负责补充，接交班。要求当天早8：30补充药品完毕后，交白班医师，白班医师交夜班医师，夜班医师第二日早8：30交麻醉护士，麻醉护士收回处方，补充药品交班。
6、药品发出均有计帐、交接手续、药品发放登记本。
手术物品清点查对制度
1、所有手术均应清点物品，并记录。清点时机：手术开始前、关闭体腔前，体腔完全关闭后、缝皮后。清点物品包括手术所用全部器械、敷料（包括小鱼、花生米、棉片、纱布、纱垫、纱条）、缝针、线轴；血管吻合术应增点血管针、血管夹；心脏手术应增点阻断管，排气针头，灌注针头、血管钳等。
2、手术开始前，必须将手术间的其他纱布等物品清理干净，并拿出；手术开始，巡回护士即时将手术前的垃圾清理出手术室，清理彻底。
3、清点时两人必须确实看清物品（实物），唱点。如有疑点应马上重点，应特别注意刀片、螺钉、螺帽，及各种进腔物品的完整性。
4、手术台上的物品不得在手术未完成前随意挪用，掉落台下的物品应及时捡起，放在固定的地方，不可在手术未完成前移出。包括切下来的脏器。
5、使用清点过的物品如发现异常（重叠、少带、物品不完整），应立即通报及时处理。纱布不得随意剪开，物品剪下来的残端不得留在台上，应立即弃去。
6、手术过程中增减物品要及时清点并准确记录。
7、清点物品时，发生意见分歧应立即请示由上级做出决定。
8、带学生、进修生上台时，必须由带教老师清点核对并负责。进修生单独上台时，巡回护士负全部责任。
9、术中放在伤口内的纱布、纱垫，司械护士要提示医生共同记住。
10、缝针用后及时别在针板上或放在针盒内，断针要保存完整，正使用的针不应离开持针器，掉在地上的缝针由巡回护士放入消毒盘内，手术结束后交由司械护士带出手术间处理。
11、一例手术两次清点物品时要求： ⑴食管手术关膈肌，关胸时均应全部清点。
⑵双切口手术，一侧手术完后常规清点，做另一侧重新清点。但前一侧用的纱布、纱垫要包好放于手术间内，待手术全部结束后再处理。
⑶直肠癌根治术中肛门部用的器械、敷料、缝针单独清点，待手术全部结束后再全部清点。手术中发生物品清点误差时制度
1、手术前后必须认真清点所有物品的数量并认真记录于护理记录单上，作为一个法律依据。
2、根据记录数字，严格核对，如出现误差时，应立即报告手术者，并再次仔细检查所有可能发现的地方，直到无误。
3、在确保患者病情不受影响时，如再三查找无效时，与手术者商讨，需要拍X线片检查和其它检查仍无效时，再次确认不在伤口时，关闭伤口。
4、严格坚持手术中使用的物品不离开手术室的基本原则，包括脓液粪便。
5、即时上报护士长，并填写在登记本上，以便总结经验。
手术标本送检制度
1、手术中切取的标本由司械护士妥善保管，不得遗失。
2、手术结束核对标本无误后，将标本置于容器内或双层加厚黄色塑料袋内，粘贴病理号，然后用95%酒精固定标本（要没过标本），并封闭容器。
3、若为感染手术标本应贴标识注明。
4、将标本与病理检验申请单一同放在“手术标本柜内”。
5、核查病理检验申请单上病理号是否与标本容器上病理号一致，并认真填写“手术标本送检登记本”。
6、每天下午由白班副班负责查对并将标本交于专职人员送至病理科（登记本、检查单与标本不相符时，白班副班负责核查）如在手术台上时需委托一人负责。
7、与病理科人员认真交接，并签名。
8、节假日期间，标本未能送至病理科的，要严格交接班制度。
输血查对登记制度
1、输血前必须由巡回护士和麻醉医生查对病人科别、手术间、姓名、性别、床号、年龄、住院号、血型、交叉配血结果、抽血日期、血袋号、献血人姓名、用血量，用血类别等各项目并登记于输血查对登记本上。
2、输血时严格执行无菌操作，根据医嘱调节滴速。
3、输血过程中严密观察病人，出现输血反应（如发抖寒战、荨麻疹等）及时报告麻醉医生并协助处理。
4、填写输血不良反应单，并由麻醉医师签字。
5、输血后的血袋和输血不良反应单，应统一放于科室指定地点，由专人负责送血库统一处理。
手术室交接班制度
〔晨间交接班制度〕
1、每日8：20交班（周二8：10），由夜班护士向全体护士交前日手术、急诊、抢救工作及当日手术准备、更改情况。
2、向器械护士交手术用毕器械，向敷料护士交接敷料使用情况。
3、交手术室安全，借物及仪器设备破损维修，能否正常使用情况。
4、交班时如有未完成的手术，应按术中交班制度详细交接。
5、值班者须按统一模式，使用医学术语填写交班本，字迹整齐清晰，准确真实。
6、护士长布置当天工作及传达有关通知。
7、参加交班的全体人员，必须服装整齐，安静认真地听取晨会所交的所有问题，以便做好准备。
〔术中交接班制度〕
1、手术过程中，在允许的前提下，做好台上台下护士的交接班工作。
2、洗手护士在交接时，应清楚讲明手术目前状况，针线使用情况，敷料使用情况，如属于最后交接时，必须严格交接所有敷料和器械的数量。如出现问题，交不清的由交者负责，接不清的由接者负责。
3、暂时交接班的护士要尽快处理自己的问题，尽快返回自己的岗位。
4、任何时刻交接班的护士都必须严格按照刷手规则洗手上台。
5、交接班的情况，必须详细在护理记录单上认真填写。
6、急诊手术如遇器械、纱垫、脑棉清点不清时（如胸腔堵塞、脑内堵塞）不允许交接班；常规手术原则上不交接班；司械护士不允许换人吃饭。
手术室安全制度
1、定期组织学习有关的安全知识，宣传防护措施，提高安全意识，教育大家共同创造安全、和谐的工作环境。切实做好防火、防盗、防特、防爆工作。
2、按手术通知单接病人，人手术室巡回护士应按病历卡进行核对，内容包括：手术次序、科别、手术间、病人姓名、性别、年龄、床号、住院号、手术名称、手术部位、药物过敏史、禁食情况、血型等。
3、仔细检查病人备皮、更衣情况，有无假牙及首饰。
4、术前按手术及手术者的要求准备体位用物及软垫，要求安全、俱全。术中用约束带固定肢体松紧适宜，固定时防止损伤肌肉及神经。
5、定期检查和维护平车，安全运输病人，搬运时动作轻巧、规范，防止病人坠床。
6、各类手术器械打包前，应检查器械及其附件的完整性，功能是否良好。
7、任何有创检查及手术必须有手术自愿书等各类同意书。
8、术前应检查手术室内各类电器的备用状况，术中严格遵守电器使用常规，安全使用电刀，术中使用手控电刀时注意按钮的保护，防止意外切割伤。放置电极板应平坦，位置恰当，接触良好，冲洗时勿使病人躯体潮湿造成导电致伤。
9、术中输血用药严格执行三查八对、三查七对制。用血必须有输血治疗同意书并及时记录于麻醉记录单上。
10、术中所需用物必须实行二人四遍法，并认真记录签名，数量无误才能关闭切口。增添物品时及时登记，掉下手术台的物品及器械要妥善保存在固定处。
11、接台手术时，必须将上一台手术后丢弃的物品全部清理出手术室，环境消毒后才能接受第二位病人入室。
12、严格执行标本管理制度，术中病理标本及时交于巡回护士管理，应有专人负责清点，认真做到四查四对制度。
13、值班人员在当班期间应注意查看水电、门窗、各通道等，发现安全隐患及时处理，上报。
14、专人专职保养维修室内电器设备。
15、使用各种气体时，应严格查对气体插孔是否正确，用毕及时拔下。
16、严禁在手术室使用明火，易燃易爆药品应固定有数并专柜上锁保存。氧气应远离易燃易爆物品。
17、建立健全防火制度，要求人人掌握灭火器的使用方法。要求人人熟悉安全通道及安全门的使用方法。
18、加强消防器材和安全设置的使用管理，安全员定期巡查，发现问题及时向有关领导报告。始终保持手术室消防器械、安全门等设置完好无损，安全通道畅通，保证安全门随时可以开启。
19、发生火灾时应立即发出警报，停止洁净空调系统运转，切断电源及易燃气体通路，组织灭火及疏散人员。
20、私人贵重物品严禁带入或自行保管好，丢失时请上报保卫处。
22、除本室值班者外，其它人不可留宿。有特殊情况，须经领导批准。
23、火警119，匪警110，保卫科：院总值班室：。
手术室差错事故汇报制度
l、在护理工作中，一旦发生护理差错及事故，其当事人应立即向护士长汇报，护士长即刻调查核实事故的原因、经过、结果及措施、教训。
2、发生护理差错或事故的当事人应在24h 内以书面形式将事故发生原因、经过、结果递交给护士长。发生严重护理差错、事故后，经科护士长核实后于24h 内上报于护理部，护理部核实后及时报院部。
3、发生护理差错或事故后，应积极采取有效措施，将差错或事故对病人造成的人身损害降至最低限度。
4、根据部门规章制度和诊疗护理规范、常规将事故或差错定性。
5、发生护理差错或事故后，有关该事件的相关物品如输液瓶、血袋、药品、化验标本、手术器械护理记录等应妥善保管，不得销毁、涂改、伪造。
6、根据护理差错、事故性质调查结果及本人的认识，结合差错、事故处理“五不放过”（原因、经过、结果、措施、教训）原则，做出相应处理。
7、建立护理差错、事故登记本，根据“五不放过”原则，及时记录差错或事故内容，由护士长负责安排组织讨论，当事人做出口头及书面检讨，并备案归档。
8、强化护理安全教育，加强护理差错、事故防范措施的学习与考核。
9、实习护生发生差错、事故时，根据事件的性质、发生原因、经过及造成的后果等，由带教老师和护生酌情分别承担一定责任
10、手术中发现恶性感染、特殊重大问题时，应立即采取有效措施。并立即报告医务科、护理部及有关领导。
11、工作中发现疑难、意外，或手术器械、仪器设备被损坏时应立即向护士长汇报并寻找正确的处理方法。
手术室突发意外伤害事件应急预案及程序
〔 应急预案〕
1、手术室平时应备有足量的手术器械和敷料，每日清点补充，以保证应急使用。
2、对特殊器械如开胸器等常规准备，同时备有足量的一次性消耗材料，以备突发抢救的应用。
3、各类抢救药品，仪器固定房间放置，性能良好，严格交接，以备应急使用。
4、全体医护人员熟练掌握各种抢救技术，熟悉抢救药品的药物作用和使用方法。
5、工作人员要有高度的责任心和应急能力，如遇有意外事件发生后，及时通知相关人员，立即到达手术室进行抢救。
6、根据伤员的伤情，合理安排手术房间和人员，由护士长和科主任统一指挥。
7、根据情况随时与医务科、护理部或医院总值班联系，做好一切记录。
8、准备好一切器械包、敷料和一次性用品，吸引器、吸氧装置等，同时准备好一切抢救用品，保证手术顺利进行。
9、洗手护士密切配合手术医生进行手术。
10、同时安排专人取血，送标本等外出工作，保证病人在最短时间内得到最有效的抢救。
11、各班分工负责，忙而不乱，遇有大量伤员要启动第二应急梯队，及时报告协调。〔 程序 〕
手术中突然停电的应急预案及程序
〔应急预案〕
1、在手术过程中，如果突然遇到意外停电、跳闸等紧急情况时，医护人员应采取补救措施，以保证手术的顺利进行。
2、如果是一个手术间停电，立即检查是否跳闸或保险丝有间题，针对相应问题进行解决。
3、如是全科停电，立即启用各仪器的备用蓄电池暂维持功能，同时通知电工班、医务科、护理部或医院总值班等相关科室，若无蓄电装置的仪器，则手工操作。
4、停电期间，各手术间护士不得离开手术间，并密切观察病人的病情变化，以便随时处理紧急情况。
5、将各用电仪器关闭，以免突然来电时损坏仪器。
6、尽快启用备用电。
7、来电后，打开手术所用仪器，并重新调整参数。
8、护士将停电经过、时间、原因及病人的特殊情况，准确的记录于巡回记录单上或书写报告交有关科室。
8、仪器蓄电池应保持长期备用状态，专人负责，定期检查，以保持应急使用。〔程序〕
手术病人发生呼吸心跳骤停的
应急预案及程序
〔 应急预案〕
1、手术病人进人手术室，在手术开始前发生呼吸心跳骤停时，立即行胸外心脏按压、人工呼吸、气管插管，快速建立静脉通道，根据医嘱应用抢救药物。同时呼叫其他医护人员帮助抢救。必要时准备开胸器械，行胸内心脏按压术，在抢救过程中应注意心、肺、脑复苏。
2、术中病人出现呼吸心跳骤停时，先行胸外心脏按压术，未行气管插管者，立即行气管插管辅助呼吸。
3、参加抢救人员应注意互相密切配合，有条不紊，严格查对，及时做好记录，并保留各种药物安瓶及药瓶，做到及时、据实准确地记录抢救过程。
4、护理值班人员严格遵守科室各项规章制度，坚守岗位，术中密切观察病情，以便及时发现病情变化，尽快采取抢救措施。
5、急救物品做到“四固定”，班班清点，完好率达100 %，保证应急使用。
6、护士熟练掌握心肺复苏流程及各种急救仪器的使用方法和注意事项。
〔 程序 〕
为了创造良好的手术环境，提高工作效率，请各位自觉遵守以下规定：
一．送手术通知单制度
1、上午十点前送次日手术通知单，周一手术应在周六上午十时前送至手术室，急诊手术在术前三十分钟送通知单或电话通知手术室值班人员。
2、手术通知单上项目要填写完整，字迹清楚。
3、手术通知单上要有科主任签名，如科主任外出应由科室负责人代签。
4、本科的手术通知单科主任要按规定排序。
5、做好术前各项检查。乙肝五项指标,甲丙肝抗体,梅毒抗体,HIV抗体等的化验结果要如实填写，否则影响手术室正常工作秩序者后果自负。
二．手术医生进入手术室的时间规定
1、当日首例手术：手术医生必须于规定时间进入手术间。
2、接台手术：手术医生不能以任何理由延误手术进行，病人进入手术间30分钟内医生必须到位。
3、急诊手术：该台手术的所有手术医生必须与病人同时进入手术室。
违反以上规定的，该台手术的手术费全部归手术室，并且暂停安排第一台手术若干次。
手术室护士长职责
1、在护理部主任指导下，负责手术室业务、教学、科研和管理工作。
2、负责手术室工作计划和质量监控方案的制定、实施、检查和总结。
3、负责手术室护理人员排班，科学分工，密切配合医生完成手术。督促检查进人手术室人员认真执行各项规章制度和技术操作常规，严格无菌技术、查对制度和交、接班制度，预防事故、差错。
4、指导护理人员做好各种手术配合和抢救工作。
5、检查督促所属人员做好消毒、灭菌工作，定期进行空气、物品表面及手术人员手部的细菌培养，监测消毒、灭菌效果，预防医院感染．
6、负责手术室管理，保持各手术间清洁、整齐、肃静和正常工作秩序。
7、检查督促手术标本的正确留取和送检。
8、组织业务学习和技术考核，定期进行护理跟班、护理查房和护理安全形势分析，确保护理安全。
9、负责安排进修、实习护士的培训，组织开展新业务、新技术和科研工作。
10、掌握本室人员的思想、业务能力和工作表现，提出考核、晋升、奖惩和培养使用意见。
11、负责对外联系、科间协调和接待参观事宜。
洗手护士工作流程
1、术前1天了解手术情况，熟悉解剖部位、手术方式，所实施的手术步骤，要做到心中有数，做好术前准备工作。
2、术日查对病人并在接送病人登记本上签字。术日刷手前，备齐手术所需物品，并检查物品是否合格，是否在有效期。按无菌技术操作原则，打开手术用的器械包、敷料包第一层，铺好无菌台，将手套、缝线、吸引器管等手术所需物品打在无菌台上。
3、提前15~20分钟洗手上台，穿手术衣、戴手套、整理器械台，按手术操作程序排列手术器械，各项操作均应严格执行标准。
4、与巡回护士共同清点器械、纱布、缝针等物品（唱点），由巡回护士登记核对。
5、协助助手消毒手术区，铺无菌单，协助手术医生穿手术衣，戴手套。
6、检查手术物品是否齐全，性能是否良好，各种器械零件是否完整，确保器械的完整性。如吻合器的功能，牵开器的螺丝是否完整，特殊不定型手术请医生查看器械并由巡回护士及时消毒补充。
7、集中精力密切关注手术进展情况，按照手术操作步骤，配合手术，并根据医生的习惯主动、敏捷、准确、迅速地传递器械。保持器械台平整、干燥、清洁、无菌，估计时间较长（>4小时）的手术，应遮盖无菌台上暂时不用的物品。
8、手术台上器械每次使用后及时收回，擦净血迹放回原处，做到快递快收，污染手术器械与无菌器械要分开放置，持针器夹持缝针、针尖向上放置，保持针不离持。断针应保存完整，术中如有掉落的物品应即时提醒巡回护士捡起并放于固定位
置。
9、遇有紧急情况，应沉着冷静，及时果断地配合抢救。
10、怀疑有污染的器械应立即更换，肿瘤手术按无瘤技术操作。
11、手术切下的组织放于碗内保存，手术结束后交巡回护士处理。
12、术中纱布按规定使用和管理，手术中用显影的纱布、纱垫，术中增加器械，纱布等物品，需要与巡回护士共同清点并随时核对登记。术中纱布、纱垫、碘复纱布禁止剪开使用。深部手术如需填入纱布、纱垫或留置止血钳等，术者应及时报告助手及司械护士，司械护士及时提醒术者取出，防止遗漏，以便清点。
13、关闭手术切口前、后，与巡回护士共同清点器械、敷料，以防异物遗留体腔或组织内，对数后告知术者。
14、在整个手术进程中，要维护和监督手术区的无菌状态。
15、手术结束后，协助医生包扎伤口，擦干净伤口周围的血迹和碘复痕迹，协助巡回护士将污敷料分类装入污物袋内。
16、在护理记录单上签全名。
17、把手术后的器械、缝针，如数带离手术间，根据种类，分别处理消毒。
18、器械处理完毕，与相关人员进行交接，整理器械桌，水池。
乙肝表面抗原阳性、丙肝及铜绿假单胞菌
感染手术处理原则
一、术前
1、手术间挂隔离手术牌，拒绝参观，参加手术人员进入手术间后不得随意出入。
2、手术间物品准备齐全，术中再需物品由手术间外巡回护士递入，尽量使用一次性物品。
3、巡回护士尽量设2名，分别在手术间内、外供应。如为急诊手术或人员不够时，外出时必须要更鞋或脱鞋套，脱隔离衣，脱手套。
4、手术间外备隔离车，上层为备用敷料，隔离衣，大单，鞋套，下层放消毒液。
二、术中 参加手术者一律戴双层手套，防止针头，刀片及其他锐器伤及皮肤。
三、术后
1、一次性敷料焚烧，用双层大污物袋封口，贴上黄色感染标识后，送焚烧。
2、器械选用1000mg/L～2000mg/L含氯或含溴消毒剂浸泡30～45分钟后，用清水冲洗，再用1000mg/L～2000mg/L含氯消毒剂浸泡30～60分钟，二次消毒后送至供应室。
3、手术间空气自净时间>30分钟。
4、空气消毒后再处理手术间物品，彻底打扫卫生，检查补充隔离车，放指定处。
5、体位架及体位垫，手术推车，手术床、脚凳、输液架、头架、托盘、回风口过滤网等，用2000mg/L有效氯或有效溴溶液擦拭。
6、吸引器瓶内倒入含氯消毒剂，1000mg/L～2000mg/L浓
度，吸引器，内袋，吸引器管，手套等焚烧。
7、手术室地面由专用拖把用2000mg/L有效氯或有效溴溶液擦拭。
手术人员的准备
无菌技术是外科治疗的基本原则，是手术室护士的基本护理操作，是预防手术感染的关键环节之一，因此，做好无菌技术操作十分重要。
手术室常用的无菌术有：（1）物品灭菌技术；（2）外科刷手术；（3）穿手术衣；（4）戴手套；（5）铺无菌巾；（6）无菌持物钳的使用；（7）术中无菌要求。
一、外科刷手术
所谓外科刷手术是指手术人员通过机械刷洗和化学药物作用以祛除并杀灭手部皮肤表面的油垢和附着的细菌，而达到消毒手的目的。它包括手的机械刷洗和化学药物作用两个过程。
（一）刷手前的准备
1.着洗手衣、隔离鞋，最好脱去本人衣衫，如未脱者，衣领衣袖应卷人洗手衣内，不可外露。
2.戴口罩、帽子，头发、口鼻不外露。轻度上呼吸道感染者戴双层口罩，严重者不可参加手术。
3.剪短指甲（水平观指腹不露指甲为度），去除饰物，双手及前臂无疖肿和破溃。
4.用肥皂或洗手液洗手，清除手上脏物及油垢。
（二）外科刷手法
外科刷手方法分3个步骤：机械刷洗、擦拭水迹、手的消毒。
1.机械刷洗与消毒
（1）刷手方法：○1取消毒毛刷。○2用毛刷取诗洁3～5ml，刷洗手及上臂。顺序为：指尖 指蹼 甲沟 指缝 手心 手背 腕 前臂 肘部 上臂。刷手时稍用力，速度稍快，范围包括：
双手、前臂、肘关节上10cm（上臂下1/2）处的皮肤，时间约3min。○3刷手毕，用流动水冲去泡沫。冲洗时，双手抬高，让水由手、臂至肘部方向淋下，手不要放在最低位，避免臂部的水流向手部，造成污染。
（2）擦拭手臂：用消毒毛巾或一次性纸巾依次擦干手、臂、肘。擦拭时，先擦双手，然后将三角形搭在一侧手背上，对侧手持住三角巾的两个角，由手向肘顺势移动，擦去水迹，不得回擦；擦对侧时，将毛三角巾翻转，方法相同。
（3）消毒手臂：取诗洁1～2ml，搓揉双手至肘部，待药液自行挥发至干燥，达到消毒目的。
外科刷手法： 2.注意事项
（1）刷洗后的手、臂、肘部不可触及他物，如误触他物，视为污染，必须重新刷洗。消毒后的双手应置于胸前，肘部抬高外展，远离身体，迅速进人手术间，避免受污染。
（2）刷子选用耐高温的毛刷，用后彻底清洗、晾干，然后采用高压或环氧已烷消毒。一般不主张采用化学消毒剂浸泡毛刷．其主要原因是：由于毛刷清洗不彻底、残留洗手液，可造成消毒剂与洗手液产生离子作用，减弱消毒力；晾晒不干，造成浸泡液被稀释；毛刷的木质微孔中吸附细菌，造成感染以及浸泡液本身被污染等。
据国外文献报道，在外科术前应用乙醇类制剂溶液对手进行漂洗清洁、消毒，与传统外科刷手相比二者在消毒当时和手术结束时的徽生物培养计数无显著差异。目前我国已有少数医院免除了术前对手的机械刷洗，改为直接用氯己定－醇制剂的洗手液“六步法”洗手1次，消毒液擦拭1遍的方法进行处理，以减轻刷洗对手术人员皮肤的伤害。无论采用哪种操作方法，都必须遵循正确的方法洗手、有效祛除病菌、兼顾合理保护的
原则。
（三）连台手术的洗手原则
当进行无菌手术后的连台手术，若脱去手术衣、手套后手未沾染血迹、未被污染，直接用消毒液涂抹1 次即可（或重新刷手1 遍，3min，）。
当进行感染手术后的连台手术，脱去手术衣、手套，更换口罩、帽子后，按前述“刷手法”重新刷手和消毒。
二、穿手术衣
常用的手术衣有两种式样：一种是对开式手术衣，另一种是折叠式手术衣。它们的穿法不同，无菌范围也不相同。
1、注意事项
（1）穿手术衣必须在手术间进行，四周有足够的空间，穿衣者面向无菌区。
（2）穿衣时不要让手术衣触及地面或周围的人或物，若不慎接触，应立即更换。巡回护士向后拉衣领、衣袖时，双手均不可触及手术衣外面。
（3）穿折叠式手术衣时，穿衣人员必须戴好手套，方可接取腰带。
（4）穿好手术衣、戴好手套，在等待手术开始前，应将双手放在手术衣胸前的夹层或双手互握置于胸前。双手不可高举过肩、垂于腰下或双手交叉放于腋下。
2、连台手术衣的更换方法
进行连台手术时，手术人员应洗净手套上的血迹，然后由巡回护士松解背部系带，先后脱去手术衣和手套。脱手术衣时注意保持双手不被污染，否则必须重新刷手消毒。
脱手术衣的方法有两种：
(1）他人帮助脱衣法：自己双手向前微屈肘，巡回护士面对脱衣者，握住衣领将手术衣向肘部、手的方向顺势翻转、扯
脱。此时手套的腕部正好翻于手上。
(2）个人脱衣法：脱衣者左手抓住右肩手术衣外面，自上拉下，使衣袖由里外翻，同样方法拉下左肩，然后脱下手术衣，并使衣里外翻，保护手臂及洗手衣裤不被手术衣外面所污染，将手术衣扔于污物袋内
三、戴手套
由于手的刷洗消毒仅能祛除、杀灭皮肤表面的暂居菌，对深部常驻菌无效。在手术过程中，皮肤深部的细菌会随术者汗液带到手的表面。因此参加手术的人员必须戴手套。
（一）戴手套的方法 戴手套有3种方法：
1、戴干手套法
（1）先穿手术衣，后戴手套。（2）打开手套包布，显露无粉手套。
（3）右手持手套反折部（手套的内面），移向手套包布中央后取出，避免污染。
（4）戴左手，右手持住手套反折部，对准手套五指，插入左手。
（5）戴右手，左手指插入右手套的反折部内面（手套的外面）托住手套，插入右手。
（6）将反折部分翻向上，盖住手术衣袖口。2.戴湿手套法
(1）先戴手套，后穿手术衣。
(2）右手持手套，盛无菌盐水于手套内。
(3）左手对准插人后，稍抬高左手，让积水从腕部流出。
(4）戴右手，左手指插人右手套的反折部内面，插人右手，排出积水。
(5）穿好手术衣后，将手套反折翻转压住袖口。
3.协助术者戴手套法
46（1）器械护士双手手指（拇指除外）插入手套反折口内面的两侧，四指用力稍向外拉开（手套掌面对向术者，拇指朝外上，小指朝内下，呈外八字型），扩大手套入口，有利术者穿戴。
(2）术者左手伸开对准手套，五指向下，护士向上提，同法戴右手。
(3）术者自行将手套反折翻转压住手术衣袖口。4.无触及戴无菌手套法
(1)取无菌手术衣，穿好手术衣，双手伸入袖口处（衣袖内）。
(2)打开手套内袋，取出右手手套。将手套的反折部放在手掌心，手套的手指方向与手的手指方向相反，同时手套的拇指对准右手的拇指，其余4指捏住手套的反折部，左手提拉右手套反折部，顺势对准五指迅速伸入手套内戴好手套。
(3)同法戴好左手的手套。(4)双手调整好手套位置即可。
（二）注意事项
1、持手套时，手稍向前伸，不要紧贴手术衣。
2、戴手套时，未戴手套的手不可触及手套外面，戴第一只手套时应特别注意。
3、戴好手套后，应将翻边的手套口翻转过来压住袖口，不可将腕部裸露；翻转时，戴手套的手指不可触及皮肤。
4、若戴手套时使用了滑石粉，应在参加手术前用无菌盐水冲净手套上的滑石粉。
5、协助术者戴手套时，器械护士应戴好手套，并避免触及术者皮肤。
6、戴好手套后，双手不可触及非无菌区，手的活动范围上至肩平，左右侧至腋前线，下至脐平。
第二篇：手术室工作制度
手术室工作制度
（一）凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。
（二）进手术室见习、参观，两人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意；三人以上的需报医务部和院长批准。参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。
（三）手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，方在固定位置。各项急症手术的全套器材、电器和蒸汽设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，需经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管根据医嘱并经过仔细查对方可使用。
（四）无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。
（五）手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。
（六）手术室对施行手术的病员应做详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。
（七）手术室应每周应彻底清洁打扫一次，每月做细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后的物品）。
（八）负责保存和送检手术采集的标本。
（九）手术通知单需于手术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签字。
（十）接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差错。病人要穿医院衣服进入手术室。
附：施行手术的几项规则
（一）凡需手术的病员，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结。
（二）凡较大手术或复杂手术，均需进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术、方法、麻醉及术中、术后发生的问题及对策，确定术者和助手。
（三）一般手术如阑尾摘除术、疝修补、简单的乳房切除、神经压榨、急性脓胸、膀胱结石摘除、尿道扩张、鞘膜积液、一般四肢手术（不包括截肢）刮宫术、一般体表肿瘤摘除、内窥镜检查、穿刺、石膏固定等到由主治医师或科主任批准；由有一定经验的医师（士）担任手术者（实习医师担任术者必须在主治医师或高年住院医师带领和指导下进行）。
（四）重大手术的讨论由科主任、主任医师或主治医师主持，如内脏手术、食道手术、甲状腺、血管瘤、内耳、各种复杂的矫形术及移植术、脊髓神经手术和手术后可能导致病员残废者，应经科主任或院长批准，由主治医师或主任医师担任术者，或负责指导手术。
（五）凡危险性较大手术、新开展的手术、诊断未确定的探察手术，或病情危重又必须手术时，除术前仔细讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任术者或负责指导手术。
（六）施行手术前必须由病员家属、或单位签字同意（体表手术可以不签字），紧急手术来不及征求家属或单位同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、副院长批准执行。
（七）手术前的各项准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应先行治疗。同时做好病员的思想工作，减少或消除不必要的顾虑。
（八）手术医师或第一助手，应在术前一日开好医嘱，并检查手术前护理工作的实施情况，必要时协助手术室护士准备特殊器械。
（九）病员去手术室前应摘下假牙，贵重物品交护士长代管。手术室工作人员应热情接待病员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉等，然后再施行手术。
（十）一般情况下术者在手术过程中，对病员负完全责任。助手应按照术者要求协助手术，紧密合作。如在手术当中发生疑难问题，可以互相商讨，必要时应请示上级医师。当手术是在上级医师指导下，由低年医师或实习医师担任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从指导。
第三篇：手术室工作制度
手术室工作制度
１．凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。
２．进手术室见习、参观，需经科室负责人和手术室护士长同意。参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及出入。
３．手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全套器材设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借时，须经相关负责人同意。麻醉药应有明显标志，根据医嘱并经过仔细查对方可使用。
４．无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷料。
5．手术室对施行手术的病例应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，及时纠正。
6．手术室应每周彻底清扫消毒一次。
7．负责保存和送检手术采集的标本。
8．接手术病例时，要带病历并核对姓名、年龄、手术名称和部位，防止差错。
9.在手术过程护士与医生要密切配合，各司其职。
10.每例手术完成后，护士要尽快清理器械，创巾，消毒手术室，为下次手术做好准备。
第四篇：手术室工作制度
手术室护理工作制度
1.凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则，保持室内肃静和整洁。进入手术室必须穿戴手术室的鞋、帽、口罩及隔离衣。
2.手术室的药品、器械、敷料应有专人负责保管，放在固定位置。各种急症手术的器材、物品等应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，确需外借时，须经手术室护士长同意，办理登记手续。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细核对方可使用。
3.择期手术通知单须于手术前送手术室，如需特殊器械或病人有传染病疾病，应预先注明。手术室根据手术通知单按时接病人入室，临床科室因故更改、增加或停止手术时，应事先与麻醉科主任、护士长联系。
4.手术室护士应在术前进行术前访视，了解病人情况。5.接手术病人时，携病历并核对病人姓名、年龄、床位、住院号、手术名称、部位及体表标识，病人应穿病员服进入手术室。
6.无菌手术与有菌手术应分室进行，如遇特殊情况，应先做无菌手术，后做有菌手术。手术前后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等数量，及时处理被污染的器械与敷料，防止给病人带来不良刺激。
7.严重及特殊感染手术用过的一切器械、物品均应作特殊处理，经重新消毒灭菌后方可再用。8.手术室对施行手术的病人应详细登记，按月统计上报。9.手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、外科洗手、灭菌后的物品），做好感染控制工作。
10.负责保存和送检手术采集的标本，防止标本丢失。11.医务人员患上呼吸道感染者不宜参加手术，特殊情况须戴双层口罩方可进入手术间。
12.手术室工作人员暂时外出必须更换外出衣、外出鞋。13.非业务性工作不得在手术室进行。
参观制度
1.院外参观者，需经医务科（护理部）及手术室护士长同意后才能进入手术间，院内参观者，需经手术室护士长同意。
2.参观人员持相关证明领取衣、帽、口罩和钥匙，按手术室管理要求着装。
3.参观人员应在铺好无菌单后，方能进入手术间，严格控制参观人数，每手术间人数不得超过2~4人。参观者只能参观指定的手术，不得任意出入其他手术间。晚夜班、急诊抢救手术谢绝参观。
4.参观人员必须遵守手术室管理制度及无菌原则，与手术人员保持一定距离，距无菌区30cm以上。
5.凡系直系亲属手术，一律不准参观。
接送病人制度
接送病人途中注意保暖，保护病人的头部及手足，防止撞伤、坠床，保持输液管道及各种引流管通畅，防止脱落。
1.接病人
⑴手术室卫生员使用交换车接送手术病人，应将患者提前30min接到手术室。病情危重的由经治医师护送。手术科室应在手术室接病人前完成各项术前准备和相关检查。
⑵到手术科室接病人时，要根据手术通知单及手术病人交接记录单，核对科室、床号、住院号、病人姓名、手术名称、手术部位（何侧）、手术时间及术前准备情况，做好随带物品（如病历、X线及特殊用品等）的清点交接并签名。
⑶病人仅穿病号服，随身物品（如首饰、手表、现金等贵重物品以及假牙等）一律不得带到手术室。
⑷病人到手术室后应戴隔离帽，进入手术间，工作人员安排病人卧于手术台上，必要时在床旁守护，防止坠床或发生其他意外。
⑸若病室术前准备不完善，手术室可拒绝接病人，待完善术前准备后由病房护送至手术室。
2.送病人
⑴手术后病人，由手术室卫生员和麻醉医师送回病房；对全麻术后未清醒，循环功能不稳定，危重体弱、高龄、婴幼儿病人实施大手术后，以及其他需要监护的特殊监护病人，术后均送麻醉复苏室或ICU病房。必要时，手术室护士陪同护送。
⑵病人送病房后，麻醉医师应向手术科室的值班人员详细交代病人术中情况、术后（麻醉后）注意事项及输液情况。
手术清点制度
1.手术开始前，器械护士应对所有器械及敷料做全面整理，做到定位放置、有条不紊；与巡回护士共同清晰出声清点器械、敷料等物品数量，每次2遍，巡回护士将数字准确记录在手术护理记录单上；术中临时增加的器械或敷料，应及时补记；在关闭体腔或深部创口前，巡回护士、器械护士应再次清点，并与术前登记的数字核对签名；缝合至皮下时，再清点1次。
2.清点物品前，巡回护士应将随病人带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、纱球彻底清理，于手术开始前全部送出手术间。
3.器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端；医生不应自行拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或丢在手术区。
4.深部手术填入纱布、纱垫或留置止血钳时，术者应及时报告助手和器械护士，防止遗漏，以便清点。若做深部脓肿或多发脓肿切开引流时，创口内填入的纱布、引流物，应将其种类、数量记录于手术护理记录单上，术毕手术医生再将其记录于手术记录内，取出时应与记录单数目相符。
5.体腔或深部组织手术时，宜选用显影纱布、纱垫；凡胸、腹腔内所用纱垫，必须留有长带，带尾端放在创口外，防止敷料遗留在体内。6.器械护士应思想集中，及时、准确提供手术所需物品。
7.凡手术台上掉下的器械、敷料等物品，均应及时捡起，放在固定地方，未经巡回护士允许，任何人不得拿出室外。
8.麻醉医生和其他人员不可向器械护士要纱布、纱垫等物品做它用；麻醉医师穿刺置管用敷料，不可与手术用的纱布、纱垫雷同，以免混淆。
9.手术台上已清点的纱布、纱垫一律不得剪开使用。10.术中送冰冻标本确需要用纱布包裹时，器械护士交巡回护士登记后再送检。
11.手术开始不需要清点数字的手术，术中因各种原因扩大手术范围时，要及时整理清点物品，并按规定清点、登记、核对。
12.缝针用后及时别在针板上，断针要保持完整，掉在地上的缝针，巡回护士要捡起妥善保存。
13.开展大手术、危重手术和新手术时，手术护士应坚持到底，不得中途换人进餐或从事其他工作。特殊情况确需换人时，交接人员应当交清器械、敷料等物品的数目，共同签名，否则不得交接班。
14.手术结束关闭胸、腹腔及深部创口前后，除手术医师应清查外，巡回护士及器械护士必须清点核对手术所用器械、敷料、缝针等数目，准确无误后方可缝合，如有疑问，必须检查伤口，必要时X线光协助查找，并记录备案。
手术标本管理制度
1.手术中切下任何组织，都要询问主刀医生是否送病理，若需送检，则必须妥善保管，严防丢失弄错。对不用送检的标本，按病理性废物处理。
2.洗手护士负责留置标本的处理并做好登记，巡回护士负责核对收集并签名。
3.将标本放置在合适的塑料袋内或标本瓶内（塑料袋不得漏水），袋内倒入10%福尔马林固定，袋外贴上标签，标签上注明病人姓名、科别、床号、住院号、标本名称、留取标本的日期。连同病理单由专人负责送病理科，并与病理科做好交接。
4.若手术中标本需要做冰冻切片，术前一日手术医生与病理科联系提交病理申请单，术中巡回护士应立即将标本放入塑料袋中，袋外贴上标签，标签上注明病人姓名、科别、床号、住院号、标本名称、留取标本的日期。连同快速冰冻登记本由专人负责送病理科，并与病理科做好交接。
5.手术室负责保存和送检手术中采集的标本，任何人未经手术室护士长允许不得擅自取走标本。
6.手术标本经医生、洗手护士及巡回护士核对后，放置在固定位置，第二日早上，由前台护士与工人核对准确后，送到病理科，并做好交接记录工作。
手术室查对制度
1.病人安全核查制度
⑴手术病人接入手术间后，由巡回护士认真查对，查对内容包括：按手术核查单核对手术间号、手术顺序、病区床号、住院号、姓名、性别、年龄、术前有否禁食禁饮、手术前用药、备皮情况、手术部位（何侧）及术式、术前9项检查结果、血型、术前签字情况、病房带入物品，以及有无假牙、贵重物品等，核对无误后再将病人平卧于手术床上。
（2）麻醉及手术开始前，由麻醉医师、手术医师和巡回护士再次共同核对以上各项内容。
2.输血查对制度
⑴输血前必须经两人查对病人姓名、床号、住院号、血型、献血员编码、血型、血袋号，交叉配血实验结果及采血日期。
⑵输血时严格执行无菌操作，根据医嘱调节滴速。
⑶输血过程中严密观察，如病人出现输血反应（如寒战、荨麻疹等）及时报告医师。
⑷输血后的血袋保留至24h后再处理，以便查对。3.给药查对制度 ⑴给药严格执行三查七对
①三查：备药时查、给药时查、给药后查。
②七对：对药名、剂量、浓度、用法、有效期、床号、姓名。⑵术中给药：要与下达医嘱的医师查对，并再与第二人查对后给药。术前使用抗生素，必须有医嘱执行单，必须做皮试的药物须注明皮试结果。
⑶常见静脉给药时注意事项
①瓶签脱落、字迹不清或有疑问时，严禁使用。②静脉输注溶液内加入药品时，要标对药名、剂量。
③输血同时不能给钙，以防凝血。给钾时不能直接从静脉推入。糖尿病患者给胰岛素时，要严格计量。抗生素最好加入生理盐水内静脉滴注。
④同时输注有协同作用的药物时要注意观察，用过的空安瓿应保留至手术结束方可丢弃，以备查对。
⑤应用加压输血器时，特别注意溶液不可全部滴完，以防大量气体进入形成气栓。
抢救工作制度
1.凡危重、急诊病人病情危及生命者，必须争分夺秒地尽力抢救。凡接到现场抢救通知，必须立即指定人员携带物品、器材到现场，并及时向领导汇报，以便组织安排抢救工作。手术室内做好一切准备工作以迎接病人到来。
2.抢救工作必须加强领导，集中统一指挥，全力以赴，分工协作，并制定抢救方案。
3.抢救中，要及时与病人单位及家属联系，做好知情同意工作。4.急救药品、器材要保持完备状态，放在固定位置，专人管理，定期检查，及时请领补充，保证急救时拿得准用的上。
5.抢救过程中必须加强护理工作，严密观察病情变化，严格执行医嘱，详细记录，发现新情况，应立即报告医师。
6.加强交接班与查对制度，所有紧急口头医嘱均应复述无误后执行并及时记录时间、药品计量、给药方法及穿刺操作等，巡回护士记录在手术病人护理记录单上，并告知麻醉医师记录于麻醉单上。所有药品的安瓿经核对后方可处理，严防差错事故。
手术仪器设备物品管理制度
1.凡由临床科室申请，须手术室请领保管的设备物品，相关科室应事先通知手术室护士长，在知情同意情况下办理领用手续。
2.新仪器、设备到货后，由手术室与使用科室、临床工程科、厂商共同清点验收。
3.手术室新购仪器、设备物品，须经讨论，由科护士长、科主任签字后按相关规定流程办理。
4.所有仪器设备建立操作规程卡和使用登记本，使用者必须按要求操作、登记并签名。
5.新购置仪器设备使用前，对全科相关人员进行操作示范和相关知识讲座。
6.所有贵重设备请临床工程师半年检修一次，如使用时发现问题应及时报修。
7.未经工程科或采购中心检验三证，并同意使用的设备物品，一律不得在手术室内使用。
8.手术室仪器、设备和物品不得外借，特殊情况下须经医务科批准，护士长同意并办理借用手续，方可借出。
9.手术所需耗材、物品，原则上由手术室负责供应、管理和消毒，手术医师自带耗材、物品需经医院有关方面同意，符合规定手续，手术室方可接受。
差错事故登记报告制度
1.发生护理差错事故，及时向护理部报告，填写差错事故发生经过。
2.对所发生的差错事故，由当事人进行检查，及时总结经验教训，并按规定处理。
安全制度
1.定期学习消防安全知识，爱护消防设施，不准移动或搬动做他用，消防器材专人负责，定期更换，定期检查。
2.熟悉手术室的各种电器设备，遵守操作规程，手术结束后，应拔去所有电源插头，电器设备由专人负责，定期检查发现问题，及时处理。
3.严防病人在手术期间撞伤、跌伤、烫伤、烧伤，病人未离开手术室应由专人护理，确保手术病人安全。
4.手术室用具器材设备应经常检查、爱护使用，确保安全。5.外人不得进入手术室，加强安全保卫工作。
6.易燃物品应放置在通风阴暗处，远离火源，由专人管理。7.值班人员应巡视手术室每个房间，负责氧气、吸引器、水、电、门窗的安全检查及值班电话的通畅情况和大门的安全，坚守工作岗位。
8.非值班人员不得随意进入手术室。9.手术室内严禁吸烟。
10.接送病人要注意安全，防止碰伤、摔伤。11.如发现意外情况，应立即按流程逐级汇报。
清洁卫生制度
1.每日限制区走廊用消毒液拖地2次。
2.术前湿式做平面卫生（各手术间、无菌室、供应室、消毒间、更衣室等）
3.每次手术结束，消毒液抹擦所有平面，并清除污迹、敷料和所有垃圾、清洁地面后消毒液拖地。
4.手术间每周大扫除一次，包括门、无影灯、手术床、壁橱、显示器、电刀、各种仪器、地面、墙壁、天花等。
5.工作用鞋一用一消毒一清洗。
6.所有进入限制区的物品、设备，应拆除外包装，擦拭干净后方可推入。
7.严格洁污分流，避免交叉感染。
8.特殊感染手术，按常规要求对手术间进行特殊消毒处理。
9.每季度用清洗机洗地一次。
消毒隔离制度
1.布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分污染区、清洁区、无菌区，区域间标志明确。
2.天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于清洗和消毒。
3.手术室应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间。隔离手术间应靠近入口处。每一手术间限制一张手术台。
4.手术用器械、物品的清洁和消毒灭菌符合规范要求。5.手术器具及物品必须一用一灭菌，能压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。备用刀片、剪刀等器具可采用小包装压力蒸汽灭菌。
6.麻醉用器械应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理制定。
7.洗手刷应一用一灭菌。
8.无菌物品分类放置，标签醒目，每日检查，定期消毒，无霉变、过期现象。
9.医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作规程。
10.严格执行清洁卫生、消毒制度。必须湿式清洁，每周固定清洁日。严格执行清洁卫生制度。
11.严格限制手术室内人员数量。
12.传染病人手术单上应注明感染情况，严格隔离管理，术后器械及物品双消毒，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。
13.接送病人的平车定期消毒，车轮应每次清洁，车上物品保持清洁，接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。
14.垃圾分类处理，手术废弃物品须置黄色垃圾袋内，封闭运送，无害化处理。
手术室感染控制措施
1.进入手术室所有人员均按照手术室要求标准着装、不戴首饰、不染指甲。
2.进出手术室更换拖鞋，外出时需更换外出衣。
3.严格控制手术间内人员，按照手术间面积控制人数并尽量减少手术间内人员的走动。
4.手术室医务人员必须严格遵守消毒灭菌制度和无菌技术操作流程，包括外科洗手与手消毒、戴手套等各项操作。患有严重上呼吸道感染、疖肿、手部破溃的医务人员不得进入手术室内。
5.使用后的手术器械及物品统一送消毒供应中心，一用一灭菌。首选压力蒸汽灭菌，尽量避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌，加强消毒灭菌质量监测。
6.接送病人的平车定期消毒，车上物品保持清洁。接送隔离病人的平车应专车专用，用后严格消毒。
7.严格执行清洁卫生、消毒制度，必须湿式清洁、每周固定卫生日。
8.手术后医疗废物应按照我院医疗废物的有关规定进行管理。9.洗手与手消毒如果使用手刷，则手刷一用一灭菌。10.一次性使用的物品，严禁重复使用。
11.无菌物品与非无菌用品应严格分开放置，并标有明显标志。12.手术间内的物品应摆放整齐，保持清洁无灰尘、无血迹。私人物品一律不得带入手术间。严禁在手术间内制作敷料。
13.手术间物体表面和地面每天于手术前和手术后及连台之间湿式清扫。有血迹污染用1000mg/L的含氯消毒剂擦拭，手术台、无影灯等每天擦拭一次。每周大扫除一次。
14.灭菌效果、手卫生效果、空气的监测：灭菌效果的监测按照WS310.2—2009 《消毒供应中心第3部分清洗消毒与灭菌效果监测标准》的要求进行；手卫生消毒效果的监测：每季度对手术室工作的医务人员的手进行消毒效果的监测。空气消毒效果的监测：按照国家有关标准对空气细菌污染情况进行监测。如不合格，查找原因，重新进行监测。
进修实习带教制度
1.保持手术室肃静、整洁，工作认真负责。
2.遵守手术各项管理规定和技术操作规程，虚心听取手术室工作人员的指导意见。
3.遵守手术时间，准时到达指定手术间进行术前准备。4.严禁在手术间污物桶（盆）内丢弃纱布、纱垫或其他点数物品，以免混淆清点的数目。
5.未经允许，不得随意触摸手术室器械、设备及物品。6.参观手术时，距手术人员应超过30cm，不得在室内，尤其是器械台旁随意走动，不得进入非参观手术间。不在限制区内看书、闲聊或从事与手术无关的工作。
7.由一名护士分管进修、实习带教工作。
8.带教老师或护士长负责入室第一天的环境制度介绍及基本操作示范练习。
9.带教老师必须严格按照进修实习计划和流程安排带教学习工作。
10.手术室每一位护士均有带教职责和义务，必须以身作则，言传身教，确保教学质量和效果。
11.进修、实习带教过程中遇到的问题应及时向带教老师及护士长汇报。
12.进修、实习人员必须遵守本科室规章制度，认真完成进修、实习计划。
十五、术前访视制度
1.四级手术及婴幼儿手术应进行术前访视。2.术前访视由指定护士负责。3.术前访视内容
（1）了解病人基本情况、现病史、既往史、药物过敏史。（2）了解各项术前准备完成情况、备皮、备血、皮试、术前9项检查结果。
（3）到病人床边做自我介绍，介绍手术室环境，告知病人术前及术中需配合的注意事项。做好解释说明及心理护理。（4）评估病人血管及皮肤情况。（5）了解手术特殊要求。（6）做好访视记录。
内镜清洗消毒灭菌管理制度
1.使用的消毒剂、消毒器械或者其他消毒设备，必须符合《消毒管理办法》的规定。
2.凡进入人体无菌组织、器官或经外科切口进入人体无菌腔室的内镜及附件，如腹腔镜、关节镜、脑室镜、膀胱镜、宫腔镜活检钳、高频电刀等，必须灭菌。
3.凡进入人体消化道、呼吸道等与粘膜接触的内镜，如喉镜、气管镜、支气管镜、胃镜、肠镜、乙状结肠镜、直肠镜等，应当按照《消毒技术规范》要求进行高水平消毒。
4.内镜及附件用后应立即清洗、消毒或者灭菌。多酶洗液的配置和浸泡时间按照产品使用说明书（如多酶1:270，泡洗30min）。注意拆下器械的按钮、螺丝，打开轴节，管腔内充满洗液。流水冲尽擦干方可灭菌。禁止使用非流动水对内镜进行清洗。
5.内镜首选过氧化氢等离子低温灭菌或环氧乙烷灭菌，亦可采用2%碱性戊二醛浸泡灭菌，但必须浸泡10h。
6.内镜及附件的清洗、消毒或者灭菌时间应当使用记时控制。做好登记工作。登记内容应当包括：病人姓名、使用内镜的编码、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。
7.灭菌后的内镜及附件必须储存在无菌物品间。8.内镜器械清洗消毒有专人管理，并定期检测。9.每月对内镜及附件的灭菌效果进行生物学检测。10.戊二醛使用前必须进行浓度检测，并按时更换。
手术间规范化管理规定
1.每个手术间设负责护士1名，负责其全面质量管理。2.建立手术间基数物品检查登记本、手术间物品定位示意图，以利管理。
3.手术间内大件物品应表明房间号、定位放置、保持序号与房间号一致。
4.手术间内小件物品全部入壁柜。壁柜内物品按层摆放，定类、定位、定数。每日术毕由巡回护士负责物品补充、物品归位及卫生清洁，每周由组长或护士长负责总查。
5.各种药品、消毒物品应贴有标签，每周检查、更换及补充。6.每周检查各种电路、医用供气、供氧、空调系统及医疗设备的运行状况，发现问题及时汇报并联系专管技师负责检查、维护及检修。
7.各种仪器设备按使用说明和规定操作使用，用后登记。8.每日术晨，由器械护士进行手术间湿式清洁消毒。9.每日术毕，由巡回、洗手护士共同清理手术间，并进行清洁消毒，督促卫生员按要求清理垃圾和消毒地面。
10.按手术间物品定位示意图进行物品管理，检查补充手术间基数物品及有效期。
手术安全检查制度
1.手术安全核查是由具有职业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方）。分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。
2.本制度适用于各级各类手术，其它有创操作可参照执行。3.手术患者均应佩戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。
4.手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写（手术安全核查表）。
5.实施手术安全核查的内容及流程
1）麻醉实施前：三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。2）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。
3）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。
4）三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。
6.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。
7.术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况
手术室各种规则
【手术进行中的无菌操作原则】
手术过程中，无菌观念的强弱，可能直接影响到手术的成败甚至病人的生命。因此，所有参加手术的人员必须严格执行无菌操作原则。⑴手术人员一经“洗手”，手臂即不准再接触未消毒物品，穿无菌手术衣后，背部、腰部以下和肩部以上都认为是有菌区，不能接触；同样，手术台缘以下的布单，也不要接触。
⑵不可在手术人员的背后传递器械物品，坠落到无菌布单或手术台缘外的器械物品不得拾回再用。
⑶手术中如手套破损或接触到有菌的地方，应另换无菌手套；前臂或肘部碰触有菌地方，应更换手术衣或加套无菌袖套；无菌巾、布单等物，如已潮湿，其无菌隔离作用不再完整，应立即更换，如条件不允许，应加盖干的无菌单。
⑷在手术过程中，同侧手术人员如须调换位置时，应背对背移位。⑸暂时不用的器械、用物摆放在器械桌上，并用无菌巾覆盖；尖锐器械、缝针应尖朝上，以防穿透无菌敷料被污染；需植入体腔内的物品，使用时应用专用器械或无菌敷料夹持，不能直接用手接触。⑹污染手术行隔离技术：在切开空腔脏器之前，应由盐水垫保护周围组织，并及时吸除外流的内容物，被污染的器械敷料应放在污染盘内，不再使用。手术人员更换手套。
⑺尽可能限制参观人数，减少污染机会。参观手术时，参观者不能站得太高，或离术者太近，也不可经常在手术室逗留。
【防止交叉感染规则】
1.进手术者必须更换手术室的清洁衣、裤、鞋、戴口罩、帽子。2.严格遵守无菌技术操作及一切手术用品灭菌规则。3.不可着手术室衣外出。
4.不可将自己的衣裤露在洗手衣裤外面进入手术间。
5.凡施行有化脓性感染的手术，必须注意手术台及地面，由病人身上取下的敷料、绷带等应投入敷料桶，不可随地乱放。6.每日手术间内晨间清洁先从无影灯开始，再擦其他各处，清洁顺序为：无影灯→治疗台→升降台→器械桌→壁橱→麻醉桌→手术床→门。
7.新来的实习医师、护士、进修人员须有负责指导无菌操作。8.手术进行期间尽量减少人员走动及进出机会。
9.手术期间医护人员应当相互监督无菌操作，发现问题及时更改。10.手术病人于手术日更换清洁的病人衣裤，接入手术室，戴一次性帽子，进入指定手术间，凡备皮、灌肠等准备工作不完善者不得手术。11.接送感染手术病人后，及时更换推车上被单，必要时放在手术间一并消毒处理。12.除紧急抢救手术外，凡手术病人必须在病房做好术前准备工作。13.接触大面积感染创伤或绿脓杆菌感染、特殊感染者，需做好终末消毒处理。
【感染手术处理常规】（1）一般感染手术处理常规 ①准备消毒液
②手术后器械用1000mg/L含氯消毒液浸泡，30min再放入清洗机清洗。
③布类物品放入污物袋并注明传染，送洗衣房处理。④污物桶内倒入0.5%过氧乙酸，30min后处理。
⑤用浓度为含有效氯500mg/L擦手术床、托盘、脚凳、地面等。⑥普通手术间室内紫外线照射60min，通风。
（2）特殊感染及性病、HbsAg阳性手术处理常规 ①安排在指定手术间进行。②准备酸化水、污物袋，谢绝参观。
③室内巡回护士及麻醉师应穿隔离衣，戴手套，手术过程中不要离开手术间。
④手术后器械及一切耐高温物品用流动酸化水刷洗干净后浸泡10min用中单包好送供应室处理。
⑤布类物品有血迹污染用酸化水浸泡放入污物袋，袋内注明“传染”，送洗衣房消毒洗涤。
⑥污物桶内倒入0.5%过氧乙酸，30min后处理。⑦室内一切物品均用酸化水刷洗，再用清水冲洗擦干。⑧普通手术间室内紫外线照射1h后通风。
【被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品的处理流程】 1.朊毒体污染的处理流程 1）疑似或确诊朊毒体感染的病人宜选用一次性诊疗器械、器具和物品，使用后应进行双层密闭封装焚烧处理。
2)可重复使用的污染器械、器具和物品，应先浸泡于lmol/ L氢氧化钠溶液内作用60min，再按照本标准 5.3～5.8进行处理，压力蒸汽灭菌应选用134℃～138℃,18min或132℃，30min，或121℃ ,60min。
3)注意事项：①使用的清洁剂、消毒剂应每次更换；②每次处理工作结束后，应立即消毒清洗器具，更换个人防护用品，进行洗手和手消毒。
2.气性坏疽污染的处理流程应符合《消毒技术规范》的规定和要求。应先采用含氯消毒剂1000mg/L～2000mg/L浸泡30min～45min后，有明显污染物时应采用含氯消毒剂5000mg/L～10000mg/L浸泡至少60min后，再按照本标准5.3～5.8进行处理。
(3)突发原因不明的传染病病原体污染的处理应符合国家当时发布的规定要求。
【奥抗阳性+特殊感染手术终末消毒措施】
特殊感染患者手术，各科室应提前与手术室联系，并在手术通知单上注明感染名称，以便合理安排手术，处理原则：（1）奥抗阳性手术处理
① 手术间挂隔离标志，专用消毒物品及浸泡桶，门口备隔离鞋套。② 严禁参观手术。
③ 手术人员要求手术鞋套（必要时穿一次性手术衣，戴双层手套），不得随意出入手术间，室内外设两名巡回护士，所需物品均由室外护士传递。④ 术后处理
● 被服和布类敷料：放入隔离袋中，扎紧袋口、明显标记，送洗涤中心。
● 吸引器械：含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液浸泡后清洗。● 一次性物品及废弃物品，放双层医疗垃圾袋内、标记，密闭运送，无害化处理。
● 手术间地面、桌椅、器械台、手术床等用消毒液有效氯1000mg/L擦拭，紫外线照射60分钟或空气消毒机持续消毒。（2）特殊感染（腕病毒、气性坏疽和不明原因的感染）等病人手术的处理。
① 同奥抗阳性手术处理①--③ ② 手术间外应具备以下物品 ● 擦手消毒液1瓶
● 手术后更换的洗手衣、裤及手术鞋。● 包污染敷料用的污衣袋及大单及塑料袋。● 过氧乙酸溶液，量杯、电炉。
● 接送病人使用感染手术专用推车，推车使用一次性大单，每人/次一条，用后与手术间的感染性废弃物一并（注明特殊感染标记）。③ 术后处理
● 被服和布类敷料：放入隔离袋中，扎紧袋口、标记，送洗涤中心。
● 器械：用含有效氯1000mg/L的消毒剂溶液浸泡后，再常规处理。
【手术敷料、器械物品洗涤灭菌规则】
（1）手术用品应根据医疗物品的性质，用适当的消毒灭菌方法，严格执行操作流程和消毒时间。
（2）各种器械、敷料包在灭菌前除严格按规定包装外，必须注明名称及灭菌有效日期，包装者要签名。
（3）已灭菌物品与未灭菌物品应严格分开，放置在指定地点。（4）已打开的器械、敷料包使用时间不得才超过24h，多次打开的包或敷料罐每日消毒一次。
（5）包装物品体积不超过30cmX30cmX50cm，金属包重量不超过7kg，布类包不超过5kg。
（6）依据包装材料及灭菌方法决定其保存期，并定期检查。（7）消毒时严格按操作流程及规范进行。
第五篇：手术室工作制度
友谊门诊部手术室工作制度
1、布局合理，符合功能流程和洁污分开的要求，分限制区、半限制区、非限制区，区域标志明确，天花板、墙壁、地面无裂隙，表面光滑，有良好的排水系统，便于洗清和消毒。门诊手术室设无菌手术室1个、污染手术室1个，每一手术间放置一张手术台。
2、手术工作人员必须严格遵守消毒隔离制度和无菌技术操作规范。进入手术室限制区的工作人员必须更换手术室专用的衣、裤、鞋、帽子、口罩，保持肃静，不可大声谈笑，不可携带手机进入手术间，严禁吸烟。
3、无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后做有菌手术。如有可疑感染，手术后的器械、敷料、物品及手术间均按感染手术处理。
4、手术器械、物品及洗手刷子、搽手巾必须一用一灭菌，能用压力蒸汽灭菌的应避免使用化学灭菌剂浸泡灭菌。
5、手术医疗废物分类放入医疗废物包装物内。封闭运送，无害化处理。
6、患者携带手术预约单，在规定时间到门诊手术室进行手术，手术前交手术预约单并填写手术同意单。
7、接患者时，查看预约单、门诊病历，核对患者姓名、年龄、手术名称和部位，了解手术前准备情况，防止差错，手术床床单、被套一人一用，保持清洁。
8、门诊手术室对手术的患者应详细登记。
9、遇有特殊情况，应按医嘱迅速配合抢救工作。
10、严格执行消毒隔离制度和医院感染管理制度，必须湿式清洁。应每日彻底清扫，每日按照规范进行消毒并做好记录。
11、各种药品、器械、物品定位、定量、定人保管，定期检查，及时补充。一切抢救物品专用、专放、专人保管做到“五定”，严格交接班作好记录。
12、建立常规手术器械卡，以供查对，同时检查器械性能，及时维护，保证使用，手术包必须由消毒指示剂，并标明消毒日期。
门诊人流室工作制度
1、做好开诊前一切准备工作，检查各项器械、敷料、用品是否备全。
2、认真安排好病人候诊座位，维持秩序，瞩病人保管好贵重物品，以防丢失。
3、对病人态度要热情，服务要周到，告知要详细，做好无痛人流的麻醉后安全护理。
4、人流室中所必须的用品、药品和急救设备，做好专人保管，定期检查，补充和更换。
5、工作人员进入人流室，必须穿戴人流室专用的帽子、口罩、鞋和工作服。严格执行无菌操作消毒规程。
6、认真浸泡、清洗器械，保持器械的洁净、完好、无锈蚀，人流包打包正确，包布洁净采用高压蒸汽灭菌。消毒标识符合要求。
7、人流室应保持清洁，定期搞好卫生和消毒，每月做消毒效果监测，有记录。
8、无菌持物钳、筒干放，打开后记录开启时间4小时更换。
9、有传染的孕妇，应采取隔离措施，使用一次性人流包及用品，术后及时进行终末消毒处理。
门诊手术室医院感染管理制度
1.手术室实施标准预防并根据疾病传播途径采取接触、空气、飞沫的隔离措施。2.手术器具及物品必须一用一灭菌，除特殊物品外必须采用压力蒸汽灭菌。3.接送病人手术平车保持清洁，平车上的铺单一人一换。
4.所有手术人员均应严格执行无菌技术操作，认真刷手，连台手续需重新刷手，进入手术室时按要求更衣，帽子应将头发全部遮盖，手术衣被污染时须及时更换。5.麻醉用器应定期清洁、消毒，接触病人的用品应一用一灭消毒，严格遵守一次性医疗用品的管理规定。
6.隔离病人手术通知单要注明感染情况，使用专用手术间，严格消毒隔离管理，术后器械及物品初步清洗后用双层医疗废物包装物扎紧后送消毒供应室处理，标本按隔离要求处理，手术间严格终末消毒。手术结束后，对手术间的地面和所有台面应进行彻底的湿式的清洁和消毒，每周固定清洁日。
7.除手术人员外严格限制手术室内的人员数量，每台手术参观人员不能超过4人。严禁串手术间，手术间的门除物品及人员通过时均应关闭。
8.每月按时进行空气、物体表面、刷手、及各类灭菌物品的微生物监测。9.医疗垃圾严格按《医疗废物管理处理条例》分类收集，定点放置、处理。10.各区域墩布严格区分，并有标志，每次用后须清洗消毒悬挂晾干。
门诊手术室消毒隔离制度
1、严格划分限制区（无菌区）、半限制区（清洁区）、非限制区（污染区），区间有明显标志，手术间按无菌、污染手术分室、如手术间有限，应先做无菌手术，再做污染手术，避免交叉感染。
2、凡进入手术室人员需要更换手术室专用的衣、帽、口罩、鞋等，戴帽子必须遮住头发，戴口罩口鼻部外露，病房工作服不得穿入手术室，手术人员外出须更换衣服。
3、严格控制进入手术室的人员，认真落实参观规定，隔离手术禁止参观。
4、无菌物品应放在无菌室内，分类定位放置，标签清楚，每天检查、定期消毒，无过期现象。
5、严格执行《无菌技术操作规范》，手术医生和器械护士在手术中：手术室护士在进行各项治疗、手术配合、拿放无菌物品等，应符合无菌操作要求。防止切口感染。
6、巡回护士应做好充分准备，尽量减少外出和走动，手术间的门不要随意打开。
7、接台手术人员在两台手术之间要洗手、消毒手臂及更换无菌手术衣、手套，并用消毒液擦拭物体表面积地面，避免交叉感染。
8、手术室人员应熟悉各种消毒液的浓度、配制及使用方法，专人负责定期检查、更换。
9、实施特殊感染手术或传染患者手术时，严格按特殊感染手术后处理要求执行。所用的器械、敷料等用物不得与其他敷料混合，并有标记。
10、认真落实卫生清洁制度，定人、定时做好清洁、消毒工作，保持手术室清洁、整齐、有序。
11、每月手术间空气、物表、外科手、无菌物品做微生物学监测一次，并做好记录。
12、做好各类物品的终末消毒，医疗废弃物按《医疗废弃物管理条例》规定，分类收集，定点放置、处理。
感染手术消毒隔离制度
1、感染手术应在手术通知单上注明感染诊断和隔离种类。
2、感染手术均须在专用感染手术间进行，室内陈设力求简单实用，有利于环境、物品的消毒，暂不用的仪器、物品搬出室外，不易搬动的以大单覆盖，减少污染范围。
3、感染手术进行中，手术前后门口均应挂有隔离标志。
4、严格限制手术间人数，禁止参观和实习。
5、皮肤有破损者不安排参加手术。
6、术前各项准备充分，手术物应尽量一次准备齐全，室内外各设巡回护士，临时所需各类手术物品由室外巡回护士传递，防止交叉感染。
7、参加手术人员不得随意进出手术间，减少手术过程中于外室的接触，如确需外出，按术后处置办法处理后方可离开。
8、手术人员在进行手术操作时，应严格遵守技术操作规程和消毒隔离规范，避免感染扩散。
9、进入手术间人员应做好自我防护，特殊感染手术，室内工作人员应戴手套，穿隔离衣，禁止用手直接接触使用过的针头，刀片等锐器。
10、手术人员穿双层手术衣，手术操作力求稳准、谨慎，避免自伤，发现手套有破损立即更换。
11、特殊感染手术结束后，术者应更换全部着装，消毒浸泡双手，沐浴后，方可从事其他工作。
12、使用后的手术后器械及物品初步清洗后用双层医疗废物包装物扎紧后送消毒供应室处理，手术间平面、地面、墙面用2000mg/L的含氯消毒液彻底擦拭，湿式清扫。布料敷料用清洁单严密包裹装入双层医疗废物包装物扎紧后送洗衣房洗涤。
13、术中产生的医疗废弃物、切除的病变组织、器官等应分别放置于防渗漏的容器内送焚烧或指定地点深埋。引流液、冲洗液加入消毒剂作用后弃之。
14、手术间使用空气消毒器进行空气消毒后，空气采样送检，达标后才能从新启用。
15、送病理检查的标本，应注明感染标示。
手术室护士工作要求
1、对患者的病情和预行的手术应有所了解，做到心中有数，主动配合。
2、负责检查、准备手术间内各种设备，并协助打开无菌包。
3、术前访视病人，给予心理上的安慰，并解答难问题，帮助安慰患者解除思想顾虑。
4、病人进入手术室后核对姓名、床号、住院号及手术部位等；检查术前医嘱执行情况、手术区的皮肤准备；清点病房带来的物品；固定肢体于手术要求体位；根据医嘱进行输液；协助麻醉师工作，做好麻醉配合。
5、安排各类人员就位，手术时随时供给手术中所需的一切物品。
6、随时调整灯光，接好电源插座，在使用电灼器时，应将接触患者的电极妥善包好，防止灼伤。
7、准确的执行手术中医嘱，在治疗及用药前必须重复医师口头处方一遍并做到三对（药名、剂量及用法）。执行医嘱完毕，应记录于病历临时医嘱栏内，同时告知麻醉医师记录于麻醉单上。
8、经常注意病情变化，观察患者体位是否正确，肢体是否受压，输液是否畅通，并及时纠正。监督无菌技术的正确执行，必须细心观察手术台周围的一切情况，发现问题应立即纠正。
9、手术开始前督促清点器械、纱布、纱垫、缝线及线卷等数目并认真登记。切口缝合完毕，在清点一次。
10、手术完毕协助医师包扎创口，护送患者到术后观察室，并与观察室的护士做好交接事项。
11、术毕清洁、整理、补充手术间的物品，定位归原。
12、若遇手术中途需调换巡回护士时，需做到现场详细交班，交清病情、医嘱执行情况、输液情况、纱布数目、药品及热水等。必要时通知术者。
手术室巡回护士工作要求
1、对病人满腔热情，态度和蔼，工作认真细致、精益求精。
2、做好术前物品器材检查、补充工作，做到物品齐全，性能良好。
3、术前认真查对：查科别、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位用药及血型。
4、术中做好清点工作，做好三数（术前数、切口缝合前数、切口缝合后数）二查（输血给药前二人查对）。
5、体位固定要准确，防止压伤，使用电灼时防止烧伤，做好各项统计工作。
6、密切配合麻醉师和洗手护士的工作。
7、密切观察病人的情况，保持吸引器、液路畅通，随时调整手术灯光。
8、维护手术间的正常工作秩序，严格控制参观人员。
9、术后协助医生包扎伤口，局麻的病人要护送至病房值班人员。
手术室器械护士工作要求
1、先手术者20分钟刷手，检查整理器械台上用品，供给第一助手准备手术区的用品。
2、手术进行时应密切注意手术的秩序及需要，主动灵活地传递所需要的器械、敷料、束线及缝针等。新开展手术或重大手术，术前尤要熟悉手术步骤及特殊准备。
3、严格无菌操作，保持器械台及手术区清洁整齐和干燥。
4、负责妥善保管切下之标本，防止遗失。
5、手术完毕，负责整理刀、剪、精细器械及缝线等手术用品。
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