医保方案

第一篇：医保方案

XXX医院医疗保险管理工作实施方案

为加强我院医保工作的管理，更好的履行我院与XXX市区县医保局签订的协议（以下简称“协议”）的承诺，结合我院实际，制定本方案。

一、开展医保的目的和意义

1、着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”问题。切实减轻群众个人支付的医药费用负担。方便群众就医，充分发挥中医药作用，降低医疗服务和药品价格。努力解决群众“看好病”问题。

2、逐步解决城镇职工基本医保、城镇居民基本医保、新型农村合作医疗制度之间的衔接问题。提高服务效率和质量，满足人民群众多样化的医疗卫生需求。

3、建立基本医疗卫生制度是一项重大制度创新，是医药卫生体制全面改革的关键环节。目的是从根本上改变城乡居民没有医疗保障和公共医疗卫生服务长期薄弱的状况，为全面实现医药卫生体制改革的长远目标奠定坚实基础。

二、指导思想

为全面建成小康社会，早日实现中国梦。根据协议要求，结合我院院情，不断以满足全市城镇职工、居民基本医疗保健需求，从整体上提高我市城镇职工、居民的健康水平和生活质量。

三、原则和目标

原则：自愿交费，以收定支，就近就医、方便群众、自主选择，科学管理、民主监督、互助共济，科学补偿，合理利用，普遍受益。

办法，医保办有明确的岗位职责，健全与医保管理相适应的内部管理制度和相应措施。

3、建立医保管理系统网络，在医院管理委员会的领导下，贯彻落实相关的医保规章制度。形成由医保办牵头，临床科室负责人、护士长、住院及门诊收费处负责人，以及医务、药剂、信息、财务等部门负责人组成管理网，负责定期对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方、出院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考核、监测和分析。

4、规范医疗行为，认真贯彻执行医保各项政策规定，按时与全市市区县医保中心签订医保定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义务。

5、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药。

6、明确医保门诊特定项目、转院、特殊医疗等相关审批手续；采取措施杜绝如交通肇事、工伤、职业病、计划生育等非医保支付费用的划卡结付；落实为参保病人提供医疗费用明细清单和医疗费用自费告知制度。

7、落实医保住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，杜绝分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占比，提高医保药品备药率，将医保各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

8、做好医保收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

9、严格协议要求，确保医保数据的准确及时传送和网

3、对医保工作提出建议和意见。

4、对违反《城镇职工基本医保》规定的行为进行举报或投诉。

（三）义务。

1、按规定期限交纳医保个人费用。

2、遵守医保实施方案、制度、章程及相关的政策规定。

3、配合医疗服务机构做好医保服务工作。

六、组织管理

1、为加强和规范我院医保管理工作，做到合理住院、合理检查、合理治疗和合理收费，为医保病人提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，特成立以下组织并明确其职责。

（一）、成立我院医保工作领导小组 组

长：XX 副组长：XX、XXX 成员：XXX及各科室负责人

办公室设在医务科，由XXX负责办公室日常工作；医保政策咨询及投诉台设在医保收费处，由XXX负责病人的医保政策咨询及投诉工作。

（二）、我院医保工作领导小组职责：

1、在市区县医保中心的领导下，认真贯彻落实中央及省、市、县医保的有关政策，组织实施全院医保医疗日常工作。

2、加强我院医保宣传工作，提高参保人员对医保制度的认识。

3、定期向市区县医保中心报告全院医保运行情况和群

医保制度健康发展。

18、遵守医保政策规定，接受全市市区县医保中心的年度量化考核。

19、负责解答群众对医保制度及相关政策及《实施办法》咨询。

20、落实全市市区县医保中心交办的其它工作。

（三）、成立我院医保监督委员会。

组长：XXX 成员：职能科室负责人

（四）、我院医保监督委员会职责：

1、检查监督贯彻执行医保医疗制度相关政策和规定的情况。

2、检查监督医保实施方案和工作计划的落实情况。

3、检查监督定期公示医保费用报销情况。

4、检查监督院内提供医疗服务的规范情况。

5、检查监督定期组织对医保政策的相关培训。

6、受理群众的举报和投诉。

（五）、成立我院医保工作医疗领导小组及其成员职责 医疗领导小组： 组长：XXX 成员：XXX XXX XXX XXX 医疗领导小组成员职责： 组长工作职责：

1、认真贯彻执行中央及省、市、县医保医疗工作的有关政策，遵守全市市区县医保中心的各项规章制度。

2、负责医保医疗专业知识的业务培训。

（4）、负责外科人员对医保病员的医疗工作，完成医疗任务。

（5）、认真执行医保各项规章制度和技术操作常规，及时处理差错事故。

（6）、参加门诊、会诊、出诊，决定外科医保病员的转科转院和组织临床病例讨论。

（7）、领导本科人员的业务训练和技术考核。

（8）、配合市区县医保中心对本院的考核和各种检查工作。

2、XXX（1）、认真贯彻执行市区县医保中心的有关政策，遵守县合管办的各项规章制度。

（2）、在院长领导下，负责内科系统医疗、教学、科研、预防及医保管理工作。

（3）、制定内科医保工作计划并组织实施，经常督促检查，按期总结汇报，（4）、负责内科人员对医保病员进行医疗工作，完成医疗任务。

（5）、督促本科人员，认真执行医保各项规章制度和技术操作常规，防并及时处理差错事故。

（6）、参加门诊、会诊、出诊，决定科内医保病员的转科转院和组织临床病例讨论。

（7）、领导内科系统人员的业务训练和技术考核。

（8）、配合市区县医保中心对本院的考核和各种检查工作。

3、XXX

（7）、按照医保报送要求于每月

日将报表及相关材料报送市区县医保中心进行复审。

（10）、与市区县医保中心保持动态联系,及时撑握医保政策动态和医保网络更新动态。

（11）、配合医院作好物价管理和物价检查工作。配合市区县医保中心对本院的考核和各种检查工作。

二、工作职责

1、严格执行《基本医保药品目录》，《基本医保诊疗项目》、《基本医保医疗服务设施范围的标准》等有关规定。

2、对参保人员诊疗时应先采用常规诊疗方法及《药品目录》的药品，对特殊诊疗用药必须经病人同意，并签字后方可使用，否则，其费用由开方者承担。

3、严格执行物价政策，不准多收少收费用，否则，其误差金额有责任人承担。

4、划价收费人员，必须认真负责，确保处方药品量、价格与电脑相符，否则，不符金额有责任人承担。

5、收费室工作人员，每月按医保核算方法的要求，做好费用统计、帐目核算工作，做到数字准、手续全后交市区县医保中心管理负责人。

6、我院医保工作人员每月将所有参保人员的药品费、治疗费等费用帐目进行认真地审查核算，确保无误。将审核后的统计表、帐目表等有关资料送交市区县医保中心。

7、门诊医生对参保人员要建立门诊病历，认真书写病历及处方，书写字迹要工整。

8、医务人员按时上、下班，文明服务，礼貌待人。

9、根据医保管理有关规定，医生开具处方、处方药一

1分解收费等行为。

十、严禁误导消费、开大处方、重复检查。

十一、病区要认真学习、贯彻各级医保各项政策。主动、耐心地做好参保病人政策宣传和解释工作，取得病人的理解、支持。全心全意为参保病人服务。

十二、入出院科室要认真核对参保病人的《医疗证》、卡，防止冒名顶替，弄虚作假。

十三、科主任必须掌握各项政策，熟悉本科室参保病人的基本情况，在参保病人住院3日内应审查诊疗方案，督查合理治疗、合理检查、合理用药执行情况，发现问题及时纠正。

十四、每个病区必须建立参保病人住院情况凳记本，由病区负责医师及时登记参保病人的费用与用药情况，科主任每周审查一次，医院医保工作领导小组不定期进行监管、抽查。

十五、严格掌握参保病人的住院指征及出院标准，杜绝小病大养和挂床现象。

十六、严格控制参保病人的医疗费用，不得滥用药物，不得开人情处方、开“搭车”药。

十七、严格掌握大型设备检查的指征，能够用常规检查明确的不得用特殊检查，不得使用与诊疗无关的特殊检查。因病情需要作自费或部分报销的大型仪器设备检查的，应当告知病人或其家属，并经其签字同意。

十八、对参保病人采取的治疗措施应当在基本诊疗项目范围内选择，因病情需要超出基本诊疗项目的自费诊疗项目或部分报销的诊疗项目，应当告知医保病人或其家属，并经

3出院带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历应妥善保存备查，按《处方管理办法》的要求保管，住院病历永久保存。

8、病人住院期间需转上级医院检查、治疗，应告知病人事先办理转院手续。科室主管医师先填写转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到市区县医保中心办理批准手续。

9、严格按照《XX省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、巧立名目。

10、特检特治审核表、申请单及特材单据须留存备查。医保用药管理制度

1、严格按《XX省基本医保药品目录》有关备药率的要求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医需要。

2、及时向市区县医保中心提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和剂型等详细资料。

3、严格按照急性病人不超过3日量，慢性病人不超过7日量，规定疾病不超过一个月量，并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记载。治疗项目不属于出院带药范围。

4、医务人员应熟悉《药品目录》的有关内容，使用蛋白类制品应达到规定生化指标，并经审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品一律自费。

5、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方滋补类中药饮片。

5时，按统一要求及时下载和修改程序，使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

2、要妥善维护市区县医保中心提供的终端软件，不得出现人为原因导致数据篡改、丢失或设备损坏。医保系统出现故障时应及向市区县医保中心信息处报告，并限期排除，以保证系统的正常运行。

3、每天检查上传下载的进程是否正常，及时排除系统故障。

4、医院上传下载的时间间隔不能设置太长（一般为30分钟），更不能关掉上传下载进程，导致数据不能及时上传下载，影响参保人员个人账户。严禁修改数据库中的索引和触发器。

5、每月对账产生不符时，数据修改要根据发票如实修改，数据修改要严谨，不得随便修改明细和总账数据。

6、认真执行计算机信息系统管理的各项规章制度。

7、所有计算机设备为公有财产，严禁搬出单位使用，严禁随意调换配件。

8、我院所有医保工作人员必须掌握计算机操作知识，熟练应用医保信息系统软件。

9、严禁在上班时间上网聊天、玩游戏。

10、医保计算机实行责任管理，每台计算机维护责任到人。

门、急诊管理制度

1、参保病人来院就诊应持医保卡和证，各窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证是否相符。

2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身

7特殊病种是指：市区县医保中心规定的一类疾病。符合特殊病种条件的参保人员，医师给予出具基本医保特殊病种注明，提供病历及有关检查、化验报告等相关资料，报医保经办机构核准。患有特殊病种疾病的参保人员，可持《专用病历》就诊，就诊时应由经治医生在《专用病历》中详细记载诊断、用药等情况。进入特殊病种程序的仅限于与该规定病种相关的检查、治疗用药，如属特殊病种以外的治疗、用药等，按普通医保门诊收费。

卫生材料审批管理制度

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审批同意。

2、审批流程：

（1）由临床医生填写“卫生材料采购申请表”，表中材料名称、规格、用途、需要数量等项目需填写完整，科主任签署意见。

（2）财务科根据《XX省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物价员审核并签署意见。

（3）医保办根据《XX省基本医保医疗服务项目目录》中的相关规定，由医保经办人员审核并签署意见。

（4）后勤科审核并签署是否采购意见。（5）分管领导审批同意购置并签署意见。

3、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任人。

转院转诊管理制度

因病情需要转往上级医院或非定点医院诊治的病人，请

9院带药不超过15天量；

2、对控制使用的药品，按《XX省基本医保药品目录》的有关规定执行。

3、根据病情需要使用医保规定以外的药品应告知病人或家属，经病人或家属同意并签字后，按自费处理，未经同意而超范围费用由开单医师负责。

诊疗项目和医疗服务设施管理制度

参保人员就医过程中检查、治疗、住院床位费等,均按照《XX省城镇职工基本医疗保险诊疗项目管理暂行办法》和《关于城镇职工基本医疗保险医疗服务设施支付标准的暂行办法》的有关规定执行，如需超范围使用医保不支付的项目，应首先征得参保人员或家属的同意，未经同意而超过支付范围的由开单医师负责。

费用审核报销制度

一、参保患者发生的医疗费用实行“一站式”的报销手续，方便患者，不给患者造成报销过程中的费用负担。

二、参保患者医疗费用报销，根据《XX省医保管理办法》的相关规定直接传入医保系统确定报销数额。

三、参保患者必须按规定要求报销住院费用，该住院的住院报销，不该住院要求住院的坚决不予报销。

四、凡参保患者在本院住院，须将所开药品及所作检查、治疗项目全部记录在病历及住院医嘱上。

五、凡参保患者凭医疗证、卡住院，出院时按规定结清个人应负担部分医药费，其余部分由医院垫付。

六、医院于每月凭出院证、医保系统数据打印当月报表等向市区县医保中心申报垫付的住院医药费用。

1标准等最基本的相关政策，使就医患者提前做到心中有数、及早办理。

补助审批制度

一、我院住院医疗费用补助按“即付即补”的原则，患者住院过程中所使用的特殊检查、特殊治疗、特殊材料(国产或进口)单项费用在500元以下的，由医院医师填写审批单，经科主任签字业务院长审批后直接审核兑付，配合市区县医保中心随机抽查。血液制品，意外伤害、特殊材料(国产或进口)单项费用在500元以上的，须经市区县医保中心审批后补助,末审批或审批不同意支付的由患者自付。

二、在本院住院需要到上级医院做检查的，由主管医师开据特殊检查申请单经科主任签字院领导审批后，到住院部收费处登记盖章，经市区县医保中心审批同意后，可到上级医院检查，所发生的费用经本院所在科室护理人员将所有检查项目录入本院系统，到出院时直接参与医保结算，同时必须持上级医院门诊发票、检查报告单、检查项目清单由收费处核对后按发票金额给予报销。

三、上级医院检查费用补助必须按程序逐项审批，各种票据、凭证必须真实、有效、齐全，审批必须执行统一标准，补助仅限针对病情相关的检查费用和检查过程中所的检查用药。

财务管理制度

一、严格遵守国家的各项财经政策和法律法规，严格按财经制度办事，严禁贪污、挪用公款。

二、认真贯彻执行各级医保工作财务政策，遵守各项规章制度。

八、医保基金不予补偿的范围

一、未列入医保的服务项目费用；未列入《医保用药目录》的药品费。

二、在其他保险和其他赔付责任范围支付的医疗费用。

三、挂号费、门诊病历工本费；病人住院用的生活用品费、伙食费、营养费、护工费、住院陪护费（含陪护床位费）、非医院规定的护理费、个人生活料理费；产妇卫生费（卫生纸、棉垫等）、新生婴儿所用的一切费用（含保温箱费）；医疗单据费（记帐单费、病历费、病历证明费）、保健档案袋费；门诊中药煎药费、药引子费。

四、就医差旅费、救护车费、出诊费、会诊人员的差旅费、点名手术的额外费用。

五、心理咨询费、营养咨询费、健康咨询费、优质优价费（指医院开设的特需服务及优质优价病房）、特约上门服务费、代请专家诊治费、气功费、食疗费、体疗费、各种保健按摩费、人体信息诊断仪检查费、性功能检查、治疗费、避孕药品及用具费用。

六、减肥、戒毒、性病治疗等费用。

七、整容（烧伤、创伤整容除外）、美容、矫形及生理缺陷的检查、治疗的医疗费用以及个人使用矫形、健美器具的费用，包括治疗粉刺、雀斑、痤疮疤痕、色素沉着、黑斑、口吃、打鼾、兔唇、鞍鼻、对眼、斜视矫治、单眼皮改双眼皮、脱痣、穿耳、平疣、液臭、护肤、面膜、植发、染发、洁牙、牙列不齐矫治、义齿修复（包括桩冠、套冠、全口义齿）、种植牙、色斑牙治疗、镶牙、验光配镜、装配假眼、假发、假肢、助听器、助行器、各种治疗鞋、各种家用治疗

5卫生、防暑降温、预防保健的药品费用。

二十、不符合转诊、转院规定及未按规定办理批准手续的医药费用；擅自到非定点医疗机构和定点药店就医、购药的医药费用。

二

十一、未经物价、卫生行政部门和劳动保障部门批准的医院自定项目、新开展的检查、治疗项目和非协定处方的自制药品，以及擅自提高收费标准所发生的一切费用；国家定价的药品，超出规定零售价格收取的费用。

二

十二、《医保IC卡》遗失未挂失期间所发生的一切费用；无特殊原因跨年度一月内未报销的医疗费。

二

十三、各级医保部门规定其他不属于医保支付范围的费用。

九、“特殊病种”范围及报销、结算

1、特殊病种必须是经医保部门部门规定的病种。进入统筹基金报销的特殊慢性疾病门诊费，应是本年度内未住过院，而且其慢性病门诊费超过规定标准的部分。

2、未参加工伤保险的机关、事业单位，其职工发生工伤住院的，由单位凭接诊医院有关证明三日内向市区县医保中心报告备案，待医疗终结凭XXX市劳动鉴定委员会鉴定，属工伤的医疗费用全额报销，由市区县医保中心审核并报销其个人按规定承担的住院费用。

未参加生育保险的机关、事业单位，其职工生育所发生的费用实行包干报销，即剖宫产在1600元；顺产1300元，超过包干标准的医疗费用由个人承担，不足包干标准的按实际报销。医疗费用由本人垫付，医疗终结后凭医院治疗证明及收费收据到市区县医保中心报销。

7或将不可以记账的医保范围内项目记账的；

（5）使用医保目录范围外项目之前，未向患者或家属征询意见并经患者或其亲属同意确认的；

（6）电脑录入的参保人基本信息、收费项目等与病历记录不相符的，或因医院电脑系统不完善、操作不规范等引起的录入数据与实际费用不相符的。

5、各级各类医保审核中剔除的违规费用，按实际扣款额度作以下责任处理：

⑴、药品费用扣到医生个人；

⑵、检查、治疗、护理、材料等扣到科室，冲减科室收入；⑶、处罚结果在院内网的每月扣款明细表中公布。

6、有下列违规行为之一者，除对直接责任人或科室处罚外，可视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：

（1）给予持非本人医保卡的人员使用、享受医保住院医疗待遇，造成社会保险基金损失（由市区县医保中心检查发现的住院冒卡就医，除将记账改为自费外，直接责任人或科室承担市区县医保中心下达的全部经济处罚）；

（2）做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符；

（3）疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假；

（4）利用电脑系统盗取医保统筹基金或盗用社会保险信息，将医疗费用记入他人名下；

十二、管理与监督

（一）管理

1、与市区县医保中心签订目标责任书，做到一级抓一

9内协调和相关科室的全面工作（病房、药房、计算机房、财务科等）。

4、认真贯彻执上级主管部门下发的各项政策和管理规定。有计划、有针对性的组织好各层次人员的培训工作。

5、结合医院总量控制，指导临床科室做好医保病人医疗费用的监督审核管理。定期检查相关政策的落实和执行情况。

6、负责审批有关转诊、特殊病、特殊检查及特殊用药等事宜，做好医保政策的宣传、咨询、解释工作。

7、积极响应医院号召，参加医院的各种医保会议和活动。

8、热情服务，周到细致，耐心解答患者的问题，礼貌待人。

9、熟悉本岗工作流程，对业务精益求精，增强为参保患者服务能力。

二、财务科工作职责

（一）、认真贯彻执行各级医保部门的财务政策，遵守各项规章制度。

（二）、做好医保统筹资金、支付、结算、分析和考核工作，按照会计制度规定科目，准确及时记录各种帐务，编制财务报表。

（三）、按电脑自动生成的上月实际补助费用报表，扣除违规补助费用后，逐月向市区县合管办申报拨付补助基金。

（四）、每月公示一次本单位住院补助兑付情况。全方位接受职能部门审计和群众监督

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第二篇：医保账单寄递方案

—**市邮政速递物流局—

***** 医保账单寄递

策 划 书

策划单位：**市邮政速递物流局

策划思路：传递*****医保处对参保企业的服务需求 策划主题：“让服务变成标准 让行动变成现实”

二0一二年二月

因为专业 所以更好

一、策划背景：

在当今的企业界奉行这样一条理念，即“双赢乃是合作的最高境界”。邮政速递物流使者将以专业周到的服务为市区4000多

全心

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—**市邮政速递物流局—

企业单位和70万余个参保人员，传递来自*****医保处的脉脉温情，为**政府机关单位开创了全市亲情服务先河。近年以来，*****与**邮政速递作为亲密的合作伙伴，关系运作良好，在劳动仲裁文书、工伤医保鉴定书等多项业务领域中双向沟通，互惠互利。事业与企业之间亲密合作；员工与员工之间，兄弟情深，礼尚往来，其双赢局面有目共睹，也彰显了两家企事业单位决策层高瞻远瞩之远略。作为**医疗票据、保险卡的主要管理机构，*****医保处始终如一的为参保单位提供全方位、高品质的服务。同样作为服务行业，**邮政速递物流局也积极地在为医疗保险参保单位提供的各项服务，力求“更快、更专、更优”地为医疗参保单位做好服务。

二、**邮政速递物流局的优势：

（一）脉脉温情，沟通在邮政。

作为目前**最大的速递物流运营商，**市邮政速递物流依托“百年邮政”和全球邮政特快专递（EMS）的强大品牌优势，以先进的信息网络为支持，广泛整合社会资源，建立有联通世界、覆盖全国、沟通城乡的客户服务体系。

**市邮政速递物流局拥有集邮件收寄、封发、投递、信息反馈于一体的功能优势：在邮件收寄方面，拥有覆盖全县（市）的收寄网点和大规模的揽收营销队伍，并提供专人专车上门收寄的门对门、桌对桌服务；在邮件封发方面，拥有独立健全的分拣封发24小时作业系统；在邮件投递方面，拥有专用邮政速递揽收、投递车辆60余辆，全心

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—**市邮政速递物流局—

对全市投递区域实行无缝隙覆盖妥投；在邮件信息反馈方面，实行全电子化操作，建立了以客服电话（11185）、网站（www.xiexiebang.com）、短信（5185）、和营业窗口四位一体的全天候实时信息跟踪查询系统，充分满足客户的需求。

在与政府部门及众多企事业单位的合作中，**市邮政速递物流公司有着极其丰富的配送合作经验。

（二）因为专业，所以更好。

1、业务发展成熟期

自古以来，邮政就是传统的专业速递物流企业，网络覆盖全国，优势无与伦比。**邮政速递物流局拥有全面覆盖全省市最广、最深的配送网络，优质的邮政配送网络可以覆盖到全省各地市、县、镇，为客户提供“门到门”“桌到桌”的优质速递物流配送服务。

2、业务经营范围

**邮政速递物流专业为您提供**市内商务文件、包裹、礼品、样品、盖章、税务等小件物品（除国家邮政法规定的其他禁递物品）的4小时限时同城快递。湖南省内外各市快递物流、国内国际航空快递物流、代客报关、国际快件业务代理、“一体化”速递物流等等。依托中国邮政航空公司开通的“全夜航”航空集散网，实现了与国内200余个重点城市的“次日递”。并建有以省会长沙为中心，与其他13个地州中心城市沟通联网的信息处理平台，在长沙黄花国际机场建立了湖南邮政EMS特快邮件处理中心，实现了省内14个重点城市邮件的“次日递”。

3、专业资产

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—**市邮政速递物流局—

**邮政速递物流专业现有营销策划人员7名、揽投服务人员60余名；每日可投入配送的流动服务车辆40台。

4、策划的成功典例

典例一：公安局二代身份证寄递业务

**邮政速递物流局与市公安局及县（市）公安局合作，居民二代身份证的寄递工作真正做到了为民服务。月配送业务量达2500件，业务金额达5.4万元；

典例二：**市各高校录取通知书寄递业务 7-8月配送业务量达18000件，业务金额达36万元；

典例三：**市中级人民法院法律文书寄递

**EMS与**市中级人民法院以及各区（县）法院合作10年，月配送量达1000件，业务金额达4万元。

**市邮政速递公司承接的政府部门、各类公共事业单位的配送业务不但实现了与客户之间的双赢，更是真正意义上的“为民”、“惠民”“便民”政策。

三、策划具体方案

此次策划项目是传递**劳动医保对所有参保单位的人文服务。过对参保单位的需求力的调查分析后，决定策划选择上重点突出“人性化、亲情化、合理化”三点，旨在带给参保单位带来新的公众形象。

1、客户定位，刺激需求。

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—**市邮政速递物流局—

在开办医保对账单前期，为了确保工作顺利准确的实施，我部对目标客户群体进行了定位，对参保单位、个人认真分析进行集中汇总；对投递地址收件人资料进行集中汇总。

2、采用有效的方式

在目标客户定位的基础上，经过成本核算、效益评估，邮政速递物流局进一步定位了营销策略。对已锁定的目标客户群体，以电话或者短信告知方式，通知该类客户当面交接。让所有参保单位都能清楚感受到上门服务到家的方式；在报刊上以文字的形式，宣传介绍劳动医保处给给企业单位人民群众带来的便利。

3、满足客户需求

目前由于采用邮政网络办理各类账单往来的数量日渐增加，企业单位对使用邮政网络进行各类账务往来的需求不断在提高，普遍要求提出能有更方便、更快捷、价格更低、质量更高的服务要求。为适应市场的发展及迎合客户的需求，对群众提出的方便、快捷、低价、高质的服务要求，我局建议***医保处通邮政速递物流代送消费医保账单卡的方式，方便企业单位及时掌握消费情况，可缓解出对账、催缴前台的工作压力；通过调整作业时间及精简作业流程，以采用二码合一的方式及增加转趟频次，达到缩短内部处理时间，提高投递速度；适度调整资费。通过强化内部管理，严格控制账单处理的质量。

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—**市邮政速递物流局—

4、我们的服务承诺。

 时限要求 安全、及时、准确

（1）限时投递，每天12：00准时投递到位，准确率、及时率达到100%；客户满意率100%；签单信息率100%（2）专人、专车、专业服务。（3）投递有误，十倍赔偿。 服务深度

提供完善的“门到门”“桌对桌’’“手到手”速递物流配送服务。

四、客户信息反馈

做好医保账单配送的后续工作，更好地让***医保处门密切掌握到参保单位人员的第一手信息资料，**邮政速递物流局将从投递参保信息反馈、参保单位人员沟通方面做努力，代***医保处完成回访工作。

五、合作前景分析

1、将进一步加深*****与**邮政速递物流的合作伙伴关系，企事业互惠互利，长足发展。

2、为带动其他业务如代理文书寄递、催缴参保保费等业务合作提供良好借鉴，更上新的台阶。

3、为***在县城，农村的业务发展中带来辐射效应。

4、**邮政速递物流全体员工将忠诚、热情拥护***的参保事业。

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—**市邮政速递物流局—

我们是***的客户，我们信赖； ***是我们的客户，我们骄傲。

愿*****再创新纪元！

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第三篇：医疗机构医保违规行为方案

医疗机构医保违规行为方案

一、工作目标

以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生命线，通过开展全县定点医疗机构医保违法违规行为全覆盖专项治理工作，坚决刹住欺诈骗保不正之风，探索建立严密有力的医保基金监管机制，确保广大参保人“治病钱”“救命钱”安全高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量发展。

二、工作重点

（一）医疗机构医保管理问题

*．未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

*．未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员负责医疗保障基金使用管理工作；

*．未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

*．除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护人同意提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

*．未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数据；

*．未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理所需信息；

*．拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

（二）一般违法违规问题

*．分解住院、挂床住院；

*．重复收费、超标准收费、分解项目收费；

*．违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务；

*．为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利；

*．串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

*．将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算；

*．导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。

（三）欺诈骗保问题

*．诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据；

*．虚构医药服务项目；

*．伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料；

*．其他骗取医疗保障基金支出的行为。

三、实施步骤和措施

（一）学习教育阶段（*-*月）。

召开全县医保定点医疗机构专项治理工作会议；组织医保局内部工作人员学习贯彻《医疗保障基金使用监督管理条例》，围绕“宣传贯彻条例、加强基金监管”全省医保基金监管集中宣传月主题，组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，加大对专项治理工作的宣传力度，向社会公布举报方式、公开专项治理内容、通告工作进展，引导公众正确认知、主动参与基金监管工作，充分发挥群众监督作用。

（二）存量问题清零阶段（*-*月）。

*-*月份，县医保各部门要把自组建以来至*年*月底，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未查处完结的问题，进行整改销号，存量清零；要逐项清查、建立台账，并明确责任人员、时间表和路线图。*月*日前，机关各股室、中心要全面总结历史问题清零情况，并形成书面材料报县医保局。

（三）现场检查全覆盖阶段（*-*月）。

县医保局组织机构力量，对辖区内全部定点医疗机构*年*月*日至*年*月*日医保政策执行情况开展现场检查。现场检查要做到全覆盖。其中，对“三假”（假病人、假病情、假票据）问题治理可以追溯到*年，并贯穿到全年基金监管工作中。

（四）抽查全覆盖阶段（*-*月）。

县医保局会同县卫生健康委抽调医保业务骨干（或第三方）成立检查组，采取随机方式，对县内上一基金支付排名前*位、以及举报投诉集中且违规问题突出的定点医疗机构进行抽查，抽查比例不低于*%。抽查可以与医保经办机构审核结算、稽核检查评估同步开展。在专项治理期间，县医保局应当根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，组织开展专项检查。

对检查抽查中发现定点医疗机构医保管理和一般违规违法问题，要责令改正，约谈有关负责人，造成医保基金损失的，按照《条例》和协议规定追回医保基金，并处以罚款。

对检查抽查中发现定点医疗机构“三假”等严重欺诈骗保问题，要严格按照《条例》和协议规定追回医保基金，处以顶格罚款、暂停医保医药服务、直至解除协议，坚决做到发现一起、彻查一起、严惩一起、曝光一起。

（五）总结完善阶段（*-*月）。

县医保局认真总结专项治理中的好经验、好做法，把专项治理期间形成的有效措施制度化、常态化，并将专项治理情况形成书面报告及相关典型案例及时报送市医保局。县医保局将全县*年专项治理情况形成专题报告上报市医保局和县委、县zf、县纪委监委。

四、工作要求

（一）提高政治站位，落实监管责任。

要以太和医疗机构骗保问题为镜鉴，增强政治意识，提高政治站位，县医保部门主要负责同志为专项治理第一责任人，要把准重点，突破难点，确保专项治理工作部署落实到位，坚决打赢专项治理攻坚战。对未履行、不当履行或违规履行监管职责的，严肃追责问责；涉嫌犯罪的，及时移送司法机关处理。

（二）健全监督机制，提升监管实效。

县医保局要坚持问题导向，汲取太和事件教训，针对专项治理发现的薄弱环节和问题，认真归纳梳理，深刻剖析原因，找准症结，举一反三，堵塞漏洞。要认真排查基金监管工作短板，建立健全大数据筛查、驻点督导、医保社会监督员、视频监控、网格化管理等制度，细化风险防控措施，不断提高医保基金监管能力和水平。

（三）加强部门协同，形成监管合力。

县医保局要积极主动与卫生健康、纪检监察等相关部门沟通协调，充分发挥牵头作用，加强信息互通共享，及时将有关违规违纪违法问题和线索，移送纪检监察、卫生健康和市场监管等部门，探索建立一案多查、一案多处工作机制，形成基金监管合力。

第四篇：医保优惠活动方案策划

庆定点医保优惠月活动方案策划

一、活动主题

体验医保优惠，享受健康服务

二、活动目的1、此次活动是一个展示医院风采的时刻，也是树立权威形象的重要契机。通过向周边居民宣传我院已成为医保定点机构，可享受医保相关待遇，进一步提升我院在周边的影响力。

2、不仅可以提升医院医务人员应付大数量门诊量情况下的工作能力，而且能够方便周边市民就医，提高医院的公信力。

3、在政府及上级医疗保障部门的大力支持下，我院正式开展医保工作，让更多的医保患者享受到我院的优惠活动，以带动医院的经营效益，促进医院的良性循环发展。

三、活动内容

1、主要是宣传本院医保定点工作已经正式开始运转，希望广大群众前来享受医保的优惠；

2、医院开展优惠项目有：门槛费报销50%，治疗费、手术费报销30%，检查费报销20%，药品费报销5% ；

3、医院组织社区义诊活动，提供健康咨询和免费体检。

四、活动时间

即日起至12月31日止

五、活动地址

医院地址：......义诊地点：周边大型社区

六、活动流程

（一）、活动前期准备：

1、...等负责做好宣传工作，制定宣传标语、横幅、展架、台标，营造活动气氛。

2、...等负责主动联系报纸、网络类宣传媒介，制作宣传单用于夹报（..晚报）和发单宣传，联系团购网站刊登我院优惠信息。.....负责在各大网站论坛上投递医院活动信息，争取提升网站点击率和医院知名度。

3、市场部外联人员在周边社区加大宣传力度，做好义诊准备，联系好义诊场地，协商租场费用等工作。在....旁摆点义诊，人流量较大。

4、医保办在医院内部对全院人员进行医保工作的宣传培训，并安排有关人员的相关工作。

5、市场部外联人员提前联系好顾客群来体验此次活动，既能增加医院的人气，又能让我们的顾客享受到活动的优惠。

6、联系....社保中心，共同宣传医保工作，既能提高宣传的威

信力，又能双方受益。

（二）、活动期间工作：

1、活动开始当天，医院安排工作人员到周边发放活动宣传单，为活动造势。

2、医务人员按时到岗在门诊大厅摆设医保报销点，随时准备咨询和报销工作。

3、在周边大型社区开展义诊活动，主动跟居民宣传我院已正式开展医保定点工作以及近期开展的优惠活动、提供健康保健知识教育、做简单体检以及咨询工作。义诊定为两次，时间分别为12月11日和12月25日。

4、义诊辅助人员记录有意向来我院检查的人员相关信息，如姓名、年龄、性别、需就诊项目等。

5、活动期间，组织周边的卫生服务站、小门诊或药店等合作伙伴免费体验相关检查。（限定在有业绩的站点提供1-2个体验名额）

6、活动期间，市场部咨询人员要负责主动在各大网站论坛上发布相关信息以及提供咨询工作。

七、活动宣传渠道

（一）、医院内部宣传：包括医院入口处悬挂横幅、医院大厅摆设展架、大厅设有专人导医、指示牌等；

（二）、医院外部宣传：

1、报纸类宣传：发行大量夹报宣传单，刊登本院此次活动主要内容、优惠活动项目、技术实力介绍等内容。

2、联系网络媒介等进行宣传，如网络宣传，在网站上投递医院优惠活动信息，如...网、...网、...网等实用性网站。和其中一些网站合作，我们医院提供最低的折扣在网站上刊登优惠信息，从而吸引这些网站的会员，提高医院的人气和效益。

3、到周边大型社区摆点开展义诊活动。

八、成本预算

（一）活动物品准备：横幅、展架、台标、桌椅、纸笔、宣传单、体检物品等；

（二）宣传费用：宣传单费用元 ；横幅元；展架元；台标25元；

（三）不可预测费用：

总负责人：....2010年11月26日

第五篇：医保账单营销方案

医保账单营销方案

一、背景分析

近年来，随着国家医疗保险相关政策的出台，医疗保险事业发展迅速。由于目前我县参保人员获取帐户信息的方式只是到社会医疗保险管理处柜台查询，这给参保人员查询带来严重不便，同时随着参保人数的逐年增加，也加重了社会医疗保险管理处窗口查询负担。如能为广大参保人员提供准确明细对账服务，不仅可以缓解窗口查询的压力，更是可以大幅度提高社会医疗保险管理处对参保人员的服务质量，为此我局建议以“账单+广告”的方式来解决这个问题，不仅可以提高服务质量，同时也实现了零费用。

二、营销策略

1.复制：通过复制兄弟局的成功营销经验和多年来和医保处合作的经验，我们得到了新的思路，把它作为一种可能进行实施。创新地运用“以单养单”的思维，实现营销突破点，并确定了先集中开发医疗保险账单，再向其他行业延伸推广的发展思路。

2.共赢：由于我局找准了最佳的切入点进行“复制”了成功的营销经验，并以账单位搭载第三方付费、邮政负责寄送医保账单的形式，取得了医保中心的认可，并最终达成合作意向。

3、投递：只有优质的服务才能赢得医保中心和广告客户的好评。通过我们走访调查和信息反馈，首期医保账单位投放以来，在名址准确的账单范围中，未收到一起因邮政员工错投、迟投、漏投账单而引

发的保户投诉，参保户的满意度很高。

三、服务过程

1、运作方式：采取“账单＋广告”的产品组合方式，在账单上设置专门的广告版面，通过采取商业化运作方式，由广告商承担账单成本并可在账单上发布商业广告。这一方案既帮助了社会医疗保险管理处实现了成本转移，也可为社会医疗保险管理处提升社会服务形象。

2、运作关键：账单业务的持续、健康发展关键是看投递质量与名址信息建设的成效，所以在账单运作过程中特别注意做好“营销、投递和名址库建设”这三方面的工作。为此，我局将为社会医疗保险管理处免费核对名址信息，确保账单名址数据的准确率，提供账单的设计、印制及投递等服务工作，并做好受理医保账单地址核实咨询解释和退回账单的名址信息处理工作。

四、营销成果

石家庄市邮政局事先做好营销策划方案，到县医保中心上门营销，热情宣传邮寄医保账单业务，得到县医保中心的支持。通过县医保中心的热情推荐、协调和邮政函件局人员积极上门营销，有1家医院和2家医保药店和一家房地产开发商愿意共同出资，在医保账单上搭载广告。加之目前盱眙局医保账单质量进一步提高，双面彩色印刷，受到客户欢迎。最终3万份医保账单洽谈顺利成交，也形成了3万元的帐单收入。这一合作模式实现了邮政企业受益，医保中心制作邮寄账单免付费，医保户明明白白消费，多家利用账单搭载广告媒

体宣传省钱、省事、效果好的四方同赢。医保账单推出后在社会上产生巨大的反响，此项业务推广将使每位医保用户都能了解自己的医保账户余额和变动明细，并对此项服务加以赞赏，大大提高了社会医疗保险管理处的声誉和知名度，同时还提高了工作效率，降低了管理成本。