气道管理

第一篇：气道管理

护理查房

主题：颅脑外伤后的气道管理 主讲：徐灿

患者4.19高处坠落,头胸部外伤,CT示右颞SDH，左颞脑挫裂伤,双肺挫伤,右侧多发肋骨骨折,右肺少量积液。急诊行硬膜外血肿清除术。返回病房后口插管接呼吸机，CPAP模式，氧浓度40%。GCS2-5-插。4.21CT双肺渗出影,两肺胸腔积液,脑外伤术后改变。4.25患者行气切，接呼吸机。4.27痰培养出鲍曼不动杆菌4+、嗜麦芽窄食单胞菌4＋、肺炎克雷伯菌3＋。5.8患者GCS4-6切。5.13CT示右侧胸腔积液伴右侧部分压缩性肺不张，行胸腔引流，当日引流出800ml血性液体。5.23患者撤机，气切接氧气。5.27行纤维支气管镜检查，CT示右侧液气胸伴右下肺部分不张，左侧少量胸水。5.29拔除胸腔引流。5.30更换金属套管。6.1封管并拔管。6.3出院。

建立人工气道,及时准确地应用机械通气能迅速改善患者的缺氧状况,维持重要脏器的血氧供应,防止重要脏器的组织损害和功能障碍。而作好人工气道管理是降低死亡率、提高疗效的重要环节。

人工气道的种类①口咽、鼻咽通气道,临时及简易的改善通气方式②经口气管内插管,尤其适用于呼吸心跳骤停患者的抢救,插管时患者往往处于无意识状态③经鼻气管内插管④气管切开置管

ICU患者常突然发生病情变化，气管插管是对呼吸功能障碍患者建立有效通气最有效的方法，因此紧急气管插管多，困难插管也较多见，常至少出现一种并发症，且过长时间和过多插管均会增加ICU患者病情恶变的危险。气管插管并发症：误入食管；误入一侧支气管；心律失常；低氧血症；误吸；口腔、牙齿、声带损伤；低血压。

减少ICU患者气管插管出现并发症的风险（1）加强对气管插管用物的检查，使之处于备用状态，一旦发现患者血氧饱和度下降要及时要查找原因，当血氧饱和度低于90%时做好插管用物及药品的准备，尽量缩短插管时间。（2）护士要熟悉气管插管的工作流程，常见并发症的处理要点，对医师在插管时碰到问题要及时给予协助处理。（3）做好插管时的病情观察并做好记录，尤其要注意心电及血氧的变化，发现心跳骤停要迅速进行心肺复苏术的抢救。（4）ICU的患者在入室时签好紧急置管协议，以免在需在紧急置管时须向家属详细交待病情而延误插管时机。（5）接收术后患者应检查导管插入的深度、经口气管插管深度一般在22~24cm,气囊的充盈度，听诊两肺呼吸音，做好交接班，及时发现导管滑入一侧支气管或脱出。重新固定导管时要防止导管插入过深或脱出。如患者一般情况好转，病情稳定，自主呼吸增强，常与呼吸机对抗，可撤机观察，如患者咳嗽有力，能自行排痰，呼吸平衡，血气正常，可予拔除气管插管。拔管前先向患者做好解释，吸尽气管内及口鼻腔内的分泌物，解开固定导管的胶布，将吸痰管插入气管导管内至气管，再将气囊放气，边吸引边拔出导管，鼓励患者咳嗽咳痰，并给鼻导管或面罩吸氧，以防低氧血症。拔管后

应严密观察患者有无会厌炎、喉痉挛等并发症.气管插管患者意外拔管的原因分析及护理对策 1 造成患者意外拔脱管的原因

1.1 缺乏有效的约束

（1）约束带绑的过松、位置过高，患者可以自行解开。（2）患者的双手未包裹。

1.2 舒适的改变

（1）内源性的因素：活动受限、人机对抗、口干口渴、痰分泌物过多、疲劳、噩梦、睡眠障碍等均可造成患者不适。（2）外源性因素：吸痰、物理约束、抽血、不关灯、多人睡眠互相干扰、噪声、不能说话缺乏信息，医护的服务和探视制度等亦可造成患者不适。

1.3 缺乏有效的沟通

（1）气管插管患者无法进行语言交流，其需求得不到满足，加重了焦虑不安的情绪。（2）当身体出现不适，而护理人员又不在床旁监护时，患者表现急躁的神情，不断扭动躯体，想通过吐管、拔管以引起护理人员的注意。

1.4 缺乏有效的镇静

（1）气管插管后鼻腔或口腔异物、导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫、失音使护患交流障碍。（2）患者意识不清、烦躁、躁动，难以接受和耐受气管插管，如不予以持续镇静可导致自行拔管。

1.5 缺乏有效的固定

（1）油渍、汗渍可使胶布黏性减弱；（2）剧烈咳嗽，吸痰过程中固定不牢也可使插管脱落。

1.6 护理人员责任心不强，巡视不够

1.7 意外拔管的高危时期

（1）大脑皮质在夜间一般处于抑制状态，中枢神经敏感性降低。（2）夜间迷走神经兴奋性增高故夜间患者睡眠时易出现神志恍惚、乱动现象，容易发生意外。有报道23∶00～02∶00，06∶00～08∶00是患者拔管的高危时段。护理对策

2.1 加强有效的约束

（1）清醒且烦躁者，有拔管倾向时用约束带固定四肢并加手套固定。约束患者时手腕的松紧度要适宜，以能容纳下一指为宜。要经常检查约束带有无松散。（2）约束带放置位置不能离头面部太近，不要轻易相信患者而解除约束带。

2.2 加强有效的交流

（1）向患者和家属解释，了解插管的必要性、引起不适和不能说话的原因，了解呼吸机的使用方法和安全性。（2）满足患者提出的合理要求

2.3 加强有效镇静

（1）长期留置气管插管患者，若神志清醒且烦躁不安，可给予异丙酚或安定镇静。（2）术后患者创口疼痛要给予止痛处理，长期带管者要气管切开。

2.4 规范护理操作

（1）及时吸痰，保持呼吸道通畅。（2）搬运途中要合理固定插管，动态掌握病情及拔管指征，如病情许可及时建议医生给予撤机、拔管。

2.5 预见性护理

（1）根据病情的进展及患者的心理反应，确定护理要点，并采取相应的预防措施。（2）在意外拔管的高危时段，应提高警惕，加强巡视，合理利用人力资源，增加该时段的护理人员，以减少意外的发生。

2.6 开展业务学习

分析讨论意外拔管的原因、过程，制订有效防范措施。3 意外拔管的应急程序

（1）立即清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通畅，同时通知医生。（2）患者如有自主呼吸，立即准备好置管用品，应重新置管。（3）严格监测心率、呼吸、血压、氧饱和度。（4）神志清醒患者做好心理护理。（5）检查意外脱管的原因，及时采取相应措施。

痰液的湿化及超声雾化

气管插管一般可置3～7天，超过者应行气管切开。气切后，呼吸道水份丢失增加可达800ml～1000ml/d。气管对吸入气体的过滤加温及湿化作用降低甚至消失，长时间吸入干燥的气体可使肺泡表面活性物质遭到破坏，导致肺顺应性下降、缺氧加重、肺部炎症,还可使支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动减弱或消失，使分泌物粘稠结痂不易排出，甚至形成痰栓阻塞气道，导致窒息。所以要加强湿化，使用机械通气者，经常检查呼吸机湿化器是否工作正常。调节加热器使气道口气体温度维持在32℃～35℃,气流进入呼吸道后，渐升至体温水平，可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求，不宜超过40℃。自主呼吸者可向气管内持续滴入生理盐水200～250ml/d。

湿化效果归为以下三种：

湿化满意

痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。

湿化过度

痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、氧饱和度下降及心率、血压等改变。

湿化不足

痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。

超声雾化吸入能使药物随深而慢的呼吸均匀地达到终末细支气管及肺泡，充分发挥稀释痰液的作用，使痰液及时排出，保持呼吸道的通畅，有效地减少肺部并发症的发生。常用雾化药物：、氨溴索、糜蛋白酶、庆大霉素、普米克令舒等。

普米克令舒是一种非卤化的糖皮质激素，具有糖皮质激素的抗炎作用。从而降低气道反应性，修复气道上皮炎症损伤，改善临床症状和通气功能。局部选择性高，起效快，作用时间长，抗炎作用强，全身吸收少，不良反应少，可缩短病程，不增加气道阻力，直至迅速减轻粘膜水肿作用。

氨溴索是祛痰药物，它可以使黏痰溶解、痰液稀释，恢复纤毛活动空间，增强纤毛的摆动频率和强度，使痰液易于排出，改善呼吸功能，还能刺激肺泡Ⅱ型细胞合成和分泌表面活性物质，维持肺泡稳定。它还有协同抗生素作用，以增强其抗感染能力，缩短抗生素治疗时间。

糜蛋白酶为蛋白分解酶，能分解变性蛋白质，促进脓性分泌物和坏死组织液化清除。庆大霉素属氨基糖苷类抗生素，为一广谱抗生素，对多种革兰阴性杆菌如肺炎杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、变形杆菌均有良好的抗菌作用。通过雾化吸入，可直接作用于支气管肺部，从而对预防和控制支气管肺部感染具有较好的作用。

气管切开后护理

1严密观察患者的神志、血压、心率、体温、血氧饱和度、出入量等并及时记录。观

察潮气量、呼吸频率、每分通气量、人机是否协调等。听诊两肺呼吸音，常规检查血气，调整呼吸机参数，保持各项指标在正常范围内，及时处理呼吸机报警的原因。术后要注意有无出血现象，术后数小时内从气管内吸出少量血性分泌物是正常的，如持续局部渗血，立即报告医生采取相应措施。切口处如用凡士林纱条填塞止血，术后24h无出血现象应及时拔出纱条，同时换气管纱布垫时严格执行无菌技术操作，动作要轻柔、敏捷，防止切口出血。术后1～2d内应观察颈部及胸部有无气肿。金属套管导管护理

如使用的是金属套管导管，外套管固定应打死结，松紧要适宜，以通过一指为限，系带发现污染随时更换，内套管每6h消毒1次，消毒方法是煮沸－消毒－再煮沸。管腔清洗完毕应检查是否通畅，以防棉球遗留在管腔内，放回时应先将外套内壁的痰液吸净再放入。加强营养支持,改善内环境,提高机体抵抗力

加强静脉营养支持,维持水、电解质平衡;早期(伤后2 d～3 d)下胃管行胃肠道营养支持,鼻饲高热量、高蛋白、高维生素易消耗流质饮食，提高机体抵抗力,保存自体呼吸道免疫功能。加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，阻断脑—肺—脑的恶性循环

应将患者头偏向一侧，抬高床头15°～30°。以利于肺部通气，密切观察血氧饱和度，加强气道管理和雾化工作，进行充分有效吸痰，吸痰时要选择适宜的吸痰管，动作要轻柔，吸痰要彻底，对于昏迷较浅的患者可刺激胸骨上凹处的颈部气管，诱发咳嗽反射，促进排痰。控制口咽部细菌定植和误吸

加强口鼻腔护理。对分泌物多者，用吸痰管吸净，下胃管鼻饲时，应抬高床头30°,鼻饲前充分吸痰，确实证实胃管在胃内方可鼻饲，鼻饲后0.5 h内禁止翻身，叩背、吸痰，以免引起胃内容物返流而误吸入气管内导致吸入性肺炎。

6心理护理 对于神志清楚的患者应说明机械通气的目的、需要配合的方法等。询问患者的自觉感受，可用于手势、点头或摇头、睁闭眼等方法交流。经常和患者握手、说话，服务态度和蔼，操作轻柔，增加患者的安全感。有书写能力者可以让其把自己的感觉和要求写出来。

转运途中呼吸道不安全因素和安全管理 不安全因素

1人工气道的移位

转运过程中由于体位改变、搬动时牵拉或固定的胶布松动等原因，易致管道扭曲，或与气管内壁成角，或移位（深度不够或过深至一侧支气管），从而影响到气道的通畅，致气体交换受损。

2气道阻塞致通气障碍

其主要原因为呼吸道分泌物抽吸不彻底，搬运时体位改变或牵拉人工气道刺激患者咳嗽致使分泌物涌入主支气管，或因气管插管或气管套管套囊充气不足，口鼻分泌物流入气道引起阻塞。

3肌松药物的应用

镇静肌松药物可抑制中枢和呼吸肌致使自主呼吸不规则甚至消失，且易出现缺氧。

4原发疾病的影响

脑挫伤、脑内血肿等患者由于牵拉气道等原因刺激患者咳嗽或搬动、转运时震动使颅内压上升，诱发脑疝。颈椎损伤累及颈髓时，可因延髓呼吸中枢受损或受到刺激而致呼吸抑制，亦可因膈神经、肋间神经功能受损而使呼吸运动受限。

安全管理

1转运前评估

重症患者转运可能发生呼吸、心血管、神经系统不同程度的并发症。因此，转运前需主管医生认真权衡，作为责任护士也应充分评估转运的可能性，如果患者转运前生命体征不稳定，必须检查或治疗，责任护士应坚持有医生同往并做好充分准备。

2呼吸系统评估

包括呼吸频率、节律、深浅度、痰液量、性状、气道有无阻塞、呼吸音是否对称，对建立人工气道者，应妥善固定，气囊适度充盈，评估脉搏、氧饱和度、动脉血气分析值、临床症状（如皮肤颜色）和状态，判断氧合是否有效，转运前充分吸净痰液及口鼻腔分泌物，呼吸不稳定者应暂缓转运，或认真权衡利弊后再做决定。

3循环系统评估

通过心电图所示心率、心律、外周脉搏以及血压、皮肤颜色等来评估，对转运途中持续用药或补液的患者，还需要评估静脉通路是否通畅，必要时保持两路静脉通道。在转运前，危及生命的心律失常、循环系统不稳定应得到处理。

4神经系统的评估

通过意识状态、瞳孔大小、对光反应、肢体活动等进行评估。急性颅脑损伤、颅脑手术、脑室引流48 h以内者尤应注意观察，以便及时发现病情变化做应急处理。烦躁者适当镇静。

5全身其他情况

如有无应用影响呼吸的药物，如镇静、肌松药；胸腔闭式引流,脑室外引流，负压球等的妥善固定。

6用物准备 便携式监护仪，充足的氧源，简易呼吸气囊以及连接设备，必要时备肾上腺素、利多卡因、脱水剂、注射器等抢救药品、物品。

7转运中护理

转运途中注意保护气管插管（或气管套管），使用简易呼吸气囊时注意与自主呼吸同步。观察患者呼吸频率、节律、氧饱和度、心率、意识状态、瞳孔等变化，呼吸道有分泌物时应及时吸痰，如患者烦躁不安，手足躁动时用约束带进行协调约束，以防坠伤、擦伤、碰伤。保持管道通畅，发现管腔阻塞、皮管扭曲、受压等情况及时处理。搬动患者时先夹闭引流开关再搬动，防止引流液逆流。颈椎患者搬运时应注意搬运方法；搬运时至少3人，1人在头顶双手托住下颌及枕，保持轻度向头方向牵引，另2人在患者身旁一侧，1人手托住胸背部，1人在头顶双手托住臂部及下肢，3人同时将患者平抬移动，防止头颈伸屈及旋转。一旦发现呼吸不规则等情况，应严密观察，必要时做紧急处理。

胸腔积液，肺不张形成原因及处理

机械通气可以引起胸腔血液和淋巴回流障碍，可促使胸腔积液的形成。气管切开行呼吸机支持通气患者原发疾病严重，需要较长时间的机械通气。出现胸腔积液后，加重了患者的呼吸困难。并发胸腔积液时患者常出现气促、胸闷、呼吸加快、潮气量偏低，应及时调整呼吸机参数。更改通气模式，改呼吸机自主模式为控制模式，减轻呼吸疲劳，保证潮气量，改善缺氧。注射安定、吗啡等镇静剂，应对胸腔积液患者在有效全身治疗及改善全身状况的基础上，充分排除胸腔积液，解除胸腔压迫，促使肺膨胀。

胸腔闭式引流的护理

胸水蛋白含量很高，易发生堵管现象。故应协助患者改变体位，常挤压引流管，观察波动，使其保持通畅。导管外用胶布盘好，防止牵拉、滑脱。引流管固定在床上，引流瓶始终保持在低于胸腔引流口60~100cm的位置，并妥善安置，以免被踢倒。保持穿刺部位清洁，经常观察敷料是否干燥，有无渗液、渗血等情况，密切观察体温的变化，防止感染。观察记录引流液的量及性质的变化。每次引流量不超过1000ml，每小时维持在50~100ml，防止复张性肺水肿发生。

肺不张 支气管阻塞是导致肺不张的主要原因，造成阻塞的物质主要有浓稠的分泌物、痰栓及血凝块。其形成的原因多见以下几种：

1长期卧床或机械通气导致和加重肺部感染，气道分泌物增多

2外伤及手术创伤导致支气管粘膜水肿，管腔变狭窄，并可能残留血凝块 3胸腹部手术后麻醉剂和伤口疼痛对咳嗽的抑制

4颅脑损伤后意识障碍，咳嗽反射及吞咽反射减弱或消失，易误吸入口腔分泌物及呕吐物。COPD患者消耗性脱水使气道分泌物粘稠易形成痰栓，且肺功能下降导致排痰能力减弱

5外周神经、肌肉疾病导致呼吸肌和膈肌功能障碍，减弱了咳嗽能力

以上原因所致的肺不张，临床上经口鼻或气管导管吸痰的常规方法难以有效彻底地清除痰液和痰栓，且仅使用抗生素及祛痰药物治疗不易好转，甚至可导致呼吸衰竭。纤支镜是目前临床上对于肺部和支气管疾病诊断和治疗的重要手段，其操作简单、安全、创伤性小。在直视下经纤支镜吸痰及灌洗，可避免盲吸时负压造成的黏膜损伤。对黏稠液及痰栓进行灌洗稀释后再抽吸，能彻底吸净细支气管及肺泡内分泌物，对局部黏膜的刺激，可增加患者咳嗽反射，有利于痰液排出，解除阻塞。灌洗后注药可提高局部抗生素的浓度，能直接迅速杀菌，促使炎症吸收。

纤支镜术后护理（1）检查术后2～3 h方可进食，因为咽喉部麻醉后患者的吞咽反射减弱，易使食物误入气管造成误吸，并指导患者检查后的第一餐以半流质少辛辣刺激性饮食。（2）观察呼吸频率、节律的变化和口唇的颜色，及时发现各种并发症。（3）痰中带血或少量的血痰，是因为检查中支气管黏膜擦伤，一般不必特殊处理，1～3天可以自行愈合，如出现大咯血，立即报告医生，及时治疗抢救。

疗效判定

①气急、气促症状缓解，咳嗽、咳痰量减少；②患侧肺呼吸音增强，肺部痰鸣音减少或消失；③PaO2≥2.6kPa；④复查胸部X线片肺部病灶消散，肺复张范围≥50%。具有以上任何3项为显效，2项为有效，少于2项为无效。

颅脑外伤重症患者气管切开后下呼吸道感染病因，病原菌及护理对策

下呼吸道感染是颅脑外科重症患者气管切开后常见的严重并发症，可直接影响患者的预后。及早明确气管切开后下呼吸道感染的病因、病原菌及选择敏感抗生素有重要的临床意义。患者机体抵抗力下降

重型颅脑损伤患者呈高代谢、高分解状态，能量消耗增加，尤其是蛋白质呈高分解使机体处于负氮平衡状态；因禁食、高热等因素，致机体营养不良、免疫功能低下，导致细菌蔓延。广谱抗生素和激素的应用

抗生素的不合理应用使定植于鼻咽部的正常菌群有所减少,而耐药菌株易于繁殖，这些细菌或真菌吸入下呼吸道引起感染。激素的应用可导致机体免疫功能抑制,导致机体抵抗力下降。呼吸道堵塞致排痰不畅

重型颅脑损伤患者由于吞咽及咳嗽反射减弱或消失,导致呼吸道分泌物潴留,使细菌易于繁殖；患者卧床使肺活量减少，肺泡膨胀不全，致分泌物不能排出引起坠积性肺炎；脑干或下丘脑功能受到影响，内脏自主神经功能紊乱，导致神经源性肺水肿，肺部对细菌的清除功能减弱。咽部细菌定植和误吸

上咽部是呼吸道和消化道的共同开口之处,鼻腔滞留的分泌物常成为肺部感染的直接原因。患者因意识障碍，各种反射减弱或消失，呕吐物吸入下呼吸道。昏迷患者行气管切开后经鼻饲胃肠道营养过程中，胃液返流误吸与肺炎有密切关系。侵袭性操作及污染

吸痰时无菌操作不严格，雾化器及其管道、呼吸机环路、吸引器贮液瓶等消毒不彻底；病室内空气污染，气管插管、气管切开者尤其是行机械通气者易损伤呼吸道黏膜，导致呼吸屏障功能降低，使肺部感染机会增加，据报道，医护人员的手传播细菌而造成的医院感染约占30%。

颅脑外科重症患者气管切开后下呼吸道感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主，其次是革兰阳性球菌和真菌。革兰阴性杆菌以肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌及鲍曼氏不动杆菌为主。这与细菌普遍存在于医院环境中和常寄生于人的呼吸道、消化道中，同时对理化因素耐受力强等特性有关。革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌占优势，对多种抗生素耐药。真菌的感染以白色念珠菌为主，其主要原因可能与患者基础病严重，机体低抗力下降，长期使用高效广谱抗生素以及肾上腺皮质激素有关。

鲍曼不动杆菌来源及感染率

不动杆菌属非发酵革兰氏阴性菌，只有醋酸钙不动杆菌一个种，由DNA杂交研究确定17个杂交群，其中6个已命名，11个尚未命名。鲍曼不动杆菌是6个已命名的杂交群之一，其氧化酶呈阴性、无动力，能在44℃环境中生长。近年来，不动杆菌在ICU的医院感染率不断增高。已成为医院肺部感染的重要致病菌。据文献报道，ICU医院感染的病原菌中不动杆菌的比例高于20％。鲍曼不动杆菌往往与其它病原菌（如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、真菌等）形成混合感染，容易被忽视。约70%的阳性标本来自呼吸道、尿液、分泌物、血液、脓液、脑脊液，甚至胸、腹水中也有检出鲍曼不动杆菌的报道。由于不动杆菌为人体的正常菌群，常寄生于皮肤、泌尿生殖道及肠道，约7%的正常人咽喉部能检出不动杆菌，医护人员手部的带菌率约为29%。在水、土壤、医院等环境均有广泛的分布。鲍曼不动杆菌对湿热、紫外线、各种化学消毒剂有较强的抵抗力，常规消毒只能抑制其生长而无法将其彻底杀灭。因此，家属、探访者、医护人员甚至消毒不力的医护用具都可能

携带该菌。当各种原因导致病人体内菌群紊乱形成菌群替代及进行侵入性操作（尤其是气管插管、气管切开）时，不动杆菌易成为致病菌，导致下呼吸道感染。

护理对策

1加强专业知识的教育与培训 在ICU、呼吸科等鲍曼不动杆菌易爆发性流行的护理单元，对全体医护人员、病人及其家属进行相关预防知识的宣教，为有效控制鲍曼不动杆菌的感染奠定知识基础 合理规范使用抗生素和激素

尽量避免应用广谱抗生素，预防用药时间不易过长，避免耐药菌株形成及菌群失调，出现肺部感染征象，早期行痰细菌学培养，根据药敏结果，选用敏感抗生素;激素的应用则应权衡利弊，应小剂量使用,且时间不宜过长，尽量不超过1周。

3对易感染人群作好保护性隔离 由于鲍曼不动杆菌为条件致病菌，存在的环境很多。因此，应严格病房管理制度、降低病人陪护率、减少病房人流量，对易感人群做好保护性隔离以预防感染。

4严格各项消毒灭菌措施 加强医护人员的手部消毒及效果检验，对不同病人进行护理时应该严格执行洗手、戴手套等基本隔离措施，以防止交叉感染。严格各类医护用具的消毒灭菌工作，尤其是呼吸机、雾化器等重点设备。定期进行空气微生物监测及空调、空气净化器、湿化器等相关设备的消毒、微生物监控工作；严格控制进入ＩＣＵ的人员和数量，进入ICU要更衣、换鞋、戴帽子、戴口罩并清洗双手，病室定时开窗通风，每日进行有效的空气消毒，保持室温24 ℃左右，用含氯消毒液拖地，拖把固定使用，用后洗净悬挂晾干备用；用消毒液擦拭桌椅床架；病人转出ICU后做好终末消毒处理等。

5严格按操作规程进行各项医护活动 对自身免疫力低下、抵抗力差的易感人群尤其应注意实行保护性隔离措施，在进行侵入性诊疗或监护活动频繁时，应尽可能减少对病人的损伤，减少或预防感染的发生。及时倾倒呼吸机管路积水，防止管路受压，重视呼吸机的每一次报警。

6增强易感人群的自身抵抗力、免疫力 通过对高危人群基础疾病的积极治疗，加强营养、锻炼等增强易感人群的自身抵抗力、免疫力，并尽可能缩短住院时间。

第二篇：人工气道的管理

2012年临床ICU护理辅导资料：人工气道的管理 人工气道的管理：

1、新入科的有人工气道的病人，准确记录插管位置妥善固定并记录在特护单上。

2、每班评估气管插管位置是否正确。

3、长期插管的病人，每日8—4班口腔护理、检查气囊充气情况（若需放气者，放气前必须认真吸净口咽部痰液）、更换固定的胶布及布条，胶布污染随时更换，插管外口有分泌物及时行囊上吸引。

4、评估病人气道痰液的粘稠度，合理滴入气道湿化液，一般情况使用0.45%盐水。对于痰液粘稠的患者选择微量泵泵入，10ml/h开始，根据吸痰情况适当增减；凡脱离呼吸机而未拔除人工气道患者常规使用人工鼻；一般情况应保证200～300ml/d（微泵5～12ml/h；滴速2～5滴/分）

5、认真做好胸部物理治疗。

6、严格按照电吸痰的正规操作做，非机械通气的病人，吸痰后应使用呼吸气囊膨肺，防止肺不张。

7、发现有气道不通畅的迹象，必须马上报告小组长和值班医生，积极采取措施。

8、气管插管的固定方法：胶布+布带双固定法（清醒或烦躁病人），胶布法（昏迷病人）。

9、插管病人必须制动，防止自行拔管。

10、气管切开病人，保持局部清洁（包括纱布、布绳、固定氧气管的胶布），管腔内有血迹，必须清理干净（深部冲洗，管口处用消毒棉签擦拭）。

第三篇：困难气道病例讨论

胸科麻醉困难气道病例讨论

郑 晖1 苏 跃2

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病例一：

患者，男，27岁，身高：185cm，体重：97kg。2006年1月因“气短”就医，发现气管内肿瘤，病理诊断为“气管神经鞘瘤”，于外院气管镜氩气刀电烧灼治疗11次后治愈，未继续治疗及随诊。2008年6月复查发现病变复发，气管镜检查发现：于主气管中段右侧壁可见一直径1cm半圆形肿物，表面粘膜可见迂曲血管，肿物质韧，其下方主气管粘膜未见明显异常。术前常规检查：心电、肺功能、血/尿常规、血生化、凝血，结果均正常。拟行手术：右开胸探查术。

术前用药：阿托品：0.5mg 术前15min皮下注射。入室后双上肢建立静脉通道，常规监测心电、血氧饱和度、脑电双频谱指数（BIS），桡动脉穿刺监测有创血压。舒芬太尼TCI效应室浓度0.5ug/ml，3min后静脉注射咪达唑仑4mg，丙泊酚TCI血浆靶浓度3.0ug/ml，意识消失后静脉给予罗库溴铵80mg，1min后行气管插管。声门暴露清楚，插入ID8.0单腔气管导管，入声门后应用纤维支气管镜引导将气管导管固定于气管肿瘤上方约5cm处。镜下见气管2/3被肿瘤占据，气管镜可通过；肿瘤表面完整，程半圆形向气管内生长，无蒂。连接麻醉机行机械通气，TV：750ml，RR：12次/min，I/E：1/1.5，PEEP：0cmH2O。旁气流监测呼吸力学参数，Ppeak：18 cmH2O，Pplat：16cmH2O，Compl：54ml/cmH2O，SpO2：99%。在气管镜引导下置入Coopdech支气管阻塞导管，顺利通过肿瘤生长处，将支气管阻塞导管固定于右主支气管开口处。左侧卧位行右开胸探查。打开胸腔后将支气管阻塞导管气囊内注入3ml气体，行左单肺通气，右肺完全萎陷。呼吸参数除PEEP调整为4cmH2O其他不变。Ppeak：24cmH2O，Pplat：21cmH2O，Compl：71ml/cmH2O，SpO2：99%。暴露气管后在瘤体上方1cm处切断气管。此时将支气管阻塞导管退出，将一根10＃无菌吸痰管插入气管导管，由术者引导放入远侧气管内1cm处，吸痰管外侧端与高频通气机相连接，行高频喷射通气（HFJV），RR：130次/min，I/E：1/1，氧气驱动压：0.20Mpa。术中切除包括瘤体在内的4个气管环，长约3cm。气管端端吻合。HFJV持续时间45min，40min时查动脉血气分析：pH：7.301，PaO2：109.4 mmHg，PaCO2：48.9 mmHg，SaO2：97.5%。气管完全吻合后停HFJV，退出吸痰管，连接麻醉机行双肺通气，TV：450ml，RR：12次/min，I/E：1/2，PEEP：0cmH2O。吻合口无漏气，止血后逐层关胸，于下颌与胸壁处做皮尔森固定，使头颈程前屈位，避免吻合口张力过大。手术结束后病人自主呼吸恢复，MV：6L/min，RR：16次/min，呼之睁眼，拔管返ICU。手术时间：2h30min，麻醉时间：3h。术中出血200ml，尿量：200ml，输入晶体液：1000ml，胶体液1000ml，未输血。术后10d出院，嘱三个月内不能做抬头动作。

来源:

讨论：

气管内肿瘤对麻醉医师一直是一个非常棘手的问题。因为全身麻醉的关键在于对气道的控制，而气管内肿瘤严重影响了这一操作。外科手术更使气道处于几乎失控的状态。更有甚者，不乏麻醉插管操作或外科手术操作将气管内瘤栓“掉入”气管下段或通气侧支气管内，导致患者窒息，出现生命危险的教训。以往的麻醉方法是在清醒或麻醉后插入单腔管，气管切断后在手术台上用一根无菌单腔管放入远端气管内，再用无菌连接管与麻醉机相连[1]。这种方法不足之处在于：

1、单腔气管导管只能用于双肺通气，手术开胸后膨胀的肺脏影响手术操作，延长手术时间，对术侧肺易造成机械性肺损伤；

2、切断气管后台上换管操作复杂，需由专人负责，导管过深可造成肺叶不张，导管过浅可造成漏气和通气不足，二者均可导致术中低氧血症；

3、台上导管妨碍术者对气管吻合的操作，吻合时退出台上导管后有一段无通气期，易造成低氧血症。我们的方法解决了以上问题。首先，支气管阻塞导管外径极细（2.4mm），即使气管有2/3被占也可顺利通过[2]。开胸后单肺通气可以为外科医师提供清晰的术野，减少损伤。气管断开后退出支气管阻塞导管，放入吸痰管行HFJV。该方法简便易行，已经在我院隆突切除术和隆突重建术的麻醉中应用多年[3]。结果显示，HFJV与常频通气比较，血气分析指标无显著改变。其作用原理就是发挥流体力学中的文丘里(Venturi)效应，在喷射导管周围的气压较低，从而产生卷吸作用，将周围空气带入气管内，保障气体交换[4]。该方法最大优点就是不影响手术中气管端端缝合的操作。

病例二：

女性，55岁，体重：45kg，身高：157cm，体检发现右肺阴影1天，肺穿刺活检病理：中分化腺癌，术前检查：肺功能：VT：160.9%，MV：124.2%，MVV：83.1%，轻度阻塞型通气功能障碍，小气道功能中度减退；余（－）。拟行手术：右开胸探查术，拟行麻醉方法：全麻快速诱导，35F左双腔插管。

术前用药：阿托品：0.5mg 术前15min皮下注射，入室后双上肢建立静脉通道，常规监测无创血压、心电、血氧饱和度，静脉注射舒芬太尼10ug，3min后静脉注射咪达唑仑4mg，丙泊酚TCI血浆靶浓度3.0ug/ml，意识消失后静脉给予罗库溴铵40mg，2min后行气管插管。声门暴露清楚，插入35F左双腔插管，插入20cm时遇阻力，无法继续插入；改行ID 7.0单腔插管，准备应用支气管阻塞导管进行单肺麻醉。插入20cm时遇阻力，无法继续插入；经纤维支气管镜检查发现：声门下气管狭窄，狭窄长度约1~1.5cm，无外压痕迹，气管后壁有轻微出血。静脉给予地塞米松10mg，改行ID 4.5单腔双囊支气管导管插管，插入20cm时遇阻力，无法继续插入；改行ID 5.5单腔插管，拟行双肺麻醉，插入20cm时仍遇阻力，无法继续插入。与外科医师讨论是否停止手术，外科医师认为如能再次尝试较细气管成功，手术仍能进行。遂拟行气管导管外置入支气管阻塞导管后，再插入ID 5.0单腔插管进行单肺麻醉。支气管阻塞导管置入顺利，插入ID 5.0单腔插管时在20cm处仍遇阻力，无法继续插入。于是拔出支气管阻塞导管，将ID 5.0单腔插管与截去1/3的ID7.0导管对接，胶布固定后插入气管内，导管顺利通过20cm处，纤维支气管镜检查导管位置，并将导管固定于距门齿24cm处行双肺通气。TV：300ml，RR：14次/min，吸呼比：1:1.5，PEEP：4cmH2O，FiO2：100%。旁气流监测显示气道峰压（Ppeak）：17cmH2O，平台压（Pplat）：15cmH2O，肺顺应性（Compl）：31ml/cmH2O。左侧卧位后行左开胸探查术，胸腔开放后，在纤维支气管镜引导下将ID 5.0单腔插管插入左主支气管内，行单肺通气。右肺萎陷良好。左肺通气参数同双肺通气。Ppeak：21 cmH2O，Pplat：19cmH2O，Compl：25ml/cmH2O，SpO2：99%。行右肺上叶切除术。关闭胸腔后将气管导管退至主气管内，吸净气管内分泌物后行双肺通气。手术结束时自主呼吸恢复，经纤支镜检查未发现气管狭窄处有出血水肿，再次静脉给予地塞米松5mg，待病人清醒后拔出气管导管。拔管后呼吸平稳，面罩吸氧下SpO299%。返回ICU后给予地塞米松面罩雾化吸入。手术次日返回普通病房，随访时病人主诉咽喉轻微疼痛，无憋气及呼吸困难。

讨论：

在肺部、纵隔、大血管及食管等手术操作中，单肺通气不但可以提供肺部的隔离，有助于术中的呼吸管理，而且可以为术者提供清晰的术野，有利于手术的顺利进行[5]。作为提供单肺通气的“金标准”，DLT一直被绝大多数胸科麻醉医师所选用[6]。较早的时候对DLT型号的选择没有一个客观的指标可供参考，1996年，Brodsky 等[7]对病人胸部后前位X线片在锁骨水平测量气管直径，作为左DLT型号的选择的标准。这一研究使较大型号的DLT 应用增加了90％。他们选择38例男性和32例女性患者，男性气管宽度平均为20.9 ±0.32 mm ；女性气管宽度平均为16.9 ± 0.25 mm，证明气管宽度与性别显著相关。而气管宽度与年龄、体重、身高无显著的相关性。因此他们得出的标准是：所测气管直径≥18mm，选择41号DLT ；直径≥16mm，选择39号DLT；直径≥15mm，选择37号DLT ；直径≤14mm，选择35号DLT。根据以上标准，男性主要选择F41 DLT，女性主要选择F37~39DLT。但在他们的研究中，有10(14.3%)例患者DLT通过声门时有轻度困难；19(27.1%)例患者在插入支气管时遇到轻度阻力。Seymour等[8]在尸检中发现声门及环状软骨处的气管直径不等。其中男性声门直径平均为18mm、环状软骨处的气管直径为17mm；女性声门直径平均为14mm、环状软骨处的气管直径为13mm。68％的男性及76％的女性声门直径大于环状软骨处的气管直径。提示DLT型号的选择关键在于是否能够顺利通过环状软骨处的气管。

1999年德国麻醉学及放射学教授Balthasar Eberle 应用螺旋CT三维重建支气管解剖，将DLT的透明的底片与支气管的三维重建图像重叠，选择DLT型号。使DLT的选择达到了个体化[9]。

本病例术后再次读片，发现术前胸部CT有二个断层可以看出气管的内径明显狭窄；对该患者的胸部CT进行三维重建，结果显示声门下气管有一段长约2～3cm的狭窄区域，最窄处内径为8.5mm。而过了这一狭窄区域，下段气管又恢复正常。我们试图插入的导管几乎包括了所有目前应用的单肺隔离技术[10]。通常以三种常用的肺隔离技术提供单肺通气：1.双腔支气管插管（double-lumen tube, DLT）；2.支气管阻塞导管(bronchial blocker, BB)；3.单腔支气管插管(endobronchial tube, ET)。这三种技术各有特点：1）DLT应用广泛，操作简便，单肺隔离确切，术侧肺引流通畅；缺点是型号不全，不适用于小儿单肺麻醉，术后需机械通气的病人需要换管操作；2）BB在FOB辅助下易于插入和正确定位，在侧卧位时仍可进行定位，术后需要机械通气时不需要换管，其中Univent导管型号齐全，适用于小儿单肺麻醉；不足之处是BB内径较小，手术侧肺萎陷慢，手术侧支气管内血及分泌物不易吸出；3）随着前两种技术的发展，ET已不在常用，但在一些特殊病例，ET仍是一种有效的肺隔离方法。就本病例而言，DLT导管过粗；Univent导管虽然型号齐全(ID3.5~9.0mm)，但ID4.5以下导管属于小儿导管，气管内套囊和支气管内套囊充气后不足以阻塞成人气管和支气管，造成漏气，其次，支气管阻塞导管长度不足以到达成人支气管；BB虽然套囊直径和长度均适用于成人，但需要ID6.5以上的SLT，否则无法应用FOB定位。有报道在ID3.0SLT外应用BB进行小儿单肺麻醉的病例，我们也试图应用这一方法，但未能通过气管狭窄处，因此最终选择了支气管插管。

通过该病例可以看出，首先，在术前访视时，对全麻病人尤其是需要单肺通气的病人，不仅要了解上气道解剖情况，对下气道同样要做准确评估，不打无准备之仗。方法就是看胸片、胸部CT、纤维支气管镜检查，如有条件对气道进行CT三维重建是最佳评估方法；其次，在导管和型号的选择上不能凭经验，应因人而异，做到个体化选择；最后，在插管操作时动作应轻柔，遇到阻力时切不可盲目强行继续插入。

参考文献：

1.Miller RD，主编；曾因明，邓小明，主译.米勒麻醉学.第6版, 北京:北京大学医学出版社，2006.1919-1923.2.Narayanaswamy M, McRae K, Slinger P, et al.Choosing a Lung Isolation Device for Thoracic Surgery: A Randomized Trial of Three Bronchial Blockers Versus Double-Lumen Tubes.Anesth Analg 2009;108: 1097–1101.3.耿万明，苏跃，郑晖等.高频通气在气管隆突重建术中的应用.中华麻醉学杂志，2000;20: 336-337.4.Ng JM.Hypoxemia during one-lung ventilation: jet ventilation of the middle and lower lobes during right upper lobe sleeve resection.Anesth Analg 2005;101:1554 –5.5.Brodsky JB, Fitzmaurice B.Modern Anesthetic Techniques for Thoracic Operations.World J.Surg.2001, 25;162–166.6.Brodsky JB, Lemmens HJM.Left double-lumen tubes: clinical experience with 1170 patients.J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17:289–298.7.Brodsky JB, Macario A, Mark J.Tracheal Diameter Predicts Double-lumen Tube Size: A Method for Selecting Left Double-Lumen Tubes.Anesth Analg, 1996;82: 861-864.8.Seymour A, Prakash N.A Cadaver Study to Measure the Adult Glottis and Subglottis: Defining a Problem Associated With the Use of Double-Lumen Tubes.Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia.2002;16(2): pp 196-198.9.Eberle B, Weiler N, Vogel N, et al.Computed Tomography-Based Tracheobronchial Image Reconstruction Allows Selection of the Individually Appropriate Double-Lumen Tube Size.Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 1999;113(5): pp 532-537.10.Campos JH.Progress in lung separation.Thorac Surg Clin 2005;15: 71–83.

第四篇：胸外科围手术期气道管理专家共识

胸外科围手术期气道管理专家共识（2012 年版）支修益 卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组

（首都医科大学宣武医院 胸外科 首都医科大学肺癌诊疗中心，北京 100053）关键词： 胸外科； 围手术期； 气道管理； 专家共识

中图分类号：R826.63 文献标识码：A 文章编号：1007-4848（2013）03-0251-05 DOI：10.7507/1007-4848.20130081 2012 年，卫生部临床路径审核专家委员会胸外科专家组成员同麻醉学、呼吸病学和重症医学等领域专家进行多次讨论，撰写了《胸外科围手术期气道管理指南草案》。本指南仅针对胸外科围手术期气道管理的相关内容，不涉及其它肺部并发症。指南草案针对术前、术中及术后的肺部并发症危险因素及防治措施分别进行分析和阐述。1 术前危险因素、风险评估及防治措施 1.1 术前危险因素

术前危险因素主要源于患者自身存在的状况，主要包括5 个方面。

1.1.1 年龄 年龄＞ 65 岁的患者肺实质纤维结缔组织增加，肺弹性减弱、肺泡塌陷，导致肺顺应性下降、呼吸阻力增加，从而引起肺通气和换气功能减退，增加胸外科手术后气道炎症及肺部并发症发生的风险。

1.1.2 吸烟 吸烟可导致呼吸道粘液纤毛清除功能紊乱、分泌物增加。长期吸烟者发生气道炎症及肺部并发症的相对危险度明显高于非吸烟者。

1.1.3 肺部基础疾病及其它胸部疾病 术前合并呼吸系统疾病或慢性肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、结核等其它病变引起的肺间质纤维化等。

1.1.4 既往治疗史 如术前接受过放疗和/ 或化疗，或长期应用激素，以及既往有胸部手术史及外伤史等。

1.1.5 健康状况和其它危险因素 各种原因引起的营养不良、贫血等，肥胖，代谢性疾病如糖尿病，其它器官如心、肝、肾等功能不全亦是手术后气道炎症及肺部并发症的危险因素。1.2 术前风险评估

胸外科手术前应对患者进行气道炎症及肺部并发症风险评估，包括患者的呼吸困难程度、气道炎症、吸烟指数、肺通气和弥散功能等，其中肺功能的具体评估标准见表1。根据患者术前的身体状况，美国麻醉师协会（ASA）于麻醉前对手术危险性进行了分类，见表2。

1.3 防治措施

胸外科手术患者在手术前应采取有效预防措施，以减少术后气道炎症及肺部并发症的发生。

1.3.1 戒烟 临床戒烟指南（2012）明确指出戒烟

可以改善肺功能，逆转肺功能降低的速度。医生应建议患者首诊后尽早戒烟。1.3.2 呼吸功能训练 建议患者术前进行以下几方面的呼吸锻炼：（1）深呼吸训练：在围手术期内进行深呼吸锻炼有助于术后康复。（2）深呼吸训练器的使用：使用简易激励性深呼吸训练器可帮助练习深呼吸，增加肺活量，锻炼呼吸肌，以改善肺功能。（3）登楼训练：登楼训练可刺激呼吸中枢，使呼吸频率加快，肺容量加大，与此同时呼吸肌和呼吸辅助肌也得到了锻炼，有助于患者肺功能的改善。登楼的高度和时间根据患者的具体情况确定，以不加重患者疾病负担，同时达到锻炼效果为宜。

1.3.3 改善健康状况 改善全身营养状况，对长期营养不良、蛋白质消耗而造成严重贫血、水电解质失衡者，应积极予以纠正。

1.3.4 物理治疗 指导、协助患者进行有效咳嗽、体位引流、胸背部拍击等方法，及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。1.3.5 药物治疗 详见第4 部分临床常用气道管理药物治疗方案。2 术中危险因素及防治措施 2.1 术中危险因素

2.1.1 麻醉操作（1）气管内插管 在行气管内插管全身麻醉的患者中，多种因素对气道的刺激可破坏呼吸屏障，产生炎症和水肿，诱发支气管痉挛。气囊压力过大可导致气管黏膜缺血坏死；反复多次插管操作和困难插管等可引起声门及咽喉部损伤、气管和支气管膜部撕裂伤等呼吸道的机械性损伤。

（2）机械通气 机械正压通气可致胸腔内负压消失，生理无效腔和分流增加，机械通气不当可导致肺气压伤和高容量损伤，多见于机械通气时大潮气量、高气道压。

（3）麻醉药物 麻醉药物可抑制低氧性肺血管收缩反应，改变通气/ 血流比值，引起术中低氧血症；麻醉性镇痛药（如芬太尼家族、盐酸派替啶、盐酸吗啡等）对呼吸中枢有抑制作用，尤其是对小儿外科患者。高浓度和大剂量的全身麻醉药对循环和呼吸系统均有一定的抑制作用。肌肉松弛药的残余作用可导致通气减少、缺氧和呼吸停止；全身麻醉药物抑制呼吸道的保护性反射，当胃内容物反流至口咽部，可误吸入呼吸道内引起呼吸道梗阻、缺氧和吸入性肺炎，一旦发生，死亡率极高。

（4）肺膨胀不全 肺膨胀不全不利于支气管内分泌物的排出，同时可加重低氧血症，影响呼吸功能的恢复，严重者可发生呼吸衰竭，甚至危及生命。

（5）单肺通气 胸外科手术麻醉术中气道管理多用单肺通气，单肺通气时，灌注无通气肺的血液未经氧合进入循环系统，造成静脉血掺杂，从而引起一系列的气道并发症，且因肺组织缺氧、牵张易造成肺损伤。

2.1.2 手术因素（1）开胸方式 主要指对胸壁结构及完整性的损伤。（2）术式：不同的手术部位、手术方式会影响气道的炎症反应。（3）手术时间：手术时间越长，发生气道炎症及肺部并发症的可能性越大。（4）手术操作：过度挤压或牵拉对肺组织造成损伤，电刀、手术器械的烧灼、剥离、切割等同样可造成肺损伤；压迫或牵拉心脏及胸腔内大血管，对循环干 扰大，间接影响呼吸功能。（5）术中并发症：如术中大出血，喉返神经、膈神经、迷走神经损伤等。

2.1.3 体液失衡 胸部手术中输液量、种类及速度控制不当，如液体总量尤其是晶体液输入过多可导致肺水肿和弥散障碍，从而造成缺氧。输液量不足或过分利尿又可导致过度脱水、气道干燥，黏液纤毛清除功能减弱，痰液潴留甚至发生肺不张。2.2 防治措施

2.2.1 麻醉操作（1）气管内插管 麻醉诱导气管内插管时应尽量做到在肌肉松弛药充分发挥作用时进行，操作轻柔，选择双腔支气管导管大小适中，宁细勿粗，避免插管时的气道损伤。肺隔离技术多采用双腔支气管内插管，亦可用支气管堵塞器或单腔气管内插管和支气管插管。对儿童及肺功能较差的患者，可采用支气管堵塞器进行一侧肺隔离或者一叶肺隔离。（2）机械通气 加强术中麻醉的保护性肺通气策

略以及肺复张策略的应用。一般患者术中气道压力控制在20 cm H2O，COPD 患者可控制在30 cm H2O。麻醉中行单肺通气时气道压力不超过40 cm H2O，应使用小潮气量（5 ～ 7 ml/kg），允许一定程度的低氧血症（SpO2 ＞ 90%）。（3）麻醉药物 避免使用长效肌肉松弛药，防止术后肌松残余作用和减少对呼吸系统的影响。（4）肺膨胀管理 尽可能做到肺无漏气，关胸前确认肺已膨胀良好，关胸后保证胸腔引流管通畅，分别于侧卧位或平卧位再次膨肺排除胸内残余积气。检查肺是否漏气时膨肺的压力不大于20 cm H2O，检查支气管残端是否漏气时的膨肺压力不大于25 cm H2O。

（5）单肺通气 单肺通气时间过长可造成肺损伤，因此术中应加强单肺通气的管理。通常应尽量缩短单肺通气时间，在膨肺前尽可能吸引干净患侧和健侧的气道分泌物和血液。单肺通气时如发生低氧血症（SpO2 ＜ 90%），可使用通气侧肺呼气末正压通气（PEEP），增加吸入氧浓度，或于非通气侧肺持续气道正压供氧等措施予以处理。

2.2.2 手术操作（1）合理设计切口：手术尽可能做到微创化；尽可能保持胸廓完整性，尤其在处理重症胸外伤、胸部肿瘤和胸壁组织大块切除时，防止胸壁软化。（2）操作轻柔：尽可能地保护肺组织，避免过度牵拉、挤压、钳夹和捻搓肺组织。（3）选择恰当的手术方式，合理设计切除范围。（4）尽量控制并缩短手术时间，以减少由此带来的气道炎症。（5）精细解剖，减少副损伤。

2.2.3 体液平衡（1）减少术中出血量和输血量：主张合理用血，提倡自体输血。（2）加强液体管理：术中应根据病情和手术种类制定个体化补液方案，维持循环功能稳定，肺外科手术中应实行限制性补液策略。在麻醉诱导期如果采用了扩容疗法，或术中输入了较多的晶体液，在手术结束前应适时用利尿剂，排出体内过多的液体。3 术后危险因素及防治措施 3.1 术后危险因素

3.1.1 麻醉复苏 胸外科手术后，患者因手术和麻醉的打击，器官功能还处于不稳定状态，吸入性麻醉药、静脉麻醉药、肌肉松弛药和麻醉性镇痛药（阿片类药物）的作用尚未完全消失，保护性反射尚未完全恢复，容易发生喉痉挛、通气不足、呕吐、误吸以及循环功能不足等并发症。

3.1.2 术后辅助通气时间过长 术后呼吸机辅助呼吸过程中，过度通气可导致肺气压伤；过高的吸入氧浓度可导致氧中毒；过长的机械通气时间会使呼吸机相关性肺炎发生率增加，并易发生出血、气道堵塞等。

3.1.3 疼痛 术后伤口疼痛可引起骨骼肌反射性紧张，患者恐惧深呼吸，导致胸廓和肺的顺应性降低，肺通气不足致潮气量及肺活量下降，发生缺氧和二氧化碳蓄积。同时疼痛可限制患者体位改变，使气道内分泌物不能有效地排出，从而增加了肺部感染的机会。3.1.4 长期卧床 易引起肺不张、静脉血栓栓塞症等并发症。

3.1.5 排痰不充分 排痰不充分易诱发术后肺不张、气道感染、呼吸衰竭等。3.1.6 胸腔积气积液 术后肺因弹性回缩而塌陷，又由于手术创伤造成胸膜腔内渗血、渗液，故易发生 胸腔积气和积液。3.2 防治措施

3.2.1 麻醉复苏 手术结束前30 min 内应停止使用和追加肌肉松弛药，静脉麻醉药物宜提早停止输注，吸入性麻醉药可通过增加通气量、呼吸频率和增加新鲜气流量等方式加速药物从体内排出，可在手术结束时才停止使用。麻醉诱导后至手术结束前可使用止吐药预防术后恶心呕吐的发生。拔除气管插管应在患者意识恢复，肌松作用消除后方可进行。

3.2.2 术后合理使用机械通气 避免术后呼吸机过度辅助通气，并根据实际情况合理调节氧浓度，以减少呼吸机相关性肺炎的发生率。

3.2.3 术后有效镇痛 术后应立即开始镇痛治疗。目前临床常用的镇痛方法有口服镇痛药、注射镇痛药、持续硬脊膜外腔镇痛、持续静脉注射镇痛、患者自控镇痛和肋间神经冷冻止疼等，提倡多模式镇痛联合应用。

3.2.4 鼓励患者尽早下床活动 术后尽早下床活动可减少肺不张、静脉血栓栓塞症等肺部相关并发症的发生。

3.2.5 呼吸道管理 鼓励并协助患者尽早进行深呼吸及有效咳嗽，保持呼吸道通畅，并根据患者的具体情况辅以抗菌药物、糖皮质激素及支气管扩张剂。详见第4部分临床常用气道管理药物治疗方案。

3.2.6 控制液体入量 术后仍严格管理液体入量，根据病情，术后前3 d 液体入量控制在35 ～ 50 ml /（kg • 24 h），对全肺切除者，入量控制更加严格。鼓励术后早期恢复饮食，减少静脉液体入量。但也应防止补液过少，影响正常组织灌注，导致急性肾损伤。4 临床常用气道管理药物治疗方案

临床常用气道管理药物主要包括抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂和黏液溶解剂等。根据证据分级和推荐级别的标准，对围手术期气道管理的相关治疗药物进行了分类，见表3 和表4。（表略）

4.1 临床常用气道管理药物

4.1.1 抗菌药物 围手术期针对高危人群合理使用抗菌药物是降低气道感染发生的重要环节［2］（证据级别Ⅱ级，推荐级别C 级）。对于高热、痰多者应及时作痰菌培养、药敏检查，必要时作血培养，根据细菌学检查结果调整抗生素的应用。抗菌药的使用参见《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84 号）。

4.1.2 糖皮质激素 糖皮质激素的主要作用机制是抑制炎症细胞的迁移和活化，抑制细胞因子的生成及炎症介质的释放，增强平滑肌细胞β2 受体的反应性。围手术期使用糖皮质激素对应激调控具有重要的临床意义，通过抑制前炎症介质的合成或释放，减轻患者术后的创伤反应［3］。

雾化吸入糖皮质激素可有效缓解支气管哮喘症状，提高生活质量，改善肺功能，降低气道高反应性，控制气道炎症，减少急性发作次数和严重程度以及降低病死率（证据级别Ⅰ级，推荐级别A 级）［4-6］。吸入糖皮质激素用于COPD 的治疗可改善患者症状，提高肺功能和患者生活质量，并减少急性加重的次数（证据级别Ⅰ级，推荐级别A 级）［7-8］。研究表明，在拔管前12 ～ 24 h 给予糖皮质激素可减轻拔管后的气道损伤，并降低拔管后气道炎症（如喉头水肿，喘鸣等）及肺部并发症等的发生率［9-11］。

对于术前有气道高反应性和肺功能下降的高危因素的患者，如年龄大于65 岁、肥胖、有吸烟史、支气管哮喘和COPD 等，推荐术前1 周和术后3 个月进行雾化吸入糖皮质激素治疗，每日2 ～ 3 次。

4.1.3 支气管扩张剂 在围手术期综合治疗中应适量、适时地使用支气管扩张剂。治疗气道炎症，预防和减少围手术期肺部并发症最有效的手段就是联合使用吸入糖皮质激素和支气管扩张剂。围手术期使用支气管扩张剂可有效降低迷走神经张力，缓解反应性高张高阻状态，预防支气管痉挛及其它围手术期气道并发症，是保障患者快速康复的重要措施之一［12］。麻醉诱导前预防性给予支气管扩张剂可减少COPD患者全身麻醉气管内插管时支气管痉挛的发生，并降低患者插管后的气道压力和气道阻力，提高围手术期安全性（证据级别Ⅱ级，推荐级别B 级）［13］。

4.1.4 黏液溶解剂 对于可自主咳痰的患者，围手术期应用黏液溶解剂，可在舒张并湿化气道的基础上，溶解和稀释气道内黏痰，利于痰液排出［12］。胸外科手术患者在围手术期使用黏液溶解剂可稀化痰液，易于排痰，减轻炎症反应，减少术后并发症的发生（证据级别Ⅱ级，推荐级别B 级）［14］。

4.2 临床常用气道管理药物的给药方式

气道管理药物的给药方式有静脉、口服和雾化吸入等3 种，由于雾化吸入药物直接作用于气道，具有起效快、所需药物剂量小、全身副作用少等优点，目前临床上常用的射流雾化装置对患者协同性无要求，尤其适用于手术患者。雾化吸入药物剂量调节方便，可同时辅助供氧，并联合其它药物治疗［15］。雾化吸入的颗粒直径以3 ～ 5 μm 最为适宜。超声雾化气溶胶直径约为3.7 ～ 10.5 μm，肺沉积率低，仅为2% ～ 12%，且对一些雾化的药物有破坏作用，所以一般不采用超声雾化。而喷射雾化气溶胶直径在2 ～ 4 μm，肺沉积率为10%，对雾化的药物无影响，临床推荐使用喷射雾化吸入治疗［16］。

不是所有气道管理药物都适于雾化吸入。由于对受体有高亲和力、适当的水溶性、独特的酯化作用、高亲脂性和气道选择性，且全身清除速率快，故推荐布地奈德用于雾化吸入治疗，而地塞米松结构上无亲脂性基团，水溶性较大，难以通过细胞膜与糖皮质激素受体结合而发挥治疗作用。由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，导致肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入而发挥局部抗炎作用；另外，由于其生物半衰期较长，在体内容易蓄积，对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强，因此不推荐使用。目前尚无证据表明糜蛋白酶可以在中小气道产生治疗作用，此外也缺少配伍相关的药理学研究证据，禁用超声方式进行雾化治疗。

雾化吸入治疗时需注意以下事项：（1）定期消毒，避免污染和交叉感染；（2）避免超剂量；（3）避免因药液低渗、防腐剂、气雾温度低、过敏等引起支气管痉挛；（4）禁吸刺激性强的药物，如碱性药物、高渗盐水、蒸馏水、油性制剂等；（5）气体驱动流速设定为 6 ～8 L/min；（6）超声雾化具有加热作用，可破坏布地奈德、酶和蛋白质等的活性［16-17］。5 结语

该指南强调气道炎症是术后肺部并发症的中心环节，进行术前、术中、术后高危因素的分析、评估以及制定防治措施是减少手术后气道炎症及肺部并发症很重要的方法学之一。同时对抗菌药物、糖皮质激素、支气管扩张剂、黏液溶解剂等治疗方法进行了评价。尽管大多数建议尚缺乏循证医学依据，但也为今后进一步大规模临床研究指明了方向。对于抗菌药物治疗，该指南强调应结合病情严重程度及指征选择抗菌药物。对于糖皮质激素、支气管扩张剂及黏液溶解剂的使用，也提出了如何正确地选择药物及雾化装置，从而更有效地对围手术期患者进行气道管理，以减少术后气道炎症及肺部并发症的发生，提高手术的成功率，造福于患者。

参考文献 Mehran R，Deslauriers J.主编.陈克能.编译.普通胸外科围术期治疗手册.北京：人民卫生出版社，2007.9.2 马秋霞.全麻气管插管相关肺部感染的因素分析及控制措施.中华医院感染学杂志，2011，21（17）：3603-3605 3 黄勇，刘建伟.术前一次给予地塞米松对围手术期患者应激调控的影响.安徽医药，2007，11（6）：506-507.4 Woods BD，Sladen RN.Perioperative considerations for the patientwith asthma and bronchospasm.Br J Anaesth，2009，103 Suppl 1（Suppl.1）：i57-i65.5 GINA Report.Global strategy for asthma management and prevention.Updated December 2011.［ 2013-03-20］.http：//www.xiexiebang.com 6 Suissa S，Ernst P，Benayoun S，et al.Low-dose inhaled corticosteroids and the prevention of death from asthma.N Engl J Med，2000，343（5）：332-336.7 Global strategy for the diagnosis，management，and prevention of chronic obstructive pulmonary disease.Revised 2011.8 Bingol H，Cingoz F，Balkan A，et al.The effect of oral prednisolone with chronic obstructive pulmonary disease undergoing coronary artery bypass surgery.J Card Surg，2005，20（3）：252-256.9 Khemani RG，Randolph A，Markovitz B.Corticosteroids for the prevention and treatment of post-extubation stridor in neonates，children and adults.Cochrane Database Syst Rev，2009，3：CD001000.10 François B，Bellissant E，Gissot V，et al.12-h pretreatment with methylprednisolone versus placebo for prevention of postextubation laryngeal oedema：a randomised double-blind trial.Lancet，2007，369（9567）：1083-1089.Cheng KC，Hou CC，Huang HC，et al.Intravenous injection of methylprednisolone reduces the incidence of postextubation stridor in intensive care unit patients.Crit Care Med，2006，34（5）：1345-1350.13 杨鲁民，矫文捷，陈岩，等.中重度慢性阻塞性肺疾病合并肺癌围手术期肺功能的保护.中国肿瘤外科杂志，2012，04（2）：67-71.14 陈雷，陶建平.诱导前静脉注射利多卡因或吸入可必特对COPD病人气管插管后呼吸力学的影响.中国医师杂志，2009，11（2）：278-279.15 田凯华，李高升，沈毅，等.氨溴索防治肺部手术并发症的疗效观察.山东医药，2010，50（12）：63-64.16 Dolovich MB，Ahrens RC，Hess DR，et al.Device selection and outcomes of aerosol therapy：Evidence-based guidelines：American College of Chest Physicians/American College of Asthma，Allergy，and Immunology.Chest，2005，127（1）：335-371.17 成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家组.成人慢性气道疾病雾化吸入治疗专家共识.中国呼吸与危重监护杂志，2012，11（2）：105-110.

第五篇：人工气道患者护理新进展解读

人工气道患者护理新进展

人工气道是导管经口或鼻插入或气管切开所建立的气体通道，有能够保持呼吸道通畅，有利于清除呼吸道分泌物，避免误吸，并能经行辅助性和控制性机械通气的特点，但是由于破坏了自然机械性防御机制，增加了肺部和呼吸道并发症的发病率。常见的人工气道为：经口气管插管、气管切开。现将一些国内外的新进展综述如下 1.保持人工气道的通畅

建立人工气道后，上呼吸道的自主加温、湿化、过滤和咳嗽功能减弱，防御能力减弱，造成气道干燥，易形成痰痂或血痂，导致气管堵塞、缺氧，甚至危及患者生命。对此类患者保证足够通气和气体交换的关键措施是合理的气道温湿化和有效吸痰。1.1气道的温湿化。1.1.1气道温湿化的意义

气道正常时鼻、咽腔、呼吸道对吸入气体有加温和湿化的作用，气管插管或气管切开建立人工气道后，上呼吸道失去了对吸入气体的加温和湿化作用，造成下呼吸道失水、粘膜干燥、分泌物干燥、纤毛活动减弱或消失，排痰不畅，易发生气道阻塞、肺不张和继发性感染等并发症。加强气道的温化和湿化可预防或减少并发症的发生。1.1.2气道温湿化的方法

（1）蒸汽加温法：将水加温后产生蒸汽，与吸入气体混合可达到温化和湿化的双重作用。呼吸机上一般都有加温湿化装置，其湿化的效果受吸入气量、水温、气体与水的接触面积和接触时间等因素的影响，气流量越大、水温越高，水的蒸发就越快，一般吸入气体的温度在32~37℃之间为宜。加温加湿器内的水不可太少或烧干，应经常添加无菌蒸馏水。加热后的蒸汽进入气道以前遇到较低的室温，部分会凝集在管路中造成管路积水，应经常将管道积水和集水瓶内的水排倒干净。

（2）雾化器雾化：现代呼吸机一般在吸气管路中接一雾化器，利用射液原理将药液撞击成微小的雾滴，悬浮在吸入气流中，随病人的呼吸进入呼吸道起到湿化的作用。雾化器主要用于间断的药物雾化治疗，用来稀释痰液，临床上常用的药物有：α糜蛋白酶，沐舒坦、爱全乐、普米克令舒等。

（3）气道内直接滴注：可采用间断或持续气管内滴注法进行气道湿化，常用溶液为0.9%生理盐水、无菌注射用水或稀释后的碳酸氢钠溶液。间断注入就是每次吸痰前根据上次吸痰的粘稠程度判断是否进行湿化以及所需湿化液的量，一般每次量2~3ml如痰液粘稠可注入4~6ml。也可采用微量泵持续气管内滴入，须严格无菌操作，湿化液所设置的量应根据痰液的粘稠度随时进行调节。1.1.3 判断人工气道湿化的标准

（1）根据痰液的粘稠度调整气道湿化,湿化满意分泌物稀薄、能顺利过吸引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸通畅。

（2）湿化不足分泌物粘稠，吸引困难，可又忽然的呼吸困难、紫绀加重。（3）湿化过度分泌物过度稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部及气管内痰鸣音多，病人烦躁不安紫绀加重。1.2 有效吸痰 1.2.1吸痰的指征

当患者有明显气道分泌物潴留的表现时，才有抽吸指征：患者听诊闻及痰鸣音、对呼吸机有抵抗、呼吸道压力升高报警、病人咳嗽、PaO2及血氧饱和度下降等。但抽吸痰液易造成病人不能耐受和对抗；同时因吸痰次数过多也带来不必要的气道粘膜损伤。听诊痰鸣音可及时发现气道内痰液蓄积，及时清理效果良好，可作为最佳吸痰指征。尽量避免无效吸痰、反复插管刺激。吸痰可导致反射性迷

走神经亢进，导致吸痰过程中易发生心跳骤停.1.2.2吸痰的注意事项

严格无菌操作，吸痰管一次性使用，分别用于气管、口腔、鼻腔吸痰。操作者吸痰前后洗手或戴手套。一般使用1个侧孔吸痰管，对痰多、稀薄、听诊痰鸣音多着，使用2-3个侧孔。对痰干、结块者，宜用剪断顶部的直孔管。（2）吸痰管插入时勿带负压，使用中心吸引装置时，应避免阻塞吸痰管的侧孔，无侧孔的吸痰管则用左手折闭后右手轻缓插入；使用电动吸引器吸引时，先不要踩脚踏。插入时动作应轻柔，插入后利用负压边吸边退出，适当捻转导管，吸及痰液时稍做停留以吸净。吸力适宜，一般负压15-20kpa，不可超过33.25kpa,以免负压过大发生气胸。插管长度应超过气管套管长度的1/3或更长，成人可以达吸痰管的2/3长度。

（3）每次吸痰插管不超过15s，吸痰前后加大氧流量，及吸痰前后各给5min纯氧吸痰时胸外按压辅助呼吸，吸痰管拔出后迅速接简易呼吸器辅助呼吸，或者呼吸机不停机。以防缺氧及肺泡萎陷,维持呼吸6-10次再吸痰1次，反复进行，直至吸净。

（4）气管切开者有69%出现胃内容物误吸,因此，吸痰应避免在患者饱食时进行，待患者休息后再进食或鼻饲，以减少患者恶心、呕吐造成的食物反流。夜间睡前吸净痰液，尽量保证患者睡眠。

（5）气管套管每个患者备2套，及时更换消毒，内管6-8h/次，外管7-10天/次。可以采用煮沸法、高压蒸汽灭菌法、高效化学消毒剂浸泡、双氧水浸泡等方法消毒套管。消毒之前应刷净套管内外壁的痰迹，用毛刷彻底清刷，痰液稀薄时可用棉球穿过内腔擦出痰液，痰液干结时先用双氧水浸泡、再用毛刷洗净。只用流动水冲洗的方法极易有痰迹存留在内壁，不可取.（6）向患者及家属解释吸痰的目的和意义，以取得配合，应鼓励有咳嗽能力的患者自行咳嗽。密切观察患者呼吸、面色、脉搏，有无缺氧征象，观察吸出痰

液的性质、颜色、量，定期监测血气分析、痰细菌培养，以指导治疗。2．气管插管的护理 2.1气管插管的常见并发症 2.1.1 误入食管

误入食管是插管过程中最常见的并发症。部分患者因声门暴露不清或遇到肺水肿、严重颅脑外伤、颅底骨折时，不断从呼吸道涌出分泌物或遇到消化道频繁溢出胃内容物遮盖咽喉部，使操作者看不清声门，致气管导管误入食管。2.1.2声音嘶哑

声音嘶哑插管经过声门，可使声门创伤及声带受压。引起声带及杓间黏膜水肿，同时也对外展肌的神经末梢有影响，使声带运动而发生声音嘶哑。2.1.3误入一侧支气管

误入一侧支气管多为插入过深或插入后未及时固定移位所致。2.1.4溃疡、肉芽肿

局部严重损伤多次插管，可反复损伤气管内黏膜，插管固定不妥当，上下移动，反复摩擦，损伤黏膜，使局部纤维组织增生，肉芽形成，瘢痕愈合，管腔变窄，造成局部黏膜形成溃疡和肉芽肿，影响通气。2.1.5声门、声门下及气管狭窄

声门、声门下及气管狭窄多发生在较长时间的插管者。声门下组织疏松，尤其是儿童，黏膜上皮脆弱，损伤后易引起水肿、出血、感染致声门下狭窄。2.1.6气管食管瘘

气管食管瘘多发生在较长时间的插管者及气囊压力过高。插管气囊过于膨胀，压力过大，使局部组织供血不足，形成缺血性坏死。如气管黏膜淋巴管受压的压力超过30cmH2O，使气管黏膜血流中断，黏膜坏死脱落，甚至造成气管穿孔、破裂等并发症。

2.1.7心律失常多发于心动过缓或心搏骤停。

主要由于镜片顶端导管刺激会厌，反射性使迷走神经或交叉神经兴奋所致。2.2常见并发症预防和护理措施 2.2.1误入食管预防及护理措施

在插管后可通过按压胸壁、挤压简易呼吸气囊、听肺部呼吸音等方法确定是否误入食管，气管导管误插食管的第一征象是听诊呼吸音消失和“呼出气”无CO2施行控制呼吸时胃区呈连续不断的隆起;脉搏氧饱和度骤降;全身发绀;同时在正压通气时,胃区可听到气泡咕噜声。如果误入食管，需立即拔管，吸净口内分泌物后重新插管。重在预防和及时处理，严禁暴力，防止反复多次插管，并充分给氧保持呼吸道通畅，选择合适导管等。2.2.2声音嘶哑预防及护理措施

声音嘶哑多为短暂性的，在拔管、声带休息、抗生素及激素治疗，选择敏感性强的抗生素进行抗感染治疗，控制感染，保护局部黏膜组织的正常恢复。同时给予口腔护理2次/d，防止感染。2.2.3误入支气管预防及护理措施

在插管前评估患者支气管开口位置，选择大小、粗细合适的导管，插入后要即时固定，记录插管距门齿的距离，成年男子一般为22～25cm，成年女子为22～24cm，并固定牢固，防止固定不牢导致下移入一侧支气管造成一侧的肺部感染。插管时，密切观察呼吸活动的频率、幅度、方式，观察皮肤黏膜的颜色等，严格交接班。

2.2.4溃疡、肉芽肿预防及护理措施

熟练操作技术，严格操作规程，掌握要领、方法得当、动作轻柔。插管时，应选择生物相容性好，气囊壁柔软，囊压较低的硅橡胶插管。并熟记各年龄组合适的插管型号和合适规格的喉镜。在不影响通气量的前提下，宁小勿大，以防损伤气管黏膜。气囊压力应该保持在15～25cmH2O，班班交接无漏气。

2.2.5声门声门下及气管狭窄预防及护理措施

对于插管时间过长的患者可以拔除气管插管，给予气管切开;对于小儿声门、声门下及气管狭窄的处理，尚无标准和特效的方法，根据病情区别对待，必要时选择气管切开或其他方法加以治疗。2.2.6气管食管瘘预防及护理措施

每天加强气管的护理，定时检查气囊，避免气囊压力过大压迫气管使组织坏死;要定时放气，在放气囊前先吸净口腔和咽部的分泌物，充气套囊一般2～4h放气1次，每次5～10min[6]。可缓解气囊对气管黏膜的压迫。2.2.7心律失常预防及护理措施

插管时一旦出现心律失常，应立即汇报病情遵医嘱给予抗心律失常药物。发现心搏骤停后，要立即行心肺复苏，同时要继续完成气管插管。在不需紧急插管时，插管前可向咽部喷入1%地卡因可减少或避免对会厌的刺激。3.气管切开的护理 3.1气管切开常见的并发症 3.1.1出血

气管切开术后,伤口及套管内有少许血性物是正常的,一旦观察伤口及气管套管内不断地渗血,咯出鲜血,应及时报告医生 3.1.2皮下气肿

皮下气肿是气管切开术后较常发生的并发症,多是因手术的处理不当或病人剧烈咳嗽所致.一般发生于颈部及胸部,严重的可蔓延致头部、外阴和四肢。3.1.3伤口感染

伤口感染是气管切开术后最常见的并发症之一,它可引起局部组织的破坏,也可引起大血管溃破出现大出血,甚至还可引起下呼吸道感染而造成病人死亡。3.1.4内套管堵塞

气管内套管可被痰痂、血痂和其他异物阻塞，病人均出现呼吸困难和发绀，气道阻力高，吸痰管下入受阻，检查气管内套管均被痰痂堵塞。

3.1.5脱管

造成脱管的原因很多,如套管大小不合,皮下气肿,护理人员操作不熟不慎,外套管系带过松等等都会引起外套管脱落。外套管脱落直接引起喉梗阻,它将危及病人的生命。3.1.6纵隔气肿和气胸

纵隔气肿、气胸是气管切开术后最严重的并发症,如果观察处理不及时准确,可在短时间断送病人的生命。3.2常见并发症预防及护理措施 3.2.1出血的预防及护理措施

经常巡视,重点观察病人伤口出血情况,气管切开术后,伤口及套管内有少许血性物是正常的,一旦观察伤口及气管套管内不断地渗血,咯出鲜血,应及时报告医生。随即将病人送手术室,按气管切开术重新打开伤口,结扎出血部位,防止血液流入气管引起窒。3.2.2皮下气肿的预防及护理措施

轻度皮下气肿一般24小时内停止发展,35天可自动吸收消退。临床中注意仔细观察,并做好记录,皮下气肿的范围,有无发展趋势等都要记录清楚。严重皮下气肿大约要2周左右才自行吸收。护土发现病人出现皮下气种,应及时报告医生,协助病人做胸部透视,排除纵隔气肿,气胸的可能。还要注意随时防止因皮下气肿而发生脱管,当皮下气肿逐渐吸收时,及时调整好管系带,防止因脱管发生窒息.3.2.3伤口感染的预防及护理措施

术后加强抗感染治疗,经常保持伤口清洁,这是防止伤口感染的主要措施。临床护理中要做好以下几点：遵医嘱给强有力的抗生素静脉输入,预防和控制感染.手术切口消毒，换敷料，套管外口以单层生理盐水纱布覆盖，纱布层数不可超过2层，以免影响呼吸。气管切开处敷料采用中间剪开Y型纱布加垫，每日换药

2次，敷料有污染应随时更换，更换时严格无菌操作,并仔细观察伤口情况。保持气管切开护理包的清洁干燥,无菌状态。保持吸引无菌操作,及时更换吸引管,吸引用的无菌水定期更换,一般8小时更换一次。气管切开护理包每日晨更换一次,一旦污染随时更换。

3.2.4内套管堵塞的预防及护理措施

行气管切开术后,气管造瘘口是病人呼吸的唯一通道,保持气导管通畅是术后护理的关键环节.注意观察病人呼吸情况,经常倾听病人的呼吸音,发现异常及时处理。术后一周内由于套管刺激,伤口疼痛、剧咳都会使气管内分泌物增多,护士在术后一周内要经常巡视病房,发现痰液及时抽吸,保持气导管通畅。术后禁用吗啡,可待因、阿托品等镇咳剂或麻醉剂.因吗啡、可待因可抑制病人的咳嗽反射,阿托品可使痰液变粘稠形成干结不易咳出,造成诸管。每日取出内套管清洁煮沸消毒1-2次。分泌物粘稠时,可从内套管内滴入生理盐水或0.05%的a糜蛋白酶溶液,也可蒸气吸入,每日2次。3.2.5脱管的预防及护理措施

临床中务必要密切观察脱管现象,及时采取救治措施,保证病人生命安全。(1)脱管现象:①吸痰时吸引管不能深入外套管远端.②原有急性喉梗阻病人又立即出现呼吸困难、烦操、出汗、紫组等危象。③置棉花丝于套管口不随呼吸上下飘动.④外套管明显向外移动等等。(2)救治措施:护士发现病人脱管,应立即报告医生并协助处理。将病人超仰位,试行放入原气套管,若不成功,迅速打开气管切开包,拆去伤口缝线,用拉勾对称拉开伤口,在照明及吸引器帮助下撑开原气管切开处,放入合适套管。套管采用双带打手术结法固定，松紧以能容1指为宜，随时调节呼吸机支架，防止牵拉过度导致脱管，半脱管等并发症，更换敷料时勿解开系带，系带污染及时更换，及时系好。3.2.6纵隔气肿和气胸的预防及护理措施

在临床护理观察中,如术后病人出现呼吸困难进行性加重,经检查气导管通畅,分泌物少易抽吸,病人又无脑水肿时,应考虑有纵隔气肿或气胸发生的可能,及时报告医生,协助病人立即做胸透和摄胸片,尽早明确诊断,同时急请内科、胸外科会诊,争分夺秒抢救病人.4.拔管护理 4.1拔管指征

导致气管切开的原因解除；通气功能足够；有效的吞咽及咳嗽反射存在；能吞咽口腔分泌物而不流口水；有效的心理支持；已成功通过放气实验。4.2拔管注意事项

拔管前1～2天用胶布制作小圆塞堵住气管导管口，经鼻呼吸；拔管前充分吸氧并吸除气道、口腔内分泌物；抽尽气囊内气体后迅速拔管，拔管后即让患者咳嗽，咳出气道内分泌物以确保通畅，以凡士林纱布覆盖伤口，外覆无菌纱布。5.小结

护理工作关系着病人的健康，要求我们对自己的专业知识十分熟悉，专业技术十分熟练，人工气道要严格科学的管理，确保人工气道通畅，从而为治疗和抢救提供有利的条件。规范护理流程，护士必须熟练掌握人工气道的护理有高度的责任心和严格的无菌操作概念。密切观察病情变化，发现异常及时处理。通过有效的护理，减少并发症，为早日拔管创造条件，提高抢救成功率。

读书的好处

1、行万里路，读万卷书。

2、书山有路勤为径，学海无涯苦作舟。

3、读书破万卷，下笔如有神。

4、我所学到的任何有价值的知识都是由自学中得来的。——达尔文

5、少壮不努力，老大徒悲伤。

6、黑发不知勤学早，白首方悔读书迟。——颜真卿

7、宝剑锋从磨砺出，梅花香自苦寒来。

8、读书要三到：心到、眼到、口到

9、玉不琢、不成器，人不学、不知义。

10、一日无书，百事荒废。——陈寿

11、书是人类进步的阶梯。

12、一日不读口生，一日不写手生。

13、我扑在书上，就像饥饿的人扑在面包上。——高尔基

14、书到用时方恨少、事非经过不知难。——陆游

15、读一本好书，就如同和一个高尚的人在交谈——歌德

16、读一切好书，就是和许多高尚的人谈话。——笛卡儿

17、学习永远不晚。——高尔基

18、少而好学，如日出之阳；壮而好学，如日中之光；志而好学，如炳烛之光。——刘向

19、学而不思则惘，思而不学则殆。——孔子

20、读书给人以快乐、给人以光彩、给人以才干。——培根