对气道内吸引的总结

第一篇：对气道内吸引的总结

对气道内吸引（ICU核心技术）的总结

曾安会

【摘要】：气管内吸引术是人工气道建立后的一项基本护理措施，通过对各种文献的参考及临床实践的分析，对气道内吸引技术做以下总结：气管内吸引只有在充分评估病人有需要的情况下才进行，若病人有能力应尽量鼓励病人自己咳出；吸引时操作应熟练、轻柔，吸引前不应常规向气道内滴入生理盐水；吸引管直径不应超过气管导管内径的二分之一；每次吸引时间应小于15 s；吸引负压不超过300 mm Hg；吸引前后高浓度给氧时间应达到2min。【关键词】：人工气道；气道内吸引；吸痰

建立人工气道后的患者因会厌失去作用、咳嗽反射降低、使咳痰能力丧失，必须通过气管内吸引来维持人工气道的通畅，而气管内吸引与气道损伤、低氧血症、感染等密切相关，不当的气管内吸引可导致气道损伤、缺氧和肺部感染等并发症。详细总结如下。

1.气管内吸引的作用 气管内吸引是一种具有潜在损害的操作，气管损伤、低氧血症、高血压、心律失常和颅内压力升高都与气管内吸引有关[1-2]。病人反映气管内吸引引起疼痛和焦虑[1]。2.吸引技术

2.1 适时吸痰 因为吸引过于频繁造成F呼吸道感染机率增加并对黏膜损伤大，所以在进行气管内吸引前应充分评估吸引的必要性，不应该把吸引作为一个常规，吸引应在临床上需要的时候，才进行按需吸痰，指征为：(1)定容时气道压力升高或定压时潮气量减少；(2)出现人机对抗，有咳嗽，听诊肺部有湿啰音；(3)血氧饱和度逐渐下降2％--3％，听诊有痰鸣音等进行吸痰。（4）若病人有能力，护士应尽量鼓励病人自己把分泌物咳出，以避免吸引引起黏膜损伤。

2.2 吸痰前的重要评估手段之一：听诊 气道负压吸引的实施应建立在体征发现的基础上，即听诊器置胸骨上窝或站在病人床旁，若听到呼嗡声表明大量痰液淤积上呼吸道；置3-4胸椎旁，听到支气管肺泡呼吸音“夫哈”声并夹杂低调较远的咝咝声，表明分泌物粘稠，支气管内形成薄膜，痰位于下呼吸道，这样可避免盲目操作，同时辅以肺部物理疗法使痰液移至中心气道。

2.3 吸痰管的选择 临床上根据气管插管内径选择适当的吸引导管，吸引导管的外径不能超过气道内径的l／2，长度要求超过气管插管1～2 cm。吸痰管太粗易增加气道阻力，增加呼吸肌做功，反之吸痰管太细不利于痰液的引流。

2.4 吸引负压水平气管内吸引负压水平与吸引效果、气管损伤、低氧血症、肺内负压等相关。吸引负压过大，吸引时容易出现气管损伤、低氧血症、肺内负压。吸引负压过小，气道内分泌物不易吸出，出现反复吸引或长时间持续吸引，也可出现气管损伤、低氧血症、肺内负压等情况。选择适当负压既能有效吸引分泌物，又不造成对黏膜的损伤，不同年龄的适当负压大约为：成人80～120 mmHg，儿童60—80 mmHg[3]。

2.5 吸引持续时间 加倍吸引时间可导致加倍的Pa02水平降低，气管损伤直接与吸引过程中所用负压的持续时间密切相关。建议吸引时间应不超过15 S，以降低气管损伤、低氧血症和其他负作用的发生率。2.7 减少和预防感染 反复的吸引操作可导致成倍的细菌进入下呼吸道，引起下呼吸道细菌定植和医院获得性肺炎，尤其是吸引操作中常规滴人生理盐水。应把无菌技术作为吸引操作的一个重要组成部分。

2.8 气道内不常规滴人生理盐水 没有确切的证据显示吸引前气道内滴入生理盐水可增加人工气道的排痰量，但是确保病人足够的机体水份是护士促进病人气道分泌物排出的一种方法。所以，务必做好气道的加温湿化。

2.9 吸引的实施 除做到无菌操作原则外还需“轻”、“快”、“转”、“散”。“轻”即吸痰动作要轻柔，吸痰管要轻轻插入，不要用力过猛； “快”即动作要迅速，每次吸痰时间不宜超过15 s；“转”即采用边捻转边吸引、边上提的吸痰方法，防止拉锯式和边插边吸的损伤性吸痰；“散”即采用多孔吸痰管(除端孔外在不同高度有不等的侧孔)。吸痰前后予高浓度氧气吸人，避免因吸痰引起缺氧使无氧代谢加强，细胞内钾离子释出，抑制心肌收缩力而致的心搏骤停。

3.负压吸引的并发症 气道负压吸引有一系列并发症发生，首先有缺氧；另外心跳骤停，可能与刺激迷走神经引起心律失常有关；其次有气道黏膜损伤及负压过高引起肺不张等并发症。以上并发症的避免依赖于气道负压吸引的正确实施。

4.小结 通过临床实践中气道负压吸引的正确实施及吸引前后各项指标的观察，更证明掌握有效的气道负压吸引术是保持呼吸道通畅，保证通气、提高血氧饱和度、在人工气道建立后确保机械通气治疗效果的关键；另外正确的操作实施有利于肺部感染的控制，降低呼吸机相关肺炎的发生率，提高患者的抢救成功率及生活质量。

参考文献：

[1] 田永明曾利辉.气管内吸引的循证护理.现代护理.2007年6月第13卷第16期

[2]张盛飞 谢启蔚.人工气道吸引并发症的产生原因及预防措施.中华医学研究与实践.2004（10）

[3]吴蓉瑛 刘鹏珍 姚翠玲 王秀香 杨敬平.气管内吸引的护理实施.临床肺科杂志2007年1月第12卷第1期

第二篇：气道管理

护理查房

主题：颅脑外伤后的气道管理 主讲：徐灿

患者4.19高处坠落,头胸部外伤,CT示右颞SDH，左颞脑挫裂伤,双肺挫伤,右侧多发肋骨骨折,右肺少量积液。急诊行硬膜外血肿清除术。返回病房后口插管接呼吸机，CPAP模式，氧浓度40%。GCS2-5-插。4.21CT双肺渗出影,两肺胸腔积液,脑外伤术后改变。4.25患者行气切，接呼吸机。4.27痰培养出鲍曼不动杆菌4+、嗜麦芽窄食单胞菌4＋、肺炎克雷伯菌3＋。5.8患者GCS4-6切。5.13CT示右侧胸腔积液伴右侧部分压缩性肺不张，行胸腔引流，当日引流出800ml血性液体。5.23患者撤机，气切接氧气。5.27行纤维支气管镜检查，CT示右侧液气胸伴右下肺部分不张，左侧少量胸水。5.29拔除胸腔引流。5.30更换金属套管。6.1封管并拔管。6.3出院。

建立人工气道,及时准确地应用机械通气能迅速改善患者的缺氧状况,维持重要脏器的血氧供应,防止重要脏器的组织损害和功能障碍。而作好人工气道管理是降低死亡率、提高疗效的重要环节。

人工气道的种类①口咽、鼻咽通气道,临时及简易的改善通气方式②经口气管内插管,尤其适用于呼吸心跳骤停患者的抢救,插管时患者往往处于无意识状态③经鼻气管内插管④气管切开置管

ICU患者常突然发生病情变化，气管插管是对呼吸功能障碍患者建立有效通气最有效的方法，因此紧急气管插管多，困难插管也较多见，常至少出现一种并发症，且过长时间和过多插管均会增加ICU患者病情恶变的危险。气管插管并发症：误入食管；误入一侧支气管；心律失常；低氧血症；误吸；口腔、牙齿、声带损伤；低血压。

减少ICU患者气管插管出现并发症的风险（1）加强对气管插管用物的检查，使之处于备用状态，一旦发现患者血氧饱和度下降要及时要查找原因，当血氧饱和度低于90%时做好插管用物及药品的准备，尽量缩短插管时间。（2）护士要熟悉气管插管的工作流程，常见并发症的处理要点，对医师在插管时碰到问题要及时给予协助处理。（3）做好插管时的病情观察并做好记录，尤其要注意心电及血氧的变化，发现心跳骤停要迅速进行心肺复苏术的抢救。（4）ICU的患者在入室时签好紧急置管协议，以免在需在紧急置管时须向家属详细交待病情而延误插管时机。（5）接收术后患者应检查导管插入的深度、经口气管插管深度一般在22~24cm,气囊的充盈度，听诊两肺呼吸音，做好交接班，及时发现导管滑入一侧支气管或脱出。重新固定导管时要防止导管插入过深或脱出。如患者一般情况好转，病情稳定，自主呼吸增强，常与呼吸机对抗，可撤机观察，如患者咳嗽有力，能自行排痰，呼吸平衡，血气正常，可予拔除气管插管。拔管前先向患者做好解释，吸尽气管内及口鼻腔内的分泌物，解开固定导管的胶布，将吸痰管插入气管导管内至气管，再将气囊放气，边吸引边拔出导管，鼓励患者咳嗽咳痰，并给鼻导管或面罩吸氧，以防低氧血症。拔管后

应严密观察患者有无会厌炎、喉痉挛等并发症.气管插管患者意外拔管的原因分析及护理对策 1 造成患者意外拔脱管的原因

1.1 缺乏有效的约束

（1）约束带绑的过松、位置过高，患者可以自行解开。（2）患者的双手未包裹。

1.2 舒适的改变

（1）内源性的因素：活动受限、人机对抗、口干口渴、痰分泌物过多、疲劳、噩梦、睡眠障碍等均可造成患者不适。（2）外源性因素：吸痰、物理约束、抽血、不关灯、多人睡眠互相干扰、噪声、不能说话缺乏信息，医护的服务和探视制度等亦可造成患者不适。

1.3 缺乏有效的沟通

（1）气管插管患者无法进行语言交流，其需求得不到满足，加重了焦虑不安的情绪。（2）当身体出现不适，而护理人员又不在床旁监护时，患者表现急躁的神情，不断扭动躯体，想通过吐管、拔管以引起护理人员的注意。

1.4 缺乏有效的镇静

（1）气管插管后鼻腔或口腔异物、导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫、失音使护患交流障碍。（2）患者意识不清、烦躁、躁动，难以接受和耐受气管插管，如不予以持续镇静可导致自行拔管。

1.5 缺乏有效的固定

（1）油渍、汗渍可使胶布黏性减弱；（2）剧烈咳嗽，吸痰过程中固定不牢也可使插管脱落。

1.6 护理人员责任心不强，巡视不够

1.7 意外拔管的高危时期

（1）大脑皮质在夜间一般处于抑制状态，中枢神经敏感性降低。（2）夜间迷走神经兴奋性增高故夜间患者睡眠时易出现神志恍惚、乱动现象，容易发生意外。有报道23∶00～02∶00，06∶00～08∶00是患者拔管的高危时段。护理对策

2.1 加强有效的约束

（1）清醒且烦躁者，有拔管倾向时用约束带固定四肢并加手套固定。约束患者时手腕的松紧度要适宜，以能容纳下一指为宜。要经常检查约束带有无松散。（2）约束带放置位置不能离头面部太近，不要轻易相信患者而解除约束带。

2.2 加强有效的交流

（1）向患者和家属解释，了解插管的必要性、引起不适和不能说话的原因，了解呼吸机的使用方法和安全性。（2）满足患者提出的合理要求

2.3 加强有效镇静

（1）长期留置气管插管患者，若神志清醒且烦躁不安，可给予异丙酚或安定镇静。（2）术后患者创口疼痛要给予止痛处理，长期带管者要气管切开。

2.4 规范护理操作

（1）及时吸痰，保持呼吸道通畅。（2）搬运途中要合理固定插管，动态掌握病情及拔管指征，如病情许可及时建议医生给予撤机、拔管。

2.5 预见性护理

（1）根据病情的进展及患者的心理反应，确定护理要点，并采取相应的预防措施。（2）在意外拔管的高危时段，应提高警惕，加强巡视，合理利用人力资源，增加该时段的护理人员，以减少意外的发生。

2.6 开展业务学习

分析讨论意外拔管的原因、过程，制订有效防范措施。3 意外拔管的应急程序

（1）立即清除口、鼻分泌物，保持呼吸道通畅，同时通知医生。（2）患者如有自主呼吸，立即准备好置管用品，应重新置管。（3）严格监测心率、呼吸、血压、氧饱和度。（4）神志清醒患者做好心理护理。（5）检查意外脱管的原因，及时采取相应措施。

痰液的湿化及超声雾化

气管插管一般可置3～7天，超过者应行气管切开。气切后，呼吸道水份丢失增加可达800ml～1000ml/d。气管对吸入气体的过滤加温及湿化作用降低甚至消失，长时间吸入干燥的气体可使肺泡表面活性物质遭到破坏，导致肺顺应性下降、缺氧加重、肺部炎症,还可使支气管黏膜上皮细胞的纤毛运动减弱或消失，使分泌物粘稠结痂不易排出，甚至形成痰栓阻塞气道，导致窒息。所以要加强湿化，使用机械通气者，经常检查呼吸机湿化器是否工作正常。调节加热器使气道口气体温度维持在32℃～35℃,气流进入呼吸道后，渐升至体温水平，可使相对湿度达到维持纤毛活动的生理要求，不宜超过40℃。自主呼吸者可向气管内持续滴入生理盐水200～250ml/d。

湿化效果归为以下三种：

湿化满意

痰液稀薄，能顺利吸引出或咳出；导管内无痰栓；听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音；呼吸通畅，患者安静。

湿化过度

痰液过度稀薄，需不断吸引；听诊气道内痰鸣音多；患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗；可出现缺氧性紫绀、氧饱和度下降及心率、血压等改变。

湿化不足

痰液粘稠，不易吸引出或咳出；听诊气道内有干鸣音；导管内可形成痰痂；患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、紫绀及脉搏氧饱和度下降等。

超声雾化吸入能使药物随深而慢的呼吸均匀地达到终末细支气管及肺泡，充分发挥稀释痰液的作用，使痰液及时排出，保持呼吸道的通畅，有效地减少肺部并发症的发生。常用雾化药物：、氨溴索、糜蛋白酶、庆大霉素、普米克令舒等。

普米克令舒是一种非卤化的糖皮质激素，具有糖皮质激素的抗炎作用。从而降低气道反应性，修复气道上皮炎症损伤，改善临床症状和通气功能。局部选择性高，起效快，作用时间长，抗炎作用强，全身吸收少，不良反应少，可缩短病程，不增加气道阻力，直至迅速减轻粘膜水肿作用。

氨溴索是祛痰药物，它可以使黏痰溶解、痰液稀释，恢复纤毛活动空间，增强纤毛的摆动频率和强度，使痰液易于排出，改善呼吸功能，还能刺激肺泡Ⅱ型细胞合成和分泌表面活性物质，维持肺泡稳定。它还有协同抗生素作用，以增强其抗感染能力，缩短抗生素治疗时间。

糜蛋白酶为蛋白分解酶，能分解变性蛋白质，促进脓性分泌物和坏死组织液化清除。庆大霉素属氨基糖苷类抗生素，为一广谱抗生素，对多种革兰阴性杆菌如肺炎杆菌、绿脓杆菌、沙门菌属、变形杆菌均有良好的抗菌作用。通过雾化吸入，可直接作用于支气管肺部，从而对预防和控制支气管肺部感染具有较好的作用。

气管切开后护理

1严密观察患者的神志、血压、心率、体温、血氧饱和度、出入量等并及时记录。观

察潮气量、呼吸频率、每分通气量、人机是否协调等。听诊两肺呼吸音，常规检查血气，调整呼吸机参数，保持各项指标在正常范围内，及时处理呼吸机报警的原因。术后要注意有无出血现象，术后数小时内从气管内吸出少量血性分泌物是正常的，如持续局部渗血，立即报告医生采取相应措施。切口处如用凡士林纱条填塞止血，术后24h无出血现象应及时拔出纱条，同时换气管纱布垫时严格执行无菌技术操作，动作要轻柔、敏捷，防止切口出血。术后1～2d内应观察颈部及胸部有无气肿。金属套管导管护理

如使用的是金属套管导管，外套管固定应打死结，松紧要适宜，以通过一指为限，系带发现污染随时更换，内套管每6h消毒1次，消毒方法是煮沸－消毒－再煮沸。管腔清洗完毕应检查是否通畅，以防棉球遗留在管腔内，放回时应先将外套内壁的痰液吸净再放入。加强营养支持,改善内环境,提高机体抵抗力

加强静脉营养支持,维持水、电解质平衡;早期(伤后2 d～3 d)下胃管行胃肠道营养支持,鼻饲高热量、高蛋白、高维生素易消耗流质饮食，提高机体抵抗力,保存自体呼吸道免疫功能。加强呼吸道管理，保持呼吸道通畅，阻断脑—肺—脑的恶性循环

应将患者头偏向一侧，抬高床头15°～30°。以利于肺部通气，密切观察血氧饱和度，加强气道管理和雾化工作，进行充分有效吸痰，吸痰时要选择适宜的吸痰管，动作要轻柔，吸痰要彻底，对于昏迷较浅的患者可刺激胸骨上凹处的颈部气管，诱发咳嗽反射，促进排痰。控制口咽部细菌定植和误吸

加强口鼻腔护理。对分泌物多者，用吸痰管吸净，下胃管鼻饲时，应抬高床头30°,鼻饲前充分吸痰，确实证实胃管在胃内方可鼻饲，鼻饲后0.5 h内禁止翻身，叩背、吸痰，以免引起胃内容物返流而误吸入气管内导致吸入性肺炎。

6心理护理 对于神志清楚的患者应说明机械通气的目的、需要配合的方法等。询问患者的自觉感受，可用于手势、点头或摇头、睁闭眼等方法交流。经常和患者握手、说话，服务态度和蔼，操作轻柔，增加患者的安全感。有书写能力者可以让其把自己的感觉和要求写出来。

转运途中呼吸道不安全因素和安全管理 不安全因素

1人工气道的移位

转运过程中由于体位改变、搬动时牵拉或固定的胶布松动等原因，易致管道扭曲，或与气管内壁成角，或移位（深度不够或过深至一侧支气管），从而影响到气道的通畅，致气体交换受损。

2气道阻塞致通气障碍

其主要原因为呼吸道分泌物抽吸不彻底，搬运时体位改变或牵拉人工气道刺激患者咳嗽致使分泌物涌入主支气管，或因气管插管或气管套管套囊充气不足，口鼻分泌物流入气道引起阻塞。

3肌松药物的应用

镇静肌松药物可抑制中枢和呼吸肌致使自主呼吸不规则甚至消失，且易出现缺氧。

4原发疾病的影响

脑挫伤、脑内血肿等患者由于牵拉气道等原因刺激患者咳嗽或搬动、转运时震动使颅内压上升，诱发脑疝。颈椎损伤累及颈髓时，可因延髓呼吸中枢受损或受到刺激而致呼吸抑制，亦可因膈神经、肋间神经功能受损而使呼吸运动受限。

安全管理

1转运前评估

重症患者转运可能发生呼吸、心血管、神经系统不同程度的并发症。因此，转运前需主管医生认真权衡，作为责任护士也应充分评估转运的可能性，如果患者转运前生命体征不稳定，必须检查或治疗，责任护士应坚持有医生同往并做好充分准备。

2呼吸系统评估

包括呼吸频率、节律、深浅度、痰液量、性状、气道有无阻塞、呼吸音是否对称，对建立人工气道者，应妥善固定，气囊适度充盈，评估脉搏、氧饱和度、动脉血气分析值、临床症状（如皮肤颜色）和状态，判断氧合是否有效，转运前充分吸净痰液及口鼻腔分泌物，呼吸不稳定者应暂缓转运，或认真权衡利弊后再做决定。

3循环系统评估

通过心电图所示心率、心律、外周脉搏以及血压、皮肤颜色等来评估，对转运途中持续用药或补液的患者，还需要评估静脉通路是否通畅，必要时保持两路静脉通道。在转运前，危及生命的心律失常、循环系统不稳定应得到处理。

4神经系统的评估

通过意识状态、瞳孔大小、对光反应、肢体活动等进行评估。急性颅脑损伤、颅脑手术、脑室引流48 h以内者尤应注意观察，以便及时发现病情变化做应急处理。烦躁者适当镇静。

5全身其他情况

如有无应用影响呼吸的药物，如镇静、肌松药；胸腔闭式引流,脑室外引流，负压球等的妥善固定。

6用物准备 便携式监护仪，充足的氧源，简易呼吸气囊以及连接设备，必要时备肾上腺素、利多卡因、脱水剂、注射器等抢救药品、物品。

7转运中护理

转运途中注意保护气管插管（或气管套管），使用简易呼吸气囊时注意与自主呼吸同步。观察患者呼吸频率、节律、氧饱和度、心率、意识状态、瞳孔等变化，呼吸道有分泌物时应及时吸痰，如患者烦躁不安，手足躁动时用约束带进行协调约束，以防坠伤、擦伤、碰伤。保持管道通畅，发现管腔阻塞、皮管扭曲、受压等情况及时处理。搬动患者时先夹闭引流开关再搬动，防止引流液逆流。颈椎患者搬运时应注意搬运方法；搬运时至少3人，1人在头顶双手托住下颌及枕，保持轻度向头方向牵引，另2人在患者身旁一侧，1人手托住胸背部，1人在头顶双手托住臂部及下肢，3人同时将患者平抬移动，防止头颈伸屈及旋转。一旦发现呼吸不规则等情况，应严密观察，必要时做紧急处理。

胸腔积液，肺不张形成原因及处理

机械通气可以引起胸腔血液和淋巴回流障碍，可促使胸腔积液的形成。气管切开行呼吸机支持通气患者原发疾病严重，需要较长时间的机械通气。出现胸腔积液后，加重了患者的呼吸困难。并发胸腔积液时患者常出现气促、胸闷、呼吸加快、潮气量偏低，应及时调整呼吸机参数。更改通气模式，改呼吸机自主模式为控制模式，减轻呼吸疲劳，保证潮气量，改善缺氧。注射安定、吗啡等镇静剂，应对胸腔积液患者在有效全身治疗及改善全身状况的基础上，充分排除胸腔积液，解除胸腔压迫，促使肺膨胀。

胸腔闭式引流的护理

胸水蛋白含量很高，易发生堵管现象。故应协助患者改变体位，常挤压引流管，观察波动，使其保持通畅。导管外用胶布盘好，防止牵拉、滑脱。引流管固定在床上，引流瓶始终保持在低于胸腔引流口60~100cm的位置，并妥善安置，以免被踢倒。保持穿刺部位清洁，经常观察敷料是否干燥，有无渗液、渗血等情况，密切观察体温的变化，防止感染。观察记录引流液的量及性质的变化。每次引流量不超过1000ml，每小时维持在50~100ml，防止复张性肺水肿发生。

肺不张 支气管阻塞是导致肺不张的主要原因，造成阻塞的物质主要有浓稠的分泌物、痰栓及血凝块。其形成的原因多见以下几种：

1长期卧床或机械通气导致和加重肺部感染，气道分泌物增多

2外伤及手术创伤导致支气管粘膜水肿，管腔变狭窄，并可能残留血凝块 3胸腹部手术后麻醉剂和伤口疼痛对咳嗽的抑制

4颅脑损伤后意识障碍，咳嗽反射及吞咽反射减弱或消失，易误吸入口腔分泌物及呕吐物。COPD患者消耗性脱水使气道分泌物粘稠易形成痰栓，且肺功能下降导致排痰能力减弱

5外周神经、肌肉疾病导致呼吸肌和膈肌功能障碍，减弱了咳嗽能力

以上原因所致的肺不张，临床上经口鼻或气管导管吸痰的常规方法难以有效彻底地清除痰液和痰栓，且仅使用抗生素及祛痰药物治疗不易好转，甚至可导致呼吸衰竭。纤支镜是目前临床上对于肺部和支气管疾病诊断和治疗的重要手段，其操作简单、安全、创伤性小。在直视下经纤支镜吸痰及灌洗，可避免盲吸时负压造成的黏膜损伤。对黏稠液及痰栓进行灌洗稀释后再抽吸，能彻底吸净细支气管及肺泡内分泌物，对局部黏膜的刺激，可增加患者咳嗽反射，有利于痰液排出，解除阻塞。灌洗后注药可提高局部抗生素的浓度，能直接迅速杀菌，促使炎症吸收。

纤支镜术后护理（1）检查术后2～3 h方可进食，因为咽喉部麻醉后患者的吞咽反射减弱，易使食物误入气管造成误吸，并指导患者检查后的第一餐以半流质少辛辣刺激性饮食。（2）观察呼吸频率、节律的变化和口唇的颜色，及时发现各种并发症。（3）痰中带血或少量的血痰，是因为检查中支气管黏膜擦伤，一般不必特殊处理，1～3天可以自行愈合，如出现大咯血，立即报告医生，及时治疗抢救。

疗效判定

①气急、气促症状缓解，咳嗽、咳痰量减少；②患侧肺呼吸音增强，肺部痰鸣音减少或消失；③PaO2≥2.6kPa；④复查胸部X线片肺部病灶消散，肺复张范围≥50%。具有以上任何3项为显效，2项为有效，少于2项为无效。

颅脑外伤重症患者气管切开后下呼吸道感染病因，病原菌及护理对策

下呼吸道感染是颅脑外科重症患者气管切开后常见的严重并发症，可直接影响患者的预后。及早明确气管切开后下呼吸道感染的病因、病原菌及选择敏感抗生素有重要的临床意义。患者机体抵抗力下降

重型颅脑损伤患者呈高代谢、高分解状态，能量消耗增加，尤其是蛋白质呈高分解使机体处于负氮平衡状态；因禁食、高热等因素，致机体营养不良、免疫功能低下，导致细菌蔓延。广谱抗生素和激素的应用

抗生素的不合理应用使定植于鼻咽部的正常菌群有所减少,而耐药菌株易于繁殖，这些细菌或真菌吸入下呼吸道引起感染。激素的应用可导致机体免疫功能抑制,导致机体抵抗力下降。呼吸道堵塞致排痰不畅

重型颅脑损伤患者由于吞咽及咳嗽反射减弱或消失,导致呼吸道分泌物潴留,使细菌易于繁殖；患者卧床使肺活量减少，肺泡膨胀不全，致分泌物不能排出引起坠积性肺炎；脑干或下丘脑功能受到影响，内脏自主神经功能紊乱，导致神经源性肺水肿，肺部对细菌的清除功能减弱。咽部细菌定植和误吸

上咽部是呼吸道和消化道的共同开口之处,鼻腔滞留的分泌物常成为肺部感染的直接原因。患者因意识障碍，各种反射减弱或消失，呕吐物吸入下呼吸道。昏迷患者行气管切开后经鼻饲胃肠道营养过程中，胃液返流误吸与肺炎有密切关系。侵袭性操作及污染

吸痰时无菌操作不严格，雾化器及其管道、呼吸机环路、吸引器贮液瓶等消毒不彻底；病室内空气污染，气管插管、气管切开者尤其是行机械通气者易损伤呼吸道黏膜，导致呼吸屏障功能降低，使肺部感染机会增加，据报道，医护人员的手传播细菌而造成的医院感染约占30%。

颅脑外科重症患者气管切开后下呼吸道感染的病原菌以革兰阴性杆菌为主，其次是革兰阳性球菌和真菌。革兰阴性杆菌以肺炎克雷伯菌，铜绿假单胞菌及鲍曼氏不动杆菌为主。这与细菌普遍存在于医院环境中和常寄生于人的呼吸道、消化道中，同时对理化因素耐受力强等特性有关。革兰阳性球菌以金黄色葡萄球菌占优势，对多种抗生素耐药。真菌的感染以白色念珠菌为主，其主要原因可能与患者基础病严重，机体低抗力下降，长期使用高效广谱抗生素以及肾上腺皮质激素有关。

鲍曼不动杆菌来源及感染率

不动杆菌属非发酵革兰氏阴性菌，只有醋酸钙不动杆菌一个种，由DNA杂交研究确定17个杂交群，其中6个已命名，11个尚未命名。鲍曼不动杆菌是6个已命名的杂交群之一，其氧化酶呈阴性、无动力，能在44℃环境中生长。近年来，不动杆菌在ICU的医院感染率不断增高。已成为医院肺部感染的重要致病菌。据文献报道，ICU医院感染的病原菌中不动杆菌的比例高于20％。鲍曼不动杆菌往往与其它病原菌（如铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、真菌等）形成混合感染，容易被忽视。约70%的阳性标本来自呼吸道、尿液、分泌物、血液、脓液、脑脊液，甚至胸、腹水中也有检出鲍曼不动杆菌的报道。由于不动杆菌为人体的正常菌群，常寄生于皮肤、泌尿生殖道及肠道，约7%的正常人咽喉部能检出不动杆菌，医护人员手部的带菌率约为29%。在水、土壤、医院等环境均有广泛的分布。鲍曼不动杆菌对湿热、紫外线、各种化学消毒剂有较强的抵抗力，常规消毒只能抑制其生长而无法将其彻底杀灭。因此，家属、探访者、医护人员甚至消毒不力的医护用具都可能

携带该菌。当各种原因导致病人体内菌群紊乱形成菌群替代及进行侵入性操作（尤其是气管插管、气管切开）时，不动杆菌易成为致病菌，导致下呼吸道感染。

护理对策

1加强专业知识的教育与培训 在ICU、呼吸科等鲍曼不动杆菌易爆发性流行的护理单元，对全体医护人员、病人及其家属进行相关预防知识的宣教，为有效控制鲍曼不动杆菌的感染奠定知识基础 合理规范使用抗生素和激素

尽量避免应用广谱抗生素，预防用药时间不易过长，避免耐药菌株形成及菌群失调，出现肺部感染征象，早期行痰细菌学培养，根据药敏结果，选用敏感抗生素;激素的应用则应权衡利弊，应小剂量使用,且时间不宜过长，尽量不超过1周。

3对易感染人群作好保护性隔离 由于鲍曼不动杆菌为条件致病菌，存在的环境很多。因此，应严格病房管理制度、降低病人陪护率、减少病房人流量，对易感人群做好保护性隔离以预防感染。

4严格各项消毒灭菌措施 加强医护人员的手部消毒及效果检验，对不同病人进行护理时应该严格执行洗手、戴手套等基本隔离措施，以防止交叉感染。严格各类医护用具的消毒灭菌工作，尤其是呼吸机、雾化器等重点设备。定期进行空气微生物监测及空调、空气净化器、湿化器等相关设备的消毒、微生物监控工作；严格控制进入ＩＣＵ的人员和数量，进入ICU要更衣、换鞋、戴帽子、戴口罩并清洗双手，病室定时开窗通风，每日进行有效的空气消毒，保持室温24 ℃左右，用含氯消毒液拖地，拖把固定使用，用后洗净悬挂晾干备用；用消毒液擦拭桌椅床架；病人转出ICU后做好终末消毒处理等。

5严格按操作规程进行各项医护活动 对自身免疫力低下、抵抗力差的易感人群尤其应注意实行保护性隔离措施，在进行侵入性诊疗或监护活动频繁时，应尽可能减少对病人的损伤，减少或预防感染的发生。及时倾倒呼吸机管路积水，防止管路受压，重视呼吸机的每一次报警。

6增强易感人群的自身抵抗力、免疫力 通过对高危人群基础疾病的积极治疗，加强营养、锻炼等增强易感人群的自身抵抗力、免疫力，并尽可能缩短住院时间。

第三篇：人工气道管理制度

人工气道的管理

在救治危重患者过程中，保持呼吸道通畅是救治取得成功的关键所在，而人工气道的建立能有效维持呼吸道通畅，方便清除分泌物，保持足够的通气和充分的气体交换，迅速改善患者缺氧状态，是抢救的重要手段，所以，有效、细致的气道维护保证了人工气道建立后的安全性及有效性，也是疾病治疗、预防并发症的关键因素。

一、人工气道的概念及种类

人工气道是将导管经口腔或鼻腔置入气管或直接置入气管所建立的气体通道，是为保证气道通畅而在生理气道与空气或其他气源之间建立的有效连接，为气道的有效引流、通畅、机械通气、治疗肺部疾病提供条件。

人工气道的种类：㈠简易人工气道：口咽、鼻咽通气管；㈡喉罩；㈢经鼻气管内插管；㈣经口气管内插管；㈤气管切开置管。目前

常用的人工气道包括气管插管及气管切开。

二、建立人工气道的主要目的㈠保证呼吸道的通畅；

㈡便于呼吸道分泌物的清除；

㈢保护气道，预防误吸；

㈣利于机械通气或加压给氧；

㈤增加肺泡有效通气量，减少气道阻力，提高呼吸道气体交换效率；

㈥利于气道雾化及气道内给药等。

三、人工气道的维护

㈠环境的管理

1、病房注意定时通风、消毒，净化空气；

2、限制探视及陪护人数，减少病房流动人员；

3、病房的温度控制在22～24℃，湿度在55%～65%；

4、病室内地面、桌椅、床头（尾）、床栏每天至少一次用消毒液擦拭，护理人员操作前要进行洗手消毒。

㈡气管的有效固定

气管插管：（详见附件1“人工气道有效固定操作指引”）

1、对于经口插管者，完成插管后用湿纸巾擦净面部的油渍、汗渍，先用一条短胶布固定牙垫与气管插管，然后用两条长胶布“x”型固定，胶布要保持干净、粘贴结实，两端覆盖3㎝透明贴膜。因贴膜与皮肤粘膜严密，且能防止胶布因面部油渍、汗液、口腔分泌物而致潮湿松脱，具有良好的固定效果。经鼻气管插管的固定只用两条长胶布行“x”固定即可，余同经口气管插管的固定方法相同。

2、固定后注意听诊双肺呼吸音动度是否一致。每24小时更换牙垫，并将气管导管位置从口腔的一侧移至另一侧。

气管切开置管：

1、将两根寸带，一长一短，分别系于套管两侧，将长的一端绕

过颈后，在颈部左侧或右侧打一死结或打手术结，以防脱出；

2、松紧要适度，以一指的空隙为宜，在间隙处垫纱布。翻身时

最好有两人合作，保持头颈部与气管导管活动的一致性，且注意对气管导管的压力减小到最低。

㈢气囊的管理

1、气囊的作用：使气管导管固定在相应部位，使导管与气管壁之间严密无隙，既防止呕吐物、血液或分泌物流入肺内，又避免机械通气时漏气。

2、气囊的充气：充盈程度以气囊有弹性，如触口唇，一般充气8～10ml，气囊压力保持在25～30cmH2O,不需要气囊定期放气、充气，可有效的防止通气时泄气和管壁受压坏死。

3、气囊漏气判断：将听诊器放在患者颈部气管旁，听诊是否有漏气声音。若要进行测压、充气或放气，操作前都应先吸引气管及口鼻腔分泌物，清除气囊上方的滞留物，以防吸入性肺炎或加重肺部感染。

㈣气道的湿化维护

人工气道建立后，呼吸道加温加湿的功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排出不畅，做好气道的湿化是至关重要的。

正常状态下:鼻咽，呼吸道粘膜对吸入体内的空气有加温和湿化的作用，吸入干冷的空气到达肺泡后可变得温暖湿润。

人工气道形成:吸入的空气绕开了具有温暖和湿润功能的额窦和

上呼吸道，直接从下呼吸道本身吸收水分而导致呼吸道水分和热量丢失增加，粘膜干燥，分泌物粘稠，纤毛运动能力下降，分泌物排出障碍，加上呼吸道阻塞，影响气体交换，造成肺不张或肺部感染等并发症。

因此,只有合理恰当地对气管切开患者气道进行湿化维护，才能保证呼吸道的正常生理功能，避免相关并发症的发生。

1、判断人工气道湿化的标准

⑴ 湿化满意:分泌物稀薄、能顺利通过吸引管，导管内没有结痂，病人安静，呼吸通畅。

⑵ 湿化不足:分泌物粘稠，吸引困难，可又忽然的呼吸困难、紫绀加重。

⑶ 湿化过度:分泌物过度稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部及气管内痰鸣音多，病人烦躁不安紫绀加重。

2、湿化的方式

湿化方法

机械通气

湿化方法

非机械通气

湿化方法

人工鼻

加热型湿化幻器

湿纱布覆盖法

气管内间断滴注法

气管内持续滴注法

雾化吸入法

喷雾器加湿

空气的湿化

输液管持续滴注

微泵或输液泵

持续注入

3、湿化液的选择（详见附件2“人工气道湿化操作指引”）

㈤有效排痰

人工气道建立后，有效排痰对保持气道通畅，改善通气和控制感染极为重要。

1、氧疗：为防止造成缺氧和低氧血症，吸痰前后各给予给2～3分钟高浓度吸氧；

2、吸痰管的选择：吸痰管长度应选择比气管套管长

4—5

厘米，而以深入气管导管下方

1—2

厘米为宜，吸痰管的粗细宜选择气管插管内径的1/2

粗度或略小于人工气道内径的1/2，一般以能被顺利插入的最大外径为妥。

3、吸痰时机的选择：⑴患者咳嗽有痰，听诊有痰鸣音；有气道不通畅或通气功能低下或障碍；⑵直接听见痰鸣音，听诊呼吸音粗糙或肺部有湿啰音；⑶机械通气患者采用容量控制模式气道风压增加或采用压力控制模式时潮气量减少；⑷患者不能进行完整有效的自主咳嗽；⑸气道压力增高或气道内可见痰液；⑹呼叫机流量或压力曲线呈锯齿状震荡，排除呼吸机管路积水；⑺怀疑误吸；⑻明显的呼吸费力；⑼血氧饱和度降低；⑽需留痰标本。

吸痰前必须正确评估吸痰指征，遵循最小吸痰频次原则，做到按需吸痰，以尽量减少吸痰对患者造成的刺激和避免并发症的发生。

4、吸痰的负压：保证负压吸引装置各管道连接正确、紧密、通畅，保证有效的负压，成人300-400mmHg(40-53.3kPa),小儿250-300

mmHg(33-40kPa)。

5、吸痰的方法：吸痰前，应拍背松解痰液，吸痰时戴无菌手套，倒入冲洗液，严格无菌操作，关闭负压将吸痰管插入气管导管内，若遇到阻力稍退1㎝后打开负压，轻轻左右旋转进行抽吸，每次吸痰时间不宜超过10～15秒，吸痰操作要柔、准、稳、快，每次吸痰最多连续3次。

6、痰液的观察与记录：

Ⅰ度：痰如米汤，容易咳出；痰液如米汤或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留。

Ⅱ度：痰液外观黏稠，需用力咳出；痰的外观较1度粘稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接头内壁滞留，但容易被水冲净

Ⅲ度：痰的外观明显粘稠，呈黄色，附于气管壁上，不易咳出，吸痰管常因负压过大而塌陷，玻璃接头内壁上常滞留大量痰液且不易被水冲净。吸痰后及时记录在护理记录单上。

表示:

痰粘稠度

区别

Ⅰ度（稀痰）

Ⅱ度（中度粘痰）

Ⅲ度（重度粘痰）

痰液性状

稀痰

较Ⅰ度粘稠

明显粘稠

痰液颜色

米汤或白色泡沫状

白色或黄白色粘痰

黄色伴血丝痰、血痰

能否咳出

易咳出

用力咳

不易咳出

吸痰后玻璃头内壁痰液滞留情况

无

易被冲净

大量滞留，不易冲净

吸痰管常因负压过大而塌陷

补加湿化液时间及量

2ml

/

h

3ml

/

1h

4－5ml

/

h

备注（湿化程度）

1.湿化不足：痰痂形成湿化过度：呼吸急促、痰液呈水样、SpO2下降3%以上

7、注意事项：(1)吸痰应遵循无菌技术操作原则，每次均须更换无菌吸痰管；⑵

吸痰时先吸引气管插管或气管切开导管内分泌物，再吸引口、鼻腔内分泌物；(3)

吸痰的同时要观察心律、心率、血压、血氧以及患者的神志。如有明显的脉搏氧饱和度下降或颜面紫绀要立即停止操作；⑷吸痰后将吸痰管弃于医用垃圾桶中，储液瓶内吸出液要及时倾倒，不得超过1/2满。（具体操作详见附3

“有效吸痰操作指引”）

㈥气管切开伤口皮肤护理

1、局部皮肤观察：检查局部有无渗血、红肿、炎症、感染、皮

下气肿等。

2、清洁消毒：保持切开部位皮肤清洁，换敷料时先将气管内痰液吸净，管口分泌物喷出时要随时清除、擦净。切口部位皮肤按无菌技术原则处理，每日用0.9%氯化钠棉球清洗后，再用75%乙醇棉球消毒切开皮肤及套管翼，清洁伤口自内向外消毒，感染的伤口自外向内消毒，最后用无菌敷料覆盖，使其保持干燥，避免与分泌物接触。如局部敷料污染则随时更换，如有切口感染，则增加换药次数。（详见附见4“气管切开伤口皮肤换药流程”）

3、气管套管口仅需覆盖一块无菌干纱布，每2小时对准套管口在纱布上缓慢均匀地滴注湿化液。不但可以增加吸入气体的湿度，防止致病菌的侵入，也能保持局部皮肤清洁、干燥。

气管切开患者机体抵抗力差，切口处皮肤如果长时间处于污染、潮湿状态，容易引起真菌感染、湿疹等，一旦发生会迅速蔓延，给患者带来痛苦，甚至危及生命。因此护理人员加强皮肤护理，能显著降低感染的发生，促进患者顺利恢复。

㈦常见并发症的观察

切开部位出血：切口渗血。

感染：切口处及敷料可见黄色或绿色分泌物，常伴体温高。

气胸：呼吸困难，胸痛，口唇及指端紫绀，听诊呼吸音减弱，心率增快，血压下降。

皮下气肿：切口周围皮肤肿胀，可扪及皮下捻发音。

纵隔气肿：头晕头痛，呼吸快且费力，口唇及指端紫绀。胸片示肺叶萎缩，纵隔移位。

气囊高压：盲目给气囊注气，造成气囊内气量不断增加，若压力大于35 cmH20，则形成高气囊压，可以引起明显的气管损伤，应用专用的气囊压力表，每4～6小时测量一次气囊压力，调整气囊压力维持在20 cmH2O～30 cmH2O为宜。

㈧非计划性拔管的处置

1、概念

是指管道意外脱落或未经医护人员同意，患者将管道拔出，也包括医护人员操作不当所致拔管。

2、非计划性拔管的处置

注意导管的有效固定，烦躁病人应适当约束，必要时使用镇静剂、肌松剂等药物约束，一旦发生脱管，通知医生的同时，应立即给予吸痰、吸氧或简易人工呼吸气囊面罩通气，若是气管套管脱出，可用凡士林纱块和干纱块覆盖气管切口,同时要注意观察病人的面色、呼吸、心率、血压及血氧饱和度。（详见附件5“非计划性拔管的护理流程”）

发生非计划性拔管后，当班护士或责任护士应在8小时内填写好《护理不良事件报告表》逐级上报护士长、科护士长、科主任，后果严重需抢救的应同时电话报告医务科及护理部。护士长要组织本科室护理人员或专科护理小组对事件进行根本原因分析，补充改进并落实相关措施。

㈨拔管后护理

1、拔管后，床边继续备吸痰用物，按需吸痰；

2、鼓励患者咳嗽和深呼吸，若是气管切开患者，应教会病人用手按压气管切开部位进行进行咳嗽，同时观察患者的依从性，咳痰能力及效果；

3、鼓励患者拔管后8小时内少说话，观察有无声带损伤（表现为声音嘶哑）；

4、气管切开皮肤切口用凡士林纱块和干纱块加压覆盖，观察敷料有无潮湿、渗血等，定时更换。

5、观察患者的吞咽能力及说话能力，监测生命体征及血氧饱和度。

㈩心理护理

由于人工气道的建立，患者精神状态及情绪都受到一定的影响，主要表现有否认、焦虑、烦躁、躁动、沟通障碍等，因此，应向病人及家属说明人工通气的目的及需要其配合的意义，尽量满足患者生活照顾需要，对清醒患者要注意有效沟通，耐心解释，解除患者焦虑情绪，使患者达到最佳的配合效果。

附件：

1、人工气道固定操作指引。

2、人工气道湿化操作指引。

3、有效排痰操作流程。

4、气管切开伤口皮肤换药流程。

5、非计划性拔管的护理流程。

—

END

—

第四篇：困难气道病例讨论

胸科麻醉困难气道病例讨论

郑 晖1 苏 跃2

阅读: 2831 【评论】【推荐】【打印】 次 摘要: 无

病例一：

患者，男，27岁，身高：185cm，体重：97kg。2006年1月因“气短”就医，发现气管内肿瘤，病理诊断为“气管神经鞘瘤”，于外院气管镜氩气刀电烧灼治疗11次后治愈，未继续治疗及随诊。2008年6月复查发现病变复发，气管镜检查发现：于主气管中段右侧壁可见一直径1cm半圆形肿物，表面粘膜可见迂曲血管，肿物质韧，其下方主气管粘膜未见明显异常。术前常规检查：心电、肺功能、血/尿常规、血生化、凝血，结果均正常。拟行手术：右开胸探查术。

术前用药：阿托品：0.5mg 术前15min皮下注射。入室后双上肢建立静脉通道，常规监测心电、血氧饱和度、脑电双频谱指数（BIS），桡动脉穿刺监测有创血压。舒芬太尼TCI效应室浓度0.5ug/ml，3min后静脉注射咪达唑仑4mg，丙泊酚TCI血浆靶浓度3.0ug/ml，意识消失后静脉给予罗库溴铵80mg，1min后行气管插管。声门暴露清楚，插入ID8.0单腔气管导管，入声门后应用纤维支气管镜引导将气管导管固定于气管肿瘤上方约5cm处。镜下见气管2/3被肿瘤占据，气管镜可通过；肿瘤表面完整，程半圆形向气管内生长，无蒂。连接麻醉机行机械通气，TV：750ml，RR：12次/min，I/E：1/1.5，PEEP：0cmH2O。旁气流监测呼吸力学参数，Ppeak：18 cmH2O，Pplat：16cmH2O，Compl：54ml/cmH2O，SpO2：99%。在气管镜引导下置入Coopdech支气管阻塞导管，顺利通过肿瘤生长处，将支气管阻塞导管固定于右主支气管开口处。左侧卧位行右开胸探查。打开胸腔后将支气管阻塞导管气囊内注入3ml气体，行左单肺通气，右肺完全萎陷。呼吸参数除PEEP调整为4cmH2O其他不变。Ppeak：24cmH2O，Pplat：21cmH2O，Compl：71ml/cmH2O，SpO2：99%。暴露气管后在瘤体上方1cm处切断气管。此时将支气管阻塞导管退出，将一根10＃无菌吸痰管插入气管导管，由术者引导放入远侧气管内1cm处，吸痰管外侧端与高频通气机相连接，行高频喷射通气（HFJV），RR：130次/min，I/E：1/1，氧气驱动压：0.20Mpa。术中切除包括瘤体在内的4个气管环，长约3cm。气管端端吻合。HFJV持续时间45min，40min时查动脉血气分析：pH：7.301，PaO2：109.4 mmHg，PaCO2：48.9 mmHg，SaO2：97.5%。气管完全吻合后停HFJV，退出吸痰管，连接麻醉机行双肺通气，TV：450ml，RR：12次/min，I/E：1/2，PEEP：0cmH2O。吻合口无漏气，止血后逐层关胸，于下颌与胸壁处做皮尔森固定，使头颈程前屈位，避免吻合口张力过大。手术结束后病人自主呼吸恢复，MV：6L/min，RR：16次/min，呼之睁眼，拔管返ICU。手术时间：2h30min，麻醉时间：3h。术中出血200ml，尿量：200ml，输入晶体液：1000ml，胶体液1000ml，未输血。术后10d出院，嘱三个月内不能做抬头动作。

来源:

讨论：

气管内肿瘤对麻醉医师一直是一个非常棘手的问题。因为全身麻醉的关键在于对气道的控制，而气管内肿瘤严重影响了这一操作。外科手术更使气道处于几乎失控的状态。更有甚者，不乏麻醉插管操作或外科手术操作将气管内瘤栓“掉入”气管下段或通气侧支气管内，导致患者窒息，出现生命危险的教训。以往的麻醉方法是在清醒或麻醉后插入单腔管，气管切断后在手术台上用一根无菌单腔管放入远端气管内，再用无菌连接管与麻醉机相连[1]。这种方法不足之处在于：

1、单腔气管导管只能用于双肺通气，手术开胸后膨胀的肺脏影响手术操作，延长手术时间，对术侧肺易造成机械性肺损伤；

2、切断气管后台上换管操作复杂，需由专人负责，导管过深可造成肺叶不张，导管过浅可造成漏气和通气不足，二者均可导致术中低氧血症；

3、台上导管妨碍术者对气管吻合的操作，吻合时退出台上导管后有一段无通气期，易造成低氧血症。我们的方法解决了以上问题。首先，支气管阻塞导管外径极细（2.4mm），即使气管有2/3被占也可顺利通过[2]。开胸后单肺通气可以为外科医师提供清晰的术野，减少损伤。气管断开后退出支气管阻塞导管，放入吸痰管行HFJV。该方法简便易行，已经在我院隆突切除术和隆突重建术的麻醉中应用多年[3]。结果显示，HFJV与常频通气比较，血气分析指标无显著改变。其作用原理就是发挥流体力学中的文丘里(Venturi)效应，在喷射导管周围的气压较低，从而产生卷吸作用，将周围空气带入气管内，保障气体交换[4]。该方法最大优点就是不影响手术中气管端端缝合的操作。

病例二：

女性，55岁，体重：45kg，身高：157cm，体检发现右肺阴影1天，肺穿刺活检病理：中分化腺癌，术前检查：肺功能：VT：160.9%，MV：124.2%，MVV：83.1%，轻度阻塞型通气功能障碍，小气道功能中度减退；余（－）。拟行手术：右开胸探查术，拟行麻醉方法：全麻快速诱导，35F左双腔插管。

术前用药：阿托品：0.5mg 术前15min皮下注射，入室后双上肢建立静脉通道，常规监测无创血压、心电、血氧饱和度，静脉注射舒芬太尼10ug，3min后静脉注射咪达唑仑4mg，丙泊酚TCI血浆靶浓度3.0ug/ml，意识消失后静脉给予罗库溴铵40mg，2min后行气管插管。声门暴露清楚，插入35F左双腔插管，插入20cm时遇阻力，无法继续插入；改行ID 7.0单腔插管，准备应用支气管阻塞导管进行单肺麻醉。插入20cm时遇阻力，无法继续插入；经纤维支气管镜检查发现：声门下气管狭窄，狭窄长度约1~1.5cm，无外压痕迹，气管后壁有轻微出血。静脉给予地塞米松10mg，改行ID 4.5单腔双囊支气管导管插管，插入20cm时遇阻力，无法继续插入；改行ID 5.5单腔插管，拟行双肺麻醉，插入20cm时仍遇阻力，无法继续插入。与外科医师讨论是否停止手术，外科医师认为如能再次尝试较细气管成功，手术仍能进行。遂拟行气管导管外置入支气管阻塞导管后，再插入ID 5.0单腔插管进行单肺麻醉。支气管阻塞导管置入顺利，插入ID 5.0单腔插管时在20cm处仍遇阻力，无法继续插入。于是拔出支气管阻塞导管，将ID 5.0单腔插管与截去1/3的ID7.0导管对接，胶布固定后插入气管内，导管顺利通过20cm处，纤维支气管镜检查导管位置，并将导管固定于距门齿24cm处行双肺通气。TV：300ml，RR：14次/min，吸呼比：1:1.5，PEEP：4cmH2O，FiO2：100%。旁气流监测显示气道峰压（Ppeak）：17cmH2O，平台压（Pplat）：15cmH2O，肺顺应性（Compl）：31ml/cmH2O。左侧卧位后行左开胸探查术，胸腔开放后，在纤维支气管镜引导下将ID 5.0单腔插管插入左主支气管内，行单肺通气。右肺萎陷良好。左肺通气参数同双肺通气。Ppeak：21 cmH2O，Pplat：19cmH2O，Compl：25ml/cmH2O，SpO2：99%。行右肺上叶切除术。关闭胸腔后将气管导管退至主气管内，吸净气管内分泌物后行双肺通气。手术结束时自主呼吸恢复，经纤支镜检查未发现气管狭窄处有出血水肿，再次静脉给予地塞米松5mg，待病人清醒后拔出气管导管。拔管后呼吸平稳，面罩吸氧下SpO299%。返回ICU后给予地塞米松面罩雾化吸入。手术次日返回普通病房，随访时病人主诉咽喉轻微疼痛，无憋气及呼吸困难。

讨论：

在肺部、纵隔、大血管及食管等手术操作中，单肺通气不但可以提供肺部的隔离，有助于术中的呼吸管理，而且可以为术者提供清晰的术野，有利于手术的顺利进行[5]。作为提供单肺通气的“金标准”，DLT一直被绝大多数胸科麻醉医师所选用[6]。较早的时候对DLT型号的选择没有一个客观的指标可供参考，1996年，Brodsky 等[7]对病人胸部后前位X线片在锁骨水平测量气管直径，作为左DLT型号的选择的标准。这一研究使较大型号的DLT 应用增加了90％。他们选择38例男性和32例女性患者，男性气管宽度平均为20.9 ±0.32 mm ；女性气管宽度平均为16.9 ± 0.25 mm，证明气管宽度与性别显著相关。而气管宽度与年龄、体重、身高无显著的相关性。因此他们得出的标准是：所测气管直径≥18mm，选择41号DLT ；直径≥16mm，选择39号DLT；直径≥15mm，选择37号DLT ；直径≤14mm，选择35号DLT。根据以上标准，男性主要选择F41 DLT，女性主要选择F37~39DLT。但在他们的研究中，有10(14.3%)例患者DLT通过声门时有轻度困难；19(27.1%)例患者在插入支气管时遇到轻度阻力。Seymour等[8]在尸检中发现声门及环状软骨处的气管直径不等。其中男性声门直径平均为18mm、环状软骨处的气管直径为17mm；女性声门直径平均为14mm、环状软骨处的气管直径为13mm。68％的男性及76％的女性声门直径大于环状软骨处的气管直径。提示DLT型号的选择关键在于是否能够顺利通过环状软骨处的气管。

1999年德国麻醉学及放射学教授Balthasar Eberle 应用螺旋CT三维重建支气管解剖，将DLT的透明的底片与支气管的三维重建图像重叠，选择DLT型号。使DLT的选择达到了个体化[9]。

本病例术后再次读片，发现术前胸部CT有二个断层可以看出气管的内径明显狭窄；对该患者的胸部CT进行三维重建，结果显示声门下气管有一段长约2～3cm的狭窄区域，最窄处内径为8.5mm。而过了这一狭窄区域，下段气管又恢复正常。我们试图插入的导管几乎包括了所有目前应用的单肺隔离技术[10]。通常以三种常用的肺隔离技术提供单肺通气：1.双腔支气管插管（double-lumen tube, DLT）；2.支气管阻塞导管(bronchial blocker, BB)；3.单腔支气管插管(endobronchial tube, ET)。这三种技术各有特点：1）DLT应用广泛，操作简便，单肺隔离确切，术侧肺引流通畅；缺点是型号不全，不适用于小儿单肺麻醉，术后需机械通气的病人需要换管操作；2）BB在FOB辅助下易于插入和正确定位，在侧卧位时仍可进行定位，术后需要机械通气时不需要换管，其中Univent导管型号齐全，适用于小儿单肺麻醉；不足之处是BB内径较小，手术侧肺萎陷慢，手术侧支气管内血及分泌物不易吸出；3）随着前两种技术的发展，ET已不在常用，但在一些特殊病例，ET仍是一种有效的肺隔离方法。就本病例而言，DLT导管过粗；Univent导管虽然型号齐全(ID3.5~9.0mm)，但ID4.5以下导管属于小儿导管，气管内套囊和支气管内套囊充气后不足以阻塞成人气管和支气管，造成漏气，其次，支气管阻塞导管长度不足以到达成人支气管；BB虽然套囊直径和长度均适用于成人，但需要ID6.5以上的SLT，否则无法应用FOB定位。有报道在ID3.0SLT外应用BB进行小儿单肺麻醉的病例，我们也试图应用这一方法，但未能通过气管狭窄处，因此最终选择了支气管插管。

通过该病例可以看出，首先，在术前访视时，对全麻病人尤其是需要单肺通气的病人，不仅要了解上气道解剖情况，对下气道同样要做准确评估，不打无准备之仗。方法就是看胸片、胸部CT、纤维支气管镜检查，如有条件对气道进行CT三维重建是最佳评估方法；其次，在导管和型号的选择上不能凭经验，应因人而异，做到个体化选择；最后，在插管操作时动作应轻柔，遇到阻力时切不可盲目强行继续插入。

参考文献：

1.Miller RD，主编；曾因明，邓小明，主译.米勒麻醉学.第6版, 北京:北京大学医学出版社，2006.1919-1923.2.Narayanaswamy M, McRae K, Slinger P, et al.Choosing a Lung Isolation Device for Thoracic Surgery: A Randomized Trial of Three Bronchial Blockers Versus Double-Lumen Tubes.Anesth Analg 2009;108: 1097–1101.3.耿万明，苏跃，郑晖等.高频通气在气管隆突重建术中的应用.中华麻醉学杂志，2000;20: 336-337.4.Ng JM.Hypoxemia during one-lung ventilation: jet ventilation of the middle and lower lobes during right upper lobe sleeve resection.Anesth Analg 2005;101:1554 –5.5.Brodsky JB, Fitzmaurice B.Modern Anesthetic Techniques for Thoracic Operations.World J.Surg.2001, 25;162–166.6.Brodsky JB, Lemmens HJM.Left double-lumen tubes: clinical experience with 1170 patients.J Cardiothorac Vasc Anesth 2003;17:289–298.7.Brodsky JB, Macario A, Mark J.Tracheal Diameter Predicts Double-lumen Tube Size: A Method for Selecting Left Double-Lumen Tubes.Anesth Analg, 1996;82: 861-864.8.Seymour A, Prakash N.A Cadaver Study to Measure the Adult Glottis and Subglottis: Defining a Problem Associated With the Use of Double-Lumen Tubes.Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia.2002;16(2): pp 196-198.9.Eberle B, Weiler N, Vogel N, et al.Computed Tomography-Based Tracheobronchial Image Reconstruction Allows Selection of the Individually Appropriate Double-Lumen Tube Size.Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia, 1999;113(5): pp 532-537.10.Campos JH.Progress in lung separation.Thorac Surg Clin 2005;15: 71–83.

第五篇：人工气道的管理

2012年临床ICU护理辅导资料：人工气道的管理 人工气道的管理：

1、新入科的有人工气道的病人，准确记录插管位置妥善固定并记录在特护单上。

2、每班评估气管插管位置是否正确。

3、长期插管的病人，每日8—4班口腔护理、检查气囊充气情况（若需放气者，放气前必须认真吸净口咽部痰液）、更换固定的胶布及布条，胶布污染随时更换，插管外口有分泌物及时行囊上吸引。

4、评估病人气道痰液的粘稠度，合理滴入气道湿化液，一般情况使用0.45%盐水。对于痰液粘稠的患者选择微量泵泵入，10ml/h开始，根据吸痰情况适当增减；凡脱离呼吸机而未拔除人工气道患者常规使用人工鼻；一般情况应保证200～300ml/d（微泵5～12ml/h；滴速2～5滴/分）

5、认真做好胸部物理治疗。

6、严格按照电吸痰的正规操作做，非机械通气的病人，吸痰后应使用呼吸气囊膨肺，防止肺不张。

7、发现有气道不通畅的迹象，必须马上报告小组长和值班医生，积极采取措施。

8、气管插管的固定方法：胶布+布带双固定法（清醒或烦躁病人），胶布法（昏迷病人）。

9、插管病人必须制动，防止自行拔管。

10、气管切开病人，保持局部清洁（包括纱布、布绳、固定氧气管的胶布），管腔内有血迹，必须清理干净（深部冲洗，管口处用消毒棉签擦拭）。