社区卫生服务中心高血压糖尿病高危人群健康教育及干预措施

第一篇：社区卫生服务中心高血压糖尿病高危人群健康教育及干预措施

**社区卫生服务中心

高血压高危人群健康教育及干预措施

针对高危人群：男性＞55岁，女性＞65岁

健康教育及干预措施：1．正确对待本病，要有乐观主义精神。应认识到高血压病是一个进展缓慢的疾病，如不及早防治，会在多年后引起脑、心、肾等并发症而危及生命，所以对高血压病的预防要重视。2．工作和生活中，注意劳逸结合，避免过度疲劳、精神紧张及情绪激动。3．饮食上应限制食盐的摄入量，每天只吃6克食盐。4．饮食以低胆固醇、低脂肪为宜。少食肥肉、蛋黄、猪肝、猪肾等，多食富钾食物（豆类、蔬菜、瓜果等）。5．限制酒、香烟、咖啡等嗜好品。6．适当进行体力活动和运动保健。散步、慢跑、广播体操、打太极拳等。锻炼要长期坚持，但不能过量，以不引起不适为度。7．定期监测血压。

针对高危人群：超重或肥胖（体重指数BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；

健康教育及干预措施：1．防治肥胖是贯穿一生的事情，在特定的时间段做好防治工作往往可以对战胜肥胖起到事半功倍的效果。主要包括以下几个时期：1)胎儿到5岁；2)青春期；3)50~65岁中老年期；4)健康恢复期；5)晚餐；6)冬季；7)节食的反复期；8)哺乳期；9)戒烟期；10)新婚期；11)职务晋升。以上的几个时期是最容易发生肥胖的阶段，尤其要注意做好预防措施。2．饮食以低胆固醇、低脂肪为宜。少食肥肉、蛋黄、猪肝、猪肾等，多食富钾食物（豆类、蔬菜、瓜果等）。3．限制酒、香烟、咖啡等嗜好品。4．适当进行体力活动和运动保健。散步、慢跑、广播体操、打太极拳等。锻炼要长期坚持，但不能过量，以不引起不适为度。5．定期监测血压。

针对高危人群：高血压家族史（一、二级亲属）

健康教育及干预措施：1．正确对待本病，要有乐观主义精神。应认识到高血压病是一个进展缓慢的疾病，如不及早防治，会在多年后引起脑、心、肾等并发症而危及生命，所以对高血压病的预防要重视。2．工作和生活中，注意劳逸结合，避免过度疲劳、精神紧张及情绪激动。3．饮食上应限制食盐的摄入量，每天只吃6克食盐。4．饮食以低胆固醇、低脂肪为宜。少食肥肉、蛋黄、猪肝、猪肾等，多食富钾食物（豆类、蔬菜、瓜果等）。5．限制酒、香烟、咖啡等嗜好品。6．适当进行体力活动和运动保健。散步、慢跑、广播体操、打太极拳等。锻炼要长期坚持，但不能过量，以不引起不适为度。7．定期监测血压。

针对高危人群：长期吸烟者

健康教育及干预措施：吸烟可使大量的尼古丁及烟碱进入体内，这两种物质都有明显的缩血管作用，引起血压升高，长接触必然会引起高血压。除了主动吸烟者外，在吸烟环境中被动吸烟者也同样会受到尼古丁和烟碱的危害，而且,其受害程度要大于主动吸烟者。所以，为了您及他人的健康，应及早戒烟。

针对高危人群：长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）

健康教育及干预措施：当饮酒量超过40ml/d（或30g/d）时，饮酒量和血压间呈正相关，大量饮酒者高血压的发病率是非饮酒者的大约5倍，而且，大量饮酒还可减弱降压药的降压效果。为了预防高血压的发生及并发症出现，应做到：血压正常者最好不要饮酒或少饮酒，血压偏高者更应节制，已有饮酒习惯者应限制及减少饮酒量，每天不应超过20～30 ml[大约相当于40度白酒1～2两，啤酒（630 ml）1瓶]；节假日或亲友聚会等无法回避饮酒的场合以饮葡萄酒、啤酒和低度酒为宜；有心血管疾患者一定要戒酒。习惯性大量饮酒者，在节制饮酒后，大约两周可看到明显的降压效果。

针对高危人群：缺乏体力活动

健康教育及干预措施：体力活动过少可引起中心性肥胖、胰岛素抵抗以及植物神经调节功能下降，从而导致高血压发生。不经常参加运动者发生高血压的危险性高于经常运动的人。运动——特别是适当的、有规律的体育锻炼——可增加热量的消耗，减少体内脂肪蓄积，使体重降低，缓解精神紧张，减少高血压发生的概率，改善心血管系统的功能状态。坚持适度而有规律的体育锻炼，如慢跑、骑自行车、游泳、球类运动、健美操、气功、太极拳等以及适度的体力劳动有助于减轻体重、降低血压和提高机体免疫力。运动量要循序渐进，从轻度运动开始，逐渐加大运动量，但决不能勉强。有氧运动对改善机体代谢功能和降低血压的作用更好。

针对高危人群：高钠、低钾饮食 健康教育及干预措施：流行病学证明钠盐摄入量和血压水平显著相关，钠盐摄入过多主要通过提高血容量，从而使血压升高；限制钠盐的摄入量具有明显的降压作用。限制钠盐摄入的方法有：尽量少吃较咸的食品，如咸鱼、香肠、腌菜、咸鸭蛋等；改变烹调方法，减少烹调用盐和少用含盐的调料；改变饮食习惯，培养喝茶、喝粥的习惯，减少喝咸汤的次数。新鲜蔬菜、瓜果富含钾、镁离子，在限制钠盐的同时，适量增加钾和镁的摄入量，能促进肾脏排钠，减少钠水在体内潴留，起到预防和降低血压的作用。钾离子的降压作用还与其交感神经抑制作用、血管扩张作用有关。

针对高危人群：血脂异常[胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)］

健康教育及干预措施：近几年来研究发现，高血压与血脂异常及糖耐量异常密切相关，高血脂是心血管病独立危险因素，促进着动脉粥样硬化的发生，也是糖代谢损伤的主要因素，它与高血压、高血糖、肥胖等构成“代谢综合症”，它们的出现常具有聚集现象，对人体的损害起着协同的作用。所以高血压患者要定期监测血脂，长期有效地控制血脂。降脂要采取综合措施，长期坚持合理饮食和运动，必要时配合药物治疗。

针对高危人群：糖耐量异常[空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)］ 健康教育及干预措施： 糖代谢紊乱可加速肾动脉和全身小动脉硬化，使外周阻力增加，血压升高。另外，高血糖可使血容量增加，肾脏超负荷，水钠潴留，最终可使糖尿病患者的血压升高。另一方面，高血压又可加重糖尿病引起的损害，包括它对小血管和肾脏的影响，形成恶性循环，为了打断此恶性循环，必须积极控制糖尿病，尽量改善机体组织对胰岛素的敏感性，同时还应有效地控制血压，使之达到正常范围内，但应避免使用影响胰岛素代谢的降压药物，如利尿剂双氢克尿噻等。严格遵照糖尿病饮食，减轻体重、适当锻炼。并应定期监测血糖、血压。

**社区卫生服务中心

糖尿病高危人群健康教育及干预措施

针对高危人群：年龄≥45岁

健康教育及干预措施： 科学的生活方式是预防糖尿病的有效方法。控制饮食，多餐少食；三餐热量可以按1：1：1的比例配；烹调宜选用植物油，多吃粗粮、新鲜的蔬菜和水果；最好不要饮酒。应规律运动，即每周至少4次；运动持续时间开始时以5－10分钟为宜，以后若感觉良好可逐渐延长。运动时应该注意：最好在餐后1－2小时进行运动，防止出现低血糖;运动前后应做几分钟预备和首尾活动；如活动时出现不适症状，应马上停止运动，及时就医。

针对高危人群：糖尿病家族史 健康教育及干预措施：1具有遗传倾向或者潜在糖尿病危险因素的人群，主要侧重于通过调整饮食习惯、生活方式和自我保护、防止病毒感染等措施来预防。2有遗传性胰岛依赖型糖尿病家族史的病人，要定期复查与糖代谢有关的指标，尽可能做到早期治疗，早期使用胰岛素治疗，以利于病人自身胰岛素细胞的修养生息，减缓胰岛衰竭速度。3有非胰岛依赖型糖尿病家族史、肥胖或患有高血压、冠心病的病人，应强调均衡饮食，提倡食用可容性纤维食物，增加体育锻炼，避免使用影响糖代谢的药物。

针对高危人群：体重质量指数（BMI）≥25／kg／M2者

健康教育及干预措施：体型肥胖患者的脂肪呈肥大型，肥大的脂肪细胞上胰岛素受体相对减少，对胰岛素相对不敏感，虽有足够的胰岛素也不能发挥其作用，给机体带来了负担，不仅容易诱发糖尿病，而且易患高血压、高血脂、脑卒中、冠心病、内分泌紊乱等疾病。肥胖者注意控制饮食，不摄入过多的食物，同时还要积极参加体育锻炼，把多余的脂肪消耗掉，防止贮存在体内就可以预防糖尿病的发生。使BMI达到或接近24，或体重至少减少5%~10%；至少减少每日总热量400~500 kcal；饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；体力活动增加到250~300分钟/周。并定期检测空腹血糖和餐后血糖。

针对高危人群：血脂异常者（高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症）

健康教育及干预措施：高血脂是糖代谢损伤的主要因素，它与高血压、高血糖、肥胖等构成“代谢综合症”，它们的出现常具有聚集现象，对人体的损害起着协同的作用。注意控制饮食，不摄入过多的食物，同时还要积极参加体育锻炼，把多余的脂肪消耗掉，防止贮存在体内就可以预防糖尿病的发生。使BMI达到或接近24，或体重至少减少5%~10%；至少减少每日总热量400~500 kcal；饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；体力活动增加到250~300分钟/周。监测血脂同时要注意定期监测空腹血糖和餐后血糖。

针对高危人群：有高血压和/或心脑血管病变者

健康教育及干预措施：很多高血压患者特别是肥胖型常易患糖尿病。高血压与高血脂、高血糖、肥胖等构成“代谢综合症”，它们的出现常具有聚集现象，对人体的损害起着协同的作用。有高血压和/或心脑血管病变者，应注意饮食调节，以低盐、低动物脂肪饮食为宜，并避免进富含胆固醇的食物。肥胖者适当控制食量和总热量，适当减轻体重。注意劳逸结合，保持足够的睡眠，参加力所能及的工作、体力劳动和体育锻炼。养成良好的生活习惯，尽量少喝酒，不抽烟。经常测定血压，保持稳定。还得定时的检测血糖。

针对高危人群：常年不参加体力活动者

健康教育及干预措施：科学的生活方式是预防糖尿病的有效方法。要积极参加体育锻炼，每周至少4次；运动持续时间开始时以5－10分钟为宜，以后若病人感觉良好在逐渐延长。运动时应该注意：最好在餐后1－2小时进行运动，防止出现低血糖;运动前后应做几分钟预备和首尾活动；如活动时出现不适症状，应马上停止运动，及时就医。使BMI达到或接近24，或体重至少减少5%~10%；至少减少每日总热量400~500 kcal；饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；体力活动增加到250~300分钟/周。并定期检测空腹血糖和餐后血糖。

第二篇：高血压糖尿病高危人群健康教育及干预措施

XXX镇中心卫生院 高危人群健康教育及干预措施

男性＞55岁，女性＞65岁

健康教育及干预措施：1．正确对待本病，要有乐观主义精神。应认识到高血压病是一个进展缓慢的疾病，如不及早防治，会在多年后引起脑、心、肾等并发症而危及生命，所以对高血压病的预防要重视。2．工作和生活中，注意劳逸结合，避免过度疲劳、精神紧张及情绪激动。3．饮食上应限制食盐的摄入量，每天只吃6克食盐。4．饮食以低胆固醇、低脂肪为宜。少食肥肉、蛋黄、猪肝、猪肾等，多食富钾食物（豆类、蔬菜、瓜果等）。5．限制酒、香烟、咖啡等嗜好品。6．适当进行体力活动和运动保健。散步、慢跑、广播体操、打太极拳等。锻炼要长期坚持，但不能过量，以不引起不适为度。7．定期监测血压。

超重或肥胖（体重指数BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）；

健康教育及干预措施：1．防治肥胖是贯穿一生的事情，在特定的时间段做好防治工作往往可以对战胜肥胖起到事半功倍的效果。主要包括以下几个时期：1)胎儿到5岁；2)青春期；3)50~65岁中老年期；4)健康恢复期；5)晚餐；6)冬季；7)节食的反复期；8)哺乳期；9)戒烟期；10)新婚期；11)职务晋升。以上的几个时期是最容易发生肥胖的阶段，尤其要注意做好预防措施。2．饮食以低胆固醇、低脂肪为宜。少食肥肉、蛋黄、猪肝、猪肾等，多食富钾食物（豆类、蔬菜、瓜果等）。3．限制酒、香烟、咖啡等嗜好品。4．适当进行体力活动和运动保健。散步、慢跑、广播体操、打太极拳等。锻炼要长期坚持，但不能过量，以不引起不适为度。5．定期监测血压。

高血压家族史（一、二级亲属）

健康教育及干预措施：1．正确对待本病，要有乐观主义精神。应认识到高血压病是一个进展缓慢的疾病，如不及早防治，会在多年后引起脑、心、肾等并发症而危及生命，所以对高血压病的预防要重视。2．工作和生活中，注意劳逸结合，避免过度疲劳、精神紧张及情绪激动。3．饮食上应限制食盐的摄入量，每天只吃6克食盐。4．饮食以低胆固醇、低脂肪为宜。少食肥肉、蛋黄、猪肝、猪肾等，多食富钾食物（豆类、蔬菜、瓜果等）。5．限制酒、香烟、咖啡等嗜好品。6．适当进行体力活动和运动保健。散步、慢跑、广播体操、打太极拳等。锻炼要长期坚持，但不能过量，以不引起不适为度。7．定期监测血压。

长期吸烟者

健康教育及干预措施：吸烟可使大量的尼古丁及烟碱进入体内，这两种物质都有明显的缩血管作用，引起血压升高，长接触必然会引起高血压。除了主动吸烟者外，在吸烟环境中被动吸烟者也同样会受到尼古丁和烟碱的危害，而且,其受害程度要大于主动吸烟者。所以，为了您及他人的健康，应及早戒烟。

长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）

健康教育及干预措施：当饮酒量超过40ml/d（或30g/d）时，饮酒量和血压间呈正相关，大量饮酒者高血压的发病率是非饮酒者的大约5倍，而且，大量饮酒还可减弱降压药的降压效果。为了预防高血压的发生及并发症出现，应做到：血压正常者最好不要饮酒或少饮酒，血压偏高者更应节制，已有饮酒习惯者应限制及减少饮酒量，每天不应超过20～30 ml[大约相当于40度白酒1～2两，啤酒（630 ml）1瓶]；节假日或亲友聚会等无法回避饮酒的场合以饮葡萄酒、啤酒和低度酒为宜；有心血管疾患者一定要戒酒。习惯性大量饮酒者，在节制饮酒后，大约两周可看到明显的降压效果。

缺乏体力活动

健康教育及干预措施：体力活动过少可引起中心性肥胖、胰岛素抵抗以及植物神经调节功能下降，从而导致高血压发生。不经常参加运动者发生高血压的危险性高于经常运动的人。运动——特别是适当的、有规律的体育锻炼——可增加热量的消耗，减少体内脂肪蓄积，使体重降低，缓解精神紧张，减少高血压发生的概率，改善心血管系统的功能状态。坚持适度而有规律的体育锻炼，如慢跑、骑自行车、游泳、球类运动、健美操、气功、太极拳等以及适度的体力劳动有助于减轻体重、降低血压和提高机体免疫力。运动量要循序渐进，从轻度运动开始，逐渐加大运动量，但决不能勉强。有氧运动对改善机体代谢功能和降低血压的作用更好。

高钠、低钾饮食

健康教育及干预措施：流行病学证明钠盐摄入量和血压水平显著相关，钠盐摄入过多主要通过提高血容量，从而使血压升高；限制钠盐的摄入量具有明显的降压作用。限制钠盐摄入的方法有：尽量少吃较咸的食品，如咸鱼、香肠、腌菜、咸鸭蛋等；改变烹调方法，减少烹调用盐和少用含盐的调料；改变饮食习惯，培养喝茶、喝粥的习惯，减少喝咸汤的次数。新鲜蔬菜、瓜果富含钾、镁离子，在限制钠盐的同时，适量增加钾和镁的摄入量，能促进肾脏排钠，减少钠水在体内潴留，起到预防和降低血压的作用。钾离子的降压作用还与其交感神经抑制作用、血管扩张作用有关。

血脂异常[胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)］

健康教育及干预措施：近几年来研究发现，高血压与血脂异常及糖耐量异常密切相关，高血脂是心血管病独立危险因素，促进着动脉粥样硬化的发生，也是糖代谢损伤的主要因素，它与高血压、高血糖、肥胖等构成“代谢综合症”，它们的出现常具有聚集现象，对人体的损害起着协同的作用。所以高血压患者要定期监测血脂，长期有效地控制血脂。降脂要采取综合措施，长期坚持合理饮食和运动，必要时配合药物治疗。

糖耐量异常[空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)］ 健康教育及干预措施： 糖代谢紊乱可加速肾动脉和全身小动脉硬化，使外周阻力增加，血压升高。另外，高血糖可使血容量增加，肾脏超负荷，水钠潴留，最终可使糖尿病患者的血压升高。另一方面，高血压又可加重糖尿病引起的损害，包括它对小血管和肾脏的影响，形成恶性循环，为了打断此恶性循环，必须积极控制糖尿病，尽量改善机体组织对胰岛素的敏感性，同时还应有效地控制血压，使之达到正常范围内，但应避免使用影响胰岛素代谢的降压药物，如利尿剂双氢克尿噻等。严格遵照糖尿病饮食，减轻体重、适当锻炼。并应定期监测血糖、血压。

年龄≥45岁

健康教育及干预措施： 科学的生活方式是预防糖尿病的有效方法。控制饮食，多餐少食；三餐热量可以按1：1：1的比例配；烹调宜选用植物油，多吃粗粮、新鲜的蔬菜和水果；最好不要饮酒。应规律运动，即每周至少4次；运动持续时间开始时以5－10分钟为宜，以后若感觉良好可逐渐延长。运动时应该注意：最好在餐后1－2小时进行运动，防止出现低血糖;运动前后应做几分钟预备和首尾活动；如活动时出现不适症状，应马上停止运动，及时就医。

糖尿病家族史

健康教育及干预措施：1具有遗传倾向或者潜在糖尿病危险因素的人群，主要侧重于通过调整饮食习惯、生活方式和自我保护、防止病毒感染等措施来预防。2有遗传性胰岛依赖型糖尿病家族史的病人，要定期复查与糖代谢有关的指标，尽可能做到早期治疗，早期使用胰岛素治疗，以利于病人自身胰岛素细胞的修养生息，减缓胰岛衰竭速度。3有非胰岛依赖型糖尿病家族史、肥胖或患有高血压、冠心病的病人，应强调均衡饮食，提倡食用可容性纤维食物，增加体育锻炼，避免使用影响糖代谢的药物。

体重质量指数（BMI）≥25／kg／M2者

健康教育及干预措施：体型肥胖患者的脂肪呈肥大型，肥大的脂肪细胞上胰岛素受体相对减少，对胰岛素相对不敏感，虽有足够的胰岛素也不能发挥其作用，给机体带来了负担，不仅容易诱发糖尿病，而且易患高血压、高血脂、脑卒中、冠心病、内分泌紊乱等疾病。肥胖者注意控制饮食，不摄入过多的食物，同时还要积极参加体育锻炼，把多余的脂肪消耗掉，防止贮存在体内就可以预防糖尿病的发生。使BMI达到或接近24，或体重至少减少5%~10%；至少减少每日总热量400~500 kcal；饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；体力活动增加到250~300分钟/周。并定期检测空腹血糖和餐后血糖。

血脂异常者（高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症）

健康教育及干预措施：高血脂是糖代谢损伤的主要因素，它与高血压、高血糖、肥胖等构成“代谢综合症”，它们的出现常具有聚集现象，对人体的损害起着协同的作用。注意控制饮食，不摄入过多的食物，同时还要积极参加体育锻炼，把多余的脂肪消耗掉，防止贮存在体内就可以预防糖尿病的发生。使BMI达到或接近24，或体重至少减少5%~10%；至少减少每日总热量400~500 kcal；饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；体力活动增加到250~300分钟/周。监测血脂同时要注意定期监测空腹血糖和餐后血糖。

有高血压和/或心脑血管病变者

健康教育及干预措施：很多高血压患者特别是肥胖型常易患糖尿病。高血压与高血脂、高血糖、肥胖等构成“代谢综合症”，它们的出现常具有聚集现象，对人体的损害起着协同的作用。有高血压和/或心脑血管病变者，应注意饮食调节，以低盐、低动物脂肪饮食为宜，并避免进富含胆固醇的食物。肥胖者适当控制食量和总热量，适当减轻体重。注意劳逸结合，保持足够的睡眠，参加力所能及的工作、体力劳动和体育锻炼。养成良好的生活习惯，尽量少喝酒，不抽烟。经常测定血压，保持稳定。还得定时的检测血糖。

常年不参加体力活动者

健康教育及干预措施：科学的生活方式是预防糖尿病的有效方法。要积极参加体育锻炼，每周至少4次；运动持续时间开始时以5－10分钟为宜，以后若病人感觉良好在逐渐延长。运动时应该注意：最好在餐后1－2小时进行运动，防止出现低血糖;运动前后应做几分钟预备和首尾活动；如活动时出现不适症状，应马上停止运动，及时就医。使BMI达到或接近24，或体重至少减少5%~10%；至少减少每日总热量400~500 kcal；饱和脂肪酸摄入占总脂肪酸摄入的30%以下；体力活动增加到250~300分钟/周。并定期检测空腹血糖和餐后血糖。

第三篇：高血压糖尿病高危人群干预计划

高血压、糖尿病、高危人群干预计划

糖尿病可以防治，前提是尽早确定糖尿病危险人群，早期进行管理、教育和治疗，而且要医患联手。

为此，中心针对糖尿病特点实施了五项糖尿病干预计划：

1、饮食干预：根据病人身高、体重、生活习惯、工作方式等为病人开出“饮食处方”；

2、运动干预：根据病人身体情况为病人开出“运动处方”；

3、药物干预：向病人宣传药物作用、进食与服药的关系等；

4、知识教育：定期邀请患者及家属来院听取知识讲座，解答病人疑问；

5、跟踪随访：对体重超重、高脂血症、高血压等高危人群进行筛查，为每位糖尿病病人建立健康档案，对病人血糖、血脂、血压、糖耐量等指标进行动态观察，以尽早发现并发症，给予积极治疗。

干预措施的落实，主要是提高了患者对糖尿病知识的认识和对治疗的依从性，筛查出大量糖尿病前期病人，达到了早诊断、早治疗的目的。

高血压流行是一个群体现象，群体的疾病应该用群体的方法来防治。控制高血压最有效的方法是社区防治。社区防治应采用“高危人群策略”（只对高血压病人进行检出、治疗减少并发症）和“全人群策略”（对全体人群进行预防，减少发病）相结合的方法。

社区高血压防治计划的根本目的是：在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导，以高血压防治为重点的干预措施，提高整个人群的健康水平和生活质量。其主要目标是在一般人群中预防高血压的发生；在高危人群中降低血压水平，提高高血压病人的管理率、服药率和控制率，最后减少并发症的发生。

一、健康教育

社区控制计划成功的三个关键因素是：公众教育、专业人员教育和高血压病人教育。全社区和个人的参与是防治计划成功的关键，主要方法是面对面的教育（常用于高危人群）和利用媒体（常用于全人群）进行教育。对高血压病人进行面对面咨询可提高他们的健康知识、技能、自信心和配合治疗的顺从性。可使用电话作为咨询工具。优良的健康教育材料是基础，文字简练，短小精悍，通俗易懂，深入浅出，主题突出，标题醒目，形式多样。广播和电视等传媒是开展健康教育的有力手段，应充分利用。内容要适合当地情况和群众接受能力，力求通俗，科学，形式多样，寓教于乐。争取收视率高的时间播放，同一信息可反复强化。健康教育的经费主要由卫生行政部门负责，也可以取得药品和食品生产厂商、社会团体、协会和私人的支持和帮助。宣教材料也可以成本销售以补充防治计划的经费。

二、人员培训

专业人员的培训主要通过举办高血压防治最新进展学习班和研讨会，使专业人员能不断更新知识，及时掌握最新的研究进展和治疗方法。一项社区控制计划的领导人（高级研究人员）还应掌握更全面的防治技能，这包括：

1、对社区基本情况和人口、疾病以及危险因素的了解；

2、制定防治计划，内容包括背景、目标、策略、干预活动、评估和经费预算等；

3、宣教材料的设计和制作；

4、调查统计方法；

5、计划效果评价。非专业人员要重点讲述防治计划的目的和意义及教给他们血压测量的标准方法。高血压病人的家属应该了解更多的关于高血压病的知识。

三、改变不良环境

不良环境是指对人们健康有害的物理环境（如污染）和社会环境（主要是不良生活方式，如吸烟、过度饮酒、暴饮暴食、脂肪和盐摄入过多、缺少运动和精神压力过大等等）。改变环境要靠政府行为和个人行为两方面结合起来。政府行为包括有关的政策、法规和制度，个人行为主要通过健康教育提高卫生知识，改变不良个人生活习惯和行为以及培养良好的自我保健行为和方法。应鼓励食品工业开发低脂食品和实用的低钠盐，生产无酒精饮料以及推广食品营养成分标签。取消烟草和香烟生产目前还为时过早，但也要采取措施逐步加以限制。

四、高血压病人的检出、治疗和随访

高血压病人检出的主要方法有三种：

1、医疗时病人登记；

2、医院首诊病人测血压制度；

3、人群筛查。各地可根据条件采用。为预防高血压对社区中的成年人（主要是40岁以上）进行血压筛查效果肯定，如组织得当花费有限。其优点是通过它可以进行大范围的健康教育，但不提倡单纯为取得患病率而进行筛查。要使高血压患者得到恰当有效的治疗并详细做好随访记录。原则上用药物治疗的高血压病人应长期服药，但根据情况可调整用药。

疾病及危险因素监测：对防治区进行疾病（主要是心、脑、肾并发症）监测和危险因素水平监测。

五、社区防治计划的评估

一项社区防治计划的评估就是对干预措施的效果进行评价，所需信息和评估指标如下：

信息：主要有

1、基线资料，包括人口数和分布，干预前后危险因素水平，政策环境情况，干预实施的有利和不利因素；

2、进行各种活动的记录，包括活动的名称、时间、地点、参加人数和结果等；

3、疾病和行为监测资料；

4、病人管理前后随访资料。常用评价指标：主要有

1、政策环境改变实施情况的指标；

2、干预执行的次数、范围和质量；

3、干预活动参与率和覆盖率；

4、人群对高血压防治的知识、态度和行为改变率；

5、高血压病人的随访管理率、治疗率、服药率和控制率；

6、疾病（重点是冠心病和脑卒中）发病和死亡监测结果；

7、危险因素（主要是血脂、吸烟、体重和运动等）监测结果；

8、病人医疗费用的增减。社区防治计划的重点为生活的指导。

六、生活方式的指导

生活方式指导：许多资料表明：一些心血管疾病如冠心病、高血压、脑卒中的发病除遗传原因外更重要的与生活方式有关。这些与生活方式有关的一些危险因素，直接影响高血压的发病和预后。目前在若干致高血压的危险因素中除遗传、年龄和种族等因子尚无法改变外，其它一些因素是可以通过改变生活方式而改变的，在生活指导的基础上加上必要的药物治疗，不仅可以使高血压的患者血压控制、改善预后，同时可减缓人群平均血压随年龄而增长的速度，达到减少高血压、脑卒中与冠心病发病的目的。综合干预的结果可获得人群高血压控制率升高，血压均值下降达到脑卒中、冠心病发病和死亡率降低的良好效果。

1．生活方式指导的策略

对人群生活方式的指导，既可用于已患高血压或还伴有其它致心血管病危险因素的高危对象，同时也可用于广大健康人群。通过采用健康的生活方式如减重、限盐、限酒等不仅使部分高血压患者不必采用或减少药物剂量而血压得到控制，更为重要的是如果广大群众普遍改变不良生活习惯，采用心血管病的一级预防，若干年后，心血管病发病和死亡率且定可降低，人民身体素质必然会增强，其社会效益和经济效益则是非常巨大的。当然对某些轻中度危险的及以上的高血压患者，在生活指导的基础上还是需要采用降压药物治疗。评价生活方式的指导是否成功可依据：

1、人群对高血压的知晓率、测压率、服药率、控制率是否升高，2、目标人群中高血压患者的血压水平是否下降，3、高血压患者是否减少药物剂量或种类，4、致心血管病的其它危险因素的水平是否有下降，5、人群中与高血压有关的心血管病如脑卒中、冠心病等的发病率和死亡率是否有降低

2．生活方式指导的具体内容

生活方式的指导内容应包括（1）健康教育与卫生促进。（2）改变不良生活方式，采用健康的生活习惯。（3）注意对高血压患者的检出。（4）加强随访与复查。

七、健康教育与卫生促进

通过各种途径的健康教育和宣传以提高各级领导、医疗卫生人员和广大群众对高血压的认识，包括：什么叫高血压和测血压的重要性；不论有无自觉症状，血压增高对健康都有害，易引起脑卒中和心脏病，但经过适当治疗常能得到控制；大多数患者需要长期坚持治疗；高血压在一定程度上可以得到预防。促使政府部门，机关团体等组织出台一些制度和法规如公共场所不许吸烟，食品工业需标明某些食物的盐和脂肪的含量等。总之宣传的目的要达到从中央到基层都认识防治高血压的重要性，在措施上体现“预防为主”是国策，教育医务人员除重视临床诊治外，也要学会在社区人群防病治病的本领；广大群众了解高血压、脑卒中和冠心病的发病因素、危害以及如何预防，宣传方式可采取广播、电视、小册子、宣传画、传单等多种传播媒介，争取专门宣传机构参与领导和策划以达到减少制作费用并提高宣传效果的目的。

八、改变不良环境 不良环境是指对人们健康有害的物理环境（如污染）和社会环境（主要是不良生活方式，如吸烟、过度饮酒、暴饮暴食、脂肪和盐摄入过多、缺少运动和精神压力过大等等）。改变环境要靠政府行为和个人行为两方面结合起来。政府行为包括有关的政策、法规和制度，个人行为主要通过健康教育提高卫生知识，改变不良个人生活习惯和行为以及培养良好的自我保健行为和方法。应鼓励食品工业开发低脂食品和实用的低钠盐，生产无酒精饮料以及推广食品营养成分标签。取消烟草和香烟生产目前还为时过早，但也要采取措施逐步加以限制。

社区糖尿病及高血压干预措施的落实，需多争取与居委会及各上级部门的协助，由慢病管理专职人员，与各级部门取得业务联系，以更好地完成社区糖尿病及高血压的防治工作，达到有效的预防目的。

第四篇：高血压、糖尿病、高危人群干预计划及实施办法

2012年高血压、糖尿病、高危人群

干预计划及实施办法

糖尿病可以防治，前提是尽早确定糖尿病危险人群，早期进行管理、教育和治疗，而且要医患联手。

为此，中心针对糖尿病特点实施了五项糖尿病干预计划：

一、饮食干预：根据病人身高、体重、生活习惯、工作方式等为病人开出“饮食处方”；

二、运动干预：根据病人身体情况为病人开出“运动处方”；

三、药物干预：向病人宣传药物作用、进食与服药的关系等；

四、知识教育：定期邀请患者及家属来院听取知识讲座，解答病人疑问；

五、跟踪随访：对体重超重、高脂血症、高血压等高危人群进行筛查，为每位糖尿病病人建立健康档案，对病人血糖、血脂、血压、糖耐量等指标进行动态观察，以尽早发现并发症，给予积极治疗。

干预措施的落实，主要是提高了患者对糖尿病知识的认识和对治疗的依从性，筛查出大量糖尿病前期病人，达到了早诊断、早治疗的目的。高血压流行是一个群体现象，群体的疾病应该用群体的方法来防治。控制高血压最有效的方法是社区防治。社区防治应采用“高危人群策略”（只对高血压病人进行检出、治疗减少并发症）和“全人群策略”（对全体人群进行预防，减少发病）相结合的方法。

社区高血压防治计划的根本目的是：在社区人群中实施以健康教育和健康促进为主导，以高血压防治为重点的干预措施，提高整个人群的健康水平和生活质量。其主要目标是在一般人群中预防高血压的发生；在高危人群中降低血压水平，提高高血压病人的管理率、服药率和控制率，最后减少并发症的发生。

一、健康教育

社区控制计划成功的三个关键因素是：公众教育、专业人员教育和高血压病人教育。全社区和个人的参与是防治计划成功的关键，主要方法是面对面的教育（常用于高危人群）和利用媒体（常用于全人群）进行教育。对高血压病人进行面对面咨询可提高他们的健康知识、技能、自信心和配合治疗的顺从性。可使用电话作为咨询工具。优良的健康教育材料是基础，文字简练，短小精悍，通俗易懂，深入浅出，主题突出，标题醒目，形式多样。广播和电视等传媒是开展健康教育的有力手段，应充分利用。内容要适合当地情况和群众接受能力，力求通俗，科学，形式多样，寓教于乐。争取收视率高的时间播放，同一信息可反复强化。

二、人员培训

专业人员的培训主要通过举办高血压防治最新进展学习班和研讨会，使专业人员能不断更新知识，及时掌握最新的研究进展和治疗方法。一项社区控制计划的领导人还应掌握更全面的防治技能，这包括：

1、对社区基本情况和人口、疾病以及危险因素的了解；

2、制定防治计划，内容包括背景、目标、策略、干预活动、评估和经费预算等；

3、宣教材料的设计和制作；

4、调查统计方法；

5、计划效果评价。

非专业人员要重点讲述防治计划的目的和意义及教给他们血压测量的标准方法。高血压病人的家属应该了解更多的关于高血压病的知识。

三、改变不良环境

不良环境是指对人们健康有害的物理环境（如污染）和社会环境（主要是不良生活方式，如吸烟、过度饮酒、暴饮暴食、脂肪和盐摄入过多、缺少运动和精神压力过大等等）。改变环境要靠政府行为和个人行为两方面结合起来。政府行为包括有关的政策、法规和制度，个人行为主要通过健康教育提高卫生知识，改变不良个人生活习惯和行为以及培养良好的自我保健行为和方法。应鼓励食品工业开发低脂食品和实用的低钠盐，生产无酒精饮料以及推广食品营养成分标签。取消烟草和香烟生产目前还为时过早，但也要采取措施逐步加以限制。

四、高血压病人的检出、治疗和随访

高血压病人检出的主要方法有三种：

1、医疗时病人登记；

2、医院首诊病人测血压制度；

3、人群筛查。为预防高血压对社区中的成年人（主要是35岁以上）进行血压筛查效果肯定，其优点是通过它可以进行大范围的健康教育，但不提倡单纯为取得患病率而进行筛查。要使高血压患者得到恰当有效的治疗并详细做好随访记录。原则上用药物治疗的高血压病人应长期服药，但根据情况可调整用药。

疾病及危险因素监测：对防治区进行疾病（主要是心、脑、肾并发症）监测和危险因素水平监测。

五、社区防治计划的评估

一项社区防治计划的评估就是对干预措施的效果进行评价，所需信息和评估指标如下：

信息主要有：

1、基线资料，包括人口数和分布，干预前后危险因素水平，政策环境情况，干预实施的有利和不利因素；

2、进行各种活动的记录，包括活动的名称、时间、地点、参加人数和结果等；

3、疾病和行为监测资料；

4、病人管理前后随访资料。

常用评价指标主要有：

1、政策环境改变实施情况的指标；

2、干预执行的次数、范围和质量；

3、干预活动参与率和覆盖率；

4、人群对高血压防治的知识、态度和行为改变率；

5、高血压病人的随访管理率、治疗率、服药率和控制率；

6、疾病（重点是冠心病和脑卒中）发病和死亡监测结果；

7、危险因素（主要是血脂、吸烟、体重和运动等）监测结果；

8、病人医疗费用的增减。社区防治计划的重点为生活的指导。

六、生活方式的指导

生活方式指导：许多资料表明：一些心血管疾病如冠心病、高血压、脑卒中的发病除遗传原因外更重要的与生活方式有关。这些与生活方式有关的一些危险因素，直接影响高血压的发病和预后。目前在若干致高血压的危险因素中除遗传、年龄和种族等因子尚无法改变外，其它一些因素是可以通过改变生活方式而改变的，在生活指导的基础上加上必要的药物治疗，不仅可以使高血压的患者血压控制、改善预后，同时可减缓人群平均血压随年龄而增长的速度，达到减少高血压、脑卒中与冠心病发病的目的。综合干预的结果 可获得人群高血压控制率升高，血压均值下降达到脑卒中、冠心病发病和死亡率降低的良好效果。1．生活方式指导的策略

对人群生活方式的指导，既可用于已患高血压或还伴有其它致心血管病危险因素的高危对象，同时也可用于广大健康人群。通过采用健康的生活方式如减重、限盐、限酒等不仅使部分高血压患者不必采用或减少药物剂量而血压得到控制，更为重要的是如果广大群众普遍改变不良生活习惯，采用心血管病的一级预防，若干年后，心血管病发病和死亡率且定可降低，人民身体素质必然会增强，其社会效益和经济效益则是非常巨大的。当然对某些轻中度危险的及以上的高血压患者，在生活指导的基础上还是需要采用降压药物治疗。

评价生活方式的指导是否成功可依据：①人群对高血压的知晓率、测压率、服药率、控制率是否升高，②目标人群中高血压患者的血压水平是否下降，③高血压患者是否减少药物剂量或种类，④致心血管病的其它危险因素的水平是否有下降，⑤人群中与高血压有关的心血管病如脑卒中、冠心病等的发病率和死亡率是否有降低。2．生活方式指导的具体内容

生活方式的指导内容应包括（1）健康教育与卫生促进。（2）改变不良生活方式，采用健康的生活习惯。（3）注意对高血压患者的检出。（4）加强随访与复查。

七、健康教育与卫生促进

通过各种途径的健康教育和宣传以提高各级领导、医疗卫生人员和广大群众对高血压的认识，包括：什么叫高血压和测血压的重要性；不论有无自觉症状，血压增高对健康都有害，易引起脑卒中和心脏病，但经过适当治疗常能得到控制；大多数患者需要长期坚持治疗；高血压在一定程度上可以得到预防。促使政府部门，机关团体等组织出台一些制度和法规如公共场所不许吸烟，食品工业需标明某些食物的盐和脂肪的含量等。总之宣传的目的要达到从中央到基层都认识防治高血压的重要性，在措施上体现“预防为主”是国策，教育医务人员除重视临床诊治外，也要学会在社区人群防病治病的本领；广大群众了解高血压、脑卒中和冠心病的发病因素、危害以及如何预防，宣传方式可采取广播、电视、小册子、宣传画、传单等多种传播媒介，争取专门宣传机构参与领导和策划以达到减少制作费用并提高宣传效果的目的。

社区糖尿病及高血压干预措施的落实，需多争取与居委会及各上级部门的协助，由慢病管理专职人员，与各级部门取得业务联系，以更好地完成社区糖尿病及高血压的防治工作，达到有效的预防目的。

昌乐县疾病预防控制中心

第五篇：高血压高危人群干预健康知识讲座教案

健康知识讲座教案

课 题：高血压高危人群健康指导与干预

教学目的：针对高血压高危人群，强化健康生活方式干预和行为指导，增强其健康信念，养成健康行为习惯。

教学重点：健康指导和干预的方式

教学难点：对高危人群进行戒烟限酒、控制体重、合理膳食、适量运动、低盐饮食、心理平衡等咨询和劝导等服务

教 具：多媒体（或讲义材料）课 型：新课 授课形式：大课堂面授 课 时：1课时 教学过程：

目的：针对高血压高危人群，强化健康生活方式干预和行为指导，增强其健康信念，养成健康行为习惯。

高危人群的确定标准：正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg），同时伴有下列一项及以上危险因素者： 1）、男性＞55岁，女性＞65岁； 2）、超重或肥胖（体重指数BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性≥80cm）； 3）、高血压家族史（一、二级亲属）； 4）、吸烟； 5）、长期过量饮酒（每日饮白酒≥100m1且每周饮酒≥4次）；6）、长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）； 7）、缺乏体力活动;8）、血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇≥3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)； 9）、糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖≥7.8mmol/L(140mg/dl)。高危人群识别

１、机会性筛查：日常门诊、巡回医疗、患者家庭随访等 ２、健康体检：农民健康体检、当兵体检等

３、重点人群筛查：利用35岁以上首诊病人测量血压等识别高血压高危人群 健康指导和干预的方式 群体干预：

１、通过社区居民健康教育，提高高危人群识别自身危险因素的能力。

２、通过健康教育，提高高危人群对高血压患病的认知水平

３、针对吸烟、肥胖、体力活动减少，不合理膳食等单个危险因素，开展针对性的社区宣传和

个体指导（详见非药物治疗）

１、利用门诊、随访等，对高危个体进行糖尿病危险的评估，给予个体化的生活行为指导，提供健康服务

２、建立高危人群信息库，进行随访管理 复查或随访的内容：

１、对高危人群进行戒烟限酒、控制体重、合理膳食、适量运动、低盐饮食、心理平衡等咨询和劝导等服务，给予有针对性的生活方式指导 ２、有针对性地发放健康教育处方和宣传资料

３、定期进行危险因素的评估，每年至少测量一次血压。