护理不良事件分析与预防（最终五篇）

第一篇：护理不良事件分析与预防

护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中，未预计或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故，包括病人在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件。因护士责任心不强，不执行操作规程，不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害，造成严重伤害引发或未引发投诉纠纷的事件。

常见不良事件 ： 给药差错

管道滑脱

压疮

跌倒 意外伤害

自杀

上报程序：1.一般不良事件：当事人应立即口头报告护士长，并及时采取措施，将伤害减至最低，护士长24小时内填报《护理不良事件上报表》至护理部。

2.严重不良事件：当事人立即上报护士长、科主任、总值班，即采取措施，将伤害减至最低，必要时组织全员抢救、会诊，同时汇报院领导、医务处、护理部，护士长6小时内填报，护理部抢救或处理结束后立即组织人员调查、核定。护理不良事件主要表现在以下几个方面：

一、查对制度不严：因不认真执行各种查对制度，而在实际护理工作中出现不良事件较多，具体表现在核对不严，只喊床号，不喊姓名，致使患者输错液、发错药，只看药品包装不看药名，或只看药品名字开头不看字尾，对药品剂量查对不严，对用法查对不严，对浓度查对不严，在临床极易引起不良后果。

二、不严格执行医嘱：表现在盲目的执行错误的医嘱，违反口头医嘱的规定，错抄漏抄医嘱，有时候凭借主观印象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响，对医嘱的执行时间不严格，包括未服药到口或给药时间拖后或提前两小时，错服、漏服、多服，甚至擅自用药，有的药过敏试验未做，或及时观察结果造成重做，抢救时执行医嘱不及时等。

三、药品管理混乱：表现在几种药品混放，毒麻药与一般药品混放，注射药与口服药混放，内服药与外用药混放，药品瓶签与内装药品不符，药品过期，需冷藏药品未放冰箱保存等管理失误引起的。

四、不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程，不严格执行护理分级制度，表现为不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造成压疮，违反手术安全查对制度，造成器械、纱布遗忘在手术切口中，违反护理操作规程，如护士让家属给病人鼻饲造成窒息，输液时忘松止血带造成挤压综合症，静脉注射药液外渗引起局部组织坏死，各种检查或手术因漏做皮肤准备或皮肤划伤多处而影响手术等，洗胃操作不当造成胃穿孔，给病人热敷造成烫伤或冷敷冷冻伤。

五、护士不严于职守：责任心不强，年轻护士缺乏经验，表现为值夜班睡觉、离岗、不及时巡视病房，对病人不负责任，工作室思想不集中而造成严重后果，另外，年轻护士由于经验不足，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断和反应，出现一些不应发生的错误。

六、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生，由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士消极倦怠心理，表现为思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

如何预防不良事件的发生：

1、严格执行三查七对

2、严格执行护理分级制度，严密观察病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，躁动病人应用约束带，防止坠床，精神异常和有自杀倾向的病人应密切观察动态，防止护理人员疏忽而发生意外。

3、加强各种药瓶管理，注射药与口服药，内服药与外用药分开放置，药品瓶签与内装药品相符，药品定时检查，使用时做好时间标记，远期先用，及时调整，毒麻药上锁，专用账本，严格交接班，做到帐物相符。

4、定时检查各种急救药品、物品、急救设备，严格交接，保证功能良好。

5、各项护理措施到位，健康教育达到预期效果，防止烫伤、冻伤及压疮的发生，降低护理风险。

6、严格执行消毒隔离制度，防止因护理操作造成医源性感染。

7、定期检查科室用电，用氧情况，做好防火防盗宣传，保证病人安全

8、严格执行护理不良事件报告制度，护士在工作中出现不良事件，应立即通知医生和护士长，通报上级，讨论整改，防止再次发生。

9、提高护士综合素质，包括医德、专业、技术、身体和心理等方面素质，是做好护理工作的保证，举例（别碰我、我是一坨屎）

10、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题，如自我护理的指导失误，疏忽大意，侵权行为，渎职护理文件，了解病人和自己的权利

11、积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑，提高承受各种压力的能力，以积极地心态做好护理工作，护理安全，预防护理不良事件的发生时每位护士的自觉行为，护士面对的是生命，我们应不断加强护理理论的学习，不断总结经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，为病人为自己更好的生活！

第二篇：护理不良事件分析

2014年3月5日，护理部组织全体护士长在院小会议室举行了2013年第一季度护理不良事件分析会。会上各科室护士长针对各科存在的安全隐患进行了分析总结，并针对压疮、用药错误、跌倒、坠床、管道滑脱、告知不到位引发护患纠纷等不良事件进行了具体的分析，针对发生的不同原因，提出了相应的改进措施，让大家从已发生的不良事件中吸取经验教训，加强安全防范意识，避免类似事件的再次发生。保障患者就医安全。

此次会议由院护理部主任许梅主持，院党总支副书记唐应时参加。会上唐书记要求全体护士长及护士在日常工作中要养成严谨求实的工作习惯，任何操作必须牢记查对制度，严格执行操作规程及无菌技术，落实好各项工作制度，防范各种不良事件的发生，切实做到“服务好，质量好”。

第三篇：护理不良事件分析与防范

护理不良事件的分析与防范

一、临床护理工作的特点

（一）护理工作与病人安全息息相关：病人就诊、住院、出院过程中存在诸多不安全因素，且有可能发生与护理相关的不良事件，因此护理人员应在病人诊疗过程中及病房安全设施等方面，重视安全管理工作，同时在为病人进行生活护理、功能锻炼、卫生宣教，心理护理中要加强安全意识的教育，提高安全护理的水平。

（二）护理工作需要各方密切配合：在护理工作中，经常需与医生、药剂师、信息工程师等密切配合，以保证病人用药治疗的准确性。杜绝用药治疗错误发生，同时还要加强与营养师、后勤保障人员的沟通并及时去除安全隐患，保障护理工作各个环节的安全性。

（三）护理安全隐患随处可见：诸如因药品的相似性，可能会导致用药错误；输血的各个环节如处理不当，也可能会发生输血事故；老年人和儿童以及感觉障碍的病人易发生烫伤等不良事件；危重患者可能会发生管路滑脱；医嘱处理过程中可能会出现处理错误；因不能有效的识别病人的身份，可能导致病人错误的事件的发生；病情观察方面未能意识到可能发生的风险。

（四）护理工作风险：给药错误、患者受伤、因护理工作失误或技术不到位发生的不良事件，患者及家属的不满意，护理病案记录不完整，仪器故障以及工作人员职业安全问题和医院感染问题的发生，这些风险随时都有可能发生，需要护理人员充分认识和加强防范。

二、不良事件的定义与护理不良事件的上报

（一）不良事件（Adverse Event)定义：是指与病人自身疾病的转归无关，但与医疗处置相关，并对病人造成伤害的事件。

（二）需要上报的护理不良事件：一般包括护理差错，诸如给药差错、输血、标本采集及治疗手术过程中出现的差错等，近似差错；病人压疮、管路滑脱及出现跌倒、坠床、自杀、烫伤、走失、患儿丢失等意外事件；在输血输液过程中发生输血输液反应。

三、护理不良事件发生的原因

（一）护士方面

⒈ 法律意识淡薄，没有充分认识到自己的法律责任；

⒉ 专业思想不牢固，工作马虎，厌倦情绪，工作态度不严谨，违反操作规程； ⒊ 操作技术不精湛，经验不足，不能正确执行医嘱或不能发现医嘱中存在的问题； ⒋协作能力不强，延误病人的治疗，护士语言生硬，行为不当，导致病人情绪激动，甚至引起病情恶化。

（二）设备和环境方面

包括医疗用品污染、过期、食物烹制过程中的污染等均会给病人造成院内感染等不良事件。

（三）管理方面：管理不力、要求不严、缺乏相应措施；规章制度不健全、不完善；护理制度没有落到实处；护理人员严重缺编，护士超负荷工作；护理人力安排不合理；医疗设备陈旧或维护不佳。

（四）环境与卫生方面 ⒈医院的基础设施及格局不合理：医院地面过滑导致病人跌倒，病床无床挡导致病人坠床，隔离措施不到位造成环境污染或交叉感染；

⒉危险品的管理及使用不当：氧气筒、氧气管道、酒精、汽油放置或操作不当。

（五）病人及社会方面

⒈病人的违医行为：不按时服药，擅自外出； ⒉ 个别病人价值观念发生扭曲：无故挑剔、刁难； ⒊个别媒体片面报道：病人对医护人员失去信心。

四、不良事件的防范

（一）防范原则：一般所看到和暴露出来的护理不良事件只是冰山一角，其大部分非严重的不良事件，对未发现的隐患要做到有效防范。对所有的风险事件进行收集，并通过分析制定出相对应的对策，才能够有效的减少意外事件和不良事件的爆发。

（二）转变观念

⒈预防：工作中加强对各种不良事件发生的预防，诸如错药、输错血，可能会发生病情变化没有观察到，可能会发生压疮、脱管、跌倒、坠床或自杀等情况，也可能会因工作态度以及技术的缺失造成病人的投诉发生医疗纠纷。

⒉预防再发生：针对可能会再次发生的同类事件，近似意外事件加强预防。建立患者身份识别系统，持续改进护理质量管理。

（三）控制风险环节

⒈以病人安全为中心把握住院患者各个环节，只要病人住院了，每个环节都和护士息息相关，做好病人饮食、化验检查、治疗用药、手术抢救、功能锻炼、健康教育、转科出院等各个环节风险的控制。

⒉重点环节重点提示：

⑴医院病区安全重视控制院内感染，规范医疗行为及医疗用品，在有风险的环境里面做到有效的提示；

⑵按病情做好级别护理，在基础护理、转科护理、病情观察和健康宣教等方面加强安全管理；

⑶对于手术、危重、高龄、婴幼儿、精神障碍、意识障碍及机械性通气的患者应做好交接班，做好药品保管、配制、输送、使用等各个环节；

⑷护士安全方面也应控制护患的关系，在护生教学中重点提示风险防控。

（四）建立预案

⒈基于应急管理的重要性，国务院于 2004 年 2 月 28 日 发布了《国家突发公共卫生事件应急预案》等 4 个专项应急预案；

⒉按照规定，各级医疗机构是突发公共卫生事件应急处理的专业技术机构，是最基础的机构，处于应急管理的前沿阵地和核心环节，也是应急事件的多发地带。

（五）落实并修订应急预案

⒈护理应急预案具有重要意义，在卫生部、医院整体应对突发事件预案的基础上，针对护理工作的专业性、特殊性而制订。⒉其中首当病人意外情况发生的应急预案和护理操作意外的应急预案。因为此类事件的发生重要的当事人、责任者是护士、你在病人身旁遇到此类特殊情况的发生，应如何立即采取有效措施，直接涉及到病人的生命安全，不容一点的犹豫和延误。

（六）落实并修订制度和流程

⒈落实核心制度：分级护理制度、交接班制度、查对制度、患者身份识别制度、执行医嘱制度、输血安全制度、危重患者抢救及报告制度、各类药品管理制度、消毒隔离制度、危重患者护理记录书写规范、不良事件管理。

⒉人力配置：分层使用，弹性排班，充分考虑护士的能力、责任心和相互之间的关系进行排班以保证安全。

⒊用好《护理工作手册》，熟悉《专科护理常规》，熟练掌握护理突发事件应急预案，对不同层次护士做好分层培训。

⒋对历年来不良事件要进行警示教育，在特殊情况，如夜班、连班、交接班、节假日、工作特别忙或特别闲的时间段，以及护士参加考试和病房活动的时间段应该主要提示安全问题。

⒌针对新生事物可能发生的风险，提前制定预案并进行演练，对演练发生不符的项目进行修改，结合科室的特点制定个性化的风险预案，如针对患者突发心跳骤停，医生无法到场时以及呼吸机在机械通气过程中发生故障时应该有针对性的预案，并对护理人员进行培训，并要求掌握。

（七）提供工作防护屏障：设立安全屏障，应用各种分类方法，给护士充足的时间增加所有操作缓冲环节，增设警示标志，鼓励每一次不良事件的报告。

（八）临床护士应急能力培养

⒈临床护士是应急预案的直接操作者，应强化应急意识，理解各种护理应急预案是保证病人生命安全有效行使职业责任、社会责任的保证措施；

⒉应熟练掌握，高度的职业责任感实施，必须有效实施，反之延误了时间可能承担相应的法律责任，做为职业护士应做到效执业、安全执业。

第四篇：护理不良事件分析简报

简 报 青海省*****医院护理部编 2015年8月21日

青海省****医院

召开护理不良事件分析会

为进一步防范和减少护理不良事件，确保病人安全，提升护理服务质量，8月20日我院召开了2015年第二季度护理不良事件分析、讨论、总结会，会议由护理部**主任主持，全院护士长均参加了会议。

会上，****主任详细通报了九起不良事件的发生情况，护士长们针对发生的导管滑脱、不认真查对、不认真交接班等九起不良事件积极发言，讨论非常认真。最后****主任进行了全面总结、点评，并就如何保障患者安全、全面落实患者安全目标提出了具体要求。要求各项护理措施实施到位，防止不良事件的发生。

这次护理不良事件分析会总结了经验，吸取了教训，增强了护士长们的护理安全防范意识，为确保患者安全，提高护理质量打下了更加坚实的基础。

第五篇：护理不良事件成因分析

十四病区护理不良事件典型案例成因分析

一、护理不良事件项目

病人识别错误

二、发生护理不良事件人员结构

新上岗护士：陈延延

三、护理事件后果

及时改正未造成后果

四、发生不良事件的原因

1、查对制度落实不到位。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名，更换液体时未做到床号、瓶签、输液卡三对照。

2、由于低年资护士较多，工作经验不足，查对制度落实不认真，导致护理不良事件的发生。

3、护士不严于职守，责任心不强，工作时思想不集中，态度不严谨，导致护理不良事件的发生。

4、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件的发生。由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士消极倦怠情绪。

5、护理质量安全小组督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，对新上岗护士培训不到位。

五、不良事件的预防措施

1、认真学习护理核心制度，严格执行查对制度。熟知确认患者身份的方法和程序；至少使用两种核对患者身份的识别方式，禁止仅以房间才床号作为唯一的识别依据。科室组织人员细化学习查对制度执行流程。

2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对重点环节和重点人群加强管理。

3、科室加强对新来科人员的培训教育，重点加强对本科疾病的培训及护理核心制度的培训，不定期抽查。

4、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导，减轻护士心理压力，以积极乐观的心态做好护理工作。

5、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务，做到有据可依，有法可循。

6、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。

7、护理质量安全小组严格督导，保证护理安全。

十四病区护理不良事件典型案例成因分析

一、护理不良事件项目

观察巡视不及时、护士化疗药物不良反应知识缺乏

二、发生护理不良事件人员结构

新上岗护士：侯春鹤

三、护理不良事件后果

及时改正未造成后果

四、发生不良事件的原因

1、不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药物外渗引起局部组织红肿、热痛；没有及时处理和回报给护士长，另外新来院的护士工作经验少，且对化疗药物知识缺乏，认识不到化疗药物外渗造成的危害。

2、低年资护士工作经验不足，对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉，对某些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解，对发生的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。

3、分级护理制度执行不严格，表现在不按时巡视病房，观察病情不仔细。

4、护理健康教育实施不到位，未达到预期效果。

5、护理质量安全小组督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，对新上岗护士培训不到位。

6、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。

五、不良事件预防措施

1、严格执行护理分级制度，密切观察病情变化，对重点环节和重点人群加强观察。

2、加强对新来科护士加强培训和监管，加强科室常用药物的学习，不定期抽查。严格掌握“三基三严”，夯实理论基础。

3、各项护理健康教育落实到位，达到预期效果，健康教育与护理措施做到护理人员人人掌握。

4、提高护士安全防范意识，对一些特殊用药有安全警示，认真落实操作前、中、后查对。

5、护理人员积极调整心态，合理安排作息时间，减轻紧张和焦虑。护理质量小组及时对护理人员进行疏导，减轻护士心理压力，以积极乐观的心态做好护理工作。

6、学习相关护理法规，了解护理工作中潜在的法律问题。了解自己和病人的权利义务，做到有据可依，有法可循。

7、严格执行护理不良事件报告制度。护士在工作中出现不良事件，应立即通知护士长，逐级上报，制定整改措施，纺织类似事件发生。

8、护理质量安全小组严格督导，保证护理安全。