质量管理委员会职贵

第一篇：质量管理委员会职贵

临朐县第二人民医院

输血质量管理委员会职贵

一、在分管院长的领导下根据临床用血有关法律、法规负制定临床安全用血管理制度、指导意见和措施，对全院临床输血工作进行规范管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。

二、负责宣传和贯彻《献血法》，宣传献血的意义，普及献血的科学知识，开展预防和控制经血液途径传播的疾病的教育。

三、负责审批临床用血计划，指导临床科室科学合理用血、提倡成份输血，不得浪费和滥用血液，评估临床输血治疗效果、输血不良反应和输血后感染发生原因，四、组织分析、评估临床特殊输血或不合理输血病例，组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总结性报告和结论。

五、经常督促检查输血科的日常业务工作，协调输血科与相关科室有关工作事宜。促进输血新技术的推广和运用。

六、每年至少组织一次输血知识讲座或新业务新技术学习班进行培训学习。

七、每季度组织召开一次医院输血质量委员会工作会议，及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制定整改方案，及时整改。

八、每年组织召开一次医院输血管理工作总结会，对输血工作成绩突出者给予表彰，总结经验，吸取教训。

临朐县第二人民医院

病案管理委员会职责

一、在分管院长的领导下依据国家有关医疗卫生管理法律法规和规定，制定医院病历书写规范和病案管理制度，制定并不断完善我院病案质量评分标准以及评定细则并落实，经常进行督促检查。

二、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取病案室关于病案书写质量、病案管理及利用情况的汇报

三、制定病案书写标准，根据国际疾病ICD编码确定疾病诊断和手术名称的统一命名，促进本院疾病诊断和手术名称书写的规范化、标准化

四、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。每年至少举办1次病历展评，以督促医师提高病历书写质量。每年对全部死亡病历进行评价。

五、每季度检查科室运行病历，发现问题，及时提出整改意见井落实。对全部出院病历进行终审，对所存在的问题进行归纳、总结，并及时反馈，提出整改措施并落实，使病历书写质量得到持续改进，使归档病历甲级率达到100%。

六、审定各种病历医用表格的内容式样，并监督实施。

七、组织病案质量有关知识的学习和培训，强化医护人员的质量意识，确保病案甲级率达到100％。

八，委员会每个季度召开一次会议，分析、讨论、通报病案质量，了解病案完成情况，总结讲评有关病案质量与管理情况，参观和经验交流等。

临朐县第二人民医院

护理质量与安全管理委员会职责

一、在分管院长领导下，负责医院的护理质量和安全管理。

二、确立医院的护理质量管理目标并加强监测，提出整改措施，保证护理质量持续改进。

三、制定护理质量考核标准，根据各项工作制度、岗位职责、工作程序，督促各级护理质控组织对全院各科室的护理工作进行护理质量检查和护理人员的培训。

四、制定医院工作制度并根据工作需要适时修订，执行文件制度修订程序

五、加强对护理人员规章制度、护理质量与安全及法律知识的培训，提高护理安全与管理意识，保证护理安全。

六、定期组织护理专家及管理人员对全院发生的护理差错、事故进行讨论，分析和定性，提出整改意见与防范措施。

七、定期召开会议，分析护理质量与安全问题，找出隐患，提出防范措施。年终总结医院护理质量中存在的问题，做出修订计划，以不断提高医院的护理质量，八、学习国内外先进护理管理经验，组织好护理科研工作。

临朐县第二人民医院

医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

医疗质量与医疗安全是医院管理的核心，为切实加强内涵建设，提高医院法制化、规范化、科学化管理的服务水平，确保医疗质量与医疗安全，特制定本方案，望各科室认真执行。

一、健全质量管理组织体系，满足质量管理与持续改进需要。

医院质量管理组织包括医院质量与安全管理委员会及各相关委员会、相关职能部门和科室质量与安全管理小组，院长是质量管理的第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全和持续改进方案。医务科、护理部、院感办、门诊部、药剂科、设备科等职能部门组织买施全面医疗质量与医疗安全管理的指导、检查、考核、评价职能，并向医院质量与安全管理委员会提出改进措施。监管检查须有计划、有记录、有分析、有反馈、有整改措施、有实际效果。建立执行部门与监管部门交叉协调管理机制。

科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织科室质量与安全管理小组落实质量与安全管理及持续改进相关任

务，制定管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室质量进行检查和考核，科室医疗质量管理检查和考核须有计划、有记录、有分析、有整改措施、有实际效果，自查频次至少每月一次。

二、健全医疗质量管理组织，实现医疗质量控制目标。

（一）成立医疗质量与安全管理、药事管理与药物治疗学管理、医院感染管理、病案管理、输血管理和护理质量与安全管理等委员会，定期研究医疗质量管理等相关问题，有活动记录，重视工作实效。

（二）医疗质量控制目标 1．病床使用率≦93％ 2．病床周转次数≦25次／年 3．平均住院日≦15天 4．入院病人三日确诊率≦90％ 5，择期手术患者术前平均住院日≦3天 6．入出院诊断符合率≦95 7．手术前后诊断符合率95％

8．临床主要诊断、病理诊断符合率60％ 9．急危重症抢救成功率85％ 10．无菌手术切口甲级愈合率97％ 11．甲数病案率95％（无丙级病案）

12．无发生定性为完全或主要责任的一级医疗事故、二级医

疗事故

13．三级、四级医疗事故发生率0.1％

三、加强全员医疗质量和医疗安全教育、牢固树立质量安全意识，营造质量安全氯围，提高全员质量安全参与能力，质量安全培训纳入全员培训年度计划，定期进行，确保培训效果。

四、强化“三基”训练，开展岗位练兵。职能部门制定并组织实施医、护、药、技等全员培训计划，分类开展临床医疗、护理、病理、影像、检验、药剂，输血。医院感染等岗位专业人员的练兵活动。抓好抓实急症处理，重患抢救、复苏技术，物理诊断、外科操作、临床技能、病历书写等基本功训练，强化依法执业能力、临床思辨能力和医患沟通能力。

五、严格执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进的核心制度，完善并实施各项规章、技术操作规程及各类人员岗位职责，建立健全医疗技术风险防范、控制及追溯机制，完善重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，完善非医疗因素引起的意外伤害事件的防范措施。按规定报告处理医疗事故、纠纷等不良事件，六、加强重点部门及重点岗位的管理。医务部、护理部、院感办、门诊那。药剂科、设备科等职能部门高度重视急诊科新生儿病房、血液透析科、手术科室、麻醉科。手术室、消毒供应室、病理科、医院感染控制十项工作重点，以及其他

重点都门科室（门诊、感染性疾病科、检验科、药剂科、病案）的管理，制定可行的质控、益管计划和措施，重点查找医疗安全隐忠和薄弱环节，加强整改，每季度由检查，监控记录。

七、依法加强医疗技术管理，遵守高危，敏感技术准入规定，严格医疗技术和人员资质准入，分级管理和监督评价管理，建立医疗技术风险预警机制，完善并实施医疗技术损害处置预案，对新开展医疗技术进行安全、质量、疗效等全程追踪管理与评价。

八、充分学习，应用临床路径、单病种质量控制标准、循证医学等现代医学理论、科学管理手段，指导制定患者的医疗护理诊疗方案，规范临床医疗工作和医疗行为，台理利用卫生资源，保证并持续改进医疗质量。

九、坚持以病人为中心，强化以人为本的服务理念，增强病患服务意识，不断改进医疗服务，优化就医环境，简化服务流程，提高工作效率，加强沟通随访，改普医患关系，维护患者利益，实现医疗服务规范化、人性化。

十、切实加强临床一线科室的医疗服务质量，确保安全性和有效性，各科室根据医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，结合本科室工作实际，制定切实可行的《科室质量与安全管理和持续改进计划》，并在实施过程中不断完善。

十ー、主要专业部门医疗质量与医疗安全管理和持续改进

（一）非手术科室医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案检查标准1：实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制 定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结 果调整诊疗方案。

考核方法及改进措施：全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定，无副高以上人员的科室，山科主任确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检査治疗计划及方案调整、分析必须在病历中有记录。

检查标准2：加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济。

考核方法及改进措施：明确各级医师病历书写职责，严格遵病历书写规定，病历体现诊断及时、檢查合理、治疗恰当，知情同意书完备。由科主任负责对本科室落实、执行十三项核心制度情况进行检查监督，科室设兼职质控员，明晰责任分工。科主任组织质控员及相关人员，及时检查、评价、监督、保障运行病历质量及医疗质量，发现问题及时整改、处理。

检查标准3：落实各项护理制度，加强护理质量管理。

考核方法及改进措施：科室有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结；有护理工作制度，护理常规和各项技术操作规程，各级各类护理人员岗位职责并有落买措施，定期检查：有质量控制管理组织和质量评价体系，有健全的护理工作质量记录，按PCDA循环不断总结，分析、改进；对科室危重、抢救工作能进行指导并有定期查房制度，检查护理记录情况；护理培训有计划有落实措施；护理规范化培训和继续教育率100％。

检查标准4：规范治疗，合理用药，严格执行《抗菌药物临床应用指导原则》及其他药物治疗指导原则、指南。

考核方法及改进措施：按照《抗菌药物临床应用指导原则》及医院制订的《抗

不断提高药事人员的业务水平

（3）加强药事人员服务意识教育，定期组织学习，不断提高窗口人员的服务水平，使患者、医师与护理人员对药事部门的服务满意度不断提高。

（4）每季度召开质量管理与持续改进工作会议，对存在的的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

（5）每季度召开一次与临床科室的联席工作会议，征求意见，研究整改措施

（十）输血质量与安全管理和持续改进方案

检查标准1：落实《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《临床输血技术规范》等有关法律和规范。

考核方法：查看委员会，职责：实施细则、考核办法；文件及资料：教育和培训记录

改进措施：

（1）医院成立输血质量管理委员会，负责临床输血的技术指导和监管理：指导临床血液、血液成分和血液制品的合理使用：协词处理临床输血工作的重大问题。

（2）定期组织员工学习《献血法》和《医疗机构临床用血管理办法（试行）》、《床输血技术规范》等有关法律和规范井贯彻落实，加强输血科工作人员的业务学习，不断提

高业务能力。

（3）制订临床用血的管理制度，信息反馈等制度。（4）制定《临床输血管理实施细则，》、《临床科室成分输血考核办法》等规定并执行。

（5）每年组织医院医护人员进行临床输血应知识培训考核，使医护人员掌握输血基本知识。

（6）每月召开质量与安全和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。

检查标准2：建立输血质量全程监控，严格掌握输血适应症，科学、合理用血。

考核方法；：医务科定期抽查输血病例，输血科室备案。改进措施

（1）不断充实，改进，完善临床用血管理制度，并在工作中贯彻落实。进一步完善输血质量全程监控，保证输血安全。

（2）加强血液入库、核对、交叉配血和出库的技术操怍规范和登记制度，严格执行输血技术操作规程，确保输血质量与安全。

（3）加强输血适应症的宣传，使医护人员熟练掌握输血适应症，完成全血和成分输血适应症合格率≥90％，成分输血比例≥90％的质量指标。

（4）输血科每季度对临床用血情况统计考核，指导临

床科学、合理、安全用血杜绝不合理用血，对临床用血存在的问题及时反惯意见或通报。

检查标准3：制定、实施控制输血染的方案，严格执行输血技术操作规范。

考核方法：查看控制输血感染方案及实施情况，工作人员输血技术操作规范掌握情况。

改进措施

（1制定并适时控制输血感染的方案。（2）严格执行报废血液处理规定。

（3）贮血冰箱每周消毒一次（75％酒精），井进行细菌学监测，做好相关记录

（4）输血器材符合国家标准，“三证”齐全；杜绝不合格医疗用品购入和使用。

（5）输血完毕后血袋按规定回收输血科，保存24小时后销毁，做好一次性器材的销毁记录。

检查标准5：落实临床用血申请、登记制度，履行用血报批手续，执行输血前检验和核对制度。完善输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理制度。

考核方法：查看各种制度文件及执行记录。改进措施：

（1）输血前，做好临床输血申请单所查捡验项目是否齐全的核对工作。

（2）严格执行输血技术操作规程，输血申请单由主治医师核准签字后连同受血者血样与预定数学日期前送交输血科，双方核对后登记备案，受血者血样各种信息要齐全。

（3）输血科工作人员从接收标本、交叉配血、发放血液严格按临床输血技术规范严格操作，不得有误。

（4）病人输血前经治医师应向患者或其家属告知同意，在《输血治疗同意书》上签字并存入病历。

（5）急诊用血或患者及家属不能签字时，应报医务科同意，备案并记入病历，用血量超过1600毫升需报请医务科批准

（6）加强输血科工作人员医院感染知识的教有，做好输血反应及输血感染疾病的登记、报告和调查处理。

（十一）医院感染质量与安全管理和持续改进方案

考核方法：查文件资料、原始资料，看病历，考核医务人员。

改进措施：健全抗菌药物合理使用管理制度及监控措施。加大医务人员抗菌药物临床合理应用培训，成立专家指导小组，强化临床药学工作。开展耐药菌株监测及MRSA的监测工作，高度重视MRSA监测，深入ICU、呼吸内科、神经内、新生儿（外源性感染）等相关科室，危险区域常规监测，检测结果定期向临床公布，并采取有效预防措施。及时准确为临床提供药敏试验结果，促进抗菌药物的合理应用。通过正式运行正卫生部医院感染监控基地提供的3.0版系统，进行整理，定期分析、反馈。

检査标准11：加强卫生安全防护工作，保障职工安全。考核方法：现场检查，测试。

改进措施：完善医务人员职业暴露防护制度，进一步加强医务人员手卫生规范。适时进行宣教、检查，反馈、协助解决存在问题。

根据特殊部门的防护要求配备防护用品。在院领导的统一安排下做好卫生安全的防护工作，保障职工安全

（十ー）病案质量与安全管理和持续改进方案

（十二）病案质量持续改进将按照卫生部《医院管理评价指南》、卫生厅《山东省综合医院评价标准》病案质量管理内容的要求并根据我院实际情况进行落实。

1、组织机构

建立院科二级病案质量管理网络，区院建立病案管理委员会，在分管长的领导下负责全院医疗质量的督导、检查、控制、分析、评价工作，各科室成立以科主任的质量管理小组及兼职质控员。

2、教育培训

制定并实施对全院职工质量和安全教育培训对医护人员进行病历书写规范知识培训计划，对全院各级人员进行经常性、系统性质量管理教育和培训，树立“质量第一”的思想，强化全员质量意识，做好培训记录。

3、建立重点部门及重要岗位监管制度，对医疗质量重点部门、重要岗位、关键环节和时间段进行监管。

①事故高发重点科室：ICU、手术室、急诊科、产房、产科、新生儿室、输血科、麻醉科等。

②医院感染重点科室：血液透析室、呼吸科、神经内科、内镜诊疗科、介入医学科等。

③关键环节：1CL病人转科、手术病人交接核对、手术按时开台、病理标本处理流程、新生儿抢救室交叉感染等。

④事故易发时间段：周末、节日、中午、夜班等。检查内容和时间：按照专业不同特点，定期和不定期检查，严格按照规章制度、操作规范评价打分。运用激励和约束机制，把病历质量质评工作的重要性提升到与医疗质量管理等同的位置。

4、以病历书写为着力点，督促、检查医疗核心制度的落实，病历质量反映着医院的医疗质量、学术水平及管理水平，是落实13项医疗核心制度的集中体现，同时也是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一。

①对出院病历，全部进行终审评价，评价内容包括病历

书写质量、护理文书质量、各种检查申请单、检验单、报告单的填写、合理用药。按我院《病历质量评价标准》评分考核，达不到甲緞病历的全部返修，使上架存档病历甲级率达到100％，医院每年组织一次死亡病历评价会，对全部死亡病历进行质评。

②科室医疗质量安全管理小组对每一份出科病历进行质量控制，针对核心制度的落实，科室每月检查一定数量的病历。特别是围手术期医疗文书的书写质量和手术分级制度的执行。

③在医务科每季度进行的医疗质量检查考核中，重点抽查运行病历，统计存在的共性问题向科室反馈，科室整改。

④每年组织一次优秀病历书写展评，对所书写优秀个人科室给子奖励。

（十三）血液净化质量与安全管理和持续改进方索

1、质量管理标准

中心依照医疗原则，卫生主管部门的规定，医院的规章和自身情况，制定规范的质量管理体系。

血液净化的质量管理依据有：

① 二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）》．卫生部颁发；

② 血液净化标准操作规程》（2010年3月）．卫生部颁发

③ 医院感染管理办法》，卫生部颁发，2006年； ④ 临朐县第二人民医院发布的有关血液净化的相关文件。

检查标准1：专业设置、人员配备、设备设施符合医院功能任务要求，布局合理。

质量检查方案 改进措施：

状态。

（2）透析用水化学污染物检测：

（3）透析液细菌检测：每月一次，山护土进行采样送检

（4）透析液内毒素检测：由工程师定期送检。（5）质量控制小组依照上述要求进行检查，依据自身质量检查和外部质量检查结果，由出相关责任部门对不能达标的结果寻找原因，进行改进。

（十四）新生儿病室医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案

检查标准1：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；

考核方法与改进措施：

（1）加强新生儿病房建设，力争做到专业设置、人员配备及其设备，设施符台医院功能任务要求，满足工作需要。

（2）加强病房建设，达到每张床位占地面积不少于3m3，床间距不少于90cm 检查标准2：有质量管理制度落实措施保障安全 考核方法：查阅质量管理制度及资料，了解措施落实情况。

改进措施：

（1）建立完善的医疗质量管理监测体系，定期检查考核，对医疗、护理、病历、院内感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施并备案，及时纠正疏漏，杜绝差错隐患，保障安全。

（2）健全院内感染管理制度、传染病管理制度和疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。

（3）加强安全教育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，角保新生儿病人就医安全。

检查标准3：严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。

考核方法：查看各项监测记录和预案。

改进措施

（1）科室定期组织医护人员学习母婴同室和新生儿室医院感染控制度与操作流程，掌握常见应急预案

（2）严格执行消毒离制度，病房（室）入口处设置洗手设施，工作人员入室前严格洗手，消毒，更衣、换鞋。

（3）认真做好空气温湿度，工作台面、医护人员手、紫外线消毒、沐浴水温、奶具消毒监测记录。

（4）有专人负责。每季度对空气、医护人员手、每月对各种器械、管道等物品表面进行采样监测病原体，交接班消毒记录。

（5）新生儿包被、洗澡巾、奶具一用一消毒；备皮刀专人专用，一用一消毒。

（十五）护理质量与安全管理和持续改进方案 护理质量和护理安全是医疗质量的重要组成部分，护理质量和安全直接关系到病人的生命和健康，关系到医院在社会公众中的形象。加强护理质量与安全管理，不断提高护理服务质量，病人满意是护理管理的中心任务。

检查标准1：护理组织①严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作。制定健全的护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程等，并保证实施。②根据医院的功能任务建立完善的护理管理组织体系。③护理管理部门实行目标管理责任制，职责明确。④护理管理部门结合医院实际情况，制定护理工作制度，并有相应的监督与协调机制。

考核方法；查阅文件及资料，了解护理管理组织体系情况。

改进措施；在前期工作的基础上，进一步完善护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程，重新修订标滩护理计划，制定各工作环节交接流程。同时督促护理人员加强制度的学习，特别是核心割度要儆到熟练掌握，如查对制度；不良事件报告制度、分级护理制度、抢救制度、交接班制度、输血制度等。

检查标准2：护理人力资源管理

①有明确的护士管理规定，有护士的岗位职责、技术能力要求和工作标准

②对各級各类护士的资质、各岗位的技术能力有明确要求，同工同酬。

③对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理质量与患者安全，病房护士与床位比至少达到0.4：1，重症监护室护士与床位比达到2.5－3.1，医院护士总数至少达到卫生技术人员的50％。

⑤ 有紧急状态下对护理人力资源调配的顶案。⑥ 制定井实施各级各类护士的在职培训计划。考核方法：查阅文件及资料，了解护理人力资源管理情况。

改进措施：修订紧急状态下护理人力资源调配制度，以确保等级护理要求和患者安全的需要。，力争使病房护理人员与床位比至少达到0.4：1，重症医学科护士与床位比至少达2.5：3.1，医院护上总数至少达到卫生技术人员50％临床科室实行弹性排班制，逐步达到科学合理使用人力资源的目标。制定各护理工作岗位任务和目标，逐步实行护理人员分层次使用。护理部制定护理人员分层次培养计划，每月坚持护理讲座1次，定期进行理论知识和护理技能考试、考核促进护理人员的理论水平和工作能力不断提高。各科室要根据专业特点拟定专业护士培训计划，并严格落实到位，加强年轻护士的“三基”训练，科室要拟定“三基”训练计划，每月进行理论和技能考试。

检查标准3：护理质量考核标准：有护理质量考核标准、考核办法，有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制；定期与不定期对护理质量标准进行效果评价：按照《山东省护理文书书写基本要求和格式》书写护理文件，定期质量评价：有重点护理环节的管理、应急预案；护理工作流程符合医院感染控制要求。

考核方法：查阅资料，现场抽查。

改进措施：在以完善各项质量考核标准的基础上，要严格落实查对制度、分级护理制度、安全管理制度和护理不良事件上报制度，学习掌握常见应急预案。加强护理安全教育，提高风险意识，及时发现和处理一切不安全因素，确保病人就医安全。充分发挥护理质控组织的作用，定期进行护理质量监控，不定期要进行质量检查或抽查，并及时反馈，促进护理质量不断提高。科室做到日有抽查，周有检查，月有分折和总结，及时纠正护理硫漏，杜绝安全隐患。护理部强化质量意识，抓好交全管理，倡导护士“慎独”精神，严格监督约束机制，对护理质量监控要做到平时督导和定期检查相结合，加强对高风险科室和危重病人的巡查。了解临床护理工作中护土的思想动态和工作中遇到的困难，及时疏导、及时协助解决，指导护理人员和护士长做好临床护理工作，确保临床护理质量不断提高。护理部每季实行护理工作大检査1次。

检查标准4：临床护理管理：①体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。②基础护理合格率≧90％；危重患者护理合格率≧90，③护士对住院患者的用药、治疗提供规范服务。④对围手术期护理患者有规范的术前访视和术后护理常规。⑤提供适宜的康复和健康指导。⑥各项特殊检查护理措到位⑦密切察患者病情变化，根据要求正确记录。

考核方法：查阅记录，现场查看。

改进措施：加强住院病人用药指导、饮食指导、康复指导、检查前后指导等健康教育工作，护理人员要加强学习，掌握专科知识，康复知识和预防保健知识，保障住院病人健康教育工作扎实有效开展。

检查标准5：危重症患者护理管理：①对危重患者有护理常规，措施具体，记录规范完整。②护理管理部门对急诊科、重症医学科、手术室、血液净化等部门进行重点管理、定期检查、改进。③保障监护仪的有效使用。④保障对危重患者实施安全的护理操作。⑤保障呼吸机使用、管路消毒与灭菌的可靠性。⑥建立与完善护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度。

考核方法：查阅记录，现场查看。

改进措施：加强危重病人的管理，制定危重患者管理制度，护理人员掌握危重病人护理常规和技术操作规范，护理部加强对危重病人的督导，对危重病人较多的重点科室进行定期和不定期巡视。临床科室加强急救器械、物品的管理，确保急救器械物品完好率100％，消毒灭菌合格率达100％。

检查标准6：护理不良事件管理：主动报告护理不良事件，完善专项护理质量管理制度，如各类导管滑脱、患者跌倒、压疮等；应用对护理不良事件评价的结果，改进相应的工作流程、工作制度。

检查方法：查阅资料

改进措施：采取措施鼓励科室主动报告护理不良事件，加强各类导管滑脱、患者跌倒、压疮等上报制度的落实，护

理部定期进行护理不良事件讨论，查找发生不良事件的原因，制定整改措施，以促进护理质量稳步提高。

检查标准7：手术室与消毒供应室的管理：①手术室与消毒供应室工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。②制定并实施相关的工作制度、程序、操作常规。③与临床保持良好的沟通机制，满足临床工作和住院患者的需要。

考核方法：查阅记录，现场查看。

改进措施：进一步完善接、送手术病人等各项流程、操作常规，护士长保持与临床科室良好的沟通，注意征求科室及手术医生意见，改进工作程序，满足临床工作和住院思者的需要。

第二篇：护理质量管理委员会

***医院

护理质量管理委员会

各科室：为保证医院护理质量安全，提高护理质量管理水平，现对我院****年护理质量管理委员会成员进行调整、充实，名单如下：

一、护理质量管理委员会组织：

主 任 *** 副 主 任 *** 委 员 ********* 二、护理质量管理委员会工作制度：

1、护理质量管理委员会在院长领导下工作。

2、护理管理质量委员会每月召开一次质量控制会议。对每月护理质量检查结果进行反馈，提出整改措施。

3、护理质量委员会成员每月负责对全院各科护理质量进行指导监控，有问题及时向主管院长和护理部汇报，确保环节质量控制。

4、如遇有特殊情况随时召开护理质量管理委员会会议。

5、各科护理质量管理委员会成员认真履行工作职责，严格护理工作质量监控。

三、护理质量管理委员会工作职责

1、制定和完善临床中医护理工作的各项考核标准。

2、制定质量控制计划及中医临床护理工作考核内容。

3、定时实施护理质量检查和考核。

4、分析质量存在问题，并向考核的科室反馈考核结果。

5、与临床科室共同提出改进措施。

****年**月***日

第三篇：质量管理控制委员会

护理质量控制实施方案

为了加强护理质量管理，保障护理安全，根据《护士条例》《中华人民共和**婴保健法》《医疗事故处理条例》《海南省护理管理规范》 要求，结合本院实际，特制定本方案。

一、管理体系

护理质量控制系统由医院护理质量管理委员会负责制，各科室有与护理部质量管理委员会的相对应的护理质控小组，到每位质控护士，实行医院护理质控委员会-医院护理质控检查小组-各科室护士长；科室实行护士长-责任组长-质控护士进行全面护理质量监控。

（一）护理质量管理委员会职责

1、护理质量委员会由本院护理专家和护理骨干组成，在院长、分管院长领导下工作，护理部主任为护理质量管理第一责任者。下设办公室履行相关的职能。

2、根据医院总目标制定护理质量管理的目标、计划和实施方案。

3、负责对全体护理人员进行护理质量控制教育和对护理质量标准解读，组织医院护理质量控制活动，人人树立质量控制意识、质量第一的观念。

4、负责全院护理质量控制讲评及重大护理缺陷问题进行剖析，提出整改意见。

5、督促各级护理人员规范执行各项护理技术操作规程、疾病护理常规，认真执行各项规章制度。对院内的护理常规、护理流程及质量标准的修订进行讨论，提出建议，提交院办公会审议。

6、进行患者和家属对护理工作的满意度调查，及时做有效的沟通和整改。

7、每年进行护理质量控制的控制标准，监控方法及监控效果监 督执行进行补充、完善，提高管理效果。

（二）护理质量控制办公室职责

1.护理质量控制办公室在主管院长和护理质量管理委员会的直接领导下开展工作，成立护理质量检查小组，对全院护理质量管理进行监控。

2.每月组织护理质量控制检查小组进行护理质量控制检查。3.每月组织护理质量管理委员会进行护理质量讲评会。4.对护理质量问题讲评结果及护理缺陷的原因分析、整改意见进行收集整理，通报各个护理质量控制小组。

5.定期向医院提交护理质量量化考核结果，以备参与绩效工作考核。

（三）护理质量检查小组职责

1、护理质量检查是对护理质量控制落实的肯定方法，成立医院护理质量控制检查小组。

2、护理质量检查小组原则由各科护士长及每护理小组推荐一名科室护理质量控制小组骨干组成，由护理质量控制办公室进行评选、考核合格后执行职责。

3、护理质量检查小组由护理质量控制办公室直接领导，每月定期对全院各科室进行护理质量检查，及时发现问题，及时解决。

4、护理质量检查小组严格按照本院护理质量考核制度进行逐项检查，对发现的护理质量缺陷如实记录并进行汇总，分析，上报护理质量控制办公室。

5、护理质量检查小组成员参与每月份的护理质量讲评会议及护理质量管理例会。

（四）科室护理质量控制小组职责

1.以各科护理小组为单位成立护理质量控制小组，护士长为第一护理质量负责人，设立科室护理质量控制组长一名，负责落实科室护理质量控制工作。

2.护理质量控制小组由科室护士长及科室护理骨干组成，负责科室护理质量管理。

3.制定本科室的护理质量管理方案，明确各位护理质量控制小组成员分工，在科室成立护理质量管理环节负责人，落实到个人。

4.科室护理质量管理小组每月定期进行科内检查，进行科内护理质量讲评，护理缺陷原因分析，提出整改措施。5.组织科内护理人员进行护理质量控制学习，树立人人具有护理质量控制意识。

6.每月将科室护理质量缺陷汇集，上报护理质量控制办公室，严重缺陷立即汇报，护理质量控制小组积极配合医院护理质量检查小组进行医院的护理质量控制检查。

（五）护理人员自我管理职责

护理安全目标实行主要执行者为护理人员，每位护理人员是否按照各项护理质量管理制度及护理技术操作要求进行护理服务，关系到护理质量的基础保障，因此每位护理人员应按照本院护理质量考核标准做到： 1.遵守医疗法规，依法执业，遵守医院的各项规章制度和工作纪律。

2.严格执行分级护理制度，以病人为中心，进行分级护理。3.严格按照护理常规进行护理服务。

4.护理文件书写客观、真实、准确、及时和完整。5.保持护理设施的完好，保障病人使用安全。

6.做好急救药品及物品的管理，确保急救及时，安全。7.严格执行消毒隔离制度，预防发生院内感染。8.严格执行每项护理核心制度，保障患者安全。9.严密观察病情，正确执行医嘱及实施护理措施，完成危重病人护理工作。

10.各科室的护理人员严格遵守本科室工作职责及管理制度完成工作。

二、护理质量控制考核及评分方法

（一）考核内容

护理质量考核细则按照《海南省妇幼保健院护理质量考核标准》进行。

（二）考核方法

1.现场检查：抽查住院病人（重点为危重病人、手术病人、）各10人基础护理质量，病历质量、病人满意度、病房管理、安全管理等内容）抽查3-5名现场护士技能操作质量。2.查阅相关资料 3.询问工作人员 4.护理质量管理办公室每月组织护理质量检查小组对全院护理小组的护理质量进行检查。组长负责将检查发现的问题汇集上报护理质量控制办公室。护理质量控制办公室召开护理质量管理委员会，针对发现护理问题或护理缺陷进行讲评，讨论、提出整改措施，反馈回各科室，科室按照整改措施进行整改，下次的护理质量检查将对整改结果做出评价。

5.科室质量控制小组定期对科室内护理质量检查，组长将问题反馈护士长，护士长召开质量控制小组会议，讨论整改措施，安排人员负责执行整改措施，护士长与组长负责追踪整改措施效果。

6.科室质量控制小组负责将科室未能解决问题反馈给护理质量控制办公室，护理质量控制办公室组织委员会成员进行讨论及讲评、提出解决办法、执行、委员会进行追踪整改效果。

（三）评分方法

1.护理质量检查小组按照《海南省妇幼保健院护理质量考核标准》中的检查方法进行检查，参照标准中的评分标准进行评分，汇总。

2.护理质量管理办公室每季度进行一次综合考评，按照医院的绩效考核比例换算得分，报送医院参与绩效工资分配。

海南省妇幼保健院

关于印发《海南省妇幼保健院科室护理质量管理质控

员管理制度（试行）》的通知

各科室、办公室、中心：

为了实持提升护理服务质量，加强科室护理质量质控员管理。根据我院工作实际，结合有关质控管理制度，制定《海南省妇幼保健院科室护理质量管理质控员管理制度（试行）》，自印发日起执行。

二〇一一年十月十五日

第四篇：医疗质量管理委员会

医疗质量管理委员会

根据国家卫生计生委《医疗质量管理办法》的要求及我院的医疗质量与安全工作的实际需要，成立本中心的医疗质量管理委员会。

委员会的构成：

主任

院长

副主任

副院长

成员

医务管理部

院感

护理部

护士长

主治医师

门诊护士

院感专职护士

药师

检验

医疗质量管理委员会的主要职责

一、在委员会主任（院长）领导下，按照国家医疗质量管理的有关要求，组织制定本机构的医疗质量管理制度，编制医疗质量与安全管理计划，并组织督导管理制度的落实与管理计划实施及执行。

二、进行日常的医疗质量与安全管理工作，组织开展本机构医疗质量检查、评价、考核以及反馈工作，定期发布本机构医疗质量管理信息，并为医院在医疗质量与安全管理方面的决策提供依据。

三、针对日常检查、评价、考核中发现的问题，制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施。

四、掌控本机构的诊疗科目及医疗技术目录，制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制度并组织实施。

五、组织疑难及危重症病例、医疗护理康复差错、纠纷病案的讨论。

六、建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；

七、落实北京市朝阳区及以上卫生计生行政部门关于医疗护理质量管理与控制的相关规定。季度质量与安全，八、每季度开例会一次，通报管理信息并研究管理工作。召开总结会议，总结当年工作并制定次年工作计划。及工作计划提交院长办公会讨论决定后生效。

每年年终

会议决议 医疗质量管理工作小组及职责

组长：楼层（科室）主要负责人 成员：各科室医疗护理医技负责人 医疗质量管理工作小组主要职责：

一、贯彻执行医疗质量管理工作相关的法律、法规、规章、规范性文件和本科室医疗质量管理制度。

二、制订本科室质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理与控制工作。

三、制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施。

四、定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出整改措施并组织实施；

五、对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

六、按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

医疗质量管理委员会 2017年工作计划

一、目标

通过科学全面的质量管理与控制，建立协调、促进与严谨的工作秩序与体系，确保心脏康复及医疗护理的质量与安全，杜绝医疗护理心脏康复过程中出现差错及事故，促进本机构心脏康复技术水平、医疗护理质量、管理水平有效持续地提升。

二、健全医疗质量管理及考核组织

1、成立院科两级质量管理组织

设立院级医疗质量管理委员会，由院长负责，医务、护理及主要临床、医技、药剂科室骨干组成。负责制定医疗质量管理委员会的职责及督导落实，制定、修改全院的心脏康复、医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度、心脏康复和诊疗护理技术操作规程，对心脏康复、医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。

各楼层的临床、护理、康复、医技、药剂科室设立质控小组。由科室骨干组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。定期逐一检查登记和考核上报。

2、健全两级医疗康复护理质量监督考核体系 成立医院医疗护理质量检查小组，由分管院长担任组长，医务、护理主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。研究探索并建立适合本机构的医疗护理心脏康复质量管理组织、考核体系。

3、逐步建立和完善病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、不良事件预防及投诉管理委员会，分别负责相关事务和管理工作。

三、建立并健全规章制度：

1、执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理以及心脏康复技术操作规程常规。

2、重点对十四项核心制度等关键性制度的执行进行监督检查。

3、逐步建立心脏康复、药剂与医疗护理联合查房讨论制度。

4、健全医院感染管理制度和传染病管理，对医院感染的各环节实行严格消毒灭菌及预防监测

四、加强医疗质量质量管理教育，增强法律意识及医疗护理康复质量意识

1、实行执业资格准入制度，严格按照医师、护理、康复、医技等执业规定进行规范执业。

2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。

3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。

4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。

5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。

6、医疗质量管理组织定期对各类医务人员进行专业知识和制度的强化培训并考核，消灭不合格。全员掌握徒手心肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。

五、建立完整的医疗护理心脏康复质量管理监测体系

1、分级管理及考核：

（1）、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、心脏康复、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行定期监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

（2）、院级部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度、规范的执行情况。（3）、分管院长应组织相关负责人，进行日常检查、节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查管理工作的落实情况。

（4）、各楼层医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。

2、院级部门及各医疗、护理、康复、医技、药剂科室质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。建立健全各种医疗护理康复质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。

3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。

（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月向院级部门上报业务工作月报表。

（2）、医务、护理、院感办等部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关部门。

（3）、医疗质量管理组织应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。

六、逐步建立医疗质量管理激励体系。医疗护理康复医技的质量检查和考核结果与个人提升挂钩，重大的医疗护理康复医技质量实行单项否决。

第五篇：医疗质量管理委员会工作总结

昌江医院医院2017年医疗质量管理委员会工作总结

2017年医院工作的重点是加强医疗质量管理，强化服务意识，创造群众满意医院。安照以上活动方案的要求，医疗质量管理委员会对医疗质量的管理实施全程质量管理和持续改进，取得良好成效，先总结如下：

一、完善制度，规范管理

医院在原有《……医院规章制度汇编》和《核心制度》的基础上，我们于今年5月份通过了《住院病历质控奖惩细则》，该《细则》源于《核心制度》，就医务人员住院病历的书写作出了细致的要求，并增加了奖励规定，激励临床医师按照《广东省病历书写规范》的要求书写病历，使之前一直难于纠正的问题迎刃而解，使我院的病历质量再次上升一个台阶。继续完善应急制度的建设，如《……医院应急响应方案及救援流程》，明确了在突发事件中医护人员的任务和职责，制定了一系列的汇报、处置流程；规范了全院职工特别是临床一线医护人员的诊疗行为，提高了对突发事件的处置能力，对突发事件的处置流程提供依据。同时，继续对医疗质量安全事件实施报告制度，针对不良事件实行诫勉谈话，组织相关科室对事件进行讨论，查找诊疗服务环节中存在的医疗隐患，加强整改，从而有效规避医疗风险，保障了医疗安全。一年以来无医疗事件发生。

面对今年妇幼专线的严峻形势，我院组织了全院职工进行定时、不定时的专线培训，并组织质控人员进行专项检查，由业务院长带队，对高危患者按照规定进行严密的监控，必要时联合镇相关部门联合劝

导配合治疗，有效避免了孕产妇死亡事件。

二、加强三基培训、岗前培训，提高基础理论知识水平和诊疗技能

今年我们继续对全院医技人员进行急救技能培训，重点培训了心肺复苏、脊柱搬运、气管插管，并实行视频录像评分，对不合格的人员进行再次培训。继续加强医务人员的基础理论知识培训，如四大穿刺技术、四项急救技术、体格检查、病史询问规范等，制定了业务培训计划。同时，对新毕业、新入职的医护人员进行岗前培训，注重法律法规及诊疗规范的教育，加强服务意识和处理医患矛盾的思维训练。有效提高了本院医疗服务质量水平。

三、继续加强法制教育，提高风险防范意识，保障医疗安全

对医务人员在诊疗过程中风险意识薄弱，我们组织全院学习《广东省病历书写规范与管理》、《侵权责任法》等，专门以PPT的形式培训了《医疗文书与法律诉讼》，使医务人员明确了在诊疗过程中应尽的法律义务，病历是医疗诉讼过程中的有力证据。要求各科医务人员严格落实病情告知和知情同意制度、知情选择制度。通过学习，全员医务人员的风险意识有了很大提高，有效规避了医疗投诉、纠纷。

四、实行院科两级监控，实施全程医疗质量管理与持续改进

医疗质量管理委员会每季度一次组织检查，针对科室管理、病历书写质量、安全合理用药、医院感染管理、合理输血等方面的常见缺陷进行分析并组织学习；根据各科职责任务要求，制定各科科室管理质量检评标准和医疗技术质量检评标准，要求科室每月一次进行质量检评，了解各科工作落实情况，对存在问题提出指导意见，在规范科

室管理的同时，有效提高了各科医疗质量。

五、落实国家抗菌素用药制度，开展抗菌药物专项整治

（一）继续落实阳光用药监控，每季度一次进行用药金额、数量前十位的统计排位，针对用药量较多，金额大的药品进行处方或住院病历抽查点评，防止滥用药物发生。

（二）我院在之前制定的抗菌药物使用管理细则的基础上，根据各科用药特点制定科室抗菌药物使用率控制标准，与各科负责人签订抗菌药物专项整治责任书，每月一次对各科室、个人实行抗菌药物使用率统计排名，对排名前十位个人进行处方抽查，点评合理用药情况。同时，对手术一级切口使用抗菌药物进行严格的监控，督查临床医生用药违规行为，保障本院抗菌药物的合理使用。

昌江医院医院质控科、医务科 昌江医院医院医疗质量管理委员会

2017年11月30日