第一篇：评审重点
CMA认证过程
一、认证前的准备：
1.单位领导层统一思想，明确为什么要过CMA，以及CMA认证的负责人和认证过程时间表。
2.决定是否聘请咨询公司；评估是否具备CMAS认证条件
3.根据单位实际情况，明确组织结构，合理的人力资源配置和人员分工（技术、质量负责人、授权签字人、设备管理员、档案管理员等）
4.设备校准，能力验证等工作
二、CMA认证的流程
1.根据单位实际情况，编写符合单位实际的质量手册、程序文件、作业指导书（或SOP）和记录表格。
2.运行质量体系，完善各种记录
3.进行内部审核
4.进行管理评审
5.递交申请书
6.完善体系
7.现场评审
8.整改措施，拿到证书
三、审核重点
1.组织
需要注意问题：是否是独立法人，银行账户、税务登记，人员合同、社保，设备合同，场地合同等,关键岗位的任命文件，是否明确了人员岗位职责及代理人；公正性，客户保密性是否规定，是否形成记录档案
2.管理体系
注意问题：建立管理体系，并形成文件，传达到有关人员，并执行；质量目标、方针；管理体系持续有效改进。3.文件控制：
注意问题：文件编号的唯一性、有效性；文件的受控管理；文件的批准、发布、变更记录；文件的发放、回收、补发、修订、作废、调阅、销毁记录必须形成档案。4.合同评审
注意事项：建立程序文件；合同评审的范围和内容（人、机、料、法、环、量值溯源、质量控制等）；分包、偏离和合同修改必须形成记录档案，并通知相关人员。
5.分包
注意事项：分包原因；客户同意；分包方的能力调查、评估；分包方登记等记录档案
6.服务和供应品采购
注意事项：供应品（设备、试剂、耗材）；服务（校准检定、维修、废液固废的回收）、是否有验收作业指导书；采购申请、验收（规格型号、外观、数量、空白试验）、入库登记；合格供应商评价、合格供应商一览表（注意有效期）等记录档案。以回收废液的环保公司为例，需要哪些材料：公司资质、是否在环保局备案系统、废液交接记录、废液处理回执单（需环保局盖章）等材料。
7.服务客户
注意事项：不违反其它客户机密下，客户可以进入实验室参观；外来人员登记；客户满意度调查、客户反馈信息等记录档案。
8.投诉申述：
注意事项：投诉是针对服务的态度；申述是针对检测的结果；投诉/申述的处理
9.不符合项
注意事项：不符合项的识别；不符合项的分类；不符合项信息来源；不符合判定及记录、整改与纠正措施
10.改进
注意事项：管理方面、质量方面和技术方面的改进
11.纠正措施 12 预防措辞
注意事项：改进、纠正、纠正措施、预防措施的区别；跟踪验证
13.记录的控制：
注意事项：记录的分类（质量记录、技术记录）；记录的格式和填写要求；记录的编号；记录的修改；收集、归档、调阅、存储条件、保存期限、最终销毁均要形成记录归档。电子文件的备份，电脑设置密码以防被修改
14.内审：
注意事项：内审员的培训、任命和授权；内审计划、内审实施计划、审核范围、内审报告（重中之重）；
15.管理评审
注意事项：管理评审内容；管理评审计划；评审周期；管理评审的输入和输出；管理评审报告（重中之重）
内审和管理评审不太好写，但是极为重要的，主要体现在内审报告和管理报告，可以以后交流
16.总则：
17.人员
注意事项：人员合同、技术人员档案（资质，以证明能胜任工作）、上岗证（设备、检测项目）、人员授权（采样员，检测员，设备操作员、自校员、授权签字人，解释人员等）；培训计划，人员培训、培训效果考核确认等记录；对于新进人员和在培人员的质量监督工作记录；
18.设施与环境条件
注意事项：确定需要控制环境条件的场所和设施；设施与环境相关的作业指导书（SOP）；不相容活动的有效隔离；做好实验室内务和安全管理工作（水电，卫生、剧毒品、消防、防
盗等）；需要控制的环境因素（温湿度、UPS、照明、粉尘、电磁、震动等）、环境监控条件记录。特别对仪器室、标样室、天平室、样品室、冰箱等是重点检查场所。
对于CMA特别注意环境保护：废液是否分类收集、固体废弃物处理、废气处理、三废的处理手续
19.检测方法与方法确认
注意事项：建立检测方法的作业指导书（SOP）；选择合适的检测方法（国标，ISO、行标、地标，企业标准、非标）；方法确认记录（重中之重）、方法现行有效、方法查新记录（半年一次），方法的偏离（人、机、料、法、环、量值溯源、质量控制等）；不确定的评定报告（重中之重）；数据控制（有效数字、保留位数、数据修改规则）、检测电脑的管理（设置密码、软件验证、严禁接入互联网、电子数据定期备份）
20.设备管理
注意事项：合理配置检测设备；设备操作的作业指导书；设备维护计划；设备的校准、设备的校准确认、设备操作人员的培训、授权记录；设备的“三色标识”；设备总表、设备采购申请、合同、验收、设备档案卡、设备使用记录、维护记录、维修、停用记录；校准修正因子的使用、期间核查作业指导书；相关资料便于取阅。
21.量值溯源
注意事项：量值溯源的范围—--设备、标准物质、参考物质；校准计划（范围、校准的参数）、校准确认（参数能否达到检测要求的精度）、校准合格供应商评价（计量院的资质、项目和有效期），量值溯源传递图；标准物质的编号规则、采购、验收、入库、使用登记记录；标准溶液配制记录；期间核查作业指导书（设备、标准物质）；期间核查计划、期间核查记录；标准物质的保存（环境条件记录）；不能溯源到国家基准，需提供实验室比对，能力验证结果；
22.抽样：
注意事项：采样人员的培训、考核、授权、持证上岗；抽采样的作业指导书；抽采样工作计划；抽采样的现场记录；现场的质量控制；采样安全措施
23.检测和标准物品（样品）的处置
注意事项：样品的接收、编号、登记、入库、存储、分发、处置记录；样品存储条件记录；样品的标识、留样、样品的偏离
化学试剂：申请，验收（等级，数量、规格、外观、试剂空白实验）、入库、领用登记记录等
24.检测结果质量保证
注意事项：质量控制手段（参考物质、实验室比对、能力验证、；留样再测、方法比对，人员比对、样品不同特性的相关性、平行样、加标回收、密码样）；实验室比对、能力验证结果评价；编写质量控制报告
质量监督---监督人员的资质、授权，监督的范围，特别对新进人员和在培人员的监督
25.结果报告
注意事项：检测报告的格式与内容；唯一性编号；意见和解释；仅对样品负责的申明；授权签字人签字；报告的修改。
外评审注意事项
1、接到评审通知时间的前一天，当天晚上所有人都在等盲样的到来，因为有盲样考核，罗工、梁工去与评审组长联系，确定评审的现场实验的项目。其他人全在实验室等，到晚上拿到样品马上开始做盲样，业务人员填委托书，其他人员帮找标准等，不能闲下来。
现场评审项目确定，一般有10%做常规实验，有10%做留样复测，还有10%就是现场演示、加标回收、盲样考核（因为要抽30%做现场实验的）。
项目确定就要把所有的样品找出来，填写样品委托单。不用现场演示、加标回收的，其他都在当天晚上完成。
到早上8点，开首次会议，会议内容很简单主要是介绍一下各位专家和我们公司的一些概括，还有就是评审组二天的工作安排，半个小时结束会议，就回到各自的实验室等待战斗。
开首次会议结束，软件组看材料，硬件组看现场。
评审专家都叫老师上来就说把你们要评审的资料全部拿出来(所谓的资料不过就是人物料环法这五项)我全拿出来了,他就说把这次要审的项目清单还有昨晚发给你们的现场实验清单都打印出来让他确认.给他后他看了一下就说现场加标的实验是否准备好了,没准备好的现在快点去准备,他开始一个项目一个项目的对,对完后就是确认现场实验审请单并签名确认.这些工作好了后,我们的现场加标的实验也可以让他加了.二个老师同时去加(还有一个陈老师)一个加化妆品中
汞,王老师可是太懂了,他不加别的就加维生素E还有罗丹明B前一个是非常难做的.后一个是这次扩项的,我们都不是很熟的项目.各加了二个不同浓度的标液.加标完成后,下一步就是回到实验室去看资料,先看我们的扩项项目,看到哪就问到哪,第一个项目就问这些人是否有上岗证的,又要找(有个大家要注意的问题当老师跟你要一样东西是有个时间限定的30min内给到他,而且你在找的时候他要有要找的东西,所以每时每刻都要有一个人陪着他)这个人是否有在培人员监督记录表~~~~这台设备的设备档案~~~~~这台设备的受权书~~~~~`这台设备使用人的培训考核记录等等(每查核一项都会记录查核情况哪个不符合的也会记下来,还有一点大家都不要怕他们查,大家都本着跟老师学习的心里就不用怕了)这样一忙就三个小时过了,管理部的人过来接他们去吃饭,接下来的一个半小时就是我们最后的忙羊补牢的时间了,这一个半小时我们都没有去吃饭,大家都是在吃面包而且是一边吃一边做事.其实大家不要看这三个小时的评审时间啊，这三个小时所审到的东西我们是所有人通过一个月的时间加班加点完成的。
三.组织落实
1公司层次确定陪同人员
公司要针对认证机构（顾客方）每个审核员各配一名陪同人员。这个（些）人应当熟悉准则、公司机构、分工和业务，有一定的交际和表达能力。负责公司内部向上和与各有关职能之间的沟通。通常由有经验的内审员担任。2各个层次指定接受审核人员
根据质量手册组织架构的分工，和这次审核有关的单位、部门，事先指定一个接受审核的人（通常是经理、主管、或者部门的主要骨干配合）。如果有必要，再指定一个候补。万一接待人由于什么原因不能接待，或者回答不上时，候补的顶上。接受审核人员的任务是设法用客观证据来展示自己所负责部门符合审核准则证据，证明体系执行有效。主要是：
2.1代表单位、部门按照审核计划，事先选择、准备好典型的证据材料，包括文件、记录、实物和现场的介绍和接待。接受审核时主动提供，作为客观证据，证明自己的体系符合性和有效性。
2.2现场回答审核员提出的问题，补充提供客观证据。满足审核方的要求。3陪同人员和接受审核人员的培训
把审核计划事先通知以上这些人员，做简单的培训。时间不超过1小时。如有什么问题，请他们事先提出来，培训要做培训记录。(拿到审核计划再进行培训)3.2认识上再统一一下职责分工。体系什么要素由谁负责代表公司提供证据。哪个职能部门由谁负责。自己检查一下，这些准备好提供的客观证据，汇集起来是否能充分证明体系的符合性和有效性。
3.2沟通一下，实际上，建立体系的时候已经明确了本文件上面第3.2条内容。只是临时再强调、提醒一下，达到沟通的目的。同时，让大家相互知道通讯联系的方式和信息，如，办公地点、座机和手机号码等，以便到时候可以有效沟通。四.迎接评审的思想动员 1让员工知道
在合适的时候，通过一定的方式，让全公司员工知道，某时间段内会接受什么审核。（外审通告）2懂得如何接待
2.1要求每个员工（至少接受审核时在岗位上的那些员工，包括管理和技术人员）,都要认定自己的工作范围。准备好前面第3.2条的内容。譬如,能回答自己负责的工作，执行的文件,说明自己工作和公司质量目标达成有什么关系。选择好典型的证据材料,证明自己所做工作符合标准、法规和顾客的要求,达到目标要求。事先准备好提供的证据。当审核员要求您展示证据时，可以提供哪些证据？譬如,标准、公司文件（质量手册、程序文件、作业指导书/图纸）、表格记录等。2.2预计审核时会提出什么问题？应当如何回答。3每个员工应能回答一些共性的问题
每个员工都有可能被审核到，因此，除了准备自己负责的工作范围的问题以外，还必须确定一些共同需要认知的问题。应当根据审核目的来确定，其中譬如：
3.1 ISO9001标准第5.5.2.c要求,“确保整个组织满足顾客要求意识的提高”。员工要知道自己做什么工作。这个工作的要求是什么？执行什么文件？ 3.2第6.2.2.d条，“确保员工认识到，他们工作的重要性和相互关系，以及他们是如何为了实现公司质量目标而做贡献的。”员工应当知道自己所的工作的接受者是谁？包括外部的和内部的顾客是谁？我的工作中的关键是什么？测量什么目标？达到的情况如何？我是如何满足这些要求的。如果没有做好，会给顾客带来什么后果等。品管部门员工和文员还要结合自己工作懂得一些统计技术的基本概念。譬如，什么是变差、引起变差的普通原因、特殊原因，什么叫过度干涉、控制不足等。能结合以往工作实际例子加以说明更好。
3.3要让员工知道，并不是审核员提出的任何问题都必须回答的。员工只需要回答公司一些总的质量管理体系有关内容，譬如质量方针、自己的工作和公司目标的联系等，以及自己职责范围内的问题。接受审核时，每个人就在本岗位上正常工作。见面笑脸相迎。当审核员提出问题，应礼貌而又切合实际地回答。但只回答自己所做的，或者自己负责范围内的问题。其他问题，礼貌地告诉他。“这不是我负责的”。如果再问，婉言相告，“请问我的上司”，或由陪同人员帮助解决。五.迎接审核
1首次会议。正常审核的第一天，会举行半小时不到的首次会议。由审核方主持。公司最高管理者、管理者代表、各个有关职能接待人(经理/主管)和陪同人员要参加。会议出席人员职务和姓名要向对方提交书面材料，作为证据。
第二篇：中医医院二级评审材料目录——重点专科
重点专科建设
4.1 重点专科建设 4.1.1 重点专科设置
1.重点专科科室设置（脑病科、肾病科、疼痛科）2.医院基本情况统计表（专科）3.重点专科申批材料
脑病科（省级重点专科，建设中）
（1）XX省中医管理局 XX省财政厅《关于开展2013全省公立中医医院“十二五”重点专科建设项目考核工作的通知》
附件1：2013全省公立中医医院“十二五”重点专科建设项目考核细则
附件2：全省公立中医医院“十二五”重点专科服务能力报表
（2）XX省中医药管理局《关于补充申报XX省“十二五”重点中医专科建设单位的通知》（3）XX省公立中医医院“十二五”重点专科建设项目库名单（县级中医医院，拟定）
（4）附件3：XX省公立中医医院“十二五”重点专科建设项目申报表（脑病科申报表）肾病科、疼痛科
（1）XXX市卫生局《关于对XXX市第一医院等17家医疗机构血液透析室审核情况的通报》
（2）XXX市卫生局《关于命名市级中医专科治疗中心的通知》
（3）XXX市上卫生局《关于对XX区中医市级重点专科复审结论的通知》 4.1.2 床位编制
重点专科床位编制表 4.1.3 设备配置
1.重点专科必配设备配置表 2.重点专科医疗设备登记本 3.设备操作规范 4.设备使用登记本 5.维修保养登记 6.发票 4.1.4 人员配置
1.重点专科人员花名册
2.脑病科专科带头人——XXX资质证书（复印件）XXX市名中医证书（复印件）
XXX市中医学会第八届理事会副理事长证书（复印件）高级专业技术职务任职资格证书（复印件）XX中医院学院本科毕业证书（复印件）其他荣誉证书、论文证书等
3.肾病科专科带头人XXX资质证书（复印件）4.专业技术职务任职资格评审材料——XXX 4.1.5 中医诊疗水平
运行病历（10份）
医院工作月报表（2013年）4.1.6 中医治疗率（上）
见：医院工作月报表（2013年）4.1.7 专科服务量（前3年）
门诊月统计表（2011、2012、2013年）
4.2 重点专科建设发展 4.2.1 制定专科建设发展规划
重点专科建设发展规划 4.2.2 制定专科工作计划 4.2.3 制定具体措施
内科、脑病科工作计划（2011-2014年）内科、脑病科工作总结（2011-2013年）
脑病科发挥中医药特色优势和提高中医临床疗效的具体措施（2011-2014年）肾病科工作计划（2011-2014年）肾病科工作总结（2011-2013年）疼痛科工作计划（2011-2014年）疼痛科工作总结（2011-2013年）4.2.4 确定优势病种
重点专科优势病种月统计表（2014年）
4.3 优势病种和常见病种中医诊疗方案
★4.3.1 制定优势病种和常见病种中医诊疗方案
4.3.4 诊疗方案的实施和临床疗效
脑病科优势病种中医诊疗方案（2011-2013）脑病科优势病种中医诊疗方案分析总结评估、优化方案（2011-2013）
肾病科优势病种中医诊疗方案（2011-2013）肾病科优势病种中医诊疗方案分析总结评估、优化方案（2011-2013）
疼痛科优势病种中医诊疗方案（2011-2013）疼痛科优势病种中医诊疗方案分析总结评估、优化方案（2011-2013）
4.3.2 访谈
★4.3.3 病历执行优势病种诊疗方案
运行病历3份 4.4 名老中医学术经验继承
4.4.1 开展名老中医学术经难继承工作
XXX市中医名医协会《关于评定“中医名医”的通知》
附：XXX市上科学技术协会、XXX市卫生局、XXX市人事局《关于评定“中医名医”的通知》 XXX市名中医工作室实施方案
XXX市名中医工作室申请书（XXX、XXX）名老中医学术经验继承工作计划和措施 中医药师承教育继承人绩效考核表
学术继承人资质证书（复印件）——XXX、XXX、XXX
师带徒，文件、合同、拜师照片 4.4.2 名老中医学术经验传承
XXX主任医师学术思想及临床经验总结——XXX、XXX 中风脑病专科之名老中医学术传承工作总结 论文：醒脑开窍针刺法治疗脑卒中后假性球麻痹吞咽障碍68例（《山东中医药大学学报》）
XX省科学技术成果证书：“促红生血汤剂”（自拟方）治疗维持性血液透析尿毒症贫血的临床研究——XXX（第三完成人）
论文：促红生血汤联合促红细胞生成素治疗肾性贫血52例（中国医学论坛2008年5月第6卷第5期）
跟师原始笔记
4.4.3 名老中医学术经验应用
名老中医学术思想应用典型病历（2份）
4.5 开展专科诊疗技术及特色疗法 4.5.1 专科技术及特色疗法
专科技术及特色疗法操作规范（脑病科）4.5.3 专科中药制剂研究
专科中药制剂研究计划（脑病科）
第三篇：三级医院评审管理组重点内容
三级医院评审管理组检查内容
一、目的: 评估医院设置、功能和任务是否符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；评估医院坚持公益性；检查医院是否在国家法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。
二、评审组参与人员： 管理组评审员
三、医院参与人员： 医院领导；
医政科长、护理部主任、质控部主任、感控主任等；相关临床科室医护人员等；
四、所涉及的标准：
第一章医院公益性（1.1-4）；22条、24款、80个要素 第六章医院管理（6.1-3）；13条、18款、49个要素 共计72个考核点
五、涉及的核心条款：
1.3.1将对口支援（以下简称受援医院）工作纳入院长目标责任制与医院工作计划，有实施方案，专人负责。（★）
1.4.2加强领导，成立医院应急工作领导小组，建立医院应急指挥系统，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制。（★）1.4.3.1 开展灾害脆弱性分析，明确医院需要应对的主要突发事件及应对策 略。（★）1.4.3.2 编制各类应急预案。（★）6.1.2.1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。（★）6.1.3.1 在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格，注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定（如多点执业、对口支援等），具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师（含护理、医技）指导下执业。（★）
六、需院方提供的文档与资料: ⊙各类应急预案、演练资料、评估分析资料 ⊙相应的规章制度、流程、规范
⊙本科室住院病人前10位病种；前10位手术名录
七、检查主要内容：
1、公立医院改革重点任务的落实：
支援基层医疗、基层技术人员能力培训
临床路径管理
门诊预约服务
重点专科建设
2、应急管理方案依据科学性、流程操作性、培训可及性、演练方案 合理性、存在问题归因分析和持续改进；
3、与功能任务相匹配的内容：学科建设、临床技术水平、急诊科与重症医学科建设、重点专科建设。
4、依法执业，把好机构、技术、人员准入关；
八、评审路线：
（一）在门急诊的检查：
1、评估急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力是否符合三级医院标准。
2、评估急诊科、重症医学科建设与管理是否符合卫生部规定。
3、医学影像与介入诊疗部门能否提供24小时急诊诊疗服务？ 检验科服务能否满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力是否符合三级医院标准要求。
4、抽查3位门诊医师规范化培训的课程安排、培训内容、考核结果。
5、抽查门诊量前三位科室如何优化服务流程，缩短患者等候时间的具体措施，询问3位就诊患者的就医感受。
6、抽查抽查门诊量前三位科室预约诊疗制度、流程、预约率、医师出诊管理。
7、抽查1个内科系统科室门诊诊疗信息登记，传染病报告及诊疗、消毒隔离、医疗废物处理情况。
8、抽查急诊护士与“120”急救人员、病房间交接制度、患者转接及工作记录执行情况。
9、抽查3名急诊医师关于院前急救与院内急诊“绿色通道”有效衔 接的工作流程的知晓度。
10、提问急诊科主任对群体性（3人以上）伤、病、中毒等情况的处置流程。
11、查阅1个门诊科室实施双向转诊病人的登记。
12、检查门诊1个科室每年组织的防灾训练记录、效果评估、问题分析、整改措施。
13、提问1名门诊护士、1名收费人员、1名物业人员对本院制定的火灾应急预案与流程的知晓度。
14、检查2名急诊科医师、1名B超医师执业注册范围是否符合规定。
15、抽查3名本新员工是否经卫生法律法规培训，考核合格后方可上岗。
16、抽查3名在门诊的硕博士研究生授权及临床执业情况。
17、抽查1名住院医师、1名急诊护士、1名放射科医师对本部门、本岗位相关的规章制度、岗位职责和履职要求是否熟悉？
18、访谈3名员工了解本医院有关重大事项征求群众意见的知晓度。
19、抽查三名员工对医院宗旨、愿景与目标的知晓程度、感受及认可。20、抽查门诊3名员工对医院计划的主要目标知晓度？
（二）、在病区的检查：
1、检查心内科、普外科、骨科临床科室主任职称；平均住院日；床位使用率；检查是否有加床。
2、重症医学科床位数占医院总床位的比率；重症收治的患者符合标 准的百分比。
3、抽查呼吸科、神经外科及泌尿外科上一住院和手术的前十大病种目录，评估其诊疗技术水平。
4、检查实验室项目是否做到完全集中设置、统一管理、资源共享。
5、检查3个病区严格执行住院医师规范化培训计划，定期评估总结的落实情况。
6、抽查妇产科、消化科、神经内科临床路径管理工作开展情况（包括科室领导小组、工作计划、选择病种、统计资料、入组率、变异率、完成率、变异分析及整改措施）。
7、抽查血液科、耳鼻喉科、眼科相关诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案；根据卫生部下发的《临床护理实践指南》及相关规范、标准制定本科护理工作规范、标准。
8、选择平均住院日后三位的病区，查科室对影响平均住院日的瓶颈问题有无调研分析及制定整改措施。
9、查药剂部门是否有专门人员定期对心内科、感染疾病科及胸外科医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
10、选择针对受援医院的需求，承担重点扶持专业的科室，评估实施系统的技术指导、人才培养及管理帮扶的效果。
11、抽查ICU、脑外科、产科病区在应对地震应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责，专项预案应急演练以及应急反应行动的程序（包括科室领导、医护人员、护工及物业人员）。
12、考核某病区医师、护士、物业各一人掌握火灾应急技能。
13、模拟手术室断电，考核医院后勤部门应急供电的演练过程，确保手术室、ＩＣＵ等主要场所应急用电。
14、抽查具有二类技术的三个病区，检查医疗技术准入管理制度、审批流程、报批手续及监督评价过程。
15、查阅3个病区每年两次法律法规培训情况，出勤率应在95%以上。
16、抽查手术室的3名医护人员对岗位相关的常用法律法规知晓率，应≥90%（《手术安全核查制度》卫办医政发〔2010〕41号）。
17、查3个病区实习生、研究生、进修生执业管理资料是否完整。
18、查阅3个临床科室本院长行政（质量）查房记录，对提出的问题科室是否进行了原因分析、制定了整改计划、落实的情况。
19、抽查两个临床科室工作计划，与医院中长期规划以及计划与功能任务是否相一致；并抽查3名员工对本科室计划的主要目标知晓度。
20、选择医院统计部门定期分析报告中设及的3个临床科室，评估科室对统计数据的反应性、是否认真分析原因、找出不足、制定整改计划及落实的。
第四篇：三甲医院评审临床科室检查重点范文
临床科室检查重点
一、评审材料建档情况。
二、核心制度、岗位职责知晓及落实情况。
三、病历书写质量。
四、不良事件范围及报告流程。
五、手术科室：非计划再次手术报告及科内处理流程、手术部位标识及安全核查（Time--out）流程。
六、对住院超过30天患者的管理与评价。
七、输血管理。
临床科室检查流程
一、各参加早交班（部分科室）
二、人员访谈：
1.科主任、护士长：科室规划、质控重点、岗位职责、核心制度落实、重点病人管理。
2.医护人员：责任护士、住院医师、主治医师各1—2人。询问岗位职责、核心制度、手卫生、消防安全知识等内容。
3.患者：访谈患者或家属2名。询问是否知晓自己的主管大夫、护士，诊疗方案及部分健康教育内容。
三、资料审查： 1.科室建档情况
2.医疗质量与安全质控小组活动记录本（1号本）
3.交接班记录本 4.疑难病例讨论记录本 5.死亡病例讨论记录本 6.术前病例讨论记录本 7.危急值登记本 8.临床路径病例记录本 9.不良事件上报表 10.业务学习记录本
11.医院感染管理质量持续改进记录本
12.住院超过30天患者及医疗纠纷预警登记上报表 13.重大手术审批表
14.非计划再次手术上报表及科内评价分析
以上检查结果记录于临床科室绩效考核方案表内（医务处检查考核部分）。
四、现场查看：
1.急救设备管理：查看仪器设备挂牌标示、定期维护保养、有无专人管理、有无操作说明、科室医护人员操作情况。
2.病历质量：按照临床科室绩效考核方案（医务处检查考核部分）进行。
五、运用追踪检查法进行下列追踪
1.追踪检查：抗菌药物的合理应用：选取应用抗菌药物的病例，询问管床医师相关知识→了解医师有无培训，是否考核合格和授权→有
无培训制度及落实情况。
2.追踪检查：危急值登记与报告：在运行病例上获取危急值项目→查病区危急值登记报告本→追问值班医师对相关制度的知晓率→检查病历记录中有无相应处理措施→追问报告科室有无相应的记录。3.追踪检查：不良事件登记与上报：从不良事件登记本调取一例病人→调阅该病人的住院病历→核实不良事件的处理情况→询问医护人员相关制度的知晓率。
4.追踪检查：住院时间超过30天管理：从住院时间超过30天上报表中抽取一例病人
→ 调阅病历→ 核查是否有大查房记录 → 询问医护人员相关制度要求。
5.追踪检查：非计划二次手术：从非计划二次手术中抽取病例一名→ 核查是否有分析整改→是否上报→ 询问医护人员相关制度规定。6.追踪检查：输血管理：从科室抽取一例输血患者→查病历看输血指征是否合理→病历中是否有记载→输血是否签订知情同意书→ 输血前是否有相关检查→输血后是否有评价→输血单填写是否合理、输血是否经2人核对 →输血时间与医嘱时间→追至输血科输血申请单是否合理→申请者是否符合资质及分级要求。
7.追踪检查：手术病人安全管理：在手术室选取当日手术病例，检查查对制度、手术标识制度的落实，手术风险表的填写、主刀医师资格→术前小结和术前病例讨论记录→知情同意和告知情况→手术医师对术中可能出现的意外和并发症的了解及预案→医院有无相应的制度和培训。
第五篇：安全评价报告评审专家的评审重点
安全评价报告评审专家的评审重点
安全生产专家是指在某一行业安全生产领域有所研究的人，熟悉和掌握某一领域安全技术和安全管理的人。安全生产专家应当是行业安全的能手，有丰富的安全工作经验，至少在本地区的某一行业有一定的权威性。
在进行建设项目安全审查时(包括设计安全审查、评价报告评审或安全验收)，安全生产专家工作的核心内容主要包括以下三个方面：识别危险有害因素、评估风险、提出风险控制的建议。
报告评审专家组的特点
根据我国目前的专家管理体制和社会性质，安全生产专家组具有以下特点：
(1)专家组不是承担风险责任的组织或实体，对企业、政府主管部门或安全中介机构来讲具有顾问性质，相对于项目建设单位和评价机构来讲属于“第三方”评审;
(2)对项目安全审查来讲，安全生产专家组是风险的再评价小组;
(3)通过对评价报告进行评审，专家组的工作可以为企业、中介机构、政府主管部门三方合理地规避风险;
(4)对行政许可、批复、备案登记等工作来讲，专家组的工作可以为政府的安全监管和许可决策提供有力的安全技术支持。
安全评价报告评审的内容及要点
安全评价报告评审的内容及要点应包括以下八个方面：
(1)危险有害因素(危险源)的识别是否充分;
(2)危险有害因素(危险源)的分析是否正确、全面、客观;
(3)评价方法的选择是否得当;
(4)评价方法的应用是否全面、结论是否正确;(5)提出的问题是否客观;
(6)提出的整改措施及建议是否适应;
(7)报告是否层次清晰、主次分明、有针对性;
(8)报告内容是否充实、结论是否严谨客观。
报告评审的有关要求
经过几年的评价工作实践，具备相应知识水平的评审专家，通过评价报告本身可以至少发现以下几个方面的问题：评价机构的整体管理水平;评价思路是否明确;准备工作是否充分;评价过程中是否有专业核心力量。
安全生产专家在对具有建设项目的安全评价报告进行评审时，应把握以下几个方面。
(1)关于评价范围
评价范围应当是由合同(或委托书)来约定的，属甲乙双方的合同行为，但对项目的安全评价是有法律法规要求的，因此，范围的确定应符合以下要求：范围的界定应当准确清晰(明确乙方应承担的风险范围);范围的界定应与企业的风险特点相适应(不可随意割舍危险性大的单元，以求得结论的合格);界定范围时应明确系统、单元、设备及设施等因素的有关安全方面的要求;评价内容应与评价范围相一致。
对于建设项目的预评价，笔者认为不宜包括项目建设施工过程中的风险评价。
(2)关于评价依据
充分的评价依据能够确保评价工作的全面、客观和深入，依据选择不当，容易导致风险控制措施失当，加大或降低风险，最终导致成本投入失去安全经济合理性。
报告提出的评价依据应包括宏观依据(法规政策要求)，直接依据(行业标准、规范和规程)，相关依据(非同行业，但风险水平相当)，参考依据(国家无相关的标准、规范要求，根据风险特点参照执行)。
评审时应注意，应列哪些依据是专家评审内容但不是重点，重点是对项目的风险评价，但在报告中应明确四个层面的要求，评价的直接依据应全面，主要的相关依据应列出。
(3)关于报告中“存在问题及整改建议”一章的评审
安全生产专家评审时应注意以下内容：提出问题是否客观、是否存在避重就轻现象，提出的措施建议是否具有科学性、安全经济合理性，是否针对现场存在问题提出了可操作性措施，是否提出了有利于装置安全运行的补充措施建议。
风险评价及措施提出原则
国家之所以要开展安全评价，不仅是为了评价和控制风险，更重要的是在提出风险控制措施时要决策安全投资的优先顺序和风险控制措施的安全经济合理性，否则就可能造成安全成本的无意义投入(对提高系统的安全系数无作用)，就无法实现建设项目的最佳安全经济效益。因此报告评审专家不能一味地按照有关设计规范或安全规程照本宣科地提出安全防范措施和建议，一定要根据项目的风险特点和可能后果两个方面来提出防范措施和建议。我国现行的设计规范和安全规程均给安全防范措施的制定和实施留出了经风险评价后的决策空间。
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