2015年医院评审不定期重点评价自查整改材料（5篇）

第一篇：2015年医院评审不定期重点评价自查整改材料

萍矿总医院2015年医院评审不定期重点评

价整改报告

为进一步改进医疗质量，保障医疗安全，按照省卫计委医院不定期评价反馈意见，医院高度重视，立即召开相关会议，组织相关部门和科室制定整改措施，落实反馈意见。现将有关情况报告如下：

一、呼吸内科情况 存在问题

1、医师与开放床位之比低于0.2：1。

2、抢救床使用面积不达标；缺心电图机、除颤仪；抢救室布局不合理；缺内镜吹干器及无菌保存柜；内镜清洗槽不合格。

3、未开展有创机械通气及接入治疗。

4、抢救室收治指征不合理。整改措施

1、通过医院招聘，增加医师人数3-4人，使医师与开放床位达标。整改到位时间：2016年10月31日。整改责任人：曹新文；督导：钟德和。

2、通过调整抢救室布局，在护士站对面病房，设置1-2张抢救床；由器械科购置心电监护仪和除颤仪各1台；统一设置内镜中心，购置内镜吹干器、无菌保存柜和内镜清洗槽。整改到位时间：2016年10月31日。整改责任人：黄正明、王恳、卢西源；督导：蔡剑玲、罗满生、杨浩。

3、与 ICU合作积极开展有创机械通气，请上级医院专家指导，年内开展呼吸内镜介入治疗。整改责任人：黄正明、ICU；督导：蔡剑玲、余国宝。

4、制定和完善呼吸内科诊疗规范，按照诊疗规范确定抢救室病人的收治指征，做到应收尽收，不断提高危重病患者救治能力。整改到位时间：2016年10月31日。整改责任人：黄正明；督导：蔡剑玲。

二、产科情况 存在问题：

1、设施与设备：污物通道不合理；无氧浓度监护仪，空气-氧气混合仪；

2、医疗技术水平：科研创新项目不达标；

3、医疗质量安全:剖宫产术二联用药，辅助用药较多；质控组织不健全，无近期活动记录；

4、医院感染管理：医院感染管理质量分析记录不全；

5、合理使用抗生素管理:未严格执行围手术期用药；病原微生物未培养。整改措施

1、要求产科、后勤、院感科改进产科污物收集流程，开辟合理通道。要求器械科购进氧浓度监护仪、空气-氧气混合仪。整改到位时间：2016年10月31日。整改责任人：杨方、向萍、王恳、卢西源；督导：邹安荣、雷自强、罗满生、杨浩。

2、产科2016年拟申报一项省级课题《 卡前列甲酯栓联合丙泊酚在 瘢痕子宫人工流产术中的应用探讨》，要求科室按时申报，由科教科负责审核确保立项。整改到位时间：2016年10月31日。整改责任人：杨方、周开良；督导：邹安荣、雷自强。

3、剖宫产术二联用药是指剖宫产术中用甲硝唑液清洗宫腔。已整改到位，只对宫腔胎粪污染或子宫内膜炎等指征情况下使用甲硝唑液冲洗宫腔，并且在手术记录中记录用药指征。质控小组活动按创三甲医院要求每月两次，均有记录。由临床药学、质控科全程监管到位。整改到位时间：立即。整改责任人：杨方、韩玉、黎志勇；督导：邹安荣。

4、医院感染管理质量分析记录不全；由科室认真落实医院感染管理各项规定，医院感染科加强日常监管，尤其是要避免关键环节和重点科室发生医院感染事件。整改到位时间：立即。整改责任人：杨方、叶艳清、向萍；督导：邹安荣、雷自强

5、加强产科合理使用抗生素管理，现已将使用二代头孢类抗生素改为使用价格低廉的头孢唑林钠(一代头孢)预防用药。提高病原微生物的培养送检率达到15%。整改到位时间：立即。整改责任人：杨方、韩玉、向萍；督导：邹安荣、雷自强

三、检验科情况 存在问题：

1、组织管理：检验人员占全院卫生技术人员比例不达标；

2、医疗安全管理：新安装仪器及维修过的仪器无性能验证；无全自动细菌鉴定与药敏分析仪；

3、医疗质量管理：质量管理要求抽考人员回答不全面；血液、尿液质量控制检测只有一个水平的室内质控结果；室间质评无法提供相应评价计划的项目，无替代评估方案。整改措施：

1、通过多种方式积极招聘检验人员4-6名，使检验人员早日达标。整改到位时间：2016年10月31日。整改责任人：巫文勋、曹新文；督导：罗满生、钟德和。

2、责令器械科、检验科新安装仪器及维修过的仪器必须通过相关性能检测合格后才能投入运行；已于2016年6月中旬购进全自动细菌鉴定与药敏分析仪，并已经安装到位。整改到位时间：立即。整改责任人：巫文勋、卢西源；督导：罗满生。

3、检验科与科教科共同组织检验科人员有效培训和考核，确保培训考核同质化。要求检验科严格按照质控SOP文件执行每一个分析批次做一次质控，每次质控最少2个浓度水平，一个分析批的最大长度是24h，条款进行室内质控，并将质控相关结果报送医院质控科备案备查。按照要求制定室间质评评价计划的项目，无替代评估方案整改到位时间：立即。整改责任人：巫文勋、周开良；督导：罗满生。3）要求认真参加省级室间质评计划，实现实验室内检查项目和不同标本类型全覆盖，对于无法提供相应评价计划的项目，由检验科与第三方检验中心共同制定相应的替代评估计划。

整改到位时间：2016年10月31日。整改责任人：巫文勋、卢西源；督导：罗满生。以上是医院对于2015年医院不定期评价反馈意见的整改方案，截止6月底，部分意见整改落实到位，其他正在积极的落实中。专此报告。

二〇一六年六月二十四日

第二篇：医院重点部门消防自查整改工作汇报

颍上县人民医院重点部门消防安全

自查自纠、整改措施

消防工作是单位一项重要的日常工作，关系到财产安全、人身安全、社会稳定和经济发展。当前是火灾高发期，各类不安全因素增多，极易诱发火灾事故。遵照成都市公安消防局的消防安全培训指示，本着对单位负责、对医务人员负责、对患者负责和对社会负责的态度，医院于6月20日对全院消防设施进行了全面的检查。现将本次检查和整改情况汇报如下。

一、自查情况

（一）医院各楼层和各病区、办公区安全通道指示标示完整、清楚。应急灯无损坏，电源良好，能够达到疏散要求。

（二）全院共备有干粉灭火器180余个，消防栓90余个。消防栓每层楼6个，灭火器平均每层楼10个。经检查均可正常使用。

（三）全院的电线线路去年进行整体改造，电线、开关、插座、电闸均是重新购买按照相关标准安装而成。病房禁止病员烧水煮饭，现电线线路状良好。

（四）各楼层消防管道通畅、有充足的水源，管线布局全理，能正常工作，达到消防安全的要求。

（五）医院消防工作防范制度尚不健全。

二、当前消防态势评估

通过这次检查发现，医院消防工作总体上较好，但仍暴露出很多不足，存在一些消防安全隐患。最为突出的是灭火器数量不够，在重点部位上还没有配备，不能使用的没有及时进行更换。再者是消防安全防范制度不全、部分工作人员消防安全常识不足、消防意识不强、自我防护能力欠缺。

三、整改措施

（一）把消防安全工作做为一项重要工作来抓，主要领导亲自布署，业务院长亲手抓。重点部位责任到人。门诊由内外科和放射科负责；住院部由住院部医生负责；办公区和职工食堂由院事务长负责。

（二）医院建立火灾巡查、处置制度，发现火灾隐患第一人必须及时处理、上报。灭火救灾时要全员动手，通力合作，共同进行救灾。

（三）配备14个干粉灭火器，在重点布位安放。一楼安放10个，二楼住院部10个、三层住院部10 个，职工食堂10 个。现有能够使用灭火器50个，准备购买100个。

（四）不定期在全院进行消防安全检查活动，发现安全隐患及时处理，捕灭安全隐患苗头。

（五）在全院开展以消防法律法规和消防安全常识为主要内容的宣传教育活动，加强对单位消防责任人的教育培

训，增强消防意识，强化消防能力，提高自我保护能力。

颍上县人民医院

综治办

2013年7月1日

第三篇：医院评审整改报告

篇一：医院等级评审整改计划

平邑县中医医院等级评审整改计划

各科室：

2012年11月13日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了三级中医医院等级评审检查。专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成绩和亮点，也找出了存在的问题。评审结束后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行讨论，并与临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。经院领导研究决定，针对发现的问题制定了整改计划。

一、住院医师规范化培训：（责任科室：医务科、科教科）专家组反馈意见：

住院医师规范化培训工作需要进一步加强。整改计划：

进一步贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》（卫医发?2007?66号）、《卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》（卫办医管发?2010?208号）文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以促进中医药特色和优势的发挥，提高中医药服务能力。医务科、科教科制定住院医师规范化培训计划，具体体现卫生法律法规、中医非药物疗法、中医经典理论：包含《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典名著。

二、重点专科（责任科室：人事科、医务科）专家组反馈意见：

高层次人才贮备不足, 采取请进来送出去的方法加大重点专科高层次人才的培养和贮备力度。整改计划：

以加速优秀人才培养为基点，推进优势学科成长。对重点专科人才培养本着“优先配备、优先培养、优先使用”的原则，采取老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培养力度；应用“走出去、请进来”的模式，引进学科带头人、高学历人才，加快人才队伍建设。

三、病例辨证处方（责任科室：医务科）专家组反馈意见：

部分病例辨证处方用药不一致。建议进一步加强门诊及病房中医中药辨证施治的准确性。整改计划：

严格要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》《、山东省中医病历书写规范》书写病历，质控办组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，定期开展处方、中医病历书写规范。加强中医理论学习，增强中医辨证的准确性；定期组织进行处方点评，与病历质控情况一起刊登在《医院质量信息》上。

四、疑难病例讨论（责任科室：医务科）专家组反馈意见：

部分疑难病例讨论目的性不强，建议针对临床实际问题，进一步强化中医疑难病例讨论。整改计划：

切实提高中青年医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升全院医生的整体医疗服务能力。各临床科室制定疑难病例讨论方案，定期组织召开疑难病例讨论。通过疑难病历讨论，一方面对临床医生在处理复杂、疑难病例，理清、拓宽临床思路上大有裨益，对临床工作有重要的指导意义；另一方面对提高医师尤其是年轻医师在诊疗技术和专业水平、总结经验、更好地为患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促进作用。今后，医院将进一步加强多学科合作、互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与救治疑难病例能力，更好的服务于病人。

五、中医治疗难点、专家组反馈意见：

部分临床科室中医治疗难点不明确，分析不足。建议进一步探索中医临床工作中存在的难点问题，并认真分析，提出切实可行的解决思路和措施。整改计划：

加强中医基础理论培训，提高临床医师中医药诊疗水平，推进中医药服务能力提升工程。避免“西学中”人员中医知识与临床治疗脱节，通过跟师带教、业务学习的办法，提高临床医师的中医诊疗水平，辨证准确率。各科室要对中医治疗难点，定期进行分析总结，医务科定期进行督导检查。

六、临床科研（责任科室：科教科）专家组反馈意见：

临床科研立项偏少，建议加大对临床科研工作的投入力度，对医院有苗头的项目可先予院内资助，打下基础再申报高一级的科研课题。整改计划：

进一步完善医院科研工作制度和奖励机制，激发医务人员从事科研的积极性和创造性，提高我院学术水平和医疗质量，促进我院科技工作的发展，参照相关院校科研工作激励办法，并结合医院实际情况，对医院作为第一单位的本院正式聘任人员的科研项目、科技成果、学术论文、学术著作、专利及科技进步奖和科技先进集体和个人奖进行奖励。

七、继续教育（责任科室：科教科）专家组反馈意见：

继续教育项目偏少，建议加大对继续教育项目的申报力度，可以与省市级医院联合举办继续教育项目。整改意见: 医院将通过多种渠道开展继续医学教育工作，提高医务人员的业务水平，增强卫生技术服务能力，通过聘请上级医院专家举办学术讲座、开展临床示教，组织院内科室进行业务学习、自主网络学习等，不断满足医务人员提高理论水平和临床技能等方面的需要。同时将继续医学教育工作作为医务人员考核的重要内容，制订了相关管理条例与计划，投入资金购置了模拟人、心肺复苏模拟机、气管插管模拟机、笔记本电脑、幻灯机等，实行继续教育学分制。医务人员每次学习结束后，要将学习材料上报医务科，累积学分。力争在1年内将医院继续医学教育工作步入规范化的发展轨道。

各相关科室严格按照整改计划表立即开展整改，科室主任为第一责任人。各职能科室积极开展评审工作总结，查漏补缺，建章立制，建立三级中医医院管理的长效机制。各科室每月1日向医务科报送整改工作开展情况，医务科负责对全院整改工作督查。二〇一二年十二月十日

附件：平邑县中医医院三级中医医院反馈问题及整改计划表篇二：广丰裕丰医院等级评审整改报告

广丰裕丰医院等级评审整改报告

广丰县卫生局：

2012年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下：

一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：

1、急诊科存在人员配备不足 整改：

（1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；（2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；（3）建立了完整规范急诊患者留观病历。

2、出院患者健康教育制度存在问题 整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教 育是现代医学的重要组成部分；（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。

3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题 整改：

（1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；（3）已按制度要求进行审批；

（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。

4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题 整改：

（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。

（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。

5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题 整改：

（1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；（3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。

6、患者预约登记本不完整的问题 整改：

（1）提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；（2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；

（3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。

7、hiss系统与医保信息系统未能实现即时结算问题

整改：hiss系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。

8、职工投诉渠道及相关记录问题

整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。

9、就诊环境布局欠合理

整改：医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。

10、相关警示标识和路经标识的问题

整改：已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。

11、病房应急及便民设施装置存在的问题

整改：已加强病房应急及便民设施装臵配臵，方便患者。

12、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题

整改：现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。

13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工意见问题

整改：院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研究、讨论医院发展和安排有关工作。决定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。

14、职工继续教育存在的问题 整改：制定了继续教育实施方案和2013年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式对医务人员进行培训教育。计划2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。

15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题

整改：制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。

16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题

整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。同时做到对活动有记录、有照片等材料。

17、食堂卫生问题整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。

18、消防检查、重要部门防范监管存在问题

整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。

19、后勤保障制度落实操作的问题

整改：在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。20、万元以上医疗设备建档问题 整改：组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。建立了规范的医疗设备档案。

21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题

整改：在放射科、x光室、ct室机房显著位臵贴有规范的警示标识。

二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：

1、危急值报告报告与处理流程存在的问题

整改：建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操作。医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。

2、医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题篇三：山阳县中医医院二甲评审管理组存在问题整改方案

山阳县中医医院二甲评审管理组 存在问题整改方案 院务会：

在院领导及市医院管理专家的指导下，我们通过学标准，读细则，查阅专家手册，按照细则和专家手册不断落实资料，经过各职能科室的共同努力，虽然管理组通过2013年7月29至30日省二级中医医院评审组专家检查验收，但同时发现我们在管理中存在不少的漏洞和问题，根据专家反馈和接受检查时的记录整理出存在的主要问题19条，针对存在问题提出整改方案。如有不妥，请批评指正。

一、存在的主要问题：

1、人事管理信息落后，人事档案和专业技术档案管理不规范；档案中要求有考核、医师定期考核、奖惩、进修学习等资料。建议成立人事科，强化档案管理工作。

2、医师定期考核不规范，培训内容中中医内容太少，缺乏中医基本技术方面的培训资料和证明材料，没有培训成绩单；

3、师承资料不足，没有体现带教老师在继承人学习笔记上的批语等。

4、继续教育管理不善，资料不完整。进修管理不规范，表现在外出进修人员的申请表、进修结束后的心得体会、结业证书或进修合格证没有在技术档案中保存，进修登记不全。

5、医师规范化培训资料不完善。

6、床单元设施管理不规范，没有床单元设施配备的清单，如床单等各多少应列出清单。

7、卫生间没有提供残疾人使用的扶手。

8、传染病管理的检查分析不到位，每月每季每年应对传染病管理进行总结分析，对存在问题提出整改意见，并进行奖惩兑现。

9、突发事件记录不完整。

10、中医文化培训记录不完整，应有参加人员的签到册，培训内容，图片。

11、应急演练资料不全，应有演练的方案、培训内容、演练后的分析点评、处理和通报，12、中医科研管理落后。对于当地常见病、多发病的调研应有调研报告，同时体现医院对于开展科研活动的资金、设备和人力支持资料。

13、门诊大厅中医气氛不浓，进入医院后没法让人感受到中医药文化的影响，无法让人感到是中医医院，各类标牌标识和宣传中没有出现中医的内容。宣传栏中的传染病防治知识纯属西医的内容，没有中医元素。

14、告知制度不完善。医院虽有入院、出院和术前告知制度，但医生对各种告知的内容掌握并不太清楚，缺乏有创检查的告知和病情变化的告知制度。医生不知道替代方案。

15、缺乏投诉须知，应在门诊大厅中公示，以便病员投诉时知道流程。

16、放射科人员资质不符合规定要求，发现没有资质人员上岗和书写检查报告问题。

17、缺少视频会议的硬件设施。因为可以通过视频平台接受中医名家的远程教育，也可取得学分，参加国家中医局的各种会议和培训。医院虽然签了协议，但落实才能发挥它的作用。

18、医疗业务管理存在医疗安全隐患，如在病历管理方面没有实行整页打印，首次病程无法体现，留下了医疗纠纷隐患。

19、院务公开资料记录不规范，存在无法证明过去曾经公示过什么内容，应提供图片性的资料做为佐证资料。

二、专家建议：一是加强中医文化建设，充分体现中医文化的内容，使中医医院更中医，让社会更加的认识中医这一国粹。二是提高中药使用率，三是加强职能科长的培训，促进管理上水平，要将业务人员和管理人员培训放在同样的高度给予重视。

三、整改意见：经过归类汇总，以上19个问题中属于硬件的有4条，属于软件的有15条，根据各科室职能和二甲资料的责任分工，各责任科室要在力所能及情况下加快落实。除了人员资质一时完成不了外，其他可以完善的要不断的进行补充和完善。第1条是院办室和医务科需要共同完成的工作，2、3、4、5、12、14、16、18条属于医务科管理的内容，由医务科负责落实；

6、7属于总务科落实的内容，9、10、13、15和19条属于院办室落实的内容，11和17条属于设备科落实的内容。限改时间为一个月，即2013年9月底前完成任务。

院办室 2013年7月30日

第四篇：计量器具不定期自查制度

xxxxxxxx化工有限公司安全标准化管理手册——生产制度

计量器具不定期自查制度

为确保本公司在用的计量器具的量值准确，随时保证计量器具能正常使用，特制订本制度。

(一)本公司使用的一切计量器具必须经常进行不定期的自查。

(二)属国家强制检定范围内的计量器具，本公司只能作外观检查和正常使用

检查，不得随便调校和拆装，应按规定向上级计量检定部门申请周期检定。

(三)非属国家强制检定范围而属公司计量部门统一管理范围内的计量器具，由本公司技术人员进行不定期的自查，并能保持正常使用状态。

(四)公司内的计量标准器具、仪器、仪表，有专人负责经常不定期自查，遇

不能正常使用而又无法调校的，送上级计量部门检定，或请上级计量部门来公司检定。

(五)凡使用中的计量器具，也要做到经常不定期自查，凡是遇到不能正常使

用的而自行无法调校的，应及时送上级检定部门检定，需要现场检定的量具，使用单位必须提供方便，协助检定工作进行。

(六)计量器具的不定期自查，应由专人负责，做到经常化，仔细地检查外观

及查验是否属于正常使用。

(七)自查合格的计量器具，必须将合格证及自查情况作好记录，以便随时查

阅。

(八)买回的标准计量器具送上级有关部门进行检定合格后方可投入使用，并

将合格证、说明书等装进档案袋，登记造册。

编制：机电仪车间 安全科审核：批准：更改状态：修订00签发：2013年7月30 日

第五篇：等级医院评审整改报告

广丰裕丰医院等级评审整改报告

广丰县卫生局： 2012年12月23日市卫生局一行八人专家组，对我院进行了一级医院评审检查，评审工作认真细致，评价客观真实。对我院工作既给予了充分肯定，又指出了存在问题，针对专家组提出的意见和建议，我院及时召开了领导班子和科室负责人会议，对评审专家提出的反馈意见，进行了认真梳理，并制定了整改措施。同时召开了全院职工大会，进行了整改动员。会后，全院职工认真地对待本岗位存在的问题，通过主观努力，改善或改造客观条件，经过一个月时间的工作，已整改到位。现将整改情况汇报如下：

一、医院服务和管理方面存在的问题及整改如下：

1、急诊科存在人员配备不足

整改：

（1）加强《急诊科建设与指南》的学习，提高综合医院急诊科建设重要性认识；

（2）已聘请2名医师和护士，充实到急诊科，实行24小时值班；

（3）建立了完整规范急诊患者留观病历。

2、出院患者健康教育制度存在问题

整改：

（1）提高患者出院健康教育重要性的认识，认识到健康教 育是现代医学的重要组成部分；

（2）已根据医院的实际，制定了出院患者健康教育制度。

（3）医务科、护理部对出院患者健康教育制度的落实情况进行不定期地督查，促进了临床医生、护士对患者健康教育工作的进行。

3、住院病人的特殊检查和特殊治疗审批存在的问题

整改：

（1）提高医务人员对住院病人特殊检查和特殊治疗需审批重要性认识；

（2）加强住院病人特殊检查和特殊治疗需审批制度的学习和培训；

（3）已按制度要求进行审批；（4）医务科加强督查力度，并共同做好审批工作。

4、定岗医师医疗服务考核奖惩具体措施未落实的问题

整改：

（1）制定符合本院实际，定岗医师医疗服务考核奖惩办法和实施细则；

（2）每月对定岗医师医疗服务进行考核，并与医师的绩效挂钩。

（3）医务科、医保办加强督查考核力度，考核结果反馈到当事人，对检查到的问题反馈到科室，并限期整改。

5、医保“三特”及“三个目录”范围外的项目，患者知情同意存在问题

整改：

（1）加强医保、农保相关政策学习的力度，提高医务人员执行医保、农保政策的有效性；

（2）制定了裕丰医院医保新农合工作管理方案，对违反医保、新农合政策规定进行责任追究；

（3）医保办、医务科加强督查，督促医师做好医保患者的知情告知和宣传工作，使患者能维护自身的权利，同时对国家医保政策有更深的了解。

6、患者预约登记本不完整的问题

整改：

（1）提高医技人员对患者预约登记重要性的认识；

（2）加强医技人员对患者预约登记制度的学习培训；（3）医务科不定期地进行督查，促进临床和医技部门实施患者预约登记工作。

7、hiss系统与医保信息系统未能实现即时结算问题

整改：hiss系统现已与县医保局信息系统对接能实现即时结算。

8、职工投诉渠道及相关记录问题

整改：经批准已成立裕丰医院工会委员会，工会主席由护理部主任兼任，职工有意见或建议可通过工会反映到院班子或直接向院领导反映。

9、就诊环境布局欠合理

整改：医院根据现有就诊环境进行了调整，已做到布局基本合理，能满足患者就医需求。

10、相关警示标识和路经标识的问题

整改：已在易发意外事件场地贴有明显的警示标识，在急诊、门诊、医技部门、住院部、楼梯口等挂有明显的路经标识。

11、病房应急及便民设施装置存在的问题

整改：已加强病房应急及便民设施装臵配臵，方便患者。

12、医院财务制度比较简单，难以有效落实的问题

整改：现已根据医院实际制定医院财务制度，现已落实到位。

13、院领导要与职能科室共同研究、讨论决策医院发展，通过职工大会等途径听取职工意见问题

整改：院班子会议研究每两周召开一次院办公会议，院领导和职能科室负责人参加、研究、讨论医院发展和安排有关工作。决定2月下旬召开医院职工代表大会，认真听取并采纳职工对医院的发展规划、制度的修订、职工的工资待遇等方面的意见和建议。

14、职工继续教育存在的问题

整改：制定了继续教育实施方案和2013年继续教育工作计划，采取派出去请进来的方式对医务人员进行培训教育。计划2月份派一名医师到省儿童医院进修一年，3月份请市人民医院药剂科主任主讲《抗菌药物临床应用》，5月份请县人民医院心内科主任对心血管疾病的诊疗进行一次专题讲座。

15、职业暴露和紧急处理程序和措施问题

整改：制定、健全了职业暴露紧急处理程序和措施下发到相关科室，并要求相关科室按要求规范操作处理。

16、后勤人员相关制度，教育培训活动记录存在问题

整改：建立健全了后勤人员相关工作制度和操作规范，并组织了后勤人员对制度和应急预案的培训、演练。同时做到对活动有记录、有照片等材料。

17、食堂卫生问题

整改：已投入经费对食堂后厨进行改造，改善工作环境和卫生条件。

18、消防检查、重要部门防范监管存在问题

整改：建立、健全了消防工作制度，并明确办公室、总务科、医务科、护理部负责人，每月一次对消防隐患、重要部门进行检查，对检查的结果做好记录，若发现问题落实到相关部门进行整改，将事故的隐患消灭在萌芽中。

19、后勤保障制度落实操作的问题

整改：在健全制度、明确责任的基础上，充实了后勤工作人员，加强了后勤制度和工作的落实，有效地保障了医院工作的正常运行。20、万元以上医疗设备建档问题

整改：组织了财务科、总务科、药剂科、医务科等科室人员，对万元以上医疗设备进行清理，并逐件进行登记。建立了规范的医疗设备档案。

21、放射科机房显著位置无规范警示标识的问题 整改：在放射科、x光室、ct室机房显著位臵贴有规范的警示标识。

二、医疗安全管理方面存在问题整改如下：

1、危急值报告报告与处理流程存在的问题

整改：建立、健全了危急值报告与流程，要求相关科室按危急值报告与流程进行规范操作。医务科要加强对危急值报告与处理流程的督查工作，以便做好危重病人的组织抢救工作。

2、医务人员主动报告（不良）事件的激励机制存在问题篇二：医院等级评审整改与计划表

医院等级评审自查情况及整改计划表

一类指标（否决指标）

医院等级评审自查情况及整改计划表

二类指标（准入指标）篇三：医院等级评审整改计划

平邑县中医医院等级评审整改计划

各科室： 2012年11月13日，国家中医药管理局组织全国中医医院等级评审专家组对我院进行了三级中医医院等级评审检查。专家组高度评价医院在等级医院评审的工作成绩和亮点，也找出了存在的问题。评审结束后，医院组织相关职能科室以研讨会的形式，反复进行讨论，并与临床医疗、护理、药剂人员进行座谈。经院领导研究决定，针对发现的问题制定了整改计划。

一、住院医师规范化培训：（责任科室：医务科、科教科）专家组反馈意见：

住院医师规范化培训工作需要进一步加强。

整改计划：

进一步贯彻落实卫生部《医师定期考核管理办法》（卫医发?2007?66号）、《卫生部办公厅关于进一步做好医师定期考核管理工作的通知》（卫办医管发?2010?208号）文件精神，做好中医类别住院医师规范化工作，规范培训考核内容，以促进中 医药特色和优势的发挥，提高中医药服务能力。医务科、科教科制定住院医师规范化培训计划，具体体现卫生法律法规、中医非药物疗法、中医经典理论：包含《黄帝内经》、《伤寒论》、《金匮要略》、温病学等经典名著。

二、重点专科（责任科室：人事科、医务科）

专家组反馈意见：

高层次人才贮备不足, 采取请进来送出去的方法加大重点专科高层次人才的培养和贮备力度。(转载于:等级医院评审整改报告)整改计划：

以加速优秀人才培养为基点，推进优势学科成长。对重点专科人才培养本着“优先配备、优先培养、优先使用”的原则，采取老中青相结合、中医带徒等形式，加大人才自我培养力度；应用“走出去、请进来”的模式，引进学科带头人、高学历人才，加快人才队伍建设。

三、病例辨证处方（责任科室：医务科）

专家组反馈意见：

部分病例辨证处方用药不一致。建议进一步加强门诊及病房中医中药辨证施治的准确性。整改计划：

严格要求全院医务人员认真按照卫生部制定的《病历书写规范》、《山东省中医病历书写规范》书写病历，质控办组织专家定期对临床科室住院病人的病历进行检查考核，定期开展处方、中医病历书写规范。加强中医理论学习，增强中医辨证的准确性；定期组织进行处方点评，与病历质控情况一起刊登在《医院质量信息》上。

四、疑难病例讨论（责任科室：医务科）

专家组反馈意见：

部分疑难病例讨论目的性不强，建议针对临床实际问题，进一步强化中医疑难病例讨论。

整改计划：

切实提高中青年医务人员的临床诊断思维和技能，不断改进医疗服务质量，保障医疗安全，提升全院医生的整体医疗服务能力。各临床科室制定疑难病例讨论方案，定期组织召开疑难病例讨论。通过疑难病历讨论，一方面对临床医生在处理复杂、疑难病例，理清、拓宽临床思路上大有裨益，对临床工作有重要的指导意义；另一方面对提高医师尤其是年轻医师在诊疗技术和专业水平、总结经验、更好地为患者消除疾患、解除痛苦方面起到了促进作用。今后，医院将进一步加强多学科合作、互补，不断提升医院整体诊疗水平，提升中医药参与救治疑难病例能力，更好的服务于病人。

五、中医治疗难点、专家组反馈意见：

部分临床科室中医治疗难点不明确，分析不足。建议进一步探索中医临床工作中存在的难点问题，并认真分析，提出切实可

行的解决思路和措施。

整改计划：

加强中医基础理论培训，提高临床医师中医药诊疗水平，推进中医药服务能力提升工程。避免“西学中”人员中医知识与临床治疗脱节，通过跟师带教、业务学习的办法，提高临床医师的中医诊疗水平，辨证准确率。各科室要对中医治疗难点，定期进行分析总结，医务科定期进行督导检查。

六、临床科研（责任科室：科教科）

专家组反馈意见：

临床科研立项偏少，建议加大对临床科研工作的投入力度，对医院有苗头的项目可先予院内资助，打下基础再申报高一级的科研课题。

整改计划：

进一步完善医院科研工作制度和奖励机制，激发医务人员从事科研的积极性和创造性，提高我院学术水平和医疗质量，促进我院科技工作的发展，参照相关院校科研工作激励办法，并结合医院实际情况，对医院作为第一单位的本院正式聘任人员的科研项目、科技成果、学术论文、学术著作、专利及科技进步奖和科技先进集体和个人奖进行奖励。

七、继续教育（责任科室：科教科）

专家组反馈意见：

继续教育项目偏少，建议加大对继续教育项目的申报力度，可以与省市级医院联合举办继续教育项目。

整改意见: 医院将通过多种渠道开展继续医学教育工作，提高医务人员的业务水平，增强卫生技术服务能力，通过聘请上级医院专家举办学术讲座、开展临床示教，组织院内科室进行业务学习、自主网络学习等，不断满足医务人员提高理论水平和临床技能等方面的需要。同时将继续医学教育工作作为医务人员考核的重要内容，制订了相关管理条例与计划，投入资金购置了模拟人、心肺复苏模拟机、气管插管模拟机、笔记本电脑、幻灯机等，实行继续教育学分制。医务人员每次学习结束后，要将学习材料上报医务科，累积学分。力争在1年内将医院继续医学教育工作步入规范化的发展轨道。

各相关科室严格按照整改计划表立即开展整改，科室主任为第一责任人。各职能科室积极开展评审工作总结，查漏补缺，建章立制，建立三级中医医院管理的长效机制。各科室每月1日向医务科报送整改工作开展情况，医务科负责对全院整改工作督查。

二〇一二年十二月十日

附件：平邑县中医医院三级中医医院反馈问题及整改计划表篇四：等级医院复核评审存在问题及整改措施

等级医院复核评审存在问题及整改措施 2015年1月5日下午，药剂科组织全科人员认真学习了省卫计委黄祖瑚副主任在2014年扬泰医院协会年会上的主题报告摘要，针对等级医院评审中主要存在的共性问题对照我院我科实际情况认真查找并落实整改。

存在问题

1.监督临床科室医疗质量持续改进能力不强，不能发挥好指导管理作用； 2.信息化投入不足，合理用药、抗菌药物合理使用检查等信息系统不支撑； 3.抗菌药物使用管理不到位，抗菌药物使用率、使用强度、ⅰ类切口预防用药均不达标； 4.人才队伍建设不够，精细化管理不到位。

整改措施

1.加强督查力度，发现问题及时整改处理； 2.完善临床药学信息系统； 3.组织全院医务人员抗菌药物临床合理应用的知识学习、培训，对公众进行相应的知识宣教； 4.引进临床药学人才，在职临床药师外出学习进修。